Финни Нэнси. Ребенок с церебральным параличом : помощь, уход, развитие

Плавание

   Если у ребенка нет каких-нибудь противопоказаний, то лучший возраст для того, чтобы начать плавать с младенцем, – 9—12 месяцев, потому что в этом возрасте дети еще не боятся воды. Для начала советую вам заниматься в небольшой группе для мам и малышей, которая обычно есть при специальных лечебных бассейнах с температурой воды не ниже 30 °C. Знакомить малыша с водой лучше всего маме. Однако по разным причинам находиться в бассейне мамам часто не нравится или им это неудобно, в таком случае заниматься с ребенком в бассейне может папа или другой взрослый член семьи. В любом случае рядом всегдабудет опытный инструктор,который будет руководить занятиями и помогать вам.
   Когда я работала в Центре развития ребенка (Child Development Centre) больницы Charing Cross (Charing Cross Hospital), мы с коллегой организовали группу для мам и детей, которую назвали «Акванавтики» («Aquatots»). По сути наши занятия были неформальными, но мы все же использовали методику Клер Тиммерманс «Учите своего ребенка плавать» (Claire Timmermans «Teach your Baby to Swim»), а также специальную учебную программу по плаванию для людей с нарушениями – «Халливик» (Halliwick method), усовершенствованную Джеймсом Макмилланом.
   Цели занятий в воде были таковы:
   – способствовать взаимодействию мамы и ребенка;
   – обучить родителей специальным приемам поддержки ребенка;
   – помогать сохранять симметричную позу, контролировать положение тела и равновесие;
   – улучшить физическое состояние ребенка;
   – помочь ребенку обрести уверенность в себе;
   – способствовать сенсомоторному развитию;
   – тренировать умение управлять дыханием для подготовки речевого аппарата к воспроизведению звуков и общению.
   В начале каждого занятия мы работали индивидуально с каждым ребенком и его мамой или, часто, с папой. В заключение мы проводили групповые занятия, выбирая детскую песенку или потешку, которая соответствовала бы теме занятия. Должна признаться, что со многими известными детскими песенками и потешками мы обращались достаточно вольно, поскольку оказалось, что в большинстве своем они заканчиваются тем, что все падают!
   Наша группа принесла не только ощутимую пользу малышам, но и огромную радость всем нам. Рис. 24.1, на котором малыш наслаждается новым для него ощущением независимости, сделан по фотографии одного из наших акванавтиков в знаменательный для него, его родителей и всех нас день!
   На рис. 24.2 изображен плавательный пояс «Симдина» (Simdyna) компании «Свидиш Роло Пластикс» (Swedish Rolo Plastics). Я советую пользоваться им, поскольку такая конструкция позволяет ребенку плавать лежа на спине или на животе (если его перевернуть) с вытянутыми ногами. ^[33]

    Рис. 24.1. Я независим!

    Рис. 24.2. Плавательный пояс «Симдина».

Верховая езда

   Многие мои маленькие пациенты получили большую пользу от занятий верховой ездой, и я сама нередко присутствовала на подобных занятиях, однако ни в одной программе обучения верховой езде я лично не участвовала. Поэтому рассказать о значении верховой езды для детей с церебральным параличом я попросила свою коллегу Пиппу Ходж – владелицу центра верховой езды в Британской Колумбии (Канада), который я посещала. Полученные сведения я и предлагаю вашему вниманию.

Иппотерапия

   Цель иппотерапии заключается вовсе нев обучении верховой езде, а в использовании лошади и ее движений с лечебной целью.Ребенку на лошади, благодаря ее движениям, легче научиться сохранять симметричную позу, контролировать положение головы и туловища, сохранять равновесие в положении сидя. Иппотерапия способствует развитию подвижности и координированной работе мышц, в том числе координации глаз—рука, улучшает мышечный тонус, увеличивает объем движений в суставах и корректирует походку.
   Лошадь и все снаряжение выбирают в соответствии с потребностями конкретного ребенка. Очень важно знать, что неправильный выбор лошади и седла приводит к осложнениям, например к чрезмерному растяжению мышц или повышению мышечного тонуса.Каждый ребенок занимается индивидуально, занятия должен проводить дипломированный инструктор верховой езды, кроме того, малышу помогает физический терапевт или специалист по трудотерапии (эрготерапевт). Положение ребенка на лошади может быть разным, например:
   – лежа на спине лошади—ребенок расслабляет руки и ноги и тренирует контроль за положением головы и туловища;
   – сидя на лошади задом наперед – ребенок опирается ладонями на круп лошади и тренируется переносить вес тела;
   – лежа на спине на крупе лошади – ребенок развивает движения в позвоночнике и в плечевом поясе.

Лечебная верховая езда

   Для лечебной верховой езды детей включают в маленькую группу,как правило, не более четырех человек.
   В такой группе дети старшего возраста, которые не хотят больше общаться со взрослым один на один, да и не нуждаются в этом, чувствуют себя более свободно и ответственно. Программа занятий включает развитие достаточно сложных сенсомоторных навыков и обучение. Например, во время занятия ребенок:
   – определяет предметы, животных, цветы и т. д., которые встречаются во время прогулки верхом;
   – стремится голосом давать команды лошади, общается с помощниками, инструктором и другими наездниками;
   – следует указаниям, выполняет поставленные задачи;
   – узнаёт части своего тела и части тела лошади;
   – получает всевозможные ощущения – тактильные от прикосновений к лошади, седлу и к разным поверхностям;
   – учится различать право и лево.
   Занятия лечебной верховой ездой проводит дипломированный инструктор, прошедший специальное обучение.В них может принимать участие и физический терапевт, который рекомендует упражнения для разминки, для завершения занятий или какие-то специальные упражнения и игры с участием всех членов группы.

Прогулки верхом (для самостоятельных наездников)

   Прогулки верхом должны быть безопасны для ребенка и приносить ему радость. Лошадь надо выбирать спокойную, но не дрессированную специально, экипировка тоже может быть разной. Самостоятельные прогулки верхом не преследуют никаких лечебных целей, это просто один из видов досуга.
   Со временем малыш подружится с лошадью. Этому способствуют не только прогулки. Ребенок будет ухаживать за лошадью, он научится ее чистить, кормить, поить и седлать. Все эти навыки еще более повысят его уверенность в себе и самооценку.
   Как и в случае с плаванием, когда ребенок достигнет определенного мастерства в верховой езде, он сможет вступить в конный клуб и участвовать в соревнованиях, а может быть, даже выезжать на прогулки верхом с семьей и друзьями.

Другие виды активного отдыха

   В этой книге не идет речь о детях старшего возраста, но я все же немного расскажу об активном отдыхе, который подходит именно для них. Очень благотворны лыжные прогулки и походы – с семьей или с туристическим клубом.
   Возможно, вам повезло, и вы живете рядом с рекой или озером. Заниматься рыбалкой и парусным спортом ребенок старшего возраста, как правило, вполне способен. Это особенно полезно, когда кто-то из родных увлечен этими видами спорта. Но есть два условия: ребенок должен уметь плавать и ему обязательно нужно одеть спасательный жилет.Естественно, надо уделить особое внимание безопасности и принять все необходимые меры предосторожности.
   Большинство из нас увлекаются каким-либо видом спорта или активного отдыха. Если ваш ребенок проявляет к ним интерес, обязательно дайте ему возможность и помогитепринять в них участие.

Часть VI
Приложения

Приложение I
Иллюстрации к некоторым терминам

    Рис. П I.1

   Сгибание (флексия) бедра

   Сгибание (флексия) бедра

   Разгибание (экстензия) бедра
    Рис. П I.2

   Отведение (абдукция)

   Приведение (аддукция)

   Внутренняя ротация бедер
    Рис. П I.3

   Наружная ротация бедер – ноги выпрямлены и отведены

   Внутренняя ротация бедер ноги согнуты и приведены

   Наружная ротация бедер ноги согнуты и отведены
    Рис. П I.4

   Плоская спина – поясничный отдел позвоночника прижат к поверхности – бедра и колени согнуты

   Сгибание таза (кзади) – ноги согнуты и приведены

   Сгибание таза (кпереди) ноги разогнуты

   Сгибание таза (кпереди) бедра и ноги слегка разведены в стороны и согнуты
    Рис. П I.5

   Сгибание туловища

   Разгибание туловища со сгибанием таза кпереди (увеличен лордоз поясничного отдела позвоночника)

   Разгибание туловища – плоская спина (поясничный лордоз сглажен)
    Рис. П I.6

   Поза сидя со сгибанием таза кзади – ребенок сидит «на крестце»

   Кифоз
   (сгибание кпереди) грудного отдела позвоночника

   С-образное искривление позвоночника
    Рис. П I.7

   Таз приподнят справа

   Таз ротирован (повернут вокруг вертикальной оси) вправо, голова и стопы смещены вперед
    Рис. П I.8

