Страница:
В лонгитюдных исследованиях обнаружилось, что люди с избыточной массой тела до прибавки веса меньше страдали депрессией, чем люди с нормальным весом (Smoller et al., 1987). Это подтверждают выводы других исследователей о посреднической роли негативного образа тела между депрессией и степенью ожирения (Friedman, et al., 2002). Располневшие женщины начинают хуже относиться к себе, когда набирают вес (Палуди, 2003). Изменение внешнего вида само по себе становится для больных ожирением хронической «аутопсихотравмой», вызывающей невротические расстройства, в том числе – нарушения пищевого поведения (Герус, 1995).
Связь ожирения и депрессии с перееданием была выявлена только у женщин (Musante et al., 1998). В то время как у женщин нарушения пищевого поведения чаще представляют собой ответ на негативные эмоции, такие как гнев, грусть, неэффективность, одиночество и изнеможение, тучные мужчины более склонны переедать в ответ на позитивные аффективные и социальные воздействия (например, в состоянии возбуждения или радости, во время общения с друзьями, различных мероприятий). Переедание бывает связано с депрессией и неудачей в соблюдении диет и у мужчин, и у женщин, однако у женщин, в отличие от мужчин, выявлена взаимосвязь переедания и низкой самооценки (Costanzo et al., 1999). Таким образом, тучные мужчины переедают в ответ на сильные негативные эмоции, направленные вовне, тогда как женщины склонны переедать в ответ на внутреннее отвращение к себе.
Была обнаружена связь между перееданием, соблюдением диет и чувством одиночества у женщин. Некоторые женщины считают, что стройность увеличит их привлекательность и потому избавит их от одиночества (Rotenberg, Flood, 1999).
При эмоциогенном пищевом поведении масса тела может значительно увеличиться. У большинства больных с ожирением эмоциогенное пищевое поведение – это основной механизм прибавления массы тела (Вознесенская, 1990). Такое поведение тесно связано с депрессией и повышением уровня тревоги.
Особым видом эмоциогенного пищевого поведения является ночная еда. При этом человек просыпается среди ночи, обычно в ранние утренние часы (3–4 часа утра), и не может уснуть, если не поест. Повышение аппетита в таких случаях вовсе не связано с количеством пищи, съеденной перед сном, и чувством голода, но еда играет роль успокаивающего или снотворного средства. У таких пациентов, как правило, имеются характерные для депрессии нарушения ночного сна и избыточная масса тела.
Биохимические исследования позволили объяснить, почему ряд пищевых продуктов может служить своеобразным лекарством от депрессии (Fernstrom, Wurtman, 1971). При эмоциогенном пищевом поведении, когда пациенты потребляют пищу ради улучшения настроения, уменьшения чувства тоски и апатии, они предпочитают легкоусвояемые углеводы. Поступление углеводов в кровь приводит к гипергликемии, а затем – к гиперинсулинемии. При этом изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера для аминокислоты триптофана. Триптофан является предшественником серотонина, поэтому вслед за повышением содержания триптофана в ЦНС увеличивается синтез серотонина. Таким образом, прием пищи может регулировать уровень серотонина в ЦНС, повышать его синтез, что приводит одновременно к чувству насыщения и к снижению депрессии. Таким образом, булимия и депрессия имеют общие биохимические патогенетические механизмы – дефицит серотонина.
Особый интерес представляет вопрос о взаимоотношении избыточного веса, переедания и агрессии. Было доказано, что булимическое поведение сильнее всего связано с такими эмоциями, как тревога, депрессия и гнев (Arnow, et al., 1995). К. Э. Изард (2000) отмечал, что «в тех случаях, когда человек расстраивается по поводу своего избыточного веса или боится набрать лишний вес, можно говорить о взаимодействии пищевого драйва с эмоциональным паттерном „печаль – гнев“: человек ест, чтобы освободиться от печали, и при этом корит себя за невоздержанность» (Изард, 2000). К. Хорни (1995) признавала ненасытность, проявляющуюся в жадности как общей черте характера и в пищевом поведении, одной из характерных особенностей невротической потребности в любви. По ее мнению, жадность может возникать или усиливаться при росте враждебности или тревожности. Ф. Перлз (2000) считал агрессию главным образом производной пищевого инстинкта.
Результаты исследования при помощи методики Спилбергера показали, что булимические установки и поведение (переедание и искусственная рвота) коррелируют с состоянием гнева и подавлением гнева, а не с гневом как чертой характера (Milligan, Waller, 2000). Различное булимическое поведение может выполнять разные функции: переедание связано с высоким уровнем подавления гнева, оно способствует избеганию его осознания, а искусственная рвота – с высоким уровнем выражения гнева. У тучных людей переедание используется как средство снижения гнева, вызывающего дистресс, или как средство замены гнева на более приемлемое эмоциональное состояние – на чувство вины (Kenardy, et al., 1996). Одно исследование показало, что переедающие испытуемые значительно чаще переживают гнев, но тормозят и контролируют его выражение (Russ, 1998). Неспособность выражать гнев иногда порождает устойчивые и неконтролируемые состояния, которые воспринимаются как нежелательные. В результате появляются попытки вывести себя из этого эмоционального состояния посредством переедания. При переедании человек переживает фрустрацию, и соответственно, испытывает гнев, однако это чувство не направлено на других. Нарушения пищевого поведения развиваются как при несдержанности и конфликтности, так и при подавлении агрессии, при этом «более физиологически безопасной является гетероагрессия» (Гаврилов, 1998; Ротов и др., 1999), тогда как агрессия, направленная на себя, способствует увеличению веса.
