Как болеть в Европе

   23 июня 2010 года американская неправительственная организация Commonwealth Fund, целью которой является контроль состояния системы здравоохранения США и поиски путей ее улучшения, обнародовала результаты исследования по сравнению предоставляемой населению медицинской помощи по нескольким критериям:
 
   ♦ качество,
   ♦ эффективность,
   ♦ доступность,
   ♦ равенство для пациентов,
   ♦ способность системы здравоохранения страны обеспечить гражданам долгую, здоровую и продуктивную жизнь¹. В исследовании, кроме США, принимали участие Нидерланды, Австралия, Канада, Новая Зеландия, Германия и Великобритания. Несмотря на самые высокие затраты на душу населения, связанные с медициной, США заняли последнее место. Первое место заняли Нидерланды, хотя там на каждого гражданина в 2007 году было потрачено $3837 против $7290 в США.
   Медицина в США продолжает оставаться очень дорогой. 54 % американцев с хроническими болезнями испытывают сложности при прохождении назначенного медицинского обследования, получении должного лечения или реабилитации, связанные прежде всего с высокой стоимостью процедур и самого лечения. В Голландии только 7 % хронических больных сталкиваются с подобными проблемами.
   Интересно, что отчеты Commonwealth Fund, опубликованные в 2004, 2006 и 2007 годах, содержали практически аналогичные результаты.
   Можно ли из результатов этого исследования сделать вывод, что лечиться нужно в Нидерландах, а не в США? Нет, нельзя, так как методика этого исследования – опрос местного населения – предполагает выяснение отношения проживающих в каждой стране людей к здравоохранению в этой стране. Возможно, эти люди довольны системой, потому что привыкли к ней и им не с чем сравнивать. Вот что думают об этом наши соотечественники:
   «Медицина ужасная. Если ты заболел, то нужно идти к домашнему доктору, при этом никто не обращает внимания, насколько ты болен или сколько тебе лет. У меня малюсенький ребенок (2 мес.), пришлось прождать в комнате для ожидания с другими кашляющими и заразными пациентами 40 минут! А доктор так и не смог определить, отчего же у ребенка температура. Сказал, идите домой и пейте парацетамол. Медицина – ужас! Нужно быть голландцем по рождению, чтобы на медицину не обращать внимания»².
   Долго ждать приходится не только в Голландии. 73-летнему пациенту пришлось просидеть не сорок минут, а шесть часов в приемном покое университетской клиники San Joan Alicante. Эта испанская клиника представляет собой комплекс современных зданий, оснащенных новейшей медицинской техникой. Проблема в том, что надо дожить до момента, когда вас начнут там лечить. Мужчина, перенесший две операции на сердце по коронарному шунтированию сосудов, был доставлен в приемный покой этой больницы на «скорой помощи» после кратковременной потери сознания в автобусе. С 12 до 18.00 он просидел на пластиковом стуле в ожидании какого-либо решения врача. В помещении площадью примерно двадцать квадратных метров было еще человек пятнадцать таких же несчастных, некоторые в еще более тяжелом состоянии. Когда и в 18.00 не были известны даже результаты анализа крови, родственники увезли больного домой. За шесть часов ему измерили давление, сделали рентген грудной клетки и ЭКГ. За это время он не мог ни прилечь, ни перекусить, и неизвестно, сколько бы он еще там просидел, если бы не уехал домой. Естественно, возникает вопрос: КАК МОЖНО ИЗБЕЖАТЬ ПОДОБНОЙ СИТУАЦИИ И ДРУГИХ ПРОБЛЕМ?

   Голландский врач обращается к пациенту:
   «Если вы еще два года будете столько же пить и курить, то умрете через месяц».

Бельгийский анекдот

   Конкретно в Испании подобного кошмара вы можете избежать, обратившись в частную клинику. Во многих из них отделение «скорой помощи» открыто 24 часа в сутки семь дней в неделю, и первый прием врача там стоит примерно 70 евро. По европейским меркам это недорого, но если потребуются дополнительные анализы и исследования или лечение в стационаре, стоит заранее уточнить цены. Лечение в частных клиниках оплачивают далеко не все страховые компании, поэтому перед поездкой за границу поинтересуйтесь в вашей страховой компании, на что именно вы можете рассчитывать.
   Клиника San Joan Alicante является государственной, то есть больные могут обратиться туда бесплатно, а людей, желающих получить бесплатную медицинскую помощь, становится в Испании с каждым днем все больше. Справедливости ради стоит отметить, что испанский домашний врач голландского происхождения и переводчица с немецкого из международной частной клиники города Аликанте независимо друг от друга рассказали, что само лечение в этой больнице вполне адекватное, и она оснащена новейшей аппаратурой, но чтобы его дождаться, нужно быть здоровее Ильи Муромца и терпеливее далай-ламы. В Испании, если у вас нет частной медицинской страховки, по обычному направлению от домашнего врача в неэкстренной ситуации вы будете ждать приема у специалиста примерно шесть месяцев, результатов анализов – от шести месяцев до года. Только тогда, если выяснится, что вам нужно стационарное лечение, вы попадете в клинику.
   Полезно знать, как действует система здравоохранения в стране, куда вы отправляетесь. Например, в Голландии и Германии никаких частных клиник, кроме узкоспециализированных (в основном центров косметической хирургии), не существует в природе. Конечно, вы можете обратиться в отделение «скорой помощи» местной больницы, но и там вы не должны удивляться долгому ожиданию. Если у вас есть хронические заболевания, вы беременны или недавно перенесли серьезную болезнь или операцию, в любой стране, куда вы приезжаете больше чем на пару недель, ищите домашнего врача, с которым вы можете общаться на известном вам языке, идите к нему со всеми выписками из медицинской карты и заранее выясняйте, что вам делать в критической ситуации.
   Домашний врач есть у каждого жителя Европы, и именно с него начинается соприкосновение с медициной. Это врач, который после окончания мединститута прошел специальную подготовку. Он дает направления к специалистам и выписывает лекарства. Минуя его, обычно нельзя приобрести, например, антибиотики или обратиться к урологу или гастроэнтерологу. Проблема в общении с домашним врачом может заключаться в том, что он следует не пожеланиям пациента, даже если тот знает о своей болезни все, а рекомендациям местного общества домашних врачей, инструкциям минздрава и страховых компаний. Не помогут ни знакомства, ни взятки. Врач назначит лишь то, что соответствует рекомендациям. Минусы понятны. Существуют ли плюсы? Несомненно. Домашний врач обычно принимает вас в день обращения. Его ассистенты могут сами сделать простые анализы и провести процедуры. Он может порекомендовать клиники и специалистов и даже договориться с ними о том, чтобы вас побыстрее приняли. Если домашний врач собирается направить вас к специалисту, он обычно выберет врача поближе к вашему месту жительства. При этом возможно, что на десять километров дальше работает специалист намного сильнее или на пятнадцать километров дальше врач не хуже, но попасть к нему можно сегодня, а не через месяц. Скажите домашнему врачу ясно и четко, что вас волнует не расстояние, а уровень специалиста и/или дата приема. Если вы живете в небольшом городке, бывает, что в местной больнице изредка принимают специалисты из крупных городов. В европейских странах нет таких расстояний, как между Москвой и Хабаровском, поэтому вам может быть проще не ждать, пока этот специалист доедет до вас, а отправиться в центральную клинику самому. Об этом тоже сообщите домашнему врачу.
   Правило, заключающееся в том, что у каждого человека надо просить то, что ему легко сделать, в полной мере относится и к общению с домашним врачом. Например, нецелесообразно требовать у него направление на диспансеризацию, не выяснив, насколько распространена такая практика там, где вы находитесь. Не во всех европейских странах принято проводить профилактические мероприятия или диспансеризации. У врача должны быть очень веские причины, чтобы провести обследование или выписать вам направление к специалисту. Например, российские женщины, как правило, проходят гинекологический осмотр раз в год, а в Голландии не все женщины, даже рожавшие, бывали у гинеколога. Врач не поймет, зачем вам надо к гинекологу, если вас ничего не беспокоит. Знакомая французская писательница рассказывала, что, живя в Голландии, попросила домашнего врача направить ее на регулярный гинекологический осмотр. Голландский врач посмотрел на нее с изумлением, сообщил, что в этом нет необходимости, а в медицинской карте написал, что у пациентки наблюдаются проблемы сексуального характера. Исключение составляют заболевания, по поводу которых уже есть собранные в результате научных исследований доказательства того, что их дешевле предотвращать, чем лечить. В каждой стране существует их перечень. Если вы проживаете в Европе официально и попадаете в определенную возрастную группу, то вас будут регулярно приглашать на скрининг. Практически во всех европейских странах к подобным заболеваниям среди взрослого населения относятся:
   ♦ Рак молочной железы (среди женщин, обычно с 50 до 69 лет, в Швеции с 40 до 74);
   ♦ Рак шейки матки (среди женщин, обычно с 25 лет, во Франции – до 69 лет, в Финляндии – с 30 до 60);
   ♦ Колоректальный рак (женщины и мужчины от 50 до 74 лет)³.

   – Доктор, доктор, на меня больше никто не обращает внимания!
   – Следующий, пожалуйста.

Итальянский анекдот

   Как же добиться правильного, на ваш взгляд, обследования или лечения? Возможно, в общении с домашним врачом и специалистами вам помогут эти советы.
   Хорошим аргументом могут быть выписки из вашей истории болезни из той страны, откуда вы приехали или где лечились раньше. Желательно перевести эту бумагу на язык страны пребывания или хотя бы на английский. Если там будет написано, что у вас был пиелонефрит или камень в почке, то больше вероятность того, что при почечных коликах вас направят к урологу и не будут месяц лечить от цистита.
   Возьмите с собой рецепты всех лекарств, которыми вы пользуетесь. Это заставит домашнего врача отнестись к вам серьезнее. Перед визитом к врачу выясните, если это возможно, что он должен делать в соответствии с рекомендациями общества врачей той страны, где вы находитесь. Не надо ставить его в сложное положение. Если вам надо, чтобы вам сделали рентген, то точно пересказывайте те симптомы, при которых он должен направить вас на рентген. Не рассчитывайте на описание тех симптомов, которые бы произвели впечатление на российского терапевта. Например, температура тела 37,5˚С в Европе считается нормальной.
   В каждой стране есть свои особенности, и если вы мобильны, то всегда можете отправиться на лечение за границу. Например, в Германии работает много выходцев из стран бывшего СССР, потому что для определенных категорий переехавших туда наших сограждан подтверждение дипломов раньше было вполне реальным проектом. Как правило, это высококвалифицированные специалисты, которые, с одной стороны, поймут вас и не проявят местной ригидности, ас другой стороны, используют в лечении новейшие достижения немецкой медицины.

   Среди пациентов европейских врачей много иммигрантов, и, казалось бы, общение с иностранцами уже не должно представлять для них сложностей. Однако, возможно, из-за того, что большинство иммигрантов – это малообразованные, иногда даже безграмотные люди, не владеющие иностранными языками и плохо адаптированные к новой среде, многие врачи относятся снисходительно ко всем, кто говорит с акцентом. Они начинают объяснять все простыми словами, использовать иллюстрации и рассказывать о том, что известно любому выпускнику средней школы. Могут попросить повторить инструкции. Они убеждены в высоком уровне своей подготовки и социальных навыков и считают, что если пациент или его родственники с ними в чем-то не согласны, значит, они не всё или не до конца понимают и им нужно время, чтобы осознать правоту врача.
   Например, в России не принято сразу сообщать пациенту о том, что у него рак. Обычно сначала врач беседует с родственниками и вместе с ними решает, стоит ли ставить в известность об этом больного, и если да, то как и когда. Западный врач всегда сообщает пациенту о его диагнозе. Он может сначала побеседовать с родственниками, но если они будут просить его ничего не говорить больному, он, скорее всего, не согласится выполнить их просьбу. Он не будет принимать во внимание традиции нашей страны и раздумывать о том, есть ли в них смысл; вместо этого он еще раз объяснит, что и как он будет делать, и, возможно, даст родственникам немного времени, чтобы они свыклись с этой мыслью. Не надо рассчитывать на то, что врач войдет в положение иностранцев. Если вы с ним не согласитесь, скорее всего, он просто запишет в карту, что вы его так и не поняли.
   Итак, европейский врач говорит правду и детально объясняет все, что он делает и собирается делать. При этом он дает пациенту свободу выбора и перекладывает на него часть ответственности за лечение. Иногда это доходит до абсурда, например, наш голландский зубной врач регулярно спрашивает, хочу ли я, чтобы мне сделали заморозку перед установкой пломбы. Мне не совсем понятен этот вопрос, потому что я не знаю, будет ли мне больно и насколько сильно.
   Если вам будет больно или лечение не принесет ожидаемого результата, врач проявит к вам эмпатию⁴. Хотя многие психологи считают, что эмпатии нельзя научиться, этот аспект общения с пациентами входит в программы медицинских факультетов. К сожалению, под эмпатией часто подразумевается не само сочувствие, а способность его проявления, что приводит к тому, что поведение врача вам может показаться неискренним и искусственным, иногда заученным или просто смешным. Представьте себе молодого голландского врача, который, видя мучения рожающей женщины и слыша ее стоны, берет ее за руку и говорит, что он прекрасно может себе представить, что она чувствует. Когда я сталкиваюсь с подобными ситуациями как пациент, то стараюсь гасить свое раздражение мыслями о том, что, во-первых, их учат так себя вести, во-вторых, это вариант их защитного механизма, как у наших врачей – здоровый цинизм.
   Многие врачи считают, что дополнительные анализы и исследования, посещения поликлиники или больницы – это тяжелейшее бремя для пациента, которое надо по возможности уменьшить. Если вам лишний визит в лабораторию для сдачи крови не кажется подвигом и для вас важнее целесообразность мероприятия, сообщите об этом врачу.
   Имейте в виду, что диетологи и физиотерапевты – это не врачи, а люди с высшим образованием в своей области, которые обучаются своей специальности четыре года. Если вам предстоит реабилитация после тяжелого заболевания, выясните, на что она будет направлена. В некоторых странах цель реабилитации – не выздоровление, а приспособление человека к существующим у него проблемам. К санаторному лечению тоже везде относятся по-разному, например в Германии, Италии и странах бывшей Югославии оно очень распространено и эффективно используется, а в Голландии его не применяют и в пользу курортов и санаториев не верят.
   Готовьтесь к встрече с ситуациями, которые вам покажутся абсурдными. В Голландии в нерабочее время «скорая помощь» из одной провинции не ездит в другую ни при каких обстоятельствах, даже если по решению врачей нужно перевезти пациента в другую клинику. Если других вариантов нет и врачи проявят невероятную настойчивость, две «скорые» встретятся на границе и перегрузят пациента. Объясняют медсестры и медбратья со «скорой» это тем, что, если что-то случится в их провинции, они не успеют добраться до нужного места, находясь за ее пределами. Возможно, в этом был бы какой-то смысл, если бы вся Голландия была больше Москвы и Московской области. Многочисленные правила, действующие в системе здравоохранения, иногда остаются загадкой даже для местных врачей. Вот, что рассказывает в своей статье голландский домашний врач.
   «… В четыре часа дня мне позвонил пожилой пациент, у которого возникли проблемы со стулом. „Я очень плохо себя из-за этого чувствую. Нельзя ли поставить мне клизму?” – произнес он слабым голосом. Я не совсем понял, почему он обратился ко мне, ведь обычно клизмы ставят медсестры из службы помощи на дому. „Я нажал на тревожную кнопку, и они сказали, что это вы должны делать”. (Эти кнопки специально устанавливаются в квартирах пожилых людей, чтобы они могли быстро попросить о помощи, но им часто отвечают: „Звоните домашнему врачу”.)
   Я сказал пациенту, что позвоню им сам и попрошу их поставить клизму, и набрал номер.
   – Говорит Амстелринг, я соединю вас с координатором службы ухода на дому. (Через несколько секунд в трубке раздался голос координатора.)
   – Это срочно, пациент плохо себя чувствует. Он пробовал сам себе поставить клизму, но у него не получается.
   – Сначала вы должны прислать факс. Кроме того, я не вижу в его карте показаний для подобной манипуляции.
   – Каких показаний? Это непредвиденный экстренный случай. Отправьте кого-нибудь ставить клизму, а потом мы разберемся с бумагами.
   – Нет, так не получится. Сначала вы должны внести в его карту показания, кроме этого, мне нужна ваша подпись.
   Ну вот, как обычно. Пациент может и помереть, ничего страшного, главное, чтобы все подписи были на месте. Я отправляю факс. Скоро у меня звонит вторая линия. Пациент рыдает в трубку, что он больше не может терпеть. Я перезваниваю в службу ухода. Они не получили факс. Оказывается, они три раза поменяли название своей организации и номер факса. Мой факс мог оказаться в табачной лавке или гостинице.
   – Да, и еще… Мы вышлем вам счет.
   – Извините, мне послышалось, что вы сказали, что вы вышлете мне счет.
   – Вам не послышалось. Если мы получаем единовременную просьбу, ее исполнение оплачивает домашний врач.
   А садовника моих пациентов я тоже должен оплачивать?
   – То есть за процедуры, которые вы должны выполнять, платить теперь буду я?
   – Да, такая у нас политика. Но я еще так и не получила ваш факс с распоряжением поставить клизму.
   – Но я уже дал это распоряжение по телефону. Этому пациенту нужно немедленно поставить клизму.
   – Нет, так дела не делаются.
   Еще двадцать минут я уговариваю ее все-таки послать туда медсестру, обещая уладить все бумажные дела завтра. Потом принимаю другого пациента и звоню страдальцу, чтобы сообщить ему, что они придут.
   – Доктор, они мне позвонили и сказали, что придут от семи до девяти вечера, а сейчас половина пятого. Столько я не продержусь. Я позвонил одной моей знакомой, она сейчас придет и поставит клизму. Спасибо. Я сам отменю визит службы»⁵.

   Если вы отправляетесь в Европу из России, обязательно приобретите медицинскую страховку перед выездом, даже если этого не требуют в консульстве при оформлении визы. Почти в каждом крупном европейском городе в больницах лежат пациенты из бывшего СССР после инсультов, инфарктов или с тяжелыми травмами, которых никогда не навещают родственники. Дело в том, что счета за их пребывание в больнице не под силу оплатить никому из близких. При серьезном заболевании они могут доходить до сотни тысяч евро. Если больной в критическом состоянии, его примут в больницу по «скорой помощи», даже если у него нет страховки. Однако потом больница начнет искать, кому можно выставить счет. Первый кандидат – это тот, кто выслал приглашение оказавшемуся в больнице иностранцу. Вот и приходится приглашающей стороне скрываться от администрации больницы и иногда даже навсегда покидать страну. Когда состояние пациента стабилизируется, его будут пытаться выслать из страны. Лучше избежать всего этого кошмара и приобрести медицинскую страховку для туристов.
   Если вы собираетесь жить в европейской стране и получать там вид на жительство, вам придется выяснять все местные особенности медицинского страхования, так как в Европе нет единой системы. Как правило, есть государственные и частные страховки. Например, в Англии существует единая государственная бесплатная система медицинской помощи National Health Service (NHS). Ее услугами могут воспользоваться все официальные резиденты, то есть имеющие право на нахождение на территории страны не менее шести месяцев. Частная медицинская страховка обычно приобретается теми, кто не до конца доверяет бесплатной государственной системе. Жена российского бизнесмена, официально проживающая под Лондоном, платит, по ее словам, за частную страховку примерно 260 фунтов за человека в месяц. При этом она же оплачивает визиты врача на дом, стоматологию и некоторые лекарства. Сумма счета ничем не ограниченного в своих фантазиях частного врача за один визит может доходить до 500–600 фунтов. Пломба может стоить 1200 фунтов. В определенных районах Англии, где живет много обеспеченных русских, англичане уже поняли, сколько с кого можно получить денег, и пользуются этим. К сожалению, как и в любой другой стране, дорого не значит хорошо.