Страница:
Необходимые суточные дозы ранжируются так:
0,3–0,5 ЕД на килограмм веса тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);
0,5–0,6 ЕД на килограмм веса тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);
0,7–0,8 ЕД на килограмм веса тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
1,0–1,5 ЕД на килограмм веса тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулинной недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, то есть о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывает так, что пациент предпочитает отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходит. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.
Напомним, что у нас еще остался третий вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рис. 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.
6. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени
7. Информация о новых инсулинах
8. Срок годности инсулина, его упаковка, маркировка, концентрация и хранение. взаимозаменяемость инсулинов
9. Шприцы и шприц-ручки
0,3–0,5 ЕД на килограмм веса тела – начальная доза, для проверки реакции больного на инсулин (если достигнута компенсация, на этой дозе можно остановиться);
0,5–0,6 ЕД на килограмм веса тела – обычная доза для пациентов, у которых секреция инсулина прекратилась (эту дозу можно вводить десять лет и далее, если со временем не нарушается компенсация);
0,7–0,8 ЕД на килограмм веса тела – повышенная доза через десять лет, когда организм начинает хуже «отзываться» на конкретный вид инсулина (возможно, в этот момент стоит сменить инсулин);
1,0–1,5 ЕД на килограмм веса тела – сверхдоза для взрослого человека (но не для ребенка – у детей доза может быть высокой, так как они растут). Сверхдоза – свидетельство инсулинорезистентности, то есть плохой чувствительности периферийных тканей к инсулину. Это очень неприятное явление, возникающее, в частности, когда обычных доз не хватает, чтобы понизить уровень сахара.
Итак, мы рассмотрели нормы ввода инсулина для больных с абсолютной инсулинной недостаточностью, а в следующей главе поговорим об инсулинотерапии, то есть о тактике введения инсулина: какой именно инсулин использовать, когда его вводить и в каких количествах. Что же касается первого и второго вопросов, то на них мы уже ответили, объяснив, что временные характеристики и эффективность действия всех препаратов зависят от множества привходящих факторов, начиная от места инъекции и кончая отторжением чужого инсулина. Как говорят эндокринологи, нет двух похожих диабетиков, у каждого свой диабет и своя реакция на инсулин. То, что хорошо одному, плохо для другого, и тут возможны удивительные случаи. Например, мы уже отмечали, что лучшими являются человеческие инсулины – лучшими в том смысле, что они усваиваются организмом с большей легкостью и полнотой. Однако бывает так, что пациент предпочитает отечественный свиной «майкопский» инсулин, а импортный хумулин ему не подходит. Дело в том, что животные инсулины всасываются медленнее, чем человеческий, и для некоторых больных это обстоятельство важнее, чем полнота усвоения препарата. Словом, человеческий организм – не машина с заранее известными допусками; тут все неопределенно, смутно, и пока не существует строгих формул, позволяющих описать болезнь и реакцию любого из миллиардов людей, населяющих Землю, на то или иное лекарство.
Напомним, что у нас еще остался третий вопрос – чем различаются между собой промежуточные инсулины одной и той же серии. С этой проблемой нам не совладать без графиков. Действительно, временные параметры у всех смешанных инсулинов серии микстард одинаковы, а у хумулинов М1-М4 очень близки, но это говорит лишь о следующем: данные в таблице 8.1 не описывают инсулин с необходимой подробностью. Более полная характеристика – график, подобный тем, какие представлены на рис. 8.2. Мы должны разобраться с этими графиками, так как без них нельзя обсудить вопросы инсулинотерапии.
6. Графическая зависимость эффективности действия инсулина от времени
Соответствующие графики бывают двух видов, которые можно назвать количественным и качественным представлением интересующей нас информации. В обоих случаях по горизонтальной оси (оси иксов) откладывается время в часах – обычно 24 часа и в редких случаях – 36 часов (для характеристики инсулинов длительного действия). Точка «ноль» обозначает момент введения инсулина, и мы будем условно считать, что в реальном времени она соответствует шести часам утра. Таким образом, горизонтальная ось нашего графика от 0 до 24 соответствует суткам – от шести утра текущего дня до шести утра следующего дня (или от семи до семи, от восьми до восьми и т. д. – смотря по тому, в какое время пациент вводит инсулин). По вертикальной оси (оси игреков) откладывается:
в количественном варианте – содержание инсулина в крови обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;
в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.
Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рис. 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:
микстард ЧМ 50 (50:50) – плотный завтрак, скромный ланч;
микстард ЧМ 40 (40:60) – примерно то же самое;
микстард ЧМ 30 (30:70) – завтрак и ланч примерно одинаковы;
микстард ЧМ 20 (20:80) – ланч плотнее завтрака;
микстард ЧМ 10 (10:90) – скромный завтрак, плотный ланч.
Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов – пики для обеда и ужина.
Итак, мы получили ответ на третий вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рис. 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно – у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя или ее российского представительства.
Теперь рассмотрим еще несколько важных вопросов, связанных с инсулинами.
в количественном варианте – содержание инсулина в крови обычно в долях инсулинной единицы (ЕД) на миллилитр крови;
в качественном варианте – ось игреков не размечена и не озаглавлена каким-либо конкретным параметром, и по ней откладывается качественно эффективность действия инсулина.