Сравнительное исследование уровня агрессии с помощью опросника Басса-Дарки у людей с избыточным и нормальным весом выявило значительно более высокий уровень скрытой враждебности у испытуемых первой группы, а именно – повышенные показатели подозрительности, обиды и раздражения (Carmody et al., 1999). Авторы объясняют связь между враждебностью, избыточным весом и колебаниями веса фрустрацией и неудовлетворенностью весом, связанными с его увеличением после соблюдения диеты (так называемым эффектом «йо-йо»). Скрытая враждебность тут связана с расторможенностью, голодом, неэффективностью диет и у полных людей, и у людей с нормальным весом, тогда как открытая агрессия связана с этими характеристиками и интересом к еде только у полных испытуемых. Эти результаты утверждают взаимосвязь между агрессивными чувствами, установками относительно питания, пищевым поведением и соблюдением диет.
Одно исследование показало, что у женщин после просмотра рекламы одежды повышается уровень депрессии и гнева (Pinhas, et al., 1999). Причем женщины, неудовлетворенные своим внешним видом или склонные не доверять другим и ощущать свою неэффективность, более подвержены влиянию этих образов.
При изучении психологической организации больных церебральным ожирением с гиперфагической реакцией на стресс и без нее было обнаружено, что для больных без гиперфагической реакции характерны жесткость и гетероагрессивность, в то время как больным с гиперфагической реакцией на стресс, наряду с сильным контролем над гетероагрессивными импульсами, свойственно занимать пассивную позицию в конфликтной ситуации, а также обвинять себя (Вознесенская, Дорожевец, 1987). По количеству интрапунитивных реакций больные с гиперфагической реакцией на стресс значимо превосходили больных без таковых реакций.
В исследовании Красноперовой Н. Ю. (2001) была выявлена группа пищевых аддиктов с депрессивной симптоматикой, которые, зная о вреде переедания, не могли остановиться; они сравнивали процесс поглощения пищи с бомбой замедленного действия, с самоубийством, и это усиливало апатию, вялость и уныние. В данном случае речь идет об аутоагрессивном поведении.
При исследовании эмоциональных состояний мужчин и женщин, обращавшихся за помощью по поводу ожирения, было установлено, что взаимоотношение между ожирением и аффективными расстройствами опосредуется ощущением больных, что они не соответствуют полоролевым ожиданиям (Musante, et al., 1998). Так, очень полные женщины переживают депрессию в той степени, в какой воспринимают себя «неполноценными» женщинами. Они реагируют на это гневом, направленным на общество, одиночеством, изоляцией и отвращением к себе. Чувства стыда и гнева связывает между собой так называемая «нежеланная идентичность», анти-идеальный образ Я (Ferguson et al., 2000). Такая идентичность вызывает чувство стыда, которое порождает гнев.
Больные ожирением объясняют своей внешностью неустроенность личной жизни, конфликты в семье, на производстве, отрицательное отношение знакомых. Напряжение в социальных контактах женщин нарастает при появлении и росте избыточного веса (Гаврилов, 1998). В сочетании с тенденцией к гиперсоциальным установкам, способствующим подавлению социально порицаемого открытого проявления агрессии, это приводит к возникновению внутреннего конфликта. Исследование влияния межличностных проблем на успешность лечения от ожирения показало, что хуже всего поддаются лечению пациенты, испытывающие беспокойство по поводу социального избегания (враждебное подчинение) и отрицающие наличие у себя такой черты, как мстительность (враждебное доминирование) (Eldredge, et al., 1998). Анализ поведения женщин с избыточным весом в конфликтной ситуации выявил дружелюбное отношение к окружающим и кооперативное поведение у 30 % испытуемых, доминирующее отношение к окружающим – у 22 %, подчиняемый тип поведения – у 20 %, дружелюбность в сочетании со способностью к компромиссу – у 10 %, агрессивный стиль отношения к окружающим – у 9 % испытуемых (Яременко, 1999). Гармоничное отношение и ровное поведение в конфликтных ситуациях отмечалось лишь у 4 % полных женщин. Герус Л. В. (1996) отметила, что у полных переедающих женщин существует тенденция определять свое отношение к окружающим, оценивая их вес, то есть тенденция делить всех на тонких и толстых.
У женщин с церебральным ожирением был выявлен высокий уровень полезависимости, в особенности у больных с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская, Дорожевец, 1987). Полезависимый стиль взаимодействия с социальной средой выражается в ориентации на внешний пласт общения, который составляют внешние атрибуты и нормы поведения в социуме. Таким образом, полные женщины в большей степени внушаемы, конформны, социально ориентированы, более чувствительны к критике и в большей мере зависят от замечаний и порицаний. Л. Джексон также отметила, что «женщины, страдающие булимией, испытывают гораздо более сильную потребность в одобрении и более чувствительны в межличностном общении, чем здоровые женщины» (Палуди, 2003).
