– Чего ты хочешь? Ты обнаружил ошибки в нашей работе? Так о каких еще отношениях ты говоришь? У нас нет времени на разные сантименты.
Мои разговоры о душевности, о человеческом отношении, о подбадривании больного, который не может не опасаться даже самой простой операции, о послеоперационном состоянии, которое так важно в процессе выздоровления, – все это оставалось за пределами сознания профессора.
– Чепуха! – говорил он. – Твой гуманизм – это остатки и рецидивы медицины, не обладавшей нынешними возможностями. Конфорти, ты и еще пара израильских профессоров – вы просто динозавры. Кому вы нужны с вашим гуманизмом? У вас же такой низкий коэффициент полезного действия. Какую уйму времени вы тратите на каждого больного. Мир уже уходит от механизации к автоматизации, к роботехнике, к компьютеризации, а вы все еще цепляетесь за конную тягу и бубен шамана. Брось это все и, кстати, займись частной практикой. Тратить время надо именно на это.
Только один раз, говоря о частной практике, он сдал свои позиции:
– Хорошо тебе. Твоя жена не наступает на горло и не требует от тебя больших заработков. Надо уметь хорошо жениться.
Я улыбнулся. Я вспомнил травматологический пункт Киевского ортопедического института, куда ко мне однажды во время дежурства пришла моя будущая жена. Она не представляла себе, что можно так тяжело трудиться, всего себя до последней капли отдавая работе.
– Ну вот, – сказал я, – и так будет всю жизнь. Ты сможешь выдержать?
Она смогла. Я действительно хорошо женился.
С профессором мы были очень дружны, но позиции наши не сближались.
Умение ходить пешком
Я часто задумывался, не существует ли какой-то всеобщий закон сохранения? Не только материи. Не только энергии. Не теряем ли мы точно столько же, сколько приобретаем? Приобретения видны и понятны. А потери? Обязательна ли их материализация, если потерю не всегда можно заметить и даже сформулировать? Сумеет ли, скажем, солдат, привыкший на джипе подъезжать чуть ли не к самому переднему краю, совершить сорокакилометровый ночной с полной выкладкой марш-бросок по заболоченной местности и с ходу вступить в бой? Не теряет ли хирург, пользуясь изумительными инструментами и оборудованием, качества, которые могут пригодиться ему в экстремальной ситуации? Теряет!.. Ведь он их даже не приобрел!
Хирург, привыкший рассекать кость только совершенным вибрирующим остеотомом, пасует, когда надо взять в руки долото и молоток. Он в полной растерянности, если вдруг перестали работать электронно-лучевые преобразователи, контролирующие его действия. Привыкший передвигаться только на автомобиле, он разучился ходить.
Случилось это в конце первого месяца моей работы в Израиле.
Утром профессор Конфорти сказал мне, что собирался проассистировать молодому ортопеду, проходившему специализацию, на операции остеосинтеза отломков шейки бедра трехлопастным гвоздем. Молодой врач еще ни разу не делал этой операции. Но профессора срочно вызвали в университет.
– Пожалуйста, проассистируй вместо меня. Разумеется, ты отвечаешь за операцию. – Профессор направился к выходу, а я – в операционный блок.
По пути я заметил, что больной, старой женщине, наркотизатор уже сделал премедикацию, вступление к наркозу, если можно так выразиться.
Молодой ортопед бесцельно слонялся, заглядывая в операционные комнаты.
– Ты почему не моешься?- спросил я его.
– Операции не будет.
– Как это не будет?- возмутился я.
– Телевизоры не работают.
– Ну и что?
Молодой врач с сожалением посмотрел на меня, на бестолкового, вероятно не понявшего, что он сказал на иврите.
– Понимаешь, телевизоры не работают.
– Понимаю. А ты понимаешь, что старой женщине уже сделана премедикация?
– Но телевизоры не работают!
– Я уже слышал и сожалею. Но если бы это была твоя мама, ты согласился бы, чтобы отменили операцию?
– Но телевизоры не работают! – в отчаянии прокричал он, возмущаясь моей глупостью.
– Значит, будем работать без телевизоров. Давай, мойся.
– Без? – как ошпаренный, он выскочил из операционного блока.
Вряд ли в тот момент я вспомнил, как шел к этой операции "без телевизора"
За двадцать с лишним лет до того, как я на выставке впервые увидел рентгеновский аппарат с электронно-лучевыми преобразователями, мне и в голову не приходило, что когда-нибудь можно будет без всяких затруднений вводить спицу в центр шейки бедра, глядя на два телевизионных экрана, в двух проекциях показывающих кость и вводимую в нее спицу. Начинающий клинический ординатор в ортопедическом институте, я смотрел, как доцент делает остеосинтез отломков шейки бедра трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена. Очень сложно. С десятком рентгенограмм во время операции, что, естественно, занимало время, не говоря уже об облучении. А больной под несовершенным эфирным наркозом. И операцию эту в клинике делал только доцент.
Вскоре я узнал, что это тема его докторской диссертации.
Я прочитал монографию А.В. Каплана, посвященную остеосинтезу при медиальных переломах. В ту пору мне еще и присниться не могло, что с Аркадием Владимировичем Капланом, выдающимся московским профессором-ортопедом, мы станем друзьями. Это в будущем. Но тогда я еще не знал и прошлого, не знал, что Аркадий Владимирович оперировал меня, находившегося в бессознательном состоянии после ранения, в военно-полевом госпитале. Но я уже точно знал, что остеосинтез шейки бедра необходимо упростить.
Не применить ли артиллерийский принцип стрельбы по закрытой позиции?
С этого я начал. Правой рукой, заводя ее за шею, я чесал левое ухо. Шаг за шагом, отбрасывая уже придуманное, я шел к цели. Наконец, в экспериментальной мастерской по моим чертежам сделали, можно сказать, примитивнейшее приспособление, построенное на принципе параллельных прямых. Это же так очевидно и просто! Как я сразу до этого не додумался? И главное – как до такого простого решения никто не додумался до меня?
Я показал это приспособление на клинической конференции. Даже всегда равнодушный и флегматичный профессор Елецкий высказал свое удовлетворение и заявил, что, как только в клинику поступит больной с медиальным переломом шейки бедра, я прооперирую его, пользуясь своим приспособлением. Короче, всеобщий восторг.
Нет, не всеобщий. Доцент не восторгался. После конференции он подошел ко мне.
– Ион, вы собираетесь доложить это на институтской конференции?
– Да.
– А вы знаете, что этим вы завалите мою докторскую диссертацию?
Я опешил. Мне это в голову не приходило. Я еще не имел представления о всех подводных течениях, мелях и рифах в научных морях.
– В таком случае я не стану докладывать.
– Спасибо. Подождите немного.
Ждать пришлось действительно не много. На следующей клинической конференции, то есть, через неделю, доцент положил на колени подушечку-думку и сказал, что он сейчас кое-что доложит. Затем он продемонстрировал приспособление, почти не отличающееся от моего. Почти, потому что доцент добавил еще одну абсолютно ненужную деталь.
Доклад доцента был встречен всеобщим смущенным молчанием. Я ни с кем не говорил по этому поводу, но мне показалось, что все испытали такое же чувство неловкости, какое испытал я. С доцентом я тоже не говорил по этому поводу. И вообще сомневался, стану ли я с ним разговаривать. Если бы он только заикнулся тогда, после моего доклада, я с дорогой душой отдал бы ему мое приспособление. Я ведь не собирался писать диссертации на эту тему. И вообще, какая тут диссертация? Всего лишь приспособление для введения спицы в шейку бедра.
Приспособление очень помогло мне в моей работе. Но уже после тридцатой или пятидесятой операции я так набил руку, что не нуждался даже в приспособлении. На основании приобретенного опыта я просто вводил в шейку бедра три спицы, по рентгенограмме определял, какая из них наиболее центральная, удалял две ненужных, а на оставшуюся надевал трехлопастной гвоздь, в центре которого есть канал для спицы, и уже по ней вбивал гвоздь.
Именно это я и собирался сделать сейчас, лишенный контроля экранов двух телевизоров.
Минут через пять вернулся молодой врач с поджатым хвостом.
– Босс сказал, чтобы ты начал операцию. А когда уже будет введена спица, я продолжу.
Я кивнул и велел ему мыться.
Профессор Конфорти рассказал мне, что врач в последнее мгновение догнал его на стоянке автомобилей и с возмущением пожаловался на этого сумасшедшего, который заставляет оперировать без телевизоров. Профессор рассмеялся и велел передать мне, что врач продолжит операцию после того, как я введу спицу.
Не знаю, когда и как разнеслась весть о том, что будут делать остеосинтез шейки бедра без контроля телевизоров, но в операционной собралась уйма народа. Пришли не только все ортопеды и хирурги, но даже урологи.
И тут я совершил то, что даже сегодня, более чем двадцать один год спустя, не могу себе простить. Я ввел не три, а только одну спицу. Почему? Что я хотел этим доказать? Мастерство врача, приехавшего из Советского Союза? Или это просто было недопустимое лихачество? Не знаю. Конечно, если бы спица была введена не центрально, я ввел бы другую. Но ведь это еще две рентгенограммы. Пусть облучение небольшое, но все-таки облучение. И большая продолжительность наркоза. Небольшой, но все же вред. А как же принцип "Не вреди!"?
К счастью, к операционному столу подошел рентгеновский техник с двумя мокрыми снимками в руках и восторженно провозгласил:
– Буль!
Действительно, спица находилась точно в центре шейки бедра. В операционной раздались ненужные аплодисменты. А молодой врач, с сияющими над маской глазами, произнес:
– Од ло роити менатхим камоха!
"Од ло роити менатхим" – я понял: "Еще не видел (не встречал) хирургов". Но что такое "камоха" – не имел представления. Я еще не знал, что в иврите существует связка, грамматическая форма, при которой "как ты" ("кмо ата") произносятся одним словом "камоха".
И все-таки мне стыдно, что вместо трех спиц я ввел одну.
Молодой врач продолжил и закончил операцию. Он уже давно специалист-ортопед, пользующийся заслуженным уважением пациентов. Но ко мне он относится с пиететом, вызванным не тем, что я ему преподавал после той операции, а именно одной злополучной спицей.
Автор и рецензенты
Приспособление для остеосинтеза шейки бедра было не первым моим изобретением в медицине. Не случайно я написал "в медицине". Изобретал, будучи курсантом танкового училища. А одно изобретение той поры даже внедрили во всех танковых училищах страны, так как оно экономило снаряды. Но речь идет именно о моем первом медицинском изобретении.
В ту пору, лежа на скелетном вытяжении после очень тяжелой операции по поводу одного из ранений, я уже твердо знал, что буду врачом. Сестра ежедневно прибавляла груз, тянувший клеммы, вбитые в лодыжки, пока он не достиг двадцати двух килограммов. И хотя я весил шестьдесят восемь килограммов, груз стаскивал меня с постели. Приподняли и поставили на подставки корму кровати. Я уже лежал в какой-то мере вниз головой. Но подлый груз, явно нарушая законы физики, почему-то продолжал меня стаскивать. Время от времени я был вынужден подтягивать себя, что, разумеется, сопровождалось болью. Мне это не нравилось. Я лежал и размышлял, как бы заменить орудие пытки испанской инквизиции на что-нибудь более человечное. И додумался.
По моей просьбе из куска фанеры мне соорудили пюпитр. На нем я мог писать, рисовать и чертить, что я и сделал.
Перед отъездом в Израиль в течение трех дней я уничтожал мой бесценный архив, не имея права (и возможности) взять его с собой. Не могу понять, как бдительный пограничник, проверявший буквально каждую страницу книги, каждый слайд, каждую граммофонную пластинку и магнитофонную кассету, прозевал рисунки, чертежи на листах, вырванных из альбома для рисования, и лист машинописи, объясняющий чертежи. Мне ведь не разрешили вывезти даже оттиски собственных научных статей в обложках журналов, в которых они были опубликованы, если я не мог предъявить пограничнику собственно журналы. А эти пожелтевшие бумаги, пролежавшие более полувека, непонятным образом, нарушив неприкосновенность священных границ Советского Союза, хранятся у меня и сейчас.
Идея была простой, как мытье рук. Если надо вытянуть нижний отломок или сегмент, можно в верхнем отломке или сегменте создать упор, а между верхним и нижним упором установить два винта (у меня это была римская гайка), и постепенно подкручивая их, обеспечить необходимую тягу. И груз, которого нет, не будет стягивать с кровати. И даже кровать не нужна, так как больной может передвигаться с этим аппаратом.
Все это я нарисовал на листах полуватмана, вычертил схему аппарата, написал объяснение, и милая библиотекарша перепечатала его на машинке. А я с нетерпением стал ждать обхода профессора.
Наконец, наступило долгожданное утро большого обхода. Я вручил профессору листы. Он небрежно но взглянул, прочитал объяснение, вернул мое творчество и произнес:
– Не физиологично.
Такие высокие формулировки были мне недоступны в ту пору. О том, что такое физиологично, а тем более не физиологично, я не имел ни малейшего представления. Но приговор профессора был для меня окончательным, не подлежащим обжалованию.
Мне приходится рецензировать изобретения врачей (и не врачей), желающих запатентовать или внедрить свои работы. С какой тщательностью я отношусь к каждому чертежу, к каждому слову описания! Нередко мне присылают на рецензию бред сивой кобылы. Но и в этом бреду я пытаюсь обнаружить рациональное зерно. Почему же профессор, вместо того, чтобы глянуть одним глазом, стоя на одной ноге возле моей кровати, не взял рисунки и чертежи в свой кабинет и не рассмотрел их хотя бы стоя на двух ногах?
Прошло несколько лет. Я уже окончил медицинский институт. Курганский врач Елизаров, не имея представления о моем госпитальном творчестве, изобрел аппарат, в принципе почти полностью повторивший мою конструкцию. Идея была настолько простой, что до этого нельзя было не додуматься. Елизаров написал кандидатскую диссертацию. На защите за эту диссертацию ему присвоили степень доктора медицинских наук. Узнав об этом, повзрослевший профессор сказал мне повзрослевшему, уже не раненому танкисту, а молодому врачу-ортопеду:
– Не грусти. Ты еще многое придумаешь. – Запомнил все-таки!
Я не грустил. Но даже в ту пору, уже имея некоторый опыт, я еще не возражал рецензентам. Я имею в виду официальных рецензентов, отвергавших мои статьи, которые я посылал в журналы. Забавно – статьи не очень оригинальные проходили без всяких препятствий. Но если в статье было хоть что-нибудь противоречащее ортодоксальной точке зрения, рецензент тут же обрушивался на мою "крамолу" и статью не печатали. Воевать с рецензентами я стал значительно позже, уже умея сравнить мои знания со знанием рецензента.
В тот день я пришел в больницу на суточное дежурство. Коллега доложил мне, что поступила женщина пятидесяти одного года с переломом наружной лодыжки. Он наложил гипсовую повязку и уже собирался отпустить ее домой. Но нога какая-то странная, и он хотел бы, чтобы я посмотрел больную и решил – отпустить ее или госпитализировать.
Нога действительно выглядела очень странно. Такой отечности стопы я еще не видел. На рентгенограмме – перелом наружной лодыжки. Чтобы заметить этот перелом, не надо быть специалистом. Но вот кости стопы выглядели совсем необычно. Никогда раньше в своей достаточно солидной практике, никогда ни в одном руководстве не видел я ничего подобного. Из-за отека я не мог клинически рассмотреть образований стопы. Приходилось руководствоваться только рентгенограммой. Впрочем, кое-что можно было извлечь из анамнеза, из рассказа больной о происшедшем. В диагностике ортопедотравматологических заболеваний немаловажное значение имеет так называемый механогенез, то есть, какие механические силы стали причиной травмы. Травма произошла следующим образом: женщина сидела в кузове грузового автомобиля, под кузовом взорвался баллон с газом, удар по стопе пришелся снизу и чуть изнутри кнаружи.
Обычно рентгенограммы и другие исследования я беру в руки, уже поставив предварительный диагноз. В этом случае, ни о каком предварительном диагнозе не могло быть и речи. Не знаю, как долго я рассматривал снимки, пока сообразил, что это полный вывих пяточной кости. В медицинской литературе по этому поводу не сказано ни единого слова.
Я решил, что самым разумным будет наложить вытяжение за тело пяточной кости.
На следующий день, сделав контрольный снимок, я увидел совершенно дикую картину. Вытяжение опрокинуло пяточную кость почти на девяносто градусов. Разумным показалось мне провести еще одну спицу через передний отдел пятки. Действительно, положение исправилось. Но подлая пятка не желала становиться на свое законное место. И никакие мои действия не способствовали этому.
Оставалось только прибегнуть к оперативному лечению. Но и тут я предвидел трудности. Дело в том, что у нас не было наркотизатора. Наркоз обычно давали сестры, капая этиловый эфир на маску. Но у моей пациентки больное сердце. Я побоялся оперировать ее под общим наркозом в наших условиях. А без наркоза не будет необходимого расслабления мышц. И кто знает, как удастся справиться с диким сопротивлением.
Ровно через три недели после травмы, когда сошел отек, я сделал операцию под местным обезболиванием.
Я и сейчас не очень слабый, а в ту пору в соревнованиях по армрестлингу, как-то так получалось, меня никто не мог победить. Для того, чтобы читатель убедился в этом, я посмею, не спросив разрешения автора, то есть нарушив авторское право, привести две цитаты из книги Л.И. Лазарева "То, что запомнилось" о праздновании Дня Победы в корреспондентском пункте литературной газеты в Киеве.
"Абсолютным чемпионом в другом виде нередко проходивших там соревнований – надо было, оперев локоть о стол, соединив в рукопожатии свою ладонь с ладонью противника, прижать его руку к столу (теперь это получило название "армрестлинг"), – был Леонид – или как все его называли по-домашнему Леля – Волынский. Я присутствовал и при том, как он потерял свое высокое звание…
… На этом празднестве, которое началось, как было принято еще в годы войны, тем, что, молча, не чокаясь, помянули сложивших голову в боях, после того как было изрядно выпито, после того как все-таки, несмотря на призыв, было рассказано немало фронтовых историй – правда, только смешных, затеяли состязание, где Волынский уступил свое первенство, которым, по-моему, очень гордился. Сначала все шло как обычно, никто не мог ему противостоять. Но в борьбу с ним вступил один врач, кажется, хирург, и без особого напряжения заломал чемпиона. Матч-реванш кончился так же. Некрасов был очень доволен, что спортивному высокомерию Волынского был преподнесен урок".
Как вы правильно догадались, я и был тем самым врачом, кажется хирургом. Так вот этими руками, победившими чемпиона по армрестлингу, обливаясь потом, я никак не мог вправить пятку на место. Будь больная под наркозом с расслабленными мышцами, все было бы намного проще. Но тут от чрезмерного усилия я чувствовал, как из меня душа выскакивает вон.
Наше отделение было базой кафедры хирургии института усовершенствования врачей. Заведовал кафедрой в высшей мере порядочный профессор. Несколько раз он заходил в операционную и, видя мои мучения, рекомендовал сделать артродез, то есть уменьшить кость, выбросив суставные поверхности. Это значит замкнуть сустав. Это значит инвалидность. Я не мог совершить такой поступок и, не обращая внимания на советы профессора, продолжал вправление. В какой-то момент мои усилия увенчались успехом. Пяточная кость заняла предписанное анатомией место.
Когда больная полностью выздоровела после операции, когда при самом придирчивом осмотре никто не мог заметить хромоты, когда, кроме послеоперационного рубца, вообще не было никаких признаков бывшей травмы, я написал статью, в которой последовательно описал всю цепь своих ошибок – от диагноза до операции. Я гордился этой статьей, написанной в стиле профессора Войно-Ясенецкого, бывшего для меня образцом. (Я не написал кумиром, помня вторую заповедь). Статью я послал в журнал "Ортопедия, травматология и протезирование".
Прошло несколько месяцев. Из редакции мне возвратили статью с приложением – заключением анонимного рецензента. Он писал, что публиковать статью не имеет смысла, так как это всего лишь один случай, да и то сам автор признается, что он совершил кучу ошибок.
Рецензия взбесила меня. Я уже не был неоперившимся птенцом, не знающим, что значит физиологично или не физиологично. Я написал в редакцию гневное письмо. Да, это всего лишь один случай. А известен ли рецензенту еще один подобный случай в мировой медицинской литературе? Если известен, я принесу ему извинения. Но извинений не будет, потому что рецензент не только не знает литературы, он даже не знает остеологии, начального раздела анатомии, который студенты изучают на первом курсе медицинского института. Я написал, что редакция поступит благоразумно, если впредь не будет пользоваться услугами безграмотных рецензентов. Я написал, что во время войны, когда под танками взрывались мины, могли быть случаи, подобные описанному мною. Но врачи не распознавали их, потому что ни в одном руководстве нет ни слова об изолированном вывихе пяточной кости. Можно предположить, что все травмированные с такой патологией стали инвалидами. И впредь будут инвалиды, если в ведущем ортопедическом журнале находят себе пристанище безграмотные рецензенты, неизвестно каким путем получившие врачебный диплом.
Через некоторое время позвонил мне член-корреспондент Академии медицинских наук Федор Родионович Богданов, с которым в ту пору мы были в приятельских отношениях. Он только что вернулся из поездки на заседание редакционной коллегии журнала "Ортопедия, травматология и протезирование". Мое письмо на редколлегии, рассказал Федор Родионович, прозвучало, как взрыв бомбы. Академик Чаклин смеялся и сказал, что, надо полагать, он тоже имеет часть в этом письме, так как вытащил из гроба этого хулигана, когда он был раненым танкистом. Это правда. Великий врач Василий Дмитриевич Чаклин вернул меня к жизни.
А еще Федор Родионович рассказал, что я как в воду глядел, когда окрестил рецензента безграмотным. Он не назвал мне его фамилии и подтвердил, что это тип, который стал профессором благодаря чрезвычайно активной профсоюзной, а затем – партийной деятельности. Увы, такое не исключение.
Статью опубликовали вне очереди в самый короткий срок.
Так возникают идеи
Еще одна история, связанная с пяточной костью, произошла задолго до описанной. Началась она, когда я работал врачом чуть больше полугода. Заместитель директора ортопедического института по научной части появлялся в нашей клинике в качестве старшего научного сотрудника. Однажды, – в тот день он наблюдал, как я оперирую, – заместитель обратился ко мне со странным предложением – прооперировать его жену, страдающую от диких болей в пятке. У нее шпора пяточной кости.
Предложение удивило меня невероятно. Его жену прооперировал бы любой профессор. Но обратиться по этому поводу к начинающему врачу? Этот случай стал излюбленной темой институтских острословов. Надо же так ненавидеть свою жену, чтобы дать прооперировать ее чуть ли не студенту!
Заместитель директора объяснил мне свой выбор. Неоднократно наблюдая за мной в операционной, он пришел к заключению, что я оперирую анатомично и очень деликатно.
Я этого не знал. Но сразу нашел этому два объяснения. Первое – я очень серьезно относился к изучению анатомии, считая, что без фундаментального знания строения человеческого тела не может быть врача, тем более – оперирующего. Второе объяснение имело очень неприятную историю.
Летом 1941 года я был ранен впервые. Ранение пустяковое. Пуля навылет прошла через мягкие ткани бедра. Но в течение девятнадцати дней, пока мы выходили из окружения, я был без медицинской помощи, даже без нормальных перевязок. И когда на двадцать третий или двадцать четвертый день после ранения меня доставили в госпиталь, нога была в ужасном состоянии. Военврач третьего ранга решил ногу ампутировать. Мне было шестнадцать лет. Перспектива остаться без ноги не устраивала меня даже потому, что я должен был принять участие в поражении Германии. Короче, от ампутации я отказался категорически. Тогда я считал, что в отместку за мой отказ военврач третьего ранга стал лечить меня зверским образом. Он протаскивал тампон из одного отверстия в другое и шуровал им в ране, как шомполом в канале ствола. Я умирал от боли, извивался, как вьюн, подавляя рвущийся из меня крик.
Поэтому, никогда не забывая те муки, не только во время операций под местной анестезией, но даже снимая повязки, я старался не причинять болей. Самый высокий титул в моей жизни мне был присвоен моими маленькими пациентами в детской клинике: доктор Неболит.
Вероятно, эти две причины обусловили выбор заместителя директора института.
Во время операции меня очень удивило, как выглядит шпора. На профильной рентгенограмме, – а только в такой проекции можно увидеть шпору, – это узкий клин, заостренный кпереди. А в действительности шпора оказалась широкой окостеневшей площадкой, частью грубой соединительной ткани, удерживающей свод стопы. Я удалил шпору, долотом отделив ее от пяточной кости, и зашил рану. Через две недели пациентка нагружала ногу, не испытывая болей. Естественно, я был на седьмом небе.
Мои разговоры о душевности, о человеческом отношении, о подбадривании больного, который не может не опасаться даже самой простой операции, о послеоперационном состоянии, которое так важно в процессе выздоровления, – все это оставалось за пределами сознания профессора.
– Чепуха! – говорил он. – Твой гуманизм – это остатки и рецидивы медицины, не обладавшей нынешними возможностями. Конфорти, ты и еще пара израильских профессоров – вы просто динозавры. Кому вы нужны с вашим гуманизмом? У вас же такой низкий коэффициент полезного действия. Какую уйму времени вы тратите на каждого больного. Мир уже уходит от механизации к автоматизации, к роботехнике, к компьютеризации, а вы все еще цепляетесь за конную тягу и бубен шамана. Брось это все и, кстати, займись частной практикой. Тратить время надо именно на это.
Только один раз, говоря о частной практике, он сдал свои позиции:
– Хорошо тебе. Твоя жена не наступает на горло и не требует от тебя больших заработков. Надо уметь хорошо жениться.
Я улыбнулся. Я вспомнил травматологический пункт Киевского ортопедического института, куда ко мне однажды во время дежурства пришла моя будущая жена. Она не представляла себе, что можно так тяжело трудиться, всего себя до последней капли отдавая работе.
– Ну вот, – сказал я, – и так будет всю жизнь. Ты сможешь выдержать?
Она смогла. Я действительно хорошо женился.
С профессором мы были очень дружны, но позиции наши не сближались.
Умение ходить пешком
Я часто задумывался, не существует ли какой-то всеобщий закон сохранения? Не только материи. Не только энергии. Не теряем ли мы точно столько же, сколько приобретаем? Приобретения видны и понятны. А потери? Обязательна ли их материализация, если потерю не всегда можно заметить и даже сформулировать? Сумеет ли, скажем, солдат, привыкший на джипе подъезжать чуть ли не к самому переднему краю, совершить сорокакилометровый ночной с полной выкладкой марш-бросок по заболоченной местности и с ходу вступить в бой? Не теряет ли хирург, пользуясь изумительными инструментами и оборудованием, качества, которые могут пригодиться ему в экстремальной ситуации? Теряет!.. Ведь он их даже не приобрел!
Хирург, привыкший рассекать кость только совершенным вибрирующим остеотомом, пасует, когда надо взять в руки долото и молоток. Он в полной растерянности, если вдруг перестали работать электронно-лучевые преобразователи, контролирующие его действия. Привыкший передвигаться только на автомобиле, он разучился ходить.
Случилось это в конце первого месяца моей работы в Израиле.
Утром профессор Конфорти сказал мне, что собирался проассистировать молодому ортопеду, проходившему специализацию, на операции остеосинтеза отломков шейки бедра трехлопастным гвоздем. Молодой врач еще ни разу не делал этой операции. Но профессора срочно вызвали в университет.
– Пожалуйста, проассистируй вместо меня. Разумеется, ты отвечаешь за операцию. – Профессор направился к выходу, а я – в операционный блок.
По пути я заметил, что больной, старой женщине, наркотизатор уже сделал премедикацию, вступление к наркозу, если можно так выразиться.
Молодой ортопед бесцельно слонялся, заглядывая в операционные комнаты.
– Ты почему не моешься?- спросил я его.
– Операции не будет.
– Как это не будет?- возмутился я.
– Телевизоры не работают.
– Ну и что?
Молодой врач с сожалением посмотрел на меня, на бестолкового, вероятно не понявшего, что он сказал на иврите.
– Понимаешь, телевизоры не работают.
– Понимаю. А ты понимаешь, что старой женщине уже сделана премедикация?
– Но телевизоры не работают!
– Я уже слышал и сожалею. Но если бы это была твоя мама, ты согласился бы, чтобы отменили операцию?
– Но телевизоры не работают! – в отчаянии прокричал он, возмущаясь моей глупостью.
– Значит, будем работать без телевизоров. Давай, мойся.
– Без? – как ошпаренный, он выскочил из операционного блока.
Вряд ли в тот момент я вспомнил, как шел к этой операции "без телевизора"
За двадцать с лишним лет до того, как я на выставке впервые увидел рентгеновский аппарат с электронно-лучевыми преобразователями, мне и в голову не приходило, что когда-нибудь можно будет без всяких затруднений вводить спицу в центр шейки бедра, глядя на два телевизионных экрана, в двух проекциях показывающих кость и вводимую в нее спицу. Начинающий клинический ординатор в ортопедическом институте, я смотрел, как доцент делает остеосинтез отломков шейки бедра трехлопастным гвоздем Смит-Петерсена. Очень сложно. С десятком рентгенограмм во время операции, что, естественно, занимало время, не говоря уже об облучении. А больной под несовершенным эфирным наркозом. И операцию эту в клинике делал только доцент.
Вскоре я узнал, что это тема его докторской диссертации.
Я прочитал монографию А.В. Каплана, посвященную остеосинтезу при медиальных переломах. В ту пору мне еще и присниться не могло, что с Аркадием Владимировичем Капланом, выдающимся московским профессором-ортопедом, мы станем друзьями. Это в будущем. Но тогда я еще не знал и прошлого, не знал, что Аркадий Владимирович оперировал меня, находившегося в бессознательном состоянии после ранения, в военно-полевом госпитале. Но я уже точно знал, что остеосинтез шейки бедра необходимо упростить.
Не применить ли артиллерийский принцип стрельбы по закрытой позиции?
С этого я начал. Правой рукой, заводя ее за шею, я чесал левое ухо. Шаг за шагом, отбрасывая уже придуманное, я шел к цели. Наконец, в экспериментальной мастерской по моим чертежам сделали, можно сказать, примитивнейшее приспособление, построенное на принципе параллельных прямых. Это же так очевидно и просто! Как я сразу до этого не додумался? И главное – как до такого простого решения никто не додумался до меня?
Я показал это приспособление на клинической конференции. Даже всегда равнодушный и флегматичный профессор Елецкий высказал свое удовлетворение и заявил, что, как только в клинику поступит больной с медиальным переломом шейки бедра, я прооперирую его, пользуясь своим приспособлением. Короче, всеобщий восторг.
Нет, не всеобщий. Доцент не восторгался. После конференции он подошел ко мне.
– Ион, вы собираетесь доложить это на институтской конференции?
– Да.
– А вы знаете, что этим вы завалите мою докторскую диссертацию?
Я опешил. Мне это в голову не приходило. Я еще не имел представления о всех подводных течениях, мелях и рифах в научных морях.
– В таком случае я не стану докладывать.
– Спасибо. Подождите немного.
Ждать пришлось действительно не много. На следующей клинической конференции, то есть, через неделю, доцент положил на колени подушечку-думку и сказал, что он сейчас кое-что доложит. Затем он продемонстрировал приспособление, почти не отличающееся от моего. Почти, потому что доцент добавил еще одну абсолютно ненужную деталь.
Доклад доцента был встречен всеобщим смущенным молчанием. Я ни с кем не говорил по этому поводу, но мне показалось, что все испытали такое же чувство неловкости, какое испытал я. С доцентом я тоже не говорил по этому поводу. И вообще сомневался, стану ли я с ним разговаривать. Если бы он только заикнулся тогда, после моего доклада, я с дорогой душой отдал бы ему мое приспособление. Я ведь не собирался писать диссертации на эту тему. И вообще, какая тут диссертация? Всего лишь приспособление для введения спицы в шейку бедра.
Приспособление очень помогло мне в моей работе. Но уже после тридцатой или пятидесятой операции я так набил руку, что не нуждался даже в приспособлении. На основании приобретенного опыта я просто вводил в шейку бедра три спицы, по рентгенограмме определял, какая из них наиболее центральная, удалял две ненужных, а на оставшуюся надевал трехлопастной гвоздь, в центре которого есть канал для спицы, и уже по ней вбивал гвоздь.
Именно это я и собирался сделать сейчас, лишенный контроля экранов двух телевизоров.
Минут через пять вернулся молодой врач с поджатым хвостом.
– Босс сказал, чтобы ты начал операцию. А когда уже будет введена спица, я продолжу.
Я кивнул и велел ему мыться.
Профессор Конфорти рассказал мне, что врач в последнее мгновение догнал его на стоянке автомобилей и с возмущением пожаловался на этого сумасшедшего, который заставляет оперировать без телевизоров. Профессор рассмеялся и велел передать мне, что врач продолжит операцию после того, как я введу спицу.
Не знаю, когда и как разнеслась весть о том, что будут делать остеосинтез шейки бедра без контроля телевизоров, но в операционной собралась уйма народа. Пришли не только все ортопеды и хирурги, но даже урологи.
И тут я совершил то, что даже сегодня, более чем двадцать один год спустя, не могу себе простить. Я ввел не три, а только одну спицу. Почему? Что я хотел этим доказать? Мастерство врача, приехавшего из Советского Союза? Или это просто было недопустимое лихачество? Не знаю. Конечно, если бы спица была введена не центрально, я ввел бы другую. Но ведь это еще две рентгенограммы. Пусть облучение небольшое, но все-таки облучение. И большая продолжительность наркоза. Небольшой, но все же вред. А как же принцип "Не вреди!"?
К счастью, к операционному столу подошел рентгеновский техник с двумя мокрыми снимками в руках и восторженно провозгласил:
– Буль!
Действительно, спица находилась точно в центре шейки бедра. В операционной раздались ненужные аплодисменты. А молодой врач, с сияющими над маской глазами, произнес:
– Од ло роити менатхим камоха!
"Од ло роити менатхим" – я понял: "Еще не видел (не встречал) хирургов". Но что такое "камоха" – не имел представления. Я еще не знал, что в иврите существует связка, грамматическая форма, при которой "как ты" ("кмо ата") произносятся одним словом "камоха".
И все-таки мне стыдно, что вместо трех спиц я ввел одну.
Молодой врач продолжил и закончил операцию. Он уже давно специалист-ортопед, пользующийся заслуженным уважением пациентов. Но ко мне он относится с пиететом, вызванным не тем, что я ему преподавал после той операции, а именно одной злополучной спицей.
Автор и рецензенты
Приспособление для остеосинтеза шейки бедра было не первым моим изобретением в медицине. Не случайно я написал "в медицине". Изобретал, будучи курсантом танкового училища. А одно изобретение той поры даже внедрили во всех танковых училищах страны, так как оно экономило снаряды. Но речь идет именно о моем первом медицинском изобретении.
В ту пору, лежа на скелетном вытяжении после очень тяжелой операции по поводу одного из ранений, я уже твердо знал, что буду врачом. Сестра ежедневно прибавляла груз, тянувший клеммы, вбитые в лодыжки, пока он не достиг двадцати двух килограммов. И хотя я весил шестьдесят восемь килограммов, груз стаскивал меня с постели. Приподняли и поставили на подставки корму кровати. Я уже лежал в какой-то мере вниз головой. Но подлый груз, явно нарушая законы физики, почему-то продолжал меня стаскивать. Время от времени я был вынужден подтягивать себя, что, разумеется, сопровождалось болью. Мне это не нравилось. Я лежал и размышлял, как бы заменить орудие пытки испанской инквизиции на что-нибудь более человечное. И додумался.
По моей просьбе из куска фанеры мне соорудили пюпитр. На нем я мог писать, рисовать и чертить, что я и сделал.
Перед отъездом в Израиль в течение трех дней я уничтожал мой бесценный архив, не имея права (и возможности) взять его с собой. Не могу понять, как бдительный пограничник, проверявший буквально каждую страницу книги, каждый слайд, каждую граммофонную пластинку и магнитофонную кассету, прозевал рисунки, чертежи на листах, вырванных из альбома для рисования, и лист машинописи, объясняющий чертежи. Мне ведь не разрешили вывезти даже оттиски собственных научных статей в обложках журналов, в которых они были опубликованы, если я не мог предъявить пограничнику собственно журналы. А эти пожелтевшие бумаги, пролежавшие более полувека, непонятным образом, нарушив неприкосновенность священных границ Советского Союза, хранятся у меня и сейчас.
Идея была простой, как мытье рук. Если надо вытянуть нижний отломок или сегмент, можно в верхнем отломке или сегменте создать упор, а между верхним и нижним упором установить два винта (у меня это была римская гайка), и постепенно подкручивая их, обеспечить необходимую тягу. И груз, которого нет, не будет стягивать с кровати. И даже кровать не нужна, так как больной может передвигаться с этим аппаратом.
Все это я нарисовал на листах полуватмана, вычертил схему аппарата, написал объяснение, и милая библиотекарша перепечатала его на машинке. А я с нетерпением стал ждать обхода профессора.
Наконец, наступило долгожданное утро большого обхода. Я вручил профессору листы. Он небрежно но взглянул, прочитал объяснение, вернул мое творчество и произнес:
– Не физиологично.
Такие высокие формулировки были мне недоступны в ту пору. О том, что такое физиологично, а тем более не физиологично, я не имел ни малейшего представления. Но приговор профессора был для меня окончательным, не подлежащим обжалованию.
Мне приходится рецензировать изобретения врачей (и не врачей), желающих запатентовать или внедрить свои работы. С какой тщательностью я отношусь к каждому чертежу, к каждому слову описания! Нередко мне присылают на рецензию бред сивой кобылы. Но и в этом бреду я пытаюсь обнаружить рациональное зерно. Почему же профессор, вместо того, чтобы глянуть одним глазом, стоя на одной ноге возле моей кровати, не взял рисунки и чертежи в свой кабинет и не рассмотрел их хотя бы стоя на двух ногах?
Прошло несколько лет. Я уже окончил медицинский институт. Курганский врач Елизаров, не имея представления о моем госпитальном творчестве, изобрел аппарат, в принципе почти полностью повторивший мою конструкцию. Идея была настолько простой, что до этого нельзя было не додуматься. Елизаров написал кандидатскую диссертацию. На защите за эту диссертацию ему присвоили степень доктора медицинских наук. Узнав об этом, повзрослевший профессор сказал мне повзрослевшему, уже не раненому танкисту, а молодому врачу-ортопеду:
– Не грусти. Ты еще многое придумаешь. – Запомнил все-таки!
Я не грустил. Но даже в ту пору, уже имея некоторый опыт, я еще не возражал рецензентам. Я имею в виду официальных рецензентов, отвергавших мои статьи, которые я посылал в журналы. Забавно – статьи не очень оригинальные проходили без всяких препятствий. Но если в статье было хоть что-нибудь противоречащее ортодоксальной точке зрения, рецензент тут же обрушивался на мою "крамолу" и статью не печатали. Воевать с рецензентами я стал значительно позже, уже умея сравнить мои знания со знанием рецензента.
В тот день я пришел в больницу на суточное дежурство. Коллега доложил мне, что поступила женщина пятидесяти одного года с переломом наружной лодыжки. Он наложил гипсовую повязку и уже собирался отпустить ее домой. Но нога какая-то странная, и он хотел бы, чтобы я посмотрел больную и решил – отпустить ее или госпитализировать.
Нога действительно выглядела очень странно. Такой отечности стопы я еще не видел. На рентгенограмме – перелом наружной лодыжки. Чтобы заметить этот перелом, не надо быть специалистом. Но вот кости стопы выглядели совсем необычно. Никогда раньше в своей достаточно солидной практике, никогда ни в одном руководстве не видел я ничего подобного. Из-за отека я не мог клинически рассмотреть образований стопы. Приходилось руководствоваться только рентгенограммой. Впрочем, кое-что можно было извлечь из анамнеза, из рассказа больной о происшедшем. В диагностике ортопедотравматологических заболеваний немаловажное значение имеет так называемый механогенез, то есть, какие механические силы стали причиной травмы. Травма произошла следующим образом: женщина сидела в кузове грузового автомобиля, под кузовом взорвался баллон с газом, удар по стопе пришелся снизу и чуть изнутри кнаружи.
Обычно рентгенограммы и другие исследования я беру в руки, уже поставив предварительный диагноз. В этом случае, ни о каком предварительном диагнозе не могло быть и речи. Не знаю, как долго я рассматривал снимки, пока сообразил, что это полный вывих пяточной кости. В медицинской литературе по этому поводу не сказано ни единого слова.
Я решил, что самым разумным будет наложить вытяжение за тело пяточной кости.
На следующий день, сделав контрольный снимок, я увидел совершенно дикую картину. Вытяжение опрокинуло пяточную кость почти на девяносто градусов. Разумным показалось мне провести еще одну спицу через передний отдел пятки. Действительно, положение исправилось. Но подлая пятка не желала становиться на свое законное место. И никакие мои действия не способствовали этому.
Оставалось только прибегнуть к оперативному лечению. Но и тут я предвидел трудности. Дело в том, что у нас не было наркотизатора. Наркоз обычно давали сестры, капая этиловый эфир на маску. Но у моей пациентки больное сердце. Я побоялся оперировать ее под общим наркозом в наших условиях. А без наркоза не будет необходимого расслабления мышц. И кто знает, как удастся справиться с диким сопротивлением.
Ровно через три недели после травмы, когда сошел отек, я сделал операцию под местным обезболиванием.
Я и сейчас не очень слабый, а в ту пору в соревнованиях по армрестлингу, как-то так получалось, меня никто не мог победить. Для того, чтобы читатель убедился в этом, я посмею, не спросив разрешения автора, то есть нарушив авторское право, привести две цитаты из книги Л.И. Лазарева "То, что запомнилось" о праздновании Дня Победы в корреспондентском пункте литературной газеты в Киеве.
"Абсолютным чемпионом в другом виде нередко проходивших там соревнований – надо было, оперев локоть о стол, соединив в рукопожатии свою ладонь с ладонью противника, прижать его руку к столу (теперь это получило название "армрестлинг"), – был Леонид – или как все его называли по-домашнему Леля – Волынский. Я присутствовал и при том, как он потерял свое высокое звание…
… На этом празднестве, которое началось, как было принято еще в годы войны, тем, что, молча, не чокаясь, помянули сложивших голову в боях, после того как было изрядно выпито, после того как все-таки, несмотря на призыв, было рассказано немало фронтовых историй – правда, только смешных, затеяли состязание, где Волынский уступил свое первенство, которым, по-моему, очень гордился. Сначала все шло как обычно, никто не мог ему противостоять. Но в борьбу с ним вступил один врач, кажется, хирург, и без особого напряжения заломал чемпиона. Матч-реванш кончился так же. Некрасов был очень доволен, что спортивному высокомерию Волынского был преподнесен урок".
Как вы правильно догадались, я и был тем самым врачом, кажется хирургом. Так вот этими руками, победившими чемпиона по армрестлингу, обливаясь потом, я никак не мог вправить пятку на место. Будь больная под наркозом с расслабленными мышцами, все было бы намного проще. Но тут от чрезмерного усилия я чувствовал, как из меня душа выскакивает вон.
Наше отделение было базой кафедры хирургии института усовершенствования врачей. Заведовал кафедрой в высшей мере порядочный профессор. Несколько раз он заходил в операционную и, видя мои мучения, рекомендовал сделать артродез, то есть уменьшить кость, выбросив суставные поверхности. Это значит замкнуть сустав. Это значит инвалидность. Я не мог совершить такой поступок и, не обращая внимания на советы профессора, продолжал вправление. В какой-то момент мои усилия увенчались успехом. Пяточная кость заняла предписанное анатомией место.
Когда больная полностью выздоровела после операции, когда при самом придирчивом осмотре никто не мог заметить хромоты, когда, кроме послеоперационного рубца, вообще не было никаких признаков бывшей травмы, я написал статью, в которой последовательно описал всю цепь своих ошибок – от диагноза до операции. Я гордился этой статьей, написанной в стиле профессора Войно-Ясенецкого, бывшего для меня образцом. (Я не написал кумиром, помня вторую заповедь). Статью я послал в журнал "Ортопедия, травматология и протезирование".
Прошло несколько месяцев. Из редакции мне возвратили статью с приложением – заключением анонимного рецензента. Он писал, что публиковать статью не имеет смысла, так как это всего лишь один случай, да и то сам автор признается, что он совершил кучу ошибок.
Рецензия взбесила меня. Я уже не был неоперившимся птенцом, не знающим, что значит физиологично или не физиологично. Я написал в редакцию гневное письмо. Да, это всего лишь один случай. А известен ли рецензенту еще один подобный случай в мировой медицинской литературе? Если известен, я принесу ему извинения. Но извинений не будет, потому что рецензент не только не знает литературы, он даже не знает остеологии, начального раздела анатомии, который студенты изучают на первом курсе медицинского института. Я написал, что редакция поступит благоразумно, если впредь не будет пользоваться услугами безграмотных рецензентов. Я написал, что во время войны, когда под танками взрывались мины, могли быть случаи, подобные описанному мною. Но врачи не распознавали их, потому что ни в одном руководстве нет ни слова об изолированном вывихе пяточной кости. Можно предположить, что все травмированные с такой патологией стали инвалидами. И впредь будут инвалиды, если в ведущем ортопедическом журнале находят себе пристанище безграмотные рецензенты, неизвестно каким путем получившие врачебный диплом.
Через некоторое время позвонил мне член-корреспондент Академии медицинских наук Федор Родионович Богданов, с которым в ту пору мы были в приятельских отношениях. Он только что вернулся из поездки на заседание редакционной коллегии журнала "Ортопедия, травматология и протезирование". Мое письмо на редколлегии, рассказал Федор Родионович, прозвучало, как взрыв бомбы. Академик Чаклин смеялся и сказал, что, надо полагать, он тоже имеет часть в этом письме, так как вытащил из гроба этого хулигана, когда он был раненым танкистом. Это правда. Великий врач Василий Дмитриевич Чаклин вернул меня к жизни.
А еще Федор Родионович рассказал, что я как в воду глядел, когда окрестил рецензента безграмотным. Он не назвал мне его фамилии и подтвердил, что это тип, который стал профессором благодаря чрезвычайно активной профсоюзной, а затем – партийной деятельности. Увы, такое не исключение.
Статью опубликовали вне очереди в самый короткий срок.
Так возникают идеи
Еще одна история, связанная с пяточной костью, произошла задолго до описанной. Началась она, когда я работал врачом чуть больше полугода. Заместитель директора ортопедического института по научной части появлялся в нашей клинике в качестве старшего научного сотрудника. Однажды, – в тот день он наблюдал, как я оперирую, – заместитель обратился ко мне со странным предложением – прооперировать его жену, страдающую от диких болей в пятке. У нее шпора пяточной кости.
Предложение удивило меня невероятно. Его жену прооперировал бы любой профессор. Но обратиться по этому поводу к начинающему врачу? Этот случай стал излюбленной темой институтских острословов. Надо же так ненавидеть свою жену, чтобы дать прооперировать ее чуть ли не студенту!
Заместитель директора объяснил мне свой выбор. Неоднократно наблюдая за мной в операционной, он пришел к заключению, что я оперирую анатомично и очень деликатно.
Я этого не знал. Но сразу нашел этому два объяснения. Первое – я очень серьезно относился к изучению анатомии, считая, что без фундаментального знания строения человеческого тела не может быть врача, тем более – оперирующего. Второе объяснение имело очень неприятную историю.
Летом 1941 года я был ранен впервые. Ранение пустяковое. Пуля навылет прошла через мягкие ткани бедра. Но в течение девятнадцати дней, пока мы выходили из окружения, я был без медицинской помощи, даже без нормальных перевязок. И когда на двадцать третий или двадцать четвертый день после ранения меня доставили в госпиталь, нога была в ужасном состоянии. Военврач третьего ранга решил ногу ампутировать. Мне было шестнадцать лет. Перспектива остаться без ноги не устраивала меня даже потому, что я должен был принять участие в поражении Германии. Короче, от ампутации я отказался категорически. Тогда я считал, что в отместку за мой отказ военврач третьего ранга стал лечить меня зверским образом. Он протаскивал тампон из одного отверстия в другое и шуровал им в ране, как шомполом в канале ствола. Я умирал от боли, извивался, как вьюн, подавляя рвущийся из меня крик.
Поэтому, никогда не забывая те муки, не только во время операций под местной анестезией, но даже снимая повязки, я старался не причинять болей. Самый высокий титул в моей жизни мне был присвоен моими маленькими пациентами в детской клинике: доктор Неболит.
Вероятно, эти две причины обусловили выбор заместителя директора института.
Во время операции меня очень удивило, как выглядит шпора. На профильной рентгенограмме, – а только в такой проекции можно увидеть шпору, – это узкий клин, заостренный кпереди. А в действительности шпора оказалась широкой окостеневшей площадкой, частью грубой соединительной ткани, удерживающей свод стопы. Я удалил шпору, долотом отделив ее от пяточной кости, и зашил рану. Через две недели пациентка нагружала ногу, не испытывая болей. Естественно, я был на седьмом небе.