Страница:
Кроме операций диффузного полипоза, в отделении Никитина накоплен, пожалуй, самый большой опыт в мире по удалению врожденных опухолей и кист в области малого таза. Над этой проблемой работает А. М. Коплатадзе, защитивший недавно докторскую диссертацию.
В подобных случаях труден диагноз, врачи пока мало знают о проявлении болезни. Поэтому опухоли обнаруживаются в критических ситуациях. В институте разрабатывают не только технику самих операций, но и диагностику.
Смотрю истории болезней, фотографии, и передо мной проходят судьбы людей...
Несколько лет назад у молодой женщины здесь удалили кисту. Опухоль обнаружилась неожиданно во время родов. Пришлось делать кесарево сечение. А знай диагноз заранее, этого можно было бы избежать. Потом кисту удалили, и недавно пациентка без всяких осложнений родила второго сына.
В кабинет заглядывает девушка лет восемнадцати в пестром домашнем халатике.
-- Заходи, Олечка,-- приветливо говорит ей Никитин. И поясняет мне, что Ольга здесь уже во второй раз. Приехала на восстановительную операцию.-- Ты, Оля, молодец, прекрасно выглядишь, похорошела, порозовела. А была...
-- Вспомнить страшно,-- подсказывает Ольга.-- Намучились тут со мной. Мама говорит, с того света вытащили...
Именно так и было. Шесть месяцев шла борьба за жизнь Ольги, студентки техникума из Ставрополья. Привезли ее в клинику с диагнозом диффузный полипоз почти всех отделов толстой кишки:
и слепой, и восходящей, и сигмовидной, и прямой. Да и общее состояние плохое -- слабость, малокровие, сильное истощение.
Хирургическое вмешательство было необходимо. За операцию взялись Федоров и Никитин. Хотя от полипов были свободны только участки поперечной ободочной кишки, врачи не хотели идти на полное удаление толстой кишки, думали о девушке. Они сделали сложнейшую пластическую операцию на кишечнике, сохранили здоровые участки, переместив их. Хирурги знали об общем тяжелом состоянии девушки, но возлагали надежды на резервы ее молодого организма. Однако резервы эти были подорваны долгой болезнью.
Начались осложнения. Образовались нагноения, свищи, поднялась высокая температура. Не срастались швы. И, наконец, перитонит. Пришлось делать вторичную операцию. Вывели тонкую кишку в бок. В брюшной полости поставили трубки, катетеры, чтобы постоянно промывать, вливать питательные растворы... На третий день после операции разошлись все швы. Девушка умирала. В палату пустили мать...
Но за жизнь здесь борются до конца, до последнего предела. "Неужели мы допустим, чтобы девочка умерла?" -- сказал тихо Федоров. Это было ночью, он приехал в клинику, и они с Никитиным сидели возле больной. Нет, не сдались врачи. На спасение Ольги был брошен мощный арсенал медицинских средств -- от прямого переливания крови и всевозможных питательных растворов до антибиотиков, до новейших противовоспалительных средств. Средства эти подробно перечислены в истории болезни под определенным номером. Но не нашли в ней отражения те душевные силы, что затратили на спасение девушки врачи, не записаны там ни их бессонные ночи, ни морщинки, навсегда легшие на лица, ни рано поседевшие волосы.
Возле Ольги постоянно дежурил хирург Олег Николаевич Баранов, по 5--6 раз в сутки делал перевязки. И так почти полгода.
-- Открою глаза -- Олег Николаевич сидит возле меня. Ночь ли, день ли -- он все здесь,-- вспоминает Оля.-- Выходили меня. Четыре месяца пролежала в реанимации, а домой уехала человеком.
ДЕНЬ РОЖДЕНИЯ
Теперешний заведующий отделением реанимации и анестезиологии Евгений Георгиевич Костылев пришел в НИИ проктологии по объявлению. Участвовал в конкурсе и начал работать младшим научным сотрудником. Было это восемь лет назад. Как-то незаметно и для себя и для окружающих молодой анестезиолог занял ведущее положение в отделении. И когда открылась вакансия заведующего, исполнять его обязанности стал кандидат медицинских наук Костылев. Подписанный через год приказ о назначении его заведующим лишь закрепил то, что уже произошло на деле. Так здесь бывает почти всегда: "В. Д." любит долго проверять людей на ответственные посты,-- рассказывали мне в институте.-- Главное, что ценится им в руководителе,-- это глубокое понимание своей ответственности и инициатива. Но инициатива должна быть управляемой:
сначала продумай, потом посоветуйся со старшим. И уж тогда действуй. За действия ответишь сам".
В отделение реанимации, или, как называют его теперь, интенсивной терапии, больные попадают сразу после операций. Они беспомощны, уязвимы, нуждаются в ежесекундном внимании, самом бережном отношении. Если пользоваться представлениями обычной хирургии, таких больных вообще не выходишь. Ведь проктологические операции очень травматичны, делается большой разрез и со стороны живота и со стороны промежности. Часто хирурги удаляют до полутора метров разных отделов кишечника.
Организм, после операции так ослаблен, что кажется, все болезни, все инфекции притаились и ждут, чтоб наброситься на больного. Защита от операционной травмы -- лишь одна сторона дела. Страдают еще и сердце, легкие, почки пациента.
Особый подход требуется и к наркозу. Операции длятся подчас до 8--10 часов, идут на органах, где расположены мощные нервные сплетения. Значит, и наркоз должен быть более глубоким, надежным. Тайные огрехи анестезиолога могут свести на нет блестящий успех хирурга.
-- У нас разработаны новые методы наркоза, дыхательные смеси. Например, в дыхательных и наркозных аппаратах мы применяем гелиево-кислородную смесь,-- рассказывает Костылев.-- Гелий легкий газ. Он как бы подхватывает кислород и несет его в самые суженные участки легких, облегчая дыхание больного. При использовании гелия лучше восстанавливается кровообращение, нет застоя в легких. В результате -- сокращение послеоперационных легочных осложнений.
-- Механизм действия еще до конца не понятен,-- задумчиво говорит Костылев,-- но уже ясно, что использование гелия улучшает кровоток и работу сердечной мышцы, как бы снижается сопротивление при дыхании, увеличивается поступление кислорода в легкие. Особенно незаменим этом метод для больных с бронхиальной астмой. Мало того, после ингаляции гелиево-кислородной смесью становится легче дышать уже обычным воздухом. Может быть, увеличивается дыхательный объем легких?
