Страница:
Некоторые суицидальные факторы
Среди частных проблем современной суицидологии наиболее актуальными являются особенности суицидального поведения, связанные с употреблением алкоголя и наркотиков, роль семейного фактора и фактора одиночества в генезе суицидального поведения, а также проблема психической патологии и суицида.
Семейный и сексуальный факторы в генезе суицидального поведения
Негативный опыт детства накладывает свой отпечаток на формирование личности и системы ценностей: происходит поиск тепла вне семьи, все интересы личности обращены к сфере поиска семейного счастья, а все остальное неважно. Эта цель иногда становится сверхценной, и если здесь конфликт – возможен суицид. Компенсировать этот конфликт просто нечем. А значит, причина суицида часто лежит глубоко в прошлом.
В современном обществе происходит изменение типа семьи. При этом новая структура нередко приводит к дестабилизации семейных отношений. В процессе общения все члены семьи занимают определенные позиции. Отношение субъекта к занимаемой позиции может быть различным. Степень удовлетворенности или неудовлетворенности позицией зависит от того, что именно в общении привлекает индивида, на что он ориентирован, от чего отталкивается и в какой мере ему удается этого достичь. Принудительная смена позиции вызывает конфликт, а неприятие новой позиции – еще хуже – глубинный конфликт. Таким образом, смена позиции в семейной структуре может быть суицидоопасной. А. Г. Амбрумовой и Л. И. Постоваловой [1983] выделяется несколько типов семей:
1. Интегрированные и дезинтегрированные. Критерий такой классификации – степень сплоченности. Могут быть частично дезинтегрированные семьи (предполагающие наличие микрогрупп). Особенно суицидоопасно, с точки зрения исследователей, противопоставление одного члена семьи коалиции членов. В этой ситуации чаще всего характерно демонстративное суицидальное поведение с целью изменить положение в семье.
2. Гармоничные и дисгармоничные. Критерий – степень психологического, ценностно-ориентационного соответствия между членами семьи. При этом суицидологи различают естественную и искусственную гармонию; последняя формируется на основе усилий и компромиссов. Суицидоопасная ситуация возникает тогда, когда один из членов семьи стремится навязать другому свои привычки, манеры, поведение, жизненные ориентации.
3. Корпоративные и альтруистичные. Основной критерий этого деления – степень коммуникативности семьи как системы. Для корпоративных семей характерно большее сплочение и поддержка, оказываемая друг другу членами семьи. В альтруистичных семьях психологический и коммуникативный вектор смещается в сторону социального окружения семьи.
4. Гибкие и консервативные. Консервативные семьи не могут защитить своих членов вне семьи.
5. Открытые и закрытые. Степень проницаемости границ семейной системы, лежащая в основе такого деления, также накладывает свой отпечаток на специфику суицидального поведения. Так, в закрытых семьях в случае возникновения суицидального конфликта внутри семьи невозможно каким‑либо образом «дренировать» психологическое напряжение, ища поддержку вне семейной системы.
6. Авторитарные и демократичные. В основе этой типологии лежит способ организации внутрисемейной структуры: распределение семейных функций, прав и обязанностей, стиль воспитания детей и т. д. Демократичные семьи обладают, как правило, большими психологическими ресурсами профилактики суицидального поведения.
Диагностика суицидального риска, по всеобщему мнению, должна складываться не только из определения типа семьи, но и позиции индивида в ней. Кроме того, необходимо учитывать также и антисуицидальные факторы семьи: ответственность за судьбу детей, нежелание травмировать родственников, эмоциональная привязанность к близким.
Помимо этого существует еще множество факторов, релевантных суициду. По мнению исследователей, наиболее частыми причинами суицидоопасных реакций являются: конфликт с брачным партнером, детско-родительский конфликт и конфликт с родственниками. Особенно суицидоопасна ситуация развода.
А. Г. Амбрумова и Л. И. Постовалова [1983] выделяют следующие основные семейные факторы, предрасполагающие к самоубийству:
1. Отсутствие отца в раннем детстве.
2. Недостаточность материнской любви.
3. «Синдром отсутствия родительского авторитета».
4. Матриархальный стиль отношений в семье.
5. Гиперавторитарность слабого взрослого, который стремится утвердить себя в семье с помощью эмоциональных взрывов и телесных наказаний ребенка.
6. Распад семейного очага (разводы, измены, сожительство).
7. Хронические конфликты между супругами, враждебность между членами семьи.
8. Длительные болезни или смерть родных.
9. Наличие в семье алкоголиков, психически больных и лиц с асоциальными формами поведения.
При этом суицидологический семейный диагноз является составной частью социально-психологической диагностики, так как он позволяет определить, опираться ли в процессе терапии на семью либо, наоборот, оградить суицидента от ее травмирующего влияния.
Слабая психологическая защита со стороны семьи наблюдается в случае, если:
• дезадаптирован кто‑либо из членов семьи (т. е. дезадаптант внутри семьи);
• вся семья дезадаптирована относительно общества, т. е. ее ценности не совпадают с общественными (хотя внутри семьи может быть согласие). Это, как правило, делинквентные, асоциальные семьи [А. Г. Амбрумова, Л. И. Постовалова, 1983].
Суицидент не обязательно является жертвой конфликта, он может занимать и достаточно активную, агрессивную позицию. Иногда суицид может носить форму ультиматума. Исследователи отмечают, что антисуицидальной панацеей в семейной сфере является психологическая совместимость и естественность в отношениях, желание понять друг друга, любовь. Для того чтобы оба супруга были довольны браком, важно не то, насколько совпадает по типу внутрисемейной коммуникации данная семья с моделью эталонной семьи, а то, насколько самих супругов устраивает сложившиеся между ними отношения.
Рассматривая сексуальные отношения как релевантный суициду фактор, современные суицидологи отмечают здесь некоторую возрастную специфику. Так, в возрасте до 35 лет первичными психотравмирующими факторами являются психологические, нравственные и социальные, а собственно сексуальная дисгармония – их следствие. В результате семейного конфликта часто происходит дезадаптация с растерянностью и тревогой, которые часто детерминируют возникновение неуверенности в сексуальной полноценности и, как следствие, ведут к пессимистической оценке жизненной перспективы. Для таких суицидентов чаще всего характерны недостаточная зрелость половой идентификации и полоролевого поведения. В возрасте от 35 до 60 лет суицидальное поведение чаще всего возникает в результате конфликтов, связанных со снижением потенции у мужчины либо климаксом у женщины и бестактным поведением партнера. Иногда в основе таких конфликтов лежит расхождение духовных интересов, взглядов на воспитание повзрослевших детей. Ведь иногда дети – единственная нить, которая связывает супругов, а в этом возрасте эта нить ввиду взросления детей рвется. Возрастное своеобразие феноменологии сексуального фактора в генезе суицидального поведения откладывает отпечаток и на особенности психологической помощи суицидентам. Так, если психотерапия для молодых суицидентов связана с изменением неадаптивных установок, то для старших часто необходима терапия сексуальных нарушений и аксиопсихотерапия.
Одним из наиболее распространенных факторов суицидального поведения является одиночество. По данным М. Г. Балашовой и Е. Ю. Собчик [1983], контингент пациентов, переживающих одиночество, составил 80 % группы пациентов с выраженным суицидальным риском. При этом авторами наблюдались следующие причины, порождающие чувство одиночества:
• внезапная утрата значимого близкого в результате смерти;
• утрата близкого вследствие разрыва отношений;
• отсутствие взаимопонимания между супругами;
• отсутствие взаимопонимания между родителями и детьми подросткового и юношеского возраста;
• трудности социальной адаптации и общения у акцентуированных дисгармоничных личностей.
Болезненные расстройства проявлялись, как правило, симптомами ситуационно-преходящих субдепрессивных состояний и астеноневротических реакций на фоне тех или иных характерологических и возрастных особенностей личности. Большинство суицидентов независимо от характера конфликта предъявляли жалобы на состояние, характеризующееся ощущением острой душевной боли, безысходности, беспомощности, стойкое нарушение сна, эмоциональную неустойчивость, фиксированность на психотравме, снижение трудоспособности. Кроме того, они активно высказывали суицидальные намерения.
Фактор пола также имеет немаловажное значение для генеза и феноменологии суицидального поведения. Как отечественные [Л. K. Хохлов, 2000; А. П. Лаврин, 1993], так и зарубежные [К. Peltzer, Cherian VI, L. Cherian, 1998; F. N. Pitts, G. Winokur, 1964] суицидологи сходятся во мнениях о том, что мужчины уходят из жизни путем самоубийства в 3–4 раза чаще, чем женщины. По данным D. Lecomte и P. Fornes [1998], мужчины являются жертвами 66 % завершенных самоубийств (исключением является Сингапур, где молодые женщины составляют 60,5 % всех суицидентов [В. Н. Wai, К. Е. Неок, 1998]). Женщины в свою очередь в 2 (Франция) – 4 раза (США) чаще предпринимают незавершенные суицидальные действия [М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000; А. А. Лопатин, 2000; S. S. Canetto, I. Sakinofsky, 1998; В. Larsson, Т. Ivarsson, 1998; М. Гельдер, Д. Гет, Р. Мейо, 1997; D. Lester, 1997; R. F. W. Diekstra, 1996].
Существуют тендерные различия в «предпочтениях» тех или иных способов самоубийства. Так, мужчины склонны прибегать к более «надежным» и чаще расстаются с жизнью путем самоповешения и применения огнестрельного оружия; женщины предпочитают прием больших доз медикаментов (т. е. они как бы заботятся о своем внешнем виде после смерти) [М. А. Лапицкий с соавт., 2004; Т. Б. Дмитриева, 1998].