А. Н. Олейников (2000) предложил рассматривать различные виды инстинктивной (пищевой и сексуальной) деятельности у больных с нарушениями пищевого поведения «отдельно, но в их взаимозависимости». Тем не менее исследования, посвященные взаимоотношению пищевого поведения, избыточного веса и сексуальности, весьма малочисленны и их данные противоречивы. Так, последователи Фрейда отождествляют полноту с оральной сексуальностью и утверждают, что полные люди не могут испытывать зрелое генитальное удовольствие (Stunkard, 1976). Но, по другим данным, полные женщины обладают более выраженными сексуальными потребностями, чем женщины стройные, причем пищевой и сексуальный аппетит появляется у них одновременно (Areton, 2002). Согласно еще одной точке зрения (Цитренбаум и др., 1998), в некоторых случаях избыточный вес может быть попыткой избежать сексуальности и интимных отношений. Таким образом, с одной стороны, переедание может использоваться как средство защиты от сексуальных притязаний, с другой стороны, гиперфагические реакции могут выражать неудовлетворенную сексуальную потребность (Ротов и др., 1999).
В некоторых исследованиях отмечалось, что от одной до двух третей женщин, страдающих нарушениями пищевого поведения, подвергались сексуальным оскорблениям в детстве или подростковом возрасте (Connors, Worse, 1993). Согласно данным одного исследования, 50 из 76 пациенток с нарушениями пищевого поведения пережили неблагоприятный сексуальный опыт, причем 40 из них – в детстве (Oppenheimer, Howells, 1985). Таким образом, в ряде случаев развитие нарушений пищевого поведения обусловлено детской сексуальной травмой. Так как для семей, где встречаются нарушения пищевого поведения, особенно характерны трудности в решении конфликтов, попытка справиться с болезненным состоянием при отсутствии адекватных внутренних механизмов может породить переедание или другое импульсивное поведение (Connors, Worse, 1993). При изучении сексуального поведения больных нервной анорексией и нервной булимией у больных с рестриктивным вариантом нервной анорексии были выявлены замедление сексуального развития и полоролевые нарушения. У больных с булимическим вариантом анорексии отмечался асинхронно дисгармонический тип психосексуального развития. У больных булимией сексуальное развитие сочеталось с истероидными чертами личности, колебаниями настроения и сексуального влечения (Олейников, 2000).
Было установлено, что полные женщины, состоявшие в постоянных взаимоотношениях с мужчиной, имеют более высокую самооценку и удовлетворенность собой (Spiegel, 1988). Одинокие женщины объясняют отсутствие взаимоотношений с противоположным полом своим избыточным весом. Они утверждают, что их бывшие партнеры беспокоились по поводу их полноты и что избыточный вес негативно влиял на их сексуальные взаимоотношения. Женщины также отмечали, что если бы они были стройнее, то выбирали бы других партнеров (Areton, 2002).
Полные женщины чувствуют себя более скованно при обсуждении сексуальных вопросов со своими партнерами, оценивают свои отношения как менее счастливые и считают себя физически непривлекательными по сравнению с другими женщинами (Shapiro, 1980). Испытуемые утверждали, что чаще хотели бы иметь сексуальные отношения и что их сексуальные потребности нередко остаются неудовлетворенными (Areton, 2002).
Одно исследование показало, что ожирение само по себе не влияет на сексуальную функцию у женщин. Детерминирующим фактором сексуального функционирования являются установки полных по отношению к своему телу и своей сексуальности. Согласно некоторым исследованиям (Wiederman, Pryor, 1997; Ackard et al., 2000), озабоченность внешностью может влиять на состояние комфорта во время сексуальной активности, что, в свою очередь, влияет на получение сексуального удовольствия. Выраженная неудовлетворенность своим телом может повлечь за собой избегание сексуальной активности из-за чувства неловкости. Позитивный образ своего тела снижает стеснительность и значение физической привлекательности и повышает общую удовлетворенность. Избегание сексуальных отношений, застенчивость и неумение флиртовать, уклонение от эротических ситуаций, страх отвержения и чувство стыда, неумение инициировать сексуальный контакт и попытки скрыть свое тело – все это проявления негативного образа своего тела (Faith, Schare, 1993).
Таким образом, проблему сексуальности у женщин с избыточным весом можно рассматривать в трех аспектах: это влияние избыточного веса на уверенность в себе в отношениях с противоположным полом и на состояние комфорта во время сексуальной активности, взаимосвязь выраженности сексуального влечения и пищевой потребности, и наконец, взаимосвязь избыточного веса и нарушений пищевого поведения с установками и психологическим благополучием в сфере интимных отношений. Два последних аспекта остаются практически неизученными.
Глава 2
2.1. Диагностическая беседа
Связь ожирения и депрессии с перееданием была выявлена только у женщин (Musante et al., 1998). В то время как у женщин нарушения пищевого поведения чаще представляют собой ответ на негативные эмоции, такие как гнев, грусть, неэффективность, одиночество и изнеможение, тучные мужчины более склонны переедать в ответ на позитивные аффективные и социальные воздействия (например, в состоянии возбуждения или радости, во время общения с друзьями, различных мероприятий). Переедание бывает связано с депрессией и неудачей в соблюдении диет и у мужчин, и у женщин, однако у женщин, в отличие от мужчин, выявлена взаимосвязь переедания и низкой самооценки (Costanzo et al., 1999). Таким образом, тучные мужчины переедают в ответ на сильные негативные эмоции, направленные вовне, тогда как женщины склонны переедать в ответ на внутреннее отвращение к себе.
Была обнаружена связь между перееданием, соблюдением диет и чувством одиночества у женщин. Некоторые женщины считают, что стройность увеличит их привлекательность и потому избавит их от одиночества (Rotenberg, Flood, 1999).
При эмоциогенном пищевом поведении масса тела может значительно увеличиться. У большинства больных с ожирением эмоциогенное пищевое поведение – это основной механизм прибавления массы тела (Вознесенская, 1990). Такое поведение тесно связано с депрессией и повышением уровня тревоги.
Особым видом эмоциогенного пищевого поведения является ночная еда. При этом человек просыпается среди ночи, обычно в ранние утренние часы (3–4 часа утра), и не может уснуть, если не поест. Повышение аппетита в таких случаях вовсе не связано с количеством пищи, съеденной перед сном, и чувством голода, но еда играет роль успокаивающего или снотворного средства. У таких пациентов, как правило, имеются характерные для депрессии нарушения ночного сна и избыточная масса тела.
Биохимические исследования позволили объяснить, почему ряд пищевых продуктов может служить своеобразным лекарством от депрессии (Fernstrom, Wurtman, 1971). При эмоциогенном пищевом поведении, когда пациенты потребляют пищу ради улучшения настроения, уменьшения чувства тоски и апатии, они предпочитают легкоусвояемые углеводы. Поступление углеводов в кровь приводит к гипергликемии, а затем – к гиперинсулинемии. При этом изменяется проницаемость гематоэнцефалического барьера для аминокислоты триптофана. Триптофан является предшественником серотонина, поэтому вслед за повышением содержания триптофана в ЦНС увеличивается синтез серотонина. Таким образом, прием пищи может регулировать уровень серотонина в ЦНС, повышать его синтез, что приводит одновременно к чувству насыщения и к снижению депрессии. Таким образом, булимия и депрессия имеют общие биохимические патогенетические механизмы – дефицит серотонина.
Особый интерес представляет вопрос о взаимоотношении избыточного веса, переедания и агрессии. Было доказано, что булимическое поведение сильнее всего связано с такими эмоциями, как тревога, депрессия и гнев (Arnow, et al., 1995). К. Э. Изард (2000) отмечал, что «в тех случаях, когда человек расстраивается по поводу своего избыточного веса или боится набрать лишний вес, можно говорить о взаимодействии пищевого драйва с эмоциональным паттерном „печаль – гнев“: человек ест, чтобы освободиться от печали, и при этом корит себя за невоздержанность» (Изард, 2000). К. Хорни (1995) признавала ненасытность, проявляющуюся в жадности как общей черте характера и в пищевом поведении, одной из характерных особенностей невротической потребности в любви. По ее мнению, жадность может возникать или усиливаться при росте враждебности или тревожности. Ф. Перлз (2000) считал агрессию главным образом производной пищевого инстинкта.
Результаты исследования при помощи методики Спилбергера показали, что булимические установки и поведение (переедание и искусственная рвота) коррелируют с состоянием гнева и подавлением гнева, а не с гневом как чертой характера (Milligan, Waller, 2000). Различное булимическое поведение может выполнять разные функции: переедание связано с высоким уровнем подавления гнева, оно способствует избеганию его осознания, а искусственная рвота – с высоким уровнем выражения гнева. У тучных людей переедание используется как средство снижения гнева, вызывающего дистресс, или как средство замены гнева на более приемлемое эмоциональное состояние – на чувство вины (Kenardy, et al., 1996). Одно исследование показало, что переедающие испытуемые значительно чаще переживают гнев, но тормозят и контролируют его выражение (Russ, 1998). Неспособность выражать гнев иногда порождает устойчивые и неконтролируемые состояния, которые воспринимаются как нежелательные. В результате появляются попытки вывести себя из этого эмоционального состояния посредством переедания. При переедании человек переживает фрустрацию, и соответственно, испытывает гнев, однако это чувство не направлено на других. Нарушения пищевого поведения развиваются как при несдержанности и конфликтности, так и при подавлении агрессии, при этом «более физиологически безопасной является гетероагрессия» (Гаврилов, 1998; Ротов и др., 1999), тогда как агрессия, направленная на себя, способствует увеличению веса.
Сравнительное исследование уровня агрессии с помощью опросника Басса-Дарки у людей с избыточным и нормальным весом выявило значительно более высокий уровень скрытой враждебности у испытуемых первой группы, а именно – повышенные показатели подозрительности, обиды и раздражения (Carmody et al., 1999). Авторы объясняют связь между враждебностью, избыточным весом и колебаниями веса фрустрацией и неудовлетворенностью весом, связанными с его увеличением после соблюдения диеты (так называемым эффектом «йо-йо»). Скрытая враждебность тут связана с расторможенностью, голодом, неэффективностью диет и у полных людей, и у людей с нормальным весом, тогда как открытая агрессия связана с этими характеристиками и интересом к еде только у полных испытуемых. Эти результаты утверждают взаимосвязь между агрессивными чувствами, установками относительно питания, пищевым поведением и соблюдением диет.
Одно исследование показало, что у женщин после просмотра рекламы одежды повышается уровень депрессии и гнева (Pinhas, et al., 1999). Причем женщины, неудовлетворенные своим внешним видом или склонные не доверять другим и ощущать свою неэффективность, более подвержены влиянию этих образов.
