Страница:
Энтеротоксический эшерихиоз, вызванный сероварами Об, 09, 020, 075, 078. Инкубационный период составляет несколько часов. Характеризуется острым началом, повторной рвотой, водянистой диареей. Симптомы интоксикации отсутствуют. Тенезмов нет. Температура тела нормальная или субфебрильная. Отмечается урчание по ходу толстого кишечника, неприятные ощущения в животе. В тяжелых случаях частота стула достигает 15–20 раз, стул обильный, водянистый. Патологические примеси отсутствуют. Развивается обезвоживание, которое определяет тяжесть заболевания.
Энтерогеморрагический эшерихиоз вызывается ЭПКП 0157, 0164. Они способны продуцировать экзотоксин – вероцитотоксин, оказывающий патологическое воздействие не только на кишечную стенку, но и на другие органы и ткани.
Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного течения до тяжелого состояния с явлениями гемоколита, гемолитико-уремического синдрома и тромбоцитопенической пурпуры.
Состояние резко ухудшается на 1—5-й день, в рвотных массах и кале – примесь крови, снижается диурез. Развивается острая почечная недостаточность. Гемоколит проявляется болевым синдромом и водянистой диареей, к 3—5-му дню состояние постепенно ухудшается и в испражнениях появляется примесь крови. Слизь и зелень отсутствуют.
Лечение
Лечение больных проводится в условиях стационара. Больным со среднетяжелым и тяжелым течением назначается постельный режим в течение 2–3 дней. В первые дни болезни больным назначается диета № 4 (см. лечение сальмонеллезов).
Назначения антибиотиков при легких и стертых формах не требуется. При среднетяжелых формах назначают бисептол, бактрим, септрин по 2 таблетки 2 раза в день; котримоксазол – по 2 таблетки 2 раза в день; полимиксин М-сульфат – по 0,5 г 4 раза в день. Курс лечения – 5–7 дней.
При тяжелом течении рекомендуют назначение офлоксацина по 0,02 г 2 раза в день, гентамицина, рибомицина по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно; цефазолина, цефализина, кефзола по 1,0 г 2 раза в день, цифрана по 0,5 г 2 раза в день. Курс – 5–7 дней.
Назначается также регидратационная терапия per os или парентерально (в зависимости от степени тяжести). Она подробно описана в главе «Сальмонеллезы».
При продолжительной диарее используются эубиотики для коррекции дисбактериоза: колибактерин, бифидумбактерин курсом 2–3 недели. Показано назначение десенсибилизирующей терапии, витаминов, использование фитотерапии.
Брюшной тиф
Сальмонеллез
Энтерогеморрагический эшерихиоз вызывается ЭПКП 0157, 0164. Они способны продуцировать экзотоксин – вероцитотоксин, оказывающий патологическое воздействие не только на кишечную стенку, но и на другие органы и ткани.
Клиническая картина разнообразна: от бессимптомного течения до тяжелого состояния с явлениями гемоколита, гемолитико-уремического синдрома и тромбоцитопенической пурпуры.
Состояние резко ухудшается на 1—5-й день, в рвотных массах и кале – примесь крови, снижается диурез. Развивается острая почечная недостаточность. Гемоколит проявляется болевым синдромом и водянистой диареей, к 3—5-му дню состояние постепенно ухудшается и в испражнениях появляется примесь крови. Слизь и зелень отсутствуют.
Лечение
Лечение больных проводится в условиях стационара. Больным со среднетяжелым и тяжелым течением назначается постельный режим в течение 2–3 дней. В первые дни болезни больным назначается диета № 4 (см. лечение сальмонеллезов).
Назначения антибиотиков при легких и стертых формах не требуется. При среднетяжелых формах назначают бисептол, бактрим, септрин по 2 таблетки 2 раза в день; котримоксазол – по 2 таблетки 2 раза в день; полимиксин М-сульфат – по 0,5 г 4 раза в день. Курс лечения – 5–7 дней.
При тяжелом течении рекомендуют назначение офлоксацина по 0,02 г 2 раза в день, гентамицина, рибомицина по 0,08 г 3 раза в день внутримышечно; цефазолина, цефализина, кефзола по 1,0 г 2 раза в день, цифрана по 0,5 г 2 раза в день. Курс – 5–7 дней.
Назначается также регидратационная терапия per os или парентерально (в зависимости от степени тяжести). Она подробно описана в главе «Сальмонеллезы».
При продолжительной диарее используются эубиотики для коррекции дисбактериоза: колибактерин, бифидумбактерин курсом 2–3 недели. Показано назначение десенсибилизирующей терапии, витаминов, использование фитотерапии.
Брюшной тиф
Брюшной тиф – острое инфекционное заболевание человека, характеризующееся бактериемией, интоксикацией, лихорадкой, поражением лимфатического аппарата и образованием язв в кишечнике.
Этиология
Возбудитель заболевания – брюшнотифозная палочка. Относится к роду Salmonella семейства кишечных – Enterobac-teriaceae. Патогенна только для человека, грамотрицательна, спор и капсул не образует, имеет жгутики. Является факультативным анаэробом, хорошо растет на обычных питательных средах.
Брюшнотифозные бактерии содержат два основных антигена: О-антиген (термостабильный) и Н-антиген (термолабильный). Только у брюшнотифозной палочки имеется Vi-антиген, у других сальмонелл он отсутствует.
Палочка устойчива во внешней среде. В выгребных ямах может сохраняться более трех недель, в холодное время года – до трех месяцев. Мгновенно погибает при кипячении.
Эпидемиология
Брюшной тиф – типичный антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель, выделяющий с испражнениями и мочой во внешнюю среду брюшнотифозные бактерии.
Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные с легкими и атипичными формами заболевания.
Передача возбудителя происходит контактным, водным и пищевым путями.
Водные вспышки характеризуются вовлечением в эпидемический процесс ограниченных территорий, связанных общим источником водоснабжения. Пищевые (особенно молочные) вспышки характеризуются тяжелым течением; часто болеют дети.
Клиническая картина
Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 50 дней, чаще – 10–14 дней.
Заболевание чаще всего начинается постепенно, температура тела повышается в течение 3–5 дней до фебрильных цифр. Симптомы интоксикации постепенно нарастают (головная боль, бессонница, адинамия, слабость). У детей заболевание начинается остро, могут быть катаральные проявления. У детей до 1 года брюшной тиф встречается редко и протекает чаще всего с симптомами гастроэнтерита, жидкого стула, развитием эксикоза.
У детей может развиться менингоэнцефалит, появляется очаговая симптоматика, судороги. В зависимости от клинического течения различают типичные и атипичные формы. По степени тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
Лихорадка при брюшном тифе бывает:
1) постоянная;
2) ремиттирующая;
3) волнообразная.
Лихорадка держится от 2–3 недель до 1,5 месяца.
При брюшном тифе выражены симптомы интоксикации: вялость, заторможенность, бред, чаще в ночное время. Может быть расстройство психики. Благодаря интоксикации, перераспределению крови создается характерный вид больного: безучастный взгляд, резкая бледность кожных покровов. На 8—10-й день на коже живота, груди появляется неяркая розеолезная сыпь. Высыпание происходит толчками и длится до трех недель.
В разгар заболевания тоны сердца глухие, отмечаются относительная брадикардия, дикротия пульса (двухволновый характер пульсовой волны), отмечается снижение артериального давления. На фоне интоксикации может развиться инфекционный миокардит. Характерным изменением со стороны желудочно-кишечного тракта является «тифозный» язык. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен серо-белым налетом, а кончики и края его остаются розовыми.
Живот при брюшном тифе вздут ввиду метеоризма, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки); тошнота, рвота, боли в эпигастрии не характерны для брюшного тифа. Отмечается увеличение печени и селезенки, обычно с 3– 4-го дня. Со стороны дыхательной системы возможен бронхит; как осложнение может развиться пневмония – как специфическая, так и вторичная при наслоении другой инфекции.
Осложнениями брюшного тифа также являются невриты, пролексин, кишечные кровотечения и перфорации.
Лечение
Все больные должны быть госпитализированы и находиться на строгом постельном режиме в течение всего лихорадочного периода и еще 8—12 дней с момента нормализации температуры. Через 4–5 дней разрешается ходить по палате. Больному должны быть обеспечены надлежащие гигиенические условия, удобная постель, следует периодически менять положение в постели для предупреждения пролежней. Кожу больного необходимо ежедневно протирать водой с уксусом. Полость рта больной должен систематически полоскать и чистить зубы. Сухие губы и язык после очистки смазывают глицерином.
При запорах больному ставят клизмы.
Большое внимание уделяется питанию. Назначают щадящую диету. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, витаминизированной.
Кормить больного нужно понемногу, но часто – каждые 3–4 ч. В лихорадочном периоде больной должен получать пищу в полужидком протертом виде. Она должна содержать достаточное количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов. В рацион включают молоко, кефир, творог (200 г), сметану (50—100 г), сливочное масло (20–30 г), белые сухари, хлеб (150–200 г), желтки куриных яиц. Рекомендуют супы из риса, овсяной или манной крупы с мясными фрикадельками, бульон из нежирной курицы или говядины, паровые котлеты, свежую отварную рыбу. Весьма полезны больному фруктово-ягодные кисели, желе, соки, настой шиповника, чай с лимоном.
Этиотропное лечение
Из антибактериальных средств назначают в первую очередь левомицетин по 0,5 г 4–6 раз в сутки до 4-го дня нормальной температуры, затем по 0,5 г 3 раза в сутки с 4-го по 8-й день и по 0,25 г – 4 раза в сутки до 12-го дня апиретического периода. Более раннее прекращение антибиотикотерапии ведет к рецидиву заболевания.
При невозможности применения левомицетина per os его назначают парентерально. Вводят 0,5–1 г 3 раза в сутки в течение 5–7 дней. При неэффективности или непереносимости левомицетина применяют ампициллин по 0,5 г 4–6 раз в сутки. Одновременно с антибиотиками назначают противогрибковые препараты (нистатин), антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, димедрол). При резко выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и 5 %-ный раствор глюкозы в равных объемах). Показано введение аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы В. По показаниям применяют сердечные препараты, седативные средства.
При возникновении кровотечения назначается строгий постельный режим на 12–24 ч, прекращается прием пищи и воды. Внутривенно вводят тромбоцитарную массу (100–200 мл), плазму (100–200 мл), назначают викасол, кальция хлорид, гемофобин, аскорбиновую кислоту, рутин. При прободении язвы кишки необходима срочная хирургическая операция по ушиванию перфоративного отверстия.
Этиология
Возбудитель заболевания – брюшнотифозная палочка. Относится к роду Salmonella семейства кишечных – Enterobac-teriaceae. Патогенна только для человека, грамотрицательна, спор и капсул не образует, имеет жгутики. Является факультативным анаэробом, хорошо растет на обычных питательных средах.
Брюшнотифозные бактерии содержат два основных антигена: О-антиген (термостабильный) и Н-антиген (термолабильный). Только у брюшнотифозной палочки имеется Vi-антиген, у других сальмонелл он отсутствует.
Палочка устойчива во внешней среде. В выгребных ямах может сохраняться более трех недель, в холодное время года – до трех месяцев. Мгновенно погибает при кипячении.
Эпидемиология
Брюшной тиф – типичный антропоноз с фекально-оральным механизмом передачи инфекции. Источник инфекции – больной человек или бактерионоситель, выделяющий с испражнениями и мочой во внешнюю среду брюшнотифозные бактерии.
Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные с легкими и атипичными формами заболевания.
Передача возбудителя происходит контактным, водным и пищевым путями.
Водные вспышки характеризуются вовлечением в эпидемический процесс ограниченных территорий, связанных общим источником водоснабжения. Пищевые (особенно молочные) вспышки характеризуются тяжелым течением; часто болеют дети.
Клиническая картина
Инкубационный период при брюшном тифе колеблется от 3 до 50 дней, чаще – 10–14 дней.
Заболевание чаще всего начинается постепенно, температура тела повышается в течение 3–5 дней до фебрильных цифр. Симптомы интоксикации постепенно нарастают (головная боль, бессонница, адинамия, слабость). У детей заболевание начинается остро, могут быть катаральные проявления. У детей до 1 года брюшной тиф встречается редко и протекает чаще всего с симптомами гастроэнтерита, жидкого стула, развитием эксикоза.
У детей может развиться менингоэнцефалит, появляется очаговая симптоматика, судороги. В зависимости от клинического течения различают типичные и атипичные формы. По степени тяжести различают легкое, среднетяжелое и тяжелое течение.
Лихорадка при брюшном тифе бывает:
1) постоянная;
2) ремиттирующая;
3) волнообразная.
Лихорадка держится от 2–3 недель до 1,5 месяца.
При брюшном тифе выражены симптомы интоксикации: вялость, заторможенность, бред, чаще в ночное время. Может быть расстройство психики. Благодаря интоксикации, перераспределению крови создается характерный вид больного: безучастный взгляд, резкая бледность кожных покровов. На 8—10-й день на коже живота, груди появляется неяркая розеолезная сыпь. Высыпание происходит толчками и длится до трех недель.
В разгар заболевания тоны сердца глухие, отмечаются относительная брадикардия, дикротия пульса (двухволновый характер пульсовой волны), отмечается снижение артериального давления. На фоне интоксикации может развиться инфекционный миокардит. Характерным изменением со стороны желудочно-кишечного тракта является «тифозный» язык. Язык утолщен, с отпечатками зубов по краям, обложен серо-белым налетом, а кончики и края его остаются розовыми.
Живот при брюшном тифе вздут ввиду метеоризма, при перкуссии отмечается притупление перкуторного звука в правой подвздошной области (симптом Падалки); тошнота, рвота, боли в эпигастрии не характерны для брюшного тифа. Отмечается увеличение печени и селезенки, обычно с 3– 4-го дня. Со стороны дыхательной системы возможен бронхит; как осложнение может развиться пневмония – как специфическая, так и вторичная при наслоении другой инфекции.
Осложнениями брюшного тифа также являются невриты, пролексин, кишечные кровотечения и перфорации.
Лечение
Все больные должны быть госпитализированы и находиться на строгом постельном режиме в течение всего лихорадочного периода и еще 8—12 дней с момента нормализации температуры. Через 4–5 дней разрешается ходить по палате. Больному должны быть обеспечены надлежащие гигиенические условия, удобная постель, следует периодически менять положение в постели для предупреждения пролежней. Кожу больного необходимо ежедневно протирать водой с уксусом. Полость рта больной должен систематически полоскать и чистить зубы. Сухие губы и язык после очистки смазывают глицерином.
При запорах больному ставят клизмы.
Большое внимание уделяется питанию. Назначают щадящую диету. Пища должна быть разнообразной, легкоусвояемой, витаминизированной.
Кормить больного нужно понемногу, но часто – каждые 3–4 ч. В лихорадочном периоде больной должен получать пищу в полужидком протертом виде. Она должна содержать достаточное количество белка, полиненасыщенных жирных кислот, витаминов. В рацион включают молоко, кефир, творог (200 г), сметану (50—100 г), сливочное масло (20–30 г), белые сухари, хлеб (150–200 г), желтки куриных яиц. Рекомендуют супы из риса, овсяной или манной крупы с мясными фрикадельками, бульон из нежирной курицы или говядины, паровые котлеты, свежую отварную рыбу. Весьма полезны больному фруктово-ягодные кисели, желе, соки, настой шиповника, чай с лимоном.
Этиотропное лечение
Из антибактериальных средств назначают в первую очередь левомицетин по 0,5 г 4–6 раз в сутки до 4-го дня нормальной температуры, затем по 0,5 г 3 раза в сутки с 4-го по 8-й день и по 0,25 г – 4 раза в сутки до 12-го дня апиретического периода. Более раннее прекращение антибиотикотерапии ведет к рецидиву заболевания.
При невозможности применения левомицетина per os его назначают парентерально. Вводят 0,5–1 г 3 раза в сутки в течение 5–7 дней. При неэффективности или непереносимости левомицетина применяют ампициллин по 0,5 г 4–6 раз в сутки. Одновременно с антибиотиками назначают противогрибковые препараты (нистатин), антигистаминные препараты (супрастин, пипольфен, димедрол). При резко выраженной интоксикации проводят инфузионную терапию (гемодез, полиглюкин, реополиглюкин, изотонический раствор хлорида натрия и 5 %-ный раствор глюкозы в равных объемах). Показано введение аскорбиновой кислоты, рутина, витаминов группы В. По показаниям применяют сердечные препараты, седативные средства.
При возникновении кровотечения назначается строгий постельный режим на 12–24 ч, прекращается прием пищи и воды. Внутривенно вводят тромбоцитарную массу (100–200 мл), плазму (100–200 мл), назначают викасол, кальция хлорид, гемофобин, аскорбиновую кислоту, рутин. При прободении язвы кишки необходима срочная хирургическая операция по ушиванию перфоративного отверстия.
Сальмонеллез
Сальмонеллез – это инфекционное заболевание, вызываемое различными группами бактерий рода Salmonella, характеризующееся разнообразными клиническими проявлениями – от бессимптомного носительства до тяжелых септических форм. Заболевание протекает в большинстве случаев с поражением желудочно-кишечного тракта.
Этиология и эпидемиология
Возбудитель – большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella).
Большинство сальмонелл имеют форму палочек с закругленными краями длиной 2–4 мкм. Реже встречаются нитевидные, овальные формы. Имеют жгутики, хорошо подвижны, не образуют спор и капсул, не окрашиваются по Граму (грамотрицательные), являются факультативными аэробами. Сальмонеллы хорошо растут на обычных питательных средах. Антигенная структура сальмонелл довольно сложная. Различают 4 вида антигенов – О-соматические, Н-жгутиковые, К-поверхностные, Т-соматические.
Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов. Это S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. agona, S. derby, S. lon-don и др. Сальмонеллы очень устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются: в воде – 5 месяцев, мясе и колбасных изделиях – 2–4 месяца, в замороженном мясе – до 6 месяцев, в почве – до 18 месяцев. Сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться в молочных и мясных продуктах, не изменяя внешнего вида и вкуса продукта. Сальмонеллы также устойчивы к действию высоких температур: при температуре 65–80 °C они жизнеспособны в течение 2—45 мин, при температуре 0 °C – до 142 дней. Для полной гарантии уничтожения сальмонелл в кусках мяса необходимо варить его в течение 2,5–3,5 ч.
Основными источниками инфекции при сальмонеллезах являются животные. Сведения о распространенности сальмонелл среди животных чрезвычайно многочисленны. На Земле практически нет ни одного вида животных, от которых при тщательном обследовании не были бы выделены сальмонеллы.
Первостепенное значение все же принадлежит сельскохозяйственным животным и птицам. Это крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители, у которых клинические проявления заболевания отсутствуют. Носительство сальмонелл наблюдается также у кошек, собак, грызунов, диких птиц.
Источником инфекции могут быть и люди – больные и бактерионосители. Бытовой путь передачи инфекции играет незначительную роль среди взрослого населения. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни.
Основными факторами передачи инфекции при сальмонеллезе являются пищевые продукты. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке – в основном это мясные и молочные продукты, мясо и яйца птиц. Сальмонеллезы могут встречаться, как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.
В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях (родильных домах, детских, психиатрических учреждениях). Вспышки могут продолжаться длительное время. Передача инфекции осуществляется контактно-бытовым путем через руки обслуживающего персонала, предметы ухода, постельное белье и т. д.
Патогенез
Основные механизмы развития инфекционного процесса при сальмонеллезах заключаются в проникновении возбудителя в пищеварительную систему, инвазии и размножении в интерстициальной и лимфоидной ткани, бактериемии, диссеминации с образованием септических очагов, элиминации или переходе в бактерионосительство.
Основными патогенетическими факторами при сальмонеллезе считают интоксикацию, инфекцию и аллергический компонент. Сальмонеллы, попадая через рот и минуя «желудочный барьер», попадают в тонкий кишечник, где происходит их размножение. Под воздействием защитных сил макроорганизма происходит гибель сальмонелл. Освобождается эндотоксин, который, всасываясь в кровь, обусловливает симптомы интоксикации.
Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важным в патогенезе заболевания является его действие на секрецию электролитов и жидкости в тонком кишечнике. Развивается картина энтерита. В тяжелых случаях наблюдается значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение артериального давления и развитие гиповолемического шока.
Вследствие воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови нарушается гемодинамика. Очень часто при сальмонеллезе наблюдается шок смешанного генеза, обусловленный нарушением водно-электролитного обмена и связанный с явлениями нейротоксикоза. При этом в ранние сроки заболевания на первый план выступают явления инфекционно-токсического шока.
Система иммунной защиты при сальмонеллезе представлена в виде сочетания местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего гуморальной иммунной реакцией и слабо выраженной клеточной реакцией.
Развитие тяжелых и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл.
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 2—24 ч).
Чрезвычайное многообразие этиологического фактора, различная адаптированность сальмонелл к организму человека определяют разнообразие клинических проявлений сальмонеллеза.
I. Гастроинтестинальная форма сальмонеллезов:
1) гастритический вариант;
2) гастроэнтеритический вариант;
3) гастроэнтероколитический вариант.
II. Генерализованная форма сальмонеллезов:
1) тифоподобный вариант;
2) септикопиемический вариант.
III. Бактерионосительство сальмонеллезов:
1) острое;
2) хроническое;
3) транзиторное.
IV. Субклиническая форма сальмонеллезов.
По характеру течения различают острое (до 1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев) и хроническое (свыше 3 месяцев).
По тяжести – легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто (95–98 %), начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39 °C, общей слабости, тошноты, рвоты. Появляются боли в эпигастральной и пупочной областях. Рвота бывает в 1-й день. Она обычно предшествует поносу. Частота стула – обычно 3—10 раз в сутки, но может доходить в тяжелых случаях до 20 раз. Испражнения водянистые или кашицеообразные, обильные, пенистые, со зловонным запахом, у некоторых больных – окрашенные в буро-зеленый цвет (типа «болотной тины») или с примесью слизи, реже – крови (цвет «мясных помоев»). Потеря жидкости приводит к нарушению водноэлектролитного обмена.
При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, стул жидкий – до 5 раз в сутки, потеря жидкости – 1–3 %, длительность поноса – 3 дня.
При среднетяжелом течении температура тела повышается до 38–39 °C, держится до четырех дней, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса – 7 дней. Отмечаются тахикардия, понижение артериального давления, развивается обезвоживание I–II степени, потеря жидкости составляет до 6 % от массы тела. Тяжелое течение характеризуется высокой лихорадкой до пяти дней и более выраженной интоксикацией. Наблюдается многократная рвота, стул частый, до 20 раз в сутки, зловонный, обильный, понос продолжается до 7 дней и более. Может увеличиваться печень и селезенка. Отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, понижение артериального давления, цианоз кожи. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен. Потеря жидкости составляет 7—10 % от массы тела.
Генерализованные формы сальмонеллезов. Тифоподобный вариант встречается редко. Клиническая картина его характеризуется преобладанием общетоксических явлений и слабо выраженными гастроинтестинальными расстройствами, длительным лихорадочным периодом.
На первый план в клинической картине выступают признаки общей интоксикации с поражением центральной нервной системы (головная боль, анорексия, вялость, адинамия, нарушение сна, менингеальный синдром, потеря сознания и т. д.). Температура продолжается 7—14 дней, иногда несколько недель, достигая 39–40 °C. С первых дней заболевания увеличивается печень, у некоторых больных на коже живота, боковых поверхностях груди появляется розеолезная сыпь. Могут отмечаться поражения верхних дыхательных путей. Выявляются также приглушенность тонов сердца, относительная брадикардия, гипотензия.
Септикопиемический вариант также встречается редко (чаще у пожилых людей и новорожденных). Это тяжелое заболевание с поражением различных органов и систем, что определяет полиморфизм клинической картины; сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги чаще развиваются в опорно-двигательном аппарате (остеомиелит, артрит); часто возникают холециститы, холангиты, тонзиллит, лимфадениты, менингит (обычно у детей).
Лихорадочный период может продолжаться от трех недель до шести месяцев. Лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа, сопровождается ознобами и проливным потом. С первых дней отмечаются признаки поражения центральной нервной системы.
В разгар заболевания отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов сердца, миокардит) и мочевыделительной системы (олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, бактериурия).
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.
Бактерионосительство характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется при бактериологическом и серологическом исследованиях.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
Лечение
Лечение больных сальмонеллезом, за исключением скрытых форм и бактерионосительства, проводится в стационарных условиях. Обязательной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, а также больные из числа работников пищевых предприятий, детских учреждений. В легких случаях достаточным фактором является диетотерапия, направленная на щажение пищеварительной системы, гидратацию, минерализацию и витаминизацию организма.
Назначается диета № 4 по Певзнеру. В лечебной диете № 4 разрешаются: сухари из пшеничной муки; из напитков – крепкий чай, кофе, кефир, простокваша; слизистые супы с добавлением мясного бульона (овсяные, рисовые, перловые, манные); мясо и рыба в виде паровых котлет и фрикаделек; протертые каши на воде (рисовая, овсяная). Исключаются консервированные продукты, фрукты, молоко, овощи в сыром и вареном виде, черный хлеб, кондитерские изделия, острые и соленые блюда, мясо и рыба жирных сортов. Прием пищи – не менее пяти раз в день. Блюда подаются в теплом виде.
В обязательном порядке назначается обильный прием жидкости в виде чая, кипяченой воды (1,5–2 л в день). Дети младшего возраста переводятся на дозированное питание с уменьшением объема пищи на 40–50 % по сравнению со здоровыми, при легком и среднетяжелом течении – на 30–40 %. Дробное кормление производится сцеженным грудным молоком, кефиром, ацидофильным молоком, биолактом. Объем пищи постепенно восстанавливается к 5—7-му дню.
Реконвалесцентам запрещается употреблять жирную пищу в течение 4–6 недель. Правильно организованное питание больного в соответствии с рекомендациями врача не только удовлетворяет потребности организма, но и является средством активного воздействия на течение болезни. Наиболее рациональным является четырехразовое питание с 3—4-часовыми промежутками.
В назначении режима руководствуются состоянием больного: лица с удовлетворительным состоянием могут находиться на общем режиме, при среднетяжелом и тяжелом состоянии требуется назначение постельного режима.
При уходе за больными сальмонеллезом, как и при других кишечных инфекциях, большое значение приобретает обязательное выполнение правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки перед каждым приемом пищи и после посещения туалета. У больного должна быть индивидуальная посуда и средства личной гигиены. Комната, в которой находится больной, должна хорошо проветриваться, температура в ней должна быть не ниже 19–20 °C. Белье меняется по мере необходимости. Текущая дезинфекция проводится следующим образом: жидкие испражнения больного засыпают хлорной известью (200 г на 1 л выделений на 1 ч). Горшки и подкладные судна после освобождения от содержимого погружаются в 1 %-ный раствор хлорной извести или 1 %-ный раствор хлорамина на 30 мин.
Белье с фекальными загрязнениями замачивается в 1 %-ном растворе хлорамина из расчета 4 л раствора на 1 кг белья в течение 2 ч с последующей стиркой. Столовая посуда после освобождения от остатков пищи обрабатывается кипячением в 2 %-ном содовом растворе в течение 15 мин или замачивается в течение 1 ч в 1 %-ном растворе хлорамина. Уборку помещения, где находится больной, и туалета проводят 2 раза в день с использованием 0,5 %-ного раствора хлорамина. Ручки дверей также протирают тряпкой, смоченной 0,5 %-ным раствором хлорамина. В летнее время обязательны борьба с мухами, засетчивание окон.
Патогенетическая терапия при тяжелых формах сальмонеллеза направлена на снятие или уменьшение явлений интоксикации, восстановление белкового, водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (КОС), ликвидацию циркуляторных расстройств, поддержание функции сердечно-сосудистой системы и почек.
В первые часы заболевания показано обильное промывание желудка кипяченой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната до появления чистых промывных вод. При нарастающей интоксикации рекомендуется также очистительная клизма.
В зависимости от степени выраженности обезвоживания назначают регидратационную терапию, направленную на восстановление жидкости и соли.
Больным с I степенью обезвоживания назначают глюкозосолевые растворы перорально. Количество вводимой жидкости должно соответствовать выведенной, то есть суммарному объему рвотных масс, испражнений, мочи.
Для оральной регидратации используют глюкозо-электролитные растворы, например, раствор следующего состава: хлорида натрия – 3,5 г, гидрокарбоната натрия – 2,5 г, хлорида калия – 1,5 г и глюкозы (сахарозы) – 20 г на 1 л воды. Для оральной регидратации применяют также стандартные препараты: регидрон (в упаковке навеска на 1 л воды), его назначают каждые 5 мин по 1 ч. л.; глюкосолон; назначают также минеральные воды.
Метод оральной регидратации используется в домашних условиях. Он бывает достаточным для компенсации обезвоживания I степени. При более выраженном обезвоживании (II–IV степени), угрожающем состоянию больного, проводят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов. При обезвоживании IV степени рекомендуется растворы «Трисоль», «Квартасоль» вводить струйно со скоростью 100–120 мл/мин (до 5–7 л за 1–1,5 ч), а при обезвоживании II–III степени – капельно со скоростью 5—10 мл/мин. Объем вводимой жидкости определяется ежедневно. В зависимости от степени эксикоза и возраста детей объем составляет от 140 до 220 мл/кг массы в сутки. Детям до 1 года вводят 180–220 мл/кг массы, из них 50–70 % – внутривенно капельно в течение 5–6 дней.
Взрослым внутривенно капельно вводят от 300 до 1000 мл на одно вливание (40–60 капель в минуту). Детям грудного возраста вводят не более 14–16 капель в минуту. Предпочтение отдается коллоидным растворам (плазма 5—10 %-ная, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, перистан и др.) и сложным полиионным кристаллоидным растворам («Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль» и др.). Гемодез вводят внутривенно капельно (40–60 капель в минуту) в количестве 300–400 мл на одно вливание. Детям его назначают в дозе 10–15 мл/кг массы. Он связывает токсины и выводит их через почки, уменьшая признаки интоксикации. Полиглюкин восстанавливает объем циркулирующей крови (ОЦК). Выраженной способностью нормализовать нарушенную микроциркуляцию обладают реополиглюкон и неокомпенсан.
Этиология и эпидемиология
Возбудитель – большая группа сальмонелл (семейство Enterobacteriaceae, род Salmonella).
Большинство сальмонелл имеют форму палочек с закругленными краями длиной 2–4 мкм. Реже встречаются нитевидные, овальные формы. Имеют жгутики, хорошо подвижны, не образуют спор и капсул, не окрашиваются по Граму (грамотрицательные), являются факультативными аэробами. Сальмонеллы хорошо растут на обычных питательных средах. Антигенная структура сальмонелл довольно сложная. Различают 4 вида антигенов – О-соматические, Н-жгутиковые, К-поверхностные, Т-соматические.
Большинство сальмонелл патогенны как для человека, так и для животных и птиц, но в эпидемиологическом отношении наиболее значимы для человека лишь несколько серотипов. Это S. typhimurium, S. enteritidis, S. panama, S. agona, S. derby, S. lon-don и др. Сальмонеллы очень устойчивы во внешней среде. Они длительно сохраняются: в воде – 5 месяцев, мясе и колбасных изделиях – 2–4 месяца, в замороженном мясе – до 6 месяцев, в почве – до 18 месяцев. Сальмонеллы способны не только сохраняться, но и размножаться в молочных и мясных продуктах, не изменяя внешнего вида и вкуса продукта. Сальмонеллы также устойчивы к действию высоких температур: при температуре 65–80 °C они жизнеспособны в течение 2—45 мин, при температуре 0 °C – до 142 дней. Для полной гарантии уничтожения сальмонелл в кусках мяса необходимо варить его в течение 2,5–3,5 ч.
Основными источниками инфекции при сальмонеллезах являются животные. Сведения о распространенности сальмонелл среди животных чрезвычайно многочисленны. На Земле практически нет ни одного вида животных, от которых при тщательном обследовании не были бы выделены сальмонеллы.
Первостепенное значение все же принадлежит сельскохозяйственным животным и птицам. Это крупный рогатый скот, свиньи, домашняя птица. Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют животные-бактерионосители, у которых клинические проявления заболевания отсутствуют. Носительство сальмонелл наблюдается также у кошек, собак, грызунов, диких птиц.
Источником инфекции могут быть и люди – больные и бактерионосители. Бытовой путь передачи инфекции играет незначительную роль среди взрослого населения. Наибольшую опасность человек как источник инфекции представляет для детей первого года жизни.
Основными факторами передачи инфекции при сальмонеллезе являются пищевые продукты. Обычно это наблюдается при неправильной кулинарной обработке – в основном это мясные и молочные продукты, мясо и яйца птиц. Сальмонеллезы могут встречаться, как в виде групповых вспышек (обычно алиментарного происхождения), так и в виде спорадических заболеваний.
В последнее время регулярно регистрируются вспышки сальмонеллеза в лечебных учреждениях (родильных домах, детских, психиатрических учреждениях). Вспышки могут продолжаться длительное время. Передача инфекции осуществляется контактно-бытовым путем через руки обслуживающего персонала, предметы ухода, постельное белье и т. д.
Патогенез
Основные механизмы развития инфекционного процесса при сальмонеллезах заключаются в проникновении возбудителя в пищеварительную систему, инвазии и размножении в интерстициальной и лимфоидной ткани, бактериемии, диссеминации с образованием септических очагов, элиминации или переходе в бактерионосительство.
Основными патогенетическими факторами при сальмонеллезе считают интоксикацию, инфекцию и аллергический компонент. Сальмонеллы, попадая через рот и минуя «желудочный барьер», попадают в тонкий кишечник, где происходит их размножение. Под воздействием защитных сил макроорганизма происходит гибель сальмонелл. Освобождается эндотоксин, который, всасываясь в кровь, обусловливает симптомы интоксикации.
Эндотоксин оказывает многообразное действие на различные органы и системы организма. Наиболее важным в патогенезе заболевания является его действие на секрецию электролитов и жидкости в тонком кишечнике. Развивается картина энтерита. В тяжелых случаях наблюдается значительное нарушение водно-солевого обмена, уменьшение объема циркулирующей крови, понижение артериального давления и развитие гиповолемического шока.
Вследствие воздействия эндотоксина на свертывающую систему крови нарушается гемодинамика. Очень часто при сальмонеллезе наблюдается шок смешанного генеза, обусловленный нарушением водно-электролитного обмена и связанный с явлениями нейротоксикоза. При этом в ранние сроки заболевания на первый план выступают явления инфекционно-токсического шока.
Система иммунной защиты при сальмонеллезе представлена в виде сочетания местного (кишечного) иммунитета, который проявляется прежде всего гуморальной иммунной реакцией и слабо выраженной клеточной реакцией.
Развитие тяжелых и хронических форм сальмонеллеза объясняется возникновением иммунологической толерантности к антигенам сальмонелл.
Клиническая картина
Инкубационный период колеблется от 6 ч до 3 суток (чаще 2—24 ч).
Чрезвычайное многообразие этиологического фактора, различная адаптированность сальмонелл к организму человека определяют разнообразие клинических проявлений сальмонеллеза.
I. Гастроинтестинальная форма сальмонеллезов:
1) гастритический вариант;
2) гастроэнтеритический вариант;
3) гастроэнтероколитический вариант.
II. Генерализованная форма сальмонеллезов:
1) тифоподобный вариант;
2) септикопиемический вариант.
III. Бактерионосительство сальмонеллезов:
1) острое;
2) хроническое;
3) транзиторное.
IV. Субклиническая форма сальмонеллезов.
По характеру течения различают острое (до 1,5 месяца), затяжное (до 3 месяцев) и хроническое (свыше 3 месяцев).
По тяжести – легкую, среднетяжелую и тяжелую формы. Гастроинтестинальная форма встречается наиболее часто (95–98 %), начинается остро, с озноба, повышения температуры до 39 °C, общей слабости, тошноты, рвоты. Появляются боли в эпигастральной и пупочной областях. Рвота бывает в 1-й день. Она обычно предшествует поносу. Частота стула – обычно 3—10 раз в сутки, но может доходить в тяжелых случаях до 20 раз. Испражнения водянистые или кашицеообразные, обильные, пенистые, со зловонным запахом, у некоторых больных – окрашенные в буро-зеленый цвет (типа «болотной тины») или с примесью слизи, реже – крови (цвет «мясных помоев»). Потеря жидкости приводит к нарушению водноэлектролитного обмена.
При легкой форме сальмонеллеза температура тела субфебрильная, стул жидкий – до 5 раз в сутки, потеря жидкости – 1–3 %, длительность поноса – 3 дня.
При среднетяжелом течении температура тела повышается до 38–39 °C, держится до четырех дней, стул до 10 раз в сутки, длительность поноса – 7 дней. Отмечаются тахикардия, понижение артериального давления, развивается обезвоживание I–II степени, потеря жидкости составляет до 6 % от массы тела. Тяжелое течение характеризуется высокой лихорадкой до пяти дней и более выраженной интоксикацией. Наблюдается многократная рвота, стул частый, до 20 раз в сутки, зловонный, обильный, понос продолжается до 7 дней и более. Может увеличиваться печень и селезенка. Отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы: тахикардия, понижение артериального давления, цианоз кожи. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен. Потеря жидкости составляет 7—10 % от массы тела.
Генерализованные формы сальмонеллезов. Тифоподобный вариант встречается редко. Клиническая картина его характеризуется преобладанием общетоксических явлений и слабо выраженными гастроинтестинальными расстройствами, длительным лихорадочным периодом.
На первый план в клинической картине выступают признаки общей интоксикации с поражением центральной нервной системы (головная боль, анорексия, вялость, адинамия, нарушение сна, менингеальный синдром, потеря сознания и т. д.). Температура продолжается 7—14 дней, иногда несколько недель, достигая 39–40 °C. С первых дней заболевания увеличивается печень, у некоторых больных на коже живота, боковых поверхностях груди появляется розеолезная сыпь. Могут отмечаться поражения верхних дыхательных путей. Выявляются также приглушенность тонов сердца, относительная брадикардия, гипотензия.
Септикопиемический вариант также встречается редко (чаще у пожилых людей и новорожденных). Это тяжелое заболевание с поражением различных органов и систем, что определяет полиморфизм клинической картины; сформировавшийся гнойный очаг в симптоматике выступает на первый план. Гнойные очаги чаще развиваются в опорно-двигательном аппарате (остеомиелит, артрит); часто возникают холециститы, холангиты, тонзиллит, лимфадениты, менингит (обычно у детей).
Лихорадочный период может продолжаться от трех недель до шести месяцев. Лихорадка ремиттирующего или интермиттирующего типа, сопровождается ознобами и проливным потом. С первых дней отмечаются признаки поражения центральной нервной системы.
В разгар заболевания отмечаются нарушения сердечно-сосудистой системы (тахикардия, глухость тонов сердца, миокардит) и мочевыделительной системы (олигурия, альбуминурия, цилиндрурия, бактериурия).
В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, снижение уровня гемоглобина, ускорение СОЭ.
Бактерионосительство характеризуется отсутствием клинических симптомов и выявляется при бактериологическом и серологическом исследованиях.
Субклиническая форма сальмонеллеза диагностируется на основании выделения сальмонелл из фекалий в сочетании с выявлением диагностических титров противосальмонеллезных антител в серологических реакциях. Клинические проявления заболевания в этих случаях отсутствуют.
Лечение
Лечение больных сальмонеллезом, за исключением скрытых форм и бактерионосительства, проводится в стационарных условиях. Обязательной госпитализации подлежат больные среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания, а также больные из числа работников пищевых предприятий, детских учреждений. В легких случаях достаточным фактором является диетотерапия, направленная на щажение пищеварительной системы, гидратацию, минерализацию и витаминизацию организма.
Назначается диета № 4 по Певзнеру. В лечебной диете № 4 разрешаются: сухари из пшеничной муки; из напитков – крепкий чай, кофе, кефир, простокваша; слизистые супы с добавлением мясного бульона (овсяные, рисовые, перловые, манные); мясо и рыба в виде паровых котлет и фрикаделек; протертые каши на воде (рисовая, овсяная). Исключаются консервированные продукты, фрукты, молоко, овощи в сыром и вареном виде, черный хлеб, кондитерские изделия, острые и соленые блюда, мясо и рыба жирных сортов. Прием пищи – не менее пяти раз в день. Блюда подаются в теплом виде.
В обязательном порядке назначается обильный прием жидкости в виде чая, кипяченой воды (1,5–2 л в день). Дети младшего возраста переводятся на дозированное питание с уменьшением объема пищи на 40–50 % по сравнению со здоровыми, при легком и среднетяжелом течении – на 30–40 %. Дробное кормление производится сцеженным грудным молоком, кефиром, ацидофильным молоком, биолактом. Объем пищи постепенно восстанавливается к 5—7-му дню.
Реконвалесцентам запрещается употреблять жирную пищу в течение 4–6 недель. Правильно организованное питание больного в соответствии с рекомендациями врача не только удовлетворяет потребности организма, но и является средством активного воздействия на течение болезни. Наиболее рациональным является четырехразовое питание с 3—4-часовыми промежутками.
В назначении режима руководствуются состоянием больного: лица с удовлетворительным состоянием могут находиться на общем режиме, при среднетяжелом и тяжелом состоянии требуется назначение постельного режима.
При уходе за больными сальмонеллезом, как и при других кишечных инфекциях, большое значение приобретает обязательное выполнение правил личной гигиены и текущей дезинфекции. Больные должны мыть руки перед каждым приемом пищи и после посещения туалета. У больного должна быть индивидуальная посуда и средства личной гигиены. Комната, в которой находится больной, должна хорошо проветриваться, температура в ней должна быть не ниже 19–20 °C. Белье меняется по мере необходимости. Текущая дезинфекция проводится следующим образом: жидкие испражнения больного засыпают хлорной известью (200 г на 1 л выделений на 1 ч). Горшки и подкладные судна после освобождения от содержимого погружаются в 1 %-ный раствор хлорной извести или 1 %-ный раствор хлорамина на 30 мин.
Белье с фекальными загрязнениями замачивается в 1 %-ном растворе хлорамина из расчета 4 л раствора на 1 кг белья в течение 2 ч с последующей стиркой. Столовая посуда после освобождения от остатков пищи обрабатывается кипячением в 2 %-ном содовом растворе в течение 15 мин или замачивается в течение 1 ч в 1 %-ном растворе хлорамина. Уборку помещения, где находится больной, и туалета проводят 2 раза в день с использованием 0,5 %-ного раствора хлорамина. Ручки дверей также протирают тряпкой, смоченной 0,5 %-ным раствором хлорамина. В летнее время обязательны борьба с мухами, засетчивание окон.
Патогенетическая терапия при тяжелых формах сальмонеллеза направлена на снятие или уменьшение явлений интоксикации, восстановление белкового, водно-солевого обмена и кислотно-основного состояния (КОС), ликвидацию циркуляторных расстройств, поддержание функции сердечно-сосудистой системы и почек.
В первые часы заболевания показано обильное промывание желудка кипяченой водой или 2 %-ным раствором натрия гидрокарбоната до появления чистых промывных вод. При нарастающей интоксикации рекомендуется также очистительная клизма.
В зависимости от степени выраженности обезвоживания назначают регидратационную терапию, направленную на восстановление жидкости и соли.
Больным с I степенью обезвоживания назначают глюкозосолевые растворы перорально. Количество вводимой жидкости должно соответствовать выведенной, то есть суммарному объему рвотных масс, испражнений, мочи.
Для оральной регидратации используют глюкозо-электролитные растворы, например, раствор следующего состава: хлорида натрия – 3,5 г, гидрокарбоната натрия – 2,5 г, хлорида калия – 1,5 г и глюкозы (сахарозы) – 20 г на 1 л воды. Для оральной регидратации применяют также стандартные препараты: регидрон (в упаковке навеска на 1 л воды), его назначают каждые 5 мин по 1 ч. л.; глюкосолон; назначают также минеральные воды.
Метод оральной регидратации используется в домашних условиях. Он бывает достаточным для компенсации обезвоживания I степени. При более выраженном обезвоживании (II–IV степени), угрожающем состоянию больного, проводят внутривенное введение полиионных кристаллоидных растворов. При обезвоживании IV степени рекомендуется растворы «Трисоль», «Квартасоль» вводить струйно со скоростью 100–120 мл/мин (до 5–7 л за 1–1,5 ч), а при обезвоживании II–III степени – капельно со скоростью 5—10 мл/мин. Объем вводимой жидкости определяется ежедневно. В зависимости от степени эксикоза и возраста детей объем составляет от 140 до 220 мл/кг массы в сутки. Детям до 1 года вводят 180–220 мл/кг массы, из них 50–70 % – внутривенно капельно в течение 5–6 дней.
Взрослым внутривенно капельно вводят от 300 до 1000 мл на одно вливание (40–60 капель в минуту). Детям грудного возраста вводят не более 14–16 капель в минуту. Предпочтение отдается коллоидным растворам (плазма 5—10 %-ная, альбумин, полиглюкин, реополиглюкин, гемодез, неокомпенсан, перистан и др.) и сложным полиионным кристаллоидным растворам («Трисоль», «Хлосоль», «Квартасоль» и др.). Гемодез вводят внутривенно капельно (40–60 капель в минуту) в количестве 300–400 мл на одно вливание. Детям его назначают в дозе 10–15 мл/кг массы. Он связывает токсины и выводит их через почки, уменьшая признаки интоксикации. Полиглюкин восстанавливает объем циркулирующей крови (ОЦК). Выраженной способностью нормализовать нарушенную микроциркуляцию обладают реополиглюкон и неокомпенсан.