Для дальнейшего обсуждения нам вполне хватит качественного варианта, представленного на графиках рис. 8.2. Мы видим, что кривые суточного действия «короткого» и «промежуточного» инсулинов (графики 2 и 3) резко отличаются от кривой естественной секреции инсулина (график 1). Чем же именно? На естественной кривой несколько пиков, соответствующих секреции инсулина после еды, а на графиках 2 и 3 – только один пик, крутой или более пологий, в зависимости от периода действия инсулина. Совсем не похоже на природный процесс, не так ли? Но у некоторых смешанных инсулинов (графики 4–8) два пика: первый пик дает «короткий» инсулин, а второй – «промежуточный» инсулин. Это уже больше напоминает естественную секрецию, и мы начинаем понимать, в чем преимущество смешанных инсулинов. Мы также видим, что начало и конец действия и период максимальной эффективности у всех микстардов одинаковы, но они различаются соотносительной величиной первого и второго пиков. Обратившись к графику 1, назовем эти пики так: первый – пик завтрака, второй – пик второго завтрака (ланча), третий – пик обеда, четвертый – пик ужина. Теперь снова посмотрим на графики 4–8, и нам станет ясно, что разные препараты микстарда позволяют по-разному распределить количество пищи. А именно:
микстард ЧМ 50 (50:50) – плотный завтрак, скромный ланч;
микстард ЧМ 40 (40:60) – примерно то же самое;
микстард ЧМ 30 (30:70) – завтрак и ланч примерно одинаковы;
микстард ЧМ 20 (20:80) – ланч плотнее завтрака;
микстард ЧМ 10 (10:90) – скромный завтрак, плотный ланч.
Вы спросите, а как же быть с обедом и ужином, которые приходятся на дальний «хвост» наших кривых? Очень просто: сделать вечером вторую инъекцию инсулина, и на суммарной кривой появятся пики в районе 18—22 часов – пики для обеда и ужина.
Итак, мы получили ответ на третий вопрос. Кроме того, мы можем сделать вывод, что графические характеристики инсулинов (типа представленных на рис. 8.2) дают нам более полную информацию, чем данные в таблице 8.1. Где же взять эти графики? Для инсулинов «Ново Нордиск» они приведены в нашей книге, а в остальных случаях ищите их в фирменных проспектах, которые вы можете получить бесплатно – у своего врача, на выставке диабетических товаров, а также отправив запрос по адресу компании-производителя или ее российского представительства.
Теперь рассмотрим еще несколько важных вопросов, связанных с инсулинами.
7. Информация о новых инсулинах
В предыдущих изданиях нашей книги в таблице 8.1 приводились сведения об инсулинах компаний «Лилли», «Ново Нордиск», «Хехст» (ныне «Авентис») и «Берлин-Хеми». Напомним, что в данный момент потребности российских диабетиков в основном удовлетворяются за счет препаратов этих четырех фирм. Теперь мы включили в таблицу сведения об инсулинах хорватской компании «Плива» (хоморап, хомофан, хомолонг и т. д.), которые по своим характеристикам аналогичны продукции других зарубежных производителей. Принципиально новым моментом является появление на российском рынке сверхбыстрых инсулинов, сначала хумалога («Лилли»), а в самое последнее время новорапида («Ново Нордиск»). Можно сказать, что это препараты для диабетиков-лакомок, позволяющие, при определенном навыке, есть сладкое и другие продукты с обилием легкоусвояемых углеводов. Хумалог и новорапид разворачиваются стремительно, за считанные минуты, и эффективно действуют в течение часа-двух, то есть весьма точно имитируют ответ здоровой поджелудочной железы на увеличение глюкозы крови. Предупреждаем, что пользоваться этими инсулинами нужно умеючи: после инъекции сразу есть, иначе быстрая гипогликемия становится неизбежной. Вы также должны представлять, какую ввести дозу сверхбыстрого инсулина, чтобы «погасить» пирожное, порцию торта, банан или тарелку картофеля. Чтобы выяснить это, на первых порах необходимо пользоваться глюкометром и тщательно оценивать в хлебных единицах тот продукт, которым вы собираетесь полакомиться.
К новым препаратам относится также лантус (инсулин гларгин), который начал выпускаться компанией «Авентис». Этот уникальный беспиковый инсулин длительного действия требует одной инъекции в сутки; он начинает разворачиваться через час после укола, достигает полной эффективности через 4–5 часов, и его действие, не снижаясь, длится 24 часа. Раз нет снижения эффективности, то, следовательно, нет и пика – максимума кривой, подобного изображенным на графиках рис. 8.2. Лантус «работает» плавно, примерно на одном уровне в течение почти суток, что достигается добавкой к активному веществу гларгину ряда компонентов, постепенно и весьма равномерно высвобождающих небольшие порции инсулина. Лантус можно использовать как монопрепарат или сочетать его с «коротким» инсулином (при диабете I типа) и таблетками (при диабете II типа). Его нельзя смешивать в шприце с другими инсулинами.