Как всегда, в Институте проктологии новой проблемой первым заинтересовался В. Д. Федоров. Он достал баллон с гелием. "Зачем?-удивился Костылев и даже пошутил: -- Для глубоководных погружений?" Федоров объяснил, что гелий .помогает при ослабленном дыхании, и посоветовал заняться разработкой проблемы. Сейчас это докторская диссертация Костылева.
В последнее время в отделении появились приборы, постоянно следящие за состоянием больного, записывающие кардиограмму, пульс, частоту дыхания. Если возникают какие-либо нарушения, автоматически включается сигнал тревоги.
Пока Евгений Георгиевич водил меня по палатам отделения, объясняя, как действуют приборы, как ведется наблюдение за состоянием больных, наступил вечер. Однако Костылев домой не торопился. Утром оперировали больного, за которым требовался "глаз да глаз", причем свой, живой, а не автоматический. А между тем Евгения Георгиевича очень ждали дома -- в тот день ему исполнился сорок один год.
ТОЧНОСТЬ
Работа в НИИ проктологии фактически начинается с 8 утра. В 8 часов 30 минут на всех этажах идут короткие совещания в отделениях, отчеты о том, как прошла ночь, послеоперационные, предоперационные осмотры больных.
Затем с девяти пятнадцати -- общеинститутская конференция на первом этаже. Проводит ее обычно сам В. Д. Федоров или его первый заместитель, заслуженный деятель науки Г. А. Покровский. Зал всегда полон -- посещение обязательно, а опоздать даже на секунду нельзя. Причем замечание опоздавшему не сделает никто, в том числе и профессор. Но все знают -нельзя. Сам же Федоров точен, буквально до минуты.
Общеинститутские конференции бывают еще по вторникам и пятницам. В пятницу -- отчет за неделю, разбор наиболее сложных случаев, а во вторник, в 2 часа, совещание посвящается научной работе в институте. Докладываются и обсуждаются проводимые исследования, планы готовящихся диссертаций.
Но сейчас идет обычное утреннее совещание.
Сначала -- доклады о положении в палатах реанимации, отчеты дежурных. Ночью экстренно оперировали больную по поводу язвенного колита. Началась операция в 10 вечера, закончилась в 2 часа ночи. Оперировал ассистент кафедры проктологии Центрального института усовершенствования врачей Павел Николаевич Олейников. Больная поступила из МОНИКИ в тяжелом состоянии:
низкое давление, истощена, организм обезвожен, совсем не держала жидкости, сильная потеря электролитов. Лечили преднизолоном. Ночью начались острые боли в животе.
Операция прошла удовлетворительно. Кровопотеря восстановлена прямым переливанием. (Я уже видела, как такая Кровопотеря восстанавливается. Рядом с больным ложатся ассистент, хирург или анестезиолог, у кого подходит группа крови, и идет переливание из вены в вену. У всех заведующих отделениями на столе лежат списки с группами крови сотрудников. Естественно, больным об этом ничего не известно.)
Операция подробно разбирается. Вопросы. Ответы. Ведущий конференцию профессор В. Д. Федоров подводит итог: срочное хирургическое вмешательство было необходимо. Сделано все правильно. Состояние больной -удовлетворительное.
Затем идет информация о предстоящих сегодня операциях. Диагнозы. Материалы осмотра, снимки, анализы. Кто хирурги, анестезиологи...
Особенно сложную операцию будут делать пятидесятилетнему больному, прибывшему в институт из одного южного города. Диагноз:
обширная опухоль брюшной полости с поражением слепой кишки. Больной в тяжелом состоянии. Хирург -- В. Д. Федоров. Анестезиолог -- Е. Г. Костылев. Операция предстоит тяжелая, очень травматичная, долгая. Вероятно, придется заменить часть брюшной стенки синтетической тканью.
После конференции Федоров уходит в операционную, предупредив своего секретаря Наталью Карповну, что освободится, вероятно, к часу.
Однако в час дня директор еще оперировал. В два -- тоже.
-- У него сегодня несколько операций? -- спрашивали по телефону.
-- Нет, одна.
В половине четвертого В. Д. Федоров, еще не успев полностью переодеться после операции, появляется в дверях. Поймав встревоженный взгляд Натальи Карповны, чуть заметно кивает: "Все в порядке". И мне:
-- Хотите посмотреть, что вынули у больного? Поднимаемся в лабораторию. Здесь уже полно врачей -- весть о сложной операции, как всегда, разнеслась по институту. Вот все и собрались узнать подробности, хотя заранее известно, что на завтрашней утренней конференции операцию будут досконально разбирать. Такой тут порядок -- опыт каждого становится достоянием всех.
Нечто прикрытое влажной марлей лежит на лотке лабораторного стола. Размер -- с хорошую кастрюлю, литра на три.
-- Вес два килограмма 200,-- констатирует лаборант.
-- Ничего себе! Неужели опухоли бывают такого размера? Где же она была? -- недоумеваю я.
-- За брюшиной. Она-то и вызывала деформацию кишечника, что ввело в заблуждение при первоначальном диагнозе.
На Владимира Дмитриевича все взирают с восхищенным уважением.
-- Как же вам удалось?
-- Вот так...
-- Это сплошные кровеносные сосуды -- понимаете, опухоль вся проросла ими, каждый надо было перевязать,-- горячо шепчет мне на ухо кто-то из окруживших профессора сотрудников.-- Отделить опухоль было почти невозможно, в любой момент могло начаться кровотечение, с которым не справиться. Он удалил опухоль в пределах здоровой ткани, не нарушая ее капсулы, оболочки, понимаете? И о том думал, чтобы не было рецидивов. Ведь она подозрительно быстро росла. Какая точная, нежная, какая анатомичная операция!
"Анатомичная" -- очень высокая похвала для хирурга. Это значит -выполнена операция с тончайшим учетом анатомии, когда движения скальпеля рассчитаны до сотых далей миллиметра.
-- Из чего же состоит опухоль?
-- .Мне лишь бы она оказалась доброкачественной,-- улыбается Владимир Дмитриевич.
