Страница:
"МИЛОСЕРДИЕ -- НАШЕ ПРИЗВАНИЕ"
-- Не люблю я, когда называют "медсестра", неправильно это. Надо, как раньше называли -- "сестра милосердия",-- говорит мне главная сестра института Лия Ивановна Маврина. Школу сестер она оканчивала при Институте имени Склифосовского после войны, в 1947 году, о медицине мечтала с детства, хотела быть именно операционной сестрой. Как хотела -- так и вышло. Много лет оперировала с В. С. Маятом, потом с В. Д. Федоровым.
-- "Хорошая операционная не терпит шума и крика" -- теперь мы, сестры, сами повторяем их слова, когда учим молодых,-- говорит Лия Ивановна.-- "В. Д.", как и Маят, оперирует спокойно, сосредоточенно, молча. Даже так же протягивает руку за инструментом, и вместо слов у него чуть заметное движение пальцев. Операционная сестра сама знает, что надо подать. И так же, как Маят, "В. Д." вроде бы советуется с ассистентами во время операции, а на самом деле учит их.
Мне не раз приходилось бывать в больницах, и я знаю: проблема медицинской сестры сейчас, пожалуй, самая острая в медицине. Сестер мало, не хватает их, и плохие бывают часто. Не умеют сострадать больному, заботиться о нем.
-- Как же в Институте проктологии решают эту проблему?-- спрашиваю я у Лии Ивановны.
-- Как ни грустно, но все, что вы говорите о сестрах, правильно,-соглашается она.-- Многое мы пытаемся предпринимать, чтобы из медсестры сделать "сестру милосердия". Для этого, во-первых, с самого начала раскрываем девочкам (медбратья бывают реже) благородство их профессии, учим специальности и все время подчеркиваем глубокое уважение к профессии сестры милосердия, стараемся, чтобы работать было интересно. По секрету скажу -- и платим больше, находим средства, но не уходят от нас сестры все-таки не из-за материального стимула -- интересно им. Для молодежи это очень важно.
...Я была уже на институтском празднике -- "Посвящение в сестры милосердия". Все собрались в конференц-зале, пригласили родителей, членов семей, молодых сестер и медбратьев. Родители должны видеть, как уважают их дочку или сына врачи, как ценна будущая профессия для молодого поколения.
Под музыку вносят знамена. Почетный караул. Молодое пополнение читает клятву свято служить медицине, больному. Теплое слово напутствия говорит директор, профессор Федоров. Всем юношам и девушкам вручаются белоснежный халат и шапочка в нарядном пакете, цветы. А потом родителям ребят врачи показали институт, лаборатории. Родители должны знать, где будет работать их сын или дочь.
И еще есть праздник в институте -- конкурсы на "лучшую сестру милосердия". Конкурс -- итог годичной учебы. Один раз в месяц хирурги читают сестрам лекции, ведь каждое отделение имеет свою специфику, и сестра должна это знать.
Конкурс начинается в отделениях -- первый этап. Председатель комиссии -- всегда заведующий отделением. Входят в комиссию хирурги, врачи, старшая сестра.
Лучшие сестры отделений допускаются ко второму туру конкурса. Он проходит в конференц-зале. Председатель комиссии -- профессор В. Д. Федоров,
Проверяется, как сестра умеет сделать укол, смерить давление, как заряжает она капельницу и так далее и так далее. Вместе с практикой идет экзамен по теории: какие лечебные травы в том или ином случае помогают больным, какие медикаменты, какова история медицины? При мне, например, молоденькую девушку спросили, какая высшая международная награда сестры милосердия. Она ответила, что это медаль имени Флоренс Найтингейл, англичанки, сестры милосердия, жившей в XIX веке.
Вывешены на стенах выполненные домашние задания на тему "Какова, по вашему представлению, форма операционной сестры, сестры вашего отделения? Летняя форма, зимняя? А как следует одеться санитарам, медбратьям?"
Эскизы, сделанные девушками и молодыми людьми, интересны, содержат много рационального. Жюри даже решает просить шить форму по лучшим из этих эскизов.
Но особенным почтением среди сестер пользуется профессия операционной сестры. Профессия трудная, романтическая. Она требует особых способностей, знаний, черт характера.
-- Операционная сестра -- это сестра милосердия экстра-класса,-делится со мной Лия Ивановна Маврина.-- Она знает и умеет все, что делают палатные сестры милосердия, но делает все лучше и знает больше. Во-первых, знает анатомию в значительно большем объеме, чем учат в училище. Хирург во время операции часто ничего не говорит, а сестра должна предвидеть, что ему может понадобиться в ходе работы. Предвидеть ход операции -- это иметь прежде всего медицинские знания, а уже потом интуицию, опыт, которые приходят в процессе работы; Во-вторых, операционная сестра должна обладать обостренной совестью и честностью, как и хирурги. Профессиональная совесть и честность операционной сестры должна быть на высочайшем уровне. Ведь между ней, больным и хирургом все отношения основаны на доверии.
Операционная сестра не боится никакой медицинской работы и служит она медицине, не считаясь с личным временем.
Должна она быть не только хорошим специалистом-медиком, но и хорошим организатором.
И еще -- обостренное чувство ответственности отличает операционную сестру. Она хозяйка в операционной, она отвечает и за стерильность в операционной, и за одежду хирургов, и за инструментарий, и за ход операции. Глаза у нее должны быть везде. Редкая операционная сестра не любит свою работу. Как правило, уже никуда не уходят такие сестры из операционной, доживают здесь свой век.
В кабинет Лии Ивановны заглядывает молодая женщина, хорошенькая, очень женственная.
-- Познакомьтесь, старшая операционная сестра Надежда Сергеевна Потапова,-- говорит Лия Ивановна и с гордостью прибавляет: -- Моя воспитанница.
О Наденьке Потаповой мне уже рассказывали и хирурги и больные:
"Ровная, спокойная, очень знающая. Ей всего 28 лет, а она уже пользуется в коллективе таким большим уважением. С ней считаются даже опытные врачи".
-- Надя и воспитатель отличный,-- продолжает Лия Ивановна.-- За год из 6 девочек, своих учениц, сумела сделать настоящих сестер милосердия, операционных сестер.
Надя слушает похвалы и мило краснеет. А Лия Ивановна, видно, твердо зная, что добрые слова уже не испортят ее ученицу, рассказывает мне, что Надя человек не только хороший и спокойный, прекрасный специалист, но человек творческий.