Из отечественных препаратов в таблице 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно – во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. Но в последние годы в России появился еще один производитель инсулина – компании «Брынцалов А» и «Ферейн». Мы включили соответствующие инсулины в таблицу 8.1, но должны предупредить, что ситуация с ними весьма неясная. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные компаниями Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания больных, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительны. Но после дефолта дружба с датчанами расстроилась, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими инсулинами в 2000—2001 гг. (поскольку другие в российской глубинке не предлагались), но как обстоят дела в настоящий момент, нам неизвестно. Мы придерживаемся того мнения, что России необходимы собственные заводы, производящие широкую гамму инсулинов, но эти препараты должны быть качественными. Проверить их качество достаточно просто: если Россия, подобно Индии, выдержит конкурентную борьбу и начнет поставлять свои инсулины на зарубежный рынок, значит, эти препараты заслуживают полного доверия.
Вы уже прочитали шестую главу и представляете, что доверие врачу и лекарству – существенный компонент лечения. Особенно важно доверять лекарству, то есть репутации его производителя; такое доверие копится не годами, а десятилетиями. В то же время необходимо понимать, что производители всевозможных лекарств, как отечественные, так и зарубежные, пекутся в первую очередь не о нашем здоровье, а о своих прибылях. «Диабетический рынок» России – это сотни миллионов долларов, крупные суммы и крупные заказы, из-за которых ведется конкурентная борьба. В результате ситуация становится неясной и неоднозначной, ибо конкурирующие стороны не скупятся на черный пиар.
Типичный случай такой неясности – белорусские и украинские инсулины, относительно которых мы хотели бы вас сориентировать. Один из наших читателей, бывший житель Украины, переехавший в Германию, пишет о том, что белорусский инсулин некогда спас ему жизнь. С другой стороны, в прессе есть сообщения о диабетиках, лечившихся белорусским инсулином и едва не расставшихся с жизнью. В Киеве действует завод «Индар», способный обеспечить всю Украину собственным инсулином, из-за чего в этой братской державе разыгралась настоящая инсулинная война: одни чиновники, медики и журналисты поддерживают «Индар», другие отстаивают интересы зарубежных компаний. Ситуация опять же неясная. Перед нами два документа: разгромная статья по поводу инсулинов «Индара» в «Киевском телеграфе» от 18.02.03 и письмо нашего читателя, который оценивает продукцию и деятельность «Индара» весьма положительно. Читатель (тот самый житель Украины, перебравшийся в Германию) четверть века болен диабетом в тяжелой форме и, на наш взгляд, является человеком опытным и беспристрастным. Мы ему верим, однако не имеем повода сомневаться и в некоторых положениях статьи в «Киевском телеграфе» – например, в том, что родители больных детей предпочитают «Индару» компании «Ново Нордиск» и «Лилли» и что больной в принципе должен иметь право выбора инсулина. Ни чиновничье лобби, ни ангажированные журналисты не должны навязывать диабетику препарат фирмы-монополиста.
Пока с инсулинами ближнего зарубежья и отечественными нет полной ясности, подождем набирать их в шприц. Время рассудит спорщиков, а мы спешить не будем.
К новым препаратам относится также лантус (инсулин гларгин), который начал выпускаться компанией «Авентис». Этот уникальный беспиковый инсулин длительного действия требует одной инъекции в сутки; он начинает разворачиваться через час после укола, достигает полной эффективности через 4–5 часов, и его действие, не снижаясь, длится 24 часа. Раз нет снижения эффективности, то, следовательно, нет и пика – максимума кривой, подобного изображенным на графиках рис. 8.2. Лантус «работает» плавно, примерно на одном уровне в течение почти суток, что достигается добавкой к активному веществу гларгину ряда компонентов, постепенно и весьма равномерно высвобождающих небольшие порции инсулина. Лантус можно использовать как монопрепарат или сочетать его с «коротким» инсулином (при диабете I типа) и таблетками (при диабете II типа). Его нельзя смешивать в шприце с другими инсулинами.
Из отечественных препаратов в таблице 8.1 присутствовали раньше инсулины завода «Российский инсулин», Майкоп, о судьбе которого нам ничего не известно – во всяком случае, мы не знаем больных, получающих сейчас майкопский инсулин. Но в последние годы в России появился еще один производитель инсулина – компании «Брынцалов А» и «Ферейн». Мы включили соответствующие инсулины в таблицу 8.1, но должны предупредить, что ситуация с ними весьма неясная. Человеческие и свиные инсулины, выпущенные компаниями Брынцалова, поставлялись в основном в российские регионы (например, в Волгоград, Воронеж, Тамбов, Тольятти, в районные и областные центры) и во многих случаях вызвали нарекания больных, сильное сопротивление ассоциаций диабетиков и плохую прессу. СМИ и диабетическая общественность полагают, что виной тому низкое качество этих препаратов и неясность их происхождения. Если верить публикациям в прессе, компания «Ферейн» начала строить завод совместно с «Ново Нордиск», и первые партии препарата, изготовленные из датского сырья, были вполне удовлетворительны. Но после дефолта дружба с датчанами расстроилась, поползли слухи об их финансовых претензиях к «Ферейну», и качество бр-инсулинов резко упало. Из писем читателей мы знаем о том, что наши корреспонденты пользовались этими инсулинами в 2000—2001 гг. (поскольку другие в российской глубинке не предлагались), но как обстоят дела в настоящий момент, нам неизвестно. Мы придерживаемся того мнения, что России необходимы собственные заводы, производящие широкую гамму инсулинов, но эти препараты должны быть качественными. Проверить их качество достаточно просто: если Россия, подобно Индии, выдержит конкурентную борьбу и начнет поставлять свои инсулины на зарубежный рынок, значит, эти препараты заслуживают полного доверия.