Описаны тендерные отличия и в клинико-психологическом аспекте. Так, существует мнение, по которому суицидальное поведение у лиц мужского пола связано с депрессией и плохой социальной интеграцией, в то время как у женщин с такими патохарактерологическими особенностями, как импульсивность и эмоциональная неустойчивость [P. Rohde, J. R. Seeley, D. E. Mace, 1997]. В состоянии депрессии мужчины вследствие того, что перестают справляться с традиционными в нашем обществе ролями добытчиков и кормильцев, испытывают более выраженную дезадаптацию, эмоциональное дистанцирование от других, чаще прибегают к помощи психоактивных веществ, в том числе алкоголя, что приводит к усилению депрессии и возрастанию суицидального риска [С. Heifner, 1997].
По мнению D. W. Black et al. [1987], существуют отличия в диагностической принадлежности депрессивных состояний, ведущих к суициду. Так, автором отмечено, что самоубийство с наибольшей вероятностью совершается женщинами, больными униполярной депрессией, и мужчинами, страдающими биполярным расстройством.
Попытка системного анализа тендерных различий суицидального поведения предпринята В. Ф. Войцехом [2002]. Все факторы суицидального риска разделены автором на частные и общие (отмечено, что в ряде случаев они могут выступать совместно). По его мнению, первые проявляются преимущественно у мужчин или преимущественно у женщин, общие факторы характеризуются тем, что их влияние не зависит от пола суицидента. К частным факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены:
• потеря работы (значимо для первичных суицидальных попыток у мужчин и риска повтора у женщин);
• семейное положение (незамужние женщины чаще мужчин холостяков совершали повторные суициды);
• конфликтные отношения в семье (значимо чаще встречались у мужчин с повторными суицидальными попытками);
• длительность суицидального конфликта (сроки формирования дезадаптационного процесса, время конфликтной ситуации и развития синдрома при переходе в суицидальную фазу у женщин короче).
Такие показатели, как полнота семьи, характер воспитания, патохарактерологическое развитие, заострение характерологических особенностей в пресуициде, дополнительные экзогенные воздействия, длительность и степень дезадаптации и сфера конфликта, имеют признаки и частных и общих факторов. Сугубо к общим факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены: отягощенная наследственность, различные отклонения в раннем развитии ребенка, начиная с родов, которые не имеют половых различий.
В современном обществе происходит изменение типа семьи. При этом новая структура нередко приводит к дестабилизации семейных отношений. В процессе общения все члены семьи занимают определенные позиции. Отношение субъекта к занимаемой позиции может быть различным. Степень удовлетворенности или неудовлетворенности позицией зависит от того, что именно в общении привлекает индивида, на что он ориентирован, от чего отталкивается и в какой мере ему удается этого достичь. Принудительная смена позиции вызывает конфликт, а неприятие новой позиции – еще хуже – глубинный конфликт. Таким образом, смена позиции в семейной структуре может быть суицидоопасной. А. Г. Амбрумовой и Л. И. Постоваловой [1983] выделяется несколько типов семей:
1. Интегрированные и дезинтегрированные. Критерий такой классификации – степень сплоченности. Могут быть частично дезинтегрированные семьи (предполагающие наличие микрогрупп). Особенно суицидоопасно, с точки зрения исследователей, противопоставление одного члена семьи коалиции членов. В этой ситуации чаще всего характерно демонстративное суицидальное поведение с целью изменить положение в семье.
2. Гармоничные и дисгармоничные. Критерий – степень психологического, ценностно-ориентационного соответствия между членами семьи. При этом суицидологи различают естественную и искусственную гармонию; последняя формируется на основе усилий и компромиссов. Суицидоопасная ситуация возникает тогда, когда один из членов семьи стремится навязать другому свои привычки, манеры, поведение, жизненные ориентации.
3. Корпоративные и альтруистичные. Основной критерий этого деления – степень коммуникативности семьи как системы. Для корпоративных семей характерно большее сплочение и поддержка, оказываемая друг другу членами семьи. В альтруистичных семьях психологический и коммуникативный вектор смещается в сторону социального окружения семьи.
4. Гибкие и консервативные. Консервативные семьи не могут защитить своих членов вне семьи.
5. Открытые и закрытые. Степень проницаемости границ семейной системы, лежащая в основе такого деления, также накладывает свой отпечаток на специфику суицидального поведения. Так, в закрытых семьях в случае возникновения суицидального конфликта внутри семьи невозможно каким‑либо образом «дренировать» психологическое напряжение, ища поддержку вне семейной системы.
6. Авторитарные и демократичные. В основе этой типологии лежит способ организации внутрисемейной структуры: распределение семейных функций, прав и обязанностей, стиль воспитания детей и т. д. Демократичные семьи обладают, как правило, большими психологическими ресурсами профилактики суицидального поведения.
Диагностика суицидального риска, по всеобщему мнению, должна складываться не только из определения типа семьи, но и позиции индивида в ней. Кроме того, необходимо учитывать также