-- А как чувствует себя больной? -- спрашиваю я, когда мы спускаемся на первый этаж.
-- Нормально. Никакой патологии в кишечнике. Только эта опухоль давила, деформировала его.
Потом я узнала, что опухоль оказалась доброкачественной. Пациент выписался в хорошем состоянии.
НЕМНОГО ИСТОРИИ
А теперь пришло время рассказать о том, что же это за наука -проктология и каково ее прошлое, которое всегда самым тесным образом бывает связанным с настоящим.
Само название науки происходит от греческих слов: проктус -- прямая кишка и логос -- изучаю. Она включает все сведения об этом органе как в здоровом, так и больном состоянии. Однако сегодня к проктологии как отрасли медицинских знаний относят не только заболевания прямой кишки, но всей толстой, а также тканей околокишечной зоны.
Проктология -- наука и древняя и молодая одновременно. Древняя -потому что болезни, которые она изучает, занимали умы великих ученых и врачей прошлого. До наших дней дошли, например, описания болезней и методы лечения, разработанные Гиппократом, жившим в 460--377 годах до нашей эры. Сюда же можно отнести работы ученого Древнего Рима Корнелия Целса, известного китайского хирурга Доу Хинь-Цина, наконец, прославленного средневекового естествоиспытателя Востока Абу Али-ибн-Сина. В своих трудах он более тридцати раз возвращался к описанию различных заболеваний прямой кишки, предлагал их лекарственное и хирургическое лечение.
Однако, несмотря на столь древнюю историю, Проктология оформилась в самостоятельную отрасль медицины лишь в конце XIX века.
Одной из первых обобщающих работ; посвященных заболеваниям прямой кишки, стала вышедшая в России в 1870 году книга И. Карпинского. Через шесть лет подобное руководство Генри Смита появилось в Англии.
А первое специальное медицинское учреждение для лечения проктологических больных возникло раньше, в 1835 году, тоже в Англии, в Лондоне. .Это госпиталь св. Марка, который и до сего дня остается одним из крупнейших в Европе центров проктологии.
На рубеже века, в 1899 году, в США состоялась первая конференция врачей-проктологов. Специалистов в этой области было тогда мало, в конференции приняли участие лишь 13 человек. Примерно в это же время появляются работы по проктологии в Германии, Франции, Испании.
В России вопросами клиники и лечения различных заболеваний прямой кишки занимались многие известные врачи и ученые. Начиная с 1830 года выходит несколько важных практических исследований. В 1897 году С. П. Федоров разрабатывает первый ректороманоскоп, довольно близкий к современному. В этот период несколько интересных исследований русских ученых посвящено хирургии рака прямой кишки. Над совершенствованием диагностики и лечения проктологических болезней работают такие крупные русские ученые и хирурги, как А. В. Вишневский, В. Р. Врайцев, С. И. Спасокукоцкий...
...Особенно стремительно развивается отечественная Проктология в последние три десятилетия. Здесь следует назвать имена профессора, руководителя первой проктологической лаборатории, созданной в Москве, А. Н. Рыжиха и профессора А. М. Аминева, руководителя аналогичной лаборатории при кафедре госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института.
Но, пожалуй, наиболее яркие и глубокие исследования советской проктологии сделаны в последние годы. Эти работы вывели школу советских проктологов на одно из первых мест в мире. И весомый вклад внес в науку первый в стране Научно-исследовательский институт проктологии, которым руководит член-корреспондент АМН СССР В. Д. Федоров.
Сейчас проктологическая служба охватывает всю страну. Специализированные проктологические отделения созданы не только в Москве и Куйбышеве, но и в Ленинграде, Казани, Свердловске, Ростове-на-Дону, Новосибирске, Хабаровске, Киеве, Харькове, Львове, Ереване. Они имеются почти во всех республиках. Все больше хирургических клиник медицинских институтов включается в научную разработку проблем проктологии. Например, мединституты в Горьком, Благовещенске, Риге, Красноярске, Саратове...
Возрастающий интерес к проктологии объясняется сильным ростом болезней толстой кишки, особенно в индустриально развитых странах, в том числе и в Советском Союзе. К сожалению, эти болезни приобретают все большее социальное значение, становятся частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности даже молодых людей. Объясняется это в значительной степени неправильным питанием и малоподвижным образом жизни. В пище современного человека индустриально развитых стран, как правило, присутствуют в избытке белки, жиры, мало углеводов, а особенно не хватает грубой клетчатки, необходимой для правильной работы кишечника.
Перед врачами и учеными остро встала задача разработки методов профилактики, ранней диагностики и лечения болезней толстой кишки. Причем именно своевременное лечение является одновременно и методом профилактики такой тяжелой и возрастающей, к сожалению, болезни, как рак. В СССР, например, частота заболеваний рака прямой кишки за последние 20 лет возросла в четыре раза, в то время как частота рака желудка стала снижаться.
Еще более разительны показания заболеваемости в ФРГ и США. Американская статистика свидетельствует, что рак толстой кишки стал встречаться в 5--6 раз чаще, чем рак желудка. В 1975 году в США число впервые зарегистрированных больных раком толстой кишки достигло 100 тысяч человек!
За последние десятилетия в мире вышел ряд солидных руководств по проктологии, интересных научных статей. Большой опыт накоплен у врачей в Англии, ФРГ, США.
В СССР сейчас действует около 10 крупных проктологических учреждений. Среди них ведущее место занимает клиника НИИ проктологии. Она располагает 250 койками. В ней ежегодно выполняются сложнейшие операции по поводу диффузного полипоза, неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Сотрудники института ежегодно дают 100--140 научных публикаций.
С 1949 года существует Международная академия проктологии с центром в Нью-Йорке. Она ежегодно проводит конгрессы в различных городах мира. Второе международное общество по этому же вопросу объединяет хирургов, интересующихся заболеваниями толстой и прямой кишок. Оно проводит конгрессы раз в два года.
Работы советских проктологов вызывают на международных съездах и конгрессах большой интерес. Не раз выступал с докладами на этих съездах директор НИИ проктологии профессор В. Д. Федоров.
НОВАЯ ПРОФЕССИЯ МАГНИТОВ
Два часа дня. Вторник. Идет институтская научная конференция. Зал полон. Сотрудники докладывают о проведенных научных исследованиях, диссертанты -- о том, как продвигается работа по мере приближения защиты.
На кафедре -- доцент Владимир Иннокентьевич Рыков. 2-й Мединститут он окончил в 1968 году, с 1977 года работает здесь, у Федорова. Кандидатская его была посвящена лечению инфекционного вирусного гепатита, а докторская -- совсем новым вопросам в проктологии -- так называемым "магнитным заслонкам".
При операциях на кишечнике хирурги иногда сталкиваются с необходимостью вывода кишки на переднюю брюшную стенку -- как говорят специалисты, "наложения колостомы". Почему именно на переднюю брюшную стенку? Так больному легче ухаживать за искусственно созданным отверстием выхода пищи, считают хирурги.
Есть уже большой опыт наложения колостомы. Ведь первая подобная операция была сделана еще в 1776 году, когда французские медики Петре и Пилори спасли от смерти одного из французских королей, сделав ему искусственный выход из кишечника.
С тех пор в мире проведены тысячи операций, защищены по этой проблеме сотни диссертаций. Медики ищут более рациональные методы.
Однако сами больные часто, узнав о необходимости вывода кишки на брюшную стенку, переносят это известие психологически тяжело и иногда вообще отказываются оперироваться. А такой отказ может кончиться очень печально - привести к смерти больного.
Тогда хирурги решили идти на хитрость: "обмануть больного" и вывести ему кишку не на живот или в бок, а на естественное место, в промежности. Психологически -- эффект достигнут, но ухаживать теперь за колостомой стало труднее. Однако самое главное заключается в том, что после подобной необходимой операции, независимо от того, где наложена колостома, пациент не чувствует никаких сигналов к выводу кишечного содержимого -- он происходит непроизвольно. Отсюда неудобства, мешающие перенесшему операцию жить нормальной жизнью и трудиться.
Главная проблема в том, чтобы создать для таких больных искусственный замыкательный аппарат.
Заведующая онкопроктологическим отделением доктор медицинских наук Тамара Семеновна Одарюк говорила мне: "Конечно, при операции мы стараемся не накладывать колостомы, стараемся сохранить больным, как мы говорим, естественную проходимость, естественный замыкательный аппарат. Ведь главная проблема для хирургов-проктологов даже не в том, чтобы изыскать для пластики здоровые участки кишечника (найти их всегда можно), а именно в замене удаленного замыкательного аппарата. В институте разработан оригинальный способ делать его из мышцы бедра пациента".
Работы эти тоже шли по инициативе и под руководством В. Д. Федорова. Надо сказать, что попытки создать такой замыкательный аппарат предпринимались не раз и раньше. Медики пытались использовать различные мышцы бедра. Сначала были успехи -- мышца технически сдавливала прямую кишку, но вскоре почему-то переставала действовать. Метод этот не прижился. Причина неудач крылась в том, что врачи пересаживали мышцы, которые при этом утрачивали свою основную функцию. В Институте проктологии хирурги решили использовать большую приводящую мышцу бедра, самую мощную из этой группы мышц, на которую почему-то раньше не обращали внимания. Главное заключается в том, что при использовании этой мышцы удается часть ее сохранить на прежнем месте. За счет этого не происходит атрофии пересаженного участка.
Сначала шли опыты на животных. И вот после всесторонней апробации метод получил путевку в жизнь.
Вот уже 5 лет у подавляющего большинства больных искусственный замыкательный аппарат из мышцы бедра работает хорошо. Мышца прочно замыкает просвет кишки и открывает его лишь по желанию пациента, который делает определенные движения. Это большой успех: ведь часто подобную операцию переносят молодые люди, у которых еще вся жизнь впереди. Опрос показал, что даже близкие многих из них не знают о характере операции. Группа ученых Института проктологии получила на разработанный метод авторское свидетельство, операция не имеет аналогов в зарубежной и отечественной хирургии.
Проведение такой операции требует особого мастерства, это "высший пилотаж" в хирургии. А врачи стремятся к разработке более простых методов, чтобы делать операции могли не только в одном институте, но и многих больницах страны. Кроме того, нередки случаи, когда условия болезни не разрешают использовать: ткани мышцы бедра для такого искусственного замыкательного аппарата. Вот тогда-то ученые и обратились к так называемым "магнитным заслонкам", которым посвящена докторская диссертация В. И. Рыкова.
Магнитные заслонки предложили впервые ученые из ФРГ хирурги Фестель и Хениг. Однако работы Рыкова сделаны на принципиально новой основе и имеют много преимуществ. Замыкательное устройство, созданное немецкими учеными, гораздо тяжелее, более громоздко, а главное -- имеет ограниченные показания к применению, приживается далеко не у всех больных.
После доклада В. И. Рыкова, который на конференции прошел с большим успехом, я расспрашиваю его о работе. Ведь она важна не только для хирургии -- в дальнейшем использование метода позволит вернуть к трудовой деятельности людей, обреченных сейчас на пожизненную инвалидность.
-- Исследования шли долго,-- рассказывает Владимир Иннокентьевич.-Надо было создать устройство, во-первых, из материала, совершенно безвредного для больных, во-вторых, чтобы магнитные его свойства не отражались на здоровье человека и, наконец, в-третьих, чтобы магнитные свойства не пропадали с течением времени. Например, потеря магнитного поля у применяемого нами материала составила всего два процента за 70 лет. Фактически за время жизни человека параметры не меняются. Я уже не говорю о главном -- надо, чтобы устройство было легким, надежным, удобным, а сама операция показана для широкого круга больных. Медикам помогали инженеры, физики, химики, специалисты по материаловедению. Так магниты получили новое применение -- в хирургии.
Сейчас поиски уже позади. Выполнено около 400 операций. 75 процентов из оперируемых людей работают по своей прежней профессии.
Владимир Иннокентьевич показывает мне разные конструкции белых колец, обтянутых эластичным материалом. Кольцо вживляется в стенку живота, через него пропускается кишка, а на ее выводе ставится магнитная пробка из такой же эластичной резины. Чтобы кишка разомкнулась, надо вынуть на время пробку. Ученые считают такую операцию лишь первым этапом своих поисков. Ими создана и другая модель магнитной заслонки для вывода кишки уже на естественном месте. В институте готовятся выполнить эту уникальную операцию. Выполнить впервые в мире.
В подобных случаях труден диагноз, врачи пока мало знают о проявлении болезни. Поэтому опухоли обнаруживаются в критических ситуациях. В институте разрабатывают не только технику самих операций, но и диагностику.
Смотрю истории болезней, фотографии, и передо мной проходят судьбы людей...
Несколько лет назад у молодой женщины здесь удалили кисту. Опухоль обнаружилась неожиданно во время родов. Пришлось делать кесарево сечение. А знай диагноз заранее, этого можно было бы избежать. Потом кисту удалили, и недавно пациентка без всяких осложнений родила второго сына.
В кабинет заглядывает девушка лет восемнадцати в пестром домашнем халатике.
-- Заходи, Олечка,-- приветливо говорит ей Никитин. И поясняет мне, что Ольга здесь уже во второй раз. Приехала на восстановительную операцию.-- Ты, Оля, молодец, прекрасно выглядишь, похорошела, порозовела. А была...
-- Вспомнить страшно,-- подсказывает Ольга.-- Намучились тут со мной. Мама говорит, с того света вытащили...
Именно так и было. Шесть месяцев шла борьба за жизнь Ольги, студентки техникума из Ставрополья. Привезли ее в клинику с диагнозом диффузный полипоз почти всех отделов толстой кишки:
и слепой, и восходящей, и сигмовидной, и прямой. Да и общее состояние плохое -- слабость, малокровие, сильное истощение.
Хирургическое вмешательство было необходимо. За операцию взялись Федоров и Никитин. Хотя от полипов были свободны только участки поперечной ободочной кишки, врачи не хотели идти на полное удаление толстой кишки, думали о девушке. Они сделали сложнейшую пластическую операцию на кишечнике, сохранили здоровые участки, переместив их. Хирурги знали об общем тяжелом состоянии девушки, но возлагали надежды на резервы ее молодого организма. Однако резервы эти были подорваны долгой болезнью.
Начались осложнения. Образовались нагноения, свищи, поднялась высокая температура. Не срастались швы. И, наконец, перитонит. Пришлось делать вторичную операцию. Вывели тонкую кишку в бок. В брюшной полости поставили трубки, катетеры, чтобы постоянно промывать, вливать питательные растворы... На третий день после операции разошлись все швы. Девушка умирала. В палату пустили мать...
Но за жизнь здесь борются до конца, до последнего предела. "Неужели мы допустим, чтобы девочка умерла?" -- сказал тихо Федоров. Это было ночью, он приехал в клинику, и они с Никитиным сидели возле больной. Нет, не сдались врачи. На спасение Ольги был брошен мощный арсенал медицинских средств -- от прямого переливания крови и всевозможных питательных растворов до антибиотиков, до новейших противовоспалительных средств. Средства эти подробно перечислены в истории болезни под определенным номером. Но не нашли в ней отражения те душевные силы, что затратили на спасение девушки врачи, не записаны там ни их бессонные ночи, ни морщинки, навсегда легшие на лица, ни рано поседевшие волосы.
Возле Ольги постоянно дежурил хирург Олег Николаевич Баранов, по 5--6 раз в сутки делал перевязки. И так почти полгода.
-- Открою глаза -- Олег Николаевич сидит возле меня. Ночь ли, день ли -- он все здесь,-- вспоминает Оля.-- Выходили меня. Четыре месяца пролежала в реанимации, а домой уехала человеком.
ДЕНЬ РОЖДЕНИЯ
Теперешний заведующий отделением реанимации и анестезиологии Евгений Георгиевич Костылев пришел в НИИ проктологии по объявлению. Участвовал в конкурсе и начал работать младшим научным сотрудником. Было это восемь лет назад. Как-то незаметно и для себя и для окружающих молодой анестезиолог занял ведущее положение в отделении. И когда открылась вакансия заведующего, исполнять его обязанности стал кандидат медицинских наук Костылев. Подписанный через год приказ о назначении его заведующим лишь закрепил то, что уже произошло на деле. Так здесь бывает почти всегда: "В. Д." любит долго проверять людей на ответственные посты,-- рассказывали мне в институте.-- Главное, что ценится им в руководителе,-- это глубокое понимание своей ответственности и инициатива. Но инициатива должна быть управляемой:
сначала продумай, потом посоветуйся со старшим. И уж тогда действуй. За действия ответишь сам".
В отделение реанимации, или, как называют его теперь, интенсивной терапии, больные попадают сразу после операций. Они беспомощны, уязвимы, нуждаются в ежесекундном внимании, самом бережном отношении. Если пользоваться представлениями обычной хирургии, таких больных вообще не выходишь. Ведь проктологические операции очень травматичны, делается большой разрез и со стороны живота и со стороны промежности. Часто хирурги удаляют до полутора метров разных отделов кишечника.
Организм, после операции так ослаблен, что кажется, все болезни, все инфекции притаились и ждут, чтоб наброситься на больного. Защита от операционной травмы -- лишь одна сторона дела. Страдают еще и сердце, легкие, почки пациента.
Особый подход требуется и к наркозу. Операции длятся подчас до 8--10 часов, идут на органах, где расположены мощные нервные сплетения. Значит, и наркоз должен быть более глубоким, надежным. Тайные огрехи анестезиолога могут свести на нет блестящий успех хирурга.
-- У нас разработаны новые методы наркоза, дыхательные смеси. Например, в дыхательных и наркозных аппаратах мы применяем гелиево-кислородную смесь,-- рассказывает Костылев.-- Гелий легкий газ. Он как бы подхватывает кислород и несет его в самые суженные участки легких, облегчая дыхание больного. При использовании гелия лучше восстанавливается кровообращение, нет застоя в легких. В результате -- сокращение послеоперационных легочных осложнений.
-- Механизм действия еще до конца не понятен,-- задумчиво говорит Костылев,-- но уже ясно, что использование гелия улучшает кровоток и работу сердечной мышцы, как бы снижается сопротивление при дыхании, увеличивается поступление кислорода в легкие. Особенно незаменим этом метод для больных с бронхиальной астмой. Мало того, после ингаляции гелиево-кислородной смесью становится легче дышать уже обычным воздухом. Может быть, увеличивается дыхательный объем легких?
Как всегда, в Институте проктологии новой проблемой первым заинтересовался В. Д. Федоров. Он достал баллон с гелием. "Зачем?-удивился Костылев и даже пошутил: -- Для глубоководных погружений?" Федоров объяснил, что гелий .помогает при ослабленном дыхании, и посоветовал заняться разработкой проблемы. Сейчас это докторская диссертация Костылева.
В последнее время в отделении появились приборы, постоянно следящие за состоянием больного, записывающие кардиограмму, пульс, частоту дыхания. Если возникают какие-либо нарушения, автоматически включается сигнал тревоги.
Пока Евгений Георгиевич водил меня по палатам отделения, объясняя, как действуют приборы, как ведется наблюдение за состоянием больных, наступил вечер. Однако Костылев домой не торопился. Утром оперировали больного, за которым требовался "глаз да глаз", причем свой, живой, а не автоматический. А между тем Евгения Георгиевича очень ждали дома -- в тот день ему исполнился сорок один год.
ТОЧНОСТЬ
Работа в НИИ проктологии фактически начинается с 8 утра. В 8 часов 30 минут на всех этажах идут короткие совещания в отделениях, отчеты о том, как прошла ночь, послеоперационные, предоперационные осмотры больных.
Затем с девяти пятнадцати -- общеинститутская конференция на первом этаже. Проводит ее обычно сам В. Д. Федоров или его первый заместитель, заслуженный деятель науки Г. А. Покровский. Зал всегда полон -- посещение обязательно, а опоздать даже на секунду нельзя. Причем замечание опоздавшему не сделает никто, в том числе и профессор. Но все знают -нельзя. Сам же Федоров точен, буквально до минуты.
Общеинститутские конференции бывают еще по вторникам и пятницам. В пятницу -- отчет за неделю, разбор наиболее сложных случаев, а во вторник, в 2 часа, совещание посвящается научной работе в институте. Докладываются и обсуждаются проводимые исследования, планы готовящихся диссертаций.
Но сейчас идет обычное утреннее совещание.
Сначала -- доклады о положении в палатах реанимации, отчеты дежурных. Ночью экстренно оперировали больную по поводу язвенного колита. Началась операция в 10 вечера, закончилась в 2 часа ночи. Оперировал ассистент кафедры проктологии Центрального института усовершенствования врачей Павел Николаевич Олейников. Больная поступила из МОНИКИ в тяжелом состоянии:
низкое давление, истощена, организм обезвожен, совсем не держала жидкости, сильная потеря электролитов. Лечили преднизолоном. Ночью начались острые боли в животе.
Операция прошла удовлетворительно. Кровопотеря восстановлена прямым переливанием. (Я уже видела, как такая Кровопотеря восстанавливается. Рядом с больным ложатся ассистент, хирург или анестезиолог, у кого подходит группа крови, и идет переливание из вены в вену. У всех заведующих отделениями на столе лежат списки с группами крови сотрудников. Естественно, больным об этом ничего не известно.)
Операция подробно разбирается. Вопросы. Ответы. Ведущий конференцию профессор В. Д. Федоров подводит итог: срочное хирургическое вмешательство было необходимо. Сделано все правильно. Состояние больной -удовлетворительное.
Затем идет информация о предстоящих сегодня операциях. Диагнозы. Материалы осмотра, снимки, анализы. Кто хирурги, анестезиологи...
Особенно сложную операцию будут делать пятидесятилетнему больному, прибывшему в институт из одного южного города. Диагноз:
обширная опухоль брюшной полости с поражением слепой кишки. Больной в тяжелом состоянии. Хирург -- В. Д. Федоров. Анестезиолог -- Е. Г. Костылев. Операция предстоит тяжелая, очень травматичная, долгая. Вероятно, придется заменить часть брюшной стенки синтетической тканью.
После конференции Федоров уходит в операционную, предупредив своего секретаря Наталью Карповну, что освободится, вероятно, к часу.
Однако в час дня директор еще оперировал. В два -- тоже.
-- У него сегодня несколько операций? -- спрашивали по телефону.
-- Нет, одна.
В половине четвертого В. Д. Федоров, еще не успев полностью переодеться после операции, появляется в дверях. Поймав встревоженный взгляд Натальи Карповны, чуть заметно кивает: "Все в порядке". И мне:
-- Хотите посмотреть, что вынули у больного? Поднимаемся в лабораторию. Здесь уже полно врачей -- весть о сложной операции, как всегда, разнеслась по институту. Вот все и собрались узнать подробности, хотя заранее известно, что на завтрашней утренней конференции операцию будут досконально разбирать. Такой тут порядок -- опыт каждого становится достоянием всех.
Нечто прикрытое влажной марлей лежит на лотке лабораторного стола. Размер -- с хорошую кастрюлю, литра на три.
-- Вес два килограмма 200,-- констатирует лаборант.
-- Ничего себе! Неужели опухоли бывают такого размера? Где же она была? -- недоумеваю я.
-- За брюшиной. Она-то и вызывала деформацию кишечника, что ввело в заблуждение при первоначальном диагнозе.
На Владимира Дмитриевича все взирают с восхищенным уважением.
-- Как же вам удалось?
-- Вот так...
-- Это сплошные кровеносные сосуды -- понимаете, опухоль вся проросла ими, каждый надо было перевязать,-- горячо шепчет мне на ухо кто-то из окруживших профессора сотрудников.-- Отделить опухоль было почти невозможно, в любой момент могло начаться кровотечение, с которым не справиться. Он удалил опухоль в пределах здоровой ткани, не нарушая ее капсулы, оболочки, понимаете? И о том думал, чтобы не было рецидивов. Ведь она подозрительно быстро росла. Какая точная, нежная, какая анатомичная операция!
"Анатомичная" -- очень высокая похвала для хирурга. Это значит -выполнена операция с тончайшим учетом анатомии, когда движения скальпеля рассчитаны до сотых далей миллиметра.
-- Из чего же состоит опухоль?
-- .Мне лишь бы она оказалась доброкачественной,-- улыбается Владимир Дмитриевич.
-- А как чувствует себя больной? -- спрашиваю я, когда мы спускаемся на первый этаж.
-- Нормально. Никакой патологии в кишечнике. Только эта опухоль давила, деформировала его.
Потом я узнала, что опухоль оказалась доброкачественной. Пациент выписался в хорошем состоянии.
НЕМНОГО ИСТОРИИ
А теперь пришло время рассказать о том, что же это за наука -проктология и каково ее прошлое, которое всегда самым тесным образом бывает связанным с настоящим.
Само название науки происходит от греческих слов: проктус -- прямая кишка и логос -- изучаю. Она включает все сведения об этом органе как в здоровом, так и больном состоянии. Однако сегодня к проктологии как отрасли медицинских знаний относят не только заболевания прямой кишки, но всей толстой, а также тканей околокишечной зоны.
Проктология -- наука и древняя и молодая одновременно. Древняя -потому что болезни, которые она изучает, занимали умы великих ученых и врачей прошлого. До наших дней дошли, например, описания болезней и методы лечения, разработанные Гиппократом, жившим в 460--377 годах до нашей эры. Сюда же можно отнести работы ученого Древнего Рима Корнелия Целса, известного китайского хирурга Доу Хинь-Цина, наконец, прославленного средневекового естествоиспытателя Востока Абу Али-ибн-Сина. В своих трудах он более тридцати раз возвращался к описанию различных заболеваний прямой кишки, предлагал их лекарственное и хирургическое лечение.
Однако, несмотря на столь древнюю историю, Проктология оформилась в самостоятельную отрасль медицины лишь в конце XIX века.
Одной из первых обобщающих работ; посвященных заболеваниям прямой кишки, стала вышедшая в России в 1870 году книга И. Карпинского. Через шесть лет подобное руководство Генри Смита появилось в Англии.
А первое специальное медицинское учреждение для лечения проктологических больных возникло раньше, в 1835 году, тоже в Англии, в Лондоне. .Это госпиталь св. Марка, который и до сего дня остается одним из крупнейших в Европе центров проктологии.
На рубеже века, в 1899 году, в США состоялась первая конференция врачей-проктологов. Специалистов в этой области было тогда мало, в конференции приняли участие лишь 13 человек. Примерно в это же время появляются работы по проктологии в Германии, Франции, Испании.
В России вопросами клиники и лечения различных заболеваний прямой кишки занимались многие известные врачи и ученые. Начиная с 1830 года выходит несколько важных практических исследований. В 1897 году С. П. Федоров разрабатывает первый ректороманоскоп, довольно близкий к современному. В этот период несколько интересных исследований русских ученых посвящено хирургии рака прямой кишки. Над совершенствованием диагностики и лечения проктологических болезней работают такие крупные русские ученые и хирурги, как А. В. Вишневский, В. Р. Врайцев, С. И. Спасокукоцкий...
...Особенно стремительно развивается отечественная Проктология в последние три десятилетия. Здесь следует назвать имена профессора, руководителя первой проктологической лаборатории, созданной в Москве, А. Н. Рыжиха и профессора А. М. Аминева, руководителя аналогичной лаборатории при кафедре госпитальной хирургии Куйбышевского медицинского института.
Но, пожалуй, наиболее яркие и глубокие исследования советской проктологии сделаны в последние годы. Эти работы вывели школу советских проктологов на одно из первых мест в мире. И весомый вклад внес в науку первый в стране Научно-исследовательский институт проктологии, которым руководит член-корреспондент АМН СССР В. Д. Федоров.
Сейчас проктологическая служба охватывает всю страну. Специализированные проктологические отделения созданы не только в Москве и Куйбышеве, но и в Ленинграде, Казани, Свердловске, Ростове-на-Дону, Новосибирске, Хабаровске, Киеве, Харькове, Львове, Ереване. Они имеются почти во всех республиках. Все больше хирургических клиник медицинских институтов включается в научную разработку проблем проктологии. Например, мединституты в Горьком, Благовещенске, Риге, Красноярске, Саратове...
Возрастающий интерес к проктологии объясняется сильным ростом болезней толстой кишки, особенно в индустриально развитых странах, в том числе и в Советском Союзе. К сожалению, эти болезни приобретают все большее социальное значение, становятся частой причиной длительной нетрудоспособности и инвалидности даже молодых людей. Объясняется это в значительной степени неправильным питанием и малоподвижным образом жизни. В пище современного человека индустриально развитых стран, как правило, присутствуют в избытке белки, жиры, мало углеводов, а особенно не хватает грубой клетчатки, необходимой для правильной работы кишечника.
Перед врачами и учеными остро встала задача разработки методов профилактики, ранней диагностики и лечения болезней толстой кишки. Причем именно своевременное лечение является одновременно и методом профилактики такой тяжелой и возрастающей, к сожалению, болезни, как рак. В СССР, например, частота заболеваний рака прямой кишки за последние 20 лет возросла в четыре раза, в то время как частота рака желудка стала снижаться.
Еще более разительны показания заболеваемости в ФРГ и США. Американская статистика свидетельствует, что рак толстой кишки стал встречаться в 5--6 раз чаще, чем рак желудка. В 1975 году в США число впервые зарегистрированных больных раком толстой кишки достигло 100 тысяч человек!
За последние десятилетия в мире вышел ряд солидных руководств по проктологии, интересных научных статей. Большой опыт накоплен у врачей в Англии, ФРГ, США.
В СССР сейчас действует около 10 крупных проктологических учреждений. Среди них ведущее место занимает клиника НИИ проктологии. Она располагает 250 койками. В ней ежегодно выполняются сложнейшие операции по поводу диффузного полипоза, неспецифического язвенного колита и болезни Крона. Сотрудники института ежегодно дают 100--140 научных публикаций.
С 1949 года существует Международная академия проктологии с центром в Нью-Йорке. Она ежегодно проводит конгрессы в различных городах мира. Второе международное общество по этому же вопросу объединяет хирургов, интересующихся заболеваниями толстой и прямой кишок. Оно проводит конгрессы раз в два года.
Работы советских проктологов вызывают на международных съездах и конгрессах большой интерес. Не раз выступал с докладами на этих съездах директор НИИ проктологии профессор В. Д. Федоров.
НОВАЯ ПРОФЕССИЯ МАГНИТОВ
Два часа дня. Вторник. Идет институтская научная конференция. Зал полон. Сотрудники докладывают о проведенных научных исследованиях, диссертанты -- о том, как продвигается работа по мере приближения защиты.
На кафедре -- доцент Владимир Иннокентьевич Рыков. 2-й Мединститут он окончил в 1968 году, с 1977 года работает здесь, у Федорова. Кандидатская его была посвящена лечению инфекционного вирусного гепатита, а докторская -- совсем новым вопросам в проктологии -- так называемым "магнитным заслонкам".
При операциях на кишечнике хирурги иногда сталкиваются с необходимостью вывода кишки на переднюю брюшную стенку -- как говорят специалисты, "наложения колостомы". Почему именно на переднюю брюшную стенку? Так больному легче ухаживать за искусственно созданным отверстием выхода пищи, считают хирурги.
Есть уже большой опыт наложения колостомы. Ведь первая подобная операция была сделана еще в 1776 году, когда французские медики Петре и Пилори спасли от смерти одного из французских королей, сделав ему искусственный выход из кишечника.
С тех пор в мире проведены тысячи операций, защищены по этой проблеме сотни диссертаций. Медики ищут более рациональные методы.
Однако сами больные часто, узнав о необходимости вывода кишки на брюшную стенку, переносят это известие психологически тяжело и иногда вообще отказываются оперироваться. А такой отказ может кончиться очень печально - привести к смерти больного.
Тогда хирурги решили идти на хитрость: "обмануть больного" и вывести ему кишку не на живот или в бок, а на естественное место, в промежности. Психологически -- эффект достигнут, но ухаживать теперь за колостомой стало труднее. Однако самое главное заключается в том, что после подобной необходимой операции, независимо от того, где наложена колостома, пациент не чувствует никаких сигналов к выводу кишечного содержимого -- он происходит непроизвольно. Отсюда неудобства, мешающие перенесшему операцию жить нормальной жизнью и трудиться.
Главная проблема в том, чтобы создать для таких больных искусственный замыкательный аппарат.
Заведующая онкопроктологическим отделением доктор медицинских наук Тамара Семеновна Одарюк говорила мне: "Конечно, при операции мы стараемся не накладывать колостомы, стараемся сохранить больным, как мы говорим, естественную проходимость, естественный замыкательный аппарат. Ведь главная проблема для хирургов-проктологов даже не в том, чтобы изыскать для пластики здоровые участки кишечника (найти их всегда можно), а именно в замене удаленного замыкательного аппарата. В институте разработан оригинальный способ делать его из мышцы бедра пациента".
Работы эти тоже шли по инициативе и под руководством В. Д. Федорова. Надо сказать, что попытки создать такой замыкательный аппарат предпринимались не раз и раньше. Медики пытались использовать различные мышцы бедра. Сначала были успехи -- мышца технически сдавливала прямую кишку, но вскоре почему-то переставала действовать. Метод этот не прижился. Причина неудач крылась в том, что врачи пересаживали мышцы, которые при этом утрачивали свою основную функцию. В Институте проктологии хирурги решили использовать большую приводящую мышцу бедра, самую мощную из этой группы мышц, на которую почему-то раньше не обращали внимания. Главное заключается в том, что при использовании этой мышцы удается часть ее сохранить на прежнем месте. За счет этого не происходит атрофии пересаженного участка.
Сначала шли опыты на животных. И вот после всесторонней апробации метод получил путевку в жизнь.
Вот уже 5 лет у подавляющего большинства больных искусственный замыкательный аппарат из мышцы бедра работает хорошо. Мышца прочно замыкает просвет кишки и открывает его лишь по желанию пациента, который делает определенные движения. Это большой успех: ведь часто подобную операцию переносят молодые люди, у которых еще вся жизнь впереди. Опрос показал, что даже близкие многих из них не знают о характере операции. Группа ученых Института проктологии получила на разработанный метод авторское свидетельство, операция не имеет аналогов в зарубежной и отечественной хирургии.
Проведение такой операции требует особого мастерства, это "высший пилотаж" в хирургии. А врачи стремятся к разработке более простых методов, чтобы делать операции могли не только в одном институте, но и многих больницах страны. Кроме того, нередки случаи, когда условия болезни не разрешают использовать: ткани мышцы бедра для такого искусственного замыкательного аппарата. Вот тогда-то ученые и обратились к так называемым "магнитным заслонкам", которым посвящена докторская диссертация В. И. Рыкова.
Магнитные заслонки предложили впервые ученые из ФРГ хирурги Фестель и Хениг. Однако работы Рыкова сделаны на принципиально новой основе и имеют много преимуществ. Замыкательное устройство, созданное немецкими учеными, гораздо тяжелее, более громоздко, а главное -- имеет ограниченные показания к применению, приживается далеко не у всех больных.
После доклада В. И. Рыкова, который на конференции прошел с большим успехом, я расспрашиваю его о работе. Ведь она важна не только для хирургии -- в дальнейшем использование метода позволит вернуть к трудовой деятельности людей, обреченных сейчас на пожизненную инвалидность.
-- Исследования шли долго,-- рассказывает Владимир Иннокентьевич.-Надо было создать устройство, во-первых, из материала, совершенно безвредного для больных, во-вторых, чтобы магнитные его свойства не отражались на здоровье человека и, наконец, в-третьих, чтобы магнитные свойства не пропадали с течением времени. Например, потеря магнитного поля у применяемого нами материала составила всего два процента за 70 лет. Фактически за время жизни человека параметры не меняются. Я уже не говорю о главном -- надо, чтобы устройство было легким, надежным, удобным, а сама операция показана для широкого круга больных. Медикам помогали инженеры, физики, химики, специалисты по материаловедению. Так магниты получили новое применение -- в хирургии.
Сейчас поиски уже позади. Выполнено около 400 операций. 75 процентов из оперируемых людей работают по своей прежней профессии.
Владимир Иннокентьевич показывает мне разные конструкции белых колец, обтянутых эластичным материалом. Кольцо вживляется в стенку живота, через него пропускается кишка, а на ее выводе ставится магнитная пробка из такой же эластичной резины. Чтобы кишка разомкнулась, надо вынуть на время пробку. Ученые считают такую операцию лишь первым этапом своих поисков. Ими создана и другая модель магнитной заслонки для вывода кишки уже на естественном месте. В институте готовятся выполнить эту уникальную операцию. Выполнить впервые в мире.