Третий слой – наружный. Его составляют близкие и дальние родственники, которые знают о проблемах, связанных с больным, интересуются ими, однако практически не имеют с ним повседневного контакта. У них имеется своя концепция заболевания, своя наивная система объяснения причин происходящего («Слишком баловали в детстве – надо было построже» или «Слишком строго воспитывали в детстве – надо было помягче»), они пытаются предложить какие-то меры, нередко также весьма наивные, для того чтобы исправить положение, и испытывают чувство беспомощности, когда члены семьи пробуют следовать их советам и из этого ничего не получается. Их представления очень часто сводятся к тому, что причиной болезни были неправильные действия главного опекуна и других членов семьи. В результате их мнения и поступки осложняют положение главного опекуна и других членов семьи, усиливают их чувство вины и беспомощности.
Отметим несколько факторов, которые, по данным исследования семей психически больных, особенно стимулируют эту неудовлетворенность.
Ощущение вины (своей и больного) за болезнь. Семья особенно тяжело переживает болезнь, если ее члены винят себя и больного в том, что произошло. Степень тяжести переживания зависит от представлений членов семьи и других родственников о болезни, ее причинах и о степени вины самого пациента в ее возникновении и продолжении. Кеннет Теркельсен описывает две наиболее часто встречающиеся точки зрения членов семьи психически больного на причины болезни (Terkelsen К., 1987).
Биологическая: семьи, осознанно или неосознанно придерживающиеся этой теории, видят причины болезни в каких-то не зависящих от воли пациента изменениях в его организме. Они могут испытывать большую растерянность перед проявлениями болезни, переоценивать возможности медикаментозного лечения, их нередко терзает страх – за детей (что болезнь передается генетически) или за себя (что болезнь, вопреки всем уверениям врача, заразна). В то же время они не склонны обвинять друг друга в болезни или видеть в ней наказание пациента за его действительные или мнимые грехи.
Психологическая: ее сторонники склонны обвинять себя, и других членов семьи, и самого пациента. Они могут считать, что «мать слишком опекала», «отец был слишком строг», «сестра отвергала», «брат не помогал» и т. д. и что, следовательно, все они так или иначе виноваты в том, что развилась болезнь. Кроме того, имеется определенная агрессивность и по отношению к больному («Когда он хочет, он понимает», «Если бы он сам постарался, дела шли бы лучше») – считается, что он сам виноват в том, что не выздоравливает, так как не прилагает к этому достаточных усилий. В этом случае члены семьи постепенно разделяются на обвиняющих и обвиняемых. Нередко ради своего спокойствия члены семьи стараются не высказывать обвинений вслух и не обсуждать, кто же более всех виноват. Но скрытые взаимные обвинения могут создавать особую атмосферу тягостной тишины вокруг некоторых тем.
Поведение пациента. Второй фактор, имеющий отрицательное мотивирующее воздействие на членов семьи, – это поведение пациента. Ничто, пожалуй, так не радует врача и членов семьи, как послушный пациент, готовый сделать все, что нужно для выздоровления. К сожалению, такой пациент – редкость. Психическое нарушение часто приносит с собой деморализацию, более или менее глубокую утрату самоконтроля и эмпатии по отношению к чувствам других. «Прошло уже много времени, а мы, – говорит об этом мать больного шизофренией (больному 28 лет, из них восемь он болеет), – все еще в состоянии шока. Мы горюем уже не первый год. Мы видели молодого человека, жизнерадостного, привлекательного, умного, интеллигентного, тонко чувствующего человеческие отношения. Теперь же он выброшен из мира, у него нет друзей, он не способен перенести никакого напряжения, вечно встревожен, его всегда преследуют угрожающие голоса…»
Исследования показали, что даже самое причудливое поведение больного члена семьи (несвязная речь, галлюцинации и т. п.) создает не такое сильное напряжение в семье, как его раздражительное, агрессивное поведение.
Длительность болезни. Как начало болезни, так и все ее рецидивы – значимый источник субъективных трудностей для семьи. Большинство психических заболеваний имеют колебания клинических проявлений – временные улучшения сменяются временными же ухудшениями. «Как только вы наконец привыкаете к мысли, что он (больной) – хронический, неизлечимый, наступает улучшение. Как только вы начинаете верить, что ему лучше, наступает ухудшение». Каждое такое изменение глубоко затрагивает семью. Улучшение вызывает всплеск надежд на возвращение нормальной жизни, ухудшение порождает новое глубокое разочарование. Лишь накопление опыта приводит к тому, что семья постепенно освобождается и перестает эмоционально зависеть от временных колебаний в ходе болезни.
Степень нарушения обыденной жизни семьи. Семья сложная система, в которой каждый член занимает определенное место, участвует в выполнении конкретных функций, своей деятельностью удовлетворяет потребности других, поддерживает определенные стандарты взаимоотношений. Нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи приводит к тому, что эти функции не выполняются, образуются функциональные пустоты, происходит смешение взаимоотношений. Например, обычно отец выполняет в семье ряд чрезвычайно важных семейных функций. Предпосылкой выполнения многих из них служит его авторитет, его личностные качества, в силу которых его поведение является «обучающим», – на его примере дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в ходе их взаимоотношений с окружающими; суждения отца обладают повышенной значимостью, убедительностью для них. Прямой противоположностью в этом отношении является ситуация, когда отец страдает алкоголизмом или обнаруживает психопатические черты характера. Безвольный, агрессивный, несамостоятельный отец, сам требующий опеки, создает «функциональную пустоту» в процессе воспитания. Его детям приходится самостоятельно и, следовательно, с большим трудом находить и вырабатывать нужные качества.
Члены такой семьи обычно стесняются самого факта, что среди них есть человек с психическими нарушениями, всячески это скрывают. Уже самые ранние исследования семей, где есть больной, показали их повышенную чувствительность к реакции социального окружения на их проблему. Обнаруживается своеобразный замкнутый круг: то, что в семье есть психически больной, ощущается как «позор», и это делает такую семью весьма чувствительной, и даже мнительной, по отношению к окружающим, а это, в свою очередь, поддерживает ощущения «отверженности» и «позора» (Clausen &Yarrow, 1955). Как показали наши наблюдения, особенно острой проблемой является то, что повышенной чувствительностью к снижению социального статуса семьи обладает ее младшее поколение – дети школьного возраста, так как они более уязвимы: значительная их часть становится объектом насмешек, групповой обструкции; у них возникают сложности в общении со сверстниками.
Весьма характерным признаком семьи, где есть индивид с нервно-психическими нарушениями, является особый психологический конфликт, возникающий у ее членов. Под влиянием общественного мнения они чувствуют себя ответственными за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями. Следует признать, что в прошлом медицинская наука в определенной мере содействовала «обвинительной тенденции» по отношению к семье. При любых психических нарушениях у ребенка психиатры находили ту или иную степень дисфункции семьи, забывая о том, что дисфункция не обязательно ведет к появлению симптомов психических расстройств.
Результатом общественного мнения о том, что семья должна воздействовать на индивида с целью нормализации его поведения, являются многочисленные попытки оказать воздействие всеми доступными семье средствами. В случае алкоголизации – это конфликты, скандалы, выбрасывание бутылок со спиртным, иногда физическое воздействие. Спиртные напитки перестают держать дома, жена усиливает контроль за расходами мужа, оставляет ему минимум денег, иногда получает зарплату вместе с ним (или за него), апеллирует к общественным организациям (Бехтель Э. Е., 1986). Однако члены семьи ощущают, что их усилия часто оказываются безрезультатными: им противостоит неподатливость алкоголика, психопата, ревнивца. Как правило, общественное мнение по-прежнему не снимает вины за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями с членов его семьи. Считается, что они действуют недостаточно энергично, не принимают необходимых «сильных» мер. Такое положение и становится основой внутреннего конфликта у членов семьи.
Мы можем констатировать глубокое сходство семей, в которых один из членов имеет выраженное нервно-психическое расстройство, поэтому наряду с понятием «семья алкоголика», «семья психопата» и т. п. оправданно употребление более общего понятия – «семья индивида, имеющего выраженное нервно-психическое расстройство».
Рассмотрим динамику такой семьи. Значительное внутреннее и внешнее давление на нее, неудовлетворенность ее членов своей семейной жизнью, фрустрирующие состояния нервно-психического напряжения, тревоги, вины – все это приводит к тому, что ее структура и отношения в ней весьма неустойчивы. Существующее положение воспринимается как труднопереносимое, и члены семьи напряженно ищут выхода из него. В результате такая семья испытывает очень сильные побуждения измениться. Наблюдения показывают весьма различные тенденции развития таких семей. В одних семьях появление индивида с нервно-психическими расстройствами приводит к постепенному ухудшению обстановки в семье, нарастанию в ней числа факторов, усугубляющих расстройства; в других – приводит к мобилизации семьи, усилению ее стабильности, снижению конфликтности. Оказавшись перед лицом несчастья, каким является психическая болезнь одного из ее членов, такая семья отбрасывает в сторону обиды и сплачивается для помощи больному члену семьи.
Основные направления развития семьи психически больного. «Водораздельная теория»
Нарастание неудовлетворенности членов семьи семейной жизнью
Поведение индивида с нервно-психическим заболеванием, особенности его личности во многом противоречат социальным ожиданиям других членов семьи, их представлениям о том, каким должен быть этот человек – муж, жена, ребенок, поэтому эмоциональная реакция на поведение и многие особенности личности члена семьи с нервно-психическим расстройством – это, как правило, возмущение, раздражение, горечь. Члены семьи часто говорят о том, что им очень не повезло в жизни, что они завидуют другим людям, у которых нормальные мужья, дети. В результате у них развивается описанное выше состояние глобальной семейной неудовлетворенности.Отметим несколько факторов, которые, по данным исследования семей психически больных, особенно стимулируют эту неудовлетворенность.
Ощущение вины (своей и больного) за болезнь. Семья особенно тяжело переживает болезнь, если ее члены винят себя и больного в том, что произошло. Степень тяжести переживания зависит от представлений членов семьи и других родственников о болезни, ее причинах и о степени вины самого пациента в ее возникновении и продолжении. Кеннет Теркельсен описывает две наиболее часто встречающиеся точки зрения членов семьи психически больного на причины болезни (Terkelsen К., 1987).
Биологическая: семьи, осознанно или неосознанно придерживающиеся этой теории, видят причины болезни в каких-то не зависящих от воли пациента изменениях в его организме. Они могут испытывать большую растерянность перед проявлениями болезни, переоценивать возможности медикаментозного лечения, их нередко терзает страх – за детей (что болезнь передается генетически) или за себя (что болезнь, вопреки всем уверениям врача, заразна). В то же время они не склонны обвинять друг друга в болезни или видеть в ней наказание пациента за его действительные или мнимые грехи.
Психологическая: ее сторонники склонны обвинять себя, и других членов семьи, и самого пациента. Они могут считать, что «мать слишком опекала», «отец был слишком строг», «сестра отвергала», «брат не помогал» и т. д. и что, следовательно, все они так или иначе виноваты в том, что развилась болезнь. Кроме того, имеется определенная агрессивность и по отношению к больному («Когда он хочет, он понимает», «Если бы он сам постарался, дела шли бы лучше») – считается, что он сам виноват в том, что не выздоравливает, так как не прилагает к этому достаточных усилий. В этом случае члены семьи постепенно разделяются на обвиняющих и обвиняемых. Нередко ради своего спокойствия члены семьи стараются не высказывать обвинений вслух и не обсуждать, кто же более всех виноват. Но скрытые взаимные обвинения могут создавать особую атмосферу тягостной тишины вокруг некоторых тем.
Поведение пациента. Второй фактор, имеющий отрицательное мотивирующее воздействие на членов семьи, – это поведение пациента. Ничто, пожалуй, так не радует врача и членов семьи, как послушный пациент, готовый сделать все, что нужно для выздоровления. К сожалению, такой пациент – редкость. Психическое нарушение часто приносит с собой деморализацию, более или менее глубокую утрату самоконтроля и эмпатии по отношению к чувствам других. «Прошло уже много времени, а мы, – говорит об этом мать больного шизофренией (больному 28 лет, из них восемь он болеет), – все еще в состоянии шока. Мы горюем уже не первый год. Мы видели молодого человека, жизнерадостного, привлекательного, умного, интеллигентного, тонко чувствующего человеческие отношения. Теперь же он выброшен из мира, у него нет друзей, он не способен перенести никакого напряжения, вечно встревожен, его всегда преследуют угрожающие голоса…»
Исследования показали, что даже самое причудливое поведение больного члена семьи (несвязная речь, галлюцинации и т. п.) создает не такое сильное напряжение в семье, как его раздражительное, агрессивное поведение.
Длительность болезни. Как начало болезни, так и все ее рецидивы – значимый источник субъективных трудностей для семьи. Большинство психических заболеваний имеют колебания клинических проявлений – временные улучшения сменяются временными же ухудшениями. «Как только вы наконец привыкаете к мысли, что он (больной) – хронический, неизлечимый, наступает улучшение. Как только вы начинаете верить, что ему лучше, наступает ухудшение». Каждое такое изменение глубоко затрагивает семью. Улучшение вызывает всплеск надежд на возвращение нормальной жизни, ухудшение порождает новое глубокое разочарование. Лишь накопление опыта приводит к тому, что семья постепенно освобождается и перестает эмоционально зависеть от временных колебаний в ходе болезни.
Степень нарушения обыденной жизни семьи. Семья сложная система, в которой каждый член занимает определенное место, участвует в выполнении конкретных функций, своей деятельностью удовлетворяет потребности других, поддерживает определенные стандарты взаимоотношений. Нервно-психическое расстройство у одного из членов семьи приводит к тому, что эти функции не выполняются, образуются функциональные пустоты, происходит смешение взаимоотношений. Например, обычно отец выполняет в семье ряд чрезвычайно важных семейных функций. Предпосылкой выполнения многих из них служит его авторитет, его личностные качества, в силу которых его поведение является «обучающим», – на его примере дети учатся, как решать различные проблемы, возникающие в ходе их взаимоотношений с окружающими; суждения отца обладают повышенной значимостью, убедительностью для них. Прямой противоположностью в этом отношении является ситуация, когда отец страдает алкоголизмом или обнаруживает психопатические черты характера. Безвольный, агрессивный, несамостоятельный отец, сам требующий опеки, создает «функциональную пустоту» в процессе воспитания. Его детям приходится самостоятельно и, следовательно, с большим трудом находить и вырабатывать нужные качества.
