Страница:
Gabriel Nahas, анестезиолог из Колумбийского Университета, бывший долгое время противником употребления марихуаны в США и в своем родном Египте, бросил открытый вызов комиссии Shafer [13]. В 1974 г. Nahas помог сенатору James Eastland организовать слушания в Комитете по законодательству с явной целью опровергнуть выводы комиссии [14]. Были приглашены лишь свидетели, выступающие за запрещение марихуаны. Все они утверждали, что комиссия Shafer проигнорировала данные о вреде марихуаны для общества и морали. Свидетели описывали случаи пагубного влияния марихуаны на мотивацию поведения, личностные характеристики, суждения, умственные способности и здоровье ее потребителей. Говорилось о том, что молекулы марихуаны накапливаются в головном мозге, и в результате люди, употребляющие марихуану даже один раз в неделю, находятся в состоянии интоксикации постоянно. Были свидетельские показания о развитии пристрастия к марихуане и о связи марихуаны с насилием. Утверждали, что марихуана снижает способность людей противостоять гомосексуальным притязаниям и делает их более восприимчивыми к коммунистической пропаганде. Сообщалось, что употребление марихуаны уже привело многих учащихся колледжей к героиновой наркомании.
Свидетели на слушаниях, организованных Eastland, заявили также, что комиссия Shafer проигнорировала научные данные о биологической опасности марихуаны. Многие свидетели провели собственные исследования, стремясь обнаружить биологическую токсичность марихуаны. Один из свидетелей утверждал, что нашел доказательства повреждении головного мозга у молодых людей, куривших марихуану. Другой заявлял, что обнаружил серьезные заболевания легких у американских солдат, куривших гашиш менее года. Еще один свидетель сообщил, что его исследование показало снижение уровня тестостерона и количества сперматозоидов в сперме мужчин, куривших марихуану. Некоторые свидетели, дававшие высокие дозы тетрагидроканнабинола (ТГК) животным, заявили, что нашли у них гормональную недостаточность, бесплодие и повреждения плода. Один исследователь сообщил, что у макак-резусов после принудительного вдыхания дыма марихуаны он обнаружил свидетельства необратимого повреждения головного мозга. Другие исследователи на основании своих опытов, в которых клетки человека подвергались воздействию ТГК в лабораторных условиях в чашках Петри, утверждали, что ТГК вызывал хромосомные нарушения и признаки иммунодефицита.
Все свидетели на слушаниях, организованных Eastland, предупреждали, что декриминализация марихуаны станет социальной катастрофой, что легализация марихуаны будет тем пусковым сигналом, после которого проблемы, связанные с ней, приобретут масштаб эпидемии. Несколько свидетелей обратило внимание на то, что из-за появления на рынке все более активных видов марихуаны, распространенность и тяжесть всех опасных эффектов ее применения возрастут. Сенатор Eastland предупредил, что в случае продолжения употребления молодежью марихуаны, американское общество столкнется с разрушительными последствиями: „Наша страна охвачена марихуаново-гашишной эпидемией… Если эту эпидемию не остановить, нашим обществом завладеет "марихуановая культура “— культура, движущей силой которой… является жажда потребления для удовлетворения личных потребностей без каких-либо высших моральных ориентиров. Такое общество не сможет долго существовать “[15].
За последние 25 лет Национальный институт наркомании (National Institute of Drug Abuse — NIDA) в США финансировал исследования почти по всем заявлениям, сделанным в ходе слушаний Eastland. Исследователи сравнивали уровни половых гормонов и паттерны волновой активности головного мозга у потребителей марихуаны и у лиц, не употребляющих ее. Искали патологию в сперме мужчин, употребляющих марихуану, и пытались обнаружить нарушения у детей тех женщин, которые курили марихуану во время беременности. Медики исследовали легочные клетки у хронических курильщиков марихуаны и многократно проверяли у них функцию легких. Применяли личностные тесты, тесты на социальную адаптацию и тесты на интеллект у потребителей марихуаны и у лиц, не употребляющих ее. Сравнивали школьные оценки учащихся, употребляющих и не употребляющих марихуану, а также зарплату работников, употребляющих марихуану, с зарплатой тех, кто ее не употребляет. Изучали данные о смертности в дорожно-транспортных происшествиях, чтобы выявить связь между употреблением марихуаны и аварийностью на дорогах. Искали связь между употреблением марихуаны и употреблением других запрещенных наркотиков. В лабораторных исследованиях марихуану давали добровольцам, чтобы оценить ее влияние на память, мотивацию поведения, психомоторные навыки и социальное взаимодействие. Давали большие дозы ТГК людям, крысам, мышам и обезьянам ежедневно на протяжении месяцев, чтобы выяснить, развивается ли физическая зависимость от марихуаны. Подвергали человеческие клетки воздействию ТГК или дымом марихуаны, а затем под микроскопом искали клеточную патологию.
В 1982 г. комиссия Института медицины США и комиссия ВОЗ рассмотрели научные работы по марихуане, включая те исследования, которые были выполнены в течение десяти лет после деятельности комиссии Shafer. Ни одна из комиссий не обнаружила убедительных доказательств возникновения биологического ущерба, психологических расстройств или социальной дезадаптации у людей, употреблявших марихуану в умеренных количествах. Исследования показали, что у некоторых тяжелых курильщиков марихуаны имеются проблемы, но ни в одной из работ не было доказано, что эти проблемы напрямую связаны с марихуаной. Они, напротив, постоянно убеждались в том, что у потребителей высоких доз марихуаны, серьезные психологические проблемы и проблемы социальной адаптации возникали еще до того, как они стали употреблять марихуану.
Несмотря на то, что исследовании на людях обычно не давали доказательств биологического вреда от марихуаны, комиссия Института медицины и комиссия ВОЗ были обеспокоены наличием большого числа исследований на животных и клетках, указывающих на возможнуюбиологическую токсичность марихуаны. И хотя большинство работ, о которых говорилось на слушаниях Eastland, не было подтверждено другими исследователями, появились новые данные, основанные на дополнительных исследованиях на животных и клетках. Члены комиссии не были уверены в том, что исследования на животных и клетках имеют отношение к людям, но они не могли их полностью игнорировать. Ни в одном из докладов не содержалось серьезных предупреждений об опасности марихуаны. И, тем не менее, доклады Института медицины и ВОЗ за 1982 г. [16] оказались более осторожными, чем доклад комиссии Shafer десятилетием ранее.
После 1982 г. в США государственная поддержка исследований действия марихуаны постоянно возрастала. В 1982 г. бюджет исследований NIDA по марихуане составлял около 3 млн. долларов, к 1989 г. он достиг 15 млн. долларов, а а1990 г. — 26 млн. долларов [17]. Основная часть этих исследований была направлена на проверку данных о биологической токсичности марихуаны, впервые полученных в начале 70-х годов. Исследования на клеточном уровне показали, что регулярное воздействие высоких доз ТГК или дыма марихуаны нарушают функцию клеток в лабораторных культурах, В исследованиях на животных удалось вызвать разнообразные биологические эффекты, особенно при прямом введении ТГК в вену, брюшную полость или головной мозг. В исследованиях на животных и отдельных клетках многократно обнаруживался биологический ущерб, в частности, бесплодие, повреждение головного мозга, расстройства иммунитета и физическую зависимость, т. е. то, что никогда не удавалось обнаружить у людей, употребляющих марихуану.
В отличие от 70-х гг., сейчас NIDA финансирует немного исследований на людях, употребляющих марихуану. В ранних исследованиях, когда чаще всего сравнивали умеренных потребителей марихуаны с лицами, ее не употреблявшими, редко удавалось выявить доказательства физиологического или психологического ущерба, умственных расстройств или социальной дезадаптации вследствие употребления марихуаны. Если отклонения и находили, то они редко подтверждались дополнительными исследованиями. В настоящее время при проведении исследований па людях почти всегда сравнивают хронических, тяжелых потребителей марихуаны с лицами, употребляющими марихуану эпизодически или совсем не употребляющими ее. Но тяжелые потребители марихуаны могут отличаться от лиц, редко или совсем ее не употребляющих, во многих других отношениях и независимо от употребления марихуаны. Например, основная часть потребителей марихуаны — это мужчины, большинство которых принимало множество других психоактивных веществ, и многие имели проблемы еще до начала употребления марихуаны. Таким образом, подобные исследования могут выявлять у потребителей марихуаны патологические отклонения, которые в действительности обусловлены не употреблением марихуаны, а другими факторами.
С помощью целого набора тестов исследователям удается повысить вероятность получения некоторых положительных результатов после статистической отработки данных. Современными методиками выявляют такие едва уловимые различия между потребителями марихуаны и лицами, ее не употребляющими, которые раньше определить не удавалось. Например, с помощью компьютерного количественного анализа недавно обнаружены статистически значимые различия в паттернах волновой активности головного мозга у тяжелых потребителей марихуаны и у лиц, ее не употребляющих, — различия, которые в реальной жизни не связаны с какими-либо психологическими или интеллектуальными отклонениями.
В 1972 г. комиссия Shafer предупреждал а: "Наука стала оружием в пропагандистской войне" [18]. Сейчас это утверждение даже более справедливо, чем тогда. Сначала NIDA финансирует исследования по выявлению вреда от марихуаны, затем NIDA и другие государственные учреждения распространяют негативную информацию в Конгрессе, средствах массовой информации и среди общественности с помощью официальных докладов, пресс-релизов и учебных брошюр. Данные, полученные в исследованиях на животных и клетках, используются и цитируются как доказательства биологического вреда от марихуаны, даже если исследователям не удалось обнаружить такой вред в исследованиях на людях. Очень скромные факты представляются как значимые. Статистические связи, например, между тяжелым употреблением марихуаны и подростковой преступностью или между тяжелым употреблением марихуаны и употреблением кокаина, используются для обоснования причинной связи. Исследования, которые не обнаружили никакого действия марихуаны либо обнаружили ее положительное действие, полностью игнорируются. Иными словами, наука используется выборочно, для подкрепления заявлений о том, что опасность марихуаны подтверждена научно.
Обзор научной литературы подводит нас к выводу о том, что марихуана опасна для людей не больше, чем считала комиссия Shafer в 1972 г. В действительности исследования показывают, что в некоторых отношениях марихуана даже менее опасна, чем полагала комиссия Shafer. В 1995 г. голландская правительственная комиссия заявила: "Все, что нам известно в настоящее время…, позволяет сделать вывод, что риски, связанные с употреблением каннабиса, сами по себе не могут считаться неприемлемыми" [19]. В том же году редакторы "Ланцета", британского медицинского журнала, недвусмысленно заявили, что "курение каннабиса даже на протяжении длительного времени не является пагубным для здоровья" [20]. В следующих главах мы рассмотрим 30-летний опыт научных исследований, на которых базируются выводы голландского правительства и журнала "Ланцет".
2. Марихуана как лекарство
В США применение марихуаны в медицинских целях является незаконным, поскольку федеральным законом марихуана включена в Список I. куда входят вещества, признанные небезопасными, обладающие повышенной способностью вызывать пристрастие и не имеющие лечебного значения [14]. Тем не менее начиная с 70-х гг. законодательные собрания 35 штатов приняли законы в поддержку применения марихуаны в качестве лекарства [15]. В 1996 г. в Калифорнии и Аризоне были одобрены законодательные инициативы, устраняющие в этих штатах уголовные наказания за хранение марихуаны в целях ее лечебного использования [16]. Несмотря на это, федеральный закон не разрешает штатам проводить поставки марихуаны на законном основании. Лишь 8 человек в стране получают марихуану по федеральной программе "Сострадание" ( "compassionate use" program), прекратившей прием новых пациентов в 1992 г. после того, как количество заявок, в основном от больных СПИДом, резко возросло [17] Тысячи американцев нелегально принимают марихуану с лечебной целью, подвергая себя риску быть арестованными или подвергнуться судебному преследованию [18], Но, несомненно, многих людей, которым марихуана могла бы принести пользу, останавливает запрет на ее применение.
С 1986 г. в продаже имеется синтетический ТГК (маринол), как лекарство, включенное в Список II, что разрешает врачам выписывать его под строгим контролем. Маринол обычно назначают в качестве противорвотного средства и стимулятора аппетита, но врачи могут выписывать и выписывают его и при Других заболеваниях, таких как депрессия и мышечные спазмы. На некоторых больных оказывает лечебное действие пероральный препарат ТГК в виде раствора на кунжутном масле, но многие находят курение марихуаны более эффективным. Для людей, страдающих тошнотой, рвотой и не способных проглотить пилюлю, курение марихуаны нередко является единственно возможным способом введения ТГК, дающим быстрый эффект и облегчающим состояние уже через несколько минут вместо 1 часа и более при приеме ТНС внутрь [19].
Курение марихуаны обеспечивает не только более быстрое, но и более полное поступление ТГК в кровоток, нежели прием внутрь маринола. Маринол при этом должен поступить из желудка в тонкий кишечник, откуда он всасывается в кровоток. После этого ТГК проходит через с кровью печень, где значительная его часть биотрансформируется в другие соединения. Вследствие печеночного метаболизма до 90 и более процентов принятого ТГК не достигает мест приложения своего действия в организме [20], По данным недавно проведенного исследования, через 2 часа после приема маринола в дозе 10–15 мг у 84 % испытуемых ТГК в крови в заметных количествах ещене определяется, а через 6 часов у 57 % испытуемых он ужене определяется [21]. Напротив, употребление 2–5 мг ТГК в процессе курения марихуаны надежно обеспечивает достижение эффективных концентраций ТГК уже через несколько минут [22].
При приеме ТГК внутрь проявления его действия у разных людей и даже у одного и того же человека от случая к случаю значительно варьируются [23]. А поскольку действие маринола начинает проявляться через час и более, то пациенты испытывают затруднения при подборе эффективной дозы. При приеме внутрь действие ТГК более продолжительное — до 6 часов и более, а при курении продолжительность эффекта составляет 1–2 часа [24]. Иными словами, курение марихуаны является более гибким способом применения ТГК, чем прием его внутрь. Курение позволяет больным лучше подобрать дозу в зависимости от появления и исчезновения симптомов [25]. Людны, страдающим тошнотой и рвотой вследствие заболевания СПИДом или противораковой химиотерапии, курение марихуаны приносит быстрое облегчение при более низких общих дозах ТГК.
Другая проблема, связанная с приемом ТГК внутрь, состоит в том, что в этом случае побочные психоактивные эффекты могут оказаться более выраженными, чем при курении. Одним из метаболитов ТГК является 11-гидрокси-ТГК — соединение, обладающее равным или даже более выраженным психоактивным действием [26]. Некоторое количество 11-гидрокси-ТГК образуется также и при курении марихуаны, но его концентрация редко достигает психоактивного уровня [27]. При пероральном приеме больные испытывают психотропные эффекты ТГК и 11-гидрокси-ТГК [28], что повышает вероятность неблагоприятных психологических реакций (см. Главу 10). Имеются также данные о том, что другой компонент марихуаны — каннабидиол — модулирует психоактивные свойства марихуаны [29]. В исследовании, проведенном на пожилых больных, высокие пероральные дозы ТГК. которые требовались для снятия тошноты и рвоты, оказывали сильное психотропное действие, снижающее его ценность как лекарственного средства [30].
Принимая во внимание эти проблемы, совсем не удивительно, что врачи редко прописывают маринол, В одном исследовании онкологов попросили сравнить эффективность имеющихся у них средств для снятия тошноты и рвоты при противораковой химиотерапии, ТГК (в натуральной или синтетической форме) оказался на 9 месте, что соответствовало лишь 2 % от всех выписанных рецептов на противорвотные средства [31]. В другом исследовании 49 % онкологов сообщили, что иногда выписывают больным маринол, и лишь 5 % онкологов выписывали его более 10 раз [32]. В 1990 г. было проведено исследование, в котором онкологам предложили сравнить эффективность маринола и курения марихуаны. Только 28 % опрошенных оказались достаточно знакомы с обоими наркотиками, чтобы ответить на заданный вопрос; из них 13 % считали, что маринол лучше, 43 % думали, что обе формы ТГК одинаково эффективны, а 44 % сочли, что курение марихуаны более действенно [33]. В исследовании 1994 г. 12 % онкологов сообщили, что они порекомендовали бы больным курение марихуаны, а 30 % заявили, что прописали бы марихуану, если бы это было разрешено [34].
Курение — весьма необычный способ введения лекарства. Многие лекарства можно курить, но для этого нет оснований, поскольку пероральные препараты обеспечивают достаточные концентрации этих лекарств в крови. Иное дело ТГК — вдыхание является более удачным способом его введения по сравнению с приемом внутрь. Вдыхание почти равно по эффективности внутривенным инъекциям, но при этом значительно удобнее [35].
Основным недостатком курения марихуаны, помимо его противоправности, является то, что оно приводит к отложению в легких раздражающих веществ. При длительном употреблении высоких доз это может вызывать легочные проблемы (см. Главу 15). Но при кратковременном употреблении риск повреждения легких невелик. Для больных, находящихся в терминальном состоянии, возможный вред от курения марихуаны не имеет значения. Другие способы введения ТГК — в свечах [36], аэрозолях [37] — не были признаны эффективными, но требуют дальнейшего изучения. Таким образом, из всех имеющихся в настоящее время способов введения ТГК курение марихуаны является наиболее эффективным и к тому же самым дешевым. Больной, принимающий по 20 мг маринола в день, в месяц истратит на него до 600 долларов и более. Если не брать цены черного рынка, то растительные препараты марихуаны можно было бы продавать больным по ценам, составляющим лишь незначительную часть от цены маринола.
В 70-е гг. федеральное правительство финансировало исследования по терапевтическому применению марихуаны [38] и обеспечивало марихуаной квалифицированных специалистов [39]. Тогда же была введена программа "Сострадание", по которой пациенты могли в индивидуальном порядке получать марихуану с государственной фермы в Миссисипи [40]. В своем докладе Конгрессу под названием "Марихуана и здоровье", подготовленном в 1976 г., NIDA рекомендовал продолжить исследования медицинского применения марихуаны [41]. В двух последующих докладах NIDA — 1977 и 1980 гг. — данная позиция была подтверждена [42].
Избрание Р. Рейгана президентом в 1980 г. привело к возобновлению войны с марихуаной [43] и отказу федерального правительства поддерживать медицинские программы по марихуане. В докладе NIDA Конгрессу "Марихуана и здоровье" за 1982 г. прежняя позиция института была пересмотрена. В докладе содержалось предостережение о том, что "негативное влияние марихуаны на здоровье" снижает ее лечебный потенциал, и взамен предлагалось использовать "синтетические аналоги производных марихуаны" [44].
Противодействие медицинскому применению марихуаны было продолжено и в период деятельности администрации президента Дж. Буша. В 1989 г. John Lawn — глава Агентства по контролю за наркотиками (Drug Enforcement Administration, DEA) отклонил просьбу Национальной организации за реформу законодательства.
3. Марихуана и наркомания
Свидетели на слушаниях, организованных Eastland, заявили также, что комиссия Shafer проигнорировала научные данные о биологической опасности марихуаны. Многие свидетели провели собственные исследования, стремясь обнаружить биологическую токсичность марихуаны. Один из свидетелей утверждал, что нашел доказательства повреждении головного мозга у молодых людей, куривших марихуану. Другой заявлял, что обнаружил серьезные заболевания легких у американских солдат, куривших гашиш менее года. Еще один свидетель сообщил, что его исследование показало снижение уровня тестостерона и количества сперматозоидов в сперме мужчин, куривших марихуану. Некоторые свидетели, дававшие высокие дозы тетрагидроканнабинола (ТГК) животным, заявили, что нашли у них гормональную недостаточность, бесплодие и повреждения плода. Один исследователь сообщил, что у макак-резусов после принудительного вдыхания дыма марихуаны он обнаружил свидетельства необратимого повреждения головного мозга. Другие исследователи на основании своих опытов, в которых клетки человека подвергались воздействию ТГК в лабораторных условиях в чашках Петри, утверждали, что ТГК вызывал хромосомные нарушения и признаки иммунодефицита.
Все свидетели на слушаниях, организованных Eastland, предупреждали, что декриминализация марихуаны станет социальной катастрофой, что легализация марихуаны будет тем пусковым сигналом, после которого проблемы, связанные с ней, приобретут масштаб эпидемии. Несколько свидетелей обратило внимание на то, что из-за появления на рынке все более активных видов марихуаны, распространенность и тяжесть всех опасных эффектов ее применения возрастут. Сенатор Eastland предупредил, что в случае продолжения употребления молодежью марихуаны, американское общество столкнется с разрушительными последствиями: „Наша страна охвачена марихуаново-гашишной эпидемией… Если эту эпидемию не остановить, нашим обществом завладеет "марихуановая культура “— культура, движущей силой которой… является жажда потребления для удовлетворения личных потребностей без каких-либо высших моральных ориентиров. Такое общество не сможет долго существовать “[15].
За последние 25 лет Национальный институт наркомании (National Institute of Drug Abuse — NIDA) в США финансировал исследования почти по всем заявлениям, сделанным в ходе слушаний Eastland. Исследователи сравнивали уровни половых гормонов и паттерны волновой активности головного мозга у потребителей марихуаны и у лиц, не употребляющих ее. Искали патологию в сперме мужчин, употребляющих марихуану, и пытались обнаружить нарушения у детей тех женщин, которые курили марихуану во время беременности. Медики исследовали легочные клетки у хронических курильщиков марихуаны и многократно проверяли у них функцию легких. Применяли личностные тесты, тесты на социальную адаптацию и тесты на интеллект у потребителей марихуаны и у лиц, не употребляющих ее. Сравнивали школьные оценки учащихся, употребляющих и не употребляющих марихуану, а также зарплату работников, употребляющих марихуану, с зарплатой тех, кто ее не употребляет. Изучали данные о смертности в дорожно-транспортных происшествиях, чтобы выявить связь между употреблением марихуаны и аварийностью на дорогах. Искали связь между употреблением марихуаны и употреблением других запрещенных наркотиков. В лабораторных исследованиях марихуану давали добровольцам, чтобы оценить ее влияние на память, мотивацию поведения, психомоторные навыки и социальное взаимодействие. Давали большие дозы ТГК людям, крысам, мышам и обезьянам ежедневно на протяжении месяцев, чтобы выяснить, развивается ли физическая зависимость от марихуаны. Подвергали человеческие клетки воздействию ТГК или дымом марихуаны, а затем под микроскопом искали клеточную патологию.
В 1982 г. комиссия Института медицины США и комиссия ВОЗ рассмотрели научные работы по марихуане, включая те исследования, которые были выполнены в течение десяти лет после деятельности комиссии Shafer. Ни одна из комиссий не обнаружила убедительных доказательств возникновения биологического ущерба, психологических расстройств или социальной дезадаптации у людей, употреблявших марихуану в умеренных количествах. Исследования показали, что у некоторых тяжелых курильщиков марихуаны имеются проблемы, но ни в одной из работ не было доказано, что эти проблемы напрямую связаны с марихуаной. Они, напротив, постоянно убеждались в том, что у потребителей высоких доз марихуаны, серьезные психологические проблемы и проблемы социальной адаптации возникали еще до того, как они стали употреблять марихуану.
Несмотря на то, что исследовании на людях обычно не давали доказательств биологического вреда от марихуаны, комиссия Института медицины и комиссия ВОЗ были обеспокоены наличием большого числа исследований на животных и клетках, указывающих на возможнуюбиологическую токсичность марихуаны. И хотя большинство работ, о которых говорилось на слушаниях Eastland, не было подтверждено другими исследователями, появились новые данные, основанные на дополнительных исследованиях на животных и клетках. Члены комиссии не были уверены в том, что исследования на животных и клетках имеют отношение к людям, но они не могли их полностью игнорировать. Ни в одном из докладов не содержалось серьезных предупреждений об опасности марихуаны. И, тем не менее, доклады Института медицины и ВОЗ за 1982 г. [16] оказались более осторожными, чем доклад комиссии Shafer десятилетием ранее.
После 1982 г. в США государственная поддержка исследований действия марихуаны постоянно возрастала. В 1982 г. бюджет исследований NIDA по марихуане составлял около 3 млн. долларов, к 1989 г. он достиг 15 млн. долларов, а а1990 г. — 26 млн. долларов [17]. Основная часть этих исследований была направлена на проверку данных о биологической токсичности марихуаны, впервые полученных в начале 70-х годов. Исследования на клеточном уровне показали, что регулярное воздействие высоких доз ТГК или дыма марихуаны нарушают функцию клеток в лабораторных культурах, В исследованиях на животных удалось вызвать разнообразные биологические эффекты, особенно при прямом введении ТГК в вену, брюшную полость или головной мозг. В исследованиях на животных и отдельных клетках многократно обнаруживался биологический ущерб, в частности, бесплодие, повреждение головного мозга, расстройства иммунитета и физическую зависимость, т. е. то, что никогда не удавалось обнаружить у людей, употребляющих марихуану.
В отличие от 70-х гг., сейчас NIDA финансирует немного исследований на людях, употребляющих марихуану. В ранних исследованиях, когда чаще всего сравнивали умеренных потребителей марихуаны с лицами, ее не употреблявшими, редко удавалось выявить доказательства физиологического или психологического ущерба, умственных расстройств или социальной дезадаптации вследствие употребления марихуаны. Если отклонения и находили, то они редко подтверждались дополнительными исследованиями. В настоящее время при проведении исследований па людях почти всегда сравнивают хронических, тяжелых потребителей марихуаны с лицами, употребляющими марихуану эпизодически или совсем не употребляющими ее. Но тяжелые потребители марихуаны могут отличаться от лиц, редко или совсем ее не употребляющих, во многих других отношениях и независимо от употребления марихуаны. Например, основная часть потребителей марихуаны — это мужчины, большинство которых принимало множество других психоактивных веществ, и многие имели проблемы еще до начала употребления марихуаны. Таким образом, подобные исследования могут выявлять у потребителей марихуаны патологические отклонения, которые в действительности обусловлены не употреблением марихуаны, а другими факторами.
С помощью целого набора тестов исследователям удается повысить вероятность получения некоторых положительных результатов после статистической отработки данных. Современными методиками выявляют такие едва уловимые различия между потребителями марихуаны и лицами, ее не употребляющими, которые раньше определить не удавалось. Например, с помощью компьютерного количественного анализа недавно обнаружены статистически значимые различия в паттернах волновой активности головного мозга у тяжелых потребителей марихуаны и у лиц, ее не употребляющих, — различия, которые в реальной жизни не связаны с какими-либо психологическими или интеллектуальными отклонениями.
В 1972 г. комиссия Shafer предупреждал а: "Наука стала оружием в пропагандистской войне" [18]. Сейчас это утверждение даже более справедливо, чем тогда. Сначала NIDA финансирует исследования по выявлению вреда от марихуаны, затем NIDA и другие государственные учреждения распространяют негативную информацию в Конгрессе, средствах массовой информации и среди общественности с помощью официальных докладов, пресс-релизов и учебных брошюр. Данные, полученные в исследованиях на животных и клетках, используются и цитируются как доказательства биологического вреда от марихуаны, даже если исследователям не удалось обнаружить такой вред в исследованиях на людях. Очень скромные факты представляются как значимые. Статистические связи, например, между тяжелым употреблением марихуаны и подростковой преступностью или между тяжелым употреблением марихуаны и употреблением кокаина, используются для обоснования причинной связи. Исследования, которые не обнаружили никакого действия марихуаны либо обнаружили ее положительное действие, полностью игнорируются. Иными словами, наука используется выборочно, для подкрепления заявлений о том, что опасность марихуаны подтверждена научно.
Обзор научной литературы подводит нас к выводу о том, что марихуана опасна для людей не больше, чем считала комиссия Shafer в 1972 г. В действительности исследования показывают, что в некоторых отношениях марихуана даже менее опасна, чем полагала комиссия Shafer. В 1995 г. голландская правительственная комиссия заявила: "Все, что нам известно в настоящее время…, позволяет сделать вывод, что риски, связанные с употреблением каннабиса, сами по себе не могут считаться неприемлемыми" [19]. В том же году редакторы "Ланцета", британского медицинского журнала, недвусмысленно заявили, что "курение каннабиса даже на протяжении длительного времени не является пагубным для здоровья" [20]. В следующих главах мы рассмотрим 30-летний опыт научных исследований, на которых базируются выводы голландского правительства и журнала "Ланцет".
2. Марихуана как лекарство
МИФ:
Марихуана не представляет ценности как лекарство. Есть более безопасные и более эффективные лекарства, в том числе синтетический тетрагидроканнабинол (ТГК) — наиболее активная составляющая марихуаны, который продается в США под названием маринол. "Нет данных, подтверждающих необходимость применения марихуаны при химиотерапии. Существует много альтернативных лекарств, которые позволяют отказаться от продолжения исследований по этой проблеме" [1]. "Курение марихуаны нельзя считать лекарством… Постановка вопроса о марихуане как лекарстве — это тщательно спланированная кампания со стороны стареющих хиппи, юристов и потребителей марихуаны, жестоко обманывающих больных и умирающих людей" [2]. "Принимая во внимание известное влияние марихуаны на кратковременную память, представляется вполне вероятным, что марихуана может влиять на… способность больного помнить о приеме других жизненно важных лекарств" [3]. "Пронаркотическое лобби использует страдания хронических больных… в качестве составной части своей стратегии по легализации марихуаны для широкого употребления" [4]."Худшего призыва для молодежи и придумать нельзя… В то время, как страна с таким трудом пытается отучить подростков от употребления психоактивных веществ, им говорят, что марихуана — это лекарство" [5].ФАКТ
Доказано, что марихуана эффективно снимает тошноту, вызываемую противораковой химиотерапией, стимулирует аппетит у больных СПИДом, уменьшает внутриглазное давление у больных глаукомой. Имеются также убедительные доказательства того, что марихуана уменьшает спастичпость мышц у больных неврологическими расстройствами. Синтетический ТГК в капсулах можно купить по рецепту, но для многих больных он не столь эффективен, как курение марихуаны. Кроме того, чистый ТГК может вызвать больше неприятных побочных психотропных эффектов, чем курение марихуаны. В настоящее время, несмотря на запреты, многие употребляют марихуану в качестве лекарства, рискуя подвергнуться аресту и тюремному заключению.***
Применение марихуаны в лечебных целях хорошо документировано в современной научной литературе. Исследователи проводили контролируемые испытания, используя сигареты с марихуаной или препараты дельта-9-ТГК (наиболее активного компонента марихуаны) для приема внутрь. Эти испытания показали, что марихуана может уменьшать тошноту и рвоту [6], стимулировать аппетит, способствовать набору веса [7] и уменьшать внутриглазное давление при глаукоме [8], Имеются также данные о том, что курение марихуаны или введение ТГК уменьшает спастичпость мышц при травмах спинного мозга [9] и рассеянном склерозе [10] и уменьшает тремор у больных рассеянным склерозом [11]. Другие направления терапевтического использования марихуаны не столь широко изучены, тем не менее больные и врачи отмечали, что курение марихуаны облегчает головные боли при мигрени, ослабляет депрессию, судорожные припадки, бессонницу и хронические боли [12]. Большую часть терапевтических эффектов марихуаны, по-видимому, обеспечивает дельта-9-ТГК, но и другой активный компонент марихуаны — каннабидиол — также может оказаться полезным в качестве про-тивосудорожного средства [13]. Лечебное значение других каннабиноидов еще предстоит установить.В США применение марихуаны в медицинских целях является незаконным, поскольку федеральным законом марихуана включена в Список I. куда входят вещества, признанные небезопасными, обладающие повышенной способностью вызывать пристрастие и не имеющие лечебного значения [14]. Тем не менее начиная с 70-х гг. законодательные собрания 35 штатов приняли законы в поддержку применения марихуаны в качестве лекарства [15]. В 1996 г. в Калифорнии и Аризоне были одобрены законодательные инициативы, устраняющие в этих штатах уголовные наказания за хранение марихуаны в целях ее лечебного использования [16]. Несмотря на это, федеральный закон не разрешает штатам проводить поставки марихуаны на законном основании. Лишь 8 человек в стране получают марихуану по федеральной программе "Сострадание" ( "compassionate use" program), прекратившей прием новых пациентов в 1992 г. после того, как количество заявок, в основном от больных СПИДом, резко возросло [17] Тысячи американцев нелегально принимают марихуану с лечебной целью, подвергая себя риску быть арестованными или подвергнуться судебному преследованию [18], Но, несомненно, многих людей, которым марихуана могла бы принести пользу, останавливает запрет на ее применение.
С 1986 г. в продаже имеется синтетический ТГК (маринол), как лекарство, включенное в Список II, что разрешает врачам выписывать его под строгим контролем. Маринол обычно назначают в качестве противорвотного средства и стимулятора аппетита, но врачи могут выписывать и выписывают его и при Других заболеваниях, таких как депрессия и мышечные спазмы. На некоторых больных оказывает лечебное действие пероральный препарат ТГК в виде раствора на кунжутном масле, но многие находят курение марихуаны более эффективным. Для людей, страдающих тошнотой, рвотой и не способных проглотить пилюлю, курение марихуаны нередко является единственно возможным способом введения ТГК, дающим быстрый эффект и облегчающим состояние уже через несколько минут вместо 1 часа и более при приеме ТНС внутрь [19].
Курение марихуаны обеспечивает не только более быстрое, но и более полное поступление ТГК в кровоток, нежели прием внутрь маринола. Маринол при этом должен поступить из желудка в тонкий кишечник, откуда он всасывается в кровоток. После этого ТГК проходит через с кровью печень, где значительная его часть биотрансформируется в другие соединения. Вследствие печеночного метаболизма до 90 и более процентов принятого ТГК не достигает мест приложения своего действия в организме [20], По данным недавно проведенного исследования, через 2 часа после приема маринола в дозе 10–15 мг у 84 % испытуемых ТГК в крови в заметных количествах ещене определяется, а через 6 часов у 57 % испытуемых он ужене определяется [21]. Напротив, употребление 2–5 мг ТГК в процессе курения марихуаны надежно обеспечивает достижение эффективных концентраций ТГК уже через несколько минут [22].
При приеме ТГК внутрь проявления его действия у разных людей и даже у одного и того же человека от случая к случаю значительно варьируются [23]. А поскольку действие маринола начинает проявляться через час и более, то пациенты испытывают затруднения при подборе эффективной дозы. При приеме внутрь действие ТГК более продолжительное — до 6 часов и более, а при курении продолжительность эффекта составляет 1–2 часа [24]. Иными словами, курение марихуаны является более гибким способом применения ТГК, чем прием его внутрь. Курение позволяет больным лучше подобрать дозу в зависимости от появления и исчезновения симптомов [25]. Людны, страдающим тошнотой и рвотой вследствие заболевания СПИДом или противораковой химиотерапии, курение марихуаны приносит быстрое облегчение при более низких общих дозах ТГК.
Другая проблема, связанная с приемом ТГК внутрь, состоит в том, что в этом случае побочные психоактивные эффекты могут оказаться более выраженными, чем при курении. Одним из метаболитов ТГК является 11-гидрокси-ТГК — соединение, обладающее равным или даже более выраженным психоактивным действием [26]. Некоторое количество 11-гидрокси-ТГК образуется также и при курении марихуаны, но его концентрация редко достигает психоактивного уровня [27]. При пероральном приеме больные испытывают психотропные эффекты ТГК и 11-гидрокси-ТГК [28], что повышает вероятность неблагоприятных психологических реакций (см. Главу 10). Имеются также данные о том, что другой компонент марихуаны — каннабидиол — модулирует психоактивные свойства марихуаны [29]. В исследовании, проведенном на пожилых больных, высокие пероральные дозы ТГК. которые требовались для снятия тошноты и рвоты, оказывали сильное психотропное действие, снижающее его ценность как лекарственного средства [30].
Принимая во внимание эти проблемы, совсем не удивительно, что врачи редко прописывают маринол, В одном исследовании онкологов попросили сравнить эффективность имеющихся у них средств для снятия тошноты и рвоты при противораковой химиотерапии, ТГК (в натуральной или синтетической форме) оказался на 9 месте, что соответствовало лишь 2 % от всех выписанных рецептов на противорвотные средства [31]. В другом исследовании 49 % онкологов сообщили, что иногда выписывают больным маринол, и лишь 5 % онкологов выписывали его более 10 раз [32]. В 1990 г. было проведено исследование, в котором онкологам предложили сравнить эффективность маринола и курения марихуаны. Только 28 % опрошенных оказались достаточно знакомы с обоими наркотиками, чтобы ответить на заданный вопрос; из них 13 % считали, что маринол лучше, 43 % думали, что обе формы ТГК одинаково эффективны, а 44 % сочли, что курение марихуаны более действенно [33]. В исследовании 1994 г. 12 % онкологов сообщили, что они порекомендовали бы больным курение марихуаны, а 30 % заявили, что прописали бы марихуану, если бы это было разрешено [34].
Курение — весьма необычный способ введения лекарства. Многие лекарства можно курить, но для этого нет оснований, поскольку пероральные препараты обеспечивают достаточные концентрации этих лекарств в крови. Иное дело ТГК — вдыхание является более удачным способом его введения по сравнению с приемом внутрь. Вдыхание почти равно по эффективности внутривенным инъекциям, но при этом значительно удобнее [35].
Основным недостатком курения марихуаны, помимо его противоправности, является то, что оно приводит к отложению в легких раздражающих веществ. При длительном употреблении высоких доз это может вызывать легочные проблемы (см. Главу 15). Но при кратковременном употреблении риск повреждения легких невелик. Для больных, находящихся в терминальном состоянии, возможный вред от курения марихуаны не имеет значения. Другие способы введения ТГК — в свечах [36], аэрозолях [37] — не были признаны эффективными, но требуют дальнейшего изучения. Таким образом, из всех имеющихся в настоящее время способов введения ТГК курение марихуаны является наиболее эффективным и к тому же самым дешевым. Больной, принимающий по 20 мг маринола в день, в месяц истратит на него до 600 долларов и более. Если не брать цены черного рынка, то растительные препараты марихуаны можно было бы продавать больным по ценам, составляющим лишь незначительную часть от цены маринола.
В 70-е гг. федеральное правительство финансировало исследования по терапевтическому применению марихуаны [38] и обеспечивало марихуаной квалифицированных специалистов [39]. Тогда же была введена программа "Сострадание", по которой пациенты могли в индивидуальном порядке получать марихуану с государственной фермы в Миссисипи [40]. В своем докладе Конгрессу под названием "Марихуана и здоровье", подготовленном в 1976 г., NIDA рекомендовал продолжить исследования медицинского применения марихуаны [41]. В двух последующих докладах NIDA — 1977 и 1980 гг. — данная позиция была подтверждена [42].
Избрание Р. Рейгана президентом в 1980 г. привело к возобновлению войны с марихуаной [43] и отказу федерального правительства поддерживать медицинские программы по марихуане. В докладе NIDA Конгрессу "Марихуана и здоровье" за 1982 г. прежняя позиция института была пересмотрена. В докладе содержалось предостережение о том, что "негативное влияние марихуаны на здоровье" снижает ее лечебный потенциал, и взамен предлагалось использовать "синтетические аналоги производных марихуаны" [44].
Противодействие медицинскому применению марихуаны было продолжено и в период деятельности администрации президента Дж. Буша. В 1989 г. John Lawn — глава Агентства по контролю за наркотиками (Drug Enforcement Administration, DEA) отклонил просьбу Национальной организации за реформу законодательства.