Страница:
Инфекции простаты более устойчивы, чем инфекции других органов, поэтому лечение должно продолжаться не менее месяца. Некоторые пациенты в течение нескольких месяцев после излечения продолжают жаловаться на жжение при мочеиспускании, но в конце концов это проходит.
2. Хронический бактериальный простатит
Хотя он вызывается теми же бактериями, что и острый простатит, но симптомы не настолько выражены. Хуже то, что они проявляются неоднократно. Это заболевание поражает взрослых мужчин всех возрастных групп. Когда инфекция присутствует только в простате, пациенты либо чувствуют себя относительно хорошо, либо отмечают лишь надоедливые боли в нижней части спины, анусе или яичках. Если инфекция распространилась и на мочевой пузырь, то наблюдаются описанные выше симптомы: учащенное мочеиспускание с непреодолимыми позывами. Повышенная температура или сильное недомогание редки. Сексуальные способности не уменьшаются. Лекарства, применяемые при остром простатите, действуют и в этом случае, но недолго. Диагностика. Чаще всего достаточно простого анализа мочи. К счастью, хронический бактериальный простатит не такой болезненный, как острый, поэтому для более информативного анализа врач массирует пальцем простату для выделения из нее некоторого количества жидкости в уретру.
Чтобы после нескольких рецидивов заболевания убедиться в том, что у больного нет скрытых нарушений в мочеиспускательном тракте, выполняется традиционный "анализ с тремя стаканами". Он не проводится в острой стадии заболевания, поскольку в этот период бактерии есть повсюду и анализ не выявит локализацию инфекции. Когда вы примете курс антибиотиков и почувствуете себя хорошо, врач сможет определить, где именно сосредоточены бактерии. В качестве подготовительной меры на 5 дней воздержитесь от половых сношений, чтобы простата накопила секрет в достаточном объеме. Нужно также прийти на анализ с полным мочевым пузырем.
Первый стакан: мочитесь прямо в контейнер, чтобы смыть инфекцию, наличествующую в пенисе, и дать врачу возможность определить, нет ли у вас подострого уретрита (см. гл. 10).
Второй стакан: пока мочевой пузырь не опорожнится наполовину, мочитесь в унитаз, а затем направьте немного мочи в контейнер. Содержимое этой порции даст представление о состоянии мочевого пузыря и почек.
Затем врач проведет массаж простаты. Любая жидкость, которая начнет сочиться из пениса, будет немедленно собрана в отдельный контейнер.
Третий стакан: заканчивая мочеиспускание, соберите последнюю порцию мочи в контейнер. В ней содержится секрет простаты. Иногда, если при массаже собрано достаточно секрета, эту ступень анализа пропускают.
Остальные анализы менее информативны, но, если вы перенесли несколько инфекций, вам сделают рентгеновское обследование, называемое внутривенной пиелографией (рентген мочеточника и почечной лоханки), когда контрастное вещество, вводимое внутривенно, быстро выводится почками, обрисовывая весь мочеиспускательный тракт. Рано или поздно уролог использует свои инструменты, чтобы заглянуть внутрь мочеточника в поисках сужений (они благоприятствуют инфекциям) или для осмотра увеличенной простаты. Сужения уретры обнаруживаются редко.
Лечение. Первичным лечением является прием больших доз антибиотиков в течение трех месяцев и дольше. Терапия может оказаться разочарующе медленным процессом, так как при хроническом бактериальном простатите простата не очень воспалена. Сильно воспаленная простата при острой форме причиняет пациенту мучения, но воспаленные ткани становятся более проницаемыми, в результате антибиотики из крови легко проникают туда и достаточно быстро убивают бактерии. А у жертв хронической инфекции такого не происходит.
Хорошими средствами являются триметопримсульфаметоксазол и доксициклин ("Вибрамицин). Один курс лечения доксициклином обеспечивает стойкое излечение примерно в 30% случаев. Несколько курсов после ряда рецидивов увеличивают эту статистику до 50%. Разочарованные пациенты заговаривают об операции. Иногда она неизбежна - например, если в простате образовался камень, ставший очагом инфекции. В общем же случае шансы на успех хирургии составляют 1: 3.
В конце 80-х годов появился новый класс антибиотиков, называемых флюороквинолонами. Они очень дороги, но наиболее эффективны при многих инфекциях, включая простатит.
Если ни одно средство не может полностью искоренить инфекцию, врачи прописывают ежедневный прием малых доз антибиотиков до конца жизни. Но прежде надо точно убедиться в том, что у вас хронический бактериальный простатит, так как его симптомы схожи с простатитом небактериального происхождения - а в этом случае антибиотики бесполезны.
3. Небактериальный простатит
К сожалению, этим заболеванием страдают очень многие мужчины. Симптомы схожи с описанными выше, но инфекция не обнаруживается.
Для объяснения этого явления выдвигалось множество теорий. Некоторые специалисты винили во всем микроорганизмы типа хламидий (см. гл. 10), но доказательств получить не удалось. Правда, небактериальный простатит поражает в основном молодых, сексуально активных мужчин, и такая теория пока популярна. Другие научные школы утверждают, что при этом заболевании в простате образуется застой, возможно, из-за того, что выход из нее перекрыт. И, наконец, есть мнение, что небактериальный простатит - не что иное, как аутоиммунное заболевание, при котором организм атакует сам себя, подобно некоторым формам артритов.
Диагностика и лечение. Данное заболевание диагностируется методом исключения. Обычно практикуются рентгенологическое и урологическое обследования. Анализ секрета простаты выявляет лейкоциты - признак воспаления. Но воспаление - обычная реакция организма на возмущающие факторы. Лейкоциты обнаруживаются при инфекциях, но и при аллергиях, аутоиммунных реакциях, общих раздражениях и даже при травмах.
Учитывая вероятность наличия хламидий или других скрытых инфекций, вам, видимо, назначат месячный курс антибиотиков, скорее всего, доксициклина или тетрациклина. Эритромицин может действовать на те же микроорганизмы, но нужная доза (по 500 мг 4 раза в день) тяжеловата для желудка. А триметопримсульфаметоксазол не уничтожает хламидий.