   Таз приподнят и ротирован вправо, голова и стопы смещены вперед

   Положение «бедро снесено ветром в сторону». Таз приподнят справа, ротирован кзади (находится в положении ретракции). Бедро приведено и ротировано внутрь
    Рис. П I.9

   Поза «бедра снесены ветром в сторону» в положении сидя – одна нога выглядит короче другой
    Рис. П I.10

   Ротация туловища влево

   Туловище согнуто вправо
    Рис. П I.11

   Голова повернута (ротирована) вправо

   Голова наклонена вправо
    Рис. П I.12

   Голова наклонена (вперед) – флексия шейного отдела позвоночника

   Шея разогнута – экстензия шейного отдела позвоночника

   «Длинная шея», подбородок опущен. (В этом положении шея удлиняется из-за того, что естественный изгиб шейного отдела позвоночника (шейный лордоз) выпрямляется. – Прим. науч. ред.)

   «Длинная шея» в положении лежа на спине
    Рис. П I.13

   Подбородок «выдвинут» вперед, шейный отдел позвоночника чрезмерно разогнут (в положении сидя)

   Подбородок «выдвинут» вперед, шейный отдел позвоночника чрезмерно разогнут (в положении лежа на спине)

   Разгибание шеи как компонент позы переразгибания
    Рис. П I.14

   Уровень плеч (надплечий)

   Левое плечо (надплечье) приподнято. Правое плечо (надплечье) опущено

   Смещение плеч (надплечий) вперед – протракция

   Смещение плеч (надплечий) назад – ретракция
    Рис. П I.15

   Руки (плечи) ротированы наружу, большой палец «смотрит» вверх

   Руки (плечи) ротированы вовнутрь, большой палец «смотрит» вниз

   Пронация предплечья, ладонь «смотрит» вниз

   Супинация предплечья, ладонь «смотрит» вверх
    Рис. П I.16

   Примитивный захват предмета

   Ладонный захват предмета

   Верхний пинцетный захват

   Зрелый захват предмета. Пинцетный захват – большой палец противопоставлен остальным пальцам

   Захват с разогнутым запястьем
    Рис. П I.17

   Стопы в вальгусном положении (пронация). Вес приходится на внутреннюю сторону стоп. Вид сзади

   Стопы в вальгусном положении (пронация). Вид спереди
    Рис. П I.18

   Левая нога в варусном положении (супинация). Вес приходится на внешнюю сторону стоп. Вид сзади

   Левая нога в варусном положении (супинация). Вид спереди

Приложение II
Ранние стадии сенсомоторного развития: краткий обзор

   Цель этого обзора – показать, насколько важно, обучая ребенка с церебральным параличом, самостоятельно использовать различные функциональные навыки, понимать закономерности сенсомоторного развития, которые лежат в основе всех этих навыков.
   Зная, как происходит развитие обычного младенца, будет проще понять нарушения развития, которые возникают у детей с церебральным параличом, и как неправильные образцы движения могут помешать в приобретении тех или иных навыков. Хотя эта книга посвящена младенцам и детям раннего возраста, я не стану рассказывать о том, как ребенок учится сидеть, стоять и ходить, а остановлюсь только на самых ранних и самых важных стадиях сенсомоторного развития и покажу на примерах, как навыки крупной моторики ребенка, который лежит на спине, на животе или сидит, связаны с тонкими движениями рук и с развитием зрения, слуха и речи.
   Младенец в первые месяцы жизни преимущественно находится в согнутом положении. На этой стадии голова малыша редко находится на средней линии, он не может активно контролировать положение головы, но, лежа на животе, он сам поворачивает голову в бок, чтобы не задохнуться. Руки малыша согнуты, ладони слегка сжаты, ноги согнуты и разведены. Его движения резкие и неорганизованные. Яркий свет и громкий звук заставляют его моргать или вызывают рефлекс Моро, но смысл этих раздражителей он еще не понимает.

Первая стадия

    Первая важная стадия двигательного развития – выравнивание тела по средней линии и контроль за положением головы.И то, и другое становится возможным только после того, как ребенок начнет вступать в контакт с окружающим миром. Сначала для этого младенец использует зрение, а потом, значительно позже, исследует мир на ощупь.

Перевороты

   Первый опыт изменения положения тела – перевороты со спины на бок. Переворачиваясь, ребенок обычно держит руки вместе. Сначала туловище лишь автоматически поворачивается вслед за головой (под действием шейного выпрямительного рефлекса); позже ребенок переворачивается на бок произвольно по собственному желанию.

Зрение и координация движений глаз—рука

   Постепенно ребенок начинает различать предметы, которые он видит. Он следит взглядом за мамой, когда она ходит вокруг его кроватки, или за игрушкой, которая висит у него над головой на высоте 15–30 см.

    Рис. П II.1 а – положение лежа на спине. На этой стадии развития ребенок предпочитает лежать на спине. Голова обычно расположена по средней линии. Руки малыш поднимает перед собой на уровень груди, складывает их вместе и смотрит на них. Это сочетание тактильных и зрительных ощущений – первый важный шаг в познании своего тела. Сначала руки малыша попадают к нему в рот случайно, потом он тянет их туда специально и сосет их. Позже он ощупывает свои губы, щеки и язык. Появляются координированные движения глаз, и ребенок с удовольствием рассматривает мамино лицо. Поначалу расстояние до него должно быть около 15 см;

    б – положение лежа на животе. Ребенок начинает учиться контролировать положение головы в положении лежа на животе. Чтобы вывести вперед плечи и руки, он должен достаточно сильно разогнуть грудной отдел позвоночника. Он опирается на предплечья и приподнимает верхнюю часть туловища. Малыш пока еще сжимает пальцы в кулаки, но часто перебирает ими по поверхности. Если раньше таз в положении лежа на животе был приподнят, то теперь он плотно прижат к поверхности. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены, стопы – в положении тыльного сгибания;

    в – положение сидя. На этой стадии ребенок сидит только с поддержкой. Он держит голову прямо лишь несколько секунд. Когда ребенок научится удерживать голову в положении сидя, он, хотя и выпрямит спину (но не поясницу), но все еще будет нуждаться в поддержке. Его руки и ноги согнуты, стопы – в положении тыльного сгибания.
   Малыш начинает поворачивать голову, услышав голос, и улыбается, когда мама разговаривает с ним. Он уже учится улыбкой призывать взрослого взять его на руки и начинает понимать, что его плач привлекает внимание.

Вторая стадия

    Вторая важная стадия двигательного развития – это появление движений разгибания. Младенец начинает отводить конечности от туловища и разгибать их (эти движения перемежаются со сгибанием и приведением), и одновременно с этим ребенок разгибает все тело. Малыш начинает тренировать разгибание в любом положении, но при этом он уже может активно сгибаться.

Зрение и начало формирования координации глаз—рука

   На этой стадии ребенок может «схватить» предмет взглядом, но пока не способендотянуться и взять его рукой. Он показывает свое желание заполучить тот или иной предмет – оживляется и сучит ногами, размахивает руками, раскрывает и закрывает ладошки.При этом поначалу его руки согнуты и прижаты к телу, но постепенно он начинает тянуться к предмету, открывает и закрывает ладошку навстречу предмету, однако взять его и манипулировать им малыш пока не может.
    Внимание.Это – первая попытка целенаправленного действия, ребенок, стремясь заполучить предмет, намеренно протягивает к нему руки.

    Рис. П II.2. а – положение лежа на спине. На рисунке показан один из многочисленных способов разгибаться в положении лежа на спине. Плечи отведены назад, руки согнуты, пальцы несильно сжаты в кулаки. Ребенок опирается о поверхность стопами и приподнимает таз. Он моментально научится передвигаться на спине головой вперед, отталкиваясь ногами. Несмотря на отведенные плечи, ребенок способен приподнять и наклонить вперед голову;

    б – здесь демонстрируется способность ребенка, который на этой стадии развития постоянно тренируется разгибать тело, в то же время выводить руки вперед и удерживать бутылочку. Играя руками, перебирая пальчиками и постоянно засовывая их в рот, малыш все время наблюдает за ними – это важнейший этап обучения;

    в – положение лежа на животе. Как высоко малыш может приподнять голову! Он полностью разгибает туловище и (впервые!) поясничный отдел позвоночника. На рисунке он оторвался от опоры с согнутыми руками, но с тем же успехом он разгибает руки и разводит их в стороны. Часто это движения называют «плавательные движения на животе». Заметьте, что ноги подняты и разогнуты, разведены, а стопы остаются в положении тыльного сгибания;

    г – на этой стадии ребенок способен также опираться на предплечья и тянуться вперед и ощупывать игрушку. Стопы находятся в положении тыльного сгибания, а пальцы ног согнуты и упираются в поверхность, это же положение стоп ребенок будет использовать, когда научится ползать;

    д – положение сидя. Ребенок держит голову уверенно, спину, включая поясницу, разгибает. Плечи отведены в стороны и назад, руки согнуты или выведены вперед. Ноги согнуты и разведены, стопы – в положении тыльного сгибания. Именно на этой стадии заставить ребенка согнуть ноги в тазобедренных суставах, чтобы посадить его, бывает трудно. В таком положении ребенок любит ездить «на попе» задом наперед, отталкиваясь ногами. Он все еще нуждается в поддержке.
 
