Долецкий Станислав. Мысли в пути

   Академик В. В. Шулейкин долго бился над созданием прибора для измерения глубины. Этим, кстати, занимался еще Петр I. И Василию Васильевичу как-то приснилось, что Петр I сказал ему: "Прибор собрать надо вот так..." Проснувшись, он записал решение и изумился: уж очень простым оно оказалось.
   Лишь бесстрастные люди, не увлеченные идеей, отводят науке только "положенные" часы.
   Известный советский писатель Юрий Павлович Герман, друживший с медиками и посвятивший им многие страницы своих произведений, однажды был на обходе у ленинградского хирурга Тувия Яковлевича Арьева, своего большого приятеля. Потом он сердито выговаривал ему в моем присутствии: "Как так можно! Вы рассеиваете уйму интересных мыслей. Бросаете и даже не стремитесь подобрать. Почему не записываете, как мы?"
   Думается, что всегда надо иметь в кармане блокнот. И если мысль пришла, ее следует немедленно записать, иначе можно забыть навсегда. Или вспомнить, когда работа уже кончена. Так бывает.
   Раннее выявление и обобщение фактов
   Допустим, вы ожидаете, что какая-то операция пройдет успешно. И вдруг неудача. Вот тогда ученый должен проявить пристальное внимание к неожиданности, потому что, может быть, именно здесь и кроется новое.
   Мы иногда проходим мимо мелких симптомов, которые надо бы зарегистрировать и обобщить, чтобы предупредить наступление тяжелых, порой необратимых последствий.
   Скажем, оперирует врач. Все идет хорошо, но вот одно нагноение, второе... Потом расхождение швов. Подойди и посмотри, в чем дело: плохой ли хирург, или плохо готовился к операции, или другие причины... Вообще, если есть явления одного ряда (раз наблюдается отклонение, второй, третий), немедленно свяжи их в цепь, разберись.
   Вспомните, когда появились антибиотики, их давали по всякому поводу. Даже после "чистых." операций (без гнойно-воспалительных процессов) вводили антибиотики повально, как бы чего не случилось, хотя заживление ран лучше не становилось, осложнения проходили не легче, даже тяжелее...
   Мы вдумчиво сопоставили отчеты многих лет, и это дало нам основания к следующему заключению: "Отказ от применения антибиотиков с профилактическими целями при некоторых видах "чистых" операций не увеличил числа осложнений, но способствовал более раннему их выявлению и снижению летальности". Вывод этот был основан на большом числе наблюдений и имел бесспорное научное или, как принято говорить, прикладное научное значение. Во-первых, мы немедленно отказались от ненужного назначения антибиотиков перед данными операциями, а во-вторых, задумались вообще над тактикой применения антибиотиков, потому что они наносят удар не столько по врагам, которых еще нет, сколько по "собственным" микробам, которые живут в человеке и помогают ему.
   НЕМНОГО РАЗДУМИЙ
   Вообще-то Валерию Акопяну, ординатору больницы имени В. И. Русакова, никто не поручал развивать идеи Островерхова и Суворовой: это была чистая самодеятельность. В порядке такой самодеятельности он для начала убедился, что пупочная вена - действительно кратчайший путь в печень. Для детского врача это было некоторым потрясением. А дело вот в чем.
   Педиатры любят повторять: ребенок - это не уменьшенная копия взрослого. Дети во сто крат болезненнее переносят всякое хирургическое вмешательство. Скажем, резекция кишки у взрослых сложной операцией не считается, что же касается новорожденных, то многие из них ее не выдерживают. Или другой пример: чтобы попасть в аорту, ребенку колют бедренные сосуды, а они способны к таким резким сокращениям, к таким спазмам, которых у взрослых не бывает. При спазмах может возникнуть тромб (закупорка сосудов) и как следствие - ампутация ноги.
   А если использовать нефункционирующий сосуд? Ведь он не нужен и при случайной травме его можно перевязать, не опасаясь за жизнь малыша.
   И вот еще что интересно. Чем меньше ребенок, тем толще у него пупочные сосуды и тем легче в них "пройти". В то же время чем меньше ребенок, тем опаснее все старые методы исследования и лечения, связанные с использованием функционирующих сосудов.
   Суммарный охват явлений
   Иногда решение проблемы находится на грани двух наук. И чтобы между ними проскочила молния или другая божья искра, нужно "побывать" на обеих вершинах.
   Не так давно академик Петр Кузьмич Анохин заметил, что задача ученого - одномоментно думать о разных предметах. В физиологии это называется симультанным мышлением. То есть надо думать не только об одном узком вопросе, а представлять себе, какое отношение имеет он к соседним. Потому что идут процессы, кажется, между собой несопоставимые, как вдруг вскрывается некая закономерность. И тогда соединение ряда факторов - на первый взгляд разъединенных - позволяет делать открытия.
   Например, есть сосудистые доброкачественные опухоли - ангиомы (на лице и на теле появляются быстрорастущие красные пятна). Они захватывают большой участок кожи, разрушают губу, ухо, веко и прочее. Это опасная штука, хотя и не рак. Так вот, было отмечено, что ангиомы у новорожденных отмечаются значительно чаще у девочек, чем у мальчиков (в 80 процентах случаев). Отсюда возникло предположение о роли внутриутробных гормональных влияний на происхождение сосудистых опухолей. Естественно, развивая это предположение, можно прийти к мысли о роли гормонов в происхождении и других опухолей.
   Умышленно я коснулся области, где массовые усилия спланированной научной работы на сегодняшний день приносят минимальные практические результаты. Такого рода данные принято относить к чистой, или теоретической, науке. Полученные факты в определенный момент, возможно, явятся мощным толчком для решения общей задачи, а значит, получат прикладное значение.
   Исследования еще не закончены. Это - как мысль. Как гипотеза. Но попробуйте опровергнуть ее...
   Метод
   И. П. Павлов писал, что метод рождает открытия. Немного измените подход к заболеванию - можете получить новый результат лечения.
   Врачам постарше еще памятно то время обучения в институте, когда им говорили: функция печени определяется по сахарной кривой. Поэтому давали человеку сахар и проверяли, перерабатывает ли его печень и как влияет сахар на обмен. Но забывали, что даже если печень вся погибнет, а останется лишь маленький участок ткани, он будет "тянуть" всю нагрузку. И тяжелобольной может казаться здоровым. Так было еще лет пятнадцать назад. Сейчас существует множество современных методик.
   Сосуды печени исследуются при помощи рентгенограммы, а ткани - путем анализа взятой пробы. Затем данные перекрещиваются. При этом нередко оказывается, что биохимия нас обманула - сахарная кривая хорошая, но в печени серьезнейшие изменения и надо срочно принимать меры. Вот вам новый метод - и новое качество.
   Кстати, это интересный путь: изучение частных, дополнительных методов, накопление которых дает возможность получить важные медицинские сведения.
   Надо заметить, что усложнение оперативно-технических задач, повышение требований к точности диагноза поставили хирургов в трудные условия. Обследования вступают в конфликт с предоперационной подготовкой, так как, в частности, травмируют психику ребенка, отнимают много времени у персонала и приводят к неоправданно большому расходу "койко-дней". Надо было искать выход, и мы его нашли.
   Раньше обследование пациентов с печеночными заболеваниями длилось полтора-два месяца, иногда больше: надо было провести 5 - 7 серьезных проверок и 5 - 7 раз дать общий наркоз. Доктор медицинских наук В. В. Гаврюшов в нашей клинике разработал сетевой график, благодаря которому все процедуры стали производиться одновременно. При двухчасовом наркозе бригада медиков успевает сделать все необходимое.
   Чего мы добились? Суть не только в том, что теперь за два часа выполняется двухмесячная работа. Представьте себе состояние ребенка, его родителей, которые знают, что больному предстоит многоразовый наркоз! Кроме того, новый способ приводит к лучшим результатам. Почему? Потому что раньше одна функция печени исследовалась в условиях одного наркоза, другая - в условиях другого. Но условия не могут быть одинаковы, и любое маленькое вранье не единожды накладывалось на следующее. А теперь сразу получаются сравнимые и сопоставимые результаты. Вот опять новый метод - и новое качество...
   НЕМНОГО ПРЕДПОЛОЖЕНИЙ
   Предположим, в клинику поступил ребенок с абсцессом в печени (с гнойником). Предписанные для лечения печени антибиотики ему вводят в вену на руке, и, прежде чем попасть к гнойнику, антибиотик будет размываться в организме - какие-то порции останутся в биологических фильтрах (в легких и так далее). В печень попадет ничтожная часть. И хотя для лечения абсцесса требуется гораздо большая концентрация лекарства, увеличивать ее можно только до известного предела - из-за нежелательных реакций других органов. Поэтому следующая мысль напрашивалась сама собой: лить антибиотик в печень через пупочную вену - прямым путем, без "передаточных инстанций" и, подав лекарство прямо к очагу заболевания, сразу локализовать процесс...
   На пороге открытий
   Не боюсь быть навязчивым, возвращаясь время от времени к тому, что современный врач-исследователь должен обладать чувством нового. Без этого невозможен и он сам как специалист, и прогресс медицины в целом. Что же это значит: воспитывать в себе чувство нового? По-видимому, надо прежде всего помнить о двух обстоятельствах.
   Первое: быть профессионалом на той стадии зрелости, чтобы каждый день не открывать Америк. И второе: не бояться оказаться в меньшинстве. Поиски часто идут вразрез с общепринятым. В науке нередко бывает так: все считают идею, абсурдной, а ученый движется и движется вперед только потому, что нашел свой особый путь. Он прав, возражая большинству. И хотя оставаться в меньшинстве - удел не из сладких, но и жертвовать своим искренним мнением он не в состоянии. Молодежь должна быть по-умному храброй, и тогда ей можно верить больше, чем себе.
   Лет десять назад Г. А. Товстоногов привез в Москву выпускной спектакль студийцев "Зримая песня", состоявший из нескольких новелл. Актеры пели, исполняли очаровательные вещи. Было великолепное зрелище. После просмотра я спросил Георгия Александровича:
   - Кто ставил спектакль?
   - Мои ребята.
   - В процессе постановки вы верили, что это хорошо? Или у вас иногда возникали сомнения?
   И он откровенно сказал:
   - Знаете, я иногда спрашивал у своего юного соседа: "Это хорошо?" "Хорошо!" Тогда и я говорил: "Да, это хорошо!"
   Конечно, есть люди, склонные пользоваться чужим мнением, но, разумеется, это "не тот случай". Дело в том, что Товстоногов жадно стремится к новому, но в каких-то ситуациях доверяет молодежи, так как понимает, что просто в силу своего возраста может мыслить несколько устаревшими категориями. Естественно, для этого требуется известное мужество. Только представьте себе: всемирно прославленный режиссер и - "мои ребята"...
   Ответственность за свое дело, бесстрашие и бескомпромиссность в отстаивании утвердившихся принципов, пытливый и честный поиск - все это черты, свойственные настоящему исследователю, в какой бы области он ни трудился. Ученый, если только он подлинный творец, не может не видеть прогрессивное в работе коллег, не понимать, что оно явится решающим звеном в его собственной работе. С. С. Юдин в книге "Размышления хирурга" назвал это проницательностью к усвоению чужой плодотворной идеи. Подобная проницательность чрезвычайно важна. Это такое же неотъемлемое свойство оригинального ума, как и другие качества, о которых мы говорили. Потому что есть непреложный закон: в открытии решает последнее звено в цепи подготовительных работ (формулировка принадлежит С, С. Юдину). Тысячи людей накапливали факты, устанавливали закономерности, и вот достаточно найти последнее звено, как совершается открытие. Но для этого опять-таки надо хорошо знать, кем, что и как сделано.
   Мне кажется, сейчас в медицине именно так и получается. Нет человека, который индивидуально провел бы все исследования, с первого до последнего. Всегда он использует возведенный до него фундамент: тут - технику, там тактику или подход к больному.
   В качестве примера можно взять того же С. С. Юдина, когда он впервые в мире перелил трупную кровь. Это был подвиг! Но ведь до него уже пересаживали роговицу глаз от умерших или использовали их кости. То есть идея пересадки трупного субстрата живому организму уже была заложена. И Юдин подумал: а нельзя ли взять самое важное - кровь? Теперь это величайшее открытие широко применяется.
   НЕМНОГО ПРАКТИКИ
   За три недели до поступлений в клинику, 16 февраля 1967 года у Королева Олега Викторовича появилась припухлость справа, в области печени, которая увеличивалась на фоне общего ухудшения состояния здоровья. Больной таял на глазах.
   Это был тот случай, когда родственникам обычно говорят: "Медицина бессильна, теперь вся надежда на организм".
   Валерий Акопян сделал "все по науке" - вскрыл печень, обнаружил абсцесс величиной с кулак и выпустил гной. Затем вставил в пупочную вену больного катетер (резиновую трубку), установил капельницу и стал лить прямо в печень концентрированный антибиотик. На девятый день катетер удалили за ненадобностью, на одиннадцатый - рана в печени закрылась, а на пятнадцатый - больной, как говорят хирурги, ушел здоровым. Впрочем, здесь слова "ушел здоровым" чистая символика, поскольку Королеву Олегу Викторовичу было тогда всего два месяца...
   30 ноября 1967 года Емельянова Елена Андреевна попала в клинику с острым холециститом и была назначена на операцию. Оказавшемуся в тот момент "под рукой" Акопяну сказали: "Посмотри как печеночник больную. А вдруг?.." После чего последовали уже знакомые нам катетер, капельница, антибиотик. На пятнадцатые сутки десятилетняя девочка выздоровела. Без операции.
   Так хирурги - учителя и ученики - рубят сук, на котором сидят, но никто, разумеется, против этого не возражает...
   Общее дело
   Результат усилий научного коллектива определяется многими условиями. Принято в первую очередь называть удачный подбор сотрудников, наличие плодотворной творческой идеи, хорошо оборудованные лаборатории, заинтересованность участников работы в проводимых исследованиях и многое другое.
   Однако в последние годы все чаще, и не без оснований, эффективность тех или иных учреждений и институтов связывают с обстановкой, или, точнее, атмосферой, нравственным климатом, которые там присутствуют.
   Попытка с разных сторон подойти к этому сложному вопросу породила не сходные между собой разделы. Здесь и разбор нашумевшей повести о хирургической клинике и ее начальнике, и беседа двух старых друзей, испытывающих трудности в связи с необходимостью управлять сложным организмом - конгломератом молодых научных работников, и разговор только начинающих свой путь специалистов, которые на досуге обсуждают достоинства и недостатки своих "шефов". И, наконец, стремление понять, каким должен быть современный ученый, каковы перспективы его развития.
   Умышленно я не ограничился рассмотрением одной проблемы руководства. Не потому, что недооцениваю ее значения. Как раз наоборот. Талантливый руководитель может при этих, казалось бы, довольно скромных возможностях творить подлинные чудеса. И все-таки работа многих коллективов показывает, что чем раньше его члены станут единомышленниками, чем энергичнее и инициативнее они включатся в общее дело, тем результат появится раньше.
   Иными словами, важно, чтобы каждый сотрудник, чем бы он ни занимался, знал "свой маневр". В чем этот маневр заключается, нам и предстоит разобраться...
   Два часа в самолете, или оборотная сторона таланта
   Конец сентября. Две недели продленного лета пролетели, как один день. А сейчас в руке у меня легкий чемоданчик. Даже не верится, что через два часа буду дома, где меня ждут "переменная облачность, порывистый ветер, осадки по области. Температура воздуха 3 - 5 градусов".
   Впереди меня к самолетному трапу продвигается высокий, чуть сутулый мужчина. Что-то знакомое в наклоне головы и затылке. Жду, когда он повернется. Бог мой! Да ведь это Сергей. Мы не виделись с окончания института. Мгновенно в памяти возникает все, что я о нем помню и знаю. Хороший парень. Серьезный. Чуть суховатый. Способный. Директор большого многопрофильного института. Вначале не очень-то ладилось. Донимали комиссии. Теперь все обошлось...
   - Сережка! Это ты? - Мы обнялись.
   В самолет сели последними. Хорошенькая стюардесса задержала взгляд на Сергее.
   - Будьте добры, - попросил он ее, - мы не виделись со старым другом сто шестьдесят лет. Как-нибудь посадите нас рядом.
   - Странное дело, - улыбнулась девушка, - не виделись сто шестьдесят, а больше восьмидесяти вам не дашь.
   Мы с Сергеем поняли, что выглядим на сорок, и почувствовали себя молодыми. Через несколько минут, после беспорядочных вопросов и ответов, оказалось, что нас волнуют одинаковые проблемы. Оба мы читали статью Петра Леонидовича Капицы о творческой молодежи в "Вопросах философии", и разговор начался с этого.
   - Ты понимаешь, - сказал Сергей, - самые большие огорчения, хлопоты и волнения за последнее время я испытал именно в связи с теми сотрудниками, которые дают больше всего выхода научной продукции. Они явились поводом для многих отрицательных эмоций, и я без особой радости жду встречи с ними. Получается так: с ними трудно, а без них невозможно.
   - Расскажи мне, в чем же дело.
   Сергей задумался.
   - Хорошо, - сказал он после непродолжительной паузы, - я попробую обрисовать тебе серию характеров. Речь пойдет не о гениях, а о наиболее способных и, можно сказать, талантливых ребятах. Наберись терпения - их около двадцати...
   Первый из них элементарно недисциплинирован. Он не в силах заставить себя сделать работу вовремя. Рисунки и таблицы к докладу готовит преимущественно накануне. Записать задание и его срок наотрез отказывается: "Зачем? У меня отличная память!" Когда выясняется, что он не успел выполнить поручение, он или бормочет жалкие слова, или смотрит искренним и преданным взглядом, утверждая, что ничего подобного от него и не требовалось. Попытка давать ему письменные предписания вызывает обиду: "Разве я маленький?" Подчиненные ему сотрудники, влюбленные в своего шефа, впитывают и его достоинства, и недостатки. Работы их тоже должным образом не выполняются, и между ними всегда периодически возникают усложненные отношения.
   Второй - скептик, критикан и ругатель. Ему все не нравится. Все он берет под сомнение. Для ученого качество это в общем неплохое. Но свои замечания и вопросы он облекает в такую форму, что не только мне, но и его коллегам становится тошно. Вероятно, он не умеет контролировать свою мимику. Лицо делается злым и подозрительным. Тон - инквизиторским. Представь себе, на заседании, когда решается большая принципиальная проблема, он встает и подчеркнуто вежливо начинает: "Позвольте задать вопрос. Недавно вы еще сами утверждали... а вот теперь вы противоречите себе..." И далее в том же духе. Вопрос зачастую ставится правильно, но в такой резкой, обидной форме, будто из всех возможных вариантов избран самый бестактный и неделикатный. Когда он полемизирует, то можно подумать, что его оппоненты - личные враги. Если добавить, что при этом он рядится в тогу правдолюбца, то ты понимаешь, с каким настроением мы иногда расходимся после совещания!
   Третий - по природе нытик. Он может в самое неподходящее время поймать меня в коридоре и сказать: "Вы, конечно, будете на меня сердиться, но я совершенно уверен, что у меня ничего не получится. Тема сложная. Аудитория опытная. А вы хотите, чтобы я выступал. Меня просто освищут. Может быть, лучше вам самому выступить?.."
   Четвертый - дезорганизатор. Самые простые вещи он умеет усложнить до предела. Подходит к ним или от обратного, или с конца. Ему удается начать обсуждение вопроса, который всеми был признан безотлагательным, с того, какие отрицательные последствия он будет иметь, с мелочей и несущественных сторон. Неоднократно я рассказывал ему, как на фронте наш начальник госпиталя в сложной или спорной ситуации говорил: "Друзья, поскольку это необходимо выполнить, обсудим два вопроса - что для этого нужно и что этому мешает?" К сожалению, моего сотрудника всегда интересует только, что и кто будет мешать. На дальнейшее ни времени, ни сил зачастую ни у кого не хватает.
   У меня мелькнула мысль, что если присмотреться, то и в нашем коллективе могут найтись ребята со сходными чертами характера.
   - Ты слушаешь меня? - спросил Сергей. - Тогда я продолжаю.
   Пятый - фанатик. Взор его горит. Он свято верит в непогрешимость того, что будет доказывать, даже если не всегда компетентен. Степень его убежденности настолько велика, что никакие логичные доводы им не воспринимаются. Более того. Любая литературная справка сомнительного значения или личное мнение, не подкрепленное солидной аргументацией, в его глазах приобретают значение аксиомы. Повернуть его точку зрения на один градус можно, надев на него наручники и заткнув кляпом рот. Тогда он начинает прислушиваться к нашим словам.
   Шестой - фрондер. Не смейся, с ним я хлебнул горя больше других. Он хороший парень. Выписывает десятки газет и журналов. Внимательно слушает радио. Когда он был студентом, у них в институте какой-то известный профессор увлек ребят на дополнительное изучение логики. Они запоем читали первоисточники. Понятно, что по ряду вопросов подготовка у моего сотрудника больше и глубже, чем у иных руководителей семинаров, но демонстрирует он ее иной раз не к месту, на разных научных или организационных совещаниях часто задает вопросы или вставляет мысли, поучая других. В этом нет никакой крамолы или недоброжелательства. Скорее наоборот. Он принципиален. Не терпит словоблудия, ханжества. Но в своих замечаниях не всегда осторожен, чем дает пищу недоброжелателям, которым далеко до него в научном отношении. Зато здесь они отыгрываются в полную меру. Когда я его вызываю и по-дружески говорю: "Ну, чего ты лезешь в бутылку? Вредишь только себе и никому другому. Зачем ты торопишься обобщать? Оцени частное явление. Умные поймут и, если потребуется, обобщат сами..." - тогда я выслушиваю проповедь о том, что раннее обобщение есть научный подход к делу. А когда мы топчемся на "отдельных" примерах, то потом расплачиваемся дорогой ценой. И если бы пораньше обобщили, то и не было бы нужды теперь хвататься за голову.
   Понятно, что на его выступления обращает внимание начальство. А у меня и без этого дел хватает.
   Седьмой - типичный распустеха. Милейший человек. Доверчивый, как ребенок. Всегда все теряет, оставляет. Страшно близорук, и без очков не может мужчину отличить от женщины. Память у него феноменальная, но только в той области, которой он занят. В людях совершенно не разбирается, все у него - "очаровательные". Когда мы инвентаризировали его лабораторию, то недостача приближалась к ста тысячам рублей. По счастью, один из его техников был просто жуликом, да еще к тому же нахальным. Это и помогло его обнаружить.
   Восьмой - узкий профессионал. Ни с кем, кроме коллег в своей редкой специальности, общаться не может и не хочет. Выступает и говорит, применяя такие сложные и трудные термины, что в зале слушают его лишь несколько человек. Всякие попытки доказать его неправоту оказываются бесполезными. "Умный меня поймет, а дураку объяснять незачем", - искренне заявляет он. "Вы же не правы. Ваши товарищи из смежных лабораторий, с которыми вам необходим контакт, не могут разобраться, в чем дело". - "Пусть стараются!" - "Хорошо, но вы нуждаетесь в помощи клиницистов, далеких от сферы ваших интересов. Как же они будут направлять вам больных, если вы не доносите до них свои мысли на доступном уровне?" - "Тем хуже для них".
   Кстати, у этого сотрудника возник казус на защите диссертации. Один из его официальных оппонентов, старый квалифицированный хирург, не мог понять его сложных физиологических построений и попросил ознакомиться с диссертацией еще и физиолога. Но так как в этой области у физиологов как раз опыта не было, то создалось трудное положение. Больше года диссертацию не утверждали.
   Девятый - сплетник. Даже не знаю, как бы это тебе объяснить. В монархических государствах, как известно из романов "Три мушкетера" или "Анжелика", были люди, обладавшие врожденной способностью к интриге. Иногда подобные лица встречаются и теперь. Представь себе, что он знает все обо всех. С невероятной быстротой распространяет разные сведения. Общителен. Находится в контакте с нашим руководством. Связан с друзьями из разных институтов, которые охотно обмениваются с ним информацией. К сожалению, он далеко не безобиден. Слухи становятся в его руках мощным оружием. Не дай бог на его пути встать товарищу до работе или даже начальнику. Не пощадит никого. Самое печальное, что почему-то подобным слухам многие верят, и они начинают определять тот "микроклимат", в котором некоторое время приходится существовать пострадавшему... Говорят, что он даже автор анонимок, но я этому не верю.
   Десятый - переполнен идеями. Блестяще говорит. Настолько логично и убедительно, что способен заставить людей поверить в то, в чем сам еще не очень убежден. Часто оказывается на грани беспринципности. Слушать не умеет совершенно, считая разговор односторонним актом. Пишет плохо и учиться не хочет. Всякую правку считает нарушением своего оригинального авторского стиля...