Урологи традиционно рекомендуют для опорожнения простаты регулярный секс. В дополнение назначают массажи простаты. Исследования, доказывающие, что массаж действительно помогает, не кажутся впечатляющими, но часть моих пациентов убеждена в этом. Еще рекомендуются горячие ванны, спазмолитики, успокоительные и те же противовоспалительные, которые женщины принимают при менструациях: ибупрофен и его производные.
Все это не столь безнадежно, как может показаться. При условии, что и врач, и пациент настойчивы в использовании перечисленных средств, в большинстве случаев жертва заболевания получает определенное облегчение.
4. Простатодиния
Такой диагноз ставится, когда наблюдаются все перечисленные выше симптомы, но при анализе мочи и массаже простаты не обнаруживается никаких аномалий. Некоторые урологи утверждают, что причиной болезненности являются мышечные спазмы, и предписывают горячие ванны наряду с приемом празозина ("Минипресс"), баклофена ("Лиоресал") и других лекарств, расслабляющих мускулатуру. Ни один здравомыслящий врач не выскажет предположения, что менструальные спазмы имеют психосоматическую основу, но при болях в мужских гениталиях специалисты рекомендуют и транквилизаторы, и психотерапию. Поскольку опытный психотерапевт способен облегчить любую медицинскую проблему, можете пойти по этому пути. Но сначала все же испытайте более простые методы лечения.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОСТАТЫ
Строго говоря, увеличение простаты - не заболевание, а неизбежное следствие старения. В период полового созревания простата под влиянием мужских гормонов вырастает до размеров, присущих взрослым. У мужчины 20-25 лет размер простаты остается неизменным, а затем начинается второй этап роста. К 80 годам почти у каждого мужчины наблюдается доброкачественная гипертрофия простаты (ДГП). Причины до конца не ясны.
Вне зависимости от степени увеличения, стареющая простата не должна была бы создавать проблем, если бы не перекрывала канал мочеиспускательного тракта: уретра проходит сквозь простату, окружающую ее со всех сторон, - путь, гарантирующий вам неприятности.
СИМПТОМЫ
Неприятности начинаются неожиданно, когда увеличенная простата полностью перекрывает уретру. Острая задержка мочеиспускания легко облегчается при помощи катетера. Через несколько дней простата обычно сокращается, и мочеиспускание восстанавливается. Будучи случайным осложнением при простатитах, острая задержка мочеиспускания обычно отмечается как первый симптом ДГП примерно у 10% мужчин, а остальные начинают замечать какие-то неполадки по мере того, как увеличивающаяся простата медленно сдавливает уретру.
После 60 лет мужчина обнаруживает ослабление напора при мочеиспускании. Струя уже не льется далеко и выглядит тоньше, чем раньше. Возможно, придется даже поднатужиться, прежде чем мочевой пузырь, преодолевая сопротивление сдавленной уретры, начинает опорожняться. Если его давления недостаточно, мочеиспускание практически прекращается, зачастую продолжаясь в виде капель или брызг.
Ослабление напора струи мочи раздражает, но не обязательно является зловещим признаком, а ДГП прогрессирует не всегда. Многие мужчины приспосабливаются к этим переменам и не обращаются к врачу. Но лучше сделать это, так как аналогичные симптомы появляются при инфекционных заболеваниях и раковых опухолях.
Если уретра продолжает сужаться, мужчины предпочитают мочиться сидя на унитазе, частично с целью дать мочевому пузырю побольше времени на создание давления, частично потому, что сидячая поза расслабляет тазовые мышцы вокруг уретры, уменьшая ее сопротивление потоку. Но в конце концов возможности мочевого пузыря достигают предела, и с этого момента, несмотря на максимальные усилия, он уже не может опорожняться полностью.
Если у мужчины с ДГП появляется остаточная моча, его проблемы увеличиваются. Застойная моча благоприятствует инфекциям, но даже и без них жизнь такого человека сосредотачивается вокруг ванной комнаты и туалета. Полный мочевой пузырь обычно сам включает позывы к мочеиспусканию, поэтому человек, у которого пузырь заполнен частично, будет ощущать их гораздо чаще. Ситуация может ухудшиться, потому что перенапряженный пузырь нередко раздражается, сокращаясь, даже будучи почти пустым, изза чего пациент вынужден постоянно бегать в туалет, чтобы с трудом выдавить чуть-чуть мочи. Это окончательно убеждает его, что дело обстоит гораздо хуже, чем он думал. Поскольку ночью частота позывов увеличивается, ему, возможно, придется просыпаться ежечасно или примерно каждые 2 часа (ночное мочеиспускание).
При таких обстоятельствах мало у кого достанет упрямства воздержаться от посещения врача. И это к счастью, потому что давление со стороны увеличенного мочевого пузыря в конце концов преодолевает сопротивление клапанов в мочеточниках, которые отводят мочу от почек. Обратный поток мочи перекрывает отток свежей мочи от почек, нанося им непоправимый ущерб. Когда-то мужчины с ДГП умирали именно из-за поражения почек, но сегодня такого происходить не должно.
ДИАГНОСТИКА
При отсутствии инфекции анализ мочи бесполезен. В наиболее тяжелых случаях по анализу крови определяется повреждение почек.
Лучшие доказательства дает ректальный осмотр. При прощупывании нормальная простата ощущается врачом как резиновая шишка с канавкой посередине - примерно как кончик носа. Увеличиваясь, простата достигает размеров бейсбольного мяча, а канавка исчезает. При этом врач ощупывает заднюю часть простаты, примыкающую к ректуму - прямой кишке. Любое увеличение здесь безопасно, поскольку уретру окружает только передняя часть простаты. Определение степени сдавливания уретры требует более сложных проверок.
Остаточная моча в объемах более 150 см3 является отклонением от нормы. Традиционно ее объем измерялся путем введения катетера после мочеиспускания, но сегодня это можно сделать более удобным для больного способом - ультразвуковым исследованием.
Опытный врач мог оценить степень сдавливания уретры, наблюдая, как больной мочится в мерный цилиндр, и замеряя минутный объем с помощью секундомера. Сегодня и скорость потока, и давление в мочевом пузыре измеряют с помощью электронных приборов.
