Немного смущаясь, подполковник сделал робкую попытку вручить мне гонорар. Думаю, что такой взбучки он не получал, даже будучи рядовым солдатом.
Прошло несколько дней. Приехав на работу, я припарковал автомобиль на привычную стоянку. Тут же из своего автомобиля вышел подполковник с красиво оформленной корзиной солидных размеров. Я объяснял ему, что он друг моего сына, что он солдат Армии Обороны Израиля, что не он обратился ко мне, а я навязал ему свое лечение. Но тут он был непреклонен. Корзина осталась у меня. А в корзине несколько бонбоньерок, шоколад, две бутылки хорошего вина – белого и красного и очень красивая бутылка коньяка "Нennessy"-ХО, утопающая в рассыпанных конфетах. Заметь я сразу этот коньяк, все-таки не взял бы корзину. Бутылка стоила триста американских долларов. Может быть гонорар в денежном выражении обошелся бы ему дешевле?
Хирургическая активность
И миллионер, и подполковник выздоровели без операции. Миллионеру она вообще не была показана. Подполковнику – показание было относительным. Почему же в первом случае врач назначил оперативное лечение и прооперировал бы его, не будь моего вмешательства?
Тому есть несколько объяснений. Первое, что приходит на ум, это так называемый хирургический зуд. Неведомая сила тянет хирурга в операционную. Чаще всего хирургический зуд проявляется у молодых врачей. В стенной газете в ортопедическом институте поместили карикатуру, на которой я был изображен шагающим к операционному столу по головам коллег. Уже будучи самостоятельным врачом, но относительно еще молодым, чуть ли не каждый перелом я считал показанием для оперативного лечения. Чего же я вызверился на врача, назначившего подполковника на операцию? Помню очень удачный каламбур заведующего хирургическим отделением, старого-престарого врача. Он увидел меня, разглядывавшего рентгенограмму поступившего больного с переломом наружной лодыжки.
– Что вы собираетесь делать?
– Зафиксировать внутрикостным гвоздем, – ответил я.
Старый врач улыбнулся и сказал:
– Ион, мой вам совет: наложите гипс и никаких гвоздей.
Каламбур мне понравился, но возмутил консерватизм старого ретрограда. Чувство юмора все же пересилило мою гипертрофированную самоуверенность. Я наложил гипс и никаких гвоздей. Отломки срослись отлично и очень быстро. Это заставило меня задуматься. Может быть старый ретроград действительно кое-что знает? Может быть он не глупее меня?
Генеральную ревизию моей хирургической гиперактивности заставил меня произвести случай, полностью противоречащий тому, чему меня учили.
Карета скорой помощи доставила старушку, засушенную, как цветок в гербарии. Перелом плечевой кости вблизи плечевого сустава и чрезвертельный перелом бедра. Старушка была изрядно пьяна. Я тут же решил прооперировать ее. Старый каламбурист посмотрел на пьяную мумию и сказал:
– Ион, отойдите от зла и сотворите благо. Зафиксируйте руку на косынке, а ногу – двумя мешочками с песком.
У меня дух перехватило от возмущения. Сейчас, в конце пятидесятых годов двадцатого столетия, опуститься до уровня медицины средневековья! По-видимому, старый врач прочитал мои мысли.
– Конечно, я не такой выдающийся травматолог, как вы, но за полвека в клинике я кое-что повидал.
Пьяная бабка бушевала. Она была настолько отвратительна, что мне расхотелось оперировать, и я сделал так, как предложил старый врач.
Каково же было мое удивление, когда спустя десять дней я увидел, как старуха во всю орудовала сломанной рукой. Но я буквально потерял дар речи, застав бабку на ногах на девятнадцатый день после перелома. Она передвигалась по палате, держась за спинки кроватей. Такого просто не могло быть, если правы учебники.
Кстати, я удостоился любви этой девяностолетней дамы. Любовь, правда, была небескорыстной. Бабка скандалила и отравляла существование одиннадцати женщин в палате. Бабкин организм не мог обойтись без алкоголя. В обед, чтобы утихомирить ее, я подливал ей в компот немного спирту. Она тут же выпивала, успокаивалась и смотрела на меня благодарными глазами. Как я выпрашивал спирт у старшей операционной сестры, едва сводившей концы с концами, отдельная тема.
Этот случай заставил меня задуматься над утверждением, переписываемым из учебника в учебник, будто у стариков медленно и плохо заживают переломы. Я исследовал тысячу случаев сращения костей у стариков при переломе лучевой кости в типичном месте, чтобы получить статистически достоверные результаты. Главный вывод этого исследования: не всему написанному в учебниках следует верить. Эту научную работу я опубликовал уже значительно позже, в 1968 году.
Нельзя сказать, что мне хотелось оперировать меньше, чем до этого периода. Но принцип "Не вреди!" был, естественно, важнее моих желаний. А если можно вылечить больного без операции, то операция, безусловно, вред.
С тех пор перестали зло шутить, что у меня сто тридцать восемь процентов хирургической активности, мол, все сто процентов поступивших ко мне больных и еще тридцать восемь – операции на их родственниках.
Но, к сожалению, мне известна и другая причина ненужных операций.
Однажды ко мне обратилась пациентка, которую частно практикующий врач назначил на операцию по поводу повреждения внутреннего мениска коленного сустава. Я обследовал больную и никакого повреждения не обнаружил. О ее враче у меня уже было некоторое представление. Я знал, что он, мягко выражаясь, не выдающийся. Но когда пациентка сказала мне, что врач намеревается оперировать ее лично, причем, в частной больнице, у меня возникли некоторые подозрения. Дело в том, что врач иногда принимал пациентов нашей больничной кассы, которая выплачивала ему за них гонорар. Уплатила бы и за операцию.
Не желая дискредитировать врача, я спросил больную, не желает ли она, чтобы оперировали ее не в частной больнице.
– Конечно! Я даже сказала врачу, что хотела бы, чтобы оперировали меня в государственной больнице. Я просто не смела попросить вас, чтобы вы сделали мне операцию.
