Страница:
Появление их психически было вызвано его перемещением в неблагоприятную
среду. Как известно, нередко встречается и обратный случай, а именно,
благоприятное воздействие перемещения в нормальную обстановку.
Если бы сущность раннего слабоумия исключительно состояла в
органическом деструктивном процессе, поведение больных этим заболеванием
было бы подобно поведению больных, страдающих болезнью мозга. Состояние
параличных, например, не улучшается и не ухудшается при изменении окружающих
их условий. И в плохо поставленных заведениях органические душевные
расстройства не ухудшаются сравнительно с расстройствами больных,
находящихся в правильно поставленных заведениях. Лишь раннее слабоумие
принимает гораздо более тяжкое течение при неблагоприятных психологических
условиях.
Поскольку очевидно, что психологический фактор играет решающую роль в
течении раннего слабоумия, то нет ничего необычного в том, что первый
приступ может быть вызван психологической причиной. Известно, что раннее
слабоумие нередко обнаруживается в психологически значительную минуту, или
когда разыгрывается какой-либо психический конфликт, или вследствие
психического шока. Психиатр, положим, возразит, что подобные причины суть
лишь повод для проявления скрытого, давно уже существовавшего болезненного
процесса. Будь подобные психические причины действительными причинами
(causae efficientes), то они действовали бы патогенно при всевозможных
условиях и у всех субъектов. Но так как этого, очевидно, нет, то эти
психические причины суть лишь повод, главное же значение нужно приписать
органическому болезненному процессу. Подобное рассуждение, без сомнения,
односторонне материалистично. Современная медицина уже не допускает одной и
только одной причины болезни; туберкулез, например, давно уже не
приписывается исключительно инфекции специфическим микробом: возникновение
его объясняют теперь совокупностью многих причин; благодаря этому устарелое
чисто каузальное мышление уступило место мышлению кондиционалистическому.
Согласно последнему объяснение заключается всегда в приведении условий, от
которых объясняемое находится в функциональной зависимости. Несомненно лишь,
что при отсутствии известного органического предрасположения никакая
психическая причина не в состоянии вызвать настоящей душевной болезни. Но
резко выраженная предрасположенность может существовать и не переходя в
душевное расстройство, покуда возможно избегать тяжких психических
конфликтов и аффективных потрясений. Положим, справедливо, что именно
аномальное предрасположение с известной неизбежностью приводит к психическим
конфликтам, и, благодаря этому, (в своего рода порочном круге - circulus
vitiosus), вызывает душевное заболевание. В таких случаях с внешней стороны
кажется, что лишь дегенеративное расположение мозга постепенно приводит к
разрушительному процессу. Но я утверждаю, что в громадном большинстве
случаев раннего слабоумия субъект вследствие прирожденного или, реже,
благоприобретенного аномального расположения вовлекается в психологические
конфликты, по существу своему еще отнюдь не патологические, а
общечеловеческие. Конфликты эти вследствие особой своей интенсивности
являются несоразмерными с остальными душевными способностями, и поэтому их
нельзя побороть обычным человеческим способом, т. е. ни развлечением, ни
разумным самообладанием. Эта невозможность разрешить конфликт и вызывает
действительную болезнь. Когда данный субъект почувствует, что никто не в
состоянии ему помочь и что сам он также не в силах справиться с внутренними
затруднениями, его охватывает паника, приводящая к хаосу душевного
расстройства. Этот процесс протекает обыкновенно в период инкубации и
поэтому редко попадает под наблюдение психиатра, ибо никому из окружающих
еще не может прийти мысль обратиться к врачу-специалисту. Подобные случаи
нередки в практике врачей по нервным болезням. Если удается психологически
разрешить данный конфликт, то психоз может быть устранен.
Положим, можно возразить, что нельзя доказать, будто в подобном случае
действительно разыгралась бы душевная болезнь, если бы конфликт остался
неразрешенным. Само собою разумеется, я не могу привести доказательства,
которое убедило бы моих противников. Действительным доказательством явился
бы лишь тот случай, когда у страдающего ранним слабоумием, установленным
диагностически, т. е. со специфическими симптомами, результат
терапевтического воздействия был бы непосредственно наблюдаем. Но и подобное
доказательство может быть устранено возражением, что кажущееся выздоровление
есть лишь отсрочка заболевания - ремиссия, - которая и так должна была бы
наступить. Поэтому скрепить подобное доказательство достаточно убедительным
образом почти невозможно, не говоря уже о том, что душевные болезни большею
частью совершенно не поддаются нашим терапевтическим мерам.
В настоящее время еще рано говорить о возможности психотерапевтического
вмешательства при известных психозах. Мое мнение насчет этого далеко не
оптимистично. Я считаю, что исследование роли и значения психического
фактора в качестве фактора этиологического обещает открыть более широкие
горизонты. Большая часть психозов, которые были мною подвергнуты
исследованию для определения их этиологической подкладки, имеют чрезвычайно
сложную структуру, так что мне невозможно обозреть их в пределах этой
работы. Иногда лишь встречаются простые случаи, возникновение которых
нетрудно изложить. Так, я припоминаю случай молодой крестьянской девушки,
внезапно заболевшей признаками душевного расстройства. Перед консультацией
ее врач передал мне, что она всегда была очень тихой и лишь недавно стала
проявлять болезненные симптомы. Она рассказала ему, что однажды ночью
внезапно услыхала голос Бога. Она долго разговаривала с Богом, и Христос
также ей внезапно явился. При посещении я нашел больную спокойной и
совершенно безучастной. Она целый день стояла у печки, покачивалась в разные
стороны и почти ни с кем не говорила. Встреча со мною не вызвала в ней
никакой реакции, точно она каждый день меня видела. Глаза ее глядели пусто и
тупо. Равнодушным тоном, точно дело шло о совершенно обыденных событиях, она
подтвердила, что слышала голос Бога и видела Христа. Я попросил ее
рассказать подробности; на это она снова ответила без всякого аффекта, что
вела с Богом продолжительные разговоры. О содержании этих разговоров она
будто бы ничего не помнила. Христос обладал наружностью обыкновенного
человека, глаза его были голубые. Он также говорил с нею, но она уже не
помнила, что он ей сказал. На это я заметил, что можно лишь пожалеть, что
она так легко забывает содержание разговоров с такими важными лицами. Не
записала ли она чего либо из этих разговоров? - В ответ на это больная
вытащила календарный листок, на котором, по ее словам, она что-то записала.
Но на нем оказался лишь крестик, которым она отметила то число, когда в
первый раз услышала голос Бога; более она ничего не могла вспомнить. Бог
говорил с нею о мире и о том, что произойдет в будущем. Все это она
рассказывала отрывистыми фразами, часто ни к кому не обращаясь; голос ее
постоянно оставался совершенно равнодушным. Она интеллигентна, подготовлена
к педагогической деятельности, но не интеллектуальных, ни аффективных
реакций ее религиозные переживания в ней не вызывают.
О связном изложении ее истории можно и не думать.
Историю эту приходится с трудом из нее извлекать, так сказать, по
кусочкам, но не из-за активного сопротивления, как это часто бывает у
истеричных, а из-за ее абсолютного безучастия и недостатка интереса. Ей как
будто совершенно безразлично, спрашивает ли ее кто-либо и отвечает ли она
как следует. С врачом у нее, по-видимому, нет никакого эмоционального
контакта. Ее равнодушие таково, что у присутствующих должно возникнуть
впечатление, будто в ней нет ничего, о чем бы стоило ее расспрашивать. На
мой вопрос, не мучило ли ее что-либо как раз перед ее религиозным
переживанием, она ответила отрицательно с полным равнодушием. Ее ничего не
мучило, никаких конфликтов у нее не было, отношения ее с родственниками были
прекрасные, с подругами тоже. Ее мать припоминала только, что некоторое
временя тому назад больная с сестрой присутствовала на одном религиозном
собрании, после которого она сильно волновалась, утверждая, что пережила
обращение. В следующую ночь она услышала голос Бога. Больная подтвердила,
что пережила обращение; она почувствовала себя обращенной к вере. Домашний
врач ее семьи, живо заинтересовавшись ее случаем, попытался узнать
какие-либо подробности, ибо здравый смысл подсказывал ему, что подобное
расстройство должно иметь подготовительный период. Но из-за непритворного
равнодушия больной он пришел к убеждению, что тут действительно ничего не
кроется. Все мои расспросы близких больной также были безрезультатны. Они
лишь подтвердили, что в детстве больная всегда была нормальна и здорова, но
приблизительно с 16-го года стала вести очень тихую и замкнутую жизнь, не
выказывая, впрочем, никаких признаков умственной ненормальности. Никаких
следов дурного наследственного предрасположения в семье нельзя было
отыскать. Таким образом, случай этот этиологически представляется совершенно
непроницаемым.
В настоящее время больная уже не слышит голоса Бога, но почти лишилась
сна; по ее словам ей "страшно много приходится думать". Но о чем она думает,
узнать невозможно: по-видимому, она и сама этого не знает. Она говорит, что
в голове у нее все в смятении, и намекает на электрические токи, проходящие
через ее голову; она не знает, откуда они, быть может, они исходят от Бога.
Скорей всего, нет никаких разногласий по поводу диагноза раннего
слабоумия. Истерией это не может быть, ибо никаких истерических симптомов не
имеется; нет и главного признака истерии, - эмоциональной связи или
раппорта.
Попытка моя проникнуть в этиологию этого случая привела к следующему
разговору между мной и больной:
Я: Вы пережили обращение до того, как услышали голос Бога?
Она: Да.
Я: Если Вы пережили обращение, то до него Вы, значит, были грешны?
Она: Да.
Я: В чем же состоял Ваш грех?
Она: Не знаю.
Я: Но ведь Вы должны же сознавать, в чем Вы поступили дурно?
Она: Да, я была не права.
Я: Что же Вы сделали?
Она: Я встретилась с мужчиной.
Я: Где?
Она: В городе.
Я: Да ведь нет греха в том, чтобы встретиться с мужчиной.
Она: Нет.
Я: Кто это был?
Она: Господин X.
Я: Разве он Вас заинтересовал чем-либо?
Она: Я его любила.
Я: А теперь Вы его больше не любите?
Она: Нет.
Я: Отчего?
Она: Не знаю.
Я не буду утомлять читателя дословным воспроизведением этих вопросов и
ответов, продолжавшихся почти два часа. Больная отвечала односложно и
равнодушно, так что приходилось, ставя вопрос, напрягать всю свою энергию,
чтобы продолжать разговор. Казалось, что невозможно ничего добиться и что
дальнейшие вопросы бесполезны. Нужно особенно отметить эту установку
больной, ибо именно подобная установка главным образом затрудняет
психическое исследование и нередко делает его безрезультатным.
Положение с самого начала было весьма несложно, и я постоянно мог
приблизительно угадать, что будет сказано в следующее мгновение; это дало
мне терпение и мужество взяться в процессе консультации за столь трудную
задачу, как этиология. В более сложных случаях, где дело идет не о
действительных событиях, а, скорее, о фантастических сплетениях, подобные
вопросы и предугадывание бывают гораздо более затруднительны; часто они
прямо невозможны, особенно если больной неразговорчив. Вполне понятно, что в
заведении для душевнобольных врач просто не имеет времени так вникать в
каждый отдельный случай, а потому неудивительно, что психогенная
взаимозависимость большей частью ускользает от наблюдения. Могу вас уверить,
что будь больная помещена в клинику для душевнобольных, запись истории
болезни не заключала бы того, что я только что изложил перед вами.
Более глубокое исследование этиологии данного случая дало следующие
результаты: в городе больная посетила свою подругу, и у нее познакомилась с
господином X. Она тут же почувствовала, что полюбила его. Отдав себе отчет в
этом, она испугалась силы охватившего ее чувства и стала очень молчаливой.
Подруге своей она ничего не сказала о том, что в ней происходит. Она
надеялась, что и г-н X. ее любит. При вторичной встрече он был чрезвычайно
приветлив и вежлив с нею, но взаимной любви она в нем не заметила. Тогда она
немедленно уехала и вернулась в родительский дом. При этом ей стало
казаться, что она грешит силой своего чувства. Положим, она никогда не
отличалась особой религиозностью, но тут известное чувство вины не оставляло
ее. Когда несколько недель спустя ее подруга приехала к ней, они вместе
отправились на религиозное собрание, где она и пережила обращение. Этим
обращением она искупила свой грех и в то же время освободилась от любви к
господину X. Внезапность ее отъезда, когда она почувствовала, что X ее не
любит, обратила на себя мое внимание, и я спросил, не было ли чувство любви
для нее мучительно. Она ответила, что при обращении своем поняла, насколько
грешно питать подобное чувство к мужчине. На это я возразил, что это
представляется мне маловероятным, и что ее своеобразная установка, должно
быть, зависит от какой либо иной причины. Она поняла мои сомнения и
призналась, что давно испытывала страх пережить подобное чувство. Этот
страх, по ее словам, возник в ней после дурного поступка, совершенного ею на
16-м году: она вместе с подругой-однолеткой спровоцировала пожилую
женщину-имбецила на непристойное действие. И в школе и дома ее за это
побранили и наказали. Лишь впоследствии она поняла, что поступила очень
дурно. Она стала чрезвычайно стыдиться своей шалости и дала обет с этой
минуты вести чистую и незапятнанную жизнь. Она до того стыдилась всех своих
соседей, что неохотно выходила из дому, так как ей казалось, что другие
помнят о ее проступке. Таким образом она пришла к своему замкнутому образу
жизни и в конце концов привыкла к нему.
Больная, очевидно, была нравственно чистым ребенком, но слишком долго
оставалась таковым, что нередко наблюдается у людей, наделенных от природы
тонкой чувствительностью. Вследствие этой своей детской безответственности
она и смогла в 16 лет совершить столь недопустимый поступок. Последующее
осознание его привело к глубокому сокрушению. Вполне понятно, что этот
случай навсегда затуманил ощущение любви, и что поэтому все, хотя бы издали
относящееся к ней, больной представлялось мучительным. Поэтому и чувство ее
к мужчине должно было казаться ей виной. Своим немедленным отъездом она не
дала развиться отношениям с X. и таким образом сама навсегда отрезала себя
от всякой надежды.
В ее стремлении перенести свои надежды в область религии и найти там
утешение ничего необычного нет. Подобные реакции сами по себе не являются
болезненным признаком; они весьма нередки у людей, обладающих тонкой
чувствительностью. Положим, что эта ее реакция была преувеличена. Лишь
внезапность и интенсивность ее обращения выходят из ряда обыденных событий,
хотя подобные случаи нередко наблюдаются, например, при возобновляющихся
встречах, причем не приходится искать их причины в душевной болезни.
Патогенные впечатления по существу своему не болезненны, они лишь крайне
интенсивны. Подруга ее не испытала по поводу непристойной шалости, в которой
также принимала участие, глубокого раскаяния, преследовавшего больную в
продолжение нескольких лет. Это раскаяние отрезало ее от общения с другими
людьми. Благодаря этому стремление к подобному общению до того скопилось в
ней, что бурно прорвалось при встрече с X. Через это возник дальнейший
травматический момент. Вследствие этого же она стала до того чувствительна,
что одна мысль о том, что X. не отвечает на ее любовь, вызвала ее
немедленный отъезд. Но она попала лишь в еще большие затруднения, ибо дома
одиночество стало для нее невыносимым. Поэтому в ней усилилось стремление к
общению с другими людьми, которое и привело ее в религиозное собрание.
Впечатления, полученные ею в этом собрании совершенно опрокинули всю ее
относительно позитивную установку по отношению к жизни, что она и
почувствовала как обращение. Подобный переворот представляет собой нарушение
сознательной точки зрения; благодаря этому происходящее в бессознательном
получает возможность одержать верх.
В подобном случае наступает, по крайней мере на какое-то мгновение,
умственное замешательство. Форма, в которую оно выливается, зависит от
первичного предрасположения. При известном предрасположении возникла бы
истерия; в данном же случае это оказался галлюцинаторный психоз. Характерно
еще то, что прекрасные голубые глаза явившегося больной Христа соответствуют
глазам молодого человека из ее деревни, который ей и раньше уже нравился.
Если бы даже этот случай зависел от органического дегенеративного
процесса, то я все же совершенно исключаю возможность, чтобы этот процесс
был причиной и того первого переживания на 16-м году, которое, собственно
говоря, и легло в основание болезни. Для такого предположения у нас нет
никаких данных; как нет основания предполагать, что впечатление,
произведенное X., было вызвано каким-либо органическим процессом; ибо тогда
всякое подобное впечатление должно было бы быть болезненным. Если мы вообще
захотим допустить возможность органического процесса, то последний мог бы
начаться лишь после сильного потрясения, вызванного обращением.
Следовательно он оказался бы лишь вторичным. Исходя из этого, я уже десять
лет тому назад установил, что раннее слабоумие в огромном большинстве
случаев есть психогенное заболевание, при котором токсические или
разрушительные процессы начинают развиваться лишь с течением времени,
вследствие неразрешенных психологических осложнений. При этом я не отрицаю
возможности, что в этой обширной области встречаются и такие случаи, где
психологические симптомы суть следствия органического заболевания.
Непосредственно после нашего разговора в состоянии больной наступило
явное улучшение. Наряду со многими случаями, когда подобные решающие
разговоры не вызывали никакой реакции, я наблюдал немало и таких, при
которых, напротив, реакция на разговор выражалась или видимым улучшением или
же резким ухудшением. Я не вижу причины не допустить тут сильного
психологического влияния.
Я вполне сознаю, что в кратком реферате невозможно исчерпать вопроса о
психогенезе. Надеюсь, однако, что из моих слов вы вынесли впечатление, что
психологические исследования душевных болезней еще представляют собой
широкое и невозделанное поле.
[Опубликовано под заглавием: "Heilbare Geisteskranke?". Части раздела,
озаглавленного "Moderne Grenzfragen der Psychiatrie", опубликованы в:
Berliner Tageblatt, 21 апреля 1928. Редакторы изменили в публикации
первоначальное название работы, воспроизведенное здесь.]
Популярные в конце девятнадцатого столетия материалистические воззрения
наложили свой отпечаток, среди прочего, на теорию медицины и в особенности
на теорию психиатрии. Эпоха, завершившаяся Первой мировой войной, верила в
справедливость аксиомы: умственные расстройства являются болезнями мозга.
Более того, можно было безнаказанно объяснять невроз воздействием
метаболических токсинов или нарушениями внутренней секреции. В области
невроза этот химический материализм, или, как можно было бы его назвать,
"мифология мозга", был опровергнут быстрее, чем в области психиатрии. Идея
органической основы невроза, по крайней мере в теории, была опровергнута
исследованиями французских психопатологов (Жане и школа Нанси) при поддержке
Фореля в Швейцарии и Фрейда в Австрии. В настоящее время никто не
сомневается в "психогенной" природе неврозов. "Психогенез" означает, что
основные причины невроза или условия его возникновения коренятся в психике.
Это может быть, например, психический шок, изнурительный конфликт,
неправильная психическая адаптация, роковая иллюзия и т. п.
Каким бы ясным и очевидным ни казался психический характер причин,
вызывающих невроз, вопрос о психогенезе других умственных расстройств
вызывает сомнения. Не говоря о том, что такие группы умственных расстройств,
как старческое слабоумие и прогрессивный паралич, являются симптомами
поражения мозга, существуют и другие группы умственных расстройств, такие,
как эпилепсия и шизофрения, которые тоже связаны с деятельностью мозга. При
неврозах не приходится сталкиваться с такими нарушениями мозговой
деятельности, разве что в самых исключительных случаях, например, при ложных
неврозах, причиной которых является "diaschisis" (Монаков: косвенная
дисфункция). К настоящим умственным расстройствам относятся шизофрении; они
поставляют основной контингент в наши психиатрические больницы. Почти каждый
случай, определяемый как "сумасшествие" относится к этой группе заболеваний.
(Термин "шизофрения" был предложен Блейлером и означает "расщепленный
разум". Он заменил предложенный ранее Крепелиным термин "dementia praecox".)
Поэтому если мы хотим говорить о психогенезе умственных расстройств, то
нашим основным предметом должна быть шизофрения.
В 1907 г. мной была опубликована книга "Психология dementia praecox".
Постепенно я утвердился во мнении о психогенной природе шизофрении и
заметил, что такие симптомы, как бред и галлюцинации, не просто
бессмысленные и случайные процессы; в отношении содержания это весьма
значимые продукты психики. Сказанное означает, что шизофрения имеет свою
"психологию", то есть психическую каузальность и финальность, как это бывает
при нормальной умственной деятельности; однако имеется и важное отличие: у
здорового человека эго является субъектом переживания, тогда как у
шизофреника эго только "один" из переживающих субъектов. Иными словами, при
шизофрении субъект расщеплен на множество субъектов, или на множество
"автономных комплексов".
Самой простой формой шизофрении, расщепления личности, является
паранойя, классическая мания преследования "преследуемого преследователя".
Она заключается в простом раздвоении личности, при котором в слабо
выраженных случаях оба эго удерживаются вместе благодаря их идентичности.
Вначале пациент кажется нам совершенно нормальным; он может служить,
занимать выгодную должность, мы ничего не подозреваем. Мы нормально
разговариваем с ним, но вот, в какой-то момент, мы произнесли слово "масон".
Внезапно приветливое лицо прямо на наших глазах искажается, его глаза с
бесконечным недоверием, яростным фанатизмом смотрят на нас. Он превратился в
опасного загнанного зверя, окруженного невидимыми врагами: вышло на
поверхность второе эго.
Что произошло? Очевидно, в какой-то момент времени победило
представление о себе как о преследуемой жертве, стало автономным и
образовало второго субъекта, который временами полностью заменяет здоровое
эго. Характерно, что ни один из субъектов не может полностью осознавать
присутствие другого, хотя обе личности не разделяются полосой
бессознательного, как это наблюдается при истерической диссоциации личности.
Они прекрасно знают друг друга, но ни у одного из них нет против другого
достоверного аргумента. Здоровое эго не может противиться аффективности
другого, ибо по меньшей мере половина его аффективности перешла к его
противнику. Оно парализовано. Таково начало шизофренической "апатии",
которую можно наблюдать при параноидной деменции. Пациент спокойно и
равнодушно может говорить вам: "Я тройной властитель мира, лучшая Турция,
Лорелея, Германия, Гельвеция из исключительно сладкого масла и Неаполь, и я
должен снабжать весь мир макаронами". Все это произносится не краснея, без
тени улыбки. Здесь присутствует бесчисленное количество субъектов и
отсутствует центральное эго, которое могло бы испытывать переживания и
эмоционально реагировать.
Возвращаясь к нашему случаю паранойи, следует задать вопрос: лишено ли
смысла предположение, что идея преследования овладела субъектом и захватила
часть его личности? Иными словами, является ли это просто результатом
какого-то случайного органического повреждения мозга? В таком случае мания
будет "непсихологичной"; у нее не будет психологической каузальности и
финальности, она не будет психогенной. Однако если будет установлено, что
патологическая идея появилась не случайно, что она возникла в определенный
психологический момент, то нам придется говорить о психогенезе, даже если мы
предположим, что в мозгу всегда существовал предрасполагающий фактор,
частично ответственный за появившееся заболевание. Такой психологический
момент должен представлять собой нечто неординарное, в нем должно быть
среду. Как известно, нередко встречается и обратный случай, а именно,
благоприятное воздействие перемещения в нормальную обстановку.
Если бы сущность раннего слабоумия исключительно состояла в
органическом деструктивном процессе, поведение больных этим заболеванием
было бы подобно поведению больных, страдающих болезнью мозга. Состояние
параличных, например, не улучшается и не ухудшается при изменении окружающих
их условий. И в плохо поставленных заведениях органические душевные
расстройства не ухудшаются сравнительно с расстройствами больных,
находящихся в правильно поставленных заведениях. Лишь раннее слабоумие
принимает гораздо более тяжкое течение при неблагоприятных психологических
условиях.
Поскольку очевидно, что психологический фактор играет решающую роль в
течении раннего слабоумия, то нет ничего необычного в том, что первый
приступ может быть вызван психологической причиной. Известно, что раннее
слабоумие нередко обнаруживается в психологически значительную минуту, или
когда разыгрывается какой-либо психический конфликт, или вследствие
психического шока. Психиатр, положим, возразит, что подобные причины суть
лишь повод для проявления скрытого, давно уже существовавшего болезненного
процесса. Будь подобные психические причины действительными причинами
(causae efficientes), то они действовали бы патогенно при всевозможных
условиях и у всех субъектов. Но так как этого, очевидно, нет, то эти
психические причины суть лишь повод, главное же значение нужно приписать
органическому болезненному процессу. Подобное рассуждение, без сомнения,
односторонне материалистично. Современная медицина уже не допускает одной и
только одной причины болезни; туберкулез, например, давно уже не
приписывается исключительно инфекции специфическим микробом: возникновение
его объясняют теперь совокупностью многих причин; благодаря этому устарелое
чисто каузальное мышление уступило место мышлению кондиционалистическому.
Согласно последнему объяснение заключается всегда в приведении условий, от
которых объясняемое находится в функциональной зависимости. Несомненно лишь,
что при отсутствии известного органического предрасположения никакая
психическая причина не в состоянии вызвать настоящей душевной болезни. Но
резко выраженная предрасположенность может существовать и не переходя в
душевное расстройство, покуда возможно избегать тяжких психических
конфликтов и аффективных потрясений. Положим, справедливо, что именно
аномальное предрасположение с известной неизбежностью приводит к психическим
конфликтам, и, благодаря этому, (в своего рода порочном круге - circulus
vitiosus), вызывает душевное заболевание. В таких случаях с внешней стороны
кажется, что лишь дегенеративное расположение мозга постепенно приводит к
разрушительному процессу. Но я утверждаю, что в громадном большинстве
случаев раннего слабоумия субъект вследствие прирожденного или, реже,
благоприобретенного аномального расположения вовлекается в психологические
конфликты, по существу своему еще отнюдь не патологические, а
общечеловеческие. Конфликты эти вследствие особой своей интенсивности
являются несоразмерными с остальными душевными способностями, и поэтому их
нельзя побороть обычным человеческим способом, т. е. ни развлечением, ни
разумным самообладанием. Эта невозможность разрешить конфликт и вызывает
действительную болезнь. Когда данный субъект почувствует, что никто не в
состоянии ему помочь и что сам он также не в силах справиться с внутренними
затруднениями, его охватывает паника, приводящая к хаосу душевного
расстройства. Этот процесс протекает обыкновенно в период инкубации и
поэтому редко попадает под наблюдение психиатра, ибо никому из окружающих
еще не может прийти мысль обратиться к врачу-специалисту. Подобные случаи
нередки в практике врачей по нервным болезням. Если удается психологически
разрешить данный конфликт, то психоз может быть устранен.
Положим, можно возразить, что нельзя доказать, будто в подобном случае
действительно разыгралась бы душевная болезнь, если бы конфликт остался
неразрешенным. Само собою разумеется, я не могу привести доказательства,
которое убедило бы моих противников. Действительным доказательством явился
бы лишь тот случай, когда у страдающего ранним слабоумием, установленным
диагностически, т. е. со специфическими симптомами, результат
терапевтического воздействия был бы непосредственно наблюдаем. Но и подобное
доказательство может быть устранено возражением, что кажущееся выздоровление
есть лишь отсрочка заболевания - ремиссия, - которая и так должна была бы
наступить. Поэтому скрепить подобное доказательство достаточно убедительным
образом почти невозможно, не говоря уже о том, что душевные болезни большею
частью совершенно не поддаются нашим терапевтическим мерам.
В настоящее время еще рано говорить о возможности психотерапевтического
вмешательства при известных психозах. Мое мнение насчет этого далеко не
оптимистично. Я считаю, что исследование роли и значения психического
фактора в качестве фактора этиологического обещает открыть более широкие
горизонты. Большая часть психозов, которые были мною подвергнуты
исследованию для определения их этиологической подкладки, имеют чрезвычайно
сложную структуру, так что мне невозможно обозреть их в пределах этой
работы. Иногда лишь встречаются простые случаи, возникновение которых
нетрудно изложить. Так, я припоминаю случай молодой крестьянской девушки,
внезапно заболевшей признаками душевного расстройства. Перед консультацией
ее врач передал мне, что она всегда была очень тихой и лишь недавно стала
проявлять болезненные симптомы. Она рассказала ему, что однажды ночью
внезапно услыхала голос Бога. Она долго разговаривала с Богом, и Христос
также ей внезапно явился. При посещении я нашел больную спокойной и
совершенно безучастной. Она целый день стояла у печки, покачивалась в разные
стороны и почти ни с кем не говорила. Встреча со мною не вызвала в ней
никакой реакции, точно она каждый день меня видела. Глаза ее глядели пусто и
тупо. Равнодушным тоном, точно дело шло о совершенно обыденных событиях, она
подтвердила, что слышала голос Бога и видела Христа. Я попросил ее
рассказать подробности; на это она снова ответила без всякого аффекта, что
вела с Богом продолжительные разговоры. О содержании этих разговоров она
будто бы ничего не помнила. Христос обладал наружностью обыкновенного
человека, глаза его были голубые. Он также говорил с нею, но она уже не
помнила, что он ей сказал. На это я заметил, что можно лишь пожалеть, что
она так легко забывает содержание разговоров с такими важными лицами. Не
записала ли она чего либо из этих разговоров? - В ответ на это больная
вытащила календарный листок, на котором, по ее словам, она что-то записала.
Но на нем оказался лишь крестик, которым она отметила то число, когда в
первый раз услышала голос Бога; более она ничего не могла вспомнить. Бог
говорил с нею о мире и о том, что произойдет в будущем. Все это она
рассказывала отрывистыми фразами, часто ни к кому не обращаясь; голос ее
постоянно оставался совершенно равнодушным. Она интеллигентна, подготовлена
к педагогической деятельности, но не интеллектуальных, ни аффективных
реакций ее религиозные переживания в ней не вызывают.
О связном изложении ее истории можно и не думать.
Историю эту приходится с трудом из нее извлекать, так сказать, по
кусочкам, но не из-за активного сопротивления, как это часто бывает у
истеричных, а из-за ее абсолютного безучастия и недостатка интереса. Ей как
будто совершенно безразлично, спрашивает ли ее кто-либо и отвечает ли она
как следует. С врачом у нее, по-видимому, нет никакого эмоционального
контакта. Ее равнодушие таково, что у присутствующих должно возникнуть
впечатление, будто в ней нет ничего, о чем бы стоило ее расспрашивать. На
мой вопрос, не мучило ли ее что-либо как раз перед ее религиозным
переживанием, она ответила отрицательно с полным равнодушием. Ее ничего не
мучило, никаких конфликтов у нее не было, отношения ее с родственниками были
прекрасные, с подругами тоже. Ее мать припоминала только, что некоторое
временя тому назад больная с сестрой присутствовала на одном религиозном
собрании, после которого она сильно волновалась, утверждая, что пережила
обращение. В следующую ночь она услышала голос Бога. Больная подтвердила,
что пережила обращение; она почувствовала себя обращенной к вере. Домашний
врач ее семьи, живо заинтересовавшись ее случаем, попытался узнать
какие-либо подробности, ибо здравый смысл подсказывал ему, что подобное
расстройство должно иметь подготовительный период. Но из-за непритворного
равнодушия больной он пришел к убеждению, что тут действительно ничего не
кроется. Все мои расспросы близких больной также были безрезультатны. Они
лишь подтвердили, что в детстве больная всегда была нормальна и здорова, но
приблизительно с 16-го года стала вести очень тихую и замкнутую жизнь, не
выказывая, впрочем, никаких признаков умственной ненормальности. Никаких
следов дурного наследственного предрасположения в семье нельзя было
отыскать. Таким образом, случай этот этиологически представляется совершенно
непроницаемым.
В настоящее время больная уже не слышит голоса Бога, но почти лишилась
сна; по ее словам ей "страшно много приходится думать". Но о чем она думает,
узнать невозможно: по-видимому, она и сама этого не знает. Она говорит, что
в голове у нее все в смятении, и намекает на электрические токи, проходящие
через ее голову; она не знает, откуда они, быть может, они исходят от Бога.
Скорей всего, нет никаких разногласий по поводу диагноза раннего
слабоумия. Истерией это не может быть, ибо никаких истерических симптомов не
имеется; нет и главного признака истерии, - эмоциональной связи или
раппорта.
Попытка моя проникнуть в этиологию этого случая привела к следующему
разговору между мной и больной:
Я: Вы пережили обращение до того, как услышали голос Бога?
Она: Да.
Я: Если Вы пережили обращение, то до него Вы, значит, были грешны?
Она: Да.
Я: В чем же состоял Ваш грех?
Она: Не знаю.
Я: Но ведь Вы должны же сознавать, в чем Вы поступили дурно?
Она: Да, я была не права.
Я: Что же Вы сделали?
Она: Я встретилась с мужчиной.
Я: Где?
Она: В городе.
Я: Да ведь нет греха в том, чтобы встретиться с мужчиной.
Она: Нет.
Я: Кто это был?
Она: Господин X.
Я: Разве он Вас заинтересовал чем-либо?
Она: Я его любила.
Я: А теперь Вы его больше не любите?
Она: Нет.
Я: Отчего?
Она: Не знаю.
Я не буду утомлять читателя дословным воспроизведением этих вопросов и
ответов, продолжавшихся почти два часа. Больная отвечала односложно и
равнодушно, так что приходилось, ставя вопрос, напрягать всю свою энергию,
чтобы продолжать разговор. Казалось, что невозможно ничего добиться и что
дальнейшие вопросы бесполезны. Нужно особенно отметить эту установку
больной, ибо именно подобная установка главным образом затрудняет
психическое исследование и нередко делает его безрезультатным.
Положение с самого начала было весьма несложно, и я постоянно мог
приблизительно угадать, что будет сказано в следующее мгновение; это дало
мне терпение и мужество взяться в процессе консультации за столь трудную
задачу, как этиология. В более сложных случаях, где дело идет не о
действительных событиях, а, скорее, о фантастических сплетениях, подобные
вопросы и предугадывание бывают гораздо более затруднительны; часто они
прямо невозможны, особенно если больной неразговорчив. Вполне понятно, что в
заведении для душевнобольных врач просто не имеет времени так вникать в
каждый отдельный случай, а потому неудивительно, что психогенная
взаимозависимость большей частью ускользает от наблюдения. Могу вас уверить,
что будь больная помещена в клинику для душевнобольных, запись истории
болезни не заключала бы того, что я только что изложил перед вами.
Более глубокое исследование этиологии данного случая дало следующие
результаты: в городе больная посетила свою подругу, и у нее познакомилась с
господином X. Она тут же почувствовала, что полюбила его. Отдав себе отчет в
этом, она испугалась силы охватившего ее чувства и стала очень молчаливой.
Подруге своей она ничего не сказала о том, что в ней происходит. Она
надеялась, что и г-н X. ее любит. При вторичной встрече он был чрезвычайно
приветлив и вежлив с нею, но взаимной любви она в нем не заметила. Тогда она
немедленно уехала и вернулась в родительский дом. При этом ей стало
казаться, что она грешит силой своего чувства. Положим, она никогда не
отличалась особой религиозностью, но тут известное чувство вины не оставляло
ее. Когда несколько недель спустя ее подруга приехала к ней, они вместе
отправились на религиозное собрание, где она и пережила обращение. Этим
обращением она искупила свой грех и в то же время освободилась от любви к
господину X. Внезапность ее отъезда, когда она почувствовала, что X ее не
любит, обратила на себя мое внимание, и я спросил, не было ли чувство любви
для нее мучительно. Она ответила, что при обращении своем поняла, насколько
грешно питать подобное чувство к мужчине. На это я возразил, что это
представляется мне маловероятным, и что ее своеобразная установка, должно
быть, зависит от какой либо иной причины. Она поняла мои сомнения и
призналась, что давно испытывала страх пережить подобное чувство. Этот
страх, по ее словам, возник в ней после дурного поступка, совершенного ею на
16-м году: она вместе с подругой-однолеткой спровоцировала пожилую
женщину-имбецила на непристойное действие. И в школе и дома ее за это
побранили и наказали. Лишь впоследствии она поняла, что поступила очень
дурно. Она стала чрезвычайно стыдиться своей шалости и дала обет с этой
минуты вести чистую и незапятнанную жизнь. Она до того стыдилась всех своих
соседей, что неохотно выходила из дому, так как ей казалось, что другие
помнят о ее проступке. Таким образом она пришла к своему замкнутому образу
жизни и в конце концов привыкла к нему.
Больная, очевидно, была нравственно чистым ребенком, но слишком долго
оставалась таковым, что нередко наблюдается у людей, наделенных от природы
тонкой чувствительностью. Вследствие этой своей детской безответственности
она и смогла в 16 лет совершить столь недопустимый поступок. Последующее
осознание его привело к глубокому сокрушению. Вполне понятно, что этот
случай навсегда затуманил ощущение любви, и что поэтому все, хотя бы издали
относящееся к ней, больной представлялось мучительным. Поэтому и чувство ее
к мужчине должно было казаться ей виной. Своим немедленным отъездом она не
дала развиться отношениям с X. и таким образом сама навсегда отрезала себя
от всякой надежды.
В ее стремлении перенести свои надежды в область религии и найти там
утешение ничего необычного нет. Подобные реакции сами по себе не являются
болезненным признаком; они весьма нередки у людей, обладающих тонкой
чувствительностью. Положим, что эта ее реакция была преувеличена. Лишь
внезапность и интенсивность ее обращения выходят из ряда обыденных событий,
хотя подобные случаи нередко наблюдаются, например, при возобновляющихся
встречах, причем не приходится искать их причины в душевной болезни.
Патогенные впечатления по существу своему не болезненны, они лишь крайне
интенсивны. Подруга ее не испытала по поводу непристойной шалости, в которой
также принимала участие, глубокого раскаяния, преследовавшего больную в
продолжение нескольких лет. Это раскаяние отрезало ее от общения с другими
людьми. Благодаря этому стремление к подобному общению до того скопилось в
ней, что бурно прорвалось при встрече с X. Через это возник дальнейший
травматический момент. Вследствие этого же она стала до того чувствительна,
что одна мысль о том, что X. не отвечает на ее любовь, вызвала ее
немедленный отъезд. Но она попала лишь в еще большие затруднения, ибо дома
одиночество стало для нее невыносимым. Поэтому в ней усилилось стремление к
общению с другими людьми, которое и привело ее в религиозное собрание.
Впечатления, полученные ею в этом собрании совершенно опрокинули всю ее
относительно позитивную установку по отношению к жизни, что она и
почувствовала как обращение. Подобный переворот представляет собой нарушение
сознательной точки зрения; благодаря этому происходящее в бессознательном
получает возможность одержать верх.
В подобном случае наступает, по крайней мере на какое-то мгновение,
умственное замешательство. Форма, в которую оно выливается, зависит от
первичного предрасположения. При известном предрасположении возникла бы
истерия; в данном же случае это оказался галлюцинаторный психоз. Характерно
еще то, что прекрасные голубые глаза явившегося больной Христа соответствуют
глазам молодого человека из ее деревни, который ей и раньше уже нравился.
Если бы даже этот случай зависел от органического дегенеративного
процесса, то я все же совершенно исключаю возможность, чтобы этот процесс
был причиной и того первого переживания на 16-м году, которое, собственно
говоря, и легло в основание болезни. Для такого предположения у нас нет
никаких данных; как нет основания предполагать, что впечатление,
произведенное X., было вызвано каким-либо органическим процессом; ибо тогда
всякое подобное впечатление должно было бы быть болезненным. Если мы вообще
захотим допустить возможность органического процесса, то последний мог бы
начаться лишь после сильного потрясения, вызванного обращением.
Следовательно он оказался бы лишь вторичным. Исходя из этого, я уже десять
лет тому назад установил, что раннее слабоумие в огромном большинстве
случаев есть психогенное заболевание, при котором токсические или
разрушительные процессы начинают развиваться лишь с течением времени,
вследствие неразрешенных психологических осложнений. При этом я не отрицаю
возможности, что в этой обширной области встречаются и такие случаи, где
психологические симптомы суть следствия органического заболевания.
Непосредственно после нашего разговора в состоянии больной наступило
явное улучшение. Наряду со многими случаями, когда подобные решающие
разговоры не вызывали никакой реакции, я наблюдал немало и таких, при
которых, напротив, реакция на разговор выражалась или видимым улучшением или
же резким ухудшением. Я не вижу причины не допустить тут сильного
психологического влияния.
Я вполне сознаю, что в кратком реферате невозможно исчерпать вопроса о
психогенезе. Надеюсь, однако, что из моих слов вы вынесли впечатление, что
психологические исследования душевных болезней еще представляют собой
широкое и невозделанное поле.
[Опубликовано под заглавием: "Heilbare Geisteskranke?". Части раздела,
озаглавленного "Moderne Grenzfragen der Psychiatrie", опубликованы в:
Berliner Tageblatt, 21 апреля 1928. Редакторы изменили в публикации
первоначальное название работы, воспроизведенное здесь.]
Популярные в конце девятнадцатого столетия материалистические воззрения
наложили свой отпечаток, среди прочего, на теорию медицины и в особенности
на теорию психиатрии. Эпоха, завершившаяся Первой мировой войной, верила в
справедливость аксиомы: умственные расстройства являются болезнями мозга.
Более того, можно было безнаказанно объяснять невроз воздействием
метаболических токсинов или нарушениями внутренней секреции. В области
невроза этот химический материализм, или, как можно было бы его назвать,
"мифология мозга", был опровергнут быстрее, чем в области психиатрии. Идея
органической основы невроза, по крайней мере в теории, была опровергнута
исследованиями французских психопатологов (Жане и школа Нанси) при поддержке
Фореля в Швейцарии и Фрейда в Австрии. В настоящее время никто не
сомневается в "психогенной" природе неврозов. "Психогенез" означает, что
основные причины невроза или условия его возникновения коренятся в психике.
Это может быть, например, психический шок, изнурительный конфликт,
неправильная психическая адаптация, роковая иллюзия и т. п.
Каким бы ясным и очевидным ни казался психический характер причин,
вызывающих невроз, вопрос о психогенезе других умственных расстройств
вызывает сомнения. Не говоря о том, что такие группы умственных расстройств,
как старческое слабоумие и прогрессивный паралич, являются симптомами
поражения мозга, существуют и другие группы умственных расстройств, такие,
как эпилепсия и шизофрения, которые тоже связаны с деятельностью мозга. При
неврозах не приходится сталкиваться с такими нарушениями мозговой
деятельности, разве что в самых исключительных случаях, например, при ложных
неврозах, причиной которых является "diaschisis" (Монаков: косвенная
дисфункция). К настоящим умственным расстройствам относятся шизофрении; они
поставляют основной контингент в наши психиатрические больницы. Почти каждый
случай, определяемый как "сумасшествие" относится к этой группе заболеваний.
(Термин "шизофрения" был предложен Блейлером и означает "расщепленный
разум". Он заменил предложенный ранее Крепелиным термин "dementia praecox".)
Поэтому если мы хотим говорить о психогенезе умственных расстройств, то
нашим основным предметом должна быть шизофрения.
В 1907 г. мной была опубликована книга "Психология dementia praecox".
Постепенно я утвердился во мнении о психогенной природе шизофрении и
заметил, что такие симптомы, как бред и галлюцинации, не просто
бессмысленные и случайные процессы; в отношении содержания это весьма
значимые продукты психики. Сказанное означает, что шизофрения имеет свою
"психологию", то есть психическую каузальность и финальность, как это бывает
при нормальной умственной деятельности; однако имеется и важное отличие: у
здорового человека эго является субъектом переживания, тогда как у
шизофреника эго только "один" из переживающих субъектов. Иными словами, при
шизофрении субъект расщеплен на множество субъектов, или на множество
"автономных комплексов".
Самой простой формой шизофрении, расщепления личности, является
паранойя, классическая мания преследования "преследуемого преследователя".
Она заключается в простом раздвоении личности, при котором в слабо
выраженных случаях оба эго удерживаются вместе благодаря их идентичности.
Вначале пациент кажется нам совершенно нормальным; он может служить,
занимать выгодную должность, мы ничего не подозреваем. Мы нормально
разговариваем с ним, но вот, в какой-то момент, мы произнесли слово "масон".
Внезапно приветливое лицо прямо на наших глазах искажается, его глаза с
бесконечным недоверием, яростным фанатизмом смотрят на нас. Он превратился в
опасного загнанного зверя, окруженного невидимыми врагами: вышло на
поверхность второе эго.
Что произошло? Очевидно, в какой-то момент времени победило
представление о себе как о преследуемой жертве, стало автономным и
образовало второго субъекта, который временами полностью заменяет здоровое
эго. Характерно, что ни один из субъектов не может полностью осознавать
присутствие другого, хотя обе личности не разделяются полосой
бессознательного, как это наблюдается при истерической диссоциации личности.
Они прекрасно знают друг друга, но ни у одного из них нет против другого
достоверного аргумента. Здоровое эго не может противиться аффективности
другого, ибо по меньшей мере половина его аффективности перешла к его
противнику. Оно парализовано. Таково начало шизофренической "апатии",
которую можно наблюдать при параноидной деменции. Пациент спокойно и
равнодушно может говорить вам: "Я тройной властитель мира, лучшая Турция,
Лорелея, Германия, Гельвеция из исключительно сладкого масла и Неаполь, и я
должен снабжать весь мир макаронами". Все это произносится не краснея, без
тени улыбки. Здесь присутствует бесчисленное количество субъектов и
отсутствует центральное эго, которое могло бы испытывать переживания и
эмоционально реагировать.
Возвращаясь к нашему случаю паранойи, следует задать вопрос: лишено ли
смысла предположение, что идея преследования овладела субъектом и захватила
часть его личности? Иными словами, является ли это просто результатом
какого-то случайного органического повреждения мозга? В таком случае мания
будет "непсихологичной"; у нее не будет психологической каузальности и
финальности, она не будет психогенной. Однако если будет установлено, что
патологическая идея появилась не случайно, что она возникла в определенный
психологический момент, то нам придется говорить о психогенезе, даже если мы
предположим, что в мозгу всегда существовал предрасполагающий фактор,
частично ответственный за появившееся заболевание. Такой психологический
момент должен представлять собой нечто неординарное, в нем должно быть