Внутривенная пиелограмма очерчивает весь мочеиспускательный тракт таким образом можно обнаружить увеличенные почки, камни и перекрытую уретру.
Иногда у людей с ДГП появляется кровь в моче. Это сразу заставляет проделать цистоскопию - процедуру, выполняемую под местной анестезией. Уролог вводит через пенис гибкую трубку и осматривает уретру, простату и мочевой пузырь. Кровь в моче в данном случае не является признаком серьезного нарушения, но уролог должен убедиться, что ее источником не послужило другое заболевание вроде опухоли мочевого пузыря. Цистоскопия - не самая необходимая процедура при среднем увеличении простаты, но назначают ее часто, потому что урологам по вполне понятным причинам хочется взглянуть поближе на то, с чем предстоит иметь дело.
ЛЕЧЕНИЕ
Не считайте, что операция неизбежна. Только 10% мужчин в возрасте от 40 до 80 лет требуется хирургическое вмешательство, так что ваши шансы оказаться в их числе невелики.
Заметив у себя ослабевшую струю мочи, сразу же посетите врача. На ранней стадии ДГП визит к урологу не обязателен, но лечащий врач должен убедиться, что у вас именно данное расстройство. Хоть ДГП и считается основной причиной ослабления струи, но это - симптом различных заболеваний.
Идя к врачу, ожидайте традиционных советов избегать специй, излишнего употребления алкоголя и раздражающей пищи.
Убедительных доказательств эффективности этих мер нет, но они безвредны и приносят пациенту утешительное ощущение самоконтроля. На самом деле человек, испытывающий затруднения с мочеиспусканием, очень быстро определяет, от чего ему становится хуже. Так что немного поэкспериментируйте с едой и выработайте собственные правила.
Но не экспериментируйте с жидкостями! Прием меньшего количества жидкостей в надежде избежать частых путешествий в туалет благоприятствует инфекциям. Если пить больше обычного, чтобы "промыть" мочеиспускательный тракт, то и без того перегруженный мочевой пузырь поведет себя еще хуже. Выпивайте около 1,8 л жидкости в день.
ЛЕКАРСТВА МОГУТ УСИЛИТЬ МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ
Гипертрофия простаты - естественный процесс старения, поэтому полностью остановить его нельзя, а можно лишь облегчить или смягчить последствия.
До настоящего времени лекарства, предназначенные для уменьшения простаты, действовали либо слабо, либо удовлетворительно, но вызывали серьезные побочные явления. За последние несколько лет в данной области произошел определенный прогресс.
Альфа-блокаторы. Эти лекарства не уменьшают простату, но расслабляют гладкую мускулатуру уретры и выхода из мочевого пузыря. Ранние образцы этих лекарств, расслабляя гладкую мускулатуру артерий, весьма эффективно снижали давление, но они расслабляли те же мышцы и во всех остальных органах. Пациенты испытывали головокружение, сонливость, у них начинались запоры, возникала импотенция, прекращалось выделение пота и слюны. Пожилым гипертоникам эти средства противопоказаны, а потому бесполезны и для лечения ДГП, свойственной старикам.
Со временем появлялись новые антигипертензивные лекарства с меньшими побочными явлениями. Но и они не расслабляли гладкую мускулатуру внутренних органов, поэтому тоже не годились для лечения ДГП. Исключением стал класс препаратов, называемых альфа-блокаторами, разработанный в начале 80-х годов. Препараты данной группы типа празозина ("Минипресс", "Хайтрин") или доксазозина ("Кадура") в достаточной степени увеличивали поток мочи и снижали частоту позывов, в том числе ночных. Побочные явления, в основном головокружение, были не столь распространены. В отличие от гормонов (см. ниже), альфа-блокаторы действуют быстро - улучшение становится заметным в течение нескольких дней.
Гормональная терапия. Возникновение ДГП предотвращает кастрация. Современные специалисты не практикуют подобное лечение, но врачи XIX века были, видимо, гораздо большими любителями приключений. Исследование, проведенное в 1896 году с 61 мужчиной, обнаружило, что у 50 из них после удаления яичек наступило значительное улучшение. Несмотря на столь ободряющие результаты, сегодня используются менее героические способы блокирования гормонов, вырабатываемых яичками: с помощью лекарственных препаратов. Леупродил ("Люпрон") снижает уровень гормонов гипофиза, которые стимулируют деятельность яичек. Флутамид ("Зулексин") блокирует действие мужских гормонов по всему организму. Оба средства способствуют уменьшению простаты, но они очень дороги и приводят к импотенции и снижению либидо (полового влечения). В основном их назначают при раке простаты, а не при ДГП.
Как показала история антигипертензивных препаратов, лекарства действуют лучше и с меньшими побочными явлениями, когда место их приложения сужается. В 1992 г. урологи начали применять финастерид ("Проскар") - первое лекарство, которое не снижало уровень тестостерона, а предотвращало его преобразование в дигидротестостерон. На сегодняшний день это - лучшее средство, хотя и действует медленно, для максимального уменьшения простаты - примерно на 28% - требуется 3 месяца, а 90% мужчин для поддержания эффекта должны принимать его постоянно. Побочные действия, включая импотенцию и потерю либидо, очень редки.
Блокирование преобразования тестостерона в дигидротестостерон сулит в дальнейшем возможность лечения мужского облысения и угрей (воспаления сальных желез) и, вероятно, излишней волосатости у женщин, а также рака простаты. Сейчас ведутся исследования.
Преодоление сдавливания уретры с помощью баллона
С начала 80-х годов кардиологи научились вводить в коронарные артерии пациентов длинную трубку с баллоном на конце, а потом, раздувая баллон, расширяли артерии, тем самым восстанавливая их просвет. В наши дни ангиопластика стала рутинной практикой, и пациенты предпочитают ее хирургической операции по шунтированию коронарных сосудов.
Введение трубки в мочевой пузырь требует значительно меньшего умения. Тем не менее, несмотря на широкую рекламу в средствах массовой информации, процедура не очень эффективна. Артерии реагируют на нее лучше, поскольку они выстланы твердыми как камень бляшками холестерина - будучи раз растянутыми, они такими и остаются, а эластичная ткань простаты не столь "сговорчива".