Я спрашиваю Надежду Сергеевну, не собирается ли она поступать в медицинский институт.
-- Нет,-- честно отвечает она.-- Я прирожденная операционная сестра, люблю свою работу, знаю ее. Я чувствую здесь себя на месте. Мне приятно, что все так ко мне относятся...
Она еще больше краснеет, но, преодолевая свое смущение, поднимает на меня большие красивые глаза и говорит:
-- Я знаю примеры, когда операционные сестры оканчивали институт, но хорошими врачами не становились, а профессиональные качества операционной сестры утрачивали. Лучше быть хорошей операционной сестрой, чем неважным врачом.
"Мужественная женщина, действительно с обостренной честностью,-думаю я.-- Ведь не каждая так скажет..."
А Надя между тем продолжает:
-- Я ничего плохого про тех девочек, кто, поработав сестрой, идет в медицинский, не хочу сказать. У нас многие учатся и врачами хорошими становятся, правда? -- спрашивает она у Лии Ивановны. Та кивком подтверждает ее слова и продолжает рассказывать мне о профессии сестры милосердия.
-- Недавно выписался у нас в хорошем состоянии больной после тяжелой резекции поджелудочной железы и желчного пузыря. Так в его становлении участвовал весь институт. Кровь все давали -- от операционной сестры до хирурга, у кого группа крови подходит. Девочки работают до половины четвертого, а оставались дежурить до 11, до 12 ночи. Поддерживали друг друга, помогали.
-- Особая статья -- это сестра в отделении реанимации и интенсивной терапии,-- продолжает она.-- Больной здесь особенно нуждается в уходе, заботе, приветливости, сострадании, милосердии. Недаром девизом одного из конкурсов на лучшую медсестру у нас были слова: "Милосердие -- наше призвание".
А я вспомнила, может быть, не совсем профессиональные, но искренние, чистые строки стихотворения, придуманного сестрами института к очередному конкурсу:
"Мы не просим у славы бессмертия,
Не стремимся на пышный парад,
Кроме званья "сестра милосердия",
Никаких нам не надо наград".
ТЕРАПЕВТ СРЕДИ ХИРУРГОВ
-- Как вы себя чувствуете здесь, терапевт среди хирургов? -- задаю я шутливый вопрос главврачу института Алле Григорьевне Еропкиной. Она отвечает с улыбкой:
-- А вы уж думаете, что терапевту нечего делать в хирургическом учреждении? Совсем наоборот...
И я узнаю о том, что не обойтись хирургам без терапевтов, что есть в Институте проктологии особый терапевтический отдел.
Начну с того, что обычно проктологические больные попадают в институт с большим багажом общих и сопутствующих заболеваний. Тяжесть основной болезни требует хирургического вмешательства, а здоровье пациента и без того подорвано, бывает, что есть и порок сердца, и инфаркт миокарда больной перенес, и печень у него никуда, и почки... А хирурги должны сделать такому ослабленному больному серьезную полостную операцию по поводу язвы кишечника, опухоли или полипов. И сделать так, чтобы больной перенес ее и поправился после операции. Отсюда первый вопрос к терапевтам в хирургическом отделении: возможна ли операция данному больному вообще? И второй вопрос: как готовить пациента к этой операции? Скажем, при болезни сердца очень сложна подготовка кишечника к операции, ряд заболеваний печени требует выбора особого наркоза; перед операцией необходимо подлечить ослабленного больного (а как правило, именно такие попадают в институт проктологии), подкрепить его организм. Особая область лечения после операции -- от травм, нанесенных уже в процессе хирургического лечения.
Бывает, что поступает больной с, казалось бы, неопасным заболеванием, таким, как анальные трещины, геморрой. Само по себе хирургическое вмешательство при такой болезни несложно, однако результаты хирургического лечения не будут стойкими, если пациент не поймет, что устранена не сама причина его болезни, а лишь следствие. А причина, скажем, кроется в постоянных запорах, в неправильном питании, режиме, привычках больного, в отсутствии движения и так далее. Если не изменить поведение, не устранить причины болезни, могут опять появиться следствия ее -- анальные трещины и геморрой.
Разъяснить это больному должен терапевт среди хирургов.
И еще. Пришел в клинику человек на своих ногах, полный сил, считающий себя здоровым. А хирург знает: ему необходима сложнейшая и очень тяжелая операция. И вот после такой операции, которая может длиться до 10--12 часов, пациент, естественно, слабеет. Его организм борется с обычными последствиями тяжелого хирургического вмешательства, грубо говоря, с нанесенной раной, а у больного никак не укладывается, что операция спасла ему жизнь, а не принесла болезнь, как ему кажется. И задача терапевтов не только выходить больного в отделении реанимации, назначить правильный уход и лекарства, но и заранее психологически подготовить его к тому, что слабость и боли, и даже осложнения после операции временны и выздоровление обязательно наступит.
-- Хирурги -- народ особый,-- говорит Алла Григорьевна Еропкина,-малоразговорчивый. А больной чувствителен не только к лечению, так сказать, действием, но и словом. Подготовка пациента к операции еще и психотерапия. Надо, чтобы больной полностью поверил врачу, понял, что операция необходима, что она единственный, наилучший способ лечения, ложился на операцию с легким сердцем. Достигается такой эффект индивидуальной беседой с больным не только хирурга, но и терапевта. Я бы даже сказала -- в основном терапевта. Честно говоря, у нас хирурги так заняты, что часто они даже не могут уделить столько времени и внимания для бесед с больными, сколько им бы самим хотелось. Поэтому подготовка к операции падает в основном на терапевта; его работа, его слово очень важны в хирургии и до операции, и во время нее, и после, в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Операция, скажем, сама по себе была тяжелой, травматичной, да и сопутствующих заболеваний у больного немало, фон плохой.
Терапевт должен предугадать, как поведет себя этот "фон", сопутствующие болезни при наркозе, во время операции, после нее. Провести лечение так, чтобы не дать разгуляться болезням, обхитрить их, обезвредить влияние на организм больного во время операционной травмы и после нее.
Кроме того, что терапевт у нас должен помогать хирургам, он несет и свои собственные функции, как врач общего плана, осуществляет в клинике всю функциональную диагностику.
Алла Григорьевна по возрасту молода, но терапевт она опытный, знающий. Главным врачом Института проктологии работает уже третий год, работу свою любит.
-- Алла Григорьевна, а почему вы выбрали профессию именно терапевта, ведь хирург более романтично? Хирургом вы стать не хотели?
-- Представьте себе, нет, не хотела. Да, наверное, и не смогла бы, не тот характер. У каждого свое призвание. И потом, знаете, больные сами помогают тебе угадать это призвание, подсказывают, кем тебе стать. Больные со мной очень откровенны, расскажут то, что и близкий родственник не узнает, слушают меня, да и я сама нахожу удовольствие в общении, с ними в беседах. Больные часто как дети. Ко всему прислушиваются, доверяют тебе, и не смеешь ты обмануть это доверие.
Конечно, для работы терапевта у нас в институте идеальные условия. Больной твой всегда рядом, и ты можешь проводить с ним столько времени, сколько тебе требуется. Обычный терапевт в поликлинике этого не имеет. Великолепная база для анализов, исследовательские лаборатории; через родственников, которые приходят проведывать больного, узнаешь обстановку в семье, привычки. Деликатно даешь советы. Ну, например, нужна диета больному после операции. Как правило, скажем, если болела бабушка, она только для себя готовить не будет. Она готовит обед для всех, а сама уж, как придется. Так вот идешь иногда на хитрость -- дочь, сын или зять с невесткой говорят: и нам нужна диета, нельзя есть такие-то продукты. Бабушка старается им угодить, готовит, что надо, начинает заодно правильно питаться и сама. Любовь и забота о ближнем всегда требует маленькой жертвы, тем более что диета после операции обычно временна.
Очень важно заранее психологически подготовить больного к операции и выздоровлению после нее. И нет большего счастья, когда через несколько лет после тяжелой операции приходит к тебе бывший твой больной и говорит -- все шло так, как вы говорили, я теперь здоров...
Алла Григорьевна пишет сейчас кандидатскую диссертацию, посвященную функциям и состоянию печени у больных диффузным полипозом. Исследования в этой области чрезвычайно важны, ведь у больных удалена кишка. Как это сказывается на состоянии печени?
-- Не мешает работе над диссертацией то, что вы стали главным врачом?
-- Еще как мешает! Тяжелая работа главврача, очень. Мне, например, трудно было перестроиться с клинических методов мышления на организационные. На главврача нигде не учат, а ведь должность эта требует и специфических знаний и специфических качеств характера, которые приходится в себе вырабатывать. Терапевт в основном общается со своими больными, с лабораториями, а на главвраче и оборудование, и кадры, и медикаменты, и санитарки, и сестры... Один только пример приведу -- есть нормы на медикаменты. А наши больные тяжелые, не укладываются они в эти нормы... Кто отвечает? Главврач. Сестры у нас работают с двойной сестринской нагрузкой и без санитарок. Кто принимает претензии и от сестер и от проверяющих организаций? Опять главврач. Нельзя, по инструкции, платить сестрам больше полутора ставок. Но ведь не учитывает инструкция, что больные у нас тяжелые, ухода требуют большого, желудочно-кишечные больные, каждый понимает, что и недержание у них и поносы... Медсестре, которая здесь и за санитарку, приходится нелегко... А кто изыскивает пути, чтобы оставались у нас хорошие медсестры? Опять главврач.
"Да,-- думаю я,-- и дипломатом главврач должен быть, и организатором, и хозяйственную жилку иметь... Но, главное, должен быть хорошим терапевтом, не терять своих профессиональных качеств, вести и научную, исследовательскую работу, чтобы пользоваться уважением среди врачей и среди больных. Иначе какой же он Главный врач?"
ЛЕЧИТЬ, НО КАК?
Операции... Операции... Замечательные, самоотверженные здесь хирурги. Наверное, одни из лучших в стране. Но ведь оперируют они иногда, как бы это сказать точнее ...от безысходности. Оперируют, чтобы спасти жизнь, оперируют, когда неизвестно, как лечить иным способом.
Доцент В. В. Киркин руководит в НИИ проктологии терапевтическим отделом, о работе которого уже немного рассказала Еропкина. В отдел направляются со всей страны особо тяжелые больные с различными воспалительными и язвенными процессами кишечника, в основном толстой кишки. Лечащие врачи на местах не всегда знают, как помочь таким больным, как их лечить. Эти длительные, изнурительные болезни изматывают человека, приводят не только к физическому истощению, но и к нарушениям нервной системы, даже психики. Почти половина больных -- инвалиды. И пока полностью вылечить их, вернуть к труду не удается. Не удается, хотя лечение тянется иногда годами, хотя врачи и пациенты проявляют огромное терпение, выдержку, стойкость.
-- Не болезни это, а страдания,-- говорит Б. В. Киркин.-- Возьмите такое сложное мучительное заболевание, как неспецифический язвенный колит или не менее тяжелую болезнь Крона, названную по фамилии врача, ровно пятьдесят лет назад описавшего ее. Казалось бы, без всяких причин возникает огромная язва, проникающая через всю толщу кишки. Почему? Не ясно. Причины заболевания не выяснены, а число больных из года в год растет. И заболевают в основном люди молодые, от 20 до 40--50 лет.
-- Есть ли методы лечения этих болезней, кроме хирургических? -спрашиваю я.
-- Есть. Созданы некоторые сульфапрепараты, специальные эмульсии. В последнее время шире стала использоваться гормональная терапия, однако многое здесь еще не ясно, требует дальнейших исследований. Изыскиваются различные укрепляющие средства. В результате удалось сократить число оперативных вмешательств в среднем с 20 процентов до 6. Это уже некоторый успех консервативного лечения.
..."Некоторый успех". И это говорится в научном учреждении, имеющем самый большой опыт по лечению подобных больных, испытывающем самые новые лекарственные препараты. Одно это показывает, сколь сложна проблема...
-- Большое внимание мы уделяем вопросам медицинской и трудовой реабилитации больных после различных резекций толстой кишки,-- продолжает Киркин.-- У половины больных теперь возможны вторичные, уже восстановительные, операции. Но главная наша задача -- выяснение причин заболеваний, совершенствование диагностики, исследование самого механизма болезни. Без знания этих вопросов невозможно разработать эффективные методы лечения. Конечно, один наш отдел проблему эту не решит. К проктологам должны присоединиться врачи различных профессий: инфекционисты, к которым л первую очередь попадают заболевшие, так как часто неспецифический язвенный колит принимают за дизентерию, специалисты по желудочно-кишечным заболеваниям, терапевты, хирурги...
-- А чем все-таки объясняется растущее число проктологических болезней? Существует мнение, что они связаны с неправильным питанием, недостатком в пище современного человека грубой клетчатки? -- спрашиваю Бориса Васильевича.
-- Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, причины, по-видимому, сложнее. Но, безусловно, отсутствие в пище грубой клетчатки ведет к нарушениям в работе кишечника, не дает ему необходимой нагрузки. Наш институт вместе с Институтом питания дал рекомендации по использованию отрубей в качестве лечебного средства, заставляющего кишечник усиленно работать. Опубликовали на эту тему статью в "Медицинской газете". И теперь мы не оберемся хлопот и волнений. В магазинах отрубей для лечебного питания нет, а вот на птичьих рынках они появились, и в размерах много больших, чем надо птичкам. Но что это за отруби, каков их питательный состав и, главное, достаточно ли они очищены, не принесут ли вместо пользы вред -- неизвестно. А ведь в отрубях, взятых без всякой проверки, могут оказаться вредные вещества от удобрений, от химической защиты растений. Нельзя их без контроля использовать в пищу, да еще как лечебное средство. А пока можем рекомендовать хлеб "здоровье", в состав которого входят отруби.
Я слушаю взволнованный рассказ Бориса Васильевича и думаю о том, как много, казалось бы, неожиданных вопросов вынужден решать единственный в стране Институт проктологии. По существу, организация всей проктологической службы ложится на плечи его сотрудников.
До встречи с Киркиным долго беседовала с секретарем партийной организации института А. С. Артюховым, старшим научным сотрудником научно-организационного отдела. Он только что вернулся из Иванова, где организовывал семинары по проктологии местных врачей,-- до поездки в Иванове несколько специалистов института вылетали в Красноярск. Они делились опытом, консультировали больных в поликлиниках города, читали лекции, проводили беседы с врачами. Такие выезды бывают постоянно. Непосредственной этой работой руководит профессор Ю. М. Милитарев, в свое время еще с профессором А. Н. Рыжихом начинавший разработку проктологической помощи в Москве. Есть при институте консультативная поликлиника. Каждый год ее посещает более шестнадцати тысяч больных со всего Союза. Заведует поликлиникой заслуженный врач РСФСР, пока единственный заслуженный врач в институте -- И. Д. Головина.
Сотрудники НИИ проктологии принимают у себя на консультации не только больных, но и проводят обучение врачей-проктологов, организуют съезды, конференции, готовят научную литературу -- словом, возглавляют всю проктологическую службу страны.
-- И не только страны,-- рассказывает Артюхов.-- Постоянно в институте стажируются проктологи из-за рубежа. Например, за последнее время здесь прошли подготовку более 30 различных иностранных специалистов.
А недавно мы получили переходящее Красное знамя Минздрава СССР и ЦК профсоюза медработников. Оказались первыми среди научно-исследовательских институтов медицинского профиля. Это, конечно, большая честь, но и большая ответственность.
Вот уже десятый год избирается Александр Степанович секретарем партбюро института. Он член райкома партии, депутат районного Совета. А в Москву приехал с Алтая. Здесь окончил в 1957 году 2-й Мединститут, получил распределение на Камчатку. Через несколько лет вернулся в ординатуру. В 68-м защитил кандидатскую.
Сейчас Александр Степанович представил к защите докторскую по организации проктологической службы. Тема важная, животрепещущая.
ГЛАВНОЕ -- МЕТОД И НАПРАВЛЕНИЕ
"При специальных занятиях метод и направление -- вот главное".
Эти слова замечательного русского хирурга профессора Н. И. Пирогова могут служить эпиграфом к рассказу о работе кафедры проктологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. Работает кафедра на базе НИИ проктологии и расположена тоже в здании института. Кафедра молодая, ее создали лишь в сентябре 1976 года, организовать такую кафедру потребовало развитие медицины, потребовала жизнь.
Незадолго до организации кафедры в Институт проктологии приехала директор Центрального института усовершенствования врачей М. Д. Ковригина вместе с профессорами института. Мария Дмитриевна Ковригина считала, что вопрос о создании кафедры проктологии назрел. В стране возникали проктологические отделения, специальные учреждения этого профилями для них требовались врачи и хирурги. Курс, который до кафедры был в Институте усовершенствования врачей, делался уже недостаточным. К тому времени профессор Федоров был признанным авторитетом в проктологии как хирург и как педагог. 20 лет он занимается преподавательской деятельностью. Поэтому, естественно, именно к нему обратился Центральный институт усовершенствования врачей с просьбой принять на себя руководство новой кафедрой, которая бы работала на базе НИИ проктологии.
Сейчас кафедра уже закончила свою первую пятилетку. Каждый год на ней учатся 110--115 врачей -- хирургов из разных городов страны. В течение года проходят пять двухмесячных циклов занятий. В каждой группе занимается по 25 врачей.
Первый цикл предназначен для обучения повышению квалификации профессоров и преподавателей высших медицинских учебных заведений. Приехавшие в Москву преподаватели мединститутов слушают лекции опытных профессоров-проктологов, присутствуют на сложных операциях в Институте проктологии, досконально разбирают эти операции, смотрят больных.
Остальные четыре цикла занятий организованы для врачей-хирургов.
-- Есть ли разница в обучении преподавателей медицинских институтов и лечащих хирургов-проктологов?-- спрашиваю я у доцента этой кафедры, уже знакомого читателю доктора медицинских наук, заведующего отделением НИИ проктологии А. М. Никитина.
-- Конечно, есть,-- говорит он.-- С преподавателями обсуждаются методические вопросы преподавания проктологии как научной дисциплины. Не только мы с ними, но и они с нами делятся своим опытом. Устраиваем дискуссии.
Слушателей из лечащих хирургов-проктологов к нам направляет Министерство здравоохранения. Преподавателей медвузов мы приглашаем сами по их заявкам. Однако заявок бывает больше ста, а мест у нас только 20--25. Надо учитывать, что курсанты наши -- сами профессора, заведующие кафедрами хирургии в мединститутах -- люди очень опытные, интересные, с самостоятельным мышлением. Занятия с ними требуют от преподавателя кафедры проктологии больших знаний, напряжения, особой этики чтения лекций, проведения занятий.
-- Не люблю я, когда называют "медсестра", неправильно это. Надо, как раньше называли -- "сестра милосердия",-- говорит мне главная сестра института Лия Ивановна Маврина. Школу сестер она оканчивала при Институте имени Склифосовского после войны, в 1947 году, о медицине мечтала с детства, хотела быть именно операционной сестрой. Как хотела -- так и вышло. Много лет оперировала с В. С. Маятом, потом с В. Д. Федоровым.
-- "Хорошая операционная не терпит шума и крика" -- теперь мы, сестры, сами повторяем их слова, когда учим молодых,-- говорит Лия Ивановна.-- "В. Д.", как и Маят, оперирует спокойно, сосредоточенно, молча. Даже так же протягивает руку за инструментом, и вместо слов у него чуть заметное движение пальцев. Операционная сестра сама знает, что надо подать. И так же, как Маят, "В. Д." вроде бы советуется с ассистентами во время операции, а на самом деле учит их.
Мне не раз приходилось бывать в больницах, и я знаю: проблема медицинской сестры сейчас, пожалуй, самая острая в медицине. Сестер мало, не хватает их, и плохие бывают часто. Не умеют сострадать больному, заботиться о нем.
-- Как же в Институте проктологии решают эту проблему?-- спрашиваю я у Лии Ивановны.
-- Как ни грустно, но все, что вы говорите о сестрах, правильно,-соглашается она.-- Многое мы пытаемся предпринимать, чтобы из медсестры сделать "сестру милосердия". Для этого, во-первых, с самого начала раскрываем девочкам (медбратья бывают реже) благородство их профессии, учим специальности и все время подчеркиваем глубокое уважение к профессии сестры милосердия, стараемся, чтобы работать было интересно. По секрету скажу -- и платим больше, находим средства, но не уходят от нас сестры все-таки не из-за материального стимула -- интересно им. Для молодежи это очень важно.
...Я была уже на институтском празднике -- "Посвящение в сестры милосердия". Все собрались в конференц-зале, пригласили родителей, членов семей, молодых сестер и медбратьев. Родители должны видеть, как уважают их дочку или сына врачи, как ценна будущая профессия для молодого поколения.
Под музыку вносят знамена. Почетный караул. Молодое пополнение читает клятву свято служить медицине, больному. Теплое слово напутствия говорит директор, профессор Федоров. Всем юношам и девушкам вручаются белоснежный халат и шапочка в нарядном пакете, цветы. А потом родителям ребят врачи показали институт, лаборатории. Родители должны знать, где будет работать их сын или дочь.
И еще есть праздник в институте -- конкурсы на "лучшую сестру милосердия". Конкурс -- итог годичной учебы. Один раз в месяц хирурги читают сестрам лекции, ведь каждое отделение имеет свою специфику, и сестра должна это знать.
Конкурс начинается в отделениях -- первый этап. Председатель комиссии -- всегда заведующий отделением. Входят в комиссию хирурги, врачи, старшая сестра.
Лучшие сестры отделений допускаются ко второму туру конкурса. Он проходит в конференц-зале. Председатель комиссии -- профессор В. Д. Федоров,
Проверяется, как сестра умеет сделать укол, смерить давление, как заряжает она капельницу и так далее и так далее. Вместе с практикой идет экзамен по теории: какие лечебные травы в том или ином случае помогают больным, какие медикаменты, какова история медицины? При мне, например, молоденькую девушку спросили, какая высшая международная награда сестры милосердия. Она ответила, что это медаль имени Флоренс Найтингейл, англичанки, сестры милосердия, жившей в XIX веке.
Вывешены на стенах выполненные домашние задания на тему "Какова, по вашему представлению, форма операционной сестры, сестры вашего отделения? Летняя форма, зимняя? А как следует одеться санитарам, медбратьям?"
Эскизы, сделанные девушками и молодыми людьми, интересны, содержат много рационального. Жюри даже решает просить шить форму по лучшим из этих эскизов.
Но особенным почтением среди сестер пользуется профессия операционной сестры. Профессия трудная, романтическая. Она требует особых способностей, знаний, черт характера.
-- Операционная сестра -- это сестра милосердия экстра-класса,-делится со мной Лия Ивановна Маврина.-- Она знает и умеет все, что делают палатные сестры милосердия, но делает все лучше и знает больше. Во-первых, знает анатомию в значительно большем объеме, чем учат в училище. Хирург во время операции часто ничего не говорит, а сестра должна предвидеть, что ему может понадобиться в ходе работы. Предвидеть ход операции -- это иметь прежде всего медицинские знания, а уже потом интуицию, опыт, которые приходят в процессе работы; Во-вторых, операционная сестра должна обладать обостренной совестью и честностью, как и хирурги. Профессиональная совесть и честность операционной сестры должна быть на высочайшем уровне. Ведь между ней, больным и хирургом все отношения основаны на доверии.
Операционная сестра не боится никакой медицинской работы и служит она медицине, не считаясь с личным временем.
Должна она быть не только хорошим специалистом-медиком, но и хорошим организатором.
И еще -- обостренное чувство ответственности отличает операционную сестру. Она хозяйка в операционной, она отвечает и за стерильность в операционной, и за одежду хирургов, и за инструментарий, и за ход операции. Глаза у нее должны быть везде. Редкая операционная сестра не любит свою работу. Как правило, уже никуда не уходят такие сестры из операционной, доживают здесь свой век.
В кабинет Лии Ивановны заглядывает молодая женщина, хорошенькая, очень женственная.
-- Познакомьтесь, старшая операционная сестра Надежда Сергеевна Потапова,-- говорит Лия Ивановна и с гордостью прибавляет: -- Моя воспитанница.
О Наденьке Потаповой мне уже рассказывали и хирурги и больные:
"Ровная, спокойная, очень знающая. Ей всего 28 лет, а она уже пользуется в коллективе таким большим уважением. С ней считаются даже опытные врачи".
-- Надя и воспитатель отличный,-- продолжает Лия Ивановна.-- За год из 6 девочек, своих учениц, сумела сделать настоящих сестер милосердия, операционных сестер.
Надя слушает похвалы и мило краснеет. А Лия Ивановна, видно, твердо зная, что добрые слова уже не испортят ее ученицу, рассказывает мне, что Надя человек не только хороший и спокойный, прекрасный специалист, но человек творческий.
Я спрашиваю Надежду Сергеевну, не собирается ли она поступать в медицинский институт.