– В таком случае, скажите вашему врачу, что я вас прооперирую.
В результате этой дипломатии уже не сомневался. Так оно и оказалось. Врач всячески уверял ее в том, что прооперирует хорошо, а условия в частной больнице лучше, чем в государственной.
Пациентка вернулась ко мне с докладом о переговорах. Я сделал вид, что обследую ее и уверил в наблюдаемом мною чуде: в операции нет нужды. Для устранения незначительных болей в коленном суставе назначил ей консервативное лечение, после которого исчезли все симптомы патологического процесса.
Когда пациентка покинула кабинет, я позвонил ее врачу:
– Ты хочешь сохранить свой врачебный диплом?
– А что случилось?
Уже по тому, как была произнесена эта фраза, не оставалось сомнений в том, что он отлично понимает, о чем идет речь.
– Так что? У нее действительно поврежден медиальный мениск?
– Возможно я ошибся. В конце концов, не все же такие диагносты, как ты.
– И на основании ошибочного диагноза ты собирался прооперировать человека? Не проконсультировавшись со специалистом?
Он молчал.
– И операцию должен был сделать только персонально ты, не так ли? И главное получить деньги за операцию, сделанную здоровому человеку? И покалечить?
– Если бы я увидел, что мениск цел, я бы ограничился только разрезом кожи.
– И получил бы гонорар, причитающийся за операцию? Я знал, что ты никудышный врач. Но сейчас я узнал, что ты жулик и преступник. Предупреждаю тебя: если повторится что-либо подобное, я позабочусь, чтобы у тебя забрали диплом. Для начала.
Мой приятель врач, родившийся в Израиле, которому, не называя имени, я рассказал эту историю, с грустной улыбкой поведал мне, что такие истории, к сожалению, не единичны. Это то, что мы заимствуем у американской медицины.
Незнание или преступление
Только ли мы?
Латеральный перелом шейки бедра. Любой грамотный ортопед знает, что при этих переломах ни в коем случае нельзя делать операцию. Она не просто не рекомендуется, но категорически противопоказана.
Помню, в какое шоковое состояние ввел молодых ортопедов, выпускников медицинских факультетов университетов Иерусалима, Тель-Авива и Болоньи, тоже молодой ортопед, приехавший из Советского Союза, когда на вопрос старшего врача, показавшего рентгенограмму больного с латеральным переломом шейки бедра, он ответил, что нужна операция. Всех поразила безграмотность этого ортопеда. Тогда я вспомнил печальную историю, случившуюся в Киеве за несколько лет до этого.
Врач-терапевт, работавшая в нашей больнице, сломала ногу – латеральный перелом шейки бедра. Диагноз я поставил, посетив ее дома, и сказал, что, кроме постельного режима, она не нуждается ни в каком лечении. Пациентка-врач, относившаяся ко мне с уважением, все же высказала сомнение. Рентгенография еще не сделана. Диагноз поставлен только на основании осмотра. И вообще… Кроме того, она одна в квартире. Кто будет за ней ухаживать?
Я попытался госпитализировать ее в терапевтическом отделении, в котором она работала. Но "чуткая" заведующая отделением воспротивилась.
Каретой скорой помощи пациентку доставили в ортопедическое отделение, в котором властвовал абсолютно безграмотный профессор. По телефону она сообщила мне, что рентгенографическое исследование подтвердило мой диагноз, но профессор назначил ее на операцию.
Я тут же помчался в больницу. Профессора там не оказалось. Но были восемь ординаторов и среди них два – мои диссертанты. Меня крайне удивило, что не все восемь знали тактику лечения латеральных переломов шейки бедра. Имея представление о биомеханике, ортопед, даже не прочитав, даже не услышав об этом, сам мог прийти к логическому заключению. Здесь же по просьбе коллег я кратко изложил эту тему и попросил передать профессору мою просьбу не оперировать больную.
Но не тут-то было! Безграмотность, умноженная на самомнение плюс еще один немаловажный нюанс (еврей, в ту пору всего лишь кандидат наук, диктует профессору-арийцу) не остановили преступных действий. Профессор прооперировал коллегу. В результате, как и следовало ожидать, омертвела головка бедра. Еще одна тяжелейшая операция, во время и после которой больную выводили из состояния клинической смерти. И тяжелая инвалидность. Больная передвигается с помощью костылей.
Мне казалось, что только в Советском Союзе, где абсолютный невежда стал профессором, могла произойти такая история. Но вот уже в Израиле ко мне обратилась передвигавшаяся на костылях молодая женщина с омертвевшей головкой бедра. На рентгенограмме виден трехлопастной гвоздь, которым фиксированы отломки шейки бедра. На рентгенограммах, произведенных до операции, отчетливо определяется латеральный перелом. Следовательно, ни о какой операции не могло быть и речи. Больная упала в Милане, куда поехала на выставку. Ее прооперировал миланский профессор. Молодой израильский ортопед, окончивший университет в Болонье, знал, что в таких случаях операция противопоказана. У меня нет ни малейших сомнений в том, что итальянский профессор-ортопед знал это не хуже израильского выпускника итальянского университета. Почему же он поступил точно так, как советский неуч?
Ответ однозначный: он сделал это ради денег, ради весьма весомого гонорара за операцию. Разумеется, этот профессор не врач, если мог нарушить первую, основную заповедь "Не вреди!".
Оказывается, детей всюду делают одним и тем же способом. Оказывается, ради денег нарушить заповедь "Не вреди!" и искалечить пациента могут не только в Италии, но и в Венесуэле.
Совсем недавно ко мне обратился мой однокурсник, до травмы работавший гинекологом в Каракасе. На рентгенограммах после травмы виден оскольчатый подвертельный перелом бедра. Достаточно было наложить на голень и стопу деротационную шину (гипсовую шину с выступающей поперечной деревянной планкой), что предотвратило бы вращение ноги в постели, и отломки срослись бы отлично. Скрепить отломки имеющимися металлическими фиксаторами при таком переломе невозможно. Специальный фиксатор не придуман, так как он не нужен. Но венесуэльский ортопед нашел совершенно идиотский выход: он загнал в шейку бедра трехлопастной гвоздь, что, разумеется, при таком переломе привело к омертвлению головки. Пришлось сделать еще одну более травматичную операцию, удалить весь верхний конец бедренной кости и заменить его эндопротезом. Результат – тяжелая инвалидность. К тому же инвалид страдает от болей.
Я написал "идиотский выход". С моим однокурсником врачом я мог говорить без экивоков. К тому же, еще до моего осмотра он уже знал почти все. Нет, сказал мне однокурсник, венесуэльский ортопед не идиот. Более того, он весьма популярен в Каракасе. Но, не сделай он операции, не получил бы гонорар. Весомый гонорар.
Как-то я спросил у моей однокурсницы, тоже гинеколога, почему в Израиле так часто делают кесарево сечение. Сперва она говорила, что врачи не хотят возиться и рисковать при необычном положении плода. А потом ответ прозвучал, как анекдот. Однажды ее коллега выскочил из палаты и закричал:
– Быстрее в операционную, не то она сейчас разродится!
Что это? Хирургический зуд, или хирургическое стяжательство?
Мне больно и стыдно писать о пороках, нет – о преступности некоторых врачей. Пусть и немногих.
Иногда я прихожу к мысли, что тенденция лечить оперативным путем является одной из причин примитивного состояния физиотерапии в Израиле (как и в Соединенных Штатах Америки). О бальнеотерапии представление почти нулевое. А ведь у нас есть уникальные возможности курортного лечения в Тверии, где вода горячих источников, кроме других элементов, содержит радон и сероводород. У нас есть бальнеологическое чудо – Мертвое море, вода которого – перенасыщенный раствор соли, содержащий также бром, йод, магний и другие элементы. Но курортным лечением, к сожалению, ведают не врачи, а предприниматели, владельцы фешенебельных гостиниц.
В Советском Союзе я лбом прошибал и прошиб железобетонную стену, внедряя лечение магнитным полем. В Израиле стена оказалась из ваты.
В ортопедическом отделении одной из самых престижных больниц я установил принадлежащий мне аппарат для магнитотерапии и предложил вести протокол о лечении заболевания плечевого сустава, при котором на рентгенограмме виден обызвествленный очаг. Врачи были в восторге, увидев результаты лечения. Шутка ли! Американские авторы в этих случаях предлагают очень непростую операцию. Израильские ортопеды, желая получить немедленный эффект, делают далеко не безопасные уколы, вводя кортикостероидные препараты, иногда забывая о противопоказаниях. А тут без операции, без всяких уколов, даже без прикосновения к больному полное выздоровление, подтвержденное рентгенограммами, на которых отсутствует бывший очаг обызвествления.
Я уже предложил протокол лечения еще одного заболевания. Но оказалось, что сломан аппарат. Как? Кто сломал? Выяснить не удалось. Ссылались на отсутствие рабочей силы.
Нужно быть большим специалистом, чтобы сломать этот аппарат. Но если не сломать его, то придется вместо операций лечить больных магнитным полем. А как же быть с высокими гонорарами за операции?
И еще один, пожалуй, даже более демонстративный пример. Врач-ортопед, собираясь разобрать и почистить пистолет, случайно выстрелил в руку. Раздроблены две пястных кости. Профессор, заведующий отделением, в котором работал врач, отлично обработал рану и сопоставил отломки. На следующий день развился просто невероятный отек. Тыл кисти был похож на мяч. Случайно в тот день я оказался в этом отделении. Поверх повязки я прикрепил магнитофор, особый источник постоянного магнитного поля. Уже на следующие сутки отек значительно уменьшился, а через два дня он совсем исчез. Врач-пациент благодарил меня и вместе с профессором заверяли, что не поверили бы свои глазам, увидев такой результат у больного.
Прошло несколько лет. Уже не было в живых профессора, заведовавшего тем отделением. Заведовал отделением бывший раненый врач, ставший профессором.
Ко мне обратилась корреспондент самой распространенной и самой влиятельной израильской газеты. По средней линии груди у нее был большой уродливый келоидный рубец после пластической операции. Оперировавшая ее хирург и другие врачи справедливо объяснили ей, что избавиться от этого рубца невозможно. Повторная операция может оставить после себя еще больший рубец.
Поверх рубца я прикрепил магнитофор. Пациентка пришла ко мне недели через три. Глаза ее излучали радость. Еще бы! Уродливый рубец, заставлявший юную женщину носить закрытые платья (и это в Израиле!), исчез на большем протяжении. Только внизу, между молочными железами еще оставался роговидной консистенции келоид. Я сказал пациентке, что она может обратиться к своему пластическому хирургу, что можно убрать оставшийся келоид и сразу после операции наложить магнитофор. Это предотвратит рецидив. Пациентка отказалась от дальнейшего лечения. Мол, в этом нет нужды. А вот статью обо мне и о магнитотерапии она хочет написать в свою газету.
Я объяснил ей, что не нуждаюсь в рекламе. Рекламу врачей считаю неэтичной. Любые достижения в медицине должны публиковаться в научной медицинской литературе, а не в газетах.
– Хорошо, – согласилась корреспондент, – но о магнитотерапии я вправе рассказать нашим читателям. Ведь в Израиле об этом не имеют представления.
– Расскажите.
– К кому из заведующих ортопедическим отделением я могла бы обратиться, чтобы узнать мнение представителя ортодоксальной медицины?
Я назвал ей фамилию профессора, моего бывшего пациента. Корреспондент пришла ко мне через несколько дней. Возмущение выхлестывалось из женщины, как магма из вулкана.
– Вы знаете, что он мне сказал? Он сказал, что даже не слышал о магнитотерапии.
В отличие от корреспондентки, я не возмутился. Я уже был наслышан о том, сколько зарабатывает профессор, делая операции, которые можно было не делать, если бы больные лечились магнитным полем.
Кроме грязных, корыстных, низменных причин, существуют и другие, легитимные, оправданные препятствия на пути новых методов лечения. Разумный консервативизм в медицине вполне оправдан. Только научно обоснованное, статистически достоверное доказательство преимущества нового метода, его безвредность имеют право открыть ему дорогу. Но, конечно, обидно, когда дорогу новому преграждает не разумный консервативизм, а упомянутые мною нечистые препятствия. Тогда их приходится обходить.
Несколько лет назад по рекомендации моего друга, блестящего московского профессора-ортопеда И.М. Митбрейта ко мне обратился репатриировавшийся в Израиль из России врач, занимавшийся магнитотерапией. Я объяснил ему обстановку в стране и порекомендовал не предлагать своих услуг работодателям, а заняться частной практикой, тем более, что у него была привезенная с собой аппаратура. Он последовал моему совету. Мне приятно, что сейчас он вполне преуспевающий врач. Он едва справляется с потоком обращающихся к нему больных.
Я очень надеюсь на то, что хотя бы таким путем магнитотерапия, которая уже нашла себе широкое применение в Европе и в Японии, войдет в арсенал израильской медицины. Другие пути весьма сомнительны.
Дегуманизация медицины
Я тщетно пытаюсь вспоминать, был ли знаком мне этот термин в Киеве. Нет, не был. Не приходил он мне в голову и на первых порах работы в Израиле. В отделении профессора Конфорти я сразу почувствовал себя в привычной, в родной обстановке. Речь идет об отношениях между больными и врачами, об атмосфере медицинского учреждения, а не об оборудовании и оснащении, которое не могло не потрясти меня.
Где-то в начале семидесятых годов в Киевской торговой палате состоялась выставка зарубежного медицинского оборудования. Я ходил по этой выставке как сомнамбула. Я рассматривал экспонаты с отвисшей челюстью. А перед рентгеновским аппаратом с электронно-лучевым преобразователем я застыл загипнотизированный. Боже мой! Мне бы такой аппарат! Как бы он упростил, ускорил и обезвредил оперативные вмешательства! Какие блестящие научные работы посыпались бы, имей мы такой аппарат! Но откуда у районной больницы сорок тысяч долларов, чтобы приобрести аппарат-мечту? (У больницы четвертого управления, в которой лечились "слуги народа", такие деньги нашлись).
А тут рентгеновский аппарат с двумя телевизионными экранами для получения изображения сразу в двух проекциях стоит в операционной такой же банальный, как стол в ординаторской. А другое оборудование и оснащение! Даже простую атравматическую иглу я увидел впервые. Объяснить это я не был в состоянии. Как не был в состоянии объяснить свой чуть ли не истерический смех, когда я впервые увидел текущий из крана спирт. Израильские врачи всего этого просто не понимали. Оказалось, что мы жили с ними в различных измерениях.
И главное – привыкаешь ко всей этой роскоши с такой невероятной скоростью, словно пользовался ею сразу же, выбравшись из коляски.
И уход за больными стал сразу привычным. И то, что постельное белье меняют ежедневно. И то, что не бывает ограничений в полотенцах, простынях и халатах.
Я вспомнил, как операционные сестры умоляли нас не размываться и продолжать оперировать в залитых кровью халатах и после третьей и после четвертой операции. Как хирурги, не выдержав напряжения, курили, держа сигарету в стерильных хирургических зажимах, чтобы не размыться. А здесь, сделав только одну операцию, ты снимаешь халат и можешь посидеть в специальной столовой, находящейся в операционном блоке, и выпить чашечку кофе, и перекусить.
Разные измерения… В Киеве в отделение на 65 коек (а сколько еще коек стояло в коридорах и чуть ли не в туалете!) было всего две сестры и две санитарки. А тут в отделении на 32 кровати – семь сестер. Да еще добровольные помощники, пенсионеры, пожилые женщины и мужчины, считающие своим моральным долгом прийти и поработать в больнице.
Все это очень скоро стало восприниматься мною как норма. А моральная обстановка, как я уже сказал, была привычной.
Профессор Конфорти типичный представитель европейской медицинской школы, той самой, ветвью которой оказалась российская земская медицина, той самой, которая декларировала себя в "Записках врача" Вересаева, в замечательной книге немецкого врача Эрвина Лика "Врач и его признание", в книге шведо-франко-итальянского доктора Axel Munthe "The Story of Sant Michele" ("История Сан Мишеля"). (С женой мы посетили Сент Мишель, виллу доктора Мунте на Капри и снова ощутили дух его сказочной книги). Буквально через неделю после начала работы в отделении профессора Конфорти, невероятно быстро привыкнув к окружавшей меня роскоши, я почувствовал себя дома. Климат отделения, медицинская философия отделения были привычными, родными. Даже предложение быть заместителем Конфорти до его ухода на пенсию через два года, чтобы затем занять его место, показались мне естественными и закономерными, хотя, как потом выяснилось, это был случай совсем не тривиальный в израильской медицинской иерархии.
Спустя какое-то время я попал на предоперационный клинический разбор в ортопедическом отделении другой больницы. Заведовал отделением профессор, воспитанник американской школы. Грамотный, знающий, опытный, умелый. Ко всему, он еще был приятной личностью. Воспитанный. Мы с ним быстро сдружились. Но клинический разбор в его отделении…
Врачи грамотно и четко докладывали истории болезней. Конечности были измерены с точностью до нескольких миллиметров, углы – до каждого градуса. Данные лабораторных исследований могли бы украсить самую требовательную научную работу. Рентгенограммы, компьютертомограммы, изображения магнитно-резонансных, ультразвуковых и радиографических исследований были безупречны. Но в течение всего разбора в помещении не было ни одного больного. Отсутствие человека не компенсировалось в моем сознании высоким научным уровнем докладов. В конце разбора было расписано, кто кого оперирует, кто ассистирует. Хирург не видел больного. Больной не видел хирурга. Зачем? Все и так ясно. Больной и не увидит хирурга. Ведь он под наркозом. Наркотизатора он увидит. Тот поговорит с ним перед операцией. Блестяще налаженное производство, в котором должны отремонтировать больного.
Профессор даже не понимал, о чем идет речь, когда я говорил ему о дегуманизации в его отделении.
Прошло несколько дней. Приехав на работу, я припарковал автомобиль на привычную стоянку. Тут же из своего автомобиля вышел подполковник с красиво оформленной корзиной солидных размеров. Я объяснял ему, что он друг моего сына, что он солдат Армии Обороны Израиля, что не он обратился ко мне, а я навязал ему свое лечение. Но тут он был непреклонен. Корзина осталась у меня. А в корзине несколько бонбоньерок, шоколад, две бутылки хорошего вина – белого и красного и очень красивая бутылка коньяка "Нennessy"-ХО, утопающая в рассыпанных конфетах. Заметь я сразу этот коньяк, все-таки не взял бы корзину. Бутылка стоила триста американских долларов. Может быть гонорар в денежном выражении обошелся бы ему дешевле?
Хирургическая активность
И миллионер, и подполковник выздоровели без операции. Миллионеру она вообще не была показана. Подполковнику – показание было относительным. Почему же в первом случае врач назначил оперативное лечение и прооперировал бы его, не будь моего вмешательства?
Тому есть несколько объяснений. Первое, что приходит на ум, это так называемый хирургический зуд. Неведомая сила тянет хирурга в операционную. Чаще всего хирургический зуд проявляется у молодых врачей. В стенной газете в ортопедическом институте поместили карикатуру, на которой я был изображен шагающим к операционному столу по головам коллег. Уже будучи самостоятельным врачом, но относительно еще молодым, чуть ли не каждый перелом я считал показанием для оперативного лечения. Чего же я вызверился на врача, назначившего подполковника на операцию? Помню очень удачный каламбур заведующего хирургическим отделением, старого-престарого врача. Он увидел меня, разглядывавшего рентгенограмму поступившего больного с переломом наружной лодыжки.
– Что вы собираетесь делать?
– Зафиксировать внутрикостным гвоздем, – ответил я.
Старый врач улыбнулся и сказал:
– Ион, мой вам совет: наложите гипс и никаких гвоздей.
Каламбур мне понравился, но возмутил консерватизм старого ретрограда. Чувство юмора все же пересилило мою гипертрофированную самоуверенность. Я наложил гипс и никаких гвоздей. Отломки срослись отлично и очень быстро. Это заставило меня задуматься. Может быть старый ретроград действительно кое-что знает? Может быть он не глупее меня?
Генеральную ревизию моей хирургической гиперактивности заставил меня произвести случай, полностью противоречащий тому, чему меня учили.
Карета скорой помощи доставила старушку, засушенную, как цветок в гербарии. Перелом плечевой кости вблизи плечевого сустава и чрезвертельный перелом бедра. Старушка была изрядно пьяна. Я тут же решил прооперировать ее. Старый каламбурист посмотрел на пьяную мумию и сказал:
– Ион, отойдите от зла и сотворите благо. Зафиксируйте руку на косынке, а ногу – двумя мешочками с песком.
У меня дух перехватило от возмущения. Сейчас, в конце пятидесятых годов двадцатого столетия, опуститься до уровня медицины средневековья! По-видимому, старый врач прочитал мои мысли.
– Конечно, я не такой выдающийся травматолог, как вы, но за полвека в клинике я кое-что повидал.
Пьяная бабка бушевала. Она была настолько отвратительна, что мне расхотелось оперировать, и я сделал так, как предложил старый врач.
Каково же было мое удивление, когда спустя десять дней я увидел, как старуха во всю орудовала сломанной рукой. Но я буквально потерял дар речи, застав бабку на ногах на девятнадцатый день после перелома. Она передвигалась по палате, держась за спинки кроватей. Такого просто не могло быть, если правы учебники.
Кстати, я удостоился любви этой девяностолетней дамы. Любовь, правда, была небескорыстной. Бабка скандалила и отравляла существование одиннадцати женщин в палате. Бабкин организм не мог обойтись без алкоголя. В обед, чтобы утихомирить ее, я подливал ей в компот немного спирту. Она тут же выпивала, успокаивалась и смотрела на меня благодарными глазами. Как я выпрашивал спирт у старшей операционной сестры, едва сводившей концы с концами, отдельная тема.
Этот случай заставил меня задуматься над утверждением, переписываемым из учебника в учебник, будто у стариков медленно и плохо заживают переломы. Я исследовал тысячу случаев сращения костей у стариков при переломе лучевой кости в типичном месте, чтобы получить статистически достоверные результаты. Главный вывод этого исследования: не всему написанному в учебниках следует верить. Эту научную работу я опубликовал уже значительно позже, в 1968 году.
Нельзя сказать, что мне хотелось оперировать меньше, чем до этого периода. Но принцип "Не вреди!" был, естественно, важнее моих желаний. А если можно вылечить больного без операции, то операция, безусловно, вред.
С тех пор перестали зло шутить, что у меня сто тридцать восемь процентов хирургической активности, мол, все сто процентов поступивших ко мне больных и еще тридцать восемь – операции на их родственниках.
Но, к сожалению, мне известна и другая причина ненужных операций.
Однажды ко мне обратилась пациентка, которую частно практикующий врач назначил на операцию по поводу повреждения внутреннего мениска коленного сустава. Я обследовал больную и никакого повреждения не обнаружил. О ее враче у меня уже было некоторое представление. Я знал, что он, мягко выражаясь, не выдающийся. Но когда пациентка сказала мне, что врач намеревается оперировать ее лично, причем, в частной больнице, у меня возникли некоторые подозрения. Дело в том, что врач иногда принимал пациентов нашей больничной кассы, которая выплачивала ему за них гонорар. Уплатила бы и за операцию.
Не желая дискредитировать врача, я спросил больную, не желает ли она, чтобы оперировали ее не в частной больнице.
– Конечно! Я даже сказала врачу, что хотела бы, чтобы оперировали меня в государственной больнице. Я просто не смела попросить вас, чтобы вы сделали мне операцию.
– В таком случае, скажите вашему врачу, что я вас прооперирую.
В результате этой дипломатии уже не сомневался. Так оно и оказалось. Врач всячески уверял ее в том, что прооперирует хорошо, а условия в частной больнице лучше, чем в государственной.
Пациентка вернулась ко мне с докладом о переговорах. Я сделал вид, что обследую ее и уверил в наблюдаемом мною чуде: в операции нет нужды. Для устранения незначительных болей в коленном суставе назначил ей консервативное лечение, после которого исчезли все симптомы патологического процесса.
Когда пациентка покинула кабинет, я позвонил ее врачу:
– Ты хочешь сохранить свой врачебный диплом?
– А что случилось?
Уже по тому, как была произнесена эта фраза, не оставалось сомнений в том, что он отлично понимает, о чем идет речь.
– Так что? У нее действительно поврежден медиальный мениск?
– Возможно я ошибся. В конце концов, не все же такие диагносты, как ты.
– И на основании ошибочного диагноза ты собирался прооперировать человека? Не проконсультировавшись со специалистом?
Он молчал.
– И операцию должен был сделать только персонально ты, не так ли? И главное получить деньги за операцию, сделанную здоровому человеку? И покалечить?
– Если бы я увидел, что мениск цел, я бы ограничился только разрезом кожи.
– И получил бы гонорар, причитающийся за операцию? Я знал, что ты никудышный врач. Но сейчас я узнал, что ты жулик и преступник. Предупреждаю тебя: если повторится что-либо подобное, я позабочусь, чтобы у тебя забрали диплом. Для начала.
Мой приятель врач, родившийся в Израиле, которому, не называя имени, я рассказал эту историю, с грустной улыбкой поведал мне, что такие истории, к сожалению, не единичны. Это то, что мы заимствуем у американской медицины.
Незнание или преступление
Только ли мы?
Латеральный перелом шейки бедра. Любой грамотный ортопед знает, что при этих переломах ни в коем случае нельзя делать операцию. Она не просто не рекомендуется, но категорически противопоказана.
Помню, в какое шоковое состояние ввел молодых ортопедов, выпускников медицинских факультетов университетов Иерусалима, Тель-Авива и Болоньи, тоже молодой ортопед, приехавший из Советского Союза, когда на вопрос старшего врача, показавшего рентгенограмму больного с латеральным переломом шейки бедра, он ответил, что нужна операция. Всех поразила безграмотность этого ортопеда. Тогда я вспомнил печальную историю, случившуюся в Киеве за несколько лет до этого.
Врач-терапевт, работавшая в нашей больнице, сломала ногу – латеральный перелом шейки бедра. Диагноз я поставил, посетив ее дома, и сказал, что, кроме постельного режима, она не нуждается ни в каком лечении. Пациентка-врач, относившаяся ко мне с уважением, все же высказала сомнение. Рентгенография еще не сделана. Диагноз поставлен только на основании осмотра. И вообще… Кроме того, она одна в квартире. Кто будет за ней ухаживать?
Я попытался госпитализировать ее в терапевтическом отделении, в котором она работала. Но "чуткая" заведующая отделением воспротивилась.
Каретой скорой помощи пациентку доставили в ортопедическое отделение, в котором властвовал абсолютно безграмотный профессор. По телефону она сообщила мне, что рентгенографическое исследование подтвердило мой диагноз, но профессор назначил ее на операцию.
Я тут же помчался в больницу. Профессора там не оказалось. Но были восемь ординаторов и среди них два – мои диссертанты. Меня крайне удивило, что не все восемь знали тактику лечения латеральных переломов шейки бедра. Имея представление о биомеханике, ортопед, даже не прочитав, даже не услышав об этом, сам мог прийти к логическому заключению. Здесь же по просьбе коллег я кратко изложил эту тему и попросил передать профессору мою просьбу не оперировать больную.
Но не тут-то было! Безграмотность, умноженная на самомнение плюс еще один немаловажный нюанс (еврей, в ту пору всего лишь кандидат наук, диктует профессору-арийцу) не остановили преступных действий. Профессор прооперировал коллегу. В результате, как и следовало ожидать, омертвела головка бедра. Еще одна тяжелейшая операция, во время и после которой больную выводили из состояния клинической смерти. И тяжелая инвалидность. Больная передвигается с помощью костылей.
Мне казалось, что только в Советском Союзе, где абсолютный невежда стал профессором, могла произойти такая история. Но вот уже в Израиле ко мне обратилась передвигавшаяся на костылях молодая женщина с омертвевшей головкой бедра. На рентгенограмме виден трехлопастной гвоздь, которым фиксированы отломки шейки бедра. На рентгенограммах, произведенных до операции, отчетливо определяется латеральный перелом. Следовательно, ни о какой операции не могло быть и речи. Больная упала в Милане, куда поехала на выставку. Ее прооперировал миланский профессор. Молодой израильский ортопед, окончивший университет в Болонье, знал, что в таких случаях операция противопоказана. У меня нет ни малейших сомнений в том, что итальянский профессор-ортопед знал это не хуже израильского выпускника итальянского университета. Почему же он поступил точно так, как советский неуч?
Ответ однозначный: он сделал это ради денег, ради весьма весомого гонорара за операцию. Разумеется, этот профессор не врач, если мог нарушить первую, основную заповедь "Не вреди!".
Оказывается, детей всюду делают одним и тем же способом. Оказывается, ради денег нарушить заповедь "Не вреди!" и искалечить пациента могут не только в Италии, но и в Венесуэле.
Совсем недавно ко мне обратился мой однокурсник, до травмы работавший гинекологом в Каракасе. На рентгенограммах после травмы виден оскольчатый подвертельный перелом бедра. Достаточно было наложить на голень и стопу деротационную шину (гипсовую шину с выступающей поперечной деревянной планкой), что предотвратило бы вращение ноги в постели, и отломки срослись бы отлично. Скрепить отломки имеющимися металлическими фиксаторами при таком переломе невозможно. Специальный фиксатор не придуман, так как он не нужен. Но венесуэльский ортопед нашел совершенно идиотский выход: он загнал в шейку бедра трехлопастной гвоздь, что, разумеется, при таком переломе привело к омертвлению головки. Пришлось сделать еще одну более травматичную операцию, удалить весь верхний конец бедренной кости и заменить его эндопротезом. Результат – тяжелая инвалидность. К тому же инвалид страдает от болей.
Я написал "идиотский выход". С моим однокурсником врачом я мог говорить без экивоков. К тому же, еще до моего осмотра он уже знал почти все. Нет, сказал мне однокурсник, венесуэльский ортопед не идиот. Более того, он весьма популярен в Каракасе. Но, не сделай он операции, не получил бы гонорар. Весомый гонорар.
Как-то я спросил у моей однокурсницы, тоже гинеколога, почему в Израиле так часто делают кесарево сечение. Сперва она говорила, что врачи не хотят возиться и рисковать при необычном положении плода. А потом ответ прозвучал, как анекдот. Однажды ее коллега выскочил из палаты и закричал:
– Быстрее в операционную, не то она сейчас разродится!
Что это? Хирургический зуд, или хирургическое стяжательство?
Мне больно и стыдно писать о пороках, нет – о преступности некоторых врачей. Пусть и немногих.
Иногда я прихожу к мысли, что тенденция лечить оперативным путем является одной из причин примитивного состояния физиотерапии в Израиле (как и в Соединенных Штатах Америки). О бальнеотерапии представление почти нулевое. А ведь у нас есть уникальные возможности курортного лечения в Тверии, где вода горячих источников, кроме других элементов, содержит радон и сероводород. У нас есть бальнеологическое чудо – Мертвое море, вода которого – перенасыщенный раствор соли, содержащий также бром, йод, магний и другие элементы. Но курортным лечением, к сожалению, ведают не врачи, а предприниматели, владельцы фешенебельных гостиниц.
В Советском Союзе я лбом прошибал и прошиб железобетонную стену, внедряя лечение магнитным полем. В Израиле стена оказалась из ваты.
В ортопедическом отделении одной из самых престижных больниц я установил принадлежащий мне аппарат для магнитотерапии и предложил вести протокол о лечении заболевания плечевого сустава, при котором на рентгенограмме виден обызвествленный очаг. Врачи были в восторге, увидев результаты лечения. Шутка ли! Американские авторы в этих случаях предлагают очень непростую операцию. Израильские ортопеды, желая получить немедленный эффект, делают далеко не безопасные уколы, вводя кортикостероидные препараты, иногда забывая о противопоказаниях. А тут без операции, без всяких уколов, даже без прикосновения к больному полное выздоровление, подтвержденное рентгенограммами, на которых отсутствует бывший очаг обызвествления.
Я уже предложил протокол лечения еще одного заболевания. Но оказалось, что сломан аппарат. Как? Кто сломал? Выяснить не удалось. Ссылались на отсутствие рабочей силы.
Нужно быть большим специалистом, чтобы сломать этот аппарат. Но если не сломать его, то придется вместо операций лечить больных магнитным полем. А как же быть с высокими гонорарами за операции?
И еще один, пожалуй, даже более демонстративный пример. Врач-ортопед, собираясь разобрать и почистить пистолет, случайно выстрелил в руку. Раздроблены две пястных кости. Профессор, заведующий отделением, в котором работал врач, отлично обработал рану и сопоставил отломки. На следующий день развился просто невероятный отек. Тыл кисти был похож на мяч. Случайно в тот день я оказался в этом отделении. Поверх повязки я прикрепил магнитофор, особый источник постоянного магнитного поля. Уже на следующие сутки отек значительно уменьшился, а через два дня он совсем исчез. Врач-пациент благодарил меня и вместе с профессором заверяли, что не поверили бы свои глазам, увидев такой результат у больного.
Прошло несколько лет. Уже не было в живых профессора, заведовавшего тем отделением. Заведовал отделением бывший раненый врач, ставший профессором.
Ко мне обратилась корреспондент самой распространенной и самой влиятельной израильской газеты. По средней линии груди у нее был большой уродливый келоидный рубец после пластической операции. Оперировавшая ее хирург и другие врачи справедливо объяснили ей, что избавиться от этого рубца невозможно. Повторная операция может оставить после себя еще больший рубец.
Поверх рубца я прикрепил магнитофор. Пациентка пришла ко мне недели через три. Глаза ее излучали радость. Еще бы! Уродливый рубец, заставлявший юную женщину носить закрытые платья (и это в Израиле!), исчез на большем протяжении. Только внизу, между молочными железами еще оставался роговидной консистенции келоид. Я сказал пациентке, что она может обратиться к своему пластическому хирургу, что можно убрать оставшийся келоид и сразу после операции наложить магнитофор. Это предотвратит рецидив. Пациентка отказалась от дальнейшего лечения. Мол, в этом нет нужды. А вот статью обо мне и о магнитотерапии она хочет написать в свою газету.
Я объяснил ей, что не нуждаюсь в рекламе. Рекламу врачей считаю неэтичной. Любые достижения в медицине должны публиковаться в научной медицинской литературе, а не в газетах.
– Хорошо, – согласилась корреспондент, – но о магнитотерапии я вправе рассказать нашим читателям. Ведь в Израиле об этом не имеют представления.
– Расскажите.
– К кому из заведующих ортопедическим отделением я могла бы обратиться, чтобы узнать мнение представителя ортодоксальной медицины?
Я назвал ей фамилию профессора, моего бывшего пациента. Корреспондент пришла ко мне через несколько дней. Возмущение выхлестывалось из женщины, как магма из вулкана.
– Вы знаете, что он мне сказал? Он сказал, что даже не слышал о магнитотерапии.
В отличие от корреспондентки, я не возмутился. Я уже был наслышан о том, сколько зарабатывает профессор, делая операции, которые можно было не делать, если бы больные лечились магнитным полем.
Кроме грязных, корыстных, низменных причин, существуют и другие, легитимные, оправданные препятствия на пути новых методов лечения. Разумный консервативизм в медицине вполне оправдан. Только научно обоснованное, статистически достоверное доказательство преимущества нового метода, его безвредность имеют право открыть ему дорогу. Но, конечно, обидно, когда дорогу новому преграждает не разумный консервативизм, а упомянутые мною нечистые препятствия. Тогда их приходится обходить.
Несколько лет назад по рекомендации моего друга, блестящего московского профессора-ортопеда И.М. Митбрейта ко мне обратился репатриировавшийся в Израиль из России врач, занимавшийся магнитотерапией. Я объяснил ему обстановку в стране и порекомендовал не предлагать своих услуг работодателям, а заняться частной практикой, тем более, что у него была привезенная с собой аппаратура. Он последовал моему совету. Мне приятно, что сейчас он вполне преуспевающий врач. Он едва справляется с потоком обращающихся к нему больных.
Я очень надеюсь на то, что хотя бы таким путем магнитотерапия, которая уже нашла себе широкое применение в Европе и в Японии, войдет в арсенал израильской медицины. Другие пути весьма сомнительны.
Дегуманизация медицины
Я тщетно пытаюсь вспоминать, был ли знаком мне этот термин в Киеве. Нет, не был. Не приходил он мне в голову и на первых порах работы в Израиле. В отделении профессора Конфорти я сразу почувствовал себя в привычной, в родной обстановке. Речь идет об отношениях между больными и врачами, об атмосфере медицинского учреждения, а не об оборудовании и оснащении, которое не могло не потрясти меня.
Где-то в начале семидесятых годов в Киевской торговой палате состоялась выставка зарубежного медицинского оборудования. Я ходил по этой выставке как сомнамбула. Я рассматривал экспонаты с отвисшей челюстью. А перед рентгеновским аппаратом с электронно-лучевым преобразователем я застыл загипнотизированный. Боже мой! Мне бы такой аппарат! Как бы он упростил, ускорил и обезвредил оперативные вмешательства! Какие блестящие научные работы посыпались бы, имей мы такой аппарат! Но откуда у районной больницы сорок тысяч долларов, чтобы приобрести аппарат-мечту? (У больницы четвертого управления, в которой лечились "слуги народа", такие деньги нашлись).
А тут рентгеновский аппарат с двумя телевизионными экранами для получения изображения сразу в двух проекциях стоит в операционной такой же банальный, как стол в ординаторской. А другое оборудование и оснащение! Даже простую атравматическую иглу я увидел впервые. Объяснить это я не был в состоянии. Как не был в состоянии объяснить свой чуть ли не истерический смех, когда я впервые увидел текущий из крана спирт. Израильские врачи всего этого просто не понимали. Оказалось, что мы жили с ними в различных измерениях.
И главное – привыкаешь ко всей этой роскоши с такой невероятной скоростью, словно пользовался ею сразу же, выбравшись из коляски.
И уход за больными стал сразу привычным. И то, что постельное белье меняют ежедневно. И то, что не бывает ограничений в полотенцах, простынях и халатах.
Я вспомнил, как операционные сестры умоляли нас не размываться и продолжать оперировать в залитых кровью халатах и после третьей и после четвертой операции. Как хирурги, не выдержав напряжения, курили, держа сигарету в стерильных хирургических зажимах, чтобы не размыться. А здесь, сделав только одну операцию, ты снимаешь халат и можешь посидеть в специальной столовой, находящейся в операционном блоке, и выпить чашечку кофе, и перекусить.
Разные измерения… В Киеве в отделение на 65 коек (а сколько еще коек стояло в коридорах и чуть ли не в туалете!) было всего две сестры и две санитарки. А тут в отделении на 32 кровати – семь сестер. Да еще добровольные помощники, пенсионеры, пожилые женщины и мужчины, считающие своим моральным долгом прийти и поработать в больнице.
Все это очень скоро стало восприниматься мною как норма. А моральная обстановка, как я уже сказал, была привычной.
Профессор Конфорти типичный представитель европейской медицинской школы, той самой, ветвью которой оказалась российская земская медицина, той самой, которая декларировала себя в "Записках врача" Вересаева, в замечательной книге немецкого врача Эрвина Лика "Врач и его признание", в книге шведо-франко-итальянского доктора Axel Munthe "The Story of Sant Michele" ("История Сан Мишеля"). (С женой мы посетили Сент Мишель, виллу доктора Мунте на Капри и снова ощутили дух его сказочной книги). Буквально через неделю после начала работы в отделении профессора Конфорти, невероятно быстро привыкнув к окружавшей меня роскоши, я почувствовал себя дома. Климат отделения, медицинская философия отделения были привычными, родными. Даже предложение быть заместителем Конфорти до его ухода на пенсию через два года, чтобы затем занять его место, показались мне естественными и закономерными, хотя, как потом выяснилось, это был случай совсем не тривиальный в израильской медицинской иерархии.
Спустя какое-то время я попал на предоперационный клинический разбор в ортопедическом отделении другой больницы. Заведовал отделением профессор, воспитанник американской школы. Грамотный, знающий, опытный, умелый. Ко всему, он еще был приятной личностью. Воспитанный. Мы с ним быстро сдружились. Но клинический разбор в его отделении…
Врачи грамотно и четко докладывали истории болезней. Конечности были измерены с точностью до нескольких миллиметров, углы – до каждого градуса. Данные лабораторных исследований могли бы украсить самую требовательную научную работу. Рентгенограммы, компьютертомограммы, изображения магнитно-резонансных, ультразвуковых и радиографических исследований были безупречны. Но в течение всего разбора в помещении не было ни одного больного. Отсутствие человека не компенсировалось в моем сознании высоким научным уровнем докладов. В конце разбора было расписано, кто кого оперирует, кто ассистирует. Хирург не видел больного. Больной не видел хирурга. Зачем? Все и так ясно. Больной и не увидит хирурга. Ведь он под наркозом. Наркотизатора он увидит. Тот поговорит с ним перед операцией. Блестяще налаженное производство, в котором должны отремонтировать больного.
Профессор даже не понимал, о чем идет речь, когда я говорил ему о дегуманизации в его отделении.