Исследователи, замерявшие поток мочи после расширения уретры при помощи катетера с баллоном, обычно обнаруживали незначительное временное улучшение. Однако определенная часть урологов широко практикуют этот метод, и их пациенты, почти всегда чувствуют себя лучше. Я всегда советую больным испробовать его.
Гипертермия
При нагревании увеличенная простата сокращается, но требуемое для этого количество тепла повреждает другие ткани. С развитием устройств для охлаждения поверхностей, предназначенных для защиты уретры, некоторые урологи стали применять так называемые трансуретральные (т.е. вводимые через уретру) микроволновые зонды. Сеанс лечения занимает один час и требует только местной анестезии.
Эта методика находится в экспериментальной стадии и в настоящее время проходит клинические испытания во всех медицинских центрах страны. Результаты выглядят многообещающими.
Трубки и расширители
В предыдущие века старики носили с собой соломинки или металлические трубочки для использования их в тех случаях, когда мочеиспускание становилось невозможным. Подобная "катетеризация" благоприятствовала инфекциям и травмам. Разнообразие современных механических новшеств позволяет предположить, что уже разработана устанавливаемая надолго металлическая трубка - расширитель (возможно, даже с обратным клапаном), предназначенная для поддержания уретры в открытом состоянии независимо от степени увеличения простаты. На первый взгляд, это довольно просто, однако инородные тела в мочеиспускательном канале, даже не провоцируя инфекции, приводят к образованию камней, воспалений и быстрому отложению осадков кальция. Исследования в этом направлении продолжаются.
КОГДА РЕКОМЕНДУЕТСЯ ОПЕРАЦИЯ
На сегодняшний день хирургическая операция - наилучший способ лечения ДГП при поражении почек или полном блокировании мочеиспускательного канала. Мужчины сами должны принимать решение на этот счет.
Операция на простате: ТУРП. 95% всех операций на простате по поводу ДГП представляют собой так называемую трансуретральную резекцию простаты (ТУРП), ставшую популярной с начала 40-х годов. Данной процедуре подвергаются 400 тыс. человек в год, и она наиболее распространена среди мужчин старше 65 лет. В отличие от более ранних методик операций на простате, хирург не вскрывает брюшную полость, чтобы получить к ней доступ, поэтому как сама операция, так и восстановительный период занимают меньше времени.
Что означает "трансуретральная"? Хирург-уролог вводит через уретру в мочевой пузырь специальный инструмент - резектоскоп. Таким образом, видя объект операции, хирург при помощи металлической петли, входящей в состав инструмента, отрезает кусочки простаты ("резекция" означает "удаление").
Нагреваемая электрическим током петля (электронож) режет ткань и одновременно "заваривает" кровеносные сосуды для предотвращения кровотечения, тем не менее крови вытекает порядочно. Для поддержания поля зрения чистым поток нагнетаемой жидкости смывает кровь и отрезанные части простаты в мочевой пузырь. Закончив операцию, хирург извлекает удаленные ткани, откачивает жидкость и на 2-3 дня вставляет вместо резектоскопа катетер. Операция занимает не более получаса и зачастую выполняется под местной или спинномозговой анестезией (спросите об этом у врача, если он сам вам не скажет; некоторые предпочитают во время операции спать, но местная анестезия безопаснее).
Хирург-уролог посылает удаленные кусочки простаты патологоанатому для микроскопического исследования - в результате в 10% случаев обнаруживается раковая опухоль.
Если данная цифра вас испугала, вспомните, что большинству операций ТУРП подвергаются старые люди, так что это, вероятно, не более чем ожидаемый риск.
Осложнения. ТУРП - не обширная операция, поэтому серьезные осложнения после нее редки. У хорошего уролога смертность составляет примерно один случай на 250 человек - на первый взгляд, для рутинной операции высоковато, но не следует забывать о том, что большинству пациентов под 70 и больше, а у людей в этом возрасте много других медицинских проблем. ТУРП сама по себе вызывает гораздо меньше летальных исходов, чем те инфаркты или инсульты, которые она провоцирует. Если у человека крепкое здоровье, то риск приближен к нулю.
Во время операции каждый пациент получает около литра орошающей жидкости. Пациенты, как правило, справляются с этим, но вообще поглощение такого количества жидкости может привести к осложнению, называемому синдромом ТУРП. В случае средней тяжести синдром вызывает мозговые нарушения с тошнотой и рвотой, иногда - повышение давления, перебои сердечной деятельности и судороги. Сокращение операционного времени снижает риск. Если операция длится больше часа, большинство урологов прекращают ее и переходят на другие методики.
Через несколько дней кровь в моче исчезает, но в течение месяца после операции может периодически появляться. Время от времени ко мне на прием приходит перепуганный пациент, который уже несколько недель нормально мочился и вдруг опять увидел кровь в моче. Если у него с мочой не выходят сгустки крови или такой сгусток не заблокировал уретру, в лечении необходимости нет, а кровотечение прекратится через 2-3 дня само по себе.
Последствия. ТУРП удовлетворяет более 90% пациентов. Их мочеиспускание становится таким же свободным, как 20 лет назад. Некоторые мужчины могут ощущать непреодолимые позывы к мочеиспусканию или потерю контроля над ним в течение нескольких недель, но постоянное недержание наблюдается достаточно редко - менее чем в 1% случаев.
Хирург работает внутри простаты, поэтому вероятность случайного повреждения нервов, идущих к гениталиям, невысока. Риск импотенции составляет 1-2%. Однако операция затрагивает стенки уретры, делая путь эякулята (извергаемой спермы) непредсказуемым. Примерно 50% пациентов после ТУРП эякулируют в сторону мочевого пузыря вместо головки пениса (ретроградная эякуляция). Это не влияет на эрекцию и не лишает ощущения оргазма. Мужчина с такой эякуляцией обычно становится бесплодным, но врач может отделить сперму от мочи для последующего искусственного оплодотворения.
Спустя несколько (или даже десятки) лет около 20% мужчин испытывают потребность в повторной ТУРП - как для расширения уретры из-за рубца на месте предыдущей операции, так и с целью удаления излишков простаты, если она продолжает расти.