-- Нет,-- честно отвечает она.-- Я прирожденная операционная сестра, люблю свою работу, знаю ее. Я чувствую здесь себя на месте. Мне приятно, что все так ко мне относятся...
Она еще больше краснеет, но, преодолевая свое смущение, поднимает на меня большие красивые глаза и говорит:
-- Я знаю примеры, когда операционные сестры оканчивали институт, но хорошими врачами не становились, а профессиональные качества операционной сестры утрачивали. Лучше быть хорошей операционной сестрой, чем неважным врачом.
"Мужественная женщина, действительно с обостренной честностью,-думаю я.-- Ведь не каждая так скажет..."
А Надя между тем продолжает:
-- Я ничего плохого про тех девочек, кто, поработав сестрой, идет в медицинский, не хочу сказать. У нас многие учатся и врачами хорошими становятся, правда? -- спрашивает она у Лии Ивановны. Та кивком подтверждает ее слова и продолжает рассказывать мне о профессии сестры милосердия.
-- Недавно выписался у нас в хорошем состоянии больной после тяжелой резекции поджелудочной железы и желчного пузыря. Так в его становлении участвовал весь институт. Кровь все давали -- от операционной сестры до хирурга, у кого группа крови подходит. Девочки работают до половины четвертого, а оставались дежурить до 11, до 12 ночи. Поддерживали друг друга, помогали.
-- Особая статья -- это сестра в отделении реанимации и интенсивной терапии,-- продолжает она.-- Больной здесь особенно нуждается в уходе, заботе, приветливости, сострадании, милосердии. Недаром девизом одного из конкурсов на лучшую медсестру у нас были слова: "Милосердие -- наше призвание".
А я вспомнила, может быть, не совсем профессиональные, но искренние, чистые строки стихотворения, придуманного сестрами института к очередному конкурсу:
"Мы не просим у славы бессмертия,
Не стремимся на пышный парад,
Кроме званья "сестра милосердия",
Никаких нам не надо наград".
ТЕРАПЕВТ СРЕДИ ХИРУРГОВ
-- Как вы себя чувствуете здесь, терапевт среди хирургов? -- задаю я шутливый вопрос главврачу института Алле Григорьевне Еропкиной. Она отвечает с улыбкой:
-- А вы уж думаете, что терапевту нечего делать в хирургическом учреждении? Совсем наоборот...
И я узнаю о том, что не обойтись хирургам без терапевтов, что есть в Институте проктологии особый терапевтический отдел.
Начну с того, что обычно проктологические больные попадают в институт с большим багажом общих и сопутствующих заболеваний. Тяжесть основной болезни требует хирургического вмешательства, а здоровье пациента и без того подорвано, бывает, что есть и порок сердца, и инфаркт миокарда больной перенес, и печень у него никуда, и почки... А хирурги должны сделать такому ослабленному больному серьезную полостную операцию по поводу язвы кишечника, опухоли или полипов. И сделать так, чтобы больной перенес ее и поправился после операции. Отсюда первый вопрос к терапевтам в хирургическом отделении: возможна ли операция данному больному вообще? И второй вопрос: как готовить пациента к этой операции? Скажем, при болезни сердца очень сложна подготовка кишечника к операции, ряд заболеваний печени требует выбора особого наркоза; перед операцией необходимо подлечить ослабленного больного (а как правило, именно такие попадают в институт проктологии), подкрепить его организм. Особая область лечения после операции -- от травм, нанесенных уже в процессе хирургического лечения.
Бывает, что поступает больной с, казалось бы, неопасным заболеванием, таким, как анальные трещины, геморрой. Само по себе хирургическое вмешательство при такой болезни несложно, однако результаты хирургического лечения не будут стойкими, если пациент не поймет, что устранена не сама причина его болезни, а лишь следствие. А причина, скажем, кроется в постоянных запорах, в неправильном питании, режиме, привычках больного, в отсутствии движения и так далее. Если не изменить поведение, не устранить причины болезни, могут опять появиться следствия ее -- анальные трещины и геморрой.
Разъяснить это больному должен терапевт среди хирургов.
И еще. Пришел в клинику человек на своих ногах, полный сил, считающий себя здоровым. А хирург знает: ему необходима сложнейшая и очень тяжелая операция. И вот после такой операции, которая может длиться до 10--12 часов, пациент, естественно, слабеет. Его организм борется с обычными последствиями тяжелого хирургического вмешательства, грубо говоря, с нанесенной раной, а у больного никак не укладывается, что операция спасла ему жизнь, а не принесла болезнь, как ему кажется. И задача терапевтов не только выходить больного в отделении реанимации, назначить правильный уход и лекарства, но и заранее психологически подготовить его к тому, что слабость и боли, и даже осложнения после операции временны и выздоровление обязательно наступит.
-- Хирурги -- народ особый,-- говорит Алла Григорьевна Еропкина,-малоразговорчивый. А больной чувствителен не только к лечению, так сказать, действием, но и словом. Подготовка пациента к операции еще и психотерапия. Надо, чтобы больной полностью поверил врачу, понял, что операция необходима, что она единственный, наилучший способ лечения, ложился на операцию с легким сердцем. Достигается такой эффект индивидуальной беседой с больным не только хирурга, но и терапевта. Я бы даже сказала -- в основном терапевта. Честно говоря, у нас хирурги так заняты, что часто они даже не могут уделить столько времени и внимания для бесед с больными, сколько им бы самим хотелось. Поэтому подготовка к операции падает в основном на терапевта; его работа, его слово очень важны в хирургии и до операции, и во время нее, и после, в отделении реанимации и интенсивной терапии.
Операция, скажем, сама по себе была тяжелой, травматичной, да и сопутствующих заболеваний у больного немало, фон плохой.
Терапевт должен предугадать, как поведет себя этот "фон", сопутствующие болезни при наркозе, во время операции, после нее. Провести лечение так, чтобы не дать разгуляться болезням, обхитрить их, обезвредить влияние на организм больного во время операционной травмы и после нее.
Кроме того, что терапевт у нас должен помогать хирургам, он несет и свои собственные функции, как врач общего плана, осуществляет в клинике всю функциональную диагностику.
Алла Григорьевна по возрасту молода, но терапевт она опытный, знающий. Главным врачом Института проктологии работает уже третий год, работу свою любит.
-- Алла Григорьевна, а почему вы выбрали профессию именно терапевта, ведь хирург более романтично? Хирургом вы стать не хотели?
-- Представьте себе, нет, не хотела. Да, наверное, и не смогла бы, не тот характер. У каждого свое призвание. И потом, знаете, больные сами помогают тебе угадать это призвание, подсказывают, кем тебе стать. Больные со мной очень откровенны, расскажут то, что и близкий родственник не узнает, слушают меня, да и я сама нахожу удовольствие в общении, с ними в беседах. Больные часто как дети. Ко всему прислушиваются, доверяют тебе, и не смеешь ты обмануть это доверие.
Конечно, для работы терапевта у нас в институте идеальные условия. Больной твой всегда рядом, и ты можешь проводить с ним столько времени, сколько тебе требуется. Обычный терапевт в поликлинике этого не имеет. Великолепная база для анализов, исследовательские лаборатории; через родственников, которые приходят проведывать больного, узнаешь обстановку в семье, привычки. Деликатно даешь советы. Ну, например, нужна диета больному после операции. Как правило, скажем, если болела бабушка, она только для себя готовить не будет. Она готовит обед для всех, а сама уж, как придется. Так вот идешь иногда на хитрость -- дочь, сын или зять с невесткой говорят: и нам нужна диета, нельзя есть такие-то продукты. Бабушка старается им угодить, готовит, что надо, начинает заодно правильно питаться и сама. Любовь и забота о ближнем всегда требует маленькой жертвы, тем более что диета после операции обычно временна.
Очень важно заранее психологически подготовить больного к операции и выздоровлению после нее. И нет большего счастья, когда через несколько лет после тяжелой операции приходит к тебе бывший твой больной и говорит -- все шло так, как вы говорили, я теперь здоров...
Алла Григорьевна пишет сейчас кандидатскую диссертацию, посвященную функциям и состоянию печени у больных диффузным полипозом. Исследования в этой области чрезвычайно важны, ведь у больных удалена кишка. Как это сказывается на состоянии печени?
-- Не мешает работе над диссертацией то, что вы стали главным врачом?
-- Еще как мешает! Тяжелая работа главврача, очень. Мне, например, трудно было перестроиться с клинических методов мышления на организационные. На главврача нигде не учат, а ведь должность эта требует и специфических знаний и специфических качеств характера, которые приходится в себе вырабатывать. Терапевт в основном общается со своими больными, с лабораториями, а на главвраче и оборудование, и кадры, и медикаменты, и санитарки, и сестры... Один только пример приведу -- есть нормы на медикаменты. А наши больные тяжелые, не укладываются они в эти нормы... Кто отвечает? Главврач. Сестры у нас работают с двойной сестринской нагрузкой и без санитарок. Кто принимает претензии и от сестер и от проверяющих организаций? Опять главврач. Нельзя, по инструкции, платить сестрам больше полутора ставок. Но ведь не учитывает инструкция, что больные у нас тяжелые, ухода требуют большого, желудочно-кишечные больные, каждый понимает, что и недержание у них и поносы... Медсестре, которая здесь и за санитарку, приходится нелегко... А кто изыскивает пути, чтобы оставались у нас хорошие медсестры? Опять главврач.
"Да,-- думаю я,-- и дипломатом главврач должен быть, и организатором, и хозяйственную жилку иметь... Но, главное, должен быть хорошим терапевтом, не терять своих профессиональных качеств, вести и научную, исследовательскую работу, чтобы пользоваться уважением среди врачей и среди больных. Иначе какой же он Главный врач?"
ЛЕЧИТЬ, НО КАК?
Операции... Операции... Замечательные, самоотверженные здесь хирурги. Наверное, одни из лучших в стране. Но ведь оперируют они иногда, как бы это сказать точнее ...от безысходности. Оперируют, чтобы спасти жизнь, оперируют, когда неизвестно, как лечить иным способом.
Доцент В. В. Киркин руководит в НИИ проктологии терапевтическим отделом, о работе которого уже немного рассказала Еропкина. В отдел направляются со всей страны особо тяжелые больные с различными воспалительными и язвенными процессами кишечника, в основном толстой кишки. Лечащие врачи на местах не всегда знают, как помочь таким больным, как их лечить. Эти длительные, изнурительные болезни изматывают человека, приводят не только к физическому истощению, но и к нарушениям нервной системы, даже психики. Почти половина больных -- инвалиды. И пока полностью вылечить их, вернуть к труду не удается. Не удается, хотя лечение тянется иногда годами, хотя врачи и пациенты проявляют огромное терпение, выдержку, стойкость.
-- Не болезни это, а страдания,-- говорит Б. В. Киркин.-- Возьмите такое сложное мучительное заболевание, как неспецифический язвенный колит или не менее тяжелую болезнь Крона, названную по фамилии врача, ровно пятьдесят лет назад описавшего ее. Казалось бы, без всяких причин возникает огромная язва, проникающая через всю толщу кишки. Почему? Не ясно. Причины заболевания не выяснены, а число больных из года в год растет. И заболевают в основном люди молодые, от 20 до 40--50 лет.
-- Есть ли методы лечения этих болезней, кроме хирургических? -спрашиваю я.
-- Есть. Созданы некоторые сульфапрепараты, специальные эмульсии. В последнее время шире стала использоваться гормональная терапия, однако многое здесь еще не ясно, требует дальнейших исследований. Изыскиваются различные укрепляющие средства. В результате удалось сократить число оперативных вмешательств в среднем с 20 процентов до 6. Это уже некоторый успех консервативного лечения.
..."Некоторый успех". И это говорится в научном учреждении, имеющем самый большой опыт по лечению подобных больных, испытывающем самые новые лекарственные препараты. Одно это показывает, сколь сложна проблема...
-- Большое внимание мы уделяем вопросам медицинской и трудовой реабилитации больных после различных резекций толстой кишки,-- продолжает Киркин.-- У половины больных теперь возможны вторичные, уже восстановительные, операции. Но главная наша задача -- выяснение причин заболеваний, совершенствование диагностики, исследование самого механизма болезни. Без знания этих вопросов невозможно разработать эффективные методы лечения. Конечно, один наш отдел проблему эту не решит. К проктологам должны присоединиться врачи различных профессий: инфекционисты, к которым л первую очередь попадают заболевшие, так как часто неспецифический язвенный колит принимают за дизентерию, специалисты по желудочно-кишечным заболеваниям, терапевты, хирурги...
