Страница:
а) приема психоактивных веществ, что приводит к нарушению влечений, к разнообразным химическим формам зависимости (алкогольной, наркотической, никотиновой), а также к зависимости пищевой – к стремлению употреблять легкоусваиваемые углеводы, что приводит к перееданию;
б) поведения, связанного с риском, будь то навязчивое влечение к азартным играм или многие так называемые экстремальные виды спорта (включающие риск для жизни и здоровья);
в) повышенной агрессивности, в том числе – приводящей к антисоциальному поведению.
Следствием описанного эмоционального дисбаланса являются и разнообразные психосоматические расстройства, возникающие на тревожно-депрессивном фоне.
Кроме рассмотренных выше моделей, возникновение психосоматических заболеваний объясняется также в рамках следующих концепций и теорий:
• психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения, эго-психология Кохута;
• психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений (М. Кляйн, Фейрберн, Винникот, Кернберг);
• психосоматический симптом как результат ролевого конфликта (теория Морено);
• психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных базисных схем (когнитивные теории);
• психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы;
• «неполноценность органа» и ее психическая компенсация (А. Адлер);
• базовая тревожность (К. Хорни);
• модель психосоматических нарушений У. Глассера;
• теория импрингинга;
и ряда других.
В качестве обзорных работ, освещающих различные теории возникновения и развития психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 2000; Кулаков, 2003; Малкина-Пых, 2004в; Сандомирский, 2005.
1.1.2. Модель пищевой аддикции
б) поведения, связанного с риском, будь то навязчивое влечение к азартным играм или многие так называемые экстремальные виды спорта (включающие риск для жизни и здоровья);
в) повышенной агрессивности, в том числе – приводящей к антисоциальному поведению.
Следствием описанного эмоционального дисбаланса являются и разнообразные психосоматические расстройства, возникающие на тревожно-депрессивном фоне.
Кроме рассмотренных выше моделей, возникновение психосоматических заболеваний объясняется также в рамках следующих концепций и теорий:
• психосоматический симптом как результат нарушения самоуважения, эго-психология Кохута;
• психосоматический симптом как результат нарушения объектных отношений (М. Кляйн, Фейрберн, Винникот, Кернберг);
• психосоматический симптом как результат ролевого конфликта (теория Морено);
• психосоматический симптом как результат интроекции дисфункциональных базисных схем (когнитивные теории);
• психосоматический симптом как результат дисфункции семейной системы;
• «неполноценность органа» и ее психическая компенсация (А. Адлер);
• базовая тревожность (К. Хорни);
• модель психосоматических нарушений У. Глассера;
• теория импрингинга;
и ряда других.
В качестве обзорных работ, освещающих различные теории возникновения и развития психосоматических заболеваний, можно порекомендовать следующие: Бройтигам и др., 1999; Любан-Плоцца и др., 2000; Исаев, 2000; Кулаков, 2003; Малкина-Пых, 2004в; Сандомирский, 2005.
1.1.2. Модель пищевой аддикции
Термин «лекарственная зависимость» (или аддикция) был введен в 60-х годах ХХ века экспертами ВОЗ для обозначения привыкания к наркотикам и алкоголю. Addictus – это юридический термин для человека «подчиняющегося, осужденного». Метафорически аддиктивным поведением называется глубокая, рабская зависимость от некоей власти, непреодолимой силы, которая обычно воспринимается как исходящая извне, будь то наркотики, алкоголь, сексуальный партнер, пища, деньги, то есть любая система или объект, требующие от человека тотального подчинения (Усков, 2000).
Зависимости – одна из наиболее актуальных проблем здоровья человека, которая может иметь социальные, биологические и психологические причины. Пациенты с зависимостями обращаются за помощью к специалистам разных направлений: наркологам, эндокринологам, диетологам, психотерапевтам, психологам, специалистам в области нетрадиционной медицины и др. Но психотерапевтический опыт показывает, что источником зависимого поведения чаще всего являются сложные нарушения личности (Малкина-Пых, 2006а). Это может быть непроработанный негативный опыт разных периодов жизни, приводящий к внутреннему дискомфорту, к неспособности противостоять неудачам и трудностям, к отсутствию четких ориентиров в жизни, к неумению «быть взрослым» и отвечать за свою жизнь, к развитию невротических черт личности и т. д. Неразрешенная внутренняя проблема может привести к использованию «заместителей» неудовлетворенных потребностей. Вот почему у разных форм зависимостей: переедания, алкоголизма, табакокурения, наркомании, азартных игр, злоупотребления шоколадом и кофе, созависимости и зависимости от работы или от секты – один и тот же механизм происхождения. Поэтому зависимости можно назвать также компенсаторным поведением или неадекватной формой защиты личности (Каменская, Радченко, 2001). Различные теории, объясняющие механизм возникновения зависимостей, в том числе и пищевых, будут рассмотрены далее в настоящем разделе.
Аддиктивное поведение – более общий термин, чем зависимость. Под аддиктивным поведением имеется в виду стремление к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождают интенсивные эмоциональные переживания. Процесс употребления того или иного вещества, изменяющего психическое состояние, привязанность к предмету или участие в активности принимает такие размеры, что начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает воли к противодействию аддикции (Короленко, Донских, 1990).