2. Хронический бактериальный простатит
Хотя он вызывается теми же бактериями, что и острый простатит, но симптомы не настолько выражены. Хуже то, что они проявляются неоднократно. Это заболевание поражает взрослых мужчин всех возрастных групп. Когда инфекция присутствует только в простате, пациенты либо чувствуют себя относительно хорошо, либо отмечают лишь надоедливые боли в нижней части спины, анусе или яичках. Если инфекция распространилась и на мочевой пузырь, то наблюдаются описанные выше симптомы: учащенное мочеиспускание с непреодолимыми позывами. Повышенная температура или сильное недомогание редки. Сексуальные способности не уменьшаются. Лекарства, применяемые при остром простатите, действуют и в этом случае, но недолго. Диагностика. Чаще всего достаточно простого анализа мочи. К счастью, хронический бактериальный простатит не такой болезненный, как острый, поэтому для более информативного анализа врач массирует пальцем простату для выделения из нее некоторого количества жидкости в уретру.
Чтобы после нескольких рецидивов заболевания убедиться в том, что у больного нет скрытых нарушений в мочеиспускательном тракте, выполняется традиционный "анализ с тремя стаканами". Он не проводится в острой стадии заболевания, поскольку в этот период бактерии есть повсюду и анализ не выявит локализацию инфекции. Когда вы примете курс антибиотиков и почувствуете себя хорошо, врач сможет определить, где именно сосредоточены бактерии. В качестве подготовительной меры на 5 дней воздержитесь от половых сношений, чтобы простата накопила секрет в достаточном объеме. Нужно также прийти на анализ с полным мочевым пузырем.
Первый стакан: мочитесь прямо в контейнер, чтобы смыть инфекцию, наличествующую в пенисе, и дать врачу возможность определить, нет ли у вас подострого уретрита (см. гл. 10).
Второй стакан: пока мочевой пузырь не опорожнится наполовину, мочитесь в унитаз, а затем направьте немного мочи в контейнер. Содержимое этой порции даст представление о состоянии мочевого пузыря и почек.
Затем врач проведет массаж простаты. Любая жидкость, которая начнет сочиться из пениса, будет немедленно собрана в отдельный контейнер.
Третий стакан: заканчивая мочеиспускание, соберите последнюю порцию мочи в контейнер. В ней содержится секрет простаты. Иногда, если при массаже собрано достаточно секрета, эту ступень анализа пропускают.
Остальные анализы менее информативны, но, если вы перенесли несколько инфекций, вам сделают рентгеновское обследование, называемое внутривенной пиелографией (рентген мочеточника и почечной лоханки), когда контрастное вещество, вводимое внутривенно, быстро выводится почками, обрисовывая весь мочеиспускательный тракт. Рано или поздно уролог использует свои инструменты, чтобы заглянуть внутрь мочеточника в поисках сужений (они благоприятствуют инфекциям) или для осмотра увеличенной простаты. Сужения уретры обнаруживаются редко.
Лечение. Первичным лечением является прием больших доз антибиотиков в течение трех месяцев и дольше. Терапия может оказаться разочарующе медленным процессом, так как при хроническом бактериальном простатите простата не очень воспалена. Сильно воспаленная простата при острой форме причиняет пациенту мучения, но воспаленные ткани становятся более проницаемыми, в результате антибиотики из крови легко проникают туда и достаточно быстро убивают бактерии. А у жертв хронической инфекции такого не происходит.
Хорошими средствами являются триметопримсульфаметоксазол и доксициклин ("Вибрамицин). Один курс лечения доксициклином обеспечивает стойкое излечение примерно в 30% случаев. Несколько курсов после ряда рецидивов увеличивают эту статистику до 50%. Разочарованные пациенты заговаривают об операции. Иногда она неизбежна - например, если в простате образовался камень, ставший очагом инфекции. В общем же случае шансы на успех хирургии составляют 1: 3.
В конце 80-х годов появился новый класс антибиотиков, называемых флюороквинолонами. Они очень дороги, но наиболее эффективны при многих инфекциях, включая простатит.
Если ни одно средство не может полностью искоренить инфекцию, врачи прописывают ежедневный прием малых доз антибиотиков до конца жизни. Но прежде надо точно убедиться в том, что у вас хронический бактериальный простатит, так как его симптомы схожи с простатитом небактериального происхождения - а в этом случае антибиотики бесполезны.
3. Небактериальный простатит
К сожалению, этим заболеванием страдают очень многие мужчины. Симптомы схожи с описанными выше, но инфекция не обнаруживается.
Для объяснения этого явления выдвигалось множество теорий. Некоторые специалисты винили во всем микроорганизмы типа хламидий (см. гл. 10), но доказательств получить не удалось. Правда, небактериальный простатит поражает в основном молодых, сексуально активных мужчин, и такая теория пока популярна. Другие научные школы утверждают, что при этом заболевании в простате образуется застой, возможно, из-за того, что выход из нее перекрыт. И, наконец, есть мнение, что небактериальный простатит - не что иное, как аутоиммунное заболевание, при котором организм атакует сам себя, подобно некоторым формам артритов.
Диагностика и лечение. Данное заболевание диагностируется методом исключения. Обычно практикуются рентгенологическое и урологическое обследования. Анализ секрета простаты выявляет лейкоциты - признак воспаления. Но воспаление - обычная реакция организма на возмущающие факторы. Лейкоциты обнаруживаются при инфекциях, но и при аллергиях, аутоиммунных реакциях, общих раздражениях и даже при травмах.
Учитывая вероятность наличия хламидий или других скрытых инфекций, вам, видимо, назначат месячный курс антибиотиков, скорее всего, доксициклина или тетрациклина. Эритромицин может действовать на те же микроорганизмы, но нужная доза (по 500 мг 4 раза в день) тяжеловата для желудка. А триметопримсульфаметоксазол не уничтожает хламидий.