   Малыш следит взглядом за предметом, которым медленно водят из стороны в сторону перед его лицом. Если в его руку вложить погремушку, он крепко сожмет ее в ладони. Лишь на секундуон задерживает на ней взгляд, но затем начинает беспорядочно размахивать руками и часто бьет сам себя погремушкой и тут же начинает громко жаловаться на это – на данной стадии ребенок не способен произвольно трясти погремушку.Современные погремушки весьма разнообразны по форме, они издают множество разных звуков и служат прекрасным способом стимулировать зрение и слух ребенка на этой стадии развития.

Слух и речь

   Малыш живо реагирует на громкие звуки, сам издает звуки и пытается имитировать звуки, которые произносят взрослые. Осваивая звуки разной высоты, он расширяет свой репертуар, например голосом может выражать недовольство. В говорении он начинает задействовать губы, у него появляются звуки «м», «ммм» и «ддд».

Третья стадия

   Из согнутого существа малыш превратился в прямого человечка, который теперь прекрасно контролирует положение головы. Теперь он достиг следующей важной стадии развития – на смену генерализованным движениям всего тела приходят разнообразные изолированные движения. На этой стадии он действует разогнутыми и отведенными руками и ногами.Если раньше активно двигались в основном плечевые и тазобедренные суставы, то теперь движение охватывает и коленные, и локтевые суставы. Отметим, что руки развиты лучше ног.

Перевороты

   Теперь младенец уже может переворачиваться с живота на спину. Во время этого движения происходит поворот плечевого пояса относительно тазового (то есть ротация туловища), а все тело разгибается. Это очень важный навык, нужный для того, чтобы потом встать и самому пойти.

Зрение и тонкая моторика

   Контроль за положением головы позволяет теперь следить взглядом за предметом, движущимся в любом направлении. Кроме того, он уже может рассматривать мелкие предметы. Если раньше собственное отражение в зеркале приводило малыша в недоумение, то теперь он тянется к зеркалу и похлопывает по нему, поскольку уже узнает себя. Малышу осталось только познакомиться со своими ногами – и тогда он получит полное представление о себе.
   На этой стадии ребенок способен увидеть, достать, потрогать и захватить предмет всей ладонью – начинается исследование предметов. Движения рук пока еще несовершенны, и все, что попадает в руки к младенцу, немедленно отправляется в рот. Засовывая предметы в рот, малыш изучает их вкус, форму и консистенцию.
   Тонкие движения пальцев еще не развиты. Ребенок пока только хлопает ладошкой по предмету, загребает его и растопыривает пальцы, чтобы взять. Ему удается взять предмет, например кубик с гранями размером 2,5 см, но при этом он использует так называемый «ладонный» захват, то есть не пальцы, а всю кисть. Движения кисти становятся заметно четче. Малыш держит и перекладывает из руки в руку два маленьких кубика с гранями по 2,5 см, но если один из них упадет, он не заметит.Большой предмет он берет двумя руками, смотрит на него и сразу тянет в рот. Для игр на этой стадии лучше всего подходят деревянные ложки, кубики и чашки, но не мягкие игрушки.

    Рис. П II.3. а – положение лежа на спине. На этой стадии ребенок начинает совершать целенаправленные движения, то есть преследовать какую-то определенную цель. Например, когда к нему подходит мама, он протягивает к ней руки, чтобы она взяла его. Вытягивая руки, он часто сгибает ноги в тазобедренных суставах и разгибает в коленных – этот же двигательный образец он будет использовать, когда сядет с вытянутыми ногами и начнет вставать из положения сидя. Умение протягивать руки тоже очень важное, оно сопровождает освоение хватательных движений. Ребенок обнаруживает свои стопы и, используя одновременно зрение, осязание и хватательные движения, держится за них. При этом он узнает, как они выглядят в покое или когда двигаются. Затем он засовывает ноги в рот – изучение себя самого продолжается;

    б – положение лежа на животе. Лежа на животе, ребенок теперь не только полностью разгибает туловище, но и опирается на ладони, а не на кулаки, как несколькими неделями раньше. Движения рук свободны. Сначала малыш только опирается на руки, но очень быстро учится опираться на одну руку, протягивая другую за игрушкой, сначала вперед, потом – вверх и немного назад;