-- А чем все-таки объясняется растущее число проктологических болезней? Существует мнение, что они связаны с неправильным питанием, недостатком в пище современного человека грубой клетчатки? -- спрашиваю Бориса Васильевича.
-- Однозначно ответить на этот вопрос нельзя, причины, по-видимому, сложнее. Но, безусловно, отсутствие в пище грубой клетчатки ведет к нарушениям в работе кишечника, не дает ему необходимой нагрузки. Наш институт вместе с Институтом питания дал рекомендации по использованию отрубей в качестве лечебного средства, заставляющего кишечник усиленно работать. Опубликовали на эту тему статью в "Медицинской газете". И теперь мы не оберемся хлопот и волнений. В магазинах отрубей для лечебного питания нет, а вот на птичьих рынках они появились, и в размерах много больших, чем надо птичкам. Но что это за отруби, каков их питательный состав и, главное, достаточно ли они очищены, не принесут ли вместо пользы вред -- неизвестно. А ведь в отрубях, взятых без всякой проверки, могут оказаться вредные вещества от удобрений, от химической защиты растений. Нельзя их без контроля использовать в пищу, да еще как лечебное средство. А пока можем рекомендовать хлеб "здоровье", в состав которого входят отруби.
Я слушаю взволнованный рассказ Бориса Васильевича и думаю о том, как много, казалось бы, неожиданных вопросов вынужден решать единственный в стране Институт проктологии. По существу, организация всей проктологической службы ложится на плечи его сотрудников.
До встречи с Киркиным долго беседовала с секретарем партийной организации института А. С. Артюховым, старшим научным сотрудником научно-организационного отдела. Он только что вернулся из Иванова, где организовывал семинары по проктологии местных врачей,-- до поездки в Иванове несколько специалистов института вылетали в Красноярск. Они делились опытом, консультировали больных в поликлиниках города, читали лекции, проводили беседы с врачами. Такие выезды бывают постоянно. Непосредственной этой работой руководит профессор Ю. М. Милитарев, в свое время еще с профессором А. Н. Рыжихом начинавший разработку проктологической помощи в Москве. Есть при институте консультативная поликлиника. Каждый год ее посещает более шестнадцати тысяч больных со всего Союза. Заведует поликлиникой заслуженный врач РСФСР, пока единственный заслуженный врач в институте -- И. Д. Головина.
Сотрудники НИИ проктологии принимают у себя на консультации не только больных, но и проводят обучение врачей-проктологов, организуют съезды, конференции, готовят научную литературу -- словом, возглавляют всю проктологическую службу страны.
-- И не только страны,-- рассказывает Артюхов.-- Постоянно в институте стажируются проктологи из-за рубежа. Например, за последнее время здесь прошли подготовку более 30 различных иностранных специалистов.
А недавно мы получили переходящее Красное знамя Минздрава СССР и ЦК профсоюза медработников. Оказались первыми среди научно-исследовательских институтов медицинского профиля. Это, конечно, большая честь, но и большая ответственность.
Вот уже десятый год избирается Александр Степанович секретарем партбюро института. Он член райкома партии, депутат районного Совета. А в Москву приехал с Алтая. Здесь окончил в 1957 году 2-й Мединститут, получил распределение на Камчатку. Через несколько лет вернулся в ординатуру. В 68-м защитил кандидатскую.
Сейчас Александр Степанович представил к защите докторскую по организации проктологической службы. Тема важная, животрепещущая.
ГЛАВНОЕ -- МЕТОД И НАПРАВЛЕНИЕ
"При специальных занятиях метод и направление -- вот главное".
Эти слова замечательного русского хирурга профессора Н. И. Пирогова могут служить эпиграфом к рассказу о работе кафедры проктологии Центрального ордена Ленина института усовершенствования врачей. Работает кафедра на базе НИИ проктологии и расположена тоже в здании института. Кафедра молодая, ее создали лишь в сентябре 1976 года, организовать такую кафедру потребовало развитие медицины, потребовала жизнь.
Незадолго до организации кафедры в Институт проктологии приехала директор Центрального института усовершенствования врачей М. Д. Ковригина вместе с профессорами института. Мария Дмитриевна Ковригина считала, что вопрос о создании кафедры проктологии назрел. В стране возникали проктологические отделения, специальные учреждения этого профилями для них требовались врачи и хирурги. Курс, который до кафедры был в Институте усовершенствования врачей, делался уже недостаточным. К тому времени профессор Федоров был признанным авторитетом в проктологии как хирург и как педагог. 20 лет он занимается преподавательской деятельностью. Поэтому, естественно, именно к нему обратился Центральный институт усовершенствования врачей с просьбой принять на себя руководство новой кафедрой, которая бы работала на базе НИИ проктологии.
Сейчас кафедра уже закончила свою первую пятилетку. Каждый год на ней учатся 110--115 врачей -- хирургов из разных городов страны. В течение года проходят пять двухмесячных циклов занятий. В каждой группе занимается по 25 врачей.
Первый цикл предназначен для обучения повышению квалификации профессоров и преподавателей высших медицинских учебных заведений. Приехавшие в Москву преподаватели мединститутов слушают лекции опытных профессоров-проктологов, присутствуют на сложных операциях в Институте проктологии, досконально разбирают эти операции, смотрят больных.
Остальные четыре цикла занятий организованы для врачей-хирургов.
-- Есть ли разница в обучении преподавателей медицинских институтов и лечащих хирургов-проктологов?-- спрашиваю я у доцента этой кафедры, уже знакомого читателю доктора медицинских наук, заведующего отделением НИИ проктологии А. М. Никитина.
-- Конечно, есть,-- говорит он.-- С преподавателями обсуждаются методические вопросы преподавания проктологии как научной дисциплины. Не только мы с ними, но и они с нами делятся своим опытом. Устраиваем дискуссии.
Слушателей из лечащих хирургов-проктологов к нам направляет Министерство здравоохранения. Преподавателей медвузов мы приглашаем сами по их заявкам. Однако заявок бывает больше ста, а мест у нас только 20--25. Надо учитывать, что курсанты наши -- сами профессора, заведующие кафедрами хирургии в мединститутах -- люди очень опытные, интересные, с самостоятельным мышлением. Занятия с ними требуют от преподавателя кафедры проктологии больших знаний, напряжения, особой этики чтения лекций, проведения занятий.