Страница:
Как правило, в клиническом диагнозе фигурируют обе эти классификации, так как они нивелируют те недостатки, которые присущи каждой классификации, и взаимно дополняют друг друга.
В определении стадии предполагаемой или подтвержденной опухоли помогают знания о закономерности роста и распространения злокачественного процесса. Так, при определении стадии лимфом в набор обязательных диагностических мероприятий входит трепанобиопсия плоских костей и стернальная пункция, в то время как при других злокачественных новообразованиях эта процедура выполняется только по показаниям. Существуют методы диагностики, которые можно отнести к обязательной диагностической программе. Одними из таких универсальных методов, кроме физикального обследования, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенография органов грудной клетки. Для ряда опухолей бывает весьма важным установить не только распространенность в организме, но и локализацию в пораженном органе (категория Т). От этих особенностей во многом зависит выбор метода лечения злокачественных новообразований. Так, при раке желудка нижней трети II стадии и раке желудка верхней трети II стадии показаны совершенно разные подходы к лечению при одинаковом росте и морфологии. В первом случае возможна субтотальная резекция, тогда как во втором случае речь идет о проксимальной резекции, или гастрэктомии. Еще более чувствительная разница может быть продемонстрирована на примере рака молочной железы. Одна и та же стадия опухоли у разных больных (рак молочной железы Т2N0M0 II стадия) имеет совершенно разные подходы при внутренней и наружной локализации. Так, если при наружной локализации бывает достаточно мастоэктомии по Пейти или Мадену либо радикальной органосохраняющей операции в сочетании с лучевой терапией, то при внутренней локализации приходится планировать комплексное или комбинированное лечение вкупе с мастоэктомией, лучевой и химиотерапией.
Знание о наиболее характерных путях метастазирования (распространения) данного вида злокачественного новообразования позволяет выявить наличие или отсутствие этих самых метастазов, что позволяет судить о распространенности процесса. А это в свою очередь позволяет выбрать для больного правильную тактику лечения, избежать неоправданного оперативного вмешательства или лучевого лечения. Так, при обнаружении метастаза Шницлера при ректальном исследовании при раке желудка ставится под сомнение целесообразность какого-либо оперативного вмешательства.
Таким образом, диагноз с указанием распространенности опухоли в органе и организме можно представить как рак верхней трети желудка T2N1M0 IIIA стадия или рак молочной железы наружная локализация Т3N1М0 IIIА стадия.
Следующий пункт, который необходимо помнить при составлении онкологического диагноза, это то лечение, которое больной получает в настоящее время или получал когда-либо. Если факт наличия опухоли был в прошлом, то указываются вид лечения и год выявления опухоли.
Лечение может быть в виде монотерапии (т. е. состоять из какого-то одного вида воздействия на опухоль или хирургического лечения) либо из двух методов воздействия (комбинированное лечение). Лечение называется комплексным, если применяются три и более методов лечения. Например, рак поперечно-ободочной кишки Т2N0М0 II стадия после хирургического лечения в 1992 г., или рак левой молочной железы IIIА стадия Т3N0М0 после комбинированного лечения в 1991 г., или рак щитовидной железы III стадия Т1N3М0 в процессе комплексного лечения.
Более сложной является формулировка диагноза при случаях прогрессирования злокачественного новообразования после некоторого периода благополучия. Ошибочным является пересматривание стадии процесса. Необходимо помнить, что стадию злокачественного новообразования после ее установления, уточнения на операции и проведенного лечения никто не имеет права менять. В таких случаях для обозначения прогрессирования к диагнозу делается приписка: «Прогрессирование заболевания» с указанием конкретного органа или процесса, например: фибросаркома мягких тканей бедра после комплексного лечения в 1990 г., прогрессирование заболевания, метастазы в легкие.
Большие затруднения также вызывает формулировка диагноза при первично-множественных злокачественных новообразованиях. В этих случаях, если опухоли эпителиального происхождения, на первое место ставится формулировка: «Первично-множественный рак». Если имеет место опухоль или опухоли неэпителиального происхождения, то ставится формулировка: «Первично-множественные злокачественные новообразования». Для обозначения временного интервала между выявлением первично-множественных опухолей предусмотрены определения: «метахронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет более 6 месяцев, «синхронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет менее 6 месяцев. Далее в хронологическом порядке указываются злокачественные новообразования с указанием года выявления и способа лечения, например: первично множественный метахронный рак, рак правой молочной железы Т3N1М0 II стадия после комплексного лечения в 1995 г. или рак левого легкого Т3N1М1 IV стадия в 1997 г., симптоматическое лечение.
В случае «синхронных» опухолей: первично множественные синхронные злокачественные опухоли, рак восходящего отдела ободочной кишки Т3N0М0 II стадия токсико-анемическая форма после хирургического лечения в 1992 г. или меланома кожи правой голени рТ3N0М0, уровень инвазии IV, в процессе комбинированного лечения 2000 г.
Правильность в постановке диагноза в медицине имеет ведущее значение, но как нигде остро этот вопрос стоит в онкологии. Дело в том, что в онкологии весьма важен принцип адекватности лечения стадии процесса. Даже совершенное знание классификации не застраховывает от ошибок. Классификации имеют такую неприятную особенность, как их периодический пересмотр. Поэтому, прежде чем писать диагноз в карту больного или историю болезни, необходимо заглянуть в последний пересмотр классификации.
Другой особенностью постановки диагноза в онкологии является то, что процесс этот носит, как правило, коллективный характер. Следуя древней истине, что «один ум хорошо, а два лучше», в большинстве случаев диагноз должен выставляться коллективно: либо консилиумом, либо ВКК в поликлинике, либо клиническим разбором. Положительное значение этого метода состоит в том, что врач, представляющий больного на разбор, сам еще раз систематизирует те данные, рассмотрев и обсудив которые, его коллеги должны либо согласиться с ним, либо высказать свое несогласие. Консилиумом также решается тактика лечения больного, делается прогноз на обозримое будущее. Естественно, течение болезни может внести свои коррективы в лечение, однако в таком случае врачебная этика требует вновь созыва консилиума. Необходимо помнить, что один, даже трижды гениальный, специалист не застрахован от ошибок, так как имеет только одну точку зрения. Методы лечения в онкологии отличаются своей радикальностью и часто весьма агрессивны, нередко приводят к инвалидизации больного. Поэтому отсутствие утвержденного плана лечения может привести к оправданным жалобам больных, а иногда и к судебным искам против ЛПУ и врачей.
Весь процесс постановки диагноза злокачественного новообразования можно представить в несколько этапов:
1) сбор и критическая оценка жалоб;
2) выяснение динамики развития заболевания и условий, способствовавших возникновению;
3) физикальное исследование больного, включая осмотр и пальпацию пальпируемого органа и зон метастазирования;
4) дополнительное специальное обследование больного, направленное на визуализацию опухоли, получение морфологического подтверждения диагноза и оценка распространенности процесса.
1. Сбор и оценка жалоб. Больной, как правило, акцентирует свое внимание на 2—3 жалобах, поэтому необходимо расспросить его о других возможных жалобах активно. Задача врача состоит в том, чтобы нарисовать для себя более полную картину заболевания у данного больного. Необходимо учитывать, что еще до появления жалоб, указывающих на локальное поражение органа, могут появиться симптомы общей интоксикации.
2. Физикальное исследование, как правило, следует непосредственно за расспросом больного. Осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия дают ориентировочные данные о характере процесса, распространенности его в организме. При осмотре можно увидеть поверхностно лежащие опухоли (на коже, губе, в полости рта). При пальпации можно выявить опухоли органов, доступных для пальпации (молочной железы, лимфоузлов, щитовидной железы и т. д.). Опухоль пальпируется в виде достаточно плотного узла, отмечаются размеры образования, состояние поверхности, связь с окружающими тканями. Обязательной является пальпация зон регионарного лимфооттока, оценивается состояние регионарных лимфоузлов.
Нельзя пренебрегать обычным обследованием больного, так как во время исследования могут быть обнаружены находки, которые могут направить диагностический процесс в русло, отличное от того, что казалось целесообразным при первом знакомстве с больными.
После того как врач собрал данные о болезни пациента, динамике развития заболевания, провел физикальное обследование больного, наступает период обследования больного при помощи дополнительных специальных методов обследования.
Необходимо помнить несколько важных правил, которых следует придерживаться при обследовании больного.
1. Последовательность обследования – необходимо так спланировать обследование, чтобы безопасные для здоровья и жизни методы выполнялись в первую очередь, а наиболее опасные – в последнюю. Также необходимо двигаться «от простого к сложному», т. е. начинать с простых методов диагностики и заканчивать более сложными. Например, при подтверждении наличия метастазов в печени в первую очередь надо выполнить ультразвуковое исследование, затем лапароскопию и только затем лапаротомию. При составлении плана обследования необходимо помнить о времени обследования. Необходимо так планировать обследование больного, чтобы период диагностики сократить до минимума. Особенно это важно для больных стационара. Примерный план обследования больного с наличием метастаза аденокарциномы невыясненной первичной локализации в надключичном лимфоузле слева можно составить следующим образом.
1-й день: клиническое обследование, осмотр, пальпация, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, молочных желез, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, почек, предстательной железы, яичников, матки – для женщин.
2-й день: получение данных предыдущего исследования, консультация гинеколога, ЛОР-врача, рентгенография придаточных пазух носа, ректороманоскопия или колоноскопия.
3-й день: получение данных предыдущего исследования, маммография, фиброгастроскопия.
4-й день: внутривенная урография, фибробронхоскопия.
5-й день: ирригография, если не удалось осмотреть всю ободочную кишку.
Естественно, это весьма приблизительная схема, и в зависимости от местных условий и возможностей возможны коррективы.
Однако следует заметить, что перемещение рентгенографии желудка на 1-й или 2-й день обследования вынудит ждать 3—4 дня, пока кишечник не очистится от бария. Перемещение ирригографии удлинит обследование на 1—2 дня.
2. Необходимо постараться получить визуализацию опухоли. Особенно это касается опухолей внутренней локализации. Например, получение ультразвукового изображения опухоли головки поджелудочной железы говорит врачу гораздо больше, чем косвенные данные о наличии опухоли, например увеличение ретрогастрального пространства при рентгенографии желудка.
3. При обследовании врач должен стараться получить данные, имеющие кардинальное значение для подтверждения или исключения диагноза опухолевого процесса, а так же оценки распространенности процесса. Например, при наличии у больного лимфы или лимфогранулематоза кардинальным методом исследования будет морфологическое исследование.
4. Достаточность данных. Если у врача имеются бесспорные данные о характере патологического процесса в органе и его распространенности, то проведение дальнейшего обследования нецелесообразно.
5. Целесообразность планируемого обследования. Есть правило, которого необходимо придерживаться: опасность от диагностической или лечебной процедуры не должна превышать опасности заболевания. Так, например, для выполнения трансторакальной пункции или лапароскопии должны быть веские основания, и в таких случаях надо решить вопрос о достаточности данных для установления диагноза, возможности замены этого обследования на другое, менее опасное. В таких случаях необходимо помнить, что даже в самых умелых руках при ряде манипуляций можно потерять больного.
Характеристика основных методов диагностики, применяемых в онкологии
В определении стадии предполагаемой или подтвержденной опухоли помогают знания о закономерности роста и распространения злокачественного процесса. Так, при определении стадии лимфом в набор обязательных диагностических мероприятий входит трепанобиопсия плоских костей и стернальная пункция, в то время как при других злокачественных новообразованиях эта процедура выполняется только по показаниям. Существуют методы диагностики, которые можно отнести к обязательной диагностической программе. Одними из таких универсальных методов, кроме физикального обследования, являются ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства, а также рентгенография органов грудной клетки. Для ряда опухолей бывает весьма важным установить не только распространенность в организме, но и локализацию в пораженном органе (категория Т). От этих особенностей во многом зависит выбор метода лечения злокачественных новообразований. Так, при раке желудка нижней трети II стадии и раке желудка верхней трети II стадии показаны совершенно разные подходы к лечению при одинаковом росте и морфологии. В первом случае возможна субтотальная резекция, тогда как во втором случае речь идет о проксимальной резекции, или гастрэктомии. Еще более чувствительная разница может быть продемонстрирована на примере рака молочной железы. Одна и та же стадия опухоли у разных больных (рак молочной железы Т2N0M0 II стадия) имеет совершенно разные подходы при внутренней и наружной локализации. Так, если при наружной локализации бывает достаточно мастоэктомии по Пейти или Мадену либо радикальной органосохраняющей операции в сочетании с лучевой терапией, то при внутренней локализации приходится планировать комплексное или комбинированное лечение вкупе с мастоэктомией, лучевой и химиотерапией.
Знание о наиболее характерных путях метастазирования (распространения) данного вида злокачественного новообразования позволяет выявить наличие или отсутствие этих самых метастазов, что позволяет судить о распространенности процесса. А это в свою очередь позволяет выбрать для больного правильную тактику лечения, избежать неоправданного оперативного вмешательства или лучевого лечения. Так, при обнаружении метастаза Шницлера при ректальном исследовании при раке желудка ставится под сомнение целесообразность какого-либо оперативного вмешательства.
Таким образом, диагноз с указанием распространенности опухоли в органе и организме можно представить как рак верхней трети желудка T2N1M0 IIIA стадия или рак молочной железы наружная локализация Т3N1М0 IIIА стадия.
Следующий пункт, который необходимо помнить при составлении онкологического диагноза, это то лечение, которое больной получает в настоящее время или получал когда-либо. Если факт наличия опухоли был в прошлом, то указываются вид лечения и год выявления опухоли.
Лечение может быть в виде монотерапии (т. е. состоять из какого-то одного вида воздействия на опухоль или хирургического лечения) либо из двух методов воздействия (комбинированное лечение). Лечение называется комплексным, если применяются три и более методов лечения. Например, рак поперечно-ободочной кишки Т2N0М0 II стадия после хирургического лечения в 1992 г., или рак левой молочной железы IIIА стадия Т3N0М0 после комбинированного лечения в 1991 г., или рак щитовидной железы III стадия Т1N3М0 в процессе комплексного лечения.
Более сложной является формулировка диагноза при случаях прогрессирования злокачественного новообразования после некоторого периода благополучия. Ошибочным является пересматривание стадии процесса. Необходимо помнить, что стадию злокачественного новообразования после ее установления, уточнения на операции и проведенного лечения никто не имеет права менять. В таких случаях для обозначения прогрессирования к диагнозу делается приписка: «Прогрессирование заболевания» с указанием конкретного органа или процесса, например: фибросаркома мягких тканей бедра после комплексного лечения в 1990 г., прогрессирование заболевания, метастазы в легкие.
Большие затруднения также вызывает формулировка диагноза при первично-множественных злокачественных новообразованиях. В этих случаях, если опухоли эпителиального происхождения, на первое место ставится формулировка: «Первично-множественный рак». Если имеет место опухоль или опухоли неэпителиального происхождения, то ставится формулировка: «Первично-множественные злокачественные новообразования». Для обозначения временного интервала между выявлением первично-множественных опухолей предусмотрены определения: «метахронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет более 6 месяцев, «синхронный» – если интервал между выявлением опухолей составляет менее 6 месяцев. Далее в хронологическом порядке указываются злокачественные новообразования с указанием года выявления и способа лечения, например: первично множественный метахронный рак, рак правой молочной железы Т3N1М0 II стадия после комплексного лечения в 1995 г. или рак левого легкого Т3N1М1 IV стадия в 1997 г., симптоматическое лечение.
В случае «синхронных» опухолей: первично множественные синхронные злокачественные опухоли, рак восходящего отдела ободочной кишки Т3N0М0 II стадия токсико-анемическая форма после хирургического лечения в 1992 г. или меланома кожи правой голени рТ3N0М0, уровень инвазии IV, в процессе комбинированного лечения 2000 г.
Правильность в постановке диагноза в медицине имеет ведущее значение, но как нигде остро этот вопрос стоит в онкологии. Дело в том, что в онкологии весьма важен принцип адекватности лечения стадии процесса. Даже совершенное знание классификации не застраховывает от ошибок. Классификации имеют такую неприятную особенность, как их периодический пересмотр. Поэтому, прежде чем писать диагноз в карту больного или историю болезни, необходимо заглянуть в последний пересмотр классификации.
Другой особенностью постановки диагноза в онкологии является то, что процесс этот носит, как правило, коллективный характер. Следуя древней истине, что «один ум хорошо, а два лучше», в большинстве случаев диагноз должен выставляться коллективно: либо консилиумом, либо ВКК в поликлинике, либо клиническим разбором. Положительное значение этого метода состоит в том, что врач, представляющий больного на разбор, сам еще раз систематизирует те данные, рассмотрев и обсудив которые, его коллеги должны либо согласиться с ним, либо высказать свое несогласие. Консилиумом также решается тактика лечения больного, делается прогноз на обозримое будущее. Естественно, течение болезни может внести свои коррективы в лечение, однако в таком случае врачебная этика требует вновь созыва консилиума. Необходимо помнить, что один, даже трижды гениальный, специалист не застрахован от ошибок, так как имеет только одну точку зрения. Методы лечения в онкологии отличаются своей радикальностью и часто весьма агрессивны, нередко приводят к инвалидизации больного. Поэтому отсутствие утвержденного плана лечения может привести к оправданным жалобам больных, а иногда и к судебным искам против ЛПУ и врачей.
Весь процесс постановки диагноза злокачественного новообразования можно представить в несколько этапов:
1) сбор и критическая оценка жалоб;
2) выяснение динамики развития заболевания и условий, способствовавших возникновению;
3) физикальное исследование больного, включая осмотр и пальпацию пальпируемого органа и зон метастазирования;
4) дополнительное специальное обследование больного, направленное на визуализацию опухоли, получение морфологического подтверждения диагноза и оценка распространенности процесса.
1. Сбор и оценка жалоб. Больной, как правило, акцентирует свое внимание на 2—3 жалобах, поэтому необходимо расспросить его о других возможных жалобах активно. Задача врача состоит в том, чтобы нарисовать для себя более полную картину заболевания у данного больного. Необходимо учитывать, что еще до появления жалоб, указывающих на локальное поражение органа, могут появиться симптомы общей интоксикации.
2. Физикальное исследование, как правило, следует непосредственно за расспросом больного. Осмотр, пальпация, аускультация и перкуссия дают ориентировочные данные о характере процесса, распространенности его в организме. При осмотре можно увидеть поверхностно лежащие опухоли (на коже, губе, в полости рта). При пальпации можно выявить опухоли органов, доступных для пальпации (молочной железы, лимфоузлов, щитовидной железы и т. д.). Опухоль пальпируется в виде достаточно плотного узла, отмечаются размеры образования, состояние поверхности, связь с окружающими тканями. Обязательной является пальпация зон регионарного лимфооттока, оценивается состояние регионарных лимфоузлов.
Нельзя пренебрегать обычным обследованием больного, так как во время исследования могут быть обнаружены находки, которые могут направить диагностический процесс в русло, отличное от того, что казалось целесообразным при первом знакомстве с больными.
После того как врач собрал данные о болезни пациента, динамике развития заболевания, провел физикальное обследование больного, наступает период обследования больного при помощи дополнительных специальных методов обследования.
Необходимо помнить несколько важных правил, которых следует придерживаться при обследовании больного.
1. Последовательность обследования – необходимо так спланировать обследование, чтобы безопасные для здоровья и жизни методы выполнялись в первую очередь, а наиболее опасные – в последнюю. Также необходимо двигаться «от простого к сложному», т. е. начинать с простых методов диагностики и заканчивать более сложными. Например, при подтверждении наличия метастазов в печени в первую очередь надо выполнить ультразвуковое исследование, затем лапароскопию и только затем лапаротомию. При составлении плана обследования необходимо помнить о времени обследования. Необходимо так планировать обследование больного, чтобы период диагностики сократить до минимума. Особенно это важно для больных стационара. Примерный план обследования больного с наличием метастаза аденокарциномы невыясненной первичной локализации в надключичном лимфоузле слева можно составить следующим образом.
1-й день: клиническое обследование, осмотр, пальпация, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ щитовидной железы, молочных желез, поджелудочной железы, забрюшинного пространства, почек, предстательной железы, яичников, матки – для женщин.
2-й день: получение данных предыдущего исследования, консультация гинеколога, ЛОР-врача, рентгенография придаточных пазух носа, ректороманоскопия или колоноскопия.
3-й день: получение данных предыдущего исследования, маммография, фиброгастроскопия.
4-й день: внутривенная урография, фибробронхоскопия.
5-й день: ирригография, если не удалось осмотреть всю ободочную кишку.
Естественно, это весьма приблизительная схема, и в зависимости от местных условий и возможностей возможны коррективы.
Однако следует заметить, что перемещение рентгенографии желудка на 1-й или 2-й день обследования вынудит ждать 3—4 дня, пока кишечник не очистится от бария. Перемещение ирригографии удлинит обследование на 1—2 дня.
2. Необходимо постараться получить визуализацию опухоли. Особенно это касается опухолей внутренней локализации. Например, получение ультразвукового изображения опухоли головки поджелудочной железы говорит врачу гораздо больше, чем косвенные данные о наличии опухоли, например увеличение ретрогастрального пространства при рентгенографии желудка.
3. При обследовании врач должен стараться получить данные, имеющие кардинальное значение для подтверждения или исключения диагноза опухолевого процесса, а так же оценки распространенности процесса. Например, при наличии у больного лимфы или лимфогранулематоза кардинальным методом исследования будет морфологическое исследование.
4. Достаточность данных. Если у врача имеются бесспорные данные о характере патологического процесса в органе и его распространенности, то проведение дальнейшего обследования нецелесообразно.
5. Целесообразность планируемого обследования. Есть правило, которого необходимо придерживаться: опасность от диагностической или лечебной процедуры не должна превышать опасности заболевания. Так, например, для выполнения трансторакальной пункции или лапароскопии должны быть веские основания, и в таких случаях надо решить вопрос о достаточности данных для установления диагноза, возможности замены этого обследования на другое, менее опасное. В таких случаях необходимо помнить, что даже в самых умелых руках при ряде манипуляций можно потерять больного.
Характеристика основных методов диагностики, применяемых в онкологии
Ультразвуковой метод исследования (эхолокация, УЗИ, сонография, ультразвуковая томография) прочно занял одно из ведущих мест среди средств диагностики. Появившись в 70-е гг., на сегодняшний день он стал рутинным и обязательным методом в онкологии. Врачи по достоинству оценили его положительные качества – безопасность, неинвазивность, доступность, возможность проведения исследования без длительной подготовки, а самое главное – достоверность получаемой информации.
Ни один из методов исследования на сегодняшний день не претерпел такого бурного развития, такого числа смены поколений аппаратуры. Объясняется это развитие еще и отсутствием альтернативы УЗИ. Другого такого метода, позволяющего безопасно и безболезненно визуализировать опухоль и такого же доступного, просто нет.
Достоинства метода состоят в том, что при помощи ультразвука выявляются не только признаки, указывающие на злокачественный характер процесса, но и состояние окружающих тканей, дается возможность увидеть прорастание опухоли в соседние органы, выявить отдаленные метастатические очаги в печени, почках, лимфоузлах. Необходимо помнить, что количество ошибок (ложно-патологических заключений) составляет 10—30%. Ошибки, связанные с пределом разрешающих возможностей метода, составляют весьма значительный процент, и ни один врач не защищен от них. Объективные ошибки следует разделить на 3 группы:
1) зависящие от акустической плотности опухолевого образования. Например, в случае, если опухоль занимает весь орган;
2) зависящие от локализации и размера патологического очага. Например, достоверность диагностики опухоли размером в 1 см в щитовидной железе или в забрюшинном пространстве;
3) зависящие от состояния окружающих тканей. Например, при возникновении опухоли на фоне фиброаденоматоза, когда плотность узла и измененной ткани практически одинакова.
Кроме ошибок, имеющих объективные причины, существуют и субъективные. Связано это в основном с опытом врача, проводящего исследование. Естественно, даже опытный специалист не застрахован от ошибок, но замечено, что для того, чтобы уверенно ставить диагноз, специалист-эхолог должен провести не менее 1000 исследований данного органа. В заключение следует отметить, что метод УЗИ зарекомендовал себя практически незаменимым в сочетании с прицельной биопсией. Несмотря на все большее внедрение методов КТ и ЯМР, ультразвуковое исследование еще долго будет в обязательной диагностической программе.
Рентгенологический метод обследования является одним из основных и старых методов диагностики злокачественных опухолей. Это связано с доступностью, распространенностью, практической безопасностью, простотой и высокими диагностическими возможностями. Основные задачи рентгенологического метода в онкологии – ранняя диагностика опухолей, уточнение степени распространенности и оценка результатов проведенного лечения. В настоящее время рентгенологический метод является основным методом диагностики опухолей скелета, доклинических форм рака молочной железы, периферических опухолей легких, средостения. Рентгенологический метод является важной составной и обязательной частью обследования у больных раком желудка, ободочной кишки, мочевого пузыря, центральным раком легкого и т. д. Однако в этом случае рентгенологические данные подкрепляются находками УЗИ и эндоскопического методов исследования.
Необходимо остановиться на ряде методик, лежащих в пограничной области и требующих участия врача-клинициста и рентгенолога. Это касается таких методов исследования, как метросальпинография, дуктография, пневмокистография при кистах молочной железы, внутривенная урография на фоне ретропневмоперитонеума, полицистография и т. д. При тесной работе клинициста и рентгенолога выполнение таких методик значительно повышает качество диагностики, а в дальнейшем и лечения в учреждении.
Но, как и другие методы, рентгенологический при всех его положительных качествах не лишен и диагностических ошибок. Все ошибки можно разделить на 2 большие группы: объективные и субъективные.
Объективные ошибки в большинстве своем связаны с разрешающими возможностями аппаратуры, что включает в себя качество пленок, экранов, физические свойства рентгенологических лучей, плотность и размеры новообразований, глубину их залегания, наличие контрастной среды. Разрешается возможность метода сегодня – 0,5—1,0, при наличии в опухоли микрокальцинатов – до 0,1—0,3 см. Дополнительное контрастирование повышает возможности метода.
Субъективные ошибки, как и в других случаях, чаще обусловлены неопытностью врачей-рентгенологов, недостаточным знанием нозологии и анатомии пораженного органа, нарушением методологии и последовательности проведения и описания результатов исследования.
Для того чтобы максимально снизить частоту ложноотрицательных заключений, необходимо пользоваться правилом: при обследовании каждого больного первоочередным является подтверждение или исключение опухолевой патологии. Значительно уменьшить количество ошибок позволяет компьютерная томография. Ее основные преимущества – возможность визуализации опухолей, прежде труднодоступных для исследования, возможность оценки распространенности опухоли на окружающие ткани. Отрицательная сторона этого метода – увы, высокая стоимость и малая доступность. Кроме того, этот метод не лишен субъективных ошибок, и об этом необходимо помнить клиницистам при интерпретации данных.
Эндоскопические методы обследования больных прочно заняли свое место в диагностике опухолей тех локализацией, которые раньше были малодоступны или недоступны для визуального обследования. Достоинством эндоскопических методов исследования является возможность одновременного выполнения диагностических и лечебных манипуляций (в некоторых случаях довольно сложных), а при сочетании эндоскопии с морфологическим методом значительно повышается информативность обследования.
Эндоскопия является методом динамического наблюдения за больными Iа клинической группы (с предопухолевыми заболеваниями). Этот метод постепенно занимает место в скрининге (отборе) ранних опухолевых поражений внутренних органов.
Сегодня можно обследовать с помощью эндоскопов:
1) жестких: прямая кишка, полость матки, брюшная полость, плевральная полость, средостение, шейка матки, мочевой пузырь, крупные суставы, мочеиспускательный канал;
2) гибких: брюшная полость, плевральная полость, трахеобронхиальное дерево, гортань, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, прямую кишку, мочевой пузырь.
Как правило, ошибки, возникающие при эндоскопическом исследовании, трудно разделить на субъективные и объективные, которые зависят от качества аппаратуры, состояния больного. Ошибки могут возникать:
1) в процессе визуального выявления опухолевой патологии;
2) в процессе интерпретации макроскопических находок;
3) в процессе взятия морфологического материала.
Оценки только визуальных признаков рака недостаточно, так, например, частота гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и ЖКТ составляет 25—59,6%, гиподиагностики 8—15%. Поэтому понятна та настойчивость, с которой эндоскописты пытаются морфологически подтвердить диагноз. Так, например, если ставится вопрос о брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, иногда приходится по 6—7 раз проводить ректороманоскопию с целью получения морфологического подтверждения диагноза. Такая настойчивость оправдывается высокой травматичностью вмешательства и, безусловно, приводит к инвалидности больного после него. Диагностические ошибки чаще бывают связаны с взятием для биопсии участка некроза, недостаточным количеством материала, неправильным выбором метода биопсии, неудачей при проведении манипуляций.
В целом соблюдение правильных методических подходов, последовательности осмотра и описания, высокое качество аппаратуры дают возможность использовать эндоскопический метод как один из основных, а иногда и как главный метод диагностики злокачественных новообразований.
Ядерно-магнитно-резонансная томография. Этот метод появился относительно недавно, в его основе лежит ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – свойство атомов вещества поглощать электромагнитные излучения. В результате действия постоянного магнитного поля на атомы происходит переориентация спина ядер атомов с нечетными спинами вдоль электромагнитного поля. Если вдруг появляется сила, отклоняющая электрическую ось атома, например высокочастотное электромагнитное поле, то электрическая ось ядра может отклоняться вдоль новой составляющей. Это отклонение принято называть процессией. При исчезновении силы, отклоняющей электрическую ось ядра атома, последняя возвращается в первоначальное положение за какое-то время (время релаксации). Частоту, при которой происходит отклонение оси ядра под действием высокочастотного электромагнитного поля, называют резонансной. Резонансная частота для каждого вида атомов строго постоянна. Можно зафиксировать суммарный эффект в зависимости от распределения атомов, с которыми мы настроимся на резонансную частоту. Естественно, что таким образом был выбран водород, так как он обладает нечетным спином, постоянен в организме и его нетрудно ввести в резонанс при помощи ВЧ поля V = 10 мгг и при напряженности поля 0,25 в/м.
Изображения носят совершенно иной принципиальный характер, чем при рентгеновском исследовании. При ЯМР-исследовании мы получаем изображение распределения атомов водорода и состояние водородсодержащих сред.
Вместе с КТ этот метод все чаще используется для диагностических целей в онкологии.
Радионуклидная диагностика – принцип этого метода диагностики основан на способности определенных органов и тканей накапливать в своей паренхиме радионуклиды или радиофармакологические препараты. Прогресс в этой области обусловлен прежде всего разработкой и совершенствованием аппаратуры, а также разработкой новых радиофармакологических препаратов. Аппаратура совершенствуется в области избирательности, чувствительности, а также в способах обработки данных и их визуализации. Учитывая, что больной при обследовании испытывает лучевую нагрузку, важен контроль качества и дозировки препаратов.
Радионуклидное исследование может проводиться в двух режимах:
1) положительная сцинтиграфия, когда целью исследования ставится поиск накопления изотопа в органах и тканях в не характерных для этого местах;
2) негативная сцинтиграфия – поиск «дефектов» накопления изотопов в органах в виде «холодных» узлов.
В качестве примера позитивного метода можно привести исследования лимфоузлов шеи с помощью йода. Накопление изотопа вне щитовидной железы говорит о наличии в лимфоузлах метастазов.
Иллюстрацией второго подхода (негативной сцинтиграфии) является использования изотопа технеция при сцинтиграфии костей или золота при исследовании печени. Наличие «холодных» узлов говорит о наличии участков, не поглощающих изотоп, т. е. это могут быть участки, не содержащие функционирующей паренхимы печени.
Отрицательными сторонами радиоизотопного обследования являются трудно преодолимые проблемы, связанные с опасностью и лучевой нагрузкой на организм больного, громоздкостью аппаратуры, необходимостью специального оборудования, специальных средств защиты больного и персонала. Кроме того, этот метод имеет относительно низкую разрешающую способность.
Существование других альтернативных методов диагностики опухолей (эндоскопии, рентгенографии, УЗИ, КТ) и их распространенность мешают развитию радиоизотопного метода, отодвигая его на второй план. Играет роль плохая оснащенность специальным оборудованием (на область, край, как правило, имеются 2—3 лечебных учреждения, имеющих радиоизотопные лаборатории), а аппаратов УЗИ в десятки раз больше. С другой стороны, в ряде случаев метод радионуклидной диагностики незаменим, если необходимо оценить функциональную активность метастатических очагов. Например, I – щитовидная железа, Au – лимфатические очаги, селезенка, Tc – костная ткань, Р34 – меланома. Видимо, радионуклидные методы еще долго будут занимать свое место в арсенале средств обследования онкологического больного.
Ни один из методов исследования на сегодняшний день не претерпел такого бурного развития, такого числа смены поколений аппаратуры. Объясняется это развитие еще и отсутствием альтернативы УЗИ. Другого такого метода, позволяющего безопасно и безболезненно визуализировать опухоль и такого же доступного, просто нет.
Достоинства метода состоят в том, что при помощи ультразвука выявляются не только признаки, указывающие на злокачественный характер процесса, но и состояние окружающих тканей, дается возможность увидеть прорастание опухоли в соседние органы, выявить отдаленные метастатические очаги в печени, почках, лимфоузлах. Необходимо помнить, что количество ошибок (ложно-патологических заключений) составляет 10—30%. Ошибки, связанные с пределом разрешающих возможностей метода, составляют весьма значительный процент, и ни один врач не защищен от них. Объективные ошибки следует разделить на 3 группы:
1) зависящие от акустической плотности опухолевого образования. Например, в случае, если опухоль занимает весь орган;
2) зависящие от локализации и размера патологического очага. Например, достоверность диагностики опухоли размером в 1 см в щитовидной железе или в забрюшинном пространстве;
3) зависящие от состояния окружающих тканей. Например, при возникновении опухоли на фоне фиброаденоматоза, когда плотность узла и измененной ткани практически одинакова.
Кроме ошибок, имеющих объективные причины, существуют и субъективные. Связано это в основном с опытом врача, проводящего исследование. Естественно, даже опытный специалист не застрахован от ошибок, но замечено, что для того, чтобы уверенно ставить диагноз, специалист-эхолог должен провести не менее 1000 исследований данного органа. В заключение следует отметить, что метод УЗИ зарекомендовал себя практически незаменимым в сочетании с прицельной биопсией. Несмотря на все большее внедрение методов КТ и ЯМР, ультразвуковое исследование еще долго будет в обязательной диагностической программе.
Рентгенологический метод обследования является одним из основных и старых методов диагностики злокачественных опухолей. Это связано с доступностью, распространенностью, практической безопасностью, простотой и высокими диагностическими возможностями. Основные задачи рентгенологического метода в онкологии – ранняя диагностика опухолей, уточнение степени распространенности и оценка результатов проведенного лечения. В настоящее время рентгенологический метод является основным методом диагностики опухолей скелета, доклинических форм рака молочной железы, периферических опухолей легких, средостения. Рентгенологический метод является важной составной и обязательной частью обследования у больных раком желудка, ободочной кишки, мочевого пузыря, центральным раком легкого и т. д. Однако в этом случае рентгенологические данные подкрепляются находками УЗИ и эндоскопического методов исследования.
Необходимо остановиться на ряде методик, лежащих в пограничной области и требующих участия врача-клинициста и рентгенолога. Это касается таких методов исследования, как метросальпинография, дуктография, пневмокистография при кистах молочной железы, внутривенная урография на фоне ретропневмоперитонеума, полицистография и т. д. При тесной работе клинициста и рентгенолога выполнение таких методик значительно повышает качество диагностики, а в дальнейшем и лечения в учреждении.
Но, как и другие методы, рентгенологический при всех его положительных качествах не лишен и диагностических ошибок. Все ошибки можно разделить на 2 большие группы: объективные и субъективные.
Объективные ошибки в большинстве своем связаны с разрешающими возможностями аппаратуры, что включает в себя качество пленок, экранов, физические свойства рентгенологических лучей, плотность и размеры новообразований, глубину их залегания, наличие контрастной среды. Разрешается возможность метода сегодня – 0,5—1,0, при наличии в опухоли микрокальцинатов – до 0,1—0,3 см. Дополнительное контрастирование повышает возможности метода.
Субъективные ошибки, как и в других случаях, чаще обусловлены неопытностью врачей-рентгенологов, недостаточным знанием нозологии и анатомии пораженного органа, нарушением методологии и последовательности проведения и описания результатов исследования.
Для того чтобы максимально снизить частоту ложноотрицательных заключений, необходимо пользоваться правилом: при обследовании каждого больного первоочередным является подтверждение или исключение опухолевой патологии. Значительно уменьшить количество ошибок позволяет компьютерная томография. Ее основные преимущества – возможность визуализации опухолей, прежде труднодоступных для исследования, возможность оценки распространенности опухоли на окружающие ткани. Отрицательная сторона этого метода – увы, высокая стоимость и малая доступность. Кроме того, этот метод не лишен субъективных ошибок, и об этом необходимо помнить клиницистам при интерпретации данных.
Эндоскопические методы обследования больных прочно заняли свое место в диагностике опухолей тех локализацией, которые раньше были малодоступны или недоступны для визуального обследования. Достоинством эндоскопических методов исследования является возможность одновременного выполнения диагностических и лечебных манипуляций (в некоторых случаях довольно сложных), а при сочетании эндоскопии с морфологическим методом значительно повышается информативность обследования.
Эндоскопия является методом динамического наблюдения за больными Iа клинической группы (с предопухолевыми заболеваниями). Этот метод постепенно занимает место в скрининге (отборе) ранних опухолевых поражений внутренних органов.
Сегодня можно обследовать с помощью эндоскопов:
1) жестких: прямая кишка, полость матки, брюшная полость, плевральная полость, средостение, шейка матки, мочевой пузырь, крупные суставы, мочеиспускательный канал;
2) гибких: брюшная полость, плевральная полость, трахеобронхиальное дерево, гортань, пищевод, желудок, двенадцатиперстную кишку, прямую кишку, мочевой пузырь.
Как правило, ошибки, возникающие при эндоскопическом исследовании, трудно разделить на субъективные и объективные, которые зависят от качества аппаратуры, состояния больного. Ошибки могут возникать:
1) в процессе визуального выявления опухолевой патологии;
2) в процессе интерпретации макроскопических находок;
3) в процессе взятия морфологического материала.
Оценки только визуальных признаков рака недостаточно, так, например, частота гипердиагностики начальных форм рака органов дыхания и ЖКТ составляет 25—59,6%, гиподиагностики 8—15%. Поэтому понятна та настойчивость, с которой эндоскописты пытаются морфологически подтвердить диагноз. Так, например, если ставится вопрос о брюшно-промежностной экстирпации прямой кишки, иногда приходится по 6—7 раз проводить ректороманоскопию с целью получения морфологического подтверждения диагноза. Такая настойчивость оправдывается высокой травматичностью вмешательства и, безусловно, приводит к инвалидности больного после него. Диагностические ошибки чаще бывают связаны с взятием для биопсии участка некроза, недостаточным количеством материала, неправильным выбором метода биопсии, неудачей при проведении манипуляций.
В целом соблюдение правильных методических подходов, последовательности осмотра и описания, высокое качество аппаратуры дают возможность использовать эндоскопический метод как один из основных, а иногда и как главный метод диагностики злокачественных новообразований.
Ядерно-магнитно-резонансная томография. Этот метод появился относительно недавно, в его основе лежит ядерно-магнитный резонанс (ЯМР) – свойство атомов вещества поглощать электромагнитные излучения. В результате действия постоянного магнитного поля на атомы происходит переориентация спина ядер атомов с нечетными спинами вдоль электромагнитного поля. Если вдруг появляется сила, отклоняющая электрическую ось атома, например высокочастотное электромагнитное поле, то электрическая ось ядра может отклоняться вдоль новой составляющей. Это отклонение принято называть процессией. При исчезновении силы, отклоняющей электрическую ось ядра атома, последняя возвращается в первоначальное положение за какое-то время (время релаксации). Частоту, при которой происходит отклонение оси ядра под действием высокочастотного электромагнитного поля, называют резонансной. Резонансная частота для каждого вида атомов строго постоянна. Можно зафиксировать суммарный эффект в зависимости от распределения атомов, с которыми мы настроимся на резонансную частоту. Естественно, что таким образом был выбран водород, так как он обладает нечетным спином, постоянен в организме и его нетрудно ввести в резонанс при помощи ВЧ поля V = 10 мгг и при напряженности поля 0,25 в/м.
Изображения носят совершенно иной принципиальный характер, чем при рентгеновском исследовании. При ЯМР-исследовании мы получаем изображение распределения атомов водорода и состояние водородсодержащих сред.
Вместе с КТ этот метод все чаще используется для диагностических целей в онкологии.
Радионуклидная диагностика – принцип этого метода диагностики основан на способности определенных органов и тканей накапливать в своей паренхиме радионуклиды или радиофармакологические препараты. Прогресс в этой области обусловлен прежде всего разработкой и совершенствованием аппаратуры, а также разработкой новых радиофармакологических препаратов. Аппаратура совершенствуется в области избирательности, чувствительности, а также в способах обработки данных и их визуализации. Учитывая, что больной при обследовании испытывает лучевую нагрузку, важен контроль качества и дозировки препаратов.
Радионуклидное исследование может проводиться в двух режимах:
1) положительная сцинтиграфия, когда целью исследования ставится поиск накопления изотопа в органах и тканях в не характерных для этого местах;
2) негативная сцинтиграфия – поиск «дефектов» накопления изотопов в органах в виде «холодных» узлов.
В качестве примера позитивного метода можно привести исследования лимфоузлов шеи с помощью йода. Накопление изотопа вне щитовидной железы говорит о наличии в лимфоузлах метастазов.
Иллюстрацией второго подхода (негативной сцинтиграфии) является использования изотопа технеция при сцинтиграфии костей или золота при исследовании печени. Наличие «холодных» узлов говорит о наличии участков, не поглощающих изотоп, т. е. это могут быть участки, не содержащие функционирующей паренхимы печени.
Отрицательными сторонами радиоизотопного обследования являются трудно преодолимые проблемы, связанные с опасностью и лучевой нагрузкой на организм больного, громоздкостью аппаратуры, необходимостью специального оборудования, специальных средств защиты больного и персонала. Кроме того, этот метод имеет относительно низкую разрешающую способность.
Существование других альтернативных методов диагностики опухолей (эндоскопии, рентгенографии, УЗИ, КТ) и их распространенность мешают развитию радиоизотопного метода, отодвигая его на второй план. Играет роль плохая оснащенность специальным оборудованием (на область, край, как правило, имеются 2—3 лечебных учреждения, имеющих радиоизотопные лаборатории), а аппаратов УЗИ в десятки раз больше. С другой стороны, в ряде случаев метод радионуклидной диагностики незаменим, если необходимо оценить функциональную активность метастатических очагов. Например, I – щитовидная железа, Au – лимфатические очаги, селезенка, Tc – костная ткань, Р34 – меланома. Видимо, радионуклидные методы еще долго будут занимать свое место в арсенале средств обследования онкологического больного.