Урологи традиционно рекомендуют для опорожнения простаты регулярный секс. В дополнение назначают массажи простаты. Исследования, доказывающие, что массаж действительно помогает, не кажутся впечатляющими, но часть моих пациентов убеждена в этом. Еще рекомендуются горячие ванны, спазмолитики, успокоительные и те же противовоспалительные, которые женщины принимают при менструациях: ибупрофен и его производные.
Все это не столь безнадежно, как может показаться. При условии, что и врач, и пациент настойчивы в использовании перечисленных средств, в большинстве случаев жертва заболевания получает определенное облегчение.
4. Простатодиния
Такой диагноз ставится, когда наблюдаются все перечисленные выше симптомы, но при анализе мочи и массаже простаты не обнаруживается никаких аномалий. Некоторые урологи утверждают, что причиной болезненности являются мышечные спазмы, и предписывают горячие ванны наряду с приемом празозина ("Минипресс"), баклофена ("Лиоресал") и других лекарств, расслабляющих мускулатуру. Ни один здравомыслящий врач не выскажет предположения, что менструальные спазмы имеют психосоматическую основу, но при болях в мужских гениталиях специалисты рекомендуют и транквилизаторы, и психотерапию. Поскольку опытный психотерапевт способен облегчить любую медицинскую проблему, можете пойти по этому пути. Но сначала все же испытайте более простые методы лечения.
УВЕЛИЧЕНИЕ ПРОСТАТЫ
Строго говоря, увеличение простаты - не заболевание, а неизбежное следствие старения. В период полового созревания простата под влиянием мужских гормонов вырастает до размеров, присущих взрослым. У мужчины 20-25 лет размер простаты остается неизменным, а затем начинается второй этап роста. К 80 годам почти у каждого мужчины наблюдается доброкачественная гипертрофия простаты (ДГП). Причины до конца не ясны.
Вне зависимости от степени увеличения, стареющая простата не должна была бы создавать проблем, если бы не перекрывала канал мочеиспускательного тракта: уретра проходит сквозь простату, окружающую ее со всех сторон, - путь, гарантирующий вам неприятности.
СИМПТОМЫ
Неприятности начинаются неожиданно, когда увеличенная простата полностью перекрывает уретру. Острая задержка мочеиспускания легко облегчается при помощи катетера. Через несколько дней простата обычно сокращается, и мочеиспускание восстанавливается. Будучи случайным осложнением при простатитах, острая задержка мочеиспускания обычно отмечается как первый симптом ДГП примерно у 10% мужчин, а остальные начинают замечать какие-то неполадки по мере того, как увеличивающаяся простата медленно сдавливает уретру.
После 60 лет мужчина обнаруживает ослабление напора при мочеиспускании. Струя уже не льется далеко и выглядит тоньше, чем раньше. Возможно, придется даже поднатужиться, прежде чем мочевой пузырь, преодолевая сопротивление сдавленной уретры, начинает опорожняться. Если его давления недостаточно, мочеиспускание практически прекращается, зачастую продолжаясь в виде капель или брызг.
Ослабление напора струи мочи раздражает, но не обязательно является зловещим признаком, а ДГП прогрессирует не всегда. Многие мужчины приспосабливаются к этим переменам и не обращаются к врачу. Но лучше сделать это, так как аналогичные симптомы появляются при инфекционных заболеваниях и раковых опухолях.
Если уретра продолжает сужаться, мужчины предпочитают мочиться сидя на унитазе, частично с целью дать мочевому пузырю побольше времени на создание давления, частично потому, что сидячая поза расслабляет тазовые мышцы вокруг уретры, уменьшая ее сопротивление потоку. Но в конце концов возможности мочевого пузыря достигают предела, и с этого момента, несмотря на максимальные усилия, он уже не может опорожняться полностью.
Если у мужчины с ДГП появляется остаточная моча, его проблемы увеличиваются. Застойная моча благоприятствует инфекциям, но даже и без них жизнь такого человека сосредотачивается вокруг ванной комнаты и туалета. Полный мочевой пузырь обычно сам включает позывы к мочеиспусканию, поэтому человек, у которого пузырь заполнен частично, будет ощущать их гораздо чаще. Ситуация может ухудшиться, потому что перенапряженный пузырь нередко раздражается, сокращаясь, даже будучи почти пустым, изза чего пациент вынужден постоянно бегать в туалет, чтобы с трудом выдавить чуть-чуть мочи. Это окончательно убеждает его, что дело обстоит гораздо хуже, чем он думал. Поскольку ночью частота позывов увеличивается, ему, возможно, придется просыпаться ежечасно или примерно каждые 2 часа (ночное мочеиспускание).
При таких обстоятельствах мало у кого достанет упрямства воздержаться от посещения врача. И это к счастью, потому что давление со стороны увеличенного мочевого пузыря в конце концов преодолевает сопротивление клапанов в мочеточниках, которые отводят мочу от почек. Обратный поток мочи перекрывает отток свежей мочи от почек, нанося им непоправимый ущерб. Когда-то мужчины с ДГП умирали именно из-за поражения почек, но сегодня такого происходить не должно.
ДИАГНОСТИКА
При отсутствии инфекции анализ мочи бесполезен. В наиболее тяжелых случаях по анализу крови определяется повреждение почек.
Лучшие доказательства дает ректальный осмотр. При прощупывании нормальная простата ощущается врачом как резиновая шишка с канавкой посередине - примерно как кончик носа. Увеличиваясь, простата достигает размеров бейсбольного мяча, а канавка исчезает. При этом врач ощупывает заднюю часть простаты, примыкающую к ректуму - прямой кишке. Любое увеличение здесь безопасно, поскольку уретру окружает только передняя часть простаты. Определение степени сдавливания уретры требует более сложных проверок.
Остаточная моча в объемах более 150 см3 является отклонением от нормы. Традиционно ее объем измерялся путем введения катетера после мочеиспускания, но сегодня это можно сделать более удобным для больного способом - ультразвуковым исследованием.
Опытный врач мог оценить степень сдавливания уретры, наблюдая, как больной мочится в мерный цилиндр, и замеряя минутный объем с помощью секундомера. Сегодня и скорость потока, и давление в мочевом пузыре измеряют с помощью электронных приборов.
Внутривенная пиелограмма очерчивает весь мочеиспускательный тракт таким образом можно обнаружить увеличенные почки, камни и перекрытую уретру.