Снижение социального статуса семьи в целом и ее отдельных членов
Семья становится объектом внимания учреждений и организаций, занимающихся борьбой с отклонениями в поведении. Нервно-психическое расстройство одного из членов семьи порождает проблемы не только в семье, но и в ее ближайшем социальном окружении. Свидетелями отклонений в поведении становятся соседи, школа, сотрудники больного – они нередко способствуют тому, что семья оказывается в поле зрения милиции, медицинских учреждений. Формирующееся неблагоприятное общественное мнение о том, к примеру, что в семье имеется индивид, оказавшийся под наблюдением психиатра, ведет к довольно резкому снижению ее социального статуса.Члены такой семьи обычно стесняются самого факта, что среди них есть человек с психическими нарушениями, всячески это скрывают. Уже самые ранние исследования семей, где есть больной, показали их повышенную чувствительность к реакции социального окружения на их проблему. Обнаруживается своеобразный замкнутый круг: то, что в семье есть психически больной, ощущается как «позор», и это делает такую семью весьма чувствительной, и даже мнительной, по отношению к окружающим, а это, в свою очередь, поддерживает ощущения «отверженности» и «позора» (Clausen &Yarrow, 1955). Как показали наши наблюдения, особенно острой проблемой является то, что повышенной чувствительностью к снижению социального статуса семьи обладает ее младшее поколение – дети школьного возраста, так как они более уязвимы: значительная их часть становится объектом насмешек, групповой обструкции; у них возникают сложности в общении со сверстниками.
Весьма характерным признаком семьи, где есть индивид с нервно-психическими нарушениями, является особый психологический конфликт, возникающий у ее членов. Под влиянием общественного мнения они чувствуют себя ответственными за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями. Следует признать, что в прошлом медицинская наука в определенной мере содействовала «обвинительной тенденции» по отношению к семье. При любых психических нарушениях у ребенка психиатры находили ту или иную степень дисфункции семьи, забывая о том, что дисфункция не обязательно ведет к появлению симптомов психических расстройств.
Результатом общественного мнения о том, что семья должна воздействовать на индивида с целью нормализации его поведения, являются многочисленные попытки оказать воздействие всеми доступными семье средствами. В случае алкоголизации – это конфликты, скандалы, выбрасывание бутылок со спиртным, иногда физическое воздействие. Спиртные напитки перестают держать дома, жена усиливает контроль за расходами мужа, оставляет ему минимум денег, иногда получает зарплату вместе с ним (или за него), апеллирует к общественным организациям (Бехтель Э. Е., 1986). Однако члены семьи ощущают, что их усилия часто оказываются безрезультатными: им противостоит неподатливость алкоголика, психопата, ревнивца. Как правило, общественное мнение по-прежнему не снимает вины за поведение индивида с нервно-психическими нарушениями с членов его семьи. Считается, что они действуют недостаточно энергично, не принимают необходимых «сильных» мер. Такое положение и становится основой внутреннего конфликта у членов семьи.
Феномен «сопровождающего заболевания»
Речь идет о нервно-психическом расстройстве другого или других членов семьи, которое чаще всего менее заметно, так как остается в тени заболевания, более всего нарушающего жизнь семьи. В случае алкоголизма мужа нередко наблюдаются заболевания жены и детей, прямо или косвенно обусловленные неблагоприятной обстановкой в семье (Бехтель Э. Е., 1986). Распространение невротических проявлений родителей на детей подробно прослежено X. Боттхером (Bottcher H., 1968). Особое значение имеет порождение такой семьей «патологизирующих ролей», в результате чего заболевание передается от индивида с нервно-психическими нарушениями к другому члену семьи (процесс этот будет рассмотрен ниже).Мы можем констатировать глубокое сходство семей, в которых один из членов имеет выраженное нервно-психическое расстройство, поэтому наряду с понятием «семья алкоголика», «семья психопата» и т. п. оправданно употребление более общего понятия – «семья индивида, имеющего выраженное нервно-психическое расстройство».
Рассмотрим динамику такой семьи. Значительное внутреннее и внешнее давление на нее, неудовлетворенность ее членов своей семейной жизнью, фрустрирующие состояния нервно-психического напряжения, тревоги, вины – все это приводит к тому, что ее структура и отношения в ней весьма неустойчивы. Существующее положение воспринимается как труднопереносимое, и члены семьи напряженно ищут выхода из него. В результате такая семья испытывает очень сильные побуждения измениться. Наблюдения показывают весьма различные тенденции развития таких семей. В одних семьях появление индивида с нервно-психическими расстройствами приводит к постепенному ухудшению обстановки в семье, нарастанию в ней числа факторов, усугубляющих расстройства; в других – приводит к мобилизации семьи, усилению ее стабильности, снижению конфликтности. Оказавшись перед лицом несчастья, каким является психическая болезнь одного из ее членов, такая семья отбрасывает в сторону обиды и сплачивается для помощи больному члену семьи.
Основные направления развития семьи психически больного. «Водораздельная теория»
Выявление факторов, от которых зависит направление развития такой семьи, – вопрос чрезвычайной важности. Проведенные нами клинические исследования семей, в которых имеется индивид с выраженными нервно-психическими расстройствами, позволяют сформировать представление о комплексе факторов, выполняющих роль «водораздела» при развитии обсуждаемого типа семьи – определяющих направления ее развития.
В соответствии с предлагаемой концепцией таким фактором служит прежде всего способность (или неспособность) семьи решить ряд проблем, возникающих при появлении нервно-психических расстройств у одного из ее членов. В случае успешного их решения семья начинает двигаться в «конструктивном направлении», сохраняет свою стабильность и становится семьей, выполняющей новые для нее функции психологической коррекции индивида и опеки над ним. В противном случае семья начинает развиваться в «деструктивном направлении»: ее стабильность снижается, она оказывается не в состоянии корректировать свое воздействие на индивида с нервно-психическими расстройствами. Какие же проблемы должна решать такая семья?
1. Проблема понимания больного и установление уровня требований к нему
В обычной семье ее члены нередко достаточно хорошо знают друг друга (привычки, вкусы, симпатии, антипатии, желания каждого). Эти знания помогают им правильно понимать поступки, намерения друг друга, верно на них реагировать. При возникновении нервно-психического расстройства обычного уровня понимания и знания оказывается уже недостаточно. Для понимания алкоголика, невротика, психопата требуется несравненно более высоко развитая способность познать личность другого. Это связано с необычностью самого объекта. При попытках понять человека с описанными нарушениями мало помогает обычный, повседневный опыт, сформировавшийся в общении со здоровыми людьми. Реакции, переживания, поведение индивида с нарушениями весьма отличны от тех, которые возникают в аналогичных обстоятельствах у здорового человека. Для того чтобы разобраться в психологических особенностях такого члена семьи, необходимо учитывать значительное число факторов, затрудняющих понимание. Это, во-первых, социальные стереотипы «алкоголика», «ревнивца», «психа», которые мешают адекватно оценить личность. Во-вторых, – то, что познание аффективно окрашено: нередко члены семьи смотрят на индивида с нарушениями через призму тех неприятностей и огорчений, которые он им доставляет. В-третьих, личная заинтересованность членов семьи побуждает их в одних случаях преуменьшать, а в других – преувеличивать личностные нарушения.
От глубины и точности представлений членов семьи о психологических особенностях индивида с нарушениями зависит решение чрезвычайно важной проблемы реорганизации взаимоотношений с ним, и в первую очередь изменения требований семьи к нему. Проблема эта заключается в следующем. С одной стороны, индивид с нервно-психическими нарушениями не в состоянии справиться с теми требованиями к своему поведению, с какими успешно справляется вполне здоровый человек. Повышенно агрессивный человек должен приложить несравненно больше усилий, чтобы сдержать агрессию в конфликтной ситуации. Чем выше уровень его агрессивности, тем шире круг обстоятельств, вызывающих у него агрессивный срыв. Требование окружающих – ни при каких обстоятельствах не допускать таких срывов – может привести к утрате индивидом веры в свою способность сдерживать агрессивность, владеть собой. С другой стороны, ослабление требований, признание того, что он не может управлять своими эмоциями, не ответствен за них в такой же мере, как другие, может привести к ослаблению столь мощного саморегулирующего механизма, как чувство ответственности за свои поступки. Члены семьи стоят поэтому перед необходимостью совершенно точно ориентироваться в возможностях индивида, формировать адекватный уровень требований к нему.
Следует отметить все возрастающий интерес и уважение психиатрической и психологической науки к опыту семьи, в которой есть психически больной. Это и понятно. Ведь семья несравненно ближе знает больного, чем самый опытный, самый наблюдательный врач. Семья нередко проявляет поразительную изобретательность и наблюдательность: ища подход к больному, последовательно придумывает и опробует множество разнообразных вариантов. Поиск идет многие годы, опыт накапливается по крупице. Неудивительно, что опыт обращения с больными в семьях оказывается очень важным, достойным самого внимательного изучения.
Опыт семей, более или менее успешно справляющихся с психически больным, поражает своим богатством и многообразием. Однако нельзя не заметить, сколь он индивидуален и уникален. Эффективность найденных семьей приемов, методов, подходов в большой мере связана с особенностями конкретной семьи, конкретного больного, с ходом его заболевания. Ничто из того, что найдено в одной семье, не может быть автоматически перенесено в другую. Каждый прием хорош и эффективен, но лишь при учете многочисленных «если». Обобщение исследований семейного опыта наглядно иллюстрирует уникальность найденных семьями способов воздействия.
Как управлять причудливым и странным поведением больного? – вот один из сложных вопросов, стоящих перед семьей. По мнению многих, наиболее эффективный подход – это сесть и спокойно поговорить с больным членом семьи. Чаще всего родственники очень осторожно говорят о своей озабоченности поведением больного и внимательно выслушивают все вопросы. Другой полезный подход – напротив, выказать твердость (однако без раздражения или угроз) по отношению к недопустимому поведению. При этом подходе важно установить ясные границы дозволенного и недозволенного. Больному надо постоянно напоминать об этих границах: это может оказаться полезным и поможет ему лучше ориентироваться в окружающей действительности, что, в свою очередь, окажется своеобразным якорем для самоконтроля. Установление ясных границ обусловливает защиту и может усиливать чувство принадлежности к семье. Ограничения внушают больному члену семьи, что он может осуществлять самоконтроль, если действительно этого хочет.
Еще одна возможность, о которой упоминают некоторые семьи, – это «всерьез разозлиться» на ненормальное поведение. Можно, например, отказаться обсуждать паранойяльные идеи, прямо заявив, что они нереальные. Порой оказывается эффективной угроза вызвать милицию – эта крайняя мера может иметь шоковое действие и вернуть индивида к реальности, помочь ему справиться со своими симптомами. Когда конфронтация вызвана искренней заботой о пациенте (и эта забота прямо выражается в словах и поведении, а также в самой атмосфере, в обстановке, которую опекающее лицо создает вокруг пациента), то тогда имеются шансы, что она «сработает».
В тех случаях, когда надо справиться с анормальным поведением, часто используется физический контакт. Прикосновение к больному, массаж шеи, поглаживание – все это может его успокоить. Наконец, семьи указывают на такие методы, как юмор и просто словесное успокоение, которые в состоянии снять страхи индивида с нервно-психическими нарушениями. Некоторые пробуют отвлечь больного – например, взять его с собой на велосипедную или автомобильную прогулку.
Столь же интересны и многообразны способы, применяемые семьями, когда нужно противодействовать антисоциальному и агрессивному поведению, тенденции к самоизоляции, суицидальным тенденциям. Обсуждая каждый из них, можно было бы высказать немало сомнений, указать на ситуации и обстоятельства, когда, например, конфронтация, а тем более «шоковые» заявления бесполезны и даже вредны. Однако верно и то, что в некоторых условиях и ситуациях они могут оказаться весьма и весьма полезными. Все дело в том, что необходимо правильно определять конкретные обстоятельства и условия, а это оказывается возможным лишь в том случае, если члены семьи – хорошие психологи, если они очень хорошо знают больного.
При неудачном решении этой проблемы семья безуспешно пытается подавить нежелательные тенденции в поведении. Периоды чрезмерной строгости хаотически чередуются с периодами полного отказа от попыток каким-либо образом влиять на ситуацию; нарастает конфликтность во взаимоотношениях индивида с другими членами семьи. Динамика семьи приобретает деструктивный характер.
При удачном решении проблемы семья начинает двигаться по конструктивному пути, а семейное отношение становится корригирующим; индивид овладевает искусством самостоятельно устанавливать предел своих возможностей в данный момент. Последнее играет значительную роль в сохранении и нарастании его способности работать над собой.
2. Проблема влияния на больного
Члены семьи постоянно влияют друг на друга, побуждают друг друга к одним поступкам и удерживают от других. Средства воздействия могут быть весьма различны: в одном случае это рациональное убеждение (объяснение, почему то или иное поведение выгоднее, более соответствует интересам убеждаемого); в другом – авторитет убеждающего; в третьем – обращение к его дружеским чувствам и т. д.
С появлением нервно-психического расстройства у одного из членов семьи тех средств воздействия на его поведение, которые применялись ранее, оказывается недостаточно. Потребность в алкоголе, мучения ревности, сильная агрессия, жажда приключений гипертимного психопата оказываются чрезвычайно мощными факторами, толкающими к нарушениям поведения. Чтобы удержать индивида от нарушений, семье требуются новые, более эффективные способы склонить индивида к нормальному поведению.
В соответствии с предлагаемой концепцией таким фактором служит прежде всего способность (или неспособность) семьи решить ряд проблем, возникающих при появлении нервно-психических расстройств у одного из ее членов. В случае успешного их решения семья начинает двигаться в «конструктивном направлении», сохраняет свою стабильность и становится семьей, выполняющей новые для нее функции психологической коррекции индивида и опеки над ним. В противном случае семья начинает развиваться в «деструктивном направлении»: ее стабильность снижается, она оказывается не в состоянии корректировать свое воздействие на индивида с нервно-психическими расстройствами. Какие же проблемы должна решать такая семья?
1. Проблема понимания больного и установление уровня требований к нему
В обычной семье ее члены нередко достаточно хорошо знают друг друга (привычки, вкусы, симпатии, антипатии, желания каждого). Эти знания помогают им правильно понимать поступки, намерения друг друга, верно на них реагировать. При возникновении нервно-психического расстройства обычного уровня понимания и знания оказывается уже недостаточно. Для понимания алкоголика, невротика, психопата требуется несравненно более высоко развитая способность познать личность другого. Это связано с необычностью самого объекта. При попытках понять человека с описанными нарушениями мало помогает обычный, повседневный опыт, сформировавшийся в общении со здоровыми людьми. Реакции, переживания, поведение индивида с нарушениями весьма отличны от тех, которые возникают в аналогичных обстоятельствах у здорового человека. Для того чтобы разобраться в психологических особенностях такого члена семьи, необходимо учитывать значительное число факторов, затрудняющих понимание. Это, во-первых, социальные стереотипы «алкоголика», «ревнивца», «психа», которые мешают адекватно оценить личность. Во-вторых, – то, что познание аффективно окрашено: нередко члены семьи смотрят на индивида с нарушениями через призму тех неприятностей и огорчений, которые он им доставляет. В-третьих, личная заинтересованность членов семьи побуждает их в одних случаях преуменьшать, а в других – преувеличивать личностные нарушения.
От глубины и точности представлений членов семьи о психологических особенностях индивида с нарушениями зависит решение чрезвычайно важной проблемы реорганизации взаимоотношений с ним, и в первую очередь изменения требований семьи к нему. Проблема эта заключается в следующем. С одной стороны, индивид с нервно-психическими нарушениями не в состоянии справиться с теми требованиями к своему поведению, с какими успешно справляется вполне здоровый человек. Повышенно агрессивный человек должен приложить несравненно больше усилий, чтобы сдержать агрессию в конфликтной ситуации. Чем выше уровень его агрессивности, тем шире круг обстоятельств, вызывающих у него агрессивный срыв. Требование окружающих – ни при каких обстоятельствах не допускать таких срывов – может привести к утрате индивидом веры в свою способность сдерживать агрессивность, владеть собой. С другой стороны, ослабление требований, признание того, что он не может управлять своими эмоциями, не ответствен за них в такой же мере, как другие, может привести к ослаблению столь мощного саморегулирующего механизма, как чувство ответственности за свои поступки. Члены семьи стоят поэтому перед необходимостью совершенно точно ориентироваться в возможностях индивида, формировать адекватный уровень требований к нему.
Следует отметить все возрастающий интерес и уважение психиатрической и психологической науки к опыту семьи, в которой есть психически больной. Это и понятно. Ведь семья несравненно ближе знает больного, чем самый опытный, самый наблюдательный врач. Семья нередко проявляет поразительную изобретательность и наблюдательность: ища подход к больному, последовательно придумывает и опробует множество разнообразных вариантов. Поиск идет многие годы, опыт накапливается по крупице. Неудивительно, что опыт обращения с больными в семьях оказывается очень важным, достойным самого внимательного изучения.
Опыт семей, более или менее успешно справляющихся с психически больным, поражает своим богатством и многообразием. Однако нельзя не заметить, сколь он индивидуален и уникален. Эффективность найденных семьей приемов, методов, подходов в большой мере связана с особенностями конкретной семьи, конкретного больного, с ходом его заболевания. Ничто из того, что найдено в одной семье, не может быть автоматически перенесено в другую. Каждый прием хорош и эффективен, но лишь при учете многочисленных «если». Обобщение исследований семейного опыта наглядно иллюстрирует уникальность найденных семьями способов воздействия.
Как управлять причудливым и странным поведением больного? – вот один из сложных вопросов, стоящих перед семьей. По мнению многих, наиболее эффективный подход – это сесть и спокойно поговорить с больным членом семьи. Чаще всего родственники очень осторожно говорят о своей озабоченности поведением больного и внимательно выслушивают все вопросы. Другой полезный подход – напротив, выказать твердость (однако без раздражения или угроз) по отношению к недопустимому поведению. При этом подходе важно установить ясные границы дозволенного и недозволенного. Больному надо постоянно напоминать об этих границах: это может оказаться полезным и поможет ему лучше ориентироваться в окружающей действительности, что, в свою очередь, окажется своеобразным якорем для самоконтроля. Установление ясных границ обусловливает защиту и может усиливать чувство принадлежности к семье. Ограничения внушают больному члену семьи, что он может осуществлять самоконтроль, если действительно этого хочет.
Конфронтация – еще один прием, успешно применяемый некоторыми семьями для того, чтобы справиться со странным и ненормальным поведением больного. Члены семьи прямо говорят о нереальности того, что испытывает больной, что ошибочные восприятия – это лишь часть его болезни и свидетельствуют лишь о том, что ему срочно нужны медикаменты или лечение. Сопротивление отклонениям в поведении больного, таким образом, снабжает его «зеркалом», которое позволяет ему сохранить дистанцию между своей личностью и проявлениями болезни. Если больной уже показал, что в принципе способен признать свое восприятие не всегда соответствующим действительности, то сопротивление окружающих потере им чувства реальности может помочь ему выработать очень полезный для него способ самоконтроля и способность отличить реальное от нереального (случай 3).Случай 3
СЕМЬЯ, НАШЕДШАЯ СПОСОБ РЕАГИРОВАНИЯ НА АНОМАЛЬНУЮ РЕВНОСТЬ
Михаил Н., проходил курс семейной психотерапии в связи с аномальной ревностью.
«Я очень ревнив, моя жена это знает и в чем возможно старается уступить мне. не дать мне повода, терпеливо отвечает на мои, всегда одни и те же, вопросы. Я очень благодарен ей за это. Она понимает, что порой я ничего не могу с собой поделать. Но и чересчур уступчивой ее тоже не назовешь. Когда я начинаю уж слишком придираться, она спокойно, необидно, но твердо говорит: „Ты не прав, и ты сам это знаешь!“ и больше не отвечает на вопросы, пока я не успокоюсь.
С первой женой все было значительно хуже. Она высмеивала меня за ревность, ставила в пример неревнивых мужей, а когда ей надоедало, нарочно начинала говорить, что изменяет, чтобы позлить меня».
Еще одна возможность, о которой упоминают некоторые семьи, – это «всерьез разозлиться» на ненормальное поведение. Можно, например, отказаться обсуждать паранойяльные идеи, прямо заявив, что они нереальные. Порой оказывается эффективной угроза вызвать милицию – эта крайняя мера может иметь шоковое действие и вернуть индивида к реальности, помочь ему справиться со своими симптомами. Когда конфронтация вызвана искренней заботой о пациенте (и эта забота прямо выражается в словах и поведении, а также в самой атмосфере, в обстановке, которую опекающее лицо создает вокруг пациента), то тогда имеются шансы, что она «сработает».
В тех случаях, когда надо справиться с анормальным поведением, часто используется физический контакт. Прикосновение к больному, массаж шеи, поглаживание – все это может его успокоить. Наконец, семьи указывают на такие методы, как юмор и просто словесное успокоение, которые в состоянии снять страхи индивида с нервно-психическими нарушениями. Некоторые пробуют отвлечь больного – например, взять его с собой на велосипедную или автомобильную прогулку.
Столь же интересны и многообразны способы, применяемые семьями, когда нужно противодействовать антисоциальному и агрессивному поведению, тенденции к самоизоляции, суицидальным тенденциям. Обсуждая каждый из них, можно было бы высказать немало сомнений, указать на ситуации и обстоятельства, когда, например, конфронтация, а тем более «шоковые» заявления бесполезны и даже вредны. Однако верно и то, что в некоторых условиях и ситуациях они могут оказаться весьма и весьма полезными. Все дело в том, что необходимо правильно определять конкретные обстоятельства и условия, а это оказывается возможным лишь в том случае, если члены семьи – хорошие психологи, если они очень хорошо знают больного.
Перед аналогичной проблемой – установления уровня требований и, следовательно, отношения к происходящим время от времени срывам – оказываются семьи алкоголиков, психопатов и других лиц, характеризующихся нарушением поведения, но в то же время сохранивших в какой-то степени способность контролировать свои эмоции, управлять своим поведением.Случай 4
УДАЧНОЕ ВЛИЯНИЕ НА МУЖА
Проходившая совместно с супругом семейную психотерапию (у него – 1 – я стадия алкоголизма) Марина Н. так охарактеризовала изменения в своих реакциях на срывы мужа: «Раньше я реагировала, когда он не сдержит слово и напьется. Ругала его, скандалила, стращала, что уйду от него. Теперь я стала умнее, умею определять моменты, когда он может сорваться, и тогда я начеку. Например, перед праздниками он у меня очень податлив. Его можно понять: завтра праздник, все возбуждены, никто толком не работает, в душе какие-то радостные предчувствия, ни о чем плохом не хочется думать. В такой момент и человека покрепче можно сбить с пути истинного. Поэтому накануне без всякой связи с возможной выпивкой мы с ним составляем список всего, что нужно сделать к празднику. В этом плане у него много обязанностей, причем все такие, что мы оказываемся все время рядом».
При неудачном решении этой проблемы семья безуспешно пытается подавить нежелательные тенденции в поведении. Периоды чрезмерной строгости хаотически чередуются с периодами полного отказа от попыток каким-либо образом влиять на ситуацию; нарастает конфликтность во взаимоотношениях индивида с другими членами семьи. Динамика семьи приобретает деструктивный характер.
При удачном решении проблемы семья начинает двигаться по конструктивному пути, а семейное отношение становится корригирующим; индивид овладевает искусством самостоятельно устанавливать предел своих возможностей в данный момент. Последнее играет значительную роль в сохранении и нарастании его способности работать над собой.
2. Проблема влияния на больного
Члены семьи постоянно влияют друг на друга, побуждают друг друга к одним поступкам и удерживают от других. Средства воздействия могут быть весьма различны: в одном случае это рациональное убеждение (объяснение, почему то или иное поведение выгоднее, более соответствует интересам убеждаемого); в другом – авторитет убеждающего; в третьем – обращение к его дружеским чувствам и т. д.
С появлением нервно-психического расстройства у одного из членов семьи тех средств воздействия на его поведение, которые применялись ранее, оказывается недостаточно. Потребность в алкоголе, мучения ревности, сильная агрессия, жажда приключений гипертимного психопата оказываются чрезвычайно мощными факторами, толкающими к нарушениям поведения. Чтобы удержать индивида от нарушений, семье требуются новые, более эффективные способы склонить индивида к нормальному поведению.