Страница:
Это интегративное воззрение предполагает многофакторный, нелинейный характер этиологии, течения и лечения страданий и болезней и пытается совместить широкий подход к здоровью и болезни с существующими знаниями о роли социальных и психологических факторов на каждой стадии страдания и болезни.
Биопсихосоциальная модель Т. Икскюля и В. Везиака. После Второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Он критиковал основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биологическая медицина пытается представить тело и его функциональную деятельность. Наряду с этим он критиковал и одностороннюю психоаналитическую модель болезни, которая предлагает, напротив, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, оставляя тело (как неисторический механистический субстрат) вне поля зрения. Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живого тела». С этой точки зрения на первый план выступают основные задачи теории психосоматической медицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Что касается первой задачи, тут Икскюль и Везиак (Th. Uexkull, W. Wesiak, 1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля (Бройтигам и др., 1999). Описание биопсихосоциальных функциональных связей авторы осуществляют с помощью теории систем и современной семиотики. Психосоматическая модель стремится разработать такую модель тела, которая бы соответствовала модели души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и психологическом уровнях (Uexkull, Wesiak, 1991).
Икскюль (Uexkull, 1963), в соответствии с концепцией Кэннона (Cannon, 1929), говорит о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности свершается переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасность, в телесную готовность. При этом тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективные представления об опасности, а на эмоции и аффекты. Такая готовность может стать хронической, если ее первоначальная цель не осуществляется. По мнению Икскюля, заболевание развивается тогда, когда разрешение состояния готовности невозможно.
От заболеваний готовности автор отличает конверсионные синдромы, которые описывает как болезни выражения. В их основе лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, то есть желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как «обломки действий». Эти симптомы имеют «значение выражения», они, в отличие от симптомов болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованная попытка выразить какое-то содержание.
Медицинская антропология В. Вайцзеккера. В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) разработал психосоматическое учение о болезнях, в котором телесное и душевное понимаются как взаимодействие двух субстанций. Отправным пунктом данного подхода являются исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страдание тела обретает некий смысл в контексте жизни человека (Weizsacker, 1949).
Следующим шагом Вайцзеккера было изучение «биологических актов» (поддержание равновесия, прием пищи, осязание и т. д.) – закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в отношениях с окружающей средой. Он не рассматривает их в рамках односторонней каузальной схемы или психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Данное явление Вайцзеккер назвал «кругом образов».
Идею «круга образов» автор далее развивал, исследуя физиологию чувств, и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. Суть отношений тела и души не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено – во всяком случае такой физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.
Все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Особую важность Вайцзеккер придавал тем периодам (он называл их термином «криз»), которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне. Вайцзеккер ввел понятие «замещение места», он понимал под этим процесс, в результате которого вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие как желание или мысль. То, что человек вытесняет из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что человек внедряет в сознание, теряет свою телесную силу (Weizsacker, 1940).
Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей, необходимо упомянуть следующие подходы и концепции.
Теория «функциональной асимметрии мозга»: концепции алекситимии, выученной беспомощности и поискового поведения. Изучение психологических особенностей психосоматических больных экспериментально-психологическими методами показало, что этой категории свойственны некоторые общие черты, такие как высокая личностная и эмоциональная тревожность, ригидность поведения, высокий уровень волевого контроля над эмоциями, неестественность в проявлении эмоций, наличие внутреннего конфликта, некоторое снижение интеллекта и стрессовое состояние. Все это свидетельствует о социальной дезадаптации больного, усиливающейся в период ремиссии заболевания и снижающейся в период рецидива. Это позволило высказать гипотезу о том, что в период рецидива психосоматического заболевания наблюдается восстановление социальной адаптации человека (Косенков, 2000).
На основании этих наблюдений была сформулирована следующая гипотеза возникновения психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации, когда функциональная асимметрия мозга переходит в «критическую зону», наблюдается возникновение психосоматической патологии, которая изменяет работу функционально асимметричных физиологических систем организма и тем самым способствует выходу функциональной асимметрии мозга из критической зоны. Это приводит к ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения.
Существует несколько теоретических конструктов, обосновывающих наличие единого неспецифического фактора риска в возникновении и развитии психосоматических заболеваний, где используются представления о функциональной асимметрии мозга. Это концепции алекситимии, выученной беспомощности и поисковой активности.
Алекситимия представляет собой психологический симптомокомплекс, проявляющийся на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом. Существенными чертами алекситимического конструкта являются: трудности в идентификации и описании своих чувств; неспособность к дифференциации чувств и телесных ощущений; недостаточность воображения и такие черты когнитивного стиля, как ригидность и конкретность (Семенова, 1993). Согласно концепции алекситимии П. Сифнеоса (Коростелева, Ротенберг, 1993), нарушения в когнитивно-аффективной сфере, снижающие способность вербализации аффекта, усиливают физиологический ответ на негативные воздействия внешней среды (что, собственно, и обусловливает появление соматической симптоматики).
Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками разной степени выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999):
1. Своеобразная ограниченность фантазии. Пациенту трудно пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, утомляет собеседника в разговоре и часто производит впечатление тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую и функциональную сторону описываемого.
2. Типичная неспособность выражать свои чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Он переживает чувства как нечто неструктурированное, во всяком случае – не передаваемое словами. Часто пациент описывает свои чувства через окружающих («моя жена сказала… врач сказал…») либо вместо чувств описывает соматические ощущения.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты хорошо приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, их отношения остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.
4. Из задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект-объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Это объясняет тот факт, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто оказывается ситуацией, которая провоцирует наступление болезни (или ухудшение ее течения).
Таким образом, алекситимия есть некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, которые предрасположены к специфически психосоматическим заболеваниям. Так, в исследованиях отечественных авторов было выявлено наличие алекситимии у женщин с ожирением (Вознесенская и др., 2000; Вахмистров и др., 2001; Минабутдинов, 1996; Герус, 1995). Зарубежные авторы (de Groot et al., 1995; de Zwaan et al., 1992; Jimerson et al.,1994) также отмечали высокую распространенность алекситимии у лиц с избыточным весом, как правило, сочетающуюся с депрессией. При этом прием пищи выступает у них в роли своего рода внутреннего регулятора эмоционального напряжения (de Zwaan et al., 1992). Алекситимию рассматривают и как фактор, предрасполагающий к ожирению, и как фактор, затрудняющий возможность избавления от избыточного веса (Wheeler, Broad, 1994).
Концепцию алекситимии можно связать с концепцией выученной беспомощности. Определяя выученную беспомощность как чувство отсутствия сопряженности результата и действия в целенаправленной деятельности, М. Селигман (Seligman, 1975) и его коллеги уделяют большое внимание особенностям атрибутивного стиля как фактора, влияющего на степень генерализации выученной беспомощности (именно генерализованная и стабильная выученная беспомощность является патогенным фактором в развитии заболеваний). Было показано, что люди с экстернальным локусом контроля значительно менее подвержены беспомощности и риск возникновения генерализованной беспомощности у них значительно меньше, чем у лиц с интернальным локусом контроля. Наряду с этим, исследования (Gaillard, 1987) выявили значимую связь между преобладанием экстернального локуса и доминированием левого полушария. Исходя из этих данных, можно предположить, что склонность к формированию беспомощности у человека отрицательно связана с выраженностью функций, обеспечивающихся левым полушарием. Результаты исследования зависимости невротической тревоги от силы Я и влияния перечисленных факторов на феномен перцептуальной защиты (Ajwani, 1985, цит. по Коростелевой, Ротенбергу, 1993) подтверждают связь уровня тревоги с низкой силой Я. Исходя из данных (Зенков, 1994), свидетельствующих о связи образа Я, обеспечивающего интеграцию личности, а также уровня общей перцепции с функционированием правого полушария, можно предположить, что уровень непродуктивной невротической тревоги связан не столько с доминированием левого полушария, сколько с нарушением функционирования правого. Таким образом, нельзя исключить, что одним из факторов, обусловливающих быстрое развитие беспомощности у человека, является нарушение функций, обеспечивающихся правым полушарием.
Это позволяет установить гипотетические связи между алекситимией и выученной беспомощностью. Характерные признаки алекситимии (скудость фантазии, уплощенный аффект, конкретная технократическая манера мышления) позволяют заподозрить нарушение функционирования правого полушария. Эта гипотеза подтверждается экспериментальными данными (Taylor, 1985), демонстрирующими связь между степенью выраженности алекситимии и снижением функциональной полноценности правого полушария.
Тесно связанная с представлениями М. Селигмана и его коллег концепция поисковой активности (Ротенберг, Аршавский, 1984) позволяет объемнее представить проблему, связанную с влиянием и выученной беспомощности, и алекситимии на возникновение психосоматической патологии. Под поисковой активностью понимается деятельность, направленная на изменение внешнего или внутреннего плана ситуации при отсутствии определенного прогноза результатов деятельности. Такая концепция, во-первых, включает широкий круг личностных факторов, обусловливающих устойчивость человека к отрицательным воздействиям внешней среды (в отличие от концепции выученной беспомощности, учитывающей в основном лишь особенности атрибутивного стиля), а во-вторых, предполагает, что человек, переживающий состояние стресса, является не относительно пассивным объектом воздействия внешних условий (каким его представляет концепция выученной беспомощности), но активным субъектом, реорганизующим или пытающимся реорганизовать дискомфортную ситуацию так, чтобы она стала приемлемой. Поисковая активность является общим, неспецифическим фактором, влияющим на резистентность организма к вредным воздействиям внешней среды. Согласно концепции поисковой активности, активное поведение в условиях неопределенности (поисковое поведение) является важнейшим фактором соматического здоровья, который предотвращает возникновение психосоматических заболеваний и повышает устойчивость организма к стрессу. Напротив, отказ от поиска является неспецифической и универсальной предпосылкой развития самых разных патологических состояний.
В работах, посвященных изучению влияния выученной беспомощности на патогенез соматических заболеваний, большое значение придается способности построения адекватного ситуации прогноза результатов деятельности. Наряду с этим, построение такого прогноза в большой степени связано с гармоничным взаимодействием полушарий мозга. При нарушении функционирования правого полушария отмечается тенденция к ограничению чувственных связей с миром, уменьшается способность к принятию мира во всей сложности, сильно ограничиваются адаптивные возможности психики. Ухудшение способности к построению образного контекста обусловливает неспособность к гибкому реагированию, построению адекватной ситуации стратегии поведения, что способствует возникновению и развитию психосоматических заболеваний.
Итак, и концепция алекситимии, и концепция поисковой активности выделяют один и тот же основной фактор, провоцирующий развитие психосоматических заболеваний: рассогласование функций полушарий мозга за счет нарушения функционирования правого полушария. Концепция выученной беспомощности также учитывает этот фактор косвенным образом, поскольку взаимодействие полушарий связано с направленностью локуса контроля, во многом определяющего степень генерализации беспомощности, а также с депрессией, моделью которой считается выученная беспомощность.
Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить специфические психические или физиологические констелляции, которые бы объясняли весь спектр проявлений данного вида заболеваний.
Еще одно направление в психосоматических исследованиях представляют психофизиологически ориентированные модели психосоматических расстройств.
Теория стресса (Cannon, 1929; Селье, 1960, 1979). Существуют экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. К данному направлению относится большое число разнообразных подходов к изучению психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).
Еще в 20-е годы физиолог У. Кэннон разработал теорию эмоций, где стенические отрицательные эмоции рассматривались как защитные реакции «борьбы или бегства». С этой точки зрения такие негативные эмоции, как гнев или страх, биологически целесообразны: они подготавливают организм к интенсификации мышечной активности, которая позволит успешнее вступить в схватку или спастись бегством. При этом активизируется симпатический отдел вегетативной нервной системы – в кровь выбрасывается адреналин, вызывающий учащенное сердцебиение, повышается артериальное давление, перераспределяется кровоток, учащается дыхание, в крови повышается уровень глюкозы и холестерина. Все эти физиологические сдвиги необходимы организму для подготовки к двигательной активности – обеспечить мышцы кислородом и питательными веществами, чтобы развить максимальное мышечное усилие: вступить в схватку или спастись бегством. Этот механизм унаследован человеком от эволюционных предшественников и работает у него так же, как и у животных. Но если у первобытного человека такой механизм был исключительно важен для физического выживания, то для человека современного он создает одни лишь проблемы, ибо вступает в противоречие с правилами поведения в цивилизованном обществе. Сегодня в большинстве ситуаций ни физическая агрессия, ни простое бегство не помогают решить проблемы. И хотя человек, столкнувшись с неприятной информацией, внутренне напрягается, готовясь к действию (а соответственно, напрягаются мышцы, повышается давление и учащается пульс, чтобы обеспечить организм энергией), самого действия не происходит. Физиологические же сдвиги, представляющие собой вегетативное обеспечение неотреагированных эмоций, остаются. Со временем подобные хронические реакции могут приводить к формированию тех или иных заболеваний.
То, какой именно вид защитно-инстинктивной реакции включается в стрессовой ситуации: борьба или бегство, – зависит не только от самой ситуации, но и от индивидуально-типических особенностей человека. Это и характерологические, и психобиологические особенности, причем и на самом глубинном уровне – особенности метаболизма.
Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптационный синдром, описанный физиологом Гансом Селье, в буквальном переводе означает реакцию напряжения. Имеется в виду в первую очередь напряжение адаптационных физиологических механизмов. В рамках данной модели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации». Таким образом, описанная выше реакция «борьбы или бегства» входит в реакцию напряжения как ее составная часть.
В соответствии со схемой протекания стресса, по Г. Селье первоначальную стадию стрессовой реакции составляет фаза тревоги. Это экстренная и в то же время краткосрочная адаптация, во время которой происходит «запуск» описанной реакции напряжения. Она обеспечивается, по представлениям Селье, за счет «поверхностной», легко доступной (как бы «по первому требованию») адаптационной энергии. На эндокринном уровне основными «действующими лицами» этой физиологической перестройки выступают в первую очередь гормоны мозгового вещества надпочечников – адреналин и норадреналин.
Далее в результате мобилизации ресурсов организма наступает фаза резистентности. Это стадия средне– и долгосрочной адаптации, на протяжении которой сохраняются и утилизируются рассмотренные физиологические сдвиги, способствующие повышенной сопротивляемости организма (реакция напряжения). На эндокринном уровне это обеспечивается повышением выработки гормонов коры надпочечников. По Селье на обеспечение подобного состояния затрачивается «глубокая» адаптационная энергия, истощение запасов которой может быть необратимым. Соответственно, если состояние повышенной сопротивляемости сохраняется длительное время, превышающее приспособительные возможности организма, исчерпывающее его ресурсы, наступает фаза истощения, или срыв адаптации.
Учитывая, что основным видом стресса для современного человека является стресс психоэмоциональный (Бодров, 1995), психосоматические расстройства можно с полным правом назвать «болезнями неотреагированных эмоций». В современной трактовке они описываются как аффективно обусловленные или аффективно-соматические нарушения (Антропов, Шевченко, 2002). Способствуют формированию эмоционально-стрессовых расстройств особенности эмоционального реагирования человека, тесно связанные с типологическими особенностями его личности.
Классическая условно-рефлекторная модель и кортико-висцеральная теория (И. П. Павлов). В 20-30-е годы XX в. И. П. Павлов с учениками создали физиологическую модель внутреннего психологического конфликта. В опытах над животными было обнаружено, что к развитию соматических нарушений приводит «сшибка» рефлекторных процессов, иначе говоря, одновременная активизация с помощью одного и того же условного стимула конфликтующих между собой безусловных рефлексов – например, пищевого и оборонительного. Таким образом, согласно этой модели, в основе психосоматических расстройств человека также лежит «сшибка» условных рефлексов, имитирующая ситуацию неопределенности, содержащую логически неразрешимые противоречия. Еще один физиологический механизм психологических срывов – образование «патологических» условных рефлексов.
Клиническим приложением павловской условно-рефлекторной теории стала кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1950-е годы), объясняющая происхождение внутренних (точнее – психосоматических) болезней следующим образом: кора головного мозга может непосредственно влиять на состояние внутренних органов (по механизму условных рефлексов), поэтому непосредственной причиной психосоматических заболеваний является нарушение динамики физиологических процессов (баланса возбуждения и торможения) на уровне коры головного мозга. Исходя из этих представлений был предложен неспецифический метод лечения внутренних болезней с помощью охранительного торможения (длительного искусственного сна).
Психоэндокринное и психоиммунное направление. Сюда относятся исследования (В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая) широкого спектра нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.
Синдром дефицита удовлетворенности, по К. Блюму (reward deficiency), является еще одной физиологической моделью психосоматических и собственно психологических расстройств (Сандомирский, 2005).
Опыты на животных продемонстрировали нейрофизиологический механизм, который в естественных условиях лежит в основе возникновения чувства удовлетворения. «Центры удовольствия» мозга выделяют такие нейромедиаторы, как дофамин и серотонин, которые затем инициируют выброс так называемых эндогенных опиатов, или эндорфинов («эндоморфинов»). Что же касается человека, выброс эндогенных опиатов – «медиаторов счастья» создает у него ощущение физического благополучия, вызывает чувство удовлетворения (вплоть до блаженства), эмоциональную приподнятость (доходящую до эйфории). Недостаток же эндогенных опиатов вызывает тревогу и депрессию. Под действием различных факторов, связанных с неестественным (неэкологичным, нефизиологичным) образом жизни современного человека, этот биохимический механизм сбивается. Биологический «маятник» начинает раскачиваться между крайними положениями – «удовлетворенность» и «дискомфорт» – чаще и с большей амплитудой. В результате человек начинает обостренно чувствовать именно моменты дискомфорта и стараться скорее вернуться к удовлетворенности, однако нейромедиаторные ресурсы последнего состояния постепенно истощаются. Стремление устранить тревогу и депрессию приводит человека к попыткам восполнить лежащий в основе эмоционального дискомфорта биохимический дефицит с помощью следующих средств:
Биопсихосоциальная модель Т. Икскюля и В. Везиака. После Второй мировой войны Т. Икскюль (Th. Uexkull) изложил и теоретически обосновал оригинальную всеобъемлющую «биопсихосоциальную модель». Он критиковал основные положения «машинной модели», с помощью которой современная биологическая медицина пытается представить тело и его функциональную деятельность. Наряду с этим он критиковал и одностороннюю психоаналитическую модель болезни, которая предлагает, напротив, дифференциально-психологический образец развития человеческих отношений, оставляя тело (как неисторический механистический субстрат) вне поля зрения. Икскюль понимает психосоматическую медицину как «поиск потерянного живого тела». С этой точки зрения на первый план выступают основные задачи теории психосоматической медицины: создать модель отношений между организмом и окружающей средой и модель отношений между биологическими, психическими и социальными процессами. Что касается первой задачи, тут Икскюль и Везиак (Th. Uexkull, W. Wesiak, 1990) поддерживают модель функционального круга Якоба Икскюля (Бройтигам и др., 1999). Описание биопсихосоциальных функциональных связей авторы осуществляют с помощью теории систем и современной семиотики. Психосоматическая модель стремится разработать такую модель тела, которая бы соответствовала модели души, с тем чтобы врач мог увязать процессы, которые происходят на физиологическом и психологическом уровнях (Uexkull, Wesiak, 1991).
Икскюль (Uexkull, 1963), в соответствии с концепцией Кэннона (Cannon, 1929), говорит о реакциях в экстремальных ситуациях, о болезнях готовности. В состоянии готовности свершается переход эмоций, вызванный, например, случаем, воспринимаемым как опасность, в телесную готовность. При этом тело полагается не на рассудок и, следовательно, не на объективные представления об опасности, а на эмоции и аффекты. Такая готовность может стать хронической, если ее первоначальная цель не осуществляется. По мнению Икскюля, заболевание развивается тогда, когда разрешение состояния готовности невозможно.
От заболеваний готовности автор отличает конверсионные синдромы, которые описывает как болезни выражения. В их основе лежит конфликт мотивов, который ведет к тому, что запрещенные мотивы, то есть желания, не сопровождающиеся действиями в результате внутренних запретов, выражаются в форме истерических симптомов, как «обломки действий». Эти симптомы имеют «значение выражения», они, в отличие от симптомов болезней готовности, доступны истолкованию как зашифрованная попытка выразить какое-то содержание.
Медицинская антропология В. Вайцзеккера. В. Вайцзеккер (V. Weizsacker) разработал психосоматическое учение о болезнях, в котором телесное и душевное понимаются как взаимодействие двух субстанций. Отправным пунктом данного подхода являются исследование страдания и беседа пациента с врачом, который старается понять это страдание. Таким образом, страдание тела обретает некий смысл в контексте жизни человека (Weizsacker, 1949).
Следующим шагом Вайцзеккера было изучение «биологических актов» (поддержание равновесия, прием пищи, осязание и т. д.) – закономерностей, которые определяют взаимодействие психофизических обусловленностей в отношениях с окружающей средой. Он не рассматривает их в рамках односторонней каузальной схемы или психофизического параллелизма; это беспрерывная взаимообогащаемая и законченная телесно-психическая круговая связь. Данное явление Вайцзеккер назвал «кругом образов».
Идею «круга образов» автор далее развивал, исследуя физиологию чувств, и использовал как модель психосоматических связей. Душевное и телесное могут взаимно замещать друг друга. Суть отношений тела и души не в том, что они пребывают рядом (субстанциальное значение) и действуют друг на друга (динамическое значение), но в том, что они взаимно представляют и объясняют друг друга. Можно сказать, что человек при болезненных изменениях функций находит такое применение своим органам, которое физиологией не предусмотрено – во всяком случае такой физиологией, которая рассматривает организм лишь как систему гомеостатического равновесия.
Все теоретические психосоматические положения Вайцзеккера основываются на беседах врача и больного, в результате чего история болезни пациента становится понятной из истории его жизни. Особую важность Вайцзеккер придавал тем периодам (он называл их термином «криз»), которые одновременно являются поворотным пунктом и характеризуются переворотом в соматических функциях. Критические пики возникают в ситуациях разлуки, при нарушениях привычного ритма жизни, которые вполне осознаются, но могут протекать и на неосознанном уровне. Вайцзеккер ввел понятие «замещение места», он понимал под этим процесс, в результате которого вместо душевных переживаний возникают соматические проявления, а вместо психофизических процессов – психические феномены, такие как желание или мысль. То, что человек вытесняет из сознания, продолжает действовать в теле, а то, что человек внедряет в сознание, теряет свою телесную силу (Weizsacker, 1940).
Кроме перечисленных выше психосоматических концепций и моделей, необходимо упомянуть следующие подходы и концепции.
Теория «функциональной асимметрии мозга»: концепции алекситимии, выученной беспомощности и поискового поведения. Изучение психологических особенностей психосоматических больных экспериментально-психологическими методами показало, что этой категории свойственны некоторые общие черты, такие как высокая личностная и эмоциональная тревожность, ригидность поведения, высокий уровень волевого контроля над эмоциями, неестественность в проявлении эмоций, наличие внутреннего конфликта, некоторое снижение интеллекта и стрессовое состояние. Все это свидетельствует о социальной дезадаптации больного, усиливающейся в период ремиссии заболевания и снижающейся в период рецидива. Это позволило высказать гипотезу о том, что в период рецидива психосоматического заболевания наблюдается восстановление социальной адаптации человека (Косенков, 2000).
На основании этих наблюдений была сформулирована следующая гипотеза возникновения психосоматической патологии (Косенков, 1997, 2000). По мере социальной адаптации происходит увеличение функциональной асимметрии мозга, которая не переходит определенной границы, обозначенной как «критическая зона». В случае социальной дезадаптации, когда функциональная асимметрия мозга переходит в «критическую зону», наблюдается возникновение психосоматической патологии, которая изменяет работу функционально асимметричных физиологических систем организма и тем самым способствует выходу функциональной асимметрии мозга из критической зоны. Это приводит к ремиссии психосоматической патологии, которая может иметь различную длительность течения.
Существует несколько теоретических конструктов, обосновывающих наличие единого неспецифического фактора риска в возникновении и развитии психосоматических заболеваний, где используются представления о функциональной асимметрии мозга. Это концепции алекситимии, выученной беспомощности и поисковой активности.
Алекситимия представляет собой психологический симптомокомплекс, проявляющийся на различных уровнях: когнитивном, аффективном и поведенческом. Существенными чертами алекситимического конструкта являются: трудности в идентификации и описании своих чувств; неспособность к дифференциации чувств и телесных ощущений; недостаточность воображения и такие черты когнитивного стиля, как ригидность и конкретность (Семенова, 1993). Согласно концепции алекситимии П. Сифнеоса (Коростелева, Ротенберг, 1993), нарушения в когнитивно-аффективной сфере, снижающие способность вербализации аффекта, усиливают физиологический ответ на негативные воздействия внешней среды (что, собственно, и обусловливает появление соматической симптоматики).
Алекситимия характеризуется четырьмя типичными признаками разной степени выраженности в каждом отдельном случае (Бройтигам и др., 1999):
1. Своеобразная ограниченность фантазии. Пациенту трудно пользоваться символами, результатом чего является своеобразный тип мышления, который можно определить как «механический», «утилитарный», «конкретный». Речь идет о связанном с текущим моментом, ориентированном на конкретные реальные вещи мышлении, которое почти не затрагивает внутренние объекты, лишено колоритности, утомляет собеседника в разговоре и часто производит впечатление тупости. Оно организовано прагматически-технично и направлено на механическую и функциональную сторону описываемого.
2. Типичная неспособность выражать свои чувства. Пациент не в состоянии связывать вербальные или жестовые символы с чувствами. Он переживает чувства как нечто неструктурированное, во всяком случае – не передаваемое словами. Часто пациент описывает свои чувства через окружающих («моя жена сказала… врач сказал…») либо вместо чувств описывает соматические ощущения.
3. Примечательно, что психосоматические пациенты хорошо приспособлены к товарищеским отношениям, что даже определяется как «гипернормальность». Их связи с конкретным партнером характеризуются своеобразной «пустотой отношений». Поскольку они не в состоянии разбираться в психологических структурах, их отношения остаются на уровне конкретно-предметного использования объектов.
4. Из задержки на симбиотическом уровне и связанного с этим недостатка дифференцировки субъект-объект вытекает неспособность к истинным отношениям с объектом и к процессу переноса. Происходит тотальное идентифицирование с объектом; психосоматический больной существует, так сказать, с помощью и благодаря наличию другого человека (его «ключевой фигуры»). Это объясняет тот факт, почему потеря (вымышленная или реальная) этой «ключевой фигуры» («потеря объекта») так часто оказывается ситуацией, которая провоцирует наступление болезни (или ухудшение ее течения).
Таким образом, алекситимия есть некая совокупность признаков, характеризующих психический склад индивидов, которые предрасположены к специфически психосоматическим заболеваниям. Так, в исследованиях отечественных авторов было выявлено наличие алекситимии у женщин с ожирением (Вознесенская и др., 2000; Вахмистров и др., 2001; Минабутдинов, 1996; Герус, 1995). Зарубежные авторы (de Groot et al., 1995; de Zwaan et al., 1992; Jimerson et al.,1994) также отмечали высокую распространенность алекситимии у лиц с избыточным весом, как правило, сочетающуюся с депрессией. При этом прием пищи выступает у них в роли своего рода внутреннего регулятора эмоционального напряжения (de Zwaan et al., 1992). Алекситимию рассматривают и как фактор, предрасполагающий к ожирению, и как фактор, затрудняющий возможность избавления от избыточного веса (Wheeler, Broad, 1994).
Концепцию алекситимии можно связать с концепцией выученной беспомощности. Определяя выученную беспомощность как чувство отсутствия сопряженности результата и действия в целенаправленной деятельности, М. Селигман (Seligman, 1975) и его коллеги уделяют большое внимание особенностям атрибутивного стиля как фактора, влияющего на степень генерализации выученной беспомощности (именно генерализованная и стабильная выученная беспомощность является патогенным фактором в развитии заболеваний). Было показано, что люди с экстернальным локусом контроля значительно менее подвержены беспомощности и риск возникновения генерализованной беспомощности у них значительно меньше, чем у лиц с интернальным локусом контроля. Наряду с этим, исследования (Gaillard, 1987) выявили значимую связь между преобладанием экстернального локуса и доминированием левого полушария. Исходя из этих данных, можно предположить, что склонность к формированию беспомощности у человека отрицательно связана с выраженностью функций, обеспечивающихся левым полушарием. Результаты исследования зависимости невротической тревоги от силы Я и влияния перечисленных факторов на феномен перцептуальной защиты (Ajwani, 1985, цит. по Коростелевой, Ротенбергу, 1993) подтверждают связь уровня тревоги с низкой силой Я. Исходя из данных (Зенков, 1994), свидетельствующих о связи образа Я, обеспечивающего интеграцию личности, а также уровня общей перцепции с функционированием правого полушария, можно предположить, что уровень непродуктивной невротической тревоги связан не столько с доминированием левого полушария, сколько с нарушением функционирования правого. Таким образом, нельзя исключить, что одним из факторов, обусловливающих быстрое развитие беспомощности у человека, является нарушение функций, обеспечивающихся правым полушарием.
Это позволяет установить гипотетические связи между алекситимией и выученной беспомощностью. Характерные признаки алекситимии (скудость фантазии, уплощенный аффект, конкретная технократическая манера мышления) позволяют заподозрить нарушение функционирования правого полушария. Эта гипотеза подтверждается экспериментальными данными (Taylor, 1985), демонстрирующими связь между степенью выраженности алекситимии и снижением функциональной полноценности правого полушария.
Тесно связанная с представлениями М. Селигмана и его коллег концепция поисковой активности (Ротенберг, Аршавский, 1984) позволяет объемнее представить проблему, связанную с влиянием и выученной беспомощности, и алекситимии на возникновение психосоматической патологии. Под поисковой активностью понимается деятельность, направленная на изменение внешнего или внутреннего плана ситуации при отсутствии определенного прогноза результатов деятельности. Такая концепция, во-первых, включает широкий круг личностных факторов, обусловливающих устойчивость человека к отрицательным воздействиям внешней среды (в отличие от концепции выученной беспомощности, учитывающей в основном лишь особенности атрибутивного стиля), а во-вторых, предполагает, что человек, переживающий состояние стресса, является не относительно пассивным объектом воздействия внешних условий (каким его представляет концепция выученной беспомощности), но активным субъектом, реорганизующим или пытающимся реорганизовать дискомфортную ситуацию так, чтобы она стала приемлемой. Поисковая активность является общим, неспецифическим фактором, влияющим на резистентность организма к вредным воздействиям внешней среды. Согласно концепции поисковой активности, активное поведение в условиях неопределенности (поисковое поведение) является важнейшим фактором соматического здоровья, который предотвращает возникновение психосоматических заболеваний и повышает устойчивость организма к стрессу. Напротив, отказ от поиска является неспецифической и универсальной предпосылкой развития самых разных патологических состояний.
В работах, посвященных изучению влияния выученной беспомощности на патогенез соматических заболеваний, большое значение придается способности построения адекватного ситуации прогноза результатов деятельности. Наряду с этим, построение такого прогноза в большой степени связано с гармоничным взаимодействием полушарий мозга. При нарушении функционирования правого полушария отмечается тенденция к ограничению чувственных связей с миром, уменьшается способность к принятию мира во всей сложности, сильно ограничиваются адаптивные возможности психики. Ухудшение способности к построению образного контекста обусловливает неспособность к гибкому реагированию, построению адекватной ситуации стратегии поведения, что способствует возникновению и развитию психосоматических заболеваний.
Итак, и концепция алекситимии, и концепция поисковой активности выделяют один и тот же основной фактор, провоцирующий развитие психосоматических заболеваний: рассогласование функций полушарий мозга за счет нарушения функционирования правого полушария. Концепция выученной беспомощности также учитывает этот фактор косвенным образом, поскольку взаимодействие полушарий связано с направленностью локуса контроля, во многом определяющего степень генерализации беспомощности, а также с депрессией, моделью которой считается выученная беспомощность.
Представленные основные концепции психосоматической патологии показывают, что невозможно вычленить специфические психические или физиологические констелляции, которые бы объясняли весь спектр проявлений данного вида заболеваний.
Еще одно направление в психосоматических исследованиях представляют психофизиологически ориентированные модели психосоматических расстройств.
Теория стресса (Cannon, 1929; Селье, 1960, 1979). Существуют экспериментально-психологические, клинико-физиологические, биохимические и цитологические исследования последствий эмоционального стресса, устанавливающие влияние экстремальных и хронических стрессовых ситуаций на восприимчивость и особенности патогенеза, течения и терапии психосоматических заболеваний. К данному направлению относится большое число разнообразных подходов к изучению психосоматической патологии (например, стресс и адаптационные реакции, стресс и стрессорные повреждения, стресс-факторы и картина их субъективного переживания и т. д.).
Еще в 20-е годы физиолог У. Кэннон разработал теорию эмоций, где стенические отрицательные эмоции рассматривались как защитные реакции «борьбы или бегства». С этой точки зрения такие негативные эмоции, как гнев или страх, биологически целесообразны: они подготавливают организм к интенсификации мышечной активности, которая позволит успешнее вступить в схватку или спастись бегством. При этом активизируется симпатический отдел вегетативной нервной системы – в кровь выбрасывается адреналин, вызывающий учащенное сердцебиение, повышается артериальное давление, перераспределяется кровоток, учащается дыхание, в крови повышается уровень глюкозы и холестерина. Все эти физиологические сдвиги необходимы организму для подготовки к двигательной активности – обеспечить мышцы кислородом и питательными веществами, чтобы развить максимальное мышечное усилие: вступить в схватку или спастись бегством. Этот механизм унаследован человеком от эволюционных предшественников и работает у него так же, как и у животных. Но если у первобытного человека такой механизм был исключительно важен для физического выживания, то для человека современного он создает одни лишь проблемы, ибо вступает в противоречие с правилами поведения в цивилизованном обществе. Сегодня в большинстве ситуаций ни физическая агрессия, ни простое бегство не помогают решить проблемы. И хотя человек, столкнувшись с неприятной информацией, внутренне напрягается, готовясь к действию (а соответственно, напрягаются мышцы, повышается давление и учащается пульс, чтобы обеспечить организм энергией), самого действия не происходит. Физиологические же сдвиги, представляющие собой вегетативное обеспечение неотреагированных эмоций, остаются. Со временем подобные хронические реакции могут приводить к формированию тех или иных заболеваний.
То, какой именно вид защитно-инстинктивной реакции включается в стрессовой ситуации: борьба или бегство, – зависит не только от самой ситуации, но и от индивидуально-типических особенностей человека. Это и характерологические, и психобиологические особенности, причем и на самом глубинном уровне – особенности метаболизма.
Как известно, реакция стресса, или универсальный адаптационный синдром, описанный физиологом Гансом Селье, в буквальном переводе означает реакцию напряжения. Имеется в виду в первую очередь напряжение адаптационных физиологических механизмов. В рамках данной модели психосоматические расстройства рассматриваются как «болезни адаптации». Таким образом, описанная выше реакция «борьбы или бегства» входит в реакцию напряжения как ее составная часть.
В соответствии со схемой протекания стресса, по Г. Селье первоначальную стадию стрессовой реакции составляет фаза тревоги. Это экстренная и в то же время краткосрочная адаптация, во время которой происходит «запуск» описанной реакции напряжения. Она обеспечивается, по представлениям Селье, за счет «поверхностной», легко доступной (как бы «по первому требованию») адаптационной энергии. На эндокринном уровне основными «действующими лицами» этой физиологической перестройки выступают в первую очередь гормоны мозгового вещества надпочечников – адреналин и норадреналин.
Далее в результате мобилизации ресурсов организма наступает фаза резистентности. Это стадия средне– и долгосрочной адаптации, на протяжении которой сохраняются и утилизируются рассмотренные физиологические сдвиги, способствующие повышенной сопротивляемости организма (реакция напряжения). На эндокринном уровне это обеспечивается повышением выработки гормонов коры надпочечников. По Селье на обеспечение подобного состояния затрачивается «глубокая» адаптационная энергия, истощение запасов которой может быть необратимым. Соответственно, если состояние повышенной сопротивляемости сохраняется длительное время, превышающее приспособительные возможности организма, исчерпывающее его ресурсы, наступает фаза истощения, или срыв адаптации.
Учитывая, что основным видом стресса для современного человека является стресс психоэмоциональный (Бодров, 1995), психосоматические расстройства можно с полным правом назвать «болезнями неотреагированных эмоций». В современной трактовке они описываются как аффективно обусловленные или аффективно-соматические нарушения (Антропов, Шевченко, 2002). Способствуют формированию эмоционально-стрессовых расстройств особенности эмоционального реагирования человека, тесно связанные с типологическими особенностями его личности.
Классическая условно-рефлекторная модель и кортико-висцеральная теория (И. П. Павлов). В 20-30-е годы XX в. И. П. Павлов с учениками создали физиологическую модель внутреннего психологического конфликта. В опытах над животными было обнаружено, что к развитию соматических нарушений приводит «сшибка» рефлекторных процессов, иначе говоря, одновременная активизация с помощью одного и того же условного стимула конфликтующих между собой безусловных рефлексов – например, пищевого и оборонительного. Таким образом, согласно этой модели, в основе психосоматических расстройств человека также лежит «сшибка» условных рефлексов, имитирующая ситуацию неопределенности, содержащую логически неразрешимые противоречия. Еще один физиологический механизм психологических срывов – образование «патологических» условных рефлексов.
Клиническим приложением павловской условно-рефлекторной теории стала кортико-висцеральная теория К. М. Быкова и И. Т. Курцина (1950-е годы), объясняющая происхождение внутренних (точнее – психосоматических) болезней следующим образом: кора головного мозга может непосредственно влиять на состояние внутренних органов (по механизму условных рефлексов), поэтому непосредственной причиной психосоматических заболеваний является нарушение динамики физиологических процессов (баланса возбуждения и торможения) на уровне коры головного мозга. Исходя из этих представлений был предложен неспецифический метод лечения внутренних болезней с помощью охранительного торможения (длительного искусственного сна).
Психоэндокринное и психоиммунное направление. Сюда относятся исследования (В. М. Успенский, Я. С. Циммерман, В. А. Виноградов, И. П. Мягкая) широкого спектра нейроэндокринных и нейрогуморальных феноменов у больных психосоматическими заболеваниями (психоэндокринное тестирование особенностей и уровня синтеза катехоламинов, гипофизарных и тиреоидных гормонов, специфика иммунограмм). Поиск «специфического нейрогормонального обеспечения» эмоционального реагирования показал, что высокий уровень личностной и ситуативной тревожности связан с разнонаправленными нейрогормональными сдвигами.
Синдром дефицита удовлетворенности, по К. Блюму (reward deficiency), является еще одной физиологической моделью психосоматических и собственно психологических расстройств (Сандомирский, 2005).
Опыты на животных продемонстрировали нейрофизиологический механизм, который в естественных условиях лежит в основе возникновения чувства удовлетворения. «Центры удовольствия» мозга выделяют такие нейромедиаторы, как дофамин и серотонин, которые затем инициируют выброс так называемых эндогенных опиатов, или эндорфинов («эндоморфинов»). Что же касается человека, выброс эндогенных опиатов – «медиаторов счастья» создает у него ощущение физического благополучия, вызывает чувство удовлетворения (вплоть до блаженства), эмоциональную приподнятость (доходящую до эйфории). Недостаток же эндогенных опиатов вызывает тревогу и депрессию. Под действием различных факторов, связанных с неестественным (неэкологичным, нефизиологичным) образом жизни современного человека, этот биохимический механизм сбивается. Биологический «маятник» начинает раскачиваться между крайними положениями – «удовлетворенность» и «дискомфорт» – чаще и с большей амплитудой. В результате человек начинает обостренно чувствовать именно моменты дискомфорта и стараться скорее вернуться к удовлетворенности, однако нейромедиаторные ресурсы последнего состояния постепенно истощаются. Стремление устранить тревогу и депрессию приводит человека к попыткам восполнить лежащий в основе эмоционального дискомфорта биохимический дефицит с помощью следующих средств: