Страница:
- Коллеги, - обратился я к врачам, - это наши старые знакомые. Они были у нас прошлой весной. Скоро будем оперировать их девочку. Но сейчас я хочу остановиться на проблеме, которая может возникнуть и в вашей работе. Дело в том, что родители огорчены пороком развития у своего ребенка. Оба в глубине души винят друг друга. Обычно в подобных случаях мы стремимся в популярной форме рассказать о некоторых генетических факторах. Или о чудесах природы, возникающих вследствие мутаций. Помните наших сросшихся девочек Аню и Таню? Однако сегодня я вынужден вернуться к вопросу, о котором мы не должны забывать.
Во Франции уже много столетий существует понятие "виноградные дети". Так называют в народе уродов или детей с пороками развития, родившихся где-то между маем и июлем. Зачаты они были во время сбора винограда и изготовления молодого вина, то есть в момент опьянения родителей. Недаром на Руси старинный обычай требовал: пусть во время свадьбы гости гуляют напропалую, но молодым - ни капли вина!
По мере того как я говорил, лица родственников тети Шуры менялись. На них можно было прочитать все, что они думали.
- К сожалению, - продолжал я, - точно указать причину возникновения порока развития в данном случае не представляется возможным. Хочется лишь дать родителям совет. Не очень огорчаться, ибо форма незаращения губы у их славной девочки настолько благоприятная, что операция даст, вероятнее всего, отличный результат. И мы надеемся, что следующий их ребенок будет совершенно здоровым...
В последнее время в нашей стране серьезно взялись за пьянство. Борьба с ним стала общегосударственным делом. Партия и правительство приняли специальные постановления. Но, как врач-педиатр и хирург, уверяю вас, что любой закон, любое постановление, любая административная мера не будут казаться слишком суровыми или жестокими, если они направлены против алкоголизма и алкоголиков. Появление детей с пороками развития - это беда. Но она - капля в море того несчастья, которое приносит "питие" обществу, семье, детям.
Худой ребенок
- К вам пришли с письмом. (Голос Тамары по селектору.)
- Попросите войти.
- Добрый день.
Входит худенькая девочка лет шести. С ней - мама и бабушка.
- Здравствуйте. Садитесь, пожалуйста. Рассказывайте, что случилось.
Пока мать начинает свой рассказ, распечатываю письмо. Обычный текст, который мне изрядно надоел: "Дорогой... Знаю твою занятость... Понимаю, что это не твой профиль... Прошу тебя в порядке исключения... Заранее благодарю..."
Слушая мать, рассматриваю девицу. Очень худая, бледная. Глаза большие. Спокойный взгляд. Она перебывала у многих врачей и понимает, что в данную минуту никакие волнения ей не угрожают: в кабинете с красными шторами и красными стульями нет особых медицинских примет. Разве что негатоскоп на стене, куда вставляют рентгеновские снимки. Здесь можно разговаривать или даже заседать, но процедуры в виде уколов или неприятных осмотров рта тут просто немыслимы. Девочка оглядывается и замечает на шкафу скелет маленького ребенка. Она смотрит на меня и, воспользовавшись паузой в рассказе матери, одними губами спрашивает:
- Это чей?
- Мой, когда я был маленький, - отвечаю ей. Она понимает, что я шучу, но не совсем уверена в этом и на всякий случай улыбается.
Из четкого рассказа матери вырисовывается довольно банальная картина. Девочка плохо ест. Ничего ей не помогает. Они были у многих врачей. Точный диагноз отсутствует. Вот их советы. Вот рецепты лекарств. Что делать?
Как бывает в таких случаях, все в полном порядке. Кровь, моча, рентген. Ого... Даже заключение гематологического отделения. Справки из института педиатрии. Еще какой-то институт. Сколько же учреждений они исходили! У скольких специалистов консультировались!
- С кем постоянно девочка? С вами или с бабушкой?
- Я работаю. Практически все время Ирочка с мамой нашего папы, с Верой Григорьевной.
Бабушка выглядела настолько тихой и спокойной, что в ней запросто мог скрываться самый страшный тиран и мучитель.
- Вера Григорьевна, расскажите подробно, как и чем вы кормите Ирочку и как она себя при этом ведет. А ты, Ира, внимательно слушай и, если бабушка что-нибудь забудет, добавь.
Вера Григорьевна, разгадав мой нехитрый маневр, посмотрела на меня с неодобрением. Однако рассказ ее был настолько ясен и недвусмыслен, не вызвав со стороны Иры никаких возражений, что основное мое предположение отпало. Обычно бедного ребенка насильственно напичкивают. При этом некоторое снижение аппетита, наблюдающееся у определенной группы здоровых детей, доводится до глубокого отвращения к еде.
Внимательно рассматривая Иру, маму и бабушку, я невольно сравнивал их: ничего общего между ними не было. И не удивительно. Внешнее сходство или несходство ни о чем еще не говорит... Стоп! Вот он и возник, главный вопрос, который пришло время задать. Но прежде чем сказать, что это за вопрос, я отвлекусь.
Приглядитесь, как по-разному, в причудливых и не всегда объяснимых сочетаниях вбирают дети свойства родителей: характер, вкусы, жесты, осанку и многое другое. Ряд этих качеств передается впрямую: от матери - к дочери, от отца - к сыну. Другие переходят с постоянным перекрестом: от матери - к сыну, от него - к его дочери. Или от отца - к дочери, а от нее - к ее сыну. Нет, это не шутка, не беллетристика, а плод многолетних чисто практических наблюдений. Сейчас я сожалею, что не вел педантичный учет этих данных, ибо только статистически достоверные сведения в наше время обретают силу научно доказанных аксиом. Впрочем, нам лучше, чем кому-нибудь другому, известна эфемерность этих "достоверных" данных, которые иногда деформируются и разрушаются под влиянием новых условий, открытий и просто... времени.
Вот несколько примеров. Два сына. Оба, как две капли воды, похожи на своего отца. По характеру один из них - отец: идеалист, современный Дон-Кихот, фантазер и путаник. Другой - деловой человек, расчетливый, спокойный. Весь в маму.
Две дочери. Одна - крупная и полная. Другая - миниатюрная, худенькая. У первой на коже постоянно возникают какие-то пятна, прыщи, экземы. Точно так, как у матери. У второй - гладкая смуглая кожа, без малейшего изъяна, полностью заимствованная у отца.
Сын и дочь. У сына при малейшей погрешности в диете возникают неприятности с кишечником. Так же, как это бывает у его отца и деда. А может быть, и прадеда. И так как тот давно умер, мне этого уточнить не удалось. Но характер у этого мальчика получился "пестрый". Он самолюбив, неадекватно обидчив, в момент гнева кровь бросается ему в голову и он говорит то, чего сам потом стыдится. Однако признать свою вину не в состоянии. Такова и его мать. Таким был его дед, отец матери. Но мальчик унаследовал от отца и деда по отцу другие качества: лень, музыкальность, легкость на подъем, отличные зубы и плохой цвет кожи. Не менее любопытная цепочка прямых и перекрестных свойств отмечается у дочери.
Если оставить в стороне высокую науку, то подумайте, какие необыкновенные возможности кроются в применении этого факта в практической жизни не только психологов, педагогов. А просто в жизни любой семьи. Именно свои недостатки, проявляющиеся в любимом чаде (я уже говорил об этом), вызывают наибольшее огорчение и негодование родителей, которые нацело забывают, что в свое время они сами были или не в меру расточительны, или жадны. Жизнь потихоньку не только вытравила эти качества, но и вызвала к ним острую ненависть. И ненавидя эти качества, повторяющиеся в детях, родители склонны недоумевать, возмущаться, обвинять школу, двор, окружение или общество, не понимая, что виноваты они и только они.
Но если об этом знать или хотя бы догадываться - чего же проще? Вспомнить о том, какими способами в свое время жизнь уничтожила в них самих эти качества. Помогают ли они теперь детям от них избавиться или, наоборот, культивируют их? Ведь если разобраться поглубже, то окажется, что люди могут многое предвидеть, осмыслить, предупредить. И не тогда, когда уже поздно, а вовремя. Очевидно, важно об этом задуматься. Конечно, здесь не обойдется без науки. Ученым будет принадлежать главное место. Нужно, важно, возможно ли это? Иногда мне в голову приходит не бесспорная мысль. Когда обращаешься к литературе прошлого, вплоть до Шекспира, древних римлян и греков, возникает странное ощущение, что человечество и отдельные лица, формируя свои свойства и черты характера на протяжении 800 поколений{4}, образовали группы со сходными чертами, которые занимают среди всех членов общества определенный удельный вес. Ну, например: героев - 10 процентов, отважных - 30, обычных - 55, трусов - 5. Или, по другим параметрам: энтузиастов - 10 процентов, инициативных. - 20, равнодушных - 50, инертных - 20. Понятно, что приведенные цифры более чем условны. И не в них дело. Смысл в том, что выработанные в течение многих тысячелетий в борьбе с суровой природой, жестокими врагами, в процессе становления и смены общественных формаций качества возникали, развивались настолько долго, а закреплялись настолько прочно, что социальные и технические революции оказали на биологическую и психологическую сущность человека не столь радикальное влияние, как этого можно было ожидать. И эти пропорции, с небольшими коррективами, существуют и поныне. Да что там говорить, почитайте Шекспира...
А если так, то имеются все основания задуматься над тем, какие возможности есть у нас для противопоставления инертной и закрепленной в генетическом аппарате человека стихийной силе биологической традиции. Очевидно, таких возможностей отыщется много. Но мы, советские ученые дарвинисты, мичуринцы, павловцы, - обладаем несокрушимой уверенностью в том, что человека можно изменить и после его появления на свет. И чем раньше это сделать, тем лучше. Начиная сразу, с раннего детства...
- Вера Григорьевна, - обратился я к бабушке, - скажите, пожалуйста, когда ваш сын, папа Ирочки, был мальчиком, он обладал хорошим аппетитом? Ел с жадностью? Был полным?
- Нет. Вы бы посмотрели на Мишу. Он всегда был, как Кащей Бессмертный. Кожа да кости. Сколько я с ним намучилась! Во время войны так трудно было с продуктами. Ничего не достанешь. Все продавала, лишь бы он хоть что-нибудь съел. Как он только вырос, не пойму. Длиннющий и худой. И сейчас он малоежка. Ирочка пошла в него. Да и вся наша семья такая - и я, и мой отец...
Вот и конец истории. Еще один вопрос осталось задать матери:
- Как вы кормите Ирочку?
- Чуть ли не насильно. У Веры Григорьевны своя система. Шутки. Игры. Обещания. А я в это не верю. Свою корму, свои калории Ира должна съесть. Хочется ей того или нет. Вот вечерами, по субботам и воскресеньям и докармливаю.
- Благодарю вас. Можете не продолжать. Не буду отнимать у вас время. Подробный совет, как вести себя с Ирой, вы получите у вашего районного педиатра. Это молодой, но очень хороший доктор. Скажите ей, что у Иры семейно-наследственная форма снижения аппетита. Только помните, что путь Веры Григорьевны более правильный. Насилие в делах питания, да и не только питания, приносит мало пользы.
Когда они выходили из кабинета, мне стало стыдно: с "тираном" я здорово ошибся. Да и кто их сразу может разглядеть. Дело это непростое.
Толстый мальчик
Каким источником гордости являются у нас в южных республиках толстые дети! Здоровье и полнота, особенно приложимые к малышам, звучат как синонимы. Разнообразная, здоровая и вкусная пища, умело вводимая в рацион многоопытными бабушками, делает свое черное дело. Ребенок приучается есть вкусно и много. Привычка эта остается у него на всю жизнь. Мои южные друзья поражают своей способностью, сохранившейся до более чем зрелого возраста, употреблять такое количество пищи, которого при прочих равных условиях с успехом могло бы хватить на московскую семью.
В Киеве в шестидесятых годах состоялся Всесоюзный съезд детских врачей. Наши украинские хозяева потчевали нас очень вкусной национальной едой. И поглощалась она гостями в дозах, которые нормальному человеку ничего, кроме вреда, принести не могут. Если не сразу, то через некоторое время - обязательно. Беда в том, что большинство присутствующих натренировало себя есть во много раз больше, чем в этом нуждается организм. Приспособительные возможности последнего настолько велики, что он сжигает уйму топлива. Но сажа неизбежно где-то остается. Основные потребности малоподвижного, не очень молодого человека, не занятого физическим трудом, покрываются минимальным количеством пищи.
...Ко мне зачастую приходят ребята с жалобами, далекими от непосредственной сферы хирургической работы. Поэтому, когда у ребенка одышка, нежелание двигаться, плоскостопие, боли в позвоночнике, нарушение функции кишечника и многое другое и он к тому же чрезмерно полный, - у меня возникает стремление связать эти странные и необычные симптомы с полнотой.
Передо мной семья. Мать - худая, маленькая женщина. Отец - высокий, очень полный мужчина. Мальчику лет одиннадцать. Он очень похож на отца. Уменьшенная его копия.
- Гиви, раздевайся и ложись сюда.
Пока он укладывается на кушетку, покрытую обычной зеленой простыней, заимствованной в нашей операционной, я просматриваю документы и слушаю рассказ матери. Мальчик очень подвижен, активен. Ест, как это принято у них в доме, довольно много. Правда, в последнее время его несколько ограничивают в сладком и хлебе. Но, увы, при его характере это трудно.
Видно, что парень испуган, впервые попав в Москву и в необычную обстановку. Но по некоторым интонациям можно судить о его характере. Интересно, что воспитание и характер ребят больше всего выдает не то, что они говорят, а как они говорят. Интонация - это как вершина айсберга. Она дает представление о девяти десятых скрытого под водой объема ледяной глыбы. В справках имеется много разных данных, но суть одна: после месячного пребывания в клинике детской эндокринологии никаких отклонений от нормы у ребенка не установлено, как и бывает в большинстве подобного рода случаев. Не приходится сомневаться, что все необходимые советы родителями уже получены. Но они все-таки нашли путь в мой кабинет и твердо решили отнять время, которое предназначалось более тяжелым или сложным больным.
Зеленая простыня контрастировала с полным белым телом Гиви. Тонкая кожа на животе растрескалась темными рубчиками, наподобие рубцов у женщин, перенесших беременность. Скопления жировой клетчатки особенно заметны в области грудных мышц. Маленькая мошонка и половой член утопают в нависшем лобке и складках на бедрах.
Внимательно осмотрев мальчика, я выслушал сердце и легкие, прощупал живот. Пальцы погружались в толстую подушку, и добраться в подреберье или подвздошные ямки было почти невозможно. Когда я попросил его встать и присесть, он проделал все с неожиданной легкостью и живостью. Гиви наклонялся, демонстрируя силу мышц, полный объем движения в суставах. Обычный хороший мальчик... Наконец его мама задала традиционный вопрос: почему он такой полный и как с этим бороться?
Подробно я рассказал о детях, рождающихся с повышенным аппетитом. Затем - как он подогревается родителями при наличии определенных возможностей. Появляется жадность и даже некоторая распущенность в отношении еды. Всегда находится умиляющийся родственник, который вовремя ввернет: "Пока толстый похудеет, худой сдохнет". Или что-нибудь в этом роде "остроумное" и уместное. Рассказал о сотнях способов, которыми можно "обмануть" аппетит. Отметил, что здесь нужен не только контроль родителей, но и воля ребенка. А ее-то, как правило, не хватает и в этом возрасте, и в более старшем. Вспомнил, что именно поэтому так полезны детям занятия спортом или музыкой. Кроме всего прочего, преодоление разных барьеров вырабатывает настойчивость в характере. Привел прекрасные слова академика Петра Кузьмича Анохина, который, защищая упражнения по системе йогов, писал в "Литературной газете" об основной пользе, приносимой этими упражнениями, - необходимости ежедневно делать над собой незначительное усилие.
...Но когда они вышли из кабинета, я с огорчением подумал: вот вернется мальчик на родину. Опять обильные застолья. Неописуемые возлияния. "Традиции - это худшие привычки, возведенные в правило". Так, кажется, гласит старая (английская) пословица.
На человеке висят вериги наследственности и традиций. Сбрасывать их более чем трудно. Но совершенно необходимо. Достижения науки и техники, обилие новых вещей, предметов и машин требуют не только высокого интеллекта, но и большой физической культуры людей. Нельзя, чтобы рядом с космической ракетой у пульта стояло существо, недавно спустившееся с деревьев. Даже если оно лишено волос и основательно потолстело...
Двадцать лет спустя
Разве с вами не бывало так? Когда-то давно вы чем-то переболели или подверглись операции. Прошло много времени. И вдруг вы получаете письмо или открытку, где написано, что вас просят в определенное время явиться к врачу такому-то "для обследования в связи с перенесенным вами заболеванием и для назначения режима или дальнейшего лечения"...
Пациент может благополучно выйти из операции. Но потом в связи с разными причинами в его состоянии могут наступить перемены. В разную сторону. Вот эти "отдаленные результаты" и будут предметом нашего разговора. Они представляют особую ценность для врачей, поскольку позволяют объективно судить о правильности избранного метода лечения, обоснованности определенного оперативно-технического приема. А в тех случаях, когда мы вовсе отказались от операции или применили консервативное лечение, мы получаем доказательства успешности назначенной терапий.
В условиях педиатрического учреждения отношение к отдаленным результатам своеобразно. Дети растут и развиваются настолько быстро, что их и узнать-то невозможно.
- Неужели вы не помните моего Мишеньку? - обращается ко мне с обидой мать мальчика. - Вы ему три года назад делали операцию.
- А сколько тогда ему было?
- Шесть месяцев...
Разве можно сравнить шестимесячное, безостановочно вопящее существо с этим элегантно одетым мужчиной в голубой поролоновой курточке, запустившим палец в нос и с интересом рассматривающим вещи в моем кабинете!
Несколько лет назад мне пришлось работать с одним доктором. Он проводил серию в высшей степени интересных вмешательств на пищеводе у двухмесячных поросят. Объект на редкость удачный. Не говоря уже о том, что на одном потомстве в 8 - 10 особей можно провести однотипные операции, у них биохимический состав крови и ряд других показателей весьма близки к человеческим. Это позволяет применять сходную диагностическую аппаратуру. Но основное, почему мой коллега работал с поросятами, - это возможность через очень короткий отрезок времени получить отдаленные результаты. Пищевод поросенка по диаметру своему соответствует пищеводу новорожденного. Пищевод 6 - 9-месячной свиньи похож на пищевод взрослого человека. Следовательно, экспериментатор имеет наглядные доказательства правомочности предлагаемой им операции.