Аддиктивное поведение – это широкий спектр патологии различной степени тяжести, от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости (Завьялов, 1988; Шейдер, 1998). Основным проявлением психологической зависимости является обсессивное влечение, для которого характерны постоянные или периодические поиски вещества, постоянные мысли о нем, подъем настроения в предвкушении его употребления, чувство подавленности, неудовлетворенности в его отсутствии. Психическое влечение меняет социальную ориентацию больных и перестраивает их межличностные отношения (Дресвянников и др., 1996).
В развитии аддиктивного поведения играют роль средовые, конституционально-биологические, микросоциальные (семейные), половые, психологические факторы (Wursmer, 1987). Считается, что ведущую роль в формировании аддиктивных расстройств играют определенные психологические особенности человека: снижение способности переносить трудности повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешней демонстрацией превосходства; поверхностная социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами; стремление обвинять других; стремление уйти от ответственности в принятии решений; стереотипность, повторяемость поведения; зависимость; тревожность (Короленко, 1991; Красильников, Гирич, 1999). Эти черты в различных сочетаниях встречаются в преморбидном периоде, что позволяет считать их фактором, предрасполагающим к развитию аддикции. Для аддиктов также характерны стремление к контролю, эгоцентризм, дуализм мышления, желание произвести ложное впечатление (отрицание проблем, демонстрация благополучия), ригидность, задержка духовного развития. У больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые способствуют различным реакциям и нарушениям поведения, они формируются еще в преморбидном периоде и могут расцениваться как признаки психического диатеза.
К макросоциальным факторам, влияющим на развитие аддиктивного поведения, относят дезинтеграцию общества и нарастание социальных изменений при невозможности некоторых членов общества своевременно к ним адаптироваться. Среди микросоциальных факторов, способствующих возникновению аддиктивного поведения, выделяют семейные и внесемейные взаимодействия, которые определяют индивидуальные реакции, особенности общения, систему предпочтений индивидуума. Их влияние может быть как конструктивным (поддержка развития и продуктивного общения, развитие взаимопонимания), так и деструктивным (фиксация на страхе, комплексе вины и неполноценности). Семья воздействует на психологическое состояние ребенка уже в самом раннем периоде его жизни. Появлению аддикций способствует такой фактор, как невозможность установить четкие границы между членами семьи, что приводит к незнанию круга обязанностей, уходу от ответственности и стремлению избавиться от чувства вины. Такой человек в повседневной жизни в любой ситуации стремится к психологическому комфорту, но это не всегда удается, и поэтому он погружается в ту или иную аддикцию или «пагубную привычку». В основе практически всех зависимостей лежит внутриличностный конфликт или противоречия, с которыми личность не может справиться, не прибегая к уходу от реальности с помощью психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков) или фиксируя внимание на определенных предметах или видах деятельности (Завьялов, 1988). Поэтому «зависимая личность» представляет собой личностное нарушение.
Нехимическими называются аддикции, при которых объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивное вещество. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин поведенческие аддикции. Первую классификацию нехимических аддикций в России предложил Ц. П. Короленко (Короленко, 1993; Короленко, Дмитриева, 2000). Им выделены непосредственно нехимические аддикции, к которым относятся азартные игры (гемблинг), аддикция отношений, сексуальная, любовная аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате денег, ургентная аддикция, а также промежуточные аддикции, к которым относятся аддикции к еде (переедание и голодание) (Егоров, 2005).
Как уже говорилось и как показывают многочисленные зарубежные и единичные отечественные исследования, в основе всех вариантов аддикций лежат единые механизмы. Выделяют шесть компонентов, универсальных для всех аддикций: «сверхценность», эйфория, рост толерантности, симптомы отмены, конфликт с окружающими и самим собой, рецидив (R. Brown, 1993).
Развитие теории аддиктивного поведения отражает всю историю психоаналитического мышления. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: эго-психология, берущая свое начало из классической теории психоанализа Фрейда и последующих работ таких авторов, как Якобсон и Гартманн; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы – Винникотта, Балинта и др.; Я-психология, принципы которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссические расстройства личности (Красноперова, Красноперов, 1998).
Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические направления, эго-психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с эрогенными зонами и фазами: оральной, анальной и генитальной, – говоря о психосексуальном развитии аддиктивных пациентов, делает акцент на оральной стадии (Фрейд, 1989). В эго-психологии влечения (либидинальные и агрессивные) – первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей младенца является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребенок-мать». Британская школа объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер (Mahler, 1958) способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения. В эту группу входят и пациенты с аддиктивными формами поведения.
В Я-психологии, разработанной Кохутом (Kohut, 1977), пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов, которые жаловались на депрессию, чувство пустоты, неудовлетворенность своими отношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти пациенты страдали от неспособности родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей. Выделение роли родительских неудач в попытке поддержать самоуважение ребенка, впоследствии склонного к аддиктивному поведению, характерно для работ Эдварда Ханзяна (Khantzian et al., 1990).
Аддиктивное поведение тесно связано с компульсивностью, которая входит в саму сущность невротического процесса (Wursmer, 1984). «Визитной карточкой» невротического процесса является его компульсивность – ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость («навязчивые повторения») (Kubie, 1953). Вторая характерная черта невроза – это поляризация противоположностей, разделение всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, любовь и ненависть в их крайних проявлениях («критерий полярности»). Тесно связан с этим и третий критерий – чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотального эмоционального или когнитивного понимания себя и мира («нарциссизм»). Эти три характеристики являются основными при описании как любого невротического процесса, так и аддиктивного поведения (Wurmser, 1974).
Есть мнение, что аддиктивная личность – это гедонистический индивидуум, интересующийся только погоней за удовольствием. Но существует и иная точка зрения, утверждающая, что зависимость развивается как результат длительных невротических конфликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенности, семейных и культурных условий, а также влияний окружающей среды. У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к еде, табаку, сладостям или кофе. По мнению некоторых исследователей, отношения «дитя-мать», превратности на раннем этапе формирования Эго и на этапе последующего созревания, способствующие фиксации и поддерживающие регрессию, играют тут решающую роль и определяют форму зависимости (Savitt, 1954).
Выдвинутое первыми психоаналитиками предположение о том, что все случаи зависимости представляют собой регрессию к оральной стадии психосексуального развития, сменила иная концепция, согласно которой все случаи аддиктивного поведения имеют защитную и адаптивную функцию. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian et al., 1990). Некоторые психоаналитики (Blatt et al., 1984) провели углубленное исследование зависимого поведения и выявили ряд факторов, его вызывающих: потребность в контейнировании агрессии, страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой, желание ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности и повышенной самокритичностью.
Причина всех аддиктивных расстройств – это страдания, которые аддикт пытается облегчить с помощью алкоголя, еды и т. д. и которые отражают трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе (Khantzian et al., 1990). Анализ клинической работы с аддиктивными пациентами свидетельствует о наличии у них серьезных проблем, суть которых в неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение. Обширная психопатология, включающая в себя существенную дефицитарность мотивационно-аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantzian et al., 1978). Аддиктивные пациенты страдают от того, что не чувствуют себя «хорошими» и поэтому неспособны удовлетворить свои потребности, они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом, когда требования быстро сменяются презрительным отвержением помощи и отказом принять свою потребность.
Многие аддиктивные пациенты неспособны дифференцировать свои эмоции, склонны соматизировать аффект и не могут выражать свои чувства словами (Krystal, 1988). Они не могут идентифицировать у себя различные эмоциональные состояния, например отличить тревогу от депрессии, рассказать, больны ли они, устали или голодны, испытывают печаль или гнев. Один исследователь считает, что основой аддиктивных расстройств является «дефект аффективной защиты» (Wursmer, 1974). Вещества, вызывающие зависимость, являются для аддиктов «корректорами или протезами» (Wieder, Kaplan, 1969), так как они помогают компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний. Шиффер (Schiffer, 1988) описал феномен «продления боли», когда аддиктивные пациенты намеренно продлевают состояние дисстресса, продолжая активно употреблять вещества, вызывающие зависимость, чтобы повторять оставшуюся неразрешенной боль, пережитую на ранних стадиях развития. От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрыто поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает выраженную нестабильность и ненадежность (Wurmser, 1974).
Существует также и теоретическая нейрохимическая модель (Milkman, Sunderwirth, 1987) для понимания того, как психоактивные вещества и разные виды поведенческой активности могут вызывать сходный аддиктивный эффект. Людям, пытающимся удовлетворить какое-либо желание, свойственны три основных типа реакции: возбуждение, пресыщение либо усиление пристрастия или поглощенности объектом. Возбуждение сопровождается увеличением выброса медиаторов допамина и норадреналина, пресыщение – гамма-аминомасляной кислоты, а усиление пристрастия – серотонина. Типы поведения, связанные с частой сменой настроения, могут вызывать те же реакции, что и прием психоактивных веществ, индуцирующих изменение настроения, при этом некоторые типы действия психоактивных веществ соответствуют определенным типам поведения. Например, возбуждения можно достигнуть при помощи стимуляторов (кокаин, амфетамин), азартной игры или рискованного поведения. Все это увеличивает выброс норадреналина или допамина. Алкоголь и бензодиазепины, а также чрезмерное потребление пищи или просмотр телевизионных передач помогает снять напряжение, успокоиться. Другими словами, аддикция представляет собой поведение, куда входит потребление веществ или совершение поступков, когда последние и сами могут вызывать нейрохимические изменения, подобные возникающим в результате потребления экзогенных веществ.
Основным диагностическим критерием всех видов аддикций («расстройств зависимого поведения») некоторые авторы (Менделевич, Садыкова, 2003) считают наличие измененных состояний сознания в момент реализации аддиктивного стремления, которые феноменологически относятся к «особым состояниям сознания» и «сумеречным расстройствам сознания». Также есть мнение, что по своей феноменологической сущности все аддикции (пристрастия) близки к психопатологическому понятию сверхценной идеи (Егоров, 2004).
Нехимические аддикции часто сочетаются с другими нарушениями: аффективными и обсессивно-компульсивными расстройствами, расстройствами личности, неврозами и химическими зависимостями (Менделевич, 2003; Schneider, Irons, 2001; Lejoyeux et al., 2002). Сочетание невротических расстройств и нехимических аддикций, по мнению А. Р. Назмутдинова (2000), представлено тремя основными вариантами: невроз, манифестировавший на фоне ранее сформировавшейся зависимости (при наличии дополнительных патогенетических моментов, каким, например, является психотравма); длительное невротическое состояние, на фоне которого как специфический механизм психологической защиты развивается аддиктивное поведение; невротические и аддиктивные расстройства, развивающиеся и протекающие параллельно, относительно изолированно друг от друга, но имеющие общие этиопатогенетические и патопластические феномены.
Таким образом, механизмы формирования зависимого поведения до настоящего времени объясняют самыми разными теориями (Менделевич, Садыкова, 2003). Существуют взаимоисключающие точки зрения относительно роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении данного вида поведенческих расстройств. Проблема этиопатогенеза зависимостей лучше всего представлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии, где акцентируется значимость врожденных или приобретенных церебральных нарушений (Андреев и др., 2001; Бухановский и др., 2001; Ткаченко, 1999; Шостакович, Ткаченко, 1991). Противоположной точки зрения придерживаются психологи, изучающие игровую зависимость, интернет-зависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм и раскрывающие личностные механизмы формирования девиаций поведения (Братусь, 1988; Братусь, Сидоров, 1984; Дереча, 2001; Короленко, Донских, 1990; Петровский, 1992; Шабалина, 2001).
Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей, в частности – качеств зависимой личности, также остается открытым. В соответствии с указаниями в МКБ-10, расстройство личности зависимого типа диагностируется на основании следующих критериев:
1. неспособность принимать решения без советов других людей;
2. готовность позволять другим принимать важные решения;
3. готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым, даже при понимании их неправоты;
4. затруднения при самостоятельном выполнении какого-то дела;
5. готовность добровольно идти на выполнение унизительных или неприятных работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих;
6. плохая переносимость одиночества – готовность предпринимать значительные усилия, чтобы его избежать;
7. ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь;
8. страх быть отвергнутым;
9. легкая ранимость, податливость малейшей критике или неодобрения со стороны.
Немногочисленные исследования вопроса о связи аддиктивного поведения с характеристиками зависимой личности пока еще не позволяют утверждать, что между ними существует корреляция. Ряд теоретических и экспериментальных исследований типичных психологических параметров зависимой личности (Брагина и др., 2001; Бухарова, Менделевич, 2001; Бухарова и др., 2001; Менделевич, 1998; 2000; 2001; Менделевич, Менделевич, 1999; Менделевич, Садыкова, 2002; Менделевич, Соловьева, 2002; Менделевич и др., 2001; Узелевская и др., 2001; Фролова, Менделевич, 2001) позволил их уточнить; к самым существенным из них можно отнести следующие: инфантильность, внушаемость и подражательность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, простодушие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая активность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетерпеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым. Имеются указания как на психологический, так и на психофизиологический механизм формирования этих черт, хотя их генез малоизучен.
Можно также утверждать, что место пищевой аддикции среди всего многообразия типов аддиктивного поведения пока изучено недостаточно. Как уже говорилось, некоторые авторы относят переедание и голодание к группе промежуточных аддикций; другие считают, что нервная анорексия и булимия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция. Причиной нервной анорексии, как правило, являются дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом. «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что последние всячески «дают понять», насколько больной уродлив и непривлекателен. В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма. Кроме того, булимия встречается как психопатологический симптом в рамках многих других психических расстройств: органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, шизофрении и т. д. (Егоров, 2005).
Существуют два варианта возникновения аддикции к голоданию: медицинский и немедицинский (Короленко, Дмитриева, 2000). При медицинском варианте аддикция развивается после разгрузочной диетотерапии. Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с необходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется – появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность, невротические проявления редуцируются. Некоторым пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже самостоятельно. На уровне достигнутой с помощью голодания эйфории происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для здоровья, утрачивая критическое отношение к своему состоянию.
При немедицинском варианте голодать начинают самостоятельно с целью похудения, иногда, отдавая дань моде, для этого используют необычную диету. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голодание, является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, соответствовать модному на сегодняшний момент образу. Другой механизм, имеющий тут большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и ощущении удовлетворения и гордости от ее выполнения. По мере голодания появляются признаки физического истощения. Контроль теряется, поэтому попытки окружающих повлиять на ситуацию ни к чему не приводят. Аддикты живут в воображаемом мире; у них возникает отвращение к еде, а жевательную резинку или зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов, они считают достаточным количеством еды (Короленко, Дмитриева, 2000).
Зависимости – одна из наиболее актуальных проблем здоровья человека, которая может иметь социальные, биологические и психологические причины. Пациенты с зависимостями обращаются за помощью к специалистам разных направлений: наркологам, эндокринологам, диетологам, психотерапевтам, психологам, специалистам в области нетрадиционной медицины и др. Но психотерапевтический опыт показывает, что источником зависимого поведения чаще всего являются сложные нарушения личности (Малкина-Пых, 2006а). Это может быть непроработанный негативный опыт разных периодов жизни, приводящий к внутреннему дискомфорту, к неспособности противостоять неудачам и трудностям, к отсутствию четких ориентиров в жизни, к неумению «быть взрослым» и отвечать за свою жизнь, к развитию невротических черт личности и т. д. Неразрешенная внутренняя проблема может привести к использованию «заместителей» неудовлетворенных потребностей. Вот почему у разных форм зависимостей: переедания, алкоголизма, табакокурения, наркомании, азартных игр, злоупотребления шоколадом и кофе, созависимости и зависимости от работы или от секты – один и тот же механизм происхождения. Поэтому зависимости можно назвать также компенсаторным поведением или неадекватной формой защиты личности (Каменская, Радченко, 2001). Различные теории, объясняющие механизм возникновения зависимостей, в том числе и пищевых, будут рассмотрены далее в настоящем разделе.
Аддиктивное поведение – более общий термин, чем зависимость. Под аддиктивным поведением имеется в виду стремление к уходу от реальности путем изменения своего психического состояния посредством приема некоторых веществ или постоянной фиксации внимания на определенных предметах или видах деятельности, что сопровождают интенсивные эмоциональные переживания. Процесс употребления того или иного вещества, изменяющего психическое состояние, привязанность к предмету или участие в активности принимает такие размеры, что начинает управлять жизнью человека, делает его беспомощным, лишает воли к противодействию аддикции (Короленко, Донских, 1990).
Аддиктивное поведение – это широкий спектр патологии различной степени тяжести, от поведения, граничащего с нормальным, до тяжелой психологической и биологической зависимости (Завьялов, 1988; Шейдер, 1998). Основным проявлением психологической зависимости является обсессивное влечение, для которого характерны постоянные или периодические поиски вещества, постоянные мысли о нем, подъем настроения в предвкушении его употребления, чувство подавленности, неудовлетворенности в его отсутствии. Психическое влечение меняет социальную ориентацию больных и перестраивает их межличностные отношения (Дресвянников и др., 1996).
В развитии аддиктивного поведения играют роль средовые, конституционально-биологические, микросоциальные (семейные), половые, психологические факторы (Wursmer, 1987). Считается, что ведущую роль в формировании аддиктивных расстройств играют определенные психологические особенности человека: снижение способности переносить трудности повседневной жизни наряду с хорошей переносимостью кризисных ситуаций; скрытый комплекс неполноценности, сочетающийся с внешней демонстрацией превосходства; поверхностная социабельность, сочетающаяся со страхом перед стойкими эмоциональными контактами; стремление обвинять других; стремление уйти от ответственности в принятии решений; стереотипность, повторяемость поведения; зависимость; тревожность (Короленко, 1991; Красильников, Гирич, 1999). Эти черты в различных сочетаниях встречаются в преморбидном периоде, что позволяет считать их фактором, предрасполагающим к развитию аддикции. Для аддиктов также характерны стремление к контролю, эгоцентризм, дуализм мышления, желание произвести ложное впечатление (отрицание проблем, демонстрация благополучия), ригидность, задержка духовного развития. У больных данной категории с постоянством выявляются личностные аномалии, которые способствуют различным реакциям и нарушениям поведения, они формируются еще в преморбидном периоде и могут расцениваться как признаки психического диатеза.
К макросоциальным факторам, влияющим на развитие аддиктивного поведения, относят дезинтеграцию общества и нарастание социальных изменений при невозможности некоторых членов общества своевременно к ним адаптироваться. Среди микросоциальных факторов, способствующих возникновению аддиктивного поведения, выделяют семейные и внесемейные взаимодействия, которые определяют индивидуальные реакции, особенности общения, систему предпочтений индивидуума. Их влияние может быть как конструктивным (поддержка развития и продуктивного общения, развитие взаимопонимания), так и деструктивным (фиксация на страхе, комплексе вины и неполноценности). Семья воздействует на психологическое состояние ребенка уже в самом раннем периоде его жизни. Появлению аддикций способствует такой фактор, как невозможность установить четкие границы между членами семьи, что приводит к незнанию круга обязанностей, уходу от ответственности и стремлению избавиться от чувства вины. Такой человек в повседневной жизни в любой ситуации стремится к психологическому комфорту, но это не всегда удается, и поэтому он погружается в ту или иную аддикцию или «пагубную привычку». В основе практически всех зависимостей лежит внутриличностный конфликт или противоречия, с которыми личность не может справиться, не прибегая к уходу от реальности с помощью психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков) или фиксируя внимание на определенных предметах или видах деятельности (Завьялов, 1988). Поэтому «зависимая личность» представляет собой личностное нарушение.
Нехимическими называются аддикции, при которых объектом зависимости становится поведенческий паттерн, а не психоактивное вещество. В западной литературе для обозначения этих видов аддиктивного поведения чаще используется термин поведенческие аддикции. Первую классификацию нехимических аддикций в России предложил Ц. П. Короленко (Короленко, 1993; Короленко, Дмитриева, 2000). Им выделены непосредственно нехимические аддикции, к которым относятся азартные игры (гемблинг), аддикция отношений, сексуальная, любовная аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате денег, ургентная аддикция, а также промежуточные аддикции, к которым относятся аддикции к еде (переедание и голодание) (Егоров, 2005).
Как уже говорилось и как показывают многочисленные зарубежные и единичные отечественные исследования, в основе всех вариантов аддикций лежат единые механизмы. Выделяют шесть компонентов, универсальных для всех аддикций: «сверхценность», эйфория, рост толерантности, симптомы отмены, конфликт с окружающими и самим собой, рецидив (R. Brown, 1993).
Развитие теории аддиктивного поведения отражает всю историю психоаналитического мышления. В современной психодинамической психотерапии представлены три основных направления психоаналитической теории: эго-психология, берущая свое начало из классической теории психоанализа Фрейда и последующих работ таких авторов, как Якобсон и Гартманн; теория объектных отношений, возникшая из работ представителей Британской школы – Винникотта, Балинта и др.; Я-психология, принципы которой сформулировал и разработал Хайнц Кохут, исследуя нарциссические расстройства личности (Красноперова, Красноперов, 1998).
Эго-психология представляет интрапсихический мир как мир конфликтов. Как и остальные аналитические направления, эго-психология уделяет особое внимание вопросам развития. Ранняя теория Фрейда, связанная с эрогенными зонами и фазами: оральной, анальной и генитальной, – говоря о психосексуальном развитии аддиктивных пациентов, делает акцент на оральной стадии (Фрейд, 1989). В эго-психологии влечения (либидинальные и агрессивные) – первичны, объектные отношения возникают как вторичные. Иными словами, основной задачей младенца является разрядка напряжения, возникающего под давлением влечений. Напротив, теория объектных отношений утверждает, что влечения появляются в контексте отношений внутри диады «ребенок-мать». Британская школа объектных отношений утверждает, что для полного психоаналитического понимания личности необходимы и теория дефицита, и теория конфликта. Исследования М. Малер (Mahler, 1958) способствовали пониманию патогенеза пограничных состояний, при которых психологический дефицит становится причиной определенной модели поведения. В эту группу входят и пациенты с аддиктивными формами поведения.
В Я-психологии, разработанной Кохутом (Kohut, 1977), пациент рассматривается как человек, нуждающийся в определенных реакциях со стороны других людей для поддержания самоуважения и целостности Я. Кохут изучал пациентов, которые жаловались на депрессию, чувство пустоты, неудовлетворенность своими отношениями с окружающими. Их самооценка была крайне уязвимой к любым проявлениям неуважения. Будучи детьми, эти пациенты страдали от неспособности родителей выполнять свои родительские функции, в частности поддерживать потребность детей в идеализации своих родителей. Выделение роли родительских неудач в попытке поддержать самоуважение ребенка, впоследствии склонного к аддиктивному поведению, характерно для работ Эдварда Ханзяна (Khantzian et al., 1990).
Аддиктивное поведение тесно связано с компульсивностью, которая входит в саму сущность невротического процесса (Wursmer, 1984). «Визитной карточкой» невротического процесса является его компульсивность – ненасытность, автоматичность и бесконечная повторяемость («навязчивые повторения») (Kubie, 1953). Вторая характерная черта невроза – это поляризация противоположностей, разделение всех оценок по полюсам: плохое и хорошее, чистое и нечистое, любовь и ненависть в их крайних проявлениях («критерий полярности»). Тесно связан с этим и третий критерий – чувство абсолютности и глобальности большинства переживаний, требование тотального эмоционального или когнитивного понимания себя и мира («нарциссизм»). Эти три характеристики являются основными при описании как любого невротического процесса, так и аддиктивного поведения (Wurmser, 1974).
Есть мнение, что аддиктивная личность – это гедонистический индивидуум, интересующийся только погоней за удовольствием. Но существует и иная точка зрения, утверждающая, что зависимость развивается как результат длительных невротических конфликтов, структурного дефицита, генетической предрасположенности, семейных и культурных условий, а также влияний окружающей среды. У каждого человека присутствует ядро аддиктивных процессов, которое проявляется в таких мягких формах, как пристрастие к еде, табаку, сладостям или кофе. По мнению некоторых исследователей, отношения «дитя-мать», превратности на раннем этапе формирования Эго и на этапе последующего созревания, способствующие фиксации и поддерживающие регрессию, играют тут решающую роль и определяют форму зависимости (Savitt, 1954).
Выдвинутое первыми психоаналитиками предположение о том, что все случаи зависимости представляют собой регрессию к оральной стадии психосексуального развития, сменила иная концепция, согласно которой все случаи аддиктивного поведения имеют защитную и адаптивную функцию. Сегодня многие психоаналитики считают, что главным в аддиктивном поведении является не импульс к саморазрушению, а дефицит адекватной интернализации родительских фигур и нарушение способности к самозащите (Khantzian et al., 1990). Некоторые психоаналитики (Blatt et al., 1984) провели углубленное исследование зависимого поведения и выявили ряд факторов, его вызывающих: потребность в контейнировании агрессии, страстное желание удовлетворить стремление к симбиотическим отношениям с материнской фигурой, желание ослабить депрессивное состояние. Аддикты ведут непрестанную борьбу с чувством стыда и вины, с ощущением своей никчемности и повышенной самокритичностью.
Причина всех аддиктивных расстройств – это страдания, которые аддикт пытается облегчить с помощью алкоголя, еды и т. д. и которые отражают трудности в сфере саморегуляции, включающей четыре основных аспекта психологической жизни: чувства, самооценку, человеческие взаимоотношения и заботу о себе (Khantzian et al., 1990). Анализ клинической работы с аддиктивными пациентами свидетельствует о наличии у них серьезных проблем, суть которых в неспособности управлять своими аффектами, поддерживать здоровые отношения с окружающими, а также адаптивно изменять и контролировать свое поведение. Обширная психопатология, включающая в себя существенную дефицитарность мотивационно-аффективной сферы, неспособность заботиться о себе и контролировать свои импульсы, предопределяет возникновение аддикции (Khantzian et al., 1978). Аддиктивные пациенты страдают от того, что не чувствуют себя «хорошими» и поэтому неспособны удовлетворить свои потребности, они мечутся между самопожертвованием и эгоцентризмом, когда требования быстро сменяются презрительным отвержением помощи и отказом принять свою потребность.
Многие аддиктивные пациенты неспособны дифференцировать свои эмоции, склонны соматизировать аффект и не могут выражать свои чувства словами (Krystal, 1988). Они не могут идентифицировать у себя различные эмоциональные состояния, например отличить тревогу от депрессии, рассказать, больны ли они, устали или голодны, испытывают печаль или гнев. Один исследователь считает, что основой аддиктивных расстройств является «дефект аффективной защиты» (Wursmer, 1974). Вещества, вызывающие зависимость, являются для аддиктов «корректорами или протезами» (Wieder, Kaplan, 1969), так как они помогают компенсировать дефицитарность защиты от сильных эмоциональных переживаний. Шиффер (Schiffer, 1988) описал феномен «продления боли», когда аддиктивные пациенты намеренно продлевают состояние дисстресса, продолжая активно употреблять вещества, вызывающие зависимость, чтобы повторять оставшуюся неразрешенной боль, пережитую на ранних стадиях развития. От чувства беспомощности в травмирующей ситуации и от неспособности контролировать переполняющие эмоции личность защищается «толстой коркой» нарциссизма – грандиозностью и самовозвеличиванием, презрением и холодностью, идеализацией и подчинением. Все это часто прикрыто поверхностной любезностью, дружелюбной уступчивостью и податливостью. Разрываясь между страхом перед унижающей внешней силой и нарциссическими потребностями, имеющими защитную природу, такой человек приобретает выраженную нестабильность и ненадежность (Wurmser, 1974).
Существует также и теоретическая нейрохимическая модель (Milkman, Sunderwirth, 1987) для понимания того, как психоактивные вещества и разные виды поведенческой активности могут вызывать сходный аддиктивный эффект. Людям, пытающимся удовлетворить какое-либо желание, свойственны три основных типа реакции: возбуждение, пресыщение либо усиление пристрастия или поглощенности объектом. Возбуждение сопровождается увеличением выброса медиаторов допамина и норадреналина, пресыщение – гамма-аминомасляной кислоты, а усиление пристрастия – серотонина. Типы поведения, связанные с частой сменой настроения, могут вызывать те же реакции, что и прием психоактивных веществ, индуцирующих изменение настроения, при этом некоторые типы действия психоактивных веществ соответствуют определенным типам поведения. Например, возбуждения можно достигнуть при помощи стимуляторов (кокаин, амфетамин), азартной игры или рискованного поведения. Все это увеличивает выброс норадреналина или допамина. Алкоголь и бензодиазепины, а также чрезмерное потребление пищи или просмотр телевизионных передач помогает снять напряжение, успокоиться. Другими словами, аддикция представляет собой поведение, куда входит потребление веществ или совершение поступков, когда последние и сами могут вызывать нейрохимические изменения, подобные возникающим в результате потребления экзогенных веществ.
Основным диагностическим критерием всех видов аддикций («расстройств зависимого поведения») некоторые авторы (Менделевич, Садыкова, 2003) считают наличие измененных состояний сознания в момент реализации аддиктивного стремления, которые феноменологически относятся к «особым состояниям сознания» и «сумеречным расстройствам сознания». Также есть мнение, что по своей феноменологической сущности все аддикции (пристрастия) близки к психопатологическому понятию сверхценной идеи (Егоров, 2004).
Нехимические аддикции часто сочетаются с другими нарушениями: аффективными и обсессивно-компульсивными расстройствами, расстройствами личности, неврозами и химическими зависимостями (Менделевич, 2003; Schneider, Irons, 2001; Lejoyeux et al., 2002). Сочетание невротических расстройств и нехимических аддикций, по мнению А. Р. Назмутдинова (2000), представлено тремя основными вариантами: невроз, манифестировавший на фоне ранее сформировавшейся зависимости (при наличии дополнительных патогенетических моментов, каким, например, является психотравма); длительное невротическое состояние, на фоне которого как специфический механизм психологической защиты развивается аддиктивное поведение; невротические и аддиктивные расстройства, развивающиеся и протекающие параллельно, относительно изолированно друг от друга, но имеющие общие этиопатогенетические и патопластические феномены.
Таким образом, механизмы формирования зависимого поведения до настоящего времени объясняют самыми разными теориями (Менделевич, Садыкова, 2003). Существуют взаимоисключающие точки зрения относительно роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении данного вида поведенческих расстройств. Проблема этиопатогенеза зависимостей лучше всего представлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии, где акцентируется значимость врожденных или приобретенных церебральных нарушений (Андреев и др., 2001; Бухановский и др., 2001; Ткаченко, 1999; Шостакович, Ткаченко, 1991). Противоположной точки зрения придерживаются психологи, изучающие игровую зависимость, интернет-зависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм и раскрывающие личностные механизмы формирования девиаций поведения (Братусь, 1988; Братусь, Сидоров, 1984; Дереча, 2001; Короленко, Донских, 1990; Петровский, 1992; Шабалина, 2001).
Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей, в частности – качеств зависимой личности, также остается открытым. В соответствии с указаниями в МКБ-10, расстройство личности зависимого типа диагностируется на основании следующих критериев:
1. неспособность принимать решения без советов других людей;
2. готовность позволять другим принимать важные решения;
3. готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым, даже при понимании их неправоты;
4. затруднения при самостоятельном выполнении какого-то дела;
5. готовность добровольно идти на выполнение унизительных или неприятных работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих;
6. плохая переносимость одиночества – готовность предпринимать значительные усилия, чтобы его избежать;
7. ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь;
8. страх быть отвергнутым;
9. легкая ранимость, податливость малейшей критике или неодобрения со стороны.
Немногочисленные исследования вопроса о связи аддиктивного поведения с характеристиками зависимой личности пока еще не позволяют утверждать, что между ними существует корреляция. Ряд теоретических и экспериментальных исследований типичных психологических параметров зависимой личности (Брагина и др., 2001; Бухарова, Менделевич, 2001; Бухарова и др., 2001; Менделевич, 1998; 2000; 2001; Менделевич, Менделевич, 1999; Менделевич, Садыкова, 2002; Менделевич, Соловьева, 2002; Менделевич и др., 2001; Узелевская и др., 2001; Фролова, Менделевич, 2001) позволил их уточнить; к самым существенным из них можно отнести следующие: инфантильность, внушаемость и подражательность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, простодушие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая активность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетерпеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым. Имеются указания как на психологический, так и на психофизиологический механизм формирования этих черт, хотя их генез малоизучен.
Можно также утверждать, что место пищевой аддикции среди всего многообразия типов аддиктивного поведения пока изучено недостаточно. Как уже говорилось, некоторые авторы относят переедание и голодание к группе промежуточных аддикций; другие считают, что нервная анорексия и булимия являются иными психопатологическими феноменами, нежели аддикция. Причиной нервной анорексии, как правило, являются дисморфофобические переживания, связанные с недовольством собственной внешностью, в том числе и излишним весом. «Недостатки» фигуры, с точки зрения больного, настолько бросаются в глаза окружающим, что последние всячески «дают понять», насколько больной уродлив и непривлекателен. В рамках нервной анорексии встречается булимическая форма. Кроме того, булимия встречается как психопатологический симптом в рамках многих других психических расстройств: органических заболеваний головного мозга, умственной отсталости, шизофрении и т. д. (Егоров, 2005).
Существуют два варианта возникновения аддикции к голоданию: медицинский и немедицинский (Короленко, Дмитриева, 2000). При медицинском варианте аддикция развивается после разгрузочной диетотерапии. Фаза вхождения в голод характеризуется трудностями, связанными с необходимостью подавить аппетит. Затем состояние меняется – появляются новые силы, аппетит исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность, невротические проявления редуцируются. Некоторым пациентам нравится состояние голода, когда уже исчез аппетит, и они стремятся его продлить. Повторное голодание осуществляется уже самостоятельно. На уровне достигнутой с помощью голодания эйфории происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для здоровья, утрачивая критическое отношение к своему состоянию.
При немедицинском варианте голодать начинают самостоятельно с целью похудения, иногда, отдавая дань моде, для этого используют необычную диету. Одним из психологических механизмов, провоцирующих голодание, является желание изменить себя физически, выглядеть лучше, соответствовать модному на сегодняшний момент образу. Другой механизм, имеющий тут большое значение, заключается в самостоятельной постановке задачи и ощущении удовлетворения и гордости от ее выполнения. По мере голодания появляются признаки физического истощения. Контроль теряется, поэтому попытки окружающих повлиять на ситуацию ни к чему не приводят. Аддикты живут в воображаемом мире; у них возникает отвращение к еде, а жевательную резинку или зубную пасту, попавшую в рот во время чистки зубов, они считают достаточным количеством еды (Короленко, Дмитриева, 2000).