При изучении психологической организации больных церебральным ожирением с гиперфагической реакцией на стресс и без нее было обнаружено, что для больных без гиперфагической реакции характерны жесткость и гетероагрессивность, в то время как больным с гиперфагической реакцией на стресс, наряду с сильным контролем над гетероагрессивными импульсами, свойственно занимать пассивную позицию в конфликтной ситуации, а также обвинять себя (Вознесенская, Дорожевец, 1987). По количеству интрапунитивных реакций больные с гиперфагической реакцией на стресс значимо превосходили больных без таковых реакций.
В исследовании Красноперовой Н. Ю. (2001) была выявлена группа пищевых аддиктов с депрессивной симптоматикой, которые, зная о вреде переедания, не могли остановиться; они сравнивали процесс поглощения пищи с бомбой замедленного действия, с самоубийством, и это усиливало апатию, вялость и уныние. В данном случае речь идет об аутоагрессивном поведении.
При исследовании эмоциональных состояний мужчин и женщин, обращавшихся за помощью по поводу ожирения, было установлено, что взаимоотношение между ожирением и аффективными расстройствами опосредуется ощущением больных, что они не соответствуют полоролевым ожиданиям (Musante, et al., 1998). Так, очень полные женщины переживают депрессию в той степени, в какой воспринимают себя «неполноценными» женщинами. Они реагируют на это гневом, направленным на общество, одиночеством, изоляцией и отвращением к себе. Чувства стыда и гнева связывает между собой так называемая «нежеланная идентичность», анти-идеальный образ Я (Ferguson et al., 2000). Такая идентичность вызывает чувство стыда, которое порождает гнев.
Больные ожирением объясняют своей внешностью неустроенность личной жизни, конфликты в семье, на производстве, отрицательное отношение знакомых. Напряжение в социальных контактах женщин нарастает при появлении и росте избыточного веса (Гаврилов, 1998). В сочетании с тенденцией к гиперсоциальным установкам, способствующим подавлению социально порицаемого открытого проявления агрессии, это приводит к возникновению внутреннего конфликта. Исследование влияния межличностных проблем на успешность лечения от ожирения показало, что хуже всего поддаются лечению пациенты, испытывающие беспокойство по поводу социального избегания (враждебное подчинение) и отрицающие наличие у себя такой черты, как мстительность (враждебное доминирование) (Eldredge, et al., 1998). Анализ поведения женщин с избыточным весом в конфликтной ситуации выявил дружелюбное отношение к окружающим и кооперативное поведение у 30 % испытуемых, доминирующее отношение к окружающим – у 22 %, подчиняемый тип поведения – у 20 %, дружелюбность в сочетании со способностью к компромиссу – у 10 %, агрессивный стиль отношения к окружающим – у 9 % испытуемых (Яременко, 1999). Гармоничное отношение и ровное поведение в конфликтных ситуациях отмечалось лишь у 4 % полных женщин. Герус Л. В. (1996) отметила, что у полных переедающих женщин существует тенденция определять свое отношение к окружающим, оценивая их вес, то есть тенденция делить всех на тонких и толстых.
У женщин с церебральным ожирением был выявлен высокий уровень полезависимости, в особенности у больных с гиперфагической реакцией на стресс (Вознесенская, Дорожевец, 1987). Полезависимый стиль взаимодействия с социальной средой выражается в ориентации на внешний пласт общения, который составляют внешние атрибуты и нормы поведения в социуме. Таким образом, полные женщины в большей степени внушаемы, конформны, социально ориентированы, более чувствительны к критике и в большей мере зависят от замечаний и порицаний. Л. Джексон также отметила, что «женщины, страдающие булимией, испытывают гораздо более сильную потребность в одобрении и более чувствительны в межличностном общении, чем здоровые женщины» (Палуди, 2003).
А. Н. Олейников (2000) предложил рассматривать различные виды инстинктивной (пищевой и сексуальной) деятельности у больных с нарушениями пищевого поведения «отдельно, но в их взаимозависимости». Тем не менее исследования, посвященные взаимоотношению пищевого поведения, избыточного веса и сексуальности, весьма малочисленны и их данные противоречивы. Так, последователи Фрейда отождествляют полноту с оральной сексуальностью и утверждают, что полные люди не могут испытывать зрелое генитальное удовольствие (Stunkard, 1976). Но, по другим данным, полные женщины обладают более выраженными сексуальными потребностями, чем женщины стройные, причем пищевой и сексуальный аппетит появляется у них одновременно (Areton, 2002). Согласно еще одной точке зрения (Цитренбаум и др., 1998), в некоторых случаях избыточный вес может быть попыткой избежать сексуальности и интимных отношений. Таким образом, с одной стороны, переедание может использоваться как средство защиты от сексуальных притязаний, с другой стороны, гиперфагические реакции могут выражать неудовлетворенную сексуальную потребность (Ротов и др., 1999).
В некоторых исследованиях отмечалось, что от одной до двух третей женщин, страдающих нарушениями пищевого поведения, подвергались сексуальным оскорблениям в детстве или подростковом возрасте (Connors, Worse, 1993). Согласно данным одного исследования, 50 из 76 пациенток с нарушениями пищевого поведения пережили неблагоприятный сексуальный опыт, причем 40 из них – в детстве (Oppenheimer, Howells, 1985). Таким образом, в ряде случаев развитие нарушений пищевого поведения обусловлено детской сексуальной травмой. Так как для семей, где встречаются нарушения пищевого поведения, особенно характерны трудности в решении конфликтов, попытка справиться с болезненным состоянием при отсутствии адекватных внутренних механизмов может породить переедание или другое импульсивное поведение (Connors, Worse, 1993). При изучении сексуального поведения больных нервной анорексией и нервной булимией у больных с рестриктивным вариантом нервной анорексии были выявлены замедление сексуального развития и полоролевые нарушения. У больных с булимическим вариантом анорексии отмечался асинхронно дисгармонический тип психосексуального развития. У больных булимией сексуальное развитие сочеталось с истероидными чертами личности, колебаниями настроения и сексуального влечения (Олейников, 2000).
Было установлено, что полные женщины, состоявшие в постоянных взаимоотношениях с мужчиной, имеют более высокую самооценку и удовлетворенность собой (Spiegel, 1988). Одинокие женщины объясняют отсутствие взаимоотношений с противоположным полом своим избыточным весом. Они утверждают, что их бывшие партнеры беспокоились по поводу их полноты и что избыточный вес негативно влиял на их сексуальные взаимоотношения. Женщины также отмечали, что если бы они были стройнее, то выбирали бы других партнеров (Areton, 2002).
Полные женщины чувствуют себя более скованно при обсуждении сексуальных вопросов со своими партнерами, оценивают свои отношения как менее счастливые и считают себя физически непривлекательными по сравнению с другими женщинами (Shapiro, 1980). Испытуемые утверждали, что чаще хотели бы иметь сексуальные отношения и что их сексуальные потребности нередко остаются неудовлетворенными (Areton, 2002).
Одно исследование показало, что ожирение само по себе не влияет на сексуальную функцию у женщин. Детерминирующим фактором сексуального функционирования являются установки полных по отношению к своему телу и своей сексуальности. Согласно некоторым исследованиям (Wiederman, Pryor, 1997; Ackard et al., 2000), озабоченность внешностью может влиять на состояние комфорта во время сексуальной активности, что, в свою очередь, влияет на получение сексуального удовольствия. Выраженная неудовлетворенность своим телом может повлечь за собой избегание сексуальной активности из-за чувства неловкости. Позитивный образ своего тела снижает стеснительность и значение физической привлекательности и повышает общую удовлетворенность. Избегание сексуальных отношений, застенчивость и неумение флиртовать, уклонение от эротических ситуаций, страх отвержения и чувство стыда, неумение инициировать сексуальный контакт и попытки скрыть свое тело – все это проявления негативного образа своего тела (Faith, Schare, 1993).
Таким образом, проблему сексуальности у женщин с избыточным весом можно рассматривать в трех аспектах: это влияние избыточного веса на уверенность в себе в отношениях с противоположным полом и на состояние комфорта во время сексуальной активности, взаимосвязь выраженности сексуального влечения и пищевой потребности, и наконец, взаимосвязь избыточного веса и нарушений пищевого поведения с установками и психологическим благополучием в сфере интимных отношений. Два последних аспекта остаются практически неизученными.
Глава 2
Психодиагностика при нарушениях пищевого поведения
Психодиагностика позволяет получить информацию о психических структурах, лежащих в основе поведения, и выявить существенные психические свойства испытуемого (Обозов, 1998).
Такая диагностика, если она применяется разумно с адекватной подготовкой: (1) позволяет использовать диагноз для планирования терапии, (2) дает информацию о прогнозе, (3) защищает интересы пациента, (4) помогает терапевту эмпатически относиться к пациенту и (5) снижает вероятность того, что некоторые тревожные пациенты уклонятся от лечения (Мак-Вильямс, 1998).
Традиционно диагностика использовалась для планирования лечения. Кроме того, точная диагностическая формулировка полезна для выбора стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед, что чрезвычайно важно.
Диагностика позволяет оценить глубину и степень тяжести личностных проблем, и в этом смысле полезна как для терапевта, так и для пациента. Например, если булимия появилась недавно и пациентка осознает неразумность и разрушительность своего поведения, можно ожидать иных результатов терапии, нежели в случае лечения пограничной пациентки с появившимися еще в школьном возрасте циклами переедания – аскетизм, которая объясняет свое поведение социальным требованием к стройной фигуре женщины. Можно предположить, что первой пациентке можно реально помочь за несколько недель работы, в то время как при терапии второй потребуется два года на то, чтобы пациентка осознала важность проблемы и установила с терапевтом доверительные отношения, после чего она может приступить к попыткам изменить свое поведение.
Добросовестная диагностика опирается на этику взаимоотношений терапевта или клиники с потенциальным клиентом. Это можно выразить правилом: «правда лучше лжи». Тщательная оценка позволяет сообщить пациенту, на что он может рассчитывать, и это позволяет избежать нереалистичных обещаний и не вводить пациента в заблуждение. При этом клиенту, который жаждет чудесного исцеления и не имеет желания или возможности прилагать усилия, необходимые для изменения, диагностика поможет отказаться от услуг терапевта, так что ни клиент, ни терапевт не будут напрасно тратить свое время.
Диагностический процесс также дает возможность обоим участникам взаимодействовать до тех пор, пока они не узнают друг друга лучше, что позволит пациенту самому говорить о своих проблемах без помощи успокаивающих и структурирующих беседу вопросов. Порой терапевт недооценивает значение этого «установочного» процесса. Зачастую диагностический этап дает терапевту возможность получить информацию, которую будет трудно получить от пациента позднее, когда развитие сильных реакций переноса может помешать свободному разговору о некоторых темах.
При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики: диагностичесая беседа и психологическое тестирование.
Такая диагностика, если она применяется разумно с адекватной подготовкой: (1) позволяет использовать диагноз для планирования терапии, (2) дает информацию о прогнозе, (3) защищает интересы пациента, (4) помогает терапевту эмпатически относиться к пациенту и (5) снижает вероятность того, что некоторые тревожные пациенты уклонятся от лечения (Мак-Вильямс, 1998).
Традиционно диагностика использовалась для планирования лечения. Кроме того, точная диагностическая формулировка полезна для выбора стиля общения, тона интерпретаций и фокуса первоначальных бесед, что чрезвычайно важно.
Диагностика позволяет оценить глубину и степень тяжести личностных проблем, и в этом смысле полезна как для терапевта, так и для пациента. Например, если булимия появилась недавно и пациентка осознает неразумность и разрушительность своего поведения, можно ожидать иных результатов терапии, нежели в случае лечения пограничной пациентки с появившимися еще в школьном возрасте циклами переедания – аскетизм, которая объясняет свое поведение социальным требованием к стройной фигуре женщины. Можно предположить, что первой пациентке можно реально помочь за несколько недель работы, в то время как при терапии второй потребуется два года на то, чтобы пациентка осознала важность проблемы и установила с терапевтом доверительные отношения, после чего она может приступить к попыткам изменить свое поведение.
Добросовестная диагностика опирается на этику взаимоотношений терапевта или клиники с потенциальным клиентом. Это можно выразить правилом: «правда лучше лжи». Тщательная оценка позволяет сообщить пациенту, на что он может рассчитывать, и это позволяет избежать нереалистичных обещаний и не вводить пациента в заблуждение. При этом клиенту, который жаждет чудесного исцеления и не имеет желания или возможности прилагать усилия, необходимые для изменения, диагностика поможет отказаться от услуг терапевта, так что ни клиент, ни терапевт не будут напрасно тратить свое время.
Диагностический процесс также дает возможность обоим участникам взаимодействовать до тех пор, пока они не узнают друг друга лучше, что позволит пациенту самому говорить о своих проблемах без помощи успокаивающих и структурирующих беседу вопросов. Порой терапевт недооценивает значение этого «установочного» процесса. Зачастую диагностический этап дает терапевту возможность получить информацию, которую будет трудно получить от пациента позднее, когда развитие сильных реакций переноса может помешать свободному разговору о некоторых темах.
При постановке психосоматического диагноза в распоряжении психотерапевта имеются две основные методики: диагностичесая беседа и психологическое тестирование.
2.1. Диагностическая беседа
Диагностическая беседа дает возможность собрать психосоматический анамнез, чтобы найти связь между соматическими симптомами и историей жизни пациента. Прежде всего нужно выявить хронологическую связь между началом соматических проявлений и достоверными важными изменениями в жизни пациента – или же констатировать отсутствие такой связи. Если эта связь установлена, дальнейшая беседа должна прояснить, понимает ли сам пациент, какую роль травмы, конфликты и кризисы его жизни сыграли в развитии заболевания. Для этого необходимо знание о личностных особенностях пациента, условиях его развития в детстве, конфликтах в процессе социализации, о фиксации на этих конфликтах в настоящем.
Таким образом, при психосоматическом заболевании диагностическая беседа направлена в первую очередь на исследование теперешнего состояния пациента – внешнего и внутреннего (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Думает ли он, что он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствуют ли его представления о болезни, ее причинах и течении оценке психотерапевта?
Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента (см. раздел 2.2. настоящей главы) и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с другими заболеваниями и как справляется с нынешним? Каковы его представления об этом и о подобных трудностях, о тех ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?
Чем свободнее и неформальнее протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможности обнаружить «сценический» характер его поведения. Можно ли увидеть у пациента образец типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликты и вызванные ими нарушения? Характерно ли для него экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?
Наконец, на первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие представленной им информации. Психотерапевт может оценить лежащие на поверхности или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволят поговорить с пациентом о вопросах прогноза и возможностях лечения.
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего развития отношений психотерапевта и пациента. Желательно как можно быстрее дать пациенту установку на диагностически-терапевтическое использование своих эмоциональных реакций. Поскольку в отношениях с психотерапевтом пациент использует свою привычную систему переноса и защит, тут тоже можно найти важные сведения о характере его конфликта (Любан-Плоцца и др., 2000).
В течение первых минут пациент обычно расслабляется. Он с удивлением замечает, что о проблемах, оказывается, можно говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не испытывая особого смущения. Разговор с самого начала должен преследовать терапевтические цели. Лучше, чтобы пациент это почувствовал, поскольку он часто желает начать лечение с того момента, как переступит порог кабинета.
1. Вначале задается вопрос о жалобах, заставивших пациента обратиться к психотерапевту: «Что вас сюда привело?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает на конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз, например – «лишний вес». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии собственными словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины болезни.
2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Стоит собрать информацию о периодах последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. История жизни в рамках ситуации, когда психотерапевт должен получить как психические, так и соматические данные, включает в себя и соматическое обследование.
3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это началось? Что в то время появилось нового в жизни, кто вошел в вашу жизнь и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, о переменах в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вспоминать прошлое в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризисами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.
4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, можно обнаружить в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «расскажите немного о своих родителях» или «каким вы были ребенком?», «что было для вас важным событием в жизни?» При сборе анамнеза следует расспросить пациента об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.
5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных реакций.
Таким образом, при психосоматическом заболевании диагностическая беседа направлена в первую очередь на исследование теперешнего состояния пациента – внешнего и внутреннего (Бройтигам и др., 1999). Что знает пациент о своем заболевании? Какое значение имеет оно для него сейчас и в его жизни в целом? Думает ли он, что он сам, его родные, психотерапевты или кто-либо еще ответственны за это заболевание? Соответствуют ли его представления о болезни, ее причинах и течении оценке психотерапевта?
Чтобы знать, как действовать дальше, необходимо разобраться в особенностях личности пациента (см. раздел 2.2. настоящей главы) и истории его жизни, предшествовавшей болезни. Были ли у него в прошлом другие заболевания? Имеется ли неблагоприятная наследственность? Как он справлялся до сих пор с другими заболеваниями и как справляется с нынешним? Каковы его представления об этом и о подобных трудностях, о тех ситуациях, которые отдалили его от семьи и профессии? Может ли он поделиться с другими своими мыслями, страхами и чувствами, надеждами и отчаянием, которые его охватывают, когда он остается один?
Чем свободнее и неформальнее протекает беседа, чем больше пациент раскрывает себя психотерапевту, тем больше возможности обнаружить «сценический» характер его поведения. Можно ли увидеть у пациента образец типичной проблематики межличностных отношений, в которых и возникли его конфликты и вызванные ими нарушения? Характерно ли для него экспансивное или сдержанное поведение, полезна или бесполезна в этих условиях его встреча с психотерапевтом? Каковы осанка пациента, его манера разговаривать, как он относится к психотерапевту и к тому, что психотерапевт вмешивается в его интимную жизнь?
Наконец, на первой же диагностической беседе необходимо выявить, что пациент утаивает от психотерапевта, несмотря на обилие представленной им информации. Психотерапевт может оценить лежащие на поверхности или скрытые психосоматические связи, отметить выявленные им соотношения симптомов, оставить открытым вопрос о неизвестных пока обстоятельствах, которые, по его мнению, позволят поговорить с пациентом о вопросах прогноза и возможностях лечения.
Первая беседа имеет решающее значение для дальнейшего развития отношений психотерапевта и пациента. Желательно как можно быстрее дать пациенту установку на диагностически-терапевтическое использование своих эмоциональных реакций. Поскольку в отношениях с психотерапевтом пациент использует свою привычную систему переноса и защит, тут тоже можно найти важные сведения о характере его конфликта (Любан-Плоцца и др., 2000).
В течение первых минут пациент обычно расслабляется. Он с удивлением замечает, что о проблемах, оказывается, можно говорить; при этом можно затрагивать очень личные вопросы, не испытывая особого смущения. Разговор с самого начала должен преследовать терапевтические цели. Лучше, чтобы пациент это почувствовал, поскольку он часто желает начать лечение с того момента, как переступит порог кабинета.
1. Вначале задается вопрос о жалобах, заставивших пациента обратиться к психотерапевту: «Что вас сюда привело?» Часто при ответе на этот вопрос предварительно информированный пациент указывает на конкретные симптомы или сообщает уже готовый диагноз, например – «лишний вес». Эти жалобы обязывают расспросить пациента о содержании его предшествующих переживаний. Следует подвести пациента к тому, чтобы он рассказал о своем состоянии собственными словами. При этом необходимо отмечать речевые обороты, которыми он пользуется при описании своих жалоб и картины болезни.
2. Следующий вопрос позволяет уточнить время появления болезненных переживаний: «Когда вы это почувствовали впервые?» Стоит собрать информацию о периодах последующих ухудшений и улучшений. Психотерапевт должен настойчиво расспрашивать пациента о времени начала болезненных переживаний вплоть до дня и часа. История жизни в рамках ситуации, когда психотерапевт должен получить как психические, так и соматические данные, включает в себя и соматическое обследование.
3. Решающим для понимания внутренних конфликтов и внешних психосоциальных связей является вопрос о жизненной ситуации к моменту начала болезни: «Что произошло в вашей жизни, когда это началось? Что в то время появилось нового в жизни, кто вошел в вашу жизнь и кто ушел из нее?» Это вопрос о «провалах» в судьбе, о ситуациях искушений и неудач, о переменах в служебной деятельности, жилищных условиях. Пациент должен при этом вспоминать прошлое в форме свободных ассоциаций. Поскольку о драматических событиях пациенты могут сообщать как о банальных переменах, которые всплывают в памяти и расцениваются как пустячные, на такие события следует обратить особое внимание. Если же невозможно установить связь между жизненными кризисами и началом болезни (в том числе и при повторных беседах), психосоматическую природу заболевания следует поставить под сомнение.
4. При ретроспективном взгляде жизненные ситуации, вызывающие болезни, можно обнаружить в детстве, юности и зрелом возрасте. «Расскажите мне еще немного о себе, быть может, что-то из детства», «расскажите немного о своих родителях» или «каким вы были ребенком?», «что было для вас важным событием в жизни?» При сборе анамнеза следует расспросить пациента об отношениях с родителями, о развитии в детстве, о служебной карьере, о сексуальном развитии.
5. В конечном итоге создается картина личности пациента в целом. Если учесть его душевные переживания и поведение, то можно оценить значение симптоматики, ситуации заболевания и данных анамнеза. «Что это означает для вас? Как вы это пережили?» – такие вопросы приводят самого пациента к пониманию собственных реакций.