Вы уже прочитали шестую главу и представляете, что доверие врачу и лекарству – существенный компонент лечения. Особенно важно доверять лекарству, то есть репутации его производителя; такое доверие копится не годами, а десятилетиями. В то же время необходимо понимать, что производители всевозможных лекарств, как отечественные, так и зарубежные, пекутся в первую очередь не о нашем здоровье, а о своих прибылях. «Диабетический рынок» России – это сотни миллионов долларов, крупные суммы и крупные заказы, из-за которых ведется конкурентная борьба. В результате ситуация становится неясной и неоднозначной, ибо конкурирующие стороны не скупятся на черный пиар.
Типичный случай такой неясности – белорусские и украинские инсулины, относительно которых мы хотели бы вас сориентировать. Один из наших читателей, бывший житель Украины, переехавший в Германию, пишет о том, что белорусский инсулин некогда спас ему жизнь. С другой стороны, в прессе есть сообщения о диабетиках, лечившихся белорусским инсулином и едва не расставшихся с жизнью. В Киеве действует завод «Индар», способный обеспечить всю Украину собственным инсулином, из-за чего в этой братской державе разыгралась настоящая инсулинная война: одни чиновники, медики и журналисты поддерживают «Индар», другие отстаивают интересы зарубежных компаний. Ситуация опять же неясная. Перед нами два документа: разгромная статья по поводу инсулинов «Индара» в «Киевском телеграфе» от 18.02.03 и письмо нашего читателя, который оценивает продукцию и деятельность «Индара» весьма положительно. Читатель (тот самый житель Украины, перебравшийся в Германию) четверть века болен диабетом в тяжелой форме и, на наш взгляд, является человеком опытным и беспристрастным. Мы ему верим, однако не имеем повода сомневаться и в некоторых положениях статьи в «Киевском телеграфе» – например, в том, что родители больных детей предпочитают «Индару» компании «Ново Нордиск» и «Лилли» и что больной в принципе должен иметь право выбора инсулина. Ни чиновничье лобби, ни ангажированные журналисты не должны навязывать диабетику препарат фирмы-монополиста.
Пока с инсулинами ближнего зарубежья и отечественными нет полной ясности, подождем набирать их в шприц. Время рассудит спорщиков, а мы спешить не будем.
8. Срок годности инсулина, его упаковка, маркировка, концентрация и хранение. взаимозаменяемость инсулинов
Все инсулины зарубежных фирм, поступающие в Россию, имеют маркировку на русском языке. Дата изготовления и дата срока годности проставлена дважды: на коробочке (т. е. на упаковке) и на самом флаконе или стеклянной гильзе (в случае пенфилльного инсулина). Обычно срок годности составляет полтора-два года от даты изготовления. Но вам надо смотреть не только на дату, но и на сам инсулин – на то, что вы набираете в шприц и вводите в свой собственный неповторимый организм. «Короткий» инсулин должен быть на вид чистым, как слеза, без каких-либо пятен, вкраплений или помутнения. «Промежуточный» и «длительный» инсулины должны выглядеть мутноватыми и белесоватыми – этот эффект создается добавкой пролонгатора. Запомните следующие правила:
1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИЛЬНО ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ.
2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ).
3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕРЧЕСКОЙ АПТЕКЕ.
4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУБЕЖА.
Последнее правило кажется странным, но с ним мы вскоре разберемся. Что касается инсулина надежной фирмы, просроченного на месяц, два или три, то им можно пользоваться, если вы правильно его хранили и если внешний вид препарата не внушает подозрений. Чтобы проверить такой инсулин, можно воспользоваться глюкометром и убедиться, что лекарство вовремя разворачивается и в должной мере понижает сахар. Эту рекомендацию насчет просроченного инсулина мы даем с тяжелым сердцем, но что поделаешь! Dira necessitas – суровая необходимость, как говорили латиняне. Лучше иметь слегка просроченный инсулин, чем вообще никакого.
Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах (объемом 5–10 миллилитров – см. рис. 8.4), либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах (объемом 1,5–3 мл). Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а гильзы вставляются в шприц-ручку (поэтому инсулин, расфасованный в гильзы, называется пенфилльным). Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в пластик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в сответствии с категорией инсулина – «короткий», «промежуточный» и т. д. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах.
В коробке находится вкладыш – инструкция по применению препарата, а на коробке (также на флаконах и гильзах) приведены его название, данные о сроке годности, условиях хранения и концентрация. Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Обычно врач выписывает вам несколько флаконов инсулина, и этот запас лежит на длительном хранении в холодильнике. Но тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре.
Рис. 8.4. Вид флаконов с инсулином разной концентрации – 40 и 100 ЕД в одном миллилитре.
Инсулины выпускаются в различной концентрации, то есть на один миллилитр препарата может приходиться разное количество инсулинных единиц (ЕД) – 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ – 40 ЕД/МЛ!
Такая концентрация – 40 ЕД/мл – принята в России и в отдельных европейских странах для инсулинов во флаконах, а в США и в большинстве стран Европы используются флаконы с более концентрированным инсулином – 100 ЕД/мл. (такие инсулины уже появились и у нас). Пенфилльный инсулин в гильзах в Европе и в России тоже имеет концентрацию 100 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше, чем во флаконах. Запомним это:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА В ГИЛЬЗЕ ДЛЯ ШПРИЦ-РУЧКИ – 100 ЕД/МЛ!
Почему мы подчеркиваем обстоятельства, связанные с концентрацией инсулина? Потому, что результат ошибки лежит в узком диапазоне между гипогликемией и смертью. Шприцы, которые мы используем, маркированы в инсулинных единицах (ЕД), мы привыкли вводить себе строго отмеренную дозу (например, 30 ЕД утром), и мы привыкли видеть, как поршенек в шприце останавливается на отметке «30». Теперь представьте, что вы пользуетесь хумулином Н или НПХ с принятой в России концентрацией 40 ЕД/мл, но ваш запас иссяк, а этого инсулина временно нет в аптеках. В отчаянии вы пишете родичам в Америку, и они срочной почтой присылают вам этот хумулин из Штатов. Вы набираете его в шприц до привычной отметки «30» и…
ОСТАНОВИТЕСЬ! СЕЙЧАС ВЫ ВВЕДЕТЕ СЕБЕ НЕ 30, А 75 ЕДИНИЦ ИНСУЛИНА! ЭТО ПОЧТИ САМОУБИЙСТВО! КОНЦЕНТРАЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ИНСУЛИНА НЕ СОРОК, А СТО ЕДИНИЦ НА МИЛЛИЛИТР!
Для тех, кто пользуется шприц-ручками и пенфилльным инсулином, вероятность ошибки ничтожна: они привыкли к тому, что их инсулин более концентрированный, чем во флаконах. Но если вы пользуетесь и ручками, и обычными шприцами, будьте внимательны – особенно теперь, когда нам стали выдавать инсулин во флаконах с концентрацией 100 ЕД/мл. Передозировка инсулина более страшна, чем его недостача.
В недавние времена, до августовского кризиса 1998 года, перебоев с поставками импортного инсулина практически не было, и врачи выписывали его по десять – двадцать флаконов. Теперь ситуация, к сожалению, изменилась, и препарат отпускают в количестве шести флаконов. Давайте подсчитаем, на сколько вам хватит этих шести флаконов инсулина при суточной дозе 40 ЕД. В одном флаконе содержится 40 ЕД х х10 мл = 400 ЕД; значит, его хватит на десять дней, а всего запаса – на шестьдесят дней. Исходя примерно из этого расчета, врач выписывает вам инсулин – чтобы хватило на два месяца.
Несколько слов о взаимозаменяемости инсулинов. Обычно диабетик использует один или два инсулина определенного наименования и в следующих сочетаниях:
только «промежуточный» инсулин;
«промежуточный» и «короткий» инсулины (например, хумулин Р и хумулин Н, или актрапид ЧМ и протафан ЧМ);
«длительный» и «короткий» инсулины;
смешанный инсулин.
Если конкретный инсулин вам подходит, то вы можете пользоваться им годами и десятилетиями. Но вдруг с поставками этого инсулина наметился перебой, и вы вынуждены – временно или навсегда – перейти на препараты другой фирмы. Делать это следует, посоветовавшись с врачом, а при необходимости – лечь в больницу. Но, для успокоения души, вы должны знать, что инсулины различных фирм взаимозаменяемы, хотя и не полностью эквивалентны. Мы приводим таблицу возможных замен с некоторыми комментариями:
Таблица 8.2. Взаимозаменяемость препаратов инсулина разных фирм
Обозначения – те же, что в таблице 8.1.
1. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ СИЛЬНО ПРОСРОЧЕННЫМ ИНСУЛИНОМ.
2. НЕ ПОЛЬЗОВАТЬСЯ ИНСУЛИНОМ, КОТОРЫЙ ВЫГЛЯДИТ ПОДОЗРИТЕЛЬНО (НАПРИМЕР, «КОРОТКИЙ» ИНСУЛИН МУТНОВАТ).
3. НЕ ПОКУПАТЬ ИНСУЛИНА С РУК; ЕСЛИ УЖ НЕ МОЖЕТЕ ПОЛУЧИТЬ ЕГО БЕСПЛАТНО, КУПИТЕ В КОММЕРЧЕСКОЙ АПТЕКЕ.
4. ОЧЕНЬ ОСТОРОЖНО ОТНОСИТЬСЯ К ИНСУЛИНУ, ДАЖЕ ИЗВЕСТНОМУ ВАМ, НО ПРИВЕЗЕННОМУ ИЗ-ЗА РУБЕЖА.
Последнее правило кажется странным, но с ним мы вскоре разберемся. Что касается инсулина надежной фирмы, просроченного на месяц, два или три, то им можно пользоваться, если вы правильно его хранили и если внешний вид препарата не внушает подозрений. Чтобы проверить такой инсулин, можно воспользоваться глюкометром и убедиться, что лекарство вовремя разворачивается и в должной мере понижает сахар. Эту рекомендацию насчет просроченного инсулина мы даем с тяжелым сердцем, но что поделаешь! Dira necessitas – суровая необходимость, как говорили латиняне. Лучше иметь слегка просроченный инсулин, чем вообще никакого.
Все инсулины содержатся либо в небольших стеклянных флаконах (объемом 5–10 миллилитров – см. рис. 8.4), либо в небольших цилиндрических стеклянных гильзах (объемом 1,5–3 мл). Флаконы используются для набора инсулина в шприц, а гильзы вставляются в шприц-ручку (поэтому инсулин, расфасованный в гильзы, называется пенфилльным). Флаконы вкладываются в картонные коробочки, а гильзы пакуются в пластик обоймами по нескольку штук, и каждая такая обойма тоже вкладывается в коробочку. Коробки окрашены в разный цвет в сответствии с категорией инсулина – «короткий», «промежуточный» и т. д. Аналогичные цветные маркировки имеются на флаконах и гильзах.
В коробке находится вкладыш – инструкция по применению препарата, а на коробке (также на флаконах и гильзах) приведены его название, данные о сроке годности, условиях хранения и концентрация. Хранить инсулин полагается в холодильнике, при температуре от плюс двух до плюс восьми градусов Цельсия, и ни в коем случае не замораживать. Обычно врач выписывает вам несколько флаконов инсулина, и этот запас лежит на длительном хранении в холодильнике. Но тот флакон, который вы используете в настоящий момент, не нужно прятать в холодильник, а следует хранить при комнатной температуре.
Рис. 8.4. Вид флаконов с инсулином разной концентрации – 40 и 100 ЕД в одном миллилитре.
Инсулины выпускаются в различной концентрации, то есть на один миллилитр препарата может приходиться разное количество инсулинных единиц (ЕД) – 40, 80, 100 и 500 ЕД/мл. Это настолько важное обстоятельство, что умные производители сообщают о нем крупным шрифтом:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА ВО ФЛАКОНЕ – 40 ЕД/МЛ!
Такая концентрация – 40 ЕД/мл – принята в России и в отдельных европейских странах для инсулинов во флаконах, а в США и в большинстве стран Европы используются флаконы с более концентрированным инсулином – 100 ЕД/мл. (такие инсулины уже появились и у нас). Пенфилльный инсулин в гильзах в Европе и в России тоже имеет концентрацию 100 ЕД/мл, то есть в два с половиной раза больше, чем во флаконах. Запомним это:
КОНЦЕНТРАЦИЯ ИНСУЛИНА В ГИЛЬЗЕ ДЛЯ ШПРИЦ-РУЧКИ – 100 ЕД/МЛ!
Почему мы подчеркиваем обстоятельства, связанные с концентрацией инсулина? Потому, что результат ошибки лежит в узком диапазоне между гипогликемией и смертью. Шприцы, которые мы используем, маркированы в инсулинных единицах (ЕД), мы привыкли вводить себе строго отмеренную дозу (например, 30 ЕД утром), и мы привыкли видеть, как поршенек в шприце останавливается на отметке «30». Теперь представьте, что вы пользуетесь хумулином Н или НПХ с принятой в России концентрацией 40 ЕД/мл, но ваш запас иссяк, а этого инсулина временно нет в аптеках. В отчаянии вы пишете родичам в Америку, и они срочной почтой присылают вам этот хумулин из Штатов. Вы набираете его в шприц до привычной отметки «30» и…
ОСТАНОВИТЕСЬ! СЕЙЧАС ВЫ ВВЕДЕТЕ СЕБЕ НЕ 30, А 75 ЕДИНИЦ ИНСУЛИНА! ЭТО ПОЧТИ САМОУБИЙСТВО! КОНЦЕНТРАЦИЯ АМЕРИКАНСКОГО ИНСУЛИНА НЕ СОРОК, А СТО ЕДИНИЦ НА МИЛЛИЛИТР!
Для тех, кто пользуется шприц-ручками и пенфилльным инсулином, вероятность ошибки ничтожна: они привыкли к тому, что их инсулин более концентрированный, чем во флаконах. Но если вы пользуетесь и ручками, и обычными шприцами, будьте внимательны – особенно теперь, когда нам стали выдавать инсулин во флаконах с концентрацией 100 ЕД/мл. Передозировка инсулина более страшна, чем его недостача.
В недавние времена, до августовского кризиса 1998 года, перебоев с поставками импортного инсулина практически не было, и врачи выписывали его по десять – двадцать флаконов. Теперь ситуация, к сожалению, изменилась, и препарат отпускают в количестве шести флаконов. Давайте подсчитаем, на сколько вам хватит этих шести флаконов инсулина при суточной дозе 40 ЕД. В одном флаконе содержится 40 ЕД х х10 мл = 400 ЕД; значит, его хватит на десять дней, а всего запаса – на шестьдесят дней. Исходя примерно из этого расчета, врач выписывает вам инсулин – чтобы хватило на два месяца.
Несколько слов о взаимозаменяемости инсулинов. Обычно диабетик использует один или два инсулина определенного наименования и в следующих сочетаниях:
только «промежуточный» инсулин;
«промежуточный» и «короткий» инсулины (например, хумулин Р и хумулин Н, или актрапид ЧМ и протафан ЧМ);
«длительный» и «короткий» инсулины;
смешанный инсулин.
Если конкретный инсулин вам подходит, то вы можете пользоваться им годами и десятилетиями. Но вдруг с поставками этого инсулина наметился перебой, и вы вынуждены – временно или навсегда – перейти на препараты другой фирмы. Делать это следует, посоветовавшись с врачом, а при необходимости – лечь в больницу. Но, для успокоения души, вы должны знать, что инсулины различных фирм взаимозаменяемы, хотя и не полностью эквивалентны. Мы приводим таблицу возможных замен с некоторыми комментариями:
Таблица 8.2. Взаимозаменяемость препаратов инсулина разных фирм
Обозначения – те же, что в таблице 8.1.
9. Шприцы и шприц-ручки
В этом разделе мы рассмотрим виды шприцов и шприц-ручек, то есть средств для введения инсулина. Инсулиновый шприц представляет собой небольшое изящное изделие из прозрачной пластмассы, совсем не похожее на те шприцы, которыми колют противостолбнячную сыворотку (рис. 8.5). Шприц состоит из четырех частей:
цилиндрического корпуса с маркировкой;
подвижного штока: один его конец с поршнем ходит в корпусе, а другой имеет нечто вроде рукоятки, с помощью которой вы двигаете шток и поршень;
иглы и надетого на нее колпачка (в некоторых моделях шприцов игла может быть съемной, в других игла наглухо соединена с корпусом).
Впрочем, лучше один раз увидеть, чем семь раз услышать: если вы не видели шприц для инсулина, идите в аптеку и купите его в качестве учебного пособия, а затем продолжайте читать дальше. (Конечно, это замечание относится лишь к тем, кто раздумывает, стоит ли ему переходить на инсулин.)
Рис. 8.5. инсулинный шприц, рассчитанный на 40 ЕД инсулина.
Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бектон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и являются предметом одноразового пользования; стоимость хорошего шприца составляет примерно 10 центов США, но вам их должны выписывать бесплатно. Тем не менее старайтесь купить хорошие импортные шприцы в аптеке, так как по рецепту и бесплатно вам могут выдать наши отечественные. Игла в них толстовата и длинновата; не то чтоб предназначена для диабетиков-носорогов, но где-то близко.
Стандартный шприц (рис. 8.5) рассчитан на один миллилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулинных единицах, с единичным шагом и цифрами 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 – точно, как на самой обычной линейке. Значит, если вам надо ввести 26 ЕД, смело двигайте поршень на соответствующую отметку, заполняйте инсулином и колите.
Для тех, кому надо вводить однократно больше сорока единиц, имеются шприцы покрупнее, рассчитанные на два миллилитра и вмещающие 80 ЕД инсулина концентрации 40 ЕД/мл. Если такой шприц не достать, делать нечего – приходится колоть два раза. Кроме привычных нам американских и европейских шприцов, описанных выше, имеются корейские, рассчитанные на 80 ЕД/мл и снабженные весьма невнятной маркировкой. Игла в них тонкая, но при наборе инсулина нужно быть очень внимательным из-за нестандартной маркировки. В последнее время вместе с инсулинами концентрации 100 ЕД/мл появились и соответствующие шприцы объемом один миллилитр, на которых нанесена маркировка: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100.
Ниже мы приводим таблицу характеристик некоторых шприцов, отечественных и поставляемых в Россию. Мы ввели в эту таблицу три градации «качества» (А – отлично, В – хорошо, С – средне), отражающие главный момент: сколько раз можно делать укол одним и тем же шприцом, чтобы не было больно. Разумеется, лучше пользоваться шприцом один раз.
Таблица 8.3. Характеристика инсулиновых шприцов
Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разумеется, речь идет об импортных шприцах – таких, как превосходные «Микро-файн плюс» американской фирмы «Бектон Дикинсон». На самом деле таким шприцом можно колоться три-четыре раза, и, хотя он тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз он лучше нового отечественного. Колите так: первые два-три раза, пока шприц острый, – в живот, в наиболее чувствительную область; затем – в руку или в ногу. После укола шприц не надо стерилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик. Если вы нашли в продаже хорошие шприцы, покупайте сразу сотню или две – вам их хватит на срок от года до четырех лет. О цене справьтесь в различных аптеках, ибо времена у нас нынче коммерческие, и был в Петербурге такой случай, когда в одной аптеке продавали «Микро-файн плюс» по полтиннику, а в другой – отечественные «Луер» по рублю.
Шприц-ручки являются более сложным агрегатом, чем обычный инсулиновый шприц. Они были впервые разработаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появилась в продаже в 1983 году. В настоящее время несколько фирм (в том числе – «Бектон Дикинсон») выпускают шприц-ручки, и нам надо рассмотреть, в чем заключаются их преимущества и недостатки.
По конструкции и внешнему виду шприц-ручка напоминает обычную поршневую авторучку для чернил. Такая шприц-ручка, как «НовоПен 3», состоит из следующих частей:
цилиндрического корпуса с маркировкой;
подвижного штока: один его конец с поршнем ходит в корпусе, а другой имеет нечто вроде рукоятки, с помощью которой вы двигаете шток и поршень;
иглы и надетого на нее колпачка (в некоторых моделях шприцов игла может быть съемной, в других игла наглухо соединена с корпусом).
Впрочем, лучше один раз увидеть, чем семь раз услышать: если вы не видели шприц для инсулина, идите в аптеку и купите его в качестве учебного пособия, а затем продолжайте читать дальше. (Конечно, это замечание относится лишь к тем, кто раздумывает, стоит ли ему переходить на инсулин.)
Рис. 8.5. инсулинный шприц, рассчитанный на 40 ЕД инсулина.
Шприцы производятся многими фирмами и во многих странах, в том числе в России, но особенно славятся своим качеством шприцы американской компании «Бектон Дикинсон». Инсулиновые шприцы стерильны и являются предметом одноразового пользования; стоимость хорошего шприца составляет примерно 10 центов США, но вам их должны выписывать бесплатно. Тем не менее старайтесь купить хорошие импортные шприцы в аптеке, так как по рецепту и бесплатно вам могут выдать наши отечественные. Игла в них толстовата и длинновата; не то чтоб предназначена для диабетиков-носорогов, но где-то близко.
Стандартный шприц (рис. 8.5) рассчитан на один миллилитр инсулина концентрацией 40 ЕД/мл, то есть при полном заполнении вмещает 40 единиц инсулина. Вам не нужно отсчитывать доли миллилитра, так как маркировка на корпусе шприца нанесена в инсулинных единицах, с единичным шагом и цифрами 5, 10, 15, 20, 25, 30, 35, 40 – точно, как на самой обычной линейке. Значит, если вам надо ввести 26 ЕД, смело двигайте поршень на соответствующую отметку, заполняйте инсулином и колите.
Для тех, кому надо вводить однократно больше сорока единиц, имеются шприцы покрупнее, рассчитанные на два миллилитра и вмещающие 80 ЕД инсулина концентрации 40 ЕД/мл. Если такой шприц не достать, делать нечего – приходится колоть два раза. Кроме привычных нам американских и европейских шприцов, описанных выше, имеются корейские, рассчитанные на 80 ЕД/мл и снабженные весьма невнятной маркировкой. Игла в них тонкая, но при наборе инсулина нужно быть очень внимательным из-за нестандартной маркировки. В последнее время вместе с инсулинами концентрации 100 ЕД/мл появились и соответствующие шприцы объемом один миллилитр, на которых нанесена маркировка: 10, 20, 30, 40, 50, 60, 70, 80, 90, 100.
Ниже мы приводим таблицу характеристик некоторых шприцов, отечественных и поставляемых в Россию. Мы ввели в эту таблицу три градации «качества» (А – отлично, В – хорошо, С – средне), отражающие главный момент: сколько раз можно делать укол одним и тем же шприцом, чтобы не было больно. Разумеется, лучше пользоваться шприцом один раз.
Таблица 8.3. Характеристика инсулиновых шприцов
Как отмечалось выше, инсулиновые шприцы являются предметом одноразового пользования, и если колоть ими действительно ОДИН раз, вы не почувствуете боли. Разумеется, речь идет об импортных шприцах – таких, как превосходные «Микро-файн плюс» американской фирмы «Бектон Дикинсон». На самом деле таким шприцом можно колоться три-четыре раза, и, хотя он тупится от укола к уколу, даже на шестой-седьмой раз он лучше нового отечественного. Колите так: первые два-три раза, пока шприц острый, – в живот, в наиболее чувствительную область; затем – в руку или в ногу. После укола шприц не надо стерилизовать; просто наденьте колпачок на иглу и поставьте шприц в стаканчик. Если вы нашли в продаже хорошие шприцы, покупайте сразу сотню или две – вам их хватит на срок от года до четырех лет. О цене справьтесь в различных аптеках, ибо времена у нас нынче коммерческие, и был в Петербурге такой случай, когда в одной аптеке продавали «Микро-файн плюс» по полтиннику, а в другой – отечественные «Луер» по рублю.
Шприц-ручки являются более сложным агрегатом, чем обычный инсулиновый шприц. Они были впервые разработаны фирмой «Ново Нордиск», и первая модель появилась в продаже в 1983 году. В настоящее время несколько фирм (в том числе – «Бектон Дикинсон») выпускают шприц-ручки, и нам надо рассмотреть, в чем заключаются их преимущества и недостатки.
По конструкции и внешнему виду шприц-ручка напоминает обычную поршневую авторучку для чернил. Такая шприц-ручка, как «НовоПен 3», состоит из следующих частей: