Страница:
4) метод сканирования печени с использованием коллоидного технеция 99 Т (гепатосинтиграфия и гепатохолецистосинтиграфия). Проводится исследование с 9-летнего возраста при согласии родителей и только при явном циррозе печени.
При поздней диагностике хронического гепатита, особенно у детей, важен направленный сбор анамнеза:
1) как ведет себя ребенок после школы – желает прилечь и отдохнуть, устает, вечером жалуется, что болит голова, отмечаются недомогание и слабость, головная боль;
2) плохо начинает учиться (бросает вначале музыкальную школу, затем спортивную и в обычной тоже плохо учится);
3) становится агрессивным, появляется негативизм в характере;
4) отмечаются ли боли в животе (изначально, при физической нагрузке: беге, прыжках, поднятии тяжестей);
5) имеются ли диспептические расстройства: тошнота, часто связываемая с каким-либо продуктом, редко рвота, непереносимость жирной пищи.
И все это на фоне увеличенной печени. Необходима госпитализация для установления диагноза хронического гепатита.
Дифференциальная диагностика
Хронический гепатит чаще всего приходится дифференцировать:
1) с наследственными пигментными гепатозами (см. «Гепатозы»);
2) с болезнью Вильсона – Коновалова – Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.) (см. «Болезнь Вильсона – Коновалова – Блера»);
3) с циррозом печени (см. «Цирроз печени»);
4) с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом (см. «Фиброхолангиокистоз»).
Лечение
Лечение больных хроническим гепатитом представляет большие трудности. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания, фазы процесса, наличия и особенностей сопутствующих заболеваний. Больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.
Общепринятым является принцип комплексной базисной терапии, включающий в себя режим, диету и определенный круг лекарственных препаратов патогенетической направленности. В стадии интенсивной разработки находятся этиотропная и иммунокорригирующая терапия.
Режим при хроническом гепатите.
Наиболее частыми причинами обострений хронического гепатита являются избыточная физическая нагрузка и травмы живота. Поэтому больные должны находиться на щадящем режиме, под которым подразумевается ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
В фазе ремиссии, длящейся более одного года, дети и взрослые могут вести обычный образ жизни. Дети посещают дошкольные учреждения, школу.
Таким больным разрешаются утренняя гимнастика и оздоровительное плавание, поднятие нетяжелых предметов —1,5–2 кг детям 7—10 лет и 2–3 кг – более старшим.
Категорически запрещается катание на коньках и все виды нагрузок, вызывающих утомление и могущих привести к падению.
При повышенной утомляемости школьники должны освобождаться от внеклассных нагрузок и получать дополнительный выходной день в течение недели.
Проведение профилактических прививок запрещено.
В фазе обострения больной, как правило, подлежит госпитализации с введением постельного или полупостельного режима. По мере улучшения клинико-биохимических показателей режим расширяется.
Диета при хроническом гепатите.
Диета зависит от активности хронического гепатита, степени интоксикации и функциональной недостаточности печени. Рациональное питание относится к числу важных компонентов комплексного лечения больных хроническим гепатитом. Пища должна быть калорийной, с учетом возрастных потребностей во всех основных ингредиентах: белках, жирах и углеводах. Из мясных продуктов рекомендуются говядина, куры, нежирная свинина, в питание необходимо включить рыбные блюда. Ограничение белков в пище соблюдается лишь в случаях цирроза печени. Молочнокислые продукты (кефир, простокваша, ацидофилин и др.) и творог являются обязательными компонентами ежедневного рациона больного хроническим гепатитом. Жиры вводят в пищу в виде сливочного масла, сметаны, сливок, а также растительного масла (подсолнечного, оливкового, кукурузного, соевого). Углеводы даются в виде фруктов, ягод, овощей (картофель, капуста, морковь, тыква, томаты и др.) и различных каш (манная, овсяная, пшенная, рисовая).
Из употребления исключаются продукты и блюда, которые плохо переносятся больными с заболеваниями печени (грубые сорта овощей, сырые фрукты в большом количестве, жирные, жареные, копченые блюда, мороженое, кофе, шоколад, газированные напитки).
Количество экстрактивных веществ в приготовленной пище должно быть ограничено; предпочтительны отварные и тушеные блюда. Обязательным условием должно быть ограничение приема соли.
Режим питания включает 4–5 приемов пищи и должен способствовать нормальному желчеотделению и созданию оптимальных условий для деятельности печеночных клеток. Следует помнить о том, что, несмотря на ограничения, пища должна быть разнообразной и вызывать у больного аппетит.
Медикаментозная терапия.
Больным хроническим гепатитом в стадии ремиссии обычно никакой медикаментозной терапии не требуется. В случае дискинетических явлений со стороны желчевыводящих путей назначают курс минеральных вод, желчегонные и спазмолитические препараты. Необходимости в других медикаментозных препаратах нет.
Этиотропная терапия.
Противовирусная терапия не показана больным хроническим гепатитом с минимальной степенью активности в силу доброкачественного течения заболевания.
Больным с хроническим гепатитом В, С и D без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента, независимо от активности и степени фиброзирования, проводят лечение рекомбинантным интерфероном (интрон А, роферон А) или вифероном в свечах, в возрастной дозировке, в течение 6—12 месяцев.
Больным с хроническим гепатитом В, С и D с синдромом холестаза, независимо от степени активности и фиброзирования, лечение рекомбинантным интерфероном или вифероном проводят в течение 6—12 месяцев в сочетании с назначением урсофалька или хенофалька в течение 1–3 месяцев.
Больным с аутоиммунным гепатитом лечение проводят преднизолоном в сочетании с азатиоприном (имуран) в течение длительного времени – от 6 месяцев до 2–3 лет.
В последнее время наилучшие результаты дает сочетанное назначение рекомбинантного интерферона и противовирусного препарата (рибавирин, вирабин, цикловир). Такая терапия особенно эффективна в лечении больных хроническим гепатитом. Следует отметить, что противовирусные препараты, подавляющие репликацию ДНК– и РНК-содержащих вирусов – видарабин (АРА-А), рибавирин, ацикловир (виролекс, зовиракс) и изопринозин, – не нашли применения в детской практике из-за своих побочных действий.
Доказана эффективность неовира (цикловира) и амиксина в лечении больных ХГВ и ХГС. Эти препараты способны индуцировать в организме высокие титры эндогенных интерферонов, в особенности альфа-интерферона.
Патогенетическая терапия.
В стадии обострения больным хроническим гепатитом назначаются гепатопротекторы: эссенциале, легалон, карсил, силибор, силибинин и силимарин, которые защищают и стабилизируют мембраны гепатоцитов и тем самым уменьшают повышенную проницаемость гепатоцитов. Эти препараты назначают курсами от 1,5 до 6 месяцев; лучше их назначать в комплексе с другими патогенетическими препаратами, улучшающими обменные процессы в гепатоцитах.
Гепатопротекторы можно назначать больным в стадии ремиссии хронического гепатита с умеренной и выраженной степенью активности. В стадии обострения для улучшения микроциркуляции в печени можно рекомендовать назначение трентала (агапурина, пентиллина) курсами при хроническом гепатите с минимальной активностью – 1,5–2 месяца, при хроническом гепатите с умеренной и выраженной активностью – 2–6 месяцев.
Больным с хроническим гепатитом с холестазом показаны препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике и уменьшающие зуд и желтуху кожи: холестирамин и билигнин, а также спазмолитики (но-шпа, эуфиллин, папаверин). Холестирамин назначают внутрь в дозах от 5 до 15 г в сутки в зависимости от возраста, в течение от 2 недель до 3 месяцев. Билигнин дают внутрь в дозах от 2 до 10 г в сутки сроком от 7 дней до 3 месяцев.
При лечении больных с тяжелыми формами хронического гепатита с явлениями недостаточности печени необходимо добиваться адекватного замещения утраченных функций печени, особенно дезинтоксикационной и белковосинтетической. Одним из наиболее эффективных методов детоксикации организма является гемосорбция, но ее не следует назначать больным с прекомой и комой. Положительный эффект гемосорбции обусловлен снижением уровня эндотоксинов и удалением из крови циркулирующих иммунных комплексов. С этой же целью применяют селективный плазмаферез.
Используют и другие методы детоксикации (форсированный диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральную гемоперфузию через донорскую печень, культуру печеночных клеток) с учетом их эффективности, возможностей технического выполнения и осложнений.
Некоторые авторы рекомендуют применять гипербарическую оксигенацию, положительный эффект которой обусловлен ликвидацией гистотоксической гипоксии и улучшением функционального состояния гепатоцитов.
Обязательным компонентом интенсивной терапии больных с тяжелой формой хронического гепатита является внутривенное введение альбумина и плазмы в сочетании с препаратами калия для коррекции белкового гомеостаза.
Так как при развитии дистрофии печени возникает ДВС-синдром, то следует применять гепарин внутривенно, в возрастной дозировке, с учетом данных гемокоагуляционного контроля. В этих случаях назначают также ингибиторы протеаз (гордоке, контрикал).
Для подавления кишечной флоры, которая может проникать в кровоток при сниженной барьерной функции печени, назначают антибиотики, чаще аминогликозиды.
Продлить жизнь больному хроническим гепатитом с выраженной активностью и хроническим гепатитом с циррозом помогают хирургические методы лечения – удаление селезенки и пересадка донорской печени.
Новым в лечении больных является применение изолированных гепатоцитов, полученных от доноров (человека и животных), для заместительной терапии при недостаточности печени, клеточного перитонеального диализа. Так как гепатоциты обладают высокой регенерационной способностью, то рациональная терапия больных хроническим гепатитом должна включать и другие неспецифические воздействия, направленные на нормализацию функции гепатоцитов и усиление процессов регенерации.
Витаминотерапия. У больных хроническим гепатитом возникает дефицит витаминов группы В (В1, В2, В5 и В6) и витамина С. Витаминные препараты чаще назначают перорально, а в тяжелых случаях – внутримышечно и внутривенно.
Иммунокорригирующая терапия. Больным хроническим гепатитом с минимальной активностью не показана, как и противовирусная терапия, ввиду доброкачественности течения заболевания и тенденции к самолимитированию.
Иммунокорригирующая терапия декарисом, БЦЖ-вакциной, Т-активином и другими препаратами у больных ХГС и ХГД оказалась малоэффективной.
Иммунокорригирующую терапию следует проводить только в условиях специализированного стационара под динамическим контролем иммунологического статуса и биохимических показателей.
Иммунокорригирующая терапия может проводиться либо самостоятельно, либо в сочетании с противовирусной терапией.
Следует отметить, что применение иммунокорригирующих препаратов не приводит к элиминации возбудителей. Поэтому сочетание иммунокорригирующей и противовирусной терапий является наиболее перспективным направлением в лечении больных с хроническим гепатитом.
Выписка. Выписывают из стационара при достижении клинико-биохимической ремиссии и с передачей под диспансерное наблюдение.
Диспансеризация при хроническом гепатите
Все больные должны быть распределены по группам:
1) в стадии обострения;
2) с клинико-биохимической ремиссией;
3) с непрерывно рецидивирующим течением;
4) с циррозом печени.
Эти больные нуждаются в трехэтапной системе реабилитации (стационар, специализированный местный санаторий и поликлиника-гепатоцентр).
Диспансеризация должна осуществляться в гепатологическом центре и гастроэнтерологическом кабинете поликлиники с контролем показателей функциональных проб печени и осмотром врачом не реже 1 раза в месяц.
При стойкой ремиссии, длящейся более 3 месяцев, диспансерное наблюдение может проводиться через 3–6 месяцев.
При каждом осмотре осуществляется коррекция в режиме, диете и медикаментозной терапии.
В режиме дня должно быть предусмотрено пребывание на свежем воздухе в течение 5–6 ч с перерывами и дневным сном в течение 1,5–2 ч. Занятия физкультурой и спортом запрещаются, но можно разрешить утреннюю гимнастику и занятия лечебной физкультурой.
Для детей, состояние которых не позволяет ходить в школу, следует рекомендовать зачетную систему (зачеты 1 раз в неделю). Эту же категорию больных целесообразно освобождать и от сдачи экзаменов в школе.
В случае выявления обострения или выраженной тенденции к обострению необходимо сразу же госпитализировать больного в специализированный стационар.
Находящиеся под наблюдением больные при наличии к тому показаний должны быть направлены к специалистам – невропатологу, гематологу, эндокринологу и другим в целях своевременного выявления поражений соответствующих органов и систем.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным хроническим гепатитом только в стадии ремиссии в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, в Боржоми, Трускавец можно направлять только больных хроническим гепатитом с минимальной активностью в стадии стойкой ремиссии.
Снятие с диспансерного учета производится комиссионно с участием гепатолога, заведующего поликлиникой и участкового педиатра.
Профилактика
Профилактика хронических вирусных гепатитов заключается в проведении тех же мероприятий, которые направлены на предупреждение острых гепатитов В, С, D, F и G.
В случае профилактики ХГД необходимо избегать инфицирования дельта-вирусом больных не только острым гепатитом В, но больных ХГВ и носителей HBsAg.
Нетрадиционные методы терапии вирусных заболеваний
Бактериальные инфекции
Скарлатина
При поздней диагностике хронического гепатита, особенно у детей, важен направленный сбор анамнеза:
1) как ведет себя ребенок после школы – желает прилечь и отдохнуть, устает, вечером жалуется, что болит голова, отмечаются недомогание и слабость, головная боль;
2) плохо начинает учиться (бросает вначале музыкальную школу, затем спортивную и в обычной тоже плохо учится);
3) становится агрессивным, появляется негативизм в характере;
4) отмечаются ли боли в животе (изначально, при физической нагрузке: беге, прыжках, поднятии тяжестей);
5) имеются ли диспептические расстройства: тошнота, часто связываемая с каким-либо продуктом, редко рвота, непереносимость жирной пищи.
И все это на фоне увеличенной печени. Необходима госпитализация для установления диагноза хронического гепатита.
Дифференциальная диагностика
Хронический гепатит чаще всего приходится дифференцировать:
1) с наследственными пигментными гепатозами (см. «Гепатозы»);
2) с болезнью Вильсона – Коновалова – Блера и другими наследственно обусловленными болезнями обмена веществ (гликогеноз, тирозиноз, амилоидоз и др.) (см. «Болезнь Вильсона – Коновалова – Блера»);
3) с циррозом печени (см. «Цирроз печени»);
4) с фиброхолангиокистозом, или врожденным фиброзом (см. «Фиброхолангиокистоз»).
Лечение
Лечение больных хроническим гепатитом представляет большие трудности. Выбор метода лечения зависит от формы заболевания, фазы процесса, наличия и особенностей сопутствующих заболеваний. Больные должны находиться под постоянным врачебным наблюдением.
Общепринятым является принцип комплексной базисной терапии, включающий в себя режим, диету и определенный круг лекарственных препаратов патогенетической направленности. В стадии интенсивной разработки находятся этиотропная и иммунокорригирующая терапия.
Режим при хроническом гепатите.
Наиболее частыми причинами обострений хронического гепатита являются избыточная физическая нагрузка и травмы живота. Поэтому больные должны находиться на щадящем режиме, под которым подразумевается ограничение физических и психоэмоциональных нагрузок.
В фазе ремиссии, длящейся более одного года, дети и взрослые могут вести обычный образ жизни. Дети посещают дошкольные учреждения, школу.
Таким больным разрешаются утренняя гимнастика и оздоровительное плавание, поднятие нетяжелых предметов —1,5–2 кг детям 7—10 лет и 2–3 кг – более старшим.
Категорически запрещается катание на коньках и все виды нагрузок, вызывающих утомление и могущих привести к падению.
При повышенной утомляемости школьники должны освобождаться от внеклассных нагрузок и получать дополнительный выходной день в течение недели.
Проведение профилактических прививок запрещено.
В фазе обострения больной, как правило, подлежит госпитализации с введением постельного или полупостельного режима. По мере улучшения клинико-биохимических показателей режим расширяется.
Диета при хроническом гепатите.
Диета зависит от активности хронического гепатита, степени интоксикации и функциональной недостаточности печени. Рациональное питание относится к числу важных компонентов комплексного лечения больных хроническим гепатитом. Пища должна быть калорийной, с учетом возрастных потребностей во всех основных ингредиентах: белках, жирах и углеводах. Из мясных продуктов рекомендуются говядина, куры, нежирная свинина, в питание необходимо включить рыбные блюда. Ограничение белков в пище соблюдается лишь в случаях цирроза печени. Молочнокислые продукты (кефир, простокваша, ацидофилин и др.) и творог являются обязательными компонентами ежедневного рациона больного хроническим гепатитом. Жиры вводят в пищу в виде сливочного масла, сметаны, сливок, а также растительного масла (подсолнечного, оливкового, кукурузного, соевого). Углеводы даются в виде фруктов, ягод, овощей (картофель, капуста, морковь, тыква, томаты и др.) и различных каш (манная, овсяная, пшенная, рисовая).
Из употребления исключаются продукты и блюда, которые плохо переносятся больными с заболеваниями печени (грубые сорта овощей, сырые фрукты в большом количестве, жирные, жареные, копченые блюда, мороженое, кофе, шоколад, газированные напитки).
Количество экстрактивных веществ в приготовленной пище должно быть ограничено; предпочтительны отварные и тушеные блюда. Обязательным условием должно быть ограничение приема соли.
Режим питания включает 4–5 приемов пищи и должен способствовать нормальному желчеотделению и созданию оптимальных условий для деятельности печеночных клеток. Следует помнить о том, что, несмотря на ограничения, пища должна быть разнообразной и вызывать у больного аппетит.
Медикаментозная терапия.
Больным хроническим гепатитом в стадии ремиссии обычно никакой медикаментозной терапии не требуется. В случае дискинетических явлений со стороны желчевыводящих путей назначают курс минеральных вод, желчегонные и спазмолитические препараты. Необходимости в других медикаментозных препаратах нет.
Этиотропная терапия.
Противовирусная терапия не показана больным хроническим гепатитом с минимальной степенью активности в силу доброкачественного течения заболевания.
Больным с хроническим гепатитом В, С и D без синдрома холестаза и аутоиммунного компонента, независимо от активности и степени фиброзирования, проводят лечение рекомбинантным интерфероном (интрон А, роферон А) или вифероном в свечах, в возрастной дозировке, в течение 6—12 месяцев.
Больным с хроническим гепатитом В, С и D с синдромом холестаза, независимо от степени активности и фиброзирования, лечение рекомбинантным интерфероном или вифероном проводят в течение 6—12 месяцев в сочетании с назначением урсофалька или хенофалька в течение 1–3 месяцев.
Больным с аутоиммунным гепатитом лечение проводят преднизолоном в сочетании с азатиоприном (имуран) в течение длительного времени – от 6 месяцев до 2–3 лет.
В последнее время наилучшие результаты дает сочетанное назначение рекомбинантного интерферона и противовирусного препарата (рибавирин, вирабин, цикловир). Такая терапия особенно эффективна в лечении больных хроническим гепатитом. Следует отметить, что противовирусные препараты, подавляющие репликацию ДНК– и РНК-содержащих вирусов – видарабин (АРА-А), рибавирин, ацикловир (виролекс, зовиракс) и изопринозин, – не нашли применения в детской практике из-за своих побочных действий.
Доказана эффективность неовира (цикловира) и амиксина в лечении больных ХГВ и ХГС. Эти препараты способны индуцировать в организме высокие титры эндогенных интерферонов, в особенности альфа-интерферона.
Патогенетическая терапия.
В стадии обострения больным хроническим гепатитом назначаются гепатопротекторы: эссенциале, легалон, карсил, силибор, силибинин и силимарин, которые защищают и стабилизируют мембраны гепатоцитов и тем самым уменьшают повышенную проницаемость гепатоцитов. Эти препараты назначают курсами от 1,5 до 6 месяцев; лучше их назначать в комплексе с другими патогенетическими препаратами, улучшающими обменные процессы в гепатоцитах.
Гепатопротекторы можно назначать больным в стадии ремиссии хронического гепатита с умеренной и выраженной степенью активности. В стадии обострения для улучшения микроциркуляции в печени можно рекомендовать назначение трентала (агапурина, пентиллина) курсами при хроническом гепатите с минимальной активностью – 1,5–2 месяца, при хроническом гепатите с умеренной и выраженной активностью – 2–6 месяцев.
Больным с хроническим гепатитом с холестазом показаны препараты, связывающие желчные кислоты в кишечнике и уменьшающие зуд и желтуху кожи: холестирамин и билигнин, а также спазмолитики (но-шпа, эуфиллин, папаверин). Холестирамин назначают внутрь в дозах от 5 до 15 г в сутки в зависимости от возраста, в течение от 2 недель до 3 месяцев. Билигнин дают внутрь в дозах от 2 до 10 г в сутки сроком от 7 дней до 3 месяцев.
При лечении больных с тяжелыми формами хронического гепатита с явлениями недостаточности печени необходимо добиваться адекватного замещения утраченных функций печени, особенно дезинтоксикационной и белковосинтетической. Одним из наиболее эффективных методов детоксикации организма является гемосорбция, но ее не следует назначать больным с прекомой и комой. Положительный эффект гемосорбции обусловлен снижением уровня эндотоксинов и удалением из крови циркулирующих иммунных комплексов. С этой же целью применяют селективный плазмаферез.
Используют и другие методы детоксикации (форсированный диурез, обменное переливание крови, экстракорпоральную гемоперфузию через донорскую печень, культуру печеночных клеток) с учетом их эффективности, возможностей технического выполнения и осложнений.
Некоторые авторы рекомендуют применять гипербарическую оксигенацию, положительный эффект которой обусловлен ликвидацией гистотоксической гипоксии и улучшением функционального состояния гепатоцитов.
Обязательным компонентом интенсивной терапии больных с тяжелой формой хронического гепатита является внутривенное введение альбумина и плазмы в сочетании с препаратами калия для коррекции белкового гомеостаза.
Так как при развитии дистрофии печени возникает ДВС-синдром, то следует применять гепарин внутривенно, в возрастной дозировке, с учетом данных гемокоагуляционного контроля. В этих случаях назначают также ингибиторы протеаз (гордоке, контрикал).
Для подавления кишечной флоры, которая может проникать в кровоток при сниженной барьерной функции печени, назначают антибиотики, чаще аминогликозиды.
Продлить жизнь больному хроническим гепатитом с выраженной активностью и хроническим гепатитом с циррозом помогают хирургические методы лечения – удаление селезенки и пересадка донорской печени.
Новым в лечении больных является применение изолированных гепатоцитов, полученных от доноров (человека и животных), для заместительной терапии при недостаточности печени, клеточного перитонеального диализа. Так как гепатоциты обладают высокой регенерационной способностью, то рациональная терапия больных хроническим гепатитом должна включать и другие неспецифические воздействия, направленные на нормализацию функции гепатоцитов и усиление процессов регенерации.
Витаминотерапия. У больных хроническим гепатитом возникает дефицит витаминов группы В (В1, В2, В5 и В6) и витамина С. Витаминные препараты чаще назначают перорально, а в тяжелых случаях – внутримышечно и внутривенно.
Иммунокорригирующая терапия. Больным хроническим гепатитом с минимальной активностью не показана, как и противовирусная терапия, ввиду доброкачественности течения заболевания и тенденции к самолимитированию.
Иммунокорригирующая терапия декарисом, БЦЖ-вакциной, Т-активином и другими препаратами у больных ХГС и ХГД оказалась малоэффективной.
Иммунокорригирующую терапию следует проводить только в условиях специализированного стационара под динамическим контролем иммунологического статуса и биохимических показателей.
Иммунокорригирующая терапия может проводиться либо самостоятельно, либо в сочетании с противовирусной терапией.
Следует отметить, что применение иммунокорригирующих препаратов не приводит к элиминации возбудителей. Поэтому сочетание иммунокорригирующей и противовирусной терапий является наиболее перспективным направлением в лечении больных с хроническим гепатитом.
Выписка. Выписывают из стационара при достижении клинико-биохимической ремиссии и с передачей под диспансерное наблюдение.
Диспансеризация при хроническом гепатите
Все больные должны быть распределены по группам:
1) в стадии обострения;
2) с клинико-биохимической ремиссией;
3) с непрерывно рецидивирующим течением;
4) с циррозом печени.
Эти больные нуждаются в трехэтапной системе реабилитации (стационар, специализированный местный санаторий и поликлиника-гепатоцентр).
Диспансеризация должна осуществляться в гепатологическом центре и гастроэнтерологическом кабинете поликлиники с контролем показателей функциональных проб печени и осмотром врачом не реже 1 раза в месяц.
При стойкой ремиссии, длящейся более 3 месяцев, диспансерное наблюдение может проводиться через 3–6 месяцев.
При каждом осмотре осуществляется коррекция в режиме, диете и медикаментозной терапии.
В режиме дня должно быть предусмотрено пребывание на свежем воздухе в течение 5–6 ч с перерывами и дневным сном в течение 1,5–2 ч. Занятия физкультурой и спортом запрещаются, но можно разрешить утреннюю гимнастику и занятия лечебной физкультурой.
Для детей, состояние которых не позволяет ходить в школу, следует рекомендовать зачетную систему (зачеты 1 раз в неделю). Эту же категорию больных целесообразно освобождать и от сдачи экзаменов в школе.
В случае выявления обострения или выраженной тенденции к обострению необходимо сразу же госпитализировать больного в специализированный стационар.
Находящиеся под наблюдением больные при наличии к тому показаний должны быть направлены к специалистам – невропатологу, гематологу, эндокринологу и другим в целях своевременного выявления поражений соответствующих органов и систем.
Санаторно-курортное лечение рекомендуется больным хроническим гепатитом только в стадии ремиссии в местных санаториях. На курорты Минеральных Вод, в Боржоми, Трускавец можно направлять только больных хроническим гепатитом с минимальной активностью в стадии стойкой ремиссии.
Снятие с диспансерного учета производится комиссионно с участием гепатолога, заведующего поликлиникой и участкового педиатра.
Профилактика
Профилактика хронических вирусных гепатитов заключается в проведении тех же мероприятий, которые направлены на предупреждение острых гепатитов В, С, D, F и G.
В случае профилактики ХГД необходимо избегать инфицирования дельта-вирусом больных не только острым гепатитом В, но больных ХГВ и носителей HBsAg.
Нетрадиционные методы терапии вирусных заболеваний
Чтобы повысить иммунитет, съедайте в день до еды 2–3 ложки меда, лук (мелко нарубленный со сметаной: 1 ст. л. лука на 1 ст. л. сметаны) и 2–3 зубчика чеснока. Уберечься от вирусов помогут иммуностимуляторы (ликопид и пр.) и витамины.
Во время эпидемии гриппа можно приготовить лимонное масло: лимон подержите несколько минут в горячей воде (для лучшего сокоотделения), потом пропустите через мясорубку вместе с цедрой, смешайте со 100 г размягченного сливочного масла и добавьте 1–2 ст. л. меда. Начинайте завтрак со спасительных и ароматных бутербродов.
Уберечься от острых респираторных заболеваний помогают всем хорошо известные, но не очень приятные меры. Перед выходом из дома можно смазывать носовые ходы оксолиновой мазью.
Стойкий противогриппозный «заслон» создает и аир – принимайте 2–3 раза в день водный настой корня – сильное антивирусное и бактерицидное средство.
Для облегчения состояния при гриппе необходимы лекарства следующего действия: потогонные, дезинфицирующие и противовоспалительные (полоскание горла), жаропонижающие и болеутоляющие. После перенесенного заболевания полезны общеукрепляющие и тонизирующие средства.
Обильно ешьте чеснок и лук. Они очищают от слизи заложенные дыхательные пути (вирус гриппа размножается там).
Смесь из корней листовика и корней бадана толстолистного помогает при сильном насморке и отсутствии обоняния. Измельчите корни растений, смешайте и принимайте по 1 ст. л., запивая киселем.
При гриппе хорошо помогает свежий сок алоэ. Закапывайте его в ноздри по 5 капель через каждые 2–3 ч в течение 2–3 дней.
Мумие либо разводите кипяченой водой (до цвета коньяка) и принимайте 2 раза в день по стакану, либо 1 раз в день разжевывайте маленький кусочек. Спиртовую настойку прополиса принимайте 3–4 раза в день – 10–15 капель на рюмку сока или киселя.
50—100 г веточек багульника измельчите, заварите и залейте таким же количеством растительного масла. Настаивайте 20 дней, периодически встряхивая. Процедите и поставьте храниться в темное место. Когда заболеете, закапывайте в каждую ноздрю по 3–5 капель. Повторяйте 3–4 раза в сутки. Это отличное средство и от насморка, и от инфекции, и от головной боли.
Принимайте настойку эхинацеи. Доказано, что растение стимулирует иммунную систему, сокращая время и облегчая течение заболевания.
Дополнительно в это время принимайте ванны с одной из трав: лист березы, ромашки аптечной, коры дуба или зверобоя. Горсть травы залейте 1 литром кипятка, настаивайте 3–4 ч и вылейте в ванну. На второй день можно пить сырые соки из цитрусовых, овощей или черной смородины в неограниченном количестве.
После перенесенного заболевания необходимо восстановить силы. Для этого пейте:
1) настой плодов шиповника коричневого: 1 ст. л. сухих плодов залейте 2 стаканами кипятка, настаивайте в термосе сутки. Принимайте по полстакана 2–3 раза в день перед едой;
2) настой листьев земляники лесной: 1–2 ст. л. листьев залейте 2 стаканами кипятка, настаивайте до охлаждения, процедите. Принимайте по столовой ложке через каждые 2 ч;
3) отвар плодов можжевельника: 1 ст. л. плодов залейте 2 стаканами кипятка, кипятите 20 мин, процедите. Принимайте по 1 ст. л. 3 раза в день.
При коклюше настойка адониса дает прекрасный результат: адонис (порошок) 1 ст. л. – 10 г, корневище валерианы – 20 г, трава пустырника – 20 г, листья мелиссы лекарственной – 40 г. Перемалывают в кофемолке, приготовленный порошок складывают в плотно закрытую посуду, держат в темном месте.
Одну столовую ложку смеси заваривают 1 стаканом кипятка. Настаивают в хорошо закрытой посуде. Пьют 4 раза в день перед едой за 30 мин по 0,25 стакана 3 раза, четвертый раз – уже ложась в постель.
Во время эпидемии гриппа можно приготовить лимонное масло: лимон подержите несколько минут в горячей воде (для лучшего сокоотделения), потом пропустите через мясорубку вместе с цедрой, смешайте со 100 г размягченного сливочного масла и добавьте 1–2 ст. л. меда. Начинайте завтрак со спасительных и ароматных бутербродов.
Уберечься от острых респираторных заболеваний помогают всем хорошо известные, но не очень приятные меры. Перед выходом из дома можно смазывать носовые ходы оксолиновой мазью.
Стойкий противогриппозный «заслон» создает и аир – принимайте 2–3 раза в день водный настой корня – сильное антивирусное и бактерицидное средство.
Для облегчения состояния при гриппе необходимы лекарства следующего действия: потогонные, дезинфицирующие и противовоспалительные (полоскание горла), жаропонижающие и болеутоляющие. После перенесенного заболевания полезны общеукрепляющие и тонизирующие средства.
Обильно ешьте чеснок и лук. Они очищают от слизи заложенные дыхательные пути (вирус гриппа размножается там).
Смесь из корней листовика и корней бадана толстолистного помогает при сильном насморке и отсутствии обоняния. Измельчите корни растений, смешайте и принимайте по 1 ст. л., запивая киселем.
При гриппе хорошо помогает свежий сок алоэ. Закапывайте его в ноздри по 5 капель через каждые 2–3 ч в течение 2–3 дней.
Мумие либо разводите кипяченой водой (до цвета коньяка) и принимайте 2 раза в день по стакану, либо 1 раз в день разжевывайте маленький кусочек. Спиртовую настойку прополиса принимайте 3–4 раза в день – 10–15 капель на рюмку сока или киселя.
50—100 г веточек багульника измельчите, заварите и залейте таким же количеством растительного масла. Настаивайте 20 дней, периодически встряхивая. Процедите и поставьте храниться в темное место. Когда заболеете, закапывайте в каждую ноздрю по 3–5 капель. Повторяйте 3–4 раза в сутки. Это отличное средство и от насморка, и от инфекции, и от головной боли.
Принимайте настойку эхинацеи. Доказано, что растение стимулирует иммунную систему, сокращая время и облегчая течение заболевания.
Дополнительно в это время принимайте ванны с одной из трав: лист березы, ромашки аптечной, коры дуба или зверобоя. Горсть травы залейте 1 литром кипятка, настаивайте 3–4 ч и вылейте в ванну. На второй день можно пить сырые соки из цитрусовых, овощей или черной смородины в неограниченном количестве.
После перенесенного заболевания необходимо восстановить силы. Для этого пейте:
1) настой плодов шиповника коричневого: 1 ст. л. сухих плодов залейте 2 стаканами кипятка, настаивайте в термосе сутки. Принимайте по полстакана 2–3 раза в день перед едой;
2) настой листьев земляники лесной: 1–2 ст. л. листьев залейте 2 стаканами кипятка, настаивайте до охлаждения, процедите. Принимайте по столовой ложке через каждые 2 ч;
3) отвар плодов можжевельника: 1 ст. л. плодов залейте 2 стаканами кипятка, кипятите 20 мин, процедите. Принимайте по 1 ст. л. 3 раза в день.
При коклюше настойка адониса дает прекрасный результат: адонис (порошок) 1 ст. л. – 10 г, корневище валерианы – 20 г, трава пустырника – 20 г, листья мелиссы лекарственной – 40 г. Перемалывают в кофемолке, приготовленный порошок складывают в плотно закрытую посуду, держат в темном месте.
Одну столовую ложку смеси заваривают 1 стаканом кипятка. Настаивают в хорошо закрытой посуде. Пьют 4 раза в день перед едой за 30 мин по 0,25 стакана 3 раза, четвертый раз – уже ложась в постель.
Бактериальные инфекции
Скарлатина
Скарлатина – острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами общей интоксикации, ангиной и высыпаниями на коже.
Возбудителем скарлатины является бета-гемолитический стрептококк группы А. Больной скарлатиной заразен с самого начала болезни. Особенно большую эпидемиологическую опасность представляют больные со стертой формой скарлатины, а также больные другими формами стрептококковой инфекции (ангиной, назофарингитом).
В результате перенесенной скарлатины вырабатывается стойкий антитоксический иммунитет, общий ко всей группе А бета-гемолитических стрептококков. Он сохраняется пожизненно. Антимикробный иммунитет менее стоек и типоспецифичен, т. е. вырабатывается только к тому серотипу стрептококка, который вызвал данное заболевание.
Клиническая картина
Инкубационный период при скарлатине – 2–7 дней. Он может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 12 суток.
Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Больной жалуется на боль в горле при глотании, головную боль, часто отмечается однократная рвота. Через несколько часов от начала болезни на лице, туловище, конечностях появляется розовая точечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь располагается на щеках, при этом носогубный треугольник свободен от сыпи. Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечное, щеки пылающие, что резко контрастирует с бледным носогубным треугольником (треугольник Филатова). В естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловища сыпь более обильна, особенно внизу живота, на сгибательной поверхности конечностей, в мышечных впадинах, локтевых сгибах и паховой области. Здесь часто бывают заметны темно-красные полосы за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания (симптом Пастиа). Сыпь обычно держится 3–7 дней и, пропадая, не оставляет пигментации.
После исчезновения сыпи в конце первой – начале второй недели болезни начинается шелушение. На лице кожа шелушится в виде нежных чешуек. На туловище, ушных раковинах шелушение имеет отрубевидный характер. Типичным для скарлатины является пластинчатое шелушение на кистях и стопах. Оно проявляется вначале в виде трещин кожи у свободного края ногтя и распространяется затем с кончиков пальцев на ладонь и подошву. Кожа на конечностях отслаивается пластами. В настоящее время шелушение при скарлатине имеет менее выраженный характер.
Одним из постоянных и кардинальных признаков скарлатины являются изменения в ротоглотке. Типична яркая ограниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого нёба. В первые сутки часто удается увидеть точечную энантему, которая может принимать геморрагический характер.
Ангина при скарлатине бывает катаральной, фолликулярной, лакунарной, но особенно характерна некротическая ангина. В зависимости от тяжести некрозы могут быть поверхностными, в виде отдельных островков, или глубокими, сплошь покрывающими поверхность миндалин. Они могут распространяться и за пределы миндалин: на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа и глотки. Некрозы часто имеют грязно-серый или зеленоватый цвет. Исчезают они медленно, в течение 7—10 дней. Катаральная и фолликулярная ангины проходят через 4–5 дней.
Соответственно степени поражения ротоглотки в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Они становятся плотными, болезненными при пальпации. Увеличиваются в первую очередь тонзиллярные переднешейные лимфоузлы.
Характерны изменения языка. В начале заболевания он суховат, густо обложен сероватым налетом. Со 2—3-й дня начинает очищаться с кончика и боков, становится ярко-красным, с рельефно выступающими набухшими сосочками, что придает ему сходство с ягодой малиной («малиновый», «сосочковый», «скарлатинозный» язык). Этот симптом отчетливо выявляется между 3-м и 5-м днями.
Выраженность симптомов интоксикации при скарлатине зависит от тяжести заболевания. Обычно она проявляется подъемом температуры тела, вялостью, головной болью, повторной рвотой. В тяжелых случаях температура тела повышается до 40 °C, отмечаются сильная головная боль, многократная рвота, вялость, иногда – возбуждение, бред, судороги, менингеальные симптомы.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начале заболевания характеризуются преобладанием тонуса симпатической иннервации (тахикардия, повышение артериального давления). Через 4–5 дней начинает преобладать тонус парасимпатической системы, что проявляется брадикардией, приглушением тонов сердца, снижением артериального давления. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обычно сохраняются в течение 2–4 недель, после чего бесследно исчезают.
Со стороны периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, СОЭ повышена.
Классификация
Заболевание делят по типу, тяжести и течению. По типу различают типичную и атипичную скарлатину. К типичным относятся формы, протекающие со всеми характерными для скарлатины симптомами: интоксикацией, ангиной и характерной сыпью. Типичные формы делятся по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показатели тяжести определяются по выраженности симптомов интоксикации и местных воспалительных изменений в ротоглотке.
К атипичным относят стертые легчайшие формы, характеризующиеся слабой выраженностью клинических проявлений, а также экстрафарингеальную форму (ожоговая, раневая и послеродовая), характеризующуюся локализацией первичного очага вне ротоглотки. К атипичным можно отнести и самые тяжелые формы – геморрагическую и гипертоксическую. Эти формы принято называть аггравированными, поскольку смерть больного может наступить до полного раскрытия основных симптомов болезни.
Клиническая картина
Течение скарлатины может быть гладким, без аллергических волн и осложнений, а также негладким, с аллергическими или септическими осложнениями.
При гладком течении патологический процесс заканчивается в сроки от двух до трех недель.
В течении скарлатины могут возникнуть рецидивы, обычно они появляются на 2—3-й неделе и, как правило, связаны с реинфекцией и суперинфекцией стрептококком нового типа при контакте реконвалесцента с вновь поступившими в стационар больными.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями скарлатины являются лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовиит, гнойный артрит, мастоидит. Они могут возникать как в ранние, так и в поздние сроки болезни. В их генезе лежат три фактора: аллергия, реинфекция, суперинфекция.
Дифференциальная диагностика
Скарлатину дифференцируют от псевдотуберкулеза, иерсиниоза, стафилококковой инфекции, сопровождающейся скарлатиноподобным синдромом, токсико-аллергического состояния, кори, менингококцемии, энтеровирусной экзантемы и др.
Возбудителем скарлатины является бета-гемолитический стрептококк группы А. Больной скарлатиной заразен с самого начала болезни. Особенно большую эпидемиологическую опасность представляют больные со стертой формой скарлатины, а также больные другими формами стрептококковой инфекции (ангиной, назофарингитом).
В результате перенесенной скарлатины вырабатывается стойкий антитоксический иммунитет, общий ко всей группе А бета-гемолитических стрептококков. Он сохраняется пожизненно. Антимикробный иммунитет менее стоек и типоспецифичен, т. е. вырабатывается только к тому серотипу стрептококка, который вызвал данное заболевание.
Клиническая картина
Инкубационный период при скарлатине – 2–7 дней. Он может укорачиваться до нескольких часов и удлиняться до 12 суток.
Заболевание начинается остро, с подъема температуры тела. Больной жалуется на боль в горле при глотании, головную боль, часто отмечается однократная рвота. Через несколько часов от начала болезни на лице, туловище, конечностях появляется розовая точечная сыпь на гиперемированном фоне кожи. На лице сыпь располагается на щеках, при этом носогубный треугольник свободен от сыпи. Характерен внешний вид больного: глаза блестящие, лицо яркое, слегка отечное, щеки пылающие, что резко контрастирует с бледным носогубным треугольником (треугольник Филатова). В естественных складках кожи, на боковых поверхностях туловища сыпь более обильна, особенно внизу живота, на сгибательной поверхности конечностей, в мышечных впадинах, локтевых сгибах и паховой области. Здесь часто бывают заметны темно-красные полосы за счет концентрации сыпи и геморрагического пропитывания (симптом Пастиа). Сыпь обычно держится 3–7 дней и, пропадая, не оставляет пигментации.
После исчезновения сыпи в конце первой – начале второй недели болезни начинается шелушение. На лице кожа шелушится в виде нежных чешуек. На туловище, ушных раковинах шелушение имеет отрубевидный характер. Типичным для скарлатины является пластинчатое шелушение на кистях и стопах. Оно проявляется вначале в виде трещин кожи у свободного края ногтя и распространяется затем с кончиков пальцев на ладонь и подошву. Кожа на конечностях отслаивается пластами. В настоящее время шелушение при скарлатине имеет менее выраженный характер.
Одним из постоянных и кардинальных признаков скарлатины являются изменения в ротоглотке. Типична яркая ограниченная гиперемия миндалин, дужек, язычка, не распространяющаяся на слизистую оболочку твердого нёба. В первые сутки часто удается увидеть точечную энантему, которая может принимать геморрагический характер.
Ангина при скарлатине бывает катаральной, фолликулярной, лакунарной, но особенно характерна некротическая ангина. В зависимости от тяжести некрозы могут быть поверхностными, в виде отдельных островков, или глубокими, сплошь покрывающими поверхность миндалин. Они могут распространяться и за пределы миндалин: на дужки, язычок, на слизистую оболочку носа и глотки. Некрозы часто имеют грязно-серый или зеленоватый цвет. Исчезают они медленно, в течение 7—10 дней. Катаральная и фолликулярная ангины проходят через 4–5 дней.
Соответственно степени поражения ротоглотки в процесс вовлекаются регионарные лимфатические узлы. Они становятся плотными, болезненными при пальпации. Увеличиваются в первую очередь тонзиллярные переднешейные лимфоузлы.
Характерны изменения языка. В начале заболевания он суховат, густо обложен сероватым налетом. Со 2—3-й дня начинает очищаться с кончика и боков, становится ярко-красным, с рельефно выступающими набухшими сосочками, что придает ему сходство с ягодой малиной («малиновый», «сосочковый», «скарлатинозный» язык). Этот симптом отчетливо выявляется между 3-м и 5-м днями.
Выраженность симптомов интоксикации при скарлатине зависит от тяжести заболевания. Обычно она проявляется подъемом температуры тела, вялостью, головной болью, повторной рвотой. В тяжелых случаях температура тела повышается до 40 °C, отмечаются сильная головная боль, многократная рвота, вялость, иногда – возбуждение, бред, судороги, менингеальные симптомы.
Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы в начале заболевания характеризуются преобладанием тонуса симпатической иннервации (тахикардия, повышение артериального давления). Через 4–5 дней начинает преобладать тонус парасимпатической системы, что проявляется брадикардией, приглушением тонов сердца, снижением артериального давления. Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы обычно сохраняются в течение 2–4 недель, после чего бесследно исчезают.
Со стороны периферической крови отмечается лейкоцитоз нейтрофильного характера со сдвигом влево, СОЭ повышена.
Классификация
Заболевание делят по типу, тяжести и течению. По типу различают типичную и атипичную скарлатину. К типичным относятся формы, протекающие со всеми характерными для скарлатины симптомами: интоксикацией, ангиной и характерной сыпью. Типичные формы делятся по тяжести на легкие, среднетяжелые и тяжелые. Показатели тяжести определяются по выраженности симптомов интоксикации и местных воспалительных изменений в ротоглотке.
К атипичным относят стертые легчайшие формы, характеризующиеся слабой выраженностью клинических проявлений, а также экстрафарингеальную форму (ожоговая, раневая и послеродовая), характеризующуюся локализацией первичного очага вне ротоглотки. К атипичным можно отнести и самые тяжелые формы – геморрагическую и гипертоксическую. Эти формы принято называть аггравированными, поскольку смерть больного может наступить до полного раскрытия основных симптомов болезни.
Клиническая картина
Течение скарлатины может быть гладким, без аллергических волн и осложнений, а также негладким, с аллергическими или септическими осложнениями.
При гладком течении патологический процесс заканчивается в сроки от двух до трех недель.
В течении скарлатины могут возникнуть рецидивы, обычно они появляются на 2—3-й неделе и, как правило, связаны с реинфекцией и суперинфекцией стрептококком нового типа при контакте реконвалесцента с вновь поступившими в стационар больными.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями скарлатины являются лимфаденит, отит, синусит, нефрит, синовиит, гнойный артрит, мастоидит. Они могут возникать как в ранние, так и в поздние сроки болезни. В их генезе лежат три фактора: аллергия, реинфекция, суперинфекция.
Дифференциальная диагностика
Скарлатину дифференцируют от псевдотуберкулеза, иерсиниоза, стафилококковой инфекции, сопровождающейся скарлатиноподобным синдромом, токсико-аллергического состояния, кори, менингококцемии, энтеровирусной экзантемы и др.