Нужно смотреть правде в глаза, чтобы отчетливо сознавать простую истину. К хирургу приходят далеко не все пациенты. Не приходят те, кого нет в живых. И кто нашел пристанище в другой больнице, у других врачей. Так уж бывает. Приходят те, лечение которых еще не завершено. Появляются недовольные операцией. Иногда приходят здоровые люди, понимая, что показаться своему врачу здоровым - это значит не только напомнить о себе или выразить таким образом ему свою благодарность. Это значительно больше. Здоровый пациент действует, как благотворное лекарство. Ведь в чем трудность и беда нашей профессии? Когда все кончается хорошо, в этом нет ничего особенного. Так должно быть. И удовлетворение, следующее за самой успешной и сложной операцией, сменяется другими заботами, ибо - так должно быть. Но каждое осложнение, каждая неудача - всегда несчастье, которое ощущается и переживается врачом тяжело.
Так вот, здоровый пациент, пришедший к тебе через много лет, вливает силы и бодрость в твою, порой утомленную, душу. Он как бы напоминает тебе: тогдашние трудности, переживания и муки ты перенес совсем не для того, чтобы я поправился и выписался из больницы. Ты терпел их ради вот этого, сегодняшнего радостного часа. Когда, спустя много лет, встречаешься со мной, изменившимся, порой неузнаваемым, другим человеком, который жив, здоров, работоспособен и радуется тому, что его окружает.
Но бывает и иначе. Об этом ниже - коротенькая история.
"Жив, жив!"
В начале пятидесятых годов в детское хирургическое отделение поступил мальчик лет тринадцати. Во время купания он обнаружил у себя под ложечкой уплотнение. Оно перемещалось при давлении и не болело. Его тщательно обследовали и поставили диагноз: "Рак желудка". У детей рак настолько редок, что мы не поверили своим специалистам и проконсультировали снимки в Институте рентгенологии. Но диагноз подтвердили. Большого опыта в удалении желудка ни у кого из нас не было. Несколько таких операций в Таганской больнице мне пришлось провести под руководством Елены Флоровны Лобковой. Но сколько же времени прошло... Однако в ту пору в нашей клинике лечились разнообразные онкологические больные - с опухолями почек, костей, кожи. Оснований для перевода мальчика в специализированное отделение не было. Начались волнения и заботы: ознакомление с литературой по опухолям желудка у детей и подростков, оперативная хирургия, онкология.
Операция проходила медленно, но гладко. Опухоль располагалась в области выхода из желудка, была довольно больших размеров, подвижная. Мы удалили три четверти желудка, сальник, лимфатические узлы - так, как в то время было принято. Мальчик сравнительно легко перенес послеоперационный период и выписался домой. Мы посылали два или три раза открытки, но он не появлялся. Прошло шесть или семь лет.
Однажды в троллейбусе один из наших врачей встретил мать этого мальчика. Они разговорились.
- Жив, жив! - сказала она. - Но разбаловался. Учиться бросил. Стал слесарем и выпивает.
- А как у него желудок? Не жалуется? - спросил врач.
- И думать забыл. Открыточки ваши получал, да недосуг ему зайти.
Когда на следующий день мы узнали об этой встрече, то долго спорили. В чем причина такого отношения к заботе, которую не только по обязанности, но и по чувству долга мы проявляем?
Один из врачей сказал:
- Некоторые люди стараются жить, получая возможно больше удовольствий. Достигается это, как при мытье под душем. Или завернуть кран холодной воды, или отвернуть кран горячей. Парень этот не предвидел от встречи с нами особых радостей. Жив, здоров. Что еще нужно?!
Другой доктор добавил:
- Просто он знает своего хирурга. Начнет спрашивать: "Как ты живешь? Чем питаешься? Что читаешь? Ну-ка, дыхни!" Зачем ему такие переживания?..
На испытаниях
История, которую я расскажу, не имеет ничего общего с прекрасной повестью И. Грековой, кроме разве что названия. Вспомнил я о ней по странной ассоциации. В Центральном доме литераторов, что на улице Герцена состоялось обсуждение этой повести, в котором, кроме профессиональных Критиков и писателей, принимали участие коллеги автора, в основном инженеры. С поразительной агрессией они выступали против своего товарища "по оружию", осмелившегося описать не одни лишь радужные стороны испытательской работы, но и взаимоотношения людей в этих трудных условиях. Не помогло ничего: ни мотивированное заступничество мастеров слова, ни горячее и одобрительное письмо тяжело болевшего в то время Корнея Ивановича Чуковского, ни великолепные слова летчика-испытателя М. Л. Галлая. Обида была кровной...
Соприкосновение с людьми подобной специальности, но в более чем неожиданных условиях произошло совсем недавно. К нам в клинику привезли малыша, который затолкал себе в рот небольшой металлический винтик и вдохнул его в легкие. Попал он в бронхи третьего порядка, и удалить его через верхние дыхательные пути даже руками наших мастеров анестезиологов не представлялось возможным. Через дыхательный бронхоскоп было видно, что где-то на большой глубине маячила шляпка винтика, вклинившаяся в слизистую оболочку бронха.
Дедушка мальчика оказался крупным инженером. Он со своими помощниками быстро сконструировал мощный магнит, фиксированный к торцу металлического щупа, которым через трубку бронхоскопа мы попытались прикоснуться к шляпке винтика. Но сцепления между магнитом и шляпкой было недостаточно, чтобы преодолеть силу вклинения. Пришлось ребенка оперировать: вскрывать грудную клетку. Может быть, и к лучшему, ибо закупоренная часть легкого превратилась в гнойник. Часть пораженного легкого вместе с винтом я удалил, и мальчик поправился.
Именно в это время мы вместе с нашими анестезиологами бились над разрешением важной проблемы. Дело в том, что после организации в нашей больнице отделения интенсивной терапии и реанимации к нам начало поступать значительное число маленьких детей с разными видами нарушения дыхания. Возникали они в результате гриппа, воспаления легких и других подобных заболеваний. Мы возродили старинный метод лечения, который применял замечательный русский педиатр Нил Федорович Филатов в инфекционных бараках Девичьего поля, - паровую баню. Но эта, казалось бы, простая процедура осложнилась необходимостью точного расчета оптимальных для больного параметров. Проблема получения насыщенного парами воздуха необходимой температуры с определенной концентрацией кислорода казалась неразрешимой. Правда, кто-то недавно в связи с успехами науки и техники в космосе, телеметрии, электронике сказал, что "разрешение любых проблем в области обеспечения медицины перестало быть технической задачей. Это - задача экономическая".
Во Франции уже много столетий существует понятие "виноградные дети". Так называют в народе уродов или детей с пороками развития, родившихся где-то между маем и июлем. Зачаты они были во время сбора винограда и изготовления молодого вина, то есть в момент опьянения родителей. Недаром на Руси старинный обычай требовал: пусть во время свадьбы гости гуляют напропалую, но молодым - ни капли вина!
По мере того как я говорил, лица родственников тети Шуры менялись. На них можно было прочитать все, что они думали.
- К сожалению, - продолжал я, - точно указать причину возникновения порока развития в данном случае не представляется возможным. Хочется лишь дать родителям совет. Не очень огорчаться, ибо форма незаращения губы у их славной девочки настолько благоприятная, что операция даст, вероятнее всего, отличный результат. И мы надеемся, что следующий их ребенок будет совершенно здоровым...
В последнее время в нашей стране серьезно взялись за пьянство. Борьба с ним стала общегосударственным делом. Партия и правительство приняли специальные постановления. Но, как врач-педиатр и хирург, уверяю вас, что любой закон, любое постановление, любая административная мера не будут казаться слишком суровыми или жестокими, если они направлены против алкоголизма и алкоголиков. Появление детей с пороками развития - это беда. Но она - капля в море того несчастья, которое приносит "питие" обществу, семье, детям.
Худой ребенок
- К вам пришли с письмом. (Голос Тамары по селектору.)
- Попросите войти.
- Добрый день.
Входит худенькая девочка лет шести. С ней - мама и бабушка.
- Здравствуйте. Садитесь, пожалуйста. Рассказывайте, что случилось.
Пока мать начинает свой рассказ, распечатываю письмо. Обычный текст, который мне изрядно надоел: "Дорогой... Знаю твою занятость... Понимаю, что это не твой профиль... Прошу тебя в порядке исключения... Заранее благодарю..."
Слушая мать, рассматриваю девицу. Очень худая, бледная. Глаза большие. Спокойный взгляд. Она перебывала у многих врачей и понимает, что в данную минуту никакие волнения ей не угрожают: в кабинете с красными шторами и красными стульями нет особых медицинских примет. Разве что негатоскоп на стене, куда вставляют рентгеновские снимки. Здесь можно разговаривать или даже заседать, но процедуры в виде уколов или неприятных осмотров рта тут просто немыслимы. Девочка оглядывается и замечает на шкафу скелет маленького ребенка. Она смотрит на меня и, воспользовавшись паузой в рассказе матери, одними губами спрашивает:
- Это чей?
- Мой, когда я был маленький, - отвечаю ей. Она понимает, что я шучу, но не совсем уверена в этом и на всякий случай улыбается.
Из четкого рассказа матери вырисовывается довольно банальная картина. Девочка плохо ест. Ничего ей не помогает. Они были у многих врачей. Точный диагноз отсутствует. Вот их советы. Вот рецепты лекарств. Что делать?
Как бывает в таких случаях, все в полном порядке. Кровь, моча, рентген. Ого... Даже заключение гематологического отделения. Справки из института педиатрии. Еще какой-то институт. Сколько же учреждений они исходили! У скольких специалистов консультировались!
- С кем постоянно девочка? С вами или с бабушкой?
- Я работаю. Практически все время Ирочка с мамой нашего папы, с Верой Григорьевной.
Бабушка выглядела настолько тихой и спокойной, что в ней запросто мог скрываться самый страшный тиран и мучитель.
- Вера Григорьевна, расскажите подробно, как и чем вы кормите Ирочку и как она себя при этом ведет. А ты, Ира, внимательно слушай и, если бабушка что-нибудь забудет, добавь.
Вера Григорьевна, разгадав мой нехитрый маневр, посмотрела на меня с неодобрением. Однако рассказ ее был настолько ясен и недвусмыслен, не вызвав со стороны Иры никаких возражений, что основное мое предположение отпало. Обычно бедного ребенка насильственно напичкивают. При этом некоторое снижение аппетита, наблюдающееся у определенной группы здоровых детей, доводится до глубокого отвращения к еде.
Внимательно рассматривая Иру, маму и бабушку, я невольно сравнивал их: ничего общего между ними не было. И не удивительно. Внешнее сходство или несходство ни о чем еще не говорит... Стоп! Вот он и возник, главный вопрос, который пришло время задать. Но прежде чем сказать, что это за вопрос, я отвлекусь.
Приглядитесь, как по-разному, в причудливых и не всегда объяснимых сочетаниях вбирают дети свойства родителей: характер, вкусы, жесты, осанку и многое другое. Ряд этих качеств передается впрямую: от матери - к дочери, от отца - к сыну. Другие переходят с постоянным перекрестом: от матери - к сыну, от него - к его дочери. Или от отца - к дочери, а от нее - к ее сыну. Нет, это не шутка, не беллетристика, а плод многолетних чисто практических наблюдений. Сейчас я сожалею, что не вел педантичный учет этих данных, ибо только статистически достоверные сведения в наше время обретают силу научно доказанных аксиом. Впрочем, нам лучше, чем кому-нибудь другому, известна эфемерность этих "достоверных" данных, которые иногда деформируются и разрушаются под влиянием новых условий, открытий и просто... времени.
Вот несколько примеров. Два сына. Оба, как две капли воды, похожи на своего отца. По характеру один из них - отец: идеалист, современный Дон-Кихот, фантазер и путаник. Другой - деловой человек, расчетливый, спокойный. Весь в маму.
Две дочери. Одна - крупная и полная. Другая - миниатюрная, худенькая. У первой на коже постоянно возникают какие-то пятна, прыщи, экземы. Точно так, как у матери. У второй - гладкая смуглая кожа, без малейшего изъяна, полностью заимствованная у отца.
Сын и дочь. У сына при малейшей погрешности в диете возникают неприятности с кишечником. Так же, как это бывает у его отца и деда. А может быть, и прадеда. И так как тот давно умер, мне этого уточнить не удалось. Но характер у этого мальчика получился "пестрый". Он самолюбив, неадекватно обидчив, в момент гнева кровь бросается ему в голову и он говорит то, чего сам потом стыдится. Однако признать свою вину не в состоянии. Такова и его мать. Таким был его дед, отец матери. Но мальчик унаследовал от отца и деда по отцу другие качества: лень, музыкальность, легкость на подъем, отличные зубы и плохой цвет кожи. Не менее любопытная цепочка прямых и перекрестных свойств отмечается у дочери.
Если оставить в стороне высокую науку, то подумайте, какие необыкновенные возможности кроются в применении этого факта в практической жизни не только психологов, педагогов. А просто в жизни любой семьи. Именно свои недостатки, проявляющиеся в любимом чаде (я уже говорил об этом), вызывают наибольшее огорчение и негодование родителей, которые нацело забывают, что в свое время они сами были или не в меру расточительны, или жадны. Жизнь потихоньку не только вытравила эти качества, но и вызвала к ним острую ненависть. И ненавидя эти качества, повторяющиеся в детях, родители склонны недоумевать, возмущаться, обвинять школу, двор, окружение или общество, не понимая, что виноваты они и только они.
Но если об этом знать или хотя бы догадываться - чего же проще? Вспомнить о том, какими способами в свое время жизнь уничтожила в них самих эти качества. Помогают ли они теперь детям от них избавиться или, наоборот, культивируют их? Ведь если разобраться поглубже, то окажется, что люди могут многое предвидеть, осмыслить, предупредить. И не тогда, когда уже поздно, а вовремя. Очевидно, важно об этом задуматься. Конечно, здесь не обойдется без науки. Ученым будет принадлежать главное место. Нужно, важно, возможно ли это? Иногда мне в голову приходит не бесспорная мысль. Когда обращаешься к литературе прошлого, вплоть до Шекспира, древних римлян и греков, возникает странное ощущение, что человечество и отдельные лица, формируя свои свойства и черты характера на протяжении 800 поколений{4}, образовали группы со сходными чертами, которые занимают среди всех членов общества определенный удельный вес. Ну, например: героев - 10 процентов, отважных - 30, обычных - 55, трусов - 5. Или, по другим параметрам: энтузиастов - 10 процентов, инициативных. - 20, равнодушных - 50, инертных - 20. Понятно, что приведенные цифры более чем условны. И не в них дело. Смысл в том, что выработанные в течение многих тысячелетий в борьбе с суровой природой, жестокими врагами, в процессе становления и смены общественных формаций качества возникали, развивались настолько долго, а закреплялись настолько прочно, что социальные и технические революции оказали на биологическую и психологическую сущность человека не столь радикальное влияние, как этого можно было ожидать. И эти пропорции, с небольшими коррективами, существуют и поныне. Да что там говорить, почитайте Шекспира...
А если так, то имеются все основания задуматься над тем, какие возможности есть у нас для противопоставления инертной и закрепленной в генетическом аппарате человека стихийной силе биологической традиции. Очевидно, таких возможностей отыщется много. Но мы, советские ученые дарвинисты, мичуринцы, павловцы, - обладаем несокрушимой уверенностью в том, что человека можно изменить и после его появления на свет. И чем раньше это сделать, тем лучше. Начиная сразу, с раннего детства...
- Вера Григорьевна, - обратился я к бабушке, - скажите, пожалуйста, когда ваш сын, папа Ирочки, был мальчиком, он обладал хорошим аппетитом? Ел с жадностью? Был полным?
- Нет. Вы бы посмотрели на Мишу. Он всегда был, как Кащей Бессмертный. Кожа да кости. Сколько я с ним намучилась! Во время войны так трудно было с продуктами. Ничего не достанешь. Все продавала, лишь бы он хоть что-нибудь съел. Как он только вырос, не пойму. Длиннющий и худой. И сейчас он малоежка. Ирочка пошла в него. Да и вся наша семья такая - и я, и мой отец...
Вот и конец истории. Еще один вопрос осталось задать матери:
- Как вы кормите Ирочку?
- Чуть ли не насильно. У Веры Григорьевны своя система. Шутки. Игры. Обещания. А я в это не верю. Свою корму, свои калории Ира должна съесть. Хочется ей того или нет. Вот вечерами, по субботам и воскресеньям и докармливаю.
- Благодарю вас. Можете не продолжать. Не буду отнимать у вас время. Подробный совет, как вести себя с Ирой, вы получите у вашего районного педиатра. Это молодой, но очень хороший доктор. Скажите ей, что у Иры семейно-наследственная форма снижения аппетита. Только помните, что путь Веры Григорьевны более правильный. Насилие в делах питания, да и не только питания, приносит мало пользы.
Когда они выходили из кабинета, мне стало стыдно: с "тираном" я здорово ошибся. Да и кто их сразу может разглядеть. Дело это непростое.
Толстый мальчик
Каким источником гордости являются у нас в южных республиках толстые дети! Здоровье и полнота, особенно приложимые к малышам, звучат как синонимы. Разнообразная, здоровая и вкусная пища, умело вводимая в рацион многоопытными бабушками, делает свое черное дело. Ребенок приучается есть вкусно и много. Привычка эта остается у него на всю жизнь. Мои южные друзья поражают своей способностью, сохранившейся до более чем зрелого возраста, употреблять такое количество пищи, которого при прочих равных условиях с успехом могло бы хватить на московскую семью.
В Киеве в шестидесятых годах состоялся Всесоюзный съезд детских врачей. Наши украинские хозяева потчевали нас очень вкусной национальной едой. И поглощалась она гостями в дозах, которые нормальному человеку ничего, кроме вреда, принести не могут. Если не сразу, то через некоторое время - обязательно. Беда в том, что большинство присутствующих натренировало себя есть во много раз больше, чем в этом нуждается организм. Приспособительные возможности последнего настолько велики, что он сжигает уйму топлива. Но сажа неизбежно где-то остается. Основные потребности малоподвижного, не очень молодого человека, не занятого физическим трудом, покрываются минимальным количеством пищи.
...Ко мне зачастую приходят ребята с жалобами, далекими от непосредственной сферы хирургической работы. Поэтому, когда у ребенка одышка, нежелание двигаться, плоскостопие, боли в позвоночнике, нарушение функции кишечника и многое другое и он к тому же чрезмерно полный, - у меня возникает стремление связать эти странные и необычные симптомы с полнотой.
Передо мной семья. Мать - худая, маленькая женщина. Отец - высокий, очень полный мужчина. Мальчику лет одиннадцать. Он очень похож на отца. Уменьшенная его копия.
- Гиви, раздевайся и ложись сюда.
Пока он укладывается на кушетку, покрытую обычной зеленой простыней, заимствованной в нашей операционной, я просматриваю документы и слушаю рассказ матери. Мальчик очень подвижен, активен. Ест, как это принято у них в доме, довольно много. Правда, в последнее время его несколько ограничивают в сладком и хлебе. Но, увы, при его характере это трудно.
Видно, что парень испуган, впервые попав в Москву и в необычную обстановку. Но по некоторым интонациям можно судить о его характере. Интересно, что воспитание и характер ребят больше всего выдает не то, что они говорят, а как они говорят. Интонация - это как вершина айсберга. Она дает представление о девяти десятых скрытого под водой объема ледяной глыбы. В справках имеется много разных данных, но суть одна: после месячного пребывания в клинике детской эндокринологии никаких отклонений от нормы у ребенка не установлено, как и бывает в большинстве подобного рода случаев. Не приходится сомневаться, что все необходимые советы родителями уже получены. Но они все-таки нашли путь в мой кабинет и твердо решили отнять время, которое предназначалось более тяжелым или сложным больным.
Зеленая простыня контрастировала с полным белым телом Гиви. Тонкая кожа на животе растрескалась темными рубчиками, наподобие рубцов у женщин, перенесших беременность. Скопления жировой клетчатки особенно заметны в области грудных мышц. Маленькая мошонка и половой член утопают в нависшем лобке и складках на бедрах.
Внимательно осмотрев мальчика, я выслушал сердце и легкие, прощупал живот. Пальцы погружались в толстую подушку, и добраться в подреберье или подвздошные ямки было почти невозможно. Когда я попросил его встать и присесть, он проделал все с неожиданной легкостью и живостью. Гиви наклонялся, демонстрируя силу мышц, полный объем движения в суставах. Обычный хороший мальчик... Наконец его мама задала традиционный вопрос: почему он такой полный и как с этим бороться?
Подробно я рассказал о детях, рождающихся с повышенным аппетитом. Затем - как он подогревается родителями при наличии определенных возможностей. Появляется жадность и даже некоторая распущенность в отношении еды. Всегда находится умиляющийся родственник, который вовремя ввернет: "Пока толстый похудеет, худой сдохнет". Или что-нибудь в этом роде "остроумное" и уместное. Рассказал о сотнях способов, которыми можно "обмануть" аппетит. Отметил, что здесь нужен не только контроль родителей, но и воля ребенка. А ее-то, как правило, не хватает и в этом возрасте, и в более старшем. Вспомнил, что именно поэтому так полезны детям занятия спортом или музыкой. Кроме всего прочего, преодоление разных барьеров вырабатывает настойчивость в характере. Привел прекрасные слова академика Петра Кузьмича Анохина, который, защищая упражнения по системе йогов, писал в "Литературной газете" об основной пользе, приносимой этими упражнениями, - необходимости ежедневно делать над собой незначительное усилие.
...Но когда они вышли из кабинета, я с огорчением подумал: вот вернется мальчик на родину. Опять обильные застолья. Неописуемые возлияния. "Традиции - это худшие привычки, возведенные в правило". Так, кажется, гласит старая (английская) пословица.
На человеке висят вериги наследственности и традиций. Сбрасывать их более чем трудно. Но совершенно необходимо. Достижения науки и техники, обилие новых вещей, предметов и машин требуют не только высокого интеллекта, но и большой физической культуры людей. Нельзя, чтобы рядом с космической ракетой у пульта стояло существо, недавно спустившееся с деревьев. Даже если оно лишено волос и основательно потолстело...
Двадцать лет спустя
Разве с вами не бывало так? Когда-то давно вы чем-то переболели или подверглись операции. Прошло много времени. И вдруг вы получаете письмо или открытку, где написано, что вас просят в определенное время явиться к врачу такому-то "для обследования в связи с перенесенным вами заболеванием и для назначения режима или дальнейшего лечения"...
Пациент может благополучно выйти из операции. Но потом в связи с разными причинами в его состоянии могут наступить перемены. В разную сторону. Вот эти "отдаленные результаты" и будут предметом нашего разговора. Они представляют особую ценность для врачей, поскольку позволяют объективно судить о правильности избранного метода лечения, обоснованности определенного оперативно-технического приема. А в тех случаях, когда мы вовсе отказались от операции или применили консервативное лечение, мы получаем доказательства успешности назначенной терапий.
В условиях педиатрического учреждения отношение к отдаленным результатам своеобразно. Дети растут и развиваются настолько быстро, что их и узнать-то невозможно.
- Неужели вы не помните моего Мишеньку? - обращается ко мне с обидой мать мальчика. - Вы ему три года назад делали операцию.
- А сколько тогда ему было?
- Шесть месяцев...
Разве можно сравнить шестимесячное, безостановочно вопящее существо с этим элегантно одетым мужчиной в голубой поролоновой курточке, запустившим палец в нос и с интересом рассматривающим вещи в моем кабинете!
Несколько лет назад мне пришлось работать с одним доктором. Он проводил серию в высшей степени интересных вмешательств на пищеводе у двухмесячных поросят. Объект на редкость удачный. Не говоря уже о том, что на одном потомстве в 8 - 10 особей можно провести однотипные операции, у них биохимический состав крови и ряд других показателей весьма близки к человеческим. Это позволяет применять сходную диагностическую аппаратуру. Но основное, почему мой коллега работал с поросятами, - это возможность через очень короткий отрезок времени получить отдаленные результаты. Пищевод поросенка по диаметру своему соответствует пищеводу новорожденного. Пищевод 6 - 9-месячной свиньи похож на пищевод взрослого человека. Следовательно, экспериментатор имеет наглядные доказательства правомочности предлагаемой им операции.
Нужно смотреть правде в глаза, чтобы отчетливо сознавать простую истину. К хирургу приходят далеко не все пациенты. Не приходят те, кого нет в живых. И кто нашел пристанище в другой больнице, у других врачей. Так уж бывает. Приходят те, лечение которых еще не завершено. Появляются недовольные операцией. Иногда приходят здоровые люди, понимая, что показаться своему врачу здоровым - это значит не только напомнить о себе или выразить таким образом ему свою благодарность. Это значительно больше. Здоровый пациент действует, как благотворное лекарство. Ведь в чем трудность и беда нашей профессии? Когда все кончается хорошо, в этом нет ничего особенного. Так должно быть. И удовлетворение, следующее за самой успешной и сложной операцией, сменяется другими заботами, ибо - так должно быть. Но каждое осложнение, каждая неудача - всегда несчастье, которое ощущается и переживается врачом тяжело.
Так вот, здоровый пациент, пришедший к тебе через много лет, вливает силы и бодрость в твою, порой утомленную, душу. Он как бы напоминает тебе: тогдашние трудности, переживания и муки ты перенес совсем не для того, чтобы я поправился и выписался из больницы. Ты терпел их ради вот этого, сегодняшнего радостного часа. Когда, спустя много лет, встречаешься со мной, изменившимся, порой неузнаваемым, другим человеком, который жив, здоров, работоспособен и радуется тому, что его окружает.
Но бывает и иначе. Об этом ниже - коротенькая история.
"Жив, жив!"
В начале пятидесятых годов в детское хирургическое отделение поступил мальчик лет тринадцати. Во время купания он обнаружил у себя под ложечкой уплотнение. Оно перемещалось при давлении и не болело. Его тщательно обследовали и поставили диагноз: "Рак желудка". У детей рак настолько редок, что мы не поверили своим специалистам и проконсультировали снимки в Институте рентгенологии. Но диагноз подтвердили. Большого опыта в удалении желудка ни у кого из нас не было. Несколько таких операций в Таганской больнице мне пришлось провести под руководством Елены Флоровны Лобковой. Но сколько же времени прошло... Однако в ту пору в нашей клинике лечились разнообразные онкологические больные - с опухолями почек, костей, кожи. Оснований для перевода мальчика в специализированное отделение не было. Начались волнения и заботы: ознакомление с литературой по опухолям желудка у детей и подростков, оперативная хирургия, онкология.
Операция проходила медленно, но гладко. Опухоль располагалась в области выхода из желудка, была довольно больших размеров, подвижная. Мы удалили три четверти желудка, сальник, лимфатические узлы - так, как в то время было принято. Мальчик сравнительно легко перенес послеоперационный период и выписался домой. Мы посылали два или три раза открытки, но он не появлялся. Прошло шесть или семь лет.
Однажды в троллейбусе один из наших врачей встретил мать этого мальчика. Они разговорились.
- Жив, жив! - сказала она. - Но разбаловался. Учиться бросил. Стал слесарем и выпивает.
- А как у него желудок? Не жалуется? - спросил врач.
- И думать забыл. Открыточки ваши получал, да недосуг ему зайти.
Когда на следующий день мы узнали об этой встрече, то долго спорили. В чем причина такого отношения к заботе, которую не только по обязанности, но и по чувству долга мы проявляем?
Один из врачей сказал:
- Некоторые люди стараются жить, получая возможно больше удовольствий. Достигается это, как при мытье под душем. Или завернуть кран холодной воды, или отвернуть кран горячей. Парень этот не предвидел от встречи с нами особых радостей. Жив, здоров. Что еще нужно?!
Другой доктор добавил:
- Просто он знает своего хирурга. Начнет спрашивать: "Как ты живешь? Чем питаешься? Что читаешь? Ну-ка, дыхни!" Зачем ему такие переживания?..
На испытаниях
История, которую я расскажу, не имеет ничего общего с прекрасной повестью И. Грековой, кроме разве что названия. Вспомнил я о ней по странной ассоциации. В Центральном доме литераторов, что на улице Герцена состоялось обсуждение этой повести, в котором, кроме профессиональных Критиков и писателей, принимали участие коллеги автора, в основном инженеры. С поразительной агрессией они выступали против своего товарища "по оружию", осмелившегося описать не одни лишь радужные стороны испытательской работы, но и взаимоотношения людей в этих трудных условиях. Не помогло ничего: ни мотивированное заступничество мастеров слова, ни горячее и одобрительное письмо тяжело болевшего в то время Корнея Ивановича Чуковского, ни великолепные слова летчика-испытателя М. Л. Галлая. Обида была кровной...
Соприкосновение с людьми подобной специальности, но в более чем неожиданных условиях произошло совсем недавно. К нам в клинику привезли малыша, который затолкал себе в рот небольшой металлический винтик и вдохнул его в легкие. Попал он в бронхи третьего порядка, и удалить его через верхние дыхательные пути даже руками наших мастеров анестезиологов не представлялось возможным. Через дыхательный бронхоскоп было видно, что где-то на большой глубине маячила шляпка винтика, вклинившаяся в слизистую оболочку бронха.
Дедушка мальчика оказался крупным инженером. Он со своими помощниками быстро сконструировал мощный магнит, фиксированный к торцу металлического щупа, которым через трубку бронхоскопа мы попытались прикоснуться к шляпке винтика. Но сцепления между магнитом и шляпкой было недостаточно, чтобы преодолеть силу вклинения. Пришлось ребенка оперировать: вскрывать грудную клетку. Может быть, и к лучшему, ибо закупоренная часть легкого превратилась в гнойник. Часть пораженного легкого вместе с винтом я удалил, и мальчик поправился.
Именно в это время мы вместе с нашими анестезиологами бились над разрешением важной проблемы. Дело в том, что после организации в нашей больнице отделения интенсивной терапии и реанимации к нам начало поступать значительное число маленьких детей с разными видами нарушения дыхания. Возникали они в результате гриппа, воспаления легких и других подобных заболеваний. Мы возродили старинный метод лечения, который применял замечательный русский педиатр Нил Федорович Филатов в инфекционных бараках Девичьего поля, - паровую баню. Но эта, казалось бы, простая процедура осложнилась необходимостью точного расчета оптимальных для больного параметров. Проблема получения насыщенного парами воздуха необходимой температуры с определенной концентрацией кислорода казалась неразрешимой. Правда, кто-то недавно в связи с успехами науки и техники в космосе, телеметрии, электронике сказал, что "разрешение любых проблем в области обеспечения медицины перестало быть технической задачей. Это - задача экономическая".