Иногда у людей с ДГП появляется кровь в моче. Это сразу заставляет проделать цистоскопию - процедуру, выполняемую под местной анестезией. Уролог вводит через пенис гибкую трубку и осматривает уретру, простату и мочевой пузырь. Кровь в моче в данном случае не является признаком серьезного нарушения, но уролог должен убедиться, что ее источником не послужило другое заболевание вроде опухоли мочевого пузыря. Цистоскопия - не самая необходимая процедура при среднем увеличении простаты, но назначают ее часто, потому что урологам по вполне понятным причинам хочется взглянуть поближе на то, с чем предстоит иметь дело.
ЛЕЧЕНИЕ
Не считайте, что операция неизбежна. Только 10% мужчин в возрасте от 40 до 80 лет требуется хирургическое вмешательство, так что ваши шансы оказаться в их числе невелики.
Заметив у себя ослабевшую струю мочи, сразу же посетите врача. На ранней стадии ДГП визит к урологу не обязателен, но лечащий врач должен убедиться, что у вас именно данное расстройство. Хоть ДГП и считается основной причиной ослабления струи, но это - симптом различных заболеваний.
Идя к врачу, ожидайте традиционных советов избегать специй, излишнего употребления алкоголя и раздражающей пищи.
Убедительных доказательств эффективности этих мер нет, но они безвредны и приносят пациенту утешительное ощущение самоконтроля. На самом деле человек, испытывающий затруднения с мочеиспусканием, очень быстро определяет, от чего ему становится хуже. Так что немного поэкспериментируйте с едой и выработайте собственные правила.
Но не экспериментируйте с жидкостями! Прием меньшего количества жидкостей в надежде избежать частых путешествий в туалет благоприятствует инфекциям. Если пить больше обычного, чтобы "промыть" мочеиспускательный тракт, то и без того перегруженный мочевой пузырь поведет себя еще хуже. Выпивайте около 1,8 л жидкости в день.
ЛЕКАРСТВА МОГУТ УСИЛИТЬ МОЧЕОТДЕЛЕНИЕ
Гипертрофия простаты - естественный процесс старения, поэтому полностью остановить его нельзя, а можно лишь облегчить или смягчить последствия.
До настоящего времени лекарства, предназначенные для уменьшения простаты, действовали либо слабо, либо удовлетворительно, но вызывали серьезные побочные явления. За последние несколько лет в данной области произошел определенный прогресс.
Альфа-блокаторы. Эти лекарства не уменьшают простату, но расслабляют гладкую мускулатуру уретры и выхода из мочевого пузыря. Ранние образцы этих лекарств, расслабляя гладкую мускулатуру артерий, весьма эффективно снижали давление, но они расслабляли те же мышцы и во всех остальных органах. Пациенты испытывали головокружение, сонливость, у них начинались запоры, возникала импотенция, прекращалось выделение пота и слюны. Пожилым гипертоникам эти средства противопоказаны, а потому бесполезны и для лечения ДГП, свойственной старикам.
Со временем появлялись новые антигипертензивные лекарства с меньшими побочными явлениями. Но и они не расслабляли гладкую мускулатуру внутренних органов, поэтому тоже не годились для лечения ДГП. Исключением стал класс препаратов, называемых альфа-блокаторами, разработанный в начале 80-х годов. Препараты данной группы типа празозина ("Минипресс", "Хайтрин") или доксазозина ("Кадура") в достаточной степени увеличивали поток мочи и снижали частоту позывов, в том числе ночных. Побочные явления, в основном головокружение, были не столь распространены. В отличие от гормонов (см. ниже), альфа-блокаторы действуют быстро - улучшение становится заметным в течение нескольких дней.
Гормональная терапия. Возникновение ДГП предотвращает кастрация. Современные специалисты не практикуют подобное лечение, но врачи XIX века были, видимо, гораздо большими любителями приключений. Исследование, проведенное в 1896 году с 61 мужчиной, обнаружило, что у 50 из них после удаления яичек наступило значительное улучшение. Несмотря на столь ободряющие результаты, сегодня используются менее героические способы блокирования гормонов, вырабатываемых яичками: с помощью лекарственных препаратов. Леупродил ("Люпрон") снижает уровень гормонов гипофиза, которые стимулируют деятельность яичек. Флутамид ("Зулексин") блокирует действие мужских гормонов по всему организму. Оба средства способствуют уменьшению простаты, но они очень дороги и приводят к импотенции и снижению либидо (полового влечения). В основном их назначают при раке простаты, а не при ДГП.
Как показала история антигипертензивных препаратов, лекарства действуют лучше и с меньшими побочными явлениями, когда место их приложения сужается. В 1992 г. урологи начали применять финастерид ("Проскар") - первое лекарство, которое не снижало уровень тестостерона, а предотвращало его преобразование в дигидротестостерон. На сегодняшний день это - лучшее средство, хотя и действует медленно, для максимального уменьшения простаты - примерно на 28% - требуется 3 месяца, а 90% мужчин для поддержания эффекта должны принимать его постоянно. Побочные действия, включая импотенцию и потерю либидо, очень редки.
Блокирование преобразования тестостерона в дигидротестостерон сулит в дальнейшем возможность лечения мужского облысения и угрей (воспаления сальных желез) и, вероятно, излишней волосатости у женщин, а также рака простаты. Сейчас ведутся исследования.
Преодоление сдавливания уретры с помощью баллона
С начала 80-х годов кардиологи научились вводить в коронарные артерии пациентов длинную трубку с баллоном на конце, а потом, раздувая баллон, расширяли артерии, тем самым восстанавливая их просвет. В наши дни ангиопластика стала рутинной практикой, и пациенты предпочитают ее хирургической операции по шунтированию коронарных сосудов.
Введение трубки в мочевой пузырь требует значительно меньшего умения. Тем не менее, несмотря на широкую рекламу в средствах массовой информации, процедура не очень эффективна. Артерии реагируют на нее лучше, поскольку они выстланы твердыми как камень бляшками холестерина - будучи раз растянутыми, они такими и остаются, а эластичная ткань простаты не столь "сговорчива".
Исследователи, замерявшие поток мочи после расширения уретры при помощи катетера с баллоном, обычно обнаруживали незначительное временное улучшение. Однако определенная часть урологов широко практикуют этот метод, и их пациенты, почти всегда чувствуют себя лучше. Я всегда советую больным испробовать его.
Гипертермия
При нагревании увеличенная простата сокращается, но требуемое для этого количество тепла повреждает другие ткани. С развитием устройств для охлаждения поверхностей, предназначенных для защиты уретры, некоторые урологи стали применять так называемые трансуретральные (т.е. вводимые через уретру) микроволновые зонды. Сеанс лечения занимает один час и требует только местной анестезии.
Эта методика находится в экспериментальной стадии и в настоящее время проходит клинические испытания во всех медицинских центрах страны. Результаты выглядят многообещающими.
Трубки и расширители
В предыдущие века старики носили с собой соломинки или металлические трубочки для использования их в тех случаях, когда мочеиспускание становилось невозможным. Подобная "катетеризация" благоприятствовала инфекциям и травмам. Разнообразие современных механических новшеств позволяет предположить, что уже разработана устанавливаемая надолго металлическая трубка - расширитель (возможно, даже с обратным клапаном), предназначенная для поддержания уретры в открытом состоянии независимо от степени увеличения простаты. На первый взгляд, это довольно просто, однако инородные тела в мочеиспускательном канале, даже не провоцируя инфекции, приводят к образованию камней, воспалений и быстрому отложению осадков кальция. Исследования в этом направлении продолжаются.
КОГДА РЕКОМЕНДУЕТСЯ ОПЕРАЦИЯ
На сегодняшний день хирургическая операция - наилучший способ лечения ДГП при поражении почек или полном блокировании мочеиспускательного канала. Мужчины сами должны принимать решение на этот счет.
Операция на простате: ТУРП. 95% всех операций на простате по поводу ДГП представляют собой так называемую трансуретральную резекцию простаты (ТУРП), ставшую популярной с начала 40-х годов. Данной процедуре подвергаются 400 тыс. человек в год, и она наиболее распространена среди мужчин старше 65 лет. В отличие от более ранних методик операций на простате, хирург не вскрывает брюшную полость, чтобы получить к ней доступ, поэтому как сама операция, так и восстановительный период занимают меньше времени.
Что означает "трансуретральная"? Хирург-уролог вводит через уретру в мочевой пузырь специальный инструмент - резектоскоп. Таким образом, видя объект операции, хирург при помощи металлической петли, входящей в состав инструмента, отрезает кусочки простаты ("резекция" означает "удаление").
Нагреваемая электрическим током петля (электронож) режет ткань и одновременно "заваривает" кровеносные сосуды для предотвращения кровотечения, тем не менее крови вытекает порядочно. Для поддержания поля зрения чистым поток нагнетаемой жидкости смывает кровь и отрезанные части простаты в мочевой пузырь. Закончив операцию, хирург извлекает удаленные ткани, откачивает жидкость и на 2-3 дня вставляет вместо резектоскопа катетер. Операция занимает не более получаса и зачастую выполняется под местной или спинномозговой анестезией (спросите об этом у врача, если он сам вам не скажет; некоторые предпочитают во время операции спать, но местная анестезия безопаснее).
Хирург-уролог посылает удаленные кусочки простаты патологоанатому для микроскопического исследования - в результате в 10% случаев обнаруживается раковая опухоль.
Если данная цифра вас испугала, вспомните, что большинству операций ТУРП подвергаются старые люди, так что это, вероятно, не более чем ожидаемый риск.
Осложнения. ТУРП - не обширная операция, поэтому серьезные осложнения после нее редки. У хорошего уролога смертность составляет примерно один случай на 250 человек - на первый взгляд, для рутинной операции высоковато, но не следует забывать о том, что большинству пациентов под 70 и больше, а у людей в этом возрасте много других медицинских проблем. ТУРП сама по себе вызывает гораздо меньше летальных исходов, чем те инфаркты или инсульты, которые она провоцирует. Если у человека крепкое здоровье, то риск приближен к нулю.
Во время операции каждый пациент получает около литра орошающей жидкости. Пациенты, как правило, справляются с этим, но вообще поглощение такого количества жидкости может привести к осложнению, называемому синдромом ТУРП. В случае средней тяжести синдром вызывает мозговые нарушения с тошнотой и рвотой, иногда - повышение давления, перебои сердечной деятельности и судороги. Сокращение операционного времени снижает риск. Если операция длится больше часа, большинство урологов прекращают ее и переходят на другие методики.
Через несколько дней кровь в моче исчезает, но в течение месяца после операции может периодически появляться. Время от времени ко мне на прием приходит перепуганный пациент, который уже несколько недель нормально мочился и вдруг опять увидел кровь в моче. Если у него с мочой не выходят сгустки крови или такой сгусток не заблокировал уретру, в лечении необходимости нет, а кровотечение прекратится через 2-3 дня само по себе.
Последствия. ТУРП удовлетворяет более 90% пациентов. Их мочеиспускание становится таким же свободным, как 20 лет назад. Некоторые мужчины могут ощущать непреодолимые позывы к мочеиспусканию или потерю контроля над ним в течение нескольких недель, но постоянное недержание наблюдается достаточно редко - менее чем в 1% случаев.
Хирург работает внутри простаты, поэтому вероятность случайного повреждения нервов, идущих к гениталиям, невысока. Риск импотенции составляет 1-2%. Однако операция затрагивает стенки уретры, делая путь эякулята (извергаемой спермы) непредсказуемым. Примерно 50% пациентов после ТУРП эякулируют в сторону мочевого пузыря вместо головки пениса (ретроградная эякуляция). Это не влияет на эрекцию и не лишает ощущения оргазма. Мужчина с такой эякуляцией обычно становится бесплодным, но врач может отделить сперму от мочи для последующего искусственного оплодотворения.
Спустя несколько (или даже десятки) лет около 20% мужчин испытывают потребность в повторной ТУРП - как для расширения уретры из-за рубца на месте предыдущей операции, так и с целью удаления излишков простаты, если она продолжает расти.