Страница:
Доброго вам дня и наилучшие пожелания. Много лет я изучаю паразитарные заболевания. Когда я прочла Ваши книги, то многое, о чем я думала, подтвердилось. Недавно прочла о проктосигмоидите. У меня боль в левом боку, зуд в прямой кишке, анусе, вот только я острой пищей не увлекалась и вообще всю жизнь вела здоровый образ жизни. Сначала я заразилась острицами, потом они куда-то исчезли, а симптомы остались. Иногда бывает сыпь внизу живота, ужасно зудящая. Чем я только ни мазала! Кипяток успокаивает. Помазала АСД-2Ф (ветеринарная) – эти точки вздулись, я их просто соскребала ножом. В каждой точке находилась коричневая черточка. Представляю, что творится в кишках, оттуда их ничем не возьмешь! От клизм лезешь на стенку, концентрированный АСД пить не будешь, а от разведенного толку нет. Давление стало 160/90. Кишки сузились, как у кошки стали. С легкими тоже непонятно что творится: ночами откашливаю, отплевываю желтую слизь. В последнее время очень сильно болит в левой груди, как будто кинжал воткнули. ЭКГ, флюорография в норме. А в правом и левом подреберье и в сигмовидном отделе постоянно чувствую боль. Крови и каких-то подозрительных выделений нет. Анализы и все остальное показывают «возрастное изменение». Что это такое? Мне плохо, но ничего не находят. Выгляжу неплохо, только желтоватый оттенок лица. Дорогая Ольга Ивановна, может быть, Вы подскажете, что можно предпринять?
ОТВЕТ
Острицы
Чесотка
ОТВЕТ
Острицы
Жалобы пациентки на зуд в анусе, боли в кишечнике, нарушение пищеварения. Энтеробиоз – гельминтоз, характеризующийся в основном перианальным зудом и кишечными расстройствами; известен со времен глубокой древности, распространен повсеместно.
Возбудитель энтеробиоза – острица Enterobius vermicularis seu Oxyuris vermicularis. Это серовато-белый круглый гельминт, самец – 2–5 мм, самка – 9—12 мм длиной. Яйца остриц имеют двухконтурную оболочку, асимметричны, размером 0,05—0,06 ґ ґ 0,02—0,03 мм. Острицы паразитируют в нижней половине тонких кишок, слепой кишке и в начальной части ободочной кишки. Самки остриц спускаются в прямую кишку, активно выходят из заднего прохода, откладывают яйца в его окружности и погибают. Общая продолжительность жизни остриц в организме человека не свыше 3–4 недель.
Источником инвазии является только больной энтеробиозом. Яйца, отложенные самками остриц на коже больного, уже через 4–6 часов созревают и становятся инвазионными. Они попадают на носильное и постельное белье больного, предметы домашних и служебных помещений, рассеиваются мухами. Заражение человека происходит при проглатывании зрелых яиц остриц с продуктами питания и при заносе их в рот и нос вместе с пылью. У больных энтеробиозом весьма часто происходит аутоинвазия в результате загрязнения пальцев рук (расчесы перианальной области при зуде).
Острицы механически повреждают слизистую оболочку, присасываясь к ней и иногда внедряясь в нее; в отдельных случаях их находили замурованными в толще стенки кишечника вплоть до мышечного слоя. В результате возникают точечные кровоизлияния и эрозии. Описаны гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и эозинофилов на брюшине и слизистой оболочке матки; они содержали яйца, личинки и взрослых остриц. Продукты обмена веществ гельминтов вызывают сенсибилизацию организма с развитием аллергии. Самки остриц, проникающие в женские половые органы, также заносят бактерии из кишечника.
Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий приводит к ликвидации энтеробиоза. Необходимо строго следить за чистотой тела, жилища, служебных помещений, особенно детских учреждений. Энтеробиоз в связи с внедрением яиц и личинок остриц под слизистую оболочку является трудноизлечимым заболеванием, поэтому курсы лечения следует повторять каждый квартал.
Расчесывание больным окружности заднего прохода приводит к ссадинам, вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов, что отягощает течение болезни. У некоторых больных активней проявляются кишечные расстройства – учащенный кашицеобразный стул, иногда с примесью слизи, тенезмы, при ректороманоскопии нередко на слизистой оболочке обнаруживаются точечные кровоизлияния, мелкие эрозии, усиление сосудистого рисунка, раздражение слизистой оболочки наружного и внутреннего сфинктеров. Описаны энтеробиозные аппендициты, обусловленные сочетанием инвазии острицами со вторичной бактериальной инфекцией.
При тяжелом энтеробиозе часто возникают головные боли, головокружения, бессонница, повышенная умственная и физическая утомляемость, иногда выраженные симптомы психастении и неврастении. У женщин заползание остриц в половые органы приводит к возникновению подчас очень тяжелых вульвовагинитов, симулирующих гонорейные поражения; с другой стороны, гонорейная инфекция при наличии у больной энтеробиоза принимает более тяжелое и упорное течение. Описаны энтеробиозный эндометрит и раздражение тазовой брюшины в результате проникновения через половые пути самок остриц.
В крови при свежем энтеробиозе часто отмечается эозинофилия.
Поэтому диагноз может быть поставлен с полной достоверностью лишь при обнаружении у больного яиц остриц или самих гельминтов. Острицы откладывают яйца преимущественно в перианальной области и очень редко в кишечнике. Поэтому в кале обнаружить их обычно не удается. Значительно легче найти яйца остриц при микроскопии соскоба с перианальной области, который производится небольшим шпателем, смоченным в 1 %-ном растворе едкого натрия или в 50 %-ном растворе глицерина. Для упрощения выявления энтеробиоза применяется трехкратное обследование по методу Грэхама с использованием прозрачной липкой ленты. Яйца остриц нередко удается обнаружить и в соскобах из подногтевых пространств. Взрослых подвижных самок остриц часто можно видеть на поверхности свежевыделенных фекалий больного.
При более тяжелых формахприбегают к медикаментозному лечению, назначая препараты перорально. При лекарственном лечении данной инвазии соблюдение гигиенического режима строго обязательно. Наиболее эффективны при энтеробиозе: мебендазол (вермокс), пирантел.
Мебендазол (синонимы: vermox, antiox, mebutar, nemоsol) назначают однократно взрослым и подросткам в дозе 0,1 г (1 таблетка), детям в возрасте 2—10 лет по 25–50 мг/кг. При повторной инвазии повторяют лечение в тех же дозах через 2 и 4 недель. В случаях, не поддающихся лечению указанными дозами, при полиинвазии назначают по 0,1 г в течение трех дней подряд. Препарат противопоказан при беременности.
Пирантел (синонимы: combantrin, pyrequan, strongid) назначают однократно из расчета 10 мг/кг массы тела. Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) 1 раз в день (после завтрака) в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательно разжевать. Аналогом пирантела является отечественный препарат эмбовин.
Возбудитель энтеробиоза – острица Enterobius vermicularis seu Oxyuris vermicularis. Это серовато-белый круглый гельминт, самец – 2–5 мм, самка – 9—12 мм длиной. Яйца остриц имеют двухконтурную оболочку, асимметричны, размером 0,05—0,06 ґ ґ 0,02—0,03 мм. Острицы паразитируют в нижней половине тонких кишок, слепой кишке и в начальной части ободочной кишки. Самки остриц спускаются в прямую кишку, активно выходят из заднего прохода, откладывают яйца в его окружности и погибают. Общая продолжительность жизни остриц в организме человека не свыше 3–4 недель.
Источником инвазии является только больной энтеробиозом. Яйца, отложенные самками остриц на коже больного, уже через 4–6 часов созревают и становятся инвазионными. Они попадают на носильное и постельное белье больного, предметы домашних и служебных помещений, рассеиваются мухами. Заражение человека происходит при проглатывании зрелых яиц остриц с продуктами питания и при заносе их в рот и нос вместе с пылью. У больных энтеробиозом весьма часто происходит аутоинвазия в результате загрязнения пальцев рук (расчесы перианальной области при зуде).
Острицы механически повреждают слизистую оболочку, присасываясь к ней и иногда внедряясь в нее; в отдельных случаях их находили замурованными в толще стенки кишечника вплоть до мышечного слоя. В результате возникают точечные кровоизлияния и эрозии. Описаны гранулемы из эпителиоидных и гигантских клеток и эозинофилов на брюшине и слизистой оболочке матки; они содержали яйца, личинки и взрослых остриц. Продукты обмена веществ гельминтов вызывают сенсибилизацию организма с развитием аллергии. Самки остриц, проникающие в женские половые органы, также заносят бактерии из кишечника.
Тщательное проведение санитарно-гигиенических мероприятий приводит к ликвидации энтеробиоза. Необходимо строго следить за чистотой тела, жилища, служебных помещений, особенно детских учреждений. Энтеробиоз в связи с внедрением яиц и личинок остриц под слизистую оболочку является трудноизлечимым заболеванием, поэтому курсы лечения следует повторять каждый квартал.
Особенности заболевания
У части лиц, инвазированных небольшим количеством остриц, заметные проявления болезни могут отсутствовать. В большинстве случаев развиваются те или иные симптомы болезни. При легкой форме энтеробиоза вечером при отходе ко сну у больного возникает легкий зуд в перианальной области. Он держится 1–3 дня и затем самопроизвольно исчезает, но через 2–3 недели часто появляется вновь. Такая периодичность в появлении зуда связана со сменой поколений остриц в результате реинвазии. При наличии в кишечнике больного большого количества остриц и при массивной повторной реинвазии зуд становится постоянным и очень мучительным.Расчесывание больным окружности заднего прохода приводит к ссадинам, вторичной бактериальной инфекции кожи, возникновению дерматитов, что отягощает течение болезни. У некоторых больных активней проявляются кишечные расстройства – учащенный кашицеобразный стул, иногда с примесью слизи, тенезмы, при ректороманоскопии нередко на слизистой оболочке обнаруживаются точечные кровоизлияния, мелкие эрозии, усиление сосудистого рисунка, раздражение слизистой оболочки наружного и внутреннего сфинктеров. Описаны энтеробиозные аппендициты, обусловленные сочетанием инвазии острицами со вторичной бактериальной инфекцией.
При тяжелом энтеробиозе часто возникают головные боли, головокружения, бессонница, повышенная умственная и физическая утомляемость, иногда выраженные симптомы психастении и неврастении. У женщин заползание остриц в половые органы приводит к возникновению подчас очень тяжелых вульвовагинитов, симулирующих гонорейные поражения; с другой стороны, гонорейная инфекция при наличии у больной энтеробиоза принимает более тяжелое и упорное течение. Описаны энтеробиозный эндометрит и раздражение тазовой брюшины в результате проникновения через половые пути самок остриц.
В крови при свежем энтеробиозе часто отмечается эозинофилия.
Диагностика
Наиболее характерный симптом энтеробиоза – перианальный зуд. Однако он наблюдается и при ряде других болезней – проктитах и сфинктеритах разной этиологии, геморрое, раке кишечника, лимфогранулематозе, половом трихомониазе, поражениях печени и почек, кандидамикозе, нейродермите и пр.Поэтому диагноз может быть поставлен с полной достоверностью лишь при обнаружении у больного яиц остриц или самих гельминтов. Острицы откладывают яйца преимущественно в перианальной области и очень редко в кишечнике. Поэтому в кале обнаружить их обычно не удается. Значительно легче найти яйца остриц при микроскопии соскоба с перианальной области, который производится небольшим шпателем, смоченным в 1 %-ном растворе едкого натрия или в 50 %-ном растворе глицерина. Для упрощения выявления энтеробиоза применяется трехкратное обследование по методу Грэхама с использованием прозрачной липкой ленты. Яйца остриц нередко удается обнаружить и в соскобах из подногтевых пространств. Взрослых подвижных самок остриц часто можно видеть на поверхности свежевыделенных фекалий больного.
Лечение
При легких формахэнтеробиоза устранения инвазии можно добиться путем проведения мероприятий, предупреждающих повторное заражение. Для этого на ночь ставят клизму объемом для взрослых 4–5, детей 1–3 стакана воды, прибавляя на каждый стакан 1/2 ч. ложки соды. Клизмой из нижнего отдела толстых кишок вымываются самки остриц, это предупреждает зуд в перианальной области, расчесы и загрязнение тела, одежды и постельного белья больного яйцами гельминтов, больной должен спать в плотно облегающих трусах. Его нательное и постельное белье следует ежедневно проглаживать горячим утюгом. Убирать помещение необходимо влажной тряпкой.При более тяжелых формахприбегают к медикаментозному лечению, назначая препараты перорально. При лекарственном лечении данной инвазии соблюдение гигиенического режима строго обязательно. Наиболее эффективны при энтеробиозе: мебендазол (вермокс), пирантел.
Мебендазол (синонимы: vermox, antiox, mebutar, nemоsol) назначают однократно взрослым и подросткам в дозе 0,1 г (1 таблетка), детям в возрасте 2—10 лет по 25–50 мг/кг. При повторной инвазии повторяют лечение в тех же дозах через 2 и 4 недель. В случаях, не поддающихся лечению указанными дозами, при полиинвазии назначают по 0,1 г в течение трех дней подряд. Препарат противопоказан при беременности.
Пирантел (синонимы: combantrin, pyrequan, strongid) назначают однократно из расчета 10 мг/кг массы тела. Принимают препарат внутрь (без приема слабительного) 1 раз в день (после завтрака) в виде таблеток или сиропа. Таблетки перед проглатыванием следует тщательно разжевать. Аналогом пирантела является отечественный препарат эмбовин.
Чесотка
Жалобы пациентки на зудящую сыпь внизу живота, в каждой точке сыпи находится коричневая черточка.
После того как воздействовал АСД (читаем в письме), появилось вздутие, паразит, который там был, вышел, когда вздутия соскребли («в каждой точке находилась коричневая черточка»). По описанию, скорее всего, это свищевой ход чесоточного клеща.
• зуд, усиливающийся в вечернее время;
• наличие чесоточных ходов;
• различный характер высыпаний;
• характерная локализация клинических проявлений.
Зуд – первый и основной субъективный симптом заболевания. Различают три степени интенсивности зуда.
1. Слабый зуд – больной акцентирует на нем внимание только после вопроса врача.
2. Умеренный – больной сам отмечает наличие зуда, но он не препятствует сну больного.
3. Сильный – больной длительное время не может заснуть и просыпается ночью.
Интенсивность зуда увеличивается по мере продолжительности заболевания. Зависимости между интенсивностью зуда и степенью распространения высыпаний не установлено. Нередко при ограниченном процессе больные жалуются на мучительный зуд, вызывающий бессонницу, тогда как при распространенном процессе он может быть умеренным и даже слабым. Усиление зуда в ночное время объясняют наличием суточного ритма активности клещей и увеличением ее в ночные часы.
Чесоточный ход издавна считается основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов. Ход, прокладываемый самкой в эпидермисе (коже), является местом, где воспроизводится популяция возбудителя, и служит постоянным источником личинок, обсеменяющих больного и вызывающих появление характерных для чесотки папул и везикул (вздутий на коже).
Наиболее типичны ходы, имеющие вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета; прямые или изогнутые ходы длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Самка выявляется на слепом конце хода в виде темной точки, просвечивающей сквозь роговой слой эпидермиса. Лишь иногда здесь есть небольшой пузырек. Такие ходы расположены на кистях, запястьях, стопах, локтях, животе.
Иногда ходы пролегают в покрышках пузырьков, пузырей, пустул. Длинные ходы после вскрытия пузырька на слепом конце внешне напоминают перегонную колбу.
У взрослых на туловище и половых органах, а у детей на любом участке кожного покрова ходы имеют вид продолговатых валиков, в местах давления одежды и на седалищных буграх – крупных узлов. Чаще последний тип ходов обнаруживается в области передних подмышечных складок, на сосках, пупке, бедрах, половых органах мужчин. Известны случаи, когда чесоточные ходы обнаруживались в ногтях и даже в роговице глаза. Чесоточный ход обычно бывает не прямолинейный, a S-образно изогнутый или изломанный. На его поверхности при тщательном осмотре нередко видны черноватые точки, расположенные на одинаковом расстоянии одна от другой, которые представляют собой проделанные самкой клеща отверстия. Ход становится более отчетливо выраженным, если на него нанести, а потом обтереть ватой раствор какой-либо краски или йодной настойки вследствие проникновения в ход красящего вещества.
При более внимательном осмотре хода можно рассмотреть, что начальный конец хода представляется открытым, а другой конец закрытым в виде мельчайшего узелка или пузыря, включающего в себя самку клеща, которую можно легко извлечь при помощи копьевидной иглы или булавки. Для этого надо осторожно острием иглы приподнять покрышку конца хода и продвинуть иглу навстречу самке, которая нередко своими присосками плотно прикрепляется к инструменту и легко извлекается.
Для чесотки также характерны полиморфные высыпания за пределами ходов. Они представлены папулами, располагающимися на коже туловища и конечностей, изолированными везикулами, локализующимися на кистях. Папулы считают вторым по диагностической значимости признаком чесотки. Их характеризуют как эритематозные, уртикарные, милиарные, серопапулы, папуловезикулы, реже указывают на их фолликулярное расположение. Папулы преобладают на переднебоковых поверхностнях туловища, ягодицах, бедрах. Реже их можно видеть на стопах, спине (на лопатках или под ними), свободными от высыпаний всегда остаются лицо, волосистая часть головы, межлопаточная область.
На наличие везикул при чесотке указывают немногие авторы. При этом описание их внешнего вида имеется лишь в работах, опубликованных до 40?х гг. Их называли «жемчужными везикулами», имеющими вид герпетических пузырьков, описывали как «беловатые, с перламутровым блеском, величиной с булавочную головку, невоспалительные», обращали внимание на их бледность, стойкость, более крупные размеры, чем при экземе. Везикулы немногочисленны, изолированно расположены, локализуются преимущественно на кистях. Везикулы в межпальцевых складках считаются патогномоничным симптомом чесотки.
В 1886 г. французский дерматолог Арди описал характерный для чесотки симптом – «некоторое количество гнойничков и корок на локтях», – впоследствии названный его именем. Этот симптом считается специфичным для чесотки и имеет большое значение в диагностике. В настоящее время симптом Арди встречается реже – у 7,3—20 % больных, преимущественно при распространенной осложненной чесотке. Обнаружено, что в 36 % высыпаний, характерных для симптома Арди, присутствуют клещи, яйца, экскременты.
И. А. Горчаков обращает внимание на диагностическую важность точечных кровянистых корочек на локтях и в их окружности в случаях начальной чесотки (симптом Горчакова).
Следует также обращать внимание на наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межягодичной складке с переходом на крестец (ромб Михаэлиса).
2. Чесотка чистоплотных, культурных людей. Развивается у лиц, часто моющихся в быту или по роду производственной деятельности (спортсмены, рабочие горячих и запыленных цехов и т. д.). Соответствует клинике типичной чесотки при минимальной выраженности проявлений: чесоточные ходы единичные, необильные фолликулярные папулы на местах типичной локализации.
3. Чесотка на фоне лечения кортикостероидными мазями. Эту форму называют также чесоткой incognito(стертая форма): отсутствуют специфические клинические симптомы заболевания. Характеризуется папулосквамозными, папуловезикулезными элементами, иногда выражен кератоз (огрубение кожи). Эта форма чесотки резистентна по отношению к кортикостероидной терапии.
4. «Норвежская» чесотка, названная так потому, что впервые была описана в 1848 г. Беком при обследовании им больных лепрой в Норвегии. Эта чесотка развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом и при иммуносупрессивных состояниях (прием гормонов, цитостатиков), нарушениях периферической чувствительности (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия, паралич и т. д.). Она характеризуется редкостью, трудностью диагностики: длится в течение нескольких месяцев и даже лет с момента начала заболевания и до момента установления диагноза. Это объясняется тем, что отсутствует зуд. Поражения затрагивают те участки тела, за которыми проводится обычно постоянный уход (лицо, волосистая часть головы, ногти). Кроме того, процесс характеризуется появлением массивных корок, напоминающих такие заболевания, как псориаз, болезнь Дарье, питириаз, гистиоцитоз. Помогает в правильной диагностике появление случаев заболевания чесоткой в окружении данного больного. Между слоями корок и под ними обнаруживаются большие скопления клещей на разных стадиях развития. Диагноз должен быть подтвержден микроскопическим исследованием чешуек на клещи.
5. Дизидрозиформные чесотки( dysidrosiformes) – контагиозные поражения ладоней и ступней, излеченные противочесоточными препаратами. Были описаны в США у усыновленных и удочеренных детей, вывезенных из Юго-Восточной Азии.
6. Узелковая чесотка(скабиозная лимфоплазия кожи). Возникает на местах чесоточных ходов, приуроченных к лентикулярным папулам, локализующимся на туловище, ягодицах и половых органах мужчин. В основе патогенеза лежат иммуноаллергические реакции с гиперплазией лимфоидной ткани – лимфом. Мучительный зуд, сохраняющийся от 1 до 6 месяцев после положенной терапии. Наличие узелков размером до 1 см, округлых или овальных, синюшного цвета, плотноватых на ощупь, часто с крупной кровянистой корочкой на поверхности. Для диагностики помогает признак Сезари – определение чесоточного хода путем пальпации, поскольку он немного возвышается над поверхностью кожи.
7. Грудничковая и детская чесотка. У детей до года чесотка характеризуется специфическими симптомами и расположением сыпи на определенных участках тела. Клиническая картина напоминает крапивницу и характеризуется большим количеством волдырей за счет расчесов, покрытых кровянистыми корочками. Волдыри располагаются в промежности, на мошонке, в подмышечных ямках. Характерные чесоточные ходы расположены на ладонях, подошвах. Часто поражаются лицо и кожа волосистой части головы. На лице значительно выражены экссудативные явления, что может послужить для постановки неправильного диагноза «экзема».
Описаны отдельные случаи гибели грудных детей, у которых чесотка осложнялась тяжелой пиодермией, а затем сепсисом.
Больных с подозрением на чесотку всегда необходимо осматривать полностью. В сомнительных случаях следует прибегать к лабораторной диагностике – поискам возбудителя в чесоточных ходах и метаморфических высыпаниях. Положительным считается результат, когда в препарате обнаруживается самка клеща, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки или хотя бы один из этих элементов. Препараты папул и везикул обычно содержат личинки, шкурки после линьки, молодых самцов, реже самок.
С целью извлечения возбудителя чесотки можно пользоваться несколькими методами.
1. Извлечение клеща иглой. Для этого под контролем лупы иглой (лучше копьевидной) вскрывают слепой конец чесоточного хода на месте беловатого точечного возвышения (положение самки), затем острие иглы слегка продвигают в направлении чесоточного хода, чтобы вывести клеща наружу. Помещают его на предметное стекло для исследования под микроскопом. В первый момент клещ совершенно неподвижен, но затем начинает двигаться. Подогревание стекла ускоряет движения клеща.
2. Метод соскоба с минеральным маслом. Наносят каплю минерального масла на папулу или слепой конец чесоточного хода. Срезают папулу или покрышку чесоточного хода бритвой. Переносят соскоб на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
3. Метод соскоба с применением щелочи. При помощи бритвы или глазных ножниц делается тонкий срез участков рогового слоя эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. Соскоб переносят на предметное стекло, вносят несколько капель 20 %-ной щелочи NaOH (KОН), через 5 минут микроскопируют препарат. Видны клещ, яйца, экскременты.
4. Метод соскоба с применением молочной кислоты. Нанести 1 каплю 40 %-ной молочной кислоты на чесоточный ход. Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кровотечения. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 40 %-ной молочной кислоты. Накрывают покровным стеклом. Микроскопируют (объектив 8, окуляр 7, 10) при среднем положении конденсора и диафрагмы. Под микроскопом видны ход самки клеща, яйца, личинки, остатки яйцевых оболочек.
При постановке диагноза чесотки следует проводить дифференциальную диагностику кожного зуда и диагностику сыпи.
1. Кожный зуд может сопровождать аллергические заболевания, токсидермию, заболевания внутренних органов (при сахарном диабете, застое желчи, почечной недостаточности, болезни Ходжкина, онкологических заболеваниях и др.). Кожный зуд встречается в старческом возрасте, а также возникает на нервной почве.
При чесотке, как правило, зуд сопровождается сыпью, расположенной на типичных местах для данного заболевания и беспокоит больного в вечернее или ночное время.
2. Дизгидроз кистей – процесс обычно выходит за пределы боковых поверхностей пальцев на ладони. Пузырьки напоминают спаянные зерна молодой кукурузы. Нередко у больных наблюдается аналогичное поражение на подошвах. Течение заболевания хроническое, обычно с рецидивами, особенно в летнее время. Зуд в ночное время не типичен.
3. Экзема молочных желез встречается в основном у беременных женщин и кормящих матерей. При чесотке этой области одновременно отмечается аналогичная сыпь на типичных для чесотки местах. Характерен зуд в вечернее и ночное время.
4. «Почесуха Гебры». Процесс локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Течение хроническое, первичным элементом являются папулы. Пузырьки не возникают.
5. «Скабиозные шанкры» у мужчин на половом члене могут сопровождаться воспалительными аденопатиями и симулировать сифилис, мягкий шанкр, болезнь Николя-Фавра. В этих случаях следует проводить серологические исследования крови с целью исключения венерических заболеваний и микроскопические исследования отделяемого из «чесоточных шанкров» с целью выделения возбудителей венерических заболеваний.
6. Лобковый педикулез. Следует тщательно осматривать волосяной покров лобка, подмышечных ямок с целью нахождения гнид и вшей.
7. Педикулез тела – зуд беспокоит на спине. Следует тщательно осмотреть швы одежды с целью обнаружения вшей.
8. Псевдосаркоптоз – при попадании чесоточных клещей от животных, которые, внедряясь в кожу, не делают ходов и не размножаются на несвойственном хозяине. Человека беспокоит сильный зуд. Ходы отсутствуют. Высыпания представлены папулами, локализуется сыпь на открытых участках тела. После прекращения контакта с больным животным происходит самоизлечение.
9. Филярная чесотка наблюдается у уроженцев тропических регионов, она вызывается миграцией интрадермальных онкоцеркозных микрофилярий.
10. «Подростковая чесотка» – болезненное ощущение «беганья мурашек» по телу. Вызывается мигрирующей личинкой анкилостомы собаки. Сыпь расположена на ягодицах и в промежности.
11. Чесотка пловцов – вызывается проникновением внутрь кожи церкарий шистосом.
12. Цементная чесотка – результат повышенной чувствительности к солям хрома, содержащимся в цементах.
13. Дубовая чесотка – вследствие аллергии на мох Frullania, который растет на деревьях.
Причиной возобновления заболевания чаще являются повторные заражения от невылеченных членов очага или вне его, а также недолеченного больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препарата, частичной обработки кожного покрова, сокращение длительности курса лечения).
При проведении лечения следует соблюдать некоторые общие правила.
1. Обрабатывать следует всю поверхность тела человека и конечностей, а не только пораженные участки; препарат должен наноситься тонким однородным слоем. Особое внимание уделяется обработке рук, ног, межпальцевых промежутков пальцев кистей, подмышечных впадин, мошонки, промежности.
2. Избегать попадания препарата в глаза, на слизистые оболочки.
3. Не применять у взрослых на лице и волосистой части головы.
4. При осложненной чесотке применяют более низкие концентрации лечебных противочесоточных препаратов с одновременным лечением осложнений.
После того как воздействовал АСД (читаем в письме), появилось вздутие, паразит, который там был, вышел, когда вздутия соскребли («в каждой точке находилась коричневая черточка»). По описанию, скорее всего, это свищевой ход чесоточного клеща.
Особенности заболевания
Основные клинические симптомы чесотки:• зуд, усиливающийся в вечернее время;
• наличие чесоточных ходов;
• различный характер высыпаний;
• характерная локализация клинических проявлений.
Зуд – первый и основной субъективный симптом заболевания. Различают три степени интенсивности зуда.
1. Слабый зуд – больной акцентирует на нем внимание только после вопроса врача.
2. Умеренный – больной сам отмечает наличие зуда, но он не препятствует сну больного.
3. Сильный – больной длительное время не может заснуть и просыпается ночью.
Интенсивность зуда увеличивается по мере продолжительности заболевания. Зависимости между интенсивностью зуда и степенью распространения высыпаний не установлено. Нередко при ограниченном процессе больные жалуются на мучительный зуд, вызывающий бессонницу, тогда как при распространенном процессе он может быть умеренным и даже слабым. Усиление зуда в ночное время объясняют наличием суточного ритма активности клещей и увеличением ее в ночные часы.
Чесоточный ход издавна считается основным диагностическим признаком чесотки, отличающим ее от других зудящих дерматозов. Ход, прокладываемый самкой в эпидермисе (коже), является местом, где воспроизводится популяция возбудителя, и служит постоянным источником личинок, обсеменяющих больного и вызывающих появление характерных для чесотки папул и везикул (вздутий на коже).
Наиболее типичны ходы, имеющие вид слегка возвышающейся над кожей линии белого или грязно-серого цвета; прямые или изогнутые ходы длиной от 1 мм до нескольких сантиметров. Самка выявляется на слепом конце хода в виде темной точки, просвечивающей сквозь роговой слой эпидермиса. Лишь иногда здесь есть небольшой пузырек. Такие ходы расположены на кистях, запястьях, стопах, локтях, животе.
Иногда ходы пролегают в покрышках пузырьков, пузырей, пустул. Длинные ходы после вскрытия пузырька на слепом конце внешне напоминают перегонную колбу.
У взрослых на туловище и половых органах, а у детей на любом участке кожного покрова ходы имеют вид продолговатых валиков, в местах давления одежды и на седалищных буграх – крупных узлов. Чаще последний тип ходов обнаруживается в области передних подмышечных складок, на сосках, пупке, бедрах, половых органах мужчин. Известны случаи, когда чесоточные ходы обнаруживались в ногтях и даже в роговице глаза. Чесоточный ход обычно бывает не прямолинейный, a S-образно изогнутый или изломанный. На его поверхности при тщательном осмотре нередко видны черноватые точки, расположенные на одинаковом расстоянии одна от другой, которые представляют собой проделанные самкой клеща отверстия. Ход становится более отчетливо выраженным, если на него нанести, а потом обтереть ватой раствор какой-либо краски или йодной настойки вследствие проникновения в ход красящего вещества.
При более внимательном осмотре хода можно рассмотреть, что начальный конец хода представляется открытым, а другой конец закрытым в виде мельчайшего узелка или пузыря, включающего в себя самку клеща, которую можно легко извлечь при помощи копьевидной иглы или булавки. Для этого надо осторожно острием иглы приподнять покрышку конца хода и продвинуть иглу навстречу самке, которая нередко своими присосками плотно прикрепляется к инструменту и легко извлекается.
Для чесотки также характерны полиморфные высыпания за пределами ходов. Они представлены папулами, располагающимися на коже туловища и конечностей, изолированными везикулами, локализующимися на кистях. Папулы считают вторым по диагностической значимости признаком чесотки. Их характеризуют как эритематозные, уртикарные, милиарные, серопапулы, папуловезикулы, реже указывают на их фолликулярное расположение. Папулы преобладают на переднебоковых поверхностнях туловища, ягодицах, бедрах. Реже их можно видеть на стопах, спине (на лопатках или под ними), свободными от высыпаний всегда остаются лицо, волосистая часть головы, межлопаточная область.
На наличие везикул при чесотке указывают немногие авторы. При этом описание их внешнего вида имеется лишь в работах, опубликованных до 40?х гг. Их называли «жемчужными везикулами», имеющими вид герпетических пузырьков, описывали как «беловатые, с перламутровым блеском, величиной с булавочную головку, невоспалительные», обращали внимание на их бледность, стойкость, более крупные размеры, чем при экземе. Везикулы немногочисленны, изолированно расположены, локализуются преимущественно на кистях. Везикулы в межпальцевых складках считаются патогномоничным симптомом чесотки.
В 1886 г. французский дерматолог Арди описал характерный для чесотки симптом – «некоторое количество гнойничков и корок на локтях», – впоследствии названный его именем. Этот симптом считается специфичным для чесотки и имеет большое значение в диагностике. В настоящее время симптом Арди встречается реже – у 7,3—20 % больных, преимущественно при распространенной осложненной чесотке. Обнаружено, что в 36 % высыпаний, характерных для симптома Арди, присутствуют клещи, яйца, экскременты.
И. А. Горчаков обращает внимание на диагностическую важность точечных кровянистых корочек на локтях и в их окружности в случаях начальной чесотки (симптом Горчакова).
Следует также обращать внимание на наличие кровянистых корочек и импетигинозных высыпаний в межягодичной складке с переходом на крестец (ромб Михаэлиса).
Клинические формы чесотки
1. Чесотка без чесоточных ходов. Встречается редко, обычно среди контактных лиц в очаге заражения. Заражение происходит при тесном телесном контакте с личинками, для превращения которых во взрослых самок, способных прокладывать ходы, необходимо не менее 2 недель. Наблюдается полиморфизм высыпных элементов – везикулы, фолликулярные папулы, кровянистые корочки, расчесы. Чесоточные ходы отсутствуют.2. Чесотка чистоплотных, культурных людей. Развивается у лиц, часто моющихся в быту или по роду производственной деятельности (спортсмены, рабочие горячих и запыленных цехов и т. д.). Соответствует клинике типичной чесотки при минимальной выраженности проявлений: чесоточные ходы единичные, необильные фолликулярные папулы на местах типичной локализации.
3. Чесотка на фоне лечения кортикостероидными мазями. Эту форму называют также чесоткой incognito(стертая форма): отсутствуют специфические клинические симптомы заболевания. Характеризуется папулосквамозными, папуловезикулезными элементами, иногда выражен кератоз (огрубение кожи). Эта форма чесотки резистентна по отношению к кортикостероидной терапии.
4. «Норвежская» чесотка, названная так потому, что впервые была описана в 1848 г. Беком при обследовании им больных лепрой в Норвегии. Эта чесотка развивается на фоне заболеваний, сопровождающихся иммунодефицитом и при иммуносупрессивных состояниях (прием гормонов, цитостатиков), нарушениях периферической чувствительности (лепра, спинная сухотка, сирингомиелия, паралич и т. д.). Она характеризуется редкостью, трудностью диагностики: длится в течение нескольких месяцев и даже лет с момента начала заболевания и до момента установления диагноза. Это объясняется тем, что отсутствует зуд. Поражения затрагивают те участки тела, за которыми проводится обычно постоянный уход (лицо, волосистая часть головы, ногти). Кроме того, процесс характеризуется появлением массивных корок, напоминающих такие заболевания, как псориаз, болезнь Дарье, питириаз, гистиоцитоз. Помогает в правильной диагностике появление случаев заболевания чесоткой в окружении данного больного. Между слоями корок и под ними обнаруживаются большие скопления клещей на разных стадиях развития. Диагноз должен быть подтвержден микроскопическим исследованием чешуек на клещи.
5. Дизидрозиформные чесотки( dysidrosiformes) – контагиозные поражения ладоней и ступней, излеченные противочесоточными препаратами. Были описаны в США у усыновленных и удочеренных детей, вывезенных из Юго-Восточной Азии.
6. Узелковая чесотка(скабиозная лимфоплазия кожи). Возникает на местах чесоточных ходов, приуроченных к лентикулярным папулам, локализующимся на туловище, ягодицах и половых органах мужчин. В основе патогенеза лежат иммуноаллергические реакции с гиперплазией лимфоидной ткани – лимфом. Мучительный зуд, сохраняющийся от 1 до 6 месяцев после положенной терапии. Наличие узелков размером до 1 см, округлых или овальных, синюшного цвета, плотноватых на ощупь, часто с крупной кровянистой корочкой на поверхности. Для диагностики помогает признак Сезари – определение чесоточного хода путем пальпации, поскольку он немного возвышается над поверхностью кожи.
7. Грудничковая и детская чесотка. У детей до года чесотка характеризуется специфическими симптомами и расположением сыпи на определенных участках тела. Клиническая картина напоминает крапивницу и характеризуется большим количеством волдырей за счет расчесов, покрытых кровянистыми корочками. Волдыри располагаются в промежности, на мошонке, в подмышечных ямках. Характерные чесоточные ходы расположены на ладонях, подошвах. Часто поражаются лицо и кожа волосистой части головы. На лице значительно выражены экссудативные явления, что может послужить для постановки неправильного диагноза «экзема».
Описаны отдельные случаи гибели грудных детей, у которых чесотка осложнялась тяжелой пиодермией, а затем сепсисом.
Диагностика
Диагноз чесотки, протекающий без осложнений, обычно ставится без затруднений, чему помогают жалобы больных на зуд, который резко усиливается в ночное время, и типичная локализация чесоточных ходов и высыпаний в межпальцевых складках рук, на боковых поверхностях пальцев, на сгибательной поверхности лучезапястных суставов, на локтях, по переднему краю подмышечной впадины, в области пупка, нижней части живота, ягодиц, на половом члене, а у женщин в области сосков. Но необходимо помнить, что у чистоплотных, часто моющихся лиц нередко чесоточные высыпания на особенно характерных местах (на руках) могут быть незаметны или даже полностью отсутствовать.Больных с подозрением на чесотку всегда необходимо осматривать полностью. В сомнительных случаях следует прибегать к лабораторной диагностике – поискам возбудителя в чесоточных ходах и метаморфических высыпаниях. Положительным считается результат, когда в препарате обнаруживается самка клеща, яйца, личинки, опустевшие яйцевые оболочки или хотя бы один из этих элементов. Препараты папул и везикул обычно содержат личинки, шкурки после линьки, молодых самцов, реже самок.
С целью извлечения возбудителя чесотки можно пользоваться несколькими методами.
1. Извлечение клеща иглой. Для этого под контролем лупы иглой (лучше копьевидной) вскрывают слепой конец чесоточного хода на месте беловатого точечного возвышения (положение самки), затем острие иглы слегка продвигают в направлении чесоточного хода, чтобы вывести клеща наружу. Помещают его на предметное стекло для исследования под микроскопом. В первый момент клещ совершенно неподвижен, но затем начинает двигаться. Подогревание стекла ускоряет движения клеща.
2. Метод соскоба с минеральным маслом. Наносят каплю минерального масла на папулу или слепой конец чесоточного хода. Срезают папулу или покрышку чесоточного хода бритвой. Переносят соскоб на предметное стекло и исследуют под микроскопом.
3. Метод соскоба с применением щелочи. При помощи бритвы или глазных ножниц делается тонкий срез участков рогового слоя эпидермиса с чесоточным ходом или пузырьком. Соскоб переносят на предметное стекло, вносят несколько капель 20 %-ной щелочи NaOH (KОН), через 5 минут микроскопируют препарат. Видны клещ, яйца, экскременты.
4. Метод соскоба с применением молочной кислоты. Нанести 1 каплю 40 %-ной молочной кислоты на чесоточный ход. Через 5 минут разрыхленный эпидермис соскабливают острой глазной ложечкой до появления капиллярного кровотечения. Соскоб переносят на предметное стекло в каплю 40 %-ной молочной кислоты. Накрывают покровным стеклом. Микроскопируют (объектив 8, окуляр 7, 10) при среднем положении конденсора и диафрагмы. Под микроскопом видны ход самки клеща, яйца, личинки, остатки яйцевых оболочек.
При постановке диагноза чесотки следует проводить дифференциальную диагностику кожного зуда и диагностику сыпи.
1. Кожный зуд может сопровождать аллергические заболевания, токсидермию, заболевания внутренних органов (при сахарном диабете, застое желчи, почечной недостаточности, болезни Ходжкина, онкологических заболеваниях и др.). Кожный зуд встречается в старческом возрасте, а также возникает на нервной почве.
При чесотке, как правило, зуд сопровождается сыпью, расположенной на типичных местах для данного заболевания и беспокоит больного в вечернее или ночное время.
2. Дизгидроз кистей – процесс обычно выходит за пределы боковых поверхностей пальцев на ладони. Пузырьки напоминают спаянные зерна молодой кукурузы. Нередко у больных наблюдается аналогичное поражение на подошвах. Течение заболевания хроническое, обычно с рецидивами, особенно в летнее время. Зуд в ночное время не типичен.
3. Экзема молочных желез встречается в основном у беременных женщин и кормящих матерей. При чесотке этой области одновременно отмечается аналогичная сыпь на типичных для чесотки местах. Характерен зуд в вечернее и ночное время.
4. «Почесуха Гебры». Процесс локализуется на разгибательных поверхностях конечностей. Течение хроническое, первичным элементом являются папулы. Пузырьки не возникают.
5. «Скабиозные шанкры» у мужчин на половом члене могут сопровождаться воспалительными аденопатиями и симулировать сифилис, мягкий шанкр, болезнь Николя-Фавра. В этих случаях следует проводить серологические исследования крови с целью исключения венерических заболеваний и микроскопические исследования отделяемого из «чесоточных шанкров» с целью выделения возбудителей венерических заболеваний.
6. Лобковый педикулез. Следует тщательно осматривать волосяной покров лобка, подмышечных ямок с целью нахождения гнид и вшей.
7. Педикулез тела – зуд беспокоит на спине. Следует тщательно осмотреть швы одежды с целью обнаружения вшей.
8. Псевдосаркоптоз – при попадании чесоточных клещей от животных, которые, внедряясь в кожу, не делают ходов и не размножаются на несвойственном хозяине. Человека беспокоит сильный зуд. Ходы отсутствуют. Высыпания представлены папулами, локализуется сыпь на открытых участках тела. После прекращения контакта с больным животным происходит самоизлечение.
9. Филярная чесотка наблюдается у уроженцев тропических регионов, она вызывается миграцией интрадермальных онкоцеркозных микрофилярий.
10. «Подростковая чесотка» – болезненное ощущение «беганья мурашек» по телу. Вызывается мигрирующей личинкой анкилостомы собаки. Сыпь расположена на ягодицах и в промежности.
11. Чесотка пловцов – вызывается проникновением внутрь кожи церкарий шистосом.
12. Цементная чесотка – результат повышенной чувствительности к солям хрома, содержащимся в цементах.
13. Дубовая чесотка – вследствие аллергии на мох Frullania, который растет на деревьях.
Лечение чесотки
Лечение проводится только по рекомендации и под контролем врача, осложненной – в клинических условиях. У чесотки не бывает рецидивов, это объясняется тем, что у чесоточного клеща в жизненном цикле нет латентных, длительно переживающих стадий, а также стойкого иммунитета.Причиной возобновления заболевания чаще являются повторные заражения от невылеченных членов очага или вне его, а также недолеченного больного в связи с несоблюдением схем лечения (применение заниженных концентраций препарата, частичной обработки кожного покрова, сокращение длительности курса лечения).
При проведении лечения следует соблюдать некоторые общие правила.
1. Обрабатывать следует всю поверхность тела человека и конечностей, а не только пораженные участки; препарат должен наноситься тонким однородным слоем. Особое внимание уделяется обработке рук, ног, межпальцевых промежутков пальцев кистей, подмышечных впадин, мошонки, промежности.
2. Избегать попадания препарата в глаза, на слизистые оболочки.
3. Не применять у взрослых на лице и волосистой части головы.
4. При осложненной чесотке применяют более низкие концентрации лечебных противочесоточных препаратов с одновременным лечением осложнений.