Долецкий Станислав. Мысли в пути

   Никакие доводы на него не могли подействовать.
   Все знают, что анархия, кроме всего прочего, это еще и гипертрофированное "Я". И все-таки в глубине души мне кажется, что, с точки зрения становления человеческой личности, может быть, некоторая доля анархии имеет какие-то преимущества. Но, наверное, только на определенном этапе и в умеренной дозировке.
   Интеллектуалы. Вы думаете, что это результат воспитания? Образования? Среды? Возможно. Спорить не стану. Но в том, что интеллектуалами рождаются, У меня нет сомнений. Мне не удастся подтвердить это убеждение статистическими выкладками или специальными исследованиями, проведенными среди новорожденных. Однако общение с детьми разных возрастов показывает, что подобная прослойка существует.
   Посидите тихонечко, когда несколько ребят обсуждают свои проблемы. Или побеседуйте с ними на любые темы. Коль скоро такой разговор приобрел доверительный, искренний характер, то неожиданно среди собеседников появится личность, которая вас поразит. Между прочим, для остальных ребят он обычен. Они таких знают и к ним привыкли. Он обрушивает на вас уйму сведений, о которых вы не имели представления. Он рождает такие ассоциации, которые вам не приходили в голову и не могут прийти. Оказывается, что он располагает данными из самых разных областей человеческого познания.
   Акселерация? Ничего подобного! Такие ребята были всегда. Вспомните свое детство. И у вас в первом классе был свой Леша или Жора, про которого все дружно говорили: "Да, да, вот это голова!" Вероятно, правильнее всего под интеллектуальностью понимать врожденное свойство человека нести в себе определенный набор качеств. Впрочем, людей с мощным интеллектом не так много не только среди детей.
   Страстные. Наверное, следовало бы подыскать более точное определение таким ребятам: горячие, живые, неравнодушные, взрывные, подвижные.
   - Девочки! Какой ужас я видела! Ирка бежала по коридору, и у нее вдруг оторвалась подметка от тапочки!..
   Ни одно явление не воспринимается такими ребятами спокойно. Все у них "потрясающее", "замечательное", "прекрасное", "отвратительное".
   Если рано утром слышишь в палате требовательный голос: "Скажите этому мальчику, чтобы он никогда не смел!", - то обладатель его относится именно к этой, а не другой категории лиц. С ними трудно и в больнице, где их лечат, и на работе, и дома. О доме, пожалуй, лучше помолчать во избежание ненужных комментариев.
   И все же именно такой человек скорее всего придет к тебе и скажет: "Я подумал, я был не прав". Правда, здесь иногда становится ясно, что не прав был не он, а ты сам...
   Нормальные ребята. Они составляют большинство. Мальчики и девочки, которые дают адекватные реакции: когда нужно - смеются, а в трудных случаях - плачут. Способные посидеть, почитать, позаниматься. Готовые шуметь, кричать, ходить на голове, когда у них аккумулируется запас энергии или переживаний и им необходимо немедленно разрядиться. Понятно, что это не всегда синхронизируется с нашим настроением.
   Не могу сказать, что в больнице с ними особенно легко. Ведь они реагируют на окружающее не так, как нам, медикам, этого хочется, а так, как должны реагировать нормальные дети. В каждом возрасте существуют свои особенности, варианты. Вот и получается разнообразие отношений, определяющих сложности нашей работы.
   Кстати, об определении слова "нормальный". В Швеции в 1968 году начал работать детский госпиталь Сант-Джоранса. Учреждение построено с учетом потребностей не только сегодняшнего, но и завтрашнего дня. Достаточно сказать, что 229 коек и поликлинические кабинеты размещены в 160 тысячах кубометров здания. Распределение коек таково, что на психоневрологию приходится около 14 процентов (это много!), а на хирургию с интенсивной терапией - 35 (это как раз!).
   Местные коллеги объяснили мне. Поголовное изучение детей, начиная с самого раннего возраста, показало, что отклонения в их нервно-психическом развитии от тех параметров, которые принято считать нормальными, столь велико, что, очевидно, этой проблемой и в Швеции, и во всем мире предстоит серьезно заняться.
   Что получится из таких детей? Нельзя ли повлиять на развитие ребенка таким образом, чтобы из него вырос полноценный, здоровый взрослый? Не вдаваясь в медицинские подробности понятия "здоровый ребенок" (в психоневрологическом плане), с достаточной уверенностью могу сказать, что если расположить всю популяцию особей одного возраста в зависимости от их отношения к параметрам "нормы", откуда вправо и влево пойдут лица, дающие какие-либо отклонения, то в образовавшейся параболе нормальные лица займут центральный, но весьма узкий промежуток. Поэтому, когда ребенок или взрослый в ответ на физическое, нравственное или социальное потрясение реагирует чрезмерно остро или своеобразно, легче всего объяснить такую реакцию его отклонением от нормы или психической неполноценностью.
   Вспомните: ничего нового в этом нет! Даже Чацкого в "Горе от ума" довольно быстро отнесли к помешанным. Но гораздо важнее представить себе дело иначе. Нестандартные реакции способны давать люди с более лабильной нервной системой. Но они ничуть не хуже других, которые способны выдержать самые большие трудности и разные жизненные неурядицы. Очевидно, правильнее будет понять точку зрения первых, по сути своей совершенно нормальных, людей, отнестись сочувственно к их переживаниям и задуматься над тем, что именно те факторы, которые вызвали столь неадекватные реакции, на самом деле неблагоприятны.
   Все высказанное выше созрело у меня еще давно, когда мы в клинике шире применяли местное обезболивание. Исследования и операции мы производили после того, как делались инъекции новокаина или анестезирующим средством смазывалась слизистая оболочка. Во многих случаях операцию, особенно у старших детей, можно было проводить без наркоза. Но какой ценой! Обезболивание, достигаемое ценой боли. Что ни говорите, но вкалывание железной иглы в тело, даже если игла полая и по ней вливается новокаин, страшно и больно. А каково это терпеть малышам, которые ничего не понимают. Помню, один спрашивал другого: "Тебе как будут делать операцию, под наркозом или под терпением?!" Здесь нет ошибки. Разговор о нормальных детях и обезболивании тесно связан между собой. Ибо никто не доказал, что душевная травма или душевная боль слабее боли физической... А срыв возможен и здесь и там. Скорее всего, наша задача состоит в том, чтобы возможно большее число детей считать нормальными и для этого создавать им соответствующие условия.
   Разные детские характеры, несходное поведение ребят в однородной ситуации дает повод к размышлениям. Но мне хотелось бы подвести итоги чисто утилитарного характера.
   Дети в отличие от взрослых, попадая в больницу, абсолютно беззащитны. В случаях, где взрослый попросит или потребует определенного порядка, ребенок даже не будет знать, что порядок нарушен. Вот почему мы, персонал детских учреждений, обязаны самым пристальным образом следить за теми "мелочами" в больнице, которые могут или облегчить пребывание в ней, или сделать его невыносимым.
   Сравнивая ребенка и взрослого, видишь, что человек зрелый, а тем более пожилой, завершен в формировании своего характера, привычек. Его можно уподобить твердому сплаву, изменить форму которого - дело трудное, почти невозможное. Тогда как ребенка скорее можно уподобить глине, на которой даже небольшое усилие, настойчивое, но постоянное давление оставляют деформацию, сохраняющуюся на всю жизнь. Вспомните свое детство. У лиц с хорошей памятью всплывут отдельные, казалось бы, не заслуживающие внимания случаи, точно запомнившиеся и сами по себе не представляющие ничего особенного, но наложившие властный отпечаток на отношение к явлениям подобного рода, определившие реакции в сходной ситуации.
   Пусть и непродолжительное нахождение ребенка в больнице, да еще в хирургическом стационаре, - стойкое для него воспоминание. И не только воспоминание, но влияние на восприятие окружающих его людей и их отношений. Ибо все это происходило с ним в чрезвычайных условиях. Коль скоро мы будем помнить об этом, мы сумеем помочь не только больному или пострадавшему телу ребенка, но и его неокрепшей, нежной душе. Что не менее важно.
   Хирург
   Детская хирургия - не просто общая хирургия с поправкой на ребячий возраст. Это качественно иная ступень в развитии медицинской науки и практики. Так же, как нельзя считать, например, что детская литература отличается от взрослой лишь крупным шрифтом и обилием рисунков. Сравнение, конечно, очень приблизительное, но все же закономерное.
   Оперируя взрослого, хирург стремится восстановить определенный порядок, равновесие в организме, существовавшее до болезни. Иное дело маленький пациент. Организм ребенка еще не созрел, не сформировался, он развивается, причем не всегда равномерно. Тут нельзя просто исправлять и восстанавливать то, что было. Оперированному органу предстоит еще расти, "доспевать", менять свою форму. Накладывая швы на легкие, пищевод, печень, хирург должен видеть не только крошечные лоскутки живой ткани, трепещущие под его рукой, но и то, во что они превратятся через 15 - 20 лет. Не подумаешь об этом, сделаешь шов на миллиметр длиннее или отведешь чуть в сторону - и он, даже самый аккуратный, технически безупречный, в дальнейшем может грубым рубцом стянуть нежный орган, помешать ему нормально развиваться.
   Основной закон для врача, оперирующего ребенка, - действуй, как хирург, а мысли, как педиатр. Детская хирургия возникла как прочный сплав старших наук, общее их дитя.
   Писать об операциях врачу более чем сложно. Он должен обладать определенными способностями, чтобы обнажиться перед читателем и передать свои переживания, чувства, взаимоотношения с коллегами и больными. Не знаю, нужно ли это, ибо одна из сильнейших сторон нашей специальности заключена именно в некоторой дистанции между нами, врачами, и пациентами. Они при всем своем желании никогда не будут в состоянии правильно понять и верно оценить саму суть мужества и ответственности хирурга. Мне не дано винить тех, кто стремится проникнуть в наши профессиональные тайны и психологическую атмосферу хирургии. Тем более, что журналисты и многие читатели проявляют большой интерес к подобным произведениям. Вместе с тем я понимаю, что в нескончаемом потоке книг, наводняющих мир, литература такого рода должна найти свое определенное место. Речь идет лишь о тех границах, которых каждый автор находит нужным придерживаться.
   Мне хочется, чтобы у читателя никогда не возникало представления о хирургах, как о людях, однородных в своем отношении к профессии в целом и к каждому больному в отдельности. И дело здесь отнюдь не только в том, что все мы разные...
   На протяжении своей жизни хирургу (здесь я, правда, повторяюсь) приходится переходить определенную черту, и не единожды. Первый раз, когда он впервые самостоятельно выполняет операцию. То есть когда он проводит ее без помощи или присутствия старшего помощника и понимает всю меру моральной ответственности. Проходит немного времени, и возникает необходимость произвести операцию, которую он никогда не видел, а знает лишь из специальной литературы. Это также определенный рубеж, требующий подготовки, планирования, обдумывания возможных вариантов, осложнений и многого другого. Потом наступает момент, когда предстоит начать операции, которые ни в этом учреждении, ни в городе, ни в стране еще не делались. Успех зависит от целого коллектива. Операция опасна для жизни пациента, но если от нее отказаться, то ни хирург, ни его коллеги не сумеют помочь в неотложных ситуациях. Другими словами, в тех случаях, когда без операции гибель больного неизбежна...
   И, наконец, хирург накапливает столь большой опыт, что у него возникает идея изменить известную операцию или даже предложить принципиально новый способ, который даст лучший результат, чем описанные ранее.
   Вероятнее всего, не все хирурги по долгу службы, опыта или мастерства переживают все эти стадии. Более того, здесь напрашивается аналогия с искусством. Среди художников или скульпторов есть счастливые люди, которые "находят себя". Они успешно и порой очень талантливо разрабатывают один из найденных ими приемов, доводят его до совершенства. Затем, после упорного труда, поражают современников, а иногда и потомков предельно отточенной индивидуальной манерой творчества.
   Существует и другая категория - беспокойные искатели. Как только ими открыт какой-то "секрет", оригинальный подход к композиции или цветосочетанию, так в тот же момент эта, зачастую необычайная, находка перестает их интересовать. После нескольких вариантов или повторений, позабавившись новеньким, они пускаются в путь дальше. Потом кто-то, сознательно или бессознательно заимствовав новаторскую сущность этого поистине бесценного начинания, дает ему жизнь в результате целеустремленной, титанической работы. Именно ему суждены лавры победителя. И в этом нет ничего несправедливого, ибо еще древние говорили: "Мысль тому принадлежит, кто лучше высказать ее сумел"...
   Дотошные наши молодые врачи нередко задают вопрос, на который ответить всегда трудно: "Каким образом придумывают новое?" Обычно в этих случаях я отшучиваюсь или отвечаю что-то вроде: "Лечат больных, думают, думают, вот и все". Сказанное - правда, но она ни о чем не говорит. Попробую привести один пример.
   Вскоре после того, как я начал работать в детской больнице имени Филатова, это было в 1948 году, меня назначили дежурить старшим хирургом. Произошло это из-за нехватки в летнее время специалистов, а у меня был за плечами опыт работы на фронте. Детскую хирургию я знал еще недостаточно, а дежурство вынуждает принимать самостоятельные решения. В сомнительном случае можно позвонить домой опытному хирургу. Но звонишь тогда, когда сомневаешься. А если не сомневаешься? Вот здесь-то и совершаются ошибки.
   Привезли мальчика в возрасте девяти дней. У него была воспалена кожа спины. Флегмона распространилась на значительной площади. Сделал я то, что делают у взрослых и никогда не делают у новорожденных. Широким разрезом рассек больную кожу, отслоил ее от подлежащих тканей и заложил туда марлю, пропитанную раствором, который должен отсасывать в себя тканевую жидкость. Дело в том, что у новорожденных кожа снабжается кровеносными сосудами таким образом, что, кроме длинных поперечных ветвей, большую роль играют короткие стволики. Отслойка кожи сопровождается повреждением этих веточек, что влечет за собой гибель лоскута. Поэтому у детей вместо широкого разреза применяют маленькие насечки в шахматном порядке. Они обеспечивают отток жидкости, напряжение в тканях уменьшается, и кожу нередко удается спасти.
   В данном случае, к сожалению, вся отслоенная кожа через несколько дней вывалилась, обнажив спину ребенка. Не буду рассказывать о том времени и труде, который пришлось затратить, чтобы вытащить мальчика из тяжелого септического состояния. Кончилось все благополучно. Но я никогда потом не забывал об этом своем промахе.
   В Русаковской больнице в 1960 году был организован Центр хирургии новорожденных. Вскоре оказалось, что наиболее частыми-нашими пациентами стали дети с гнойно-септическими заболеваниями. В том числе с флегмоной. Чтобы снизить смертность, было решено поручить разработку этой научной темы одному из наших врачей. Доктор для этого глубоко изучает отечественную и зарубежную литературу. Каждый больной особенно тщательно исследуется (вот почему отдельные пациенты не любят госпитализироваться в научно-исследовательские учреждения: "Там меня по анализам затаскают!"). За ним устанавливается пристальное наблюдение, применяются новые методы терапии, ибо задача каждой клинической научной работы в первую очередь состоит в том, чтобы добиться улучшения результатов лечения. Но это легко сказать или написать. А сделать более чем трудно.
   Придирчиво прислушиваясь к докладам дежурных врачей по поводу флегмоны новорожденных, я услышал то, что слышал давно, но на что не обращал, очевидно, достаточного внимания: "На протяжении суток состояние ребенка, несмотря на проводимое лечение и сделанные вчера разрезы, ухудшилось. Процесс распространился дальше. Разрезы пришлось повторить"...
   Раньше, когда мы производили разрезы, то обычно ориентировались на пораженную зону, которая от здоровой отличалась более интенсивной окраской и отечностью. "Не может же процесс так быстро ползти? Вероятно, он скрыт под светлой кожей, располагающейся по границе с кожей пораженной, и за короткий срок проявляется в виде выраженного покраснения, - подумалось мне. - Тогда логично провести два мероприятия". В них не было ничего опасного для ребенка, но был принципиально новый подход. Нужно делать разрезы не только на пораженной коже, но и на коже, которая кажется здоровой. Наподобие того, как тушат лесной пожар, окапывая горящий участок земляным валом. И, кроме того, первую перевязку сделать не позднее, чем через 6 - 8 часов после разрезов, на случай, если их будет недостаточно и воспалительный процесс "перекатится" через расширенную зону. Другими словами, маленькие разрезы были призваны сыграть роль не только лечебную, но и предупредительную. Конечно, были опасения - ведь кожа на вид здоровая. Не спровоцирует ли это ускорение процесса? Как ребенок отреагирует на повторные перевязки? Ведь они - сами по себе дополнительная травма. Да и персонал перегружен: у сестер и врачей дежурства нелегкие. Им придется отрываться от других, тоже тяжелых больных...
   Мы посоветовались с товарищами и решили все-таки попробовать эту методику у ближайшей группы больных. Понятно, что, кроме этих разрезов и перевязок, применялись все доступные нам достижения в борьбе с гнойно-воспалительными заболеваниями. В итоге работы удалось, как было сказано в одном из выводов диссертации, снизить летальность при флегмоне новорожденных с 16,1 до 6,4 процента. Или в 2,5 раза.
   А за каждым процентом стоят маленькие дети.
   Среди разного вида травм повреждение сухожилий у детей - одна из наиболее неблагоприятных по своим отдаленным результатам. Не помню точно даты, но что-то в конце 1947 года мне пришлось помогать очень хорошему нашему хирургу. Девочка рукой разбила оконное стекло и порезала ладонные поверхности пальцев. Она довольно быстро была доставлена в Филатовскую больницу, и ее немедленно оперировали. Вмешательство было проведено технически прекрасно. Так случилось, что через три года эта девочка попала ко мне на прием. Один палец был согнут и не сгибался. В это время я защитил диссертацию, и у меня освободились время и голова. Обратившись к профессору Сергею Дмитриевичу Терновскому, у которого тогда работал, я попросил разрешения посмотреть литературу, а заодно вызвать всех ребят, которые побывали у нас в больнице по поводу ранения сухожилий. Через несколько месяцев выявилась довольно грустная картина: в значительном числе случаев отдаленный результат лечения - неблагоприятен. Правда, швы накладывались, как это было общепринято, так, чтобы надежно сблизить между собой рассеченные отрезки сухожилия. В это время уже обрел права гражданства новый метод хирурга Беннеля. Смысл его заключался в том, что он отказался от попыток прочного шва. Наоборот, он применял самые нежные швы, но с очень хорошим и полным сопоставлением отрезков. Вместо того чтобы рано начинать движения в пальцах, он фиксировал центральный отрезок пересеченного сухожилия тонким проволочным швом, таким образом предохраняя основной нежный шов от разрыва, если пациент непроизвольно резко согнет палец. Идея оказалась отличной, Автору удалось добиться у взрослых пациентов превосходных результатов даже в тяжелых случаях.
   Но как быть с детьми? Не говоря уже о том, что у нас такой проволоки просто не было, она не могла найти применения у ребят потому, что сухожилия у них тонкие и сложный проволочный шов наложить на них весьма затруднительно. У меня возникла мысль: а если через сухожилие в поперечном направлении провести прочный фиксирующий шов и закрепить его, ну, допустим, на обычных пуговицах? С этой идеей я пришел к С. Д. Терновскому. Ему она понравилась. "Но где ты будешь брать пуговицы? Спарывать с рубашек у дежурных хирургов или пожертвуешь собственными?" - спросил он меня.
   Мы довольно долго ждали пациента, ибо нужна была самая плохая травма на ладонной поверхности пальцев. Такой мальчик с ранами сразу на двух пальцах через некоторое время появился, и операцию я произвел ему по своему варианту. Последствия были на редкость удачными. Тему эту поручили нашему молодому врачу А. Г. Пугачеву, который досконально отработал новый метод в эксперименте, а затем у большой группы больных и защитил кандидатскую диссертацию.
   ЕДИНСТВЕННАЯ ОПЕРАЦИЯ
   Произошло это за пять лет до начала моей работы в детской хирургии. В сентябре 1942 года во II Таганскую больницу в Москве обратилась миловидная женщина, которая показалась тогда немолодой. Но так как мне было двадцать два года, то я теперь понимаю, что ей было не больше тридцати. Она была полной, но особенно это стало заметным, когда она разделась. Плечи и грудь правильной формы. Бедра и таз почти нормального объема. Но живот! Представьте себе массивный шар этак с полметра в диаметре с намеком на складку посредине. Выглядел он далеко не эстетично.
   - Доктор, - сказала она, - прошу вас помочь мне. Уберите живот. Он мне мешает, особенно в последнее время.
   Меня удивило, каким образом эта женщина умудряется быть полной в разгар войны, когда даже лица с патологическим ожирением худели. Я обещал ей подумать и просил зайти через неделю. Мне хотелось посмотреть, насколько эта операций сложная и смогу ли я ее выполнить в наших условиях. В атласе по пластической хирургии, с которым мне удалось познакомиться, все выглядело более чем просто. Двумя дугообразными разрезами в нижнем отделе живота иссекается, как большой ломоть из арбуза, кожа вместе с прилежащей подкожно-жировой клетчаткой. Затем вскрывается брюшная полость и аккуратно удаляется большая часть сальника, который в этих случаях достигает невероятных размеров и весит несколько килограммов. Нужны лишь терпение и время.
   Жанну М., так звали мою пациентку, положили в палату рядом с девочкой лет десяти, которая была ранена в руку осколком зенитного снаряда. Здесь произошел разговор, в связи с которым мне вспомнилась эта история.
   - Тетя Жанна, - спросила девочка, - а правда, что толстые люди добрые?
   - Правда.
   - А худые - злые?
   - Бывает. Не обязательно.
   - Обязательно! Я живу со своей теткой. Она худая-худая. И злющая-презлющая... Вам будут операцию делать, чтобы похудеть?
   - Да.
   - А нельзя попросить доктора: пусть сделает операцию, чтобы тетка потолстела?
   - Нельзя. Он такие операции не делает.
   Девочка помолчала. А потом, вздохнув, сказала:
   - Молодой он еще. Не умеет. Научится когда-нибудь...
   Вера в медицину у этой девочки была безгранична. А о разговоре этом я узнал много лег спустя от этой самой девочки, ставшей уже врачом и матерью двух милых ребятишек.
   ...Операцию я делал под местной анестезией. Для этого длинными иглами пришлось произвести более 50 уколов и затратить около литра новокаина. Начало было спокойным. Я методично перевязывал мелкие и более крупные кровеносные сосуды. Время шло, и когда я начал вскрывать брюшную полость, то выяснилось, что анестезия кончается. Больная стала жаловаться на боль. Мне пришлось повторить все сначала. Удаление сальника через разрез в нижнем отделе живота оказалось гораздо более сложной процедурой, чем мне думалось. Прошло еще около часа. Женщина потихоньку стонала. От бесчисленных узлов, которые я завязывал, у меня начало рябить в глазах. Зашивал мучительно долго. Работали мы вдвоем с операционной сестрой, но от этого процесс сократился не намного. Когда пришлось зашивать кожу, больная заявила решительный протест:
   - Я все чувствую. Извольте хорошенько заморозить, иначе я сейчас уйду из операционной...
   Устал я страшно. Рядом со мной на табуретке в тазу лежала громадная многокилограммовая масса светло-желтого жира. А когда я наклонялся влево, то из-за простыни на меня смотрела потная и сердитая молодая женщина, которая мне смертельно надоела своим ворчанием, недовольством и хныканьем. Прошло около трех часов. У меня пересохло в горле. Очень хотелось есть. И когда я кончил, то первое, что услышал, был голос пациентки:
   - Когда я смогу посмотреться в зеркало? У меня уменьшился живот?
   Почему-то послеоперационный период протекал очень гладко. Рана зажила отлично, а фигура моей больной стала заметно изящнее.
   Никакой морали здесь нет. Молодой хирург полон любознательности и даже любопытства и способен влезть еще и не в такую "жирную" историю. Однако после этого случая я дал себе зарок: по мере моих сил и возможностей думать не только о том, что предстоит, но и о том, представляет ли это первостепенную необходимость.
   Вскоре после того, как мы начали заниматься легочной хирургией, ко мне обратился профессор Скуркович. Он просил меня познакомиться с литературой по вопросу, который его в то время очень заинтересовал. Острый лейкоз, или рак крови, как его называют, из-за безуспешности применения общепринятых методов, по его мнению, стоило попробовать лечить с помощью операции. В эксперименте наших зарубежных коллег на животных удаление зобной железы, располагающейся в грудной клетке впереди сердца, давало некоторые положительные изменения. Но поскольку воспроизведение заболевания у животных далеко не всегда сходно с тем, что происходит у человека, мы отказались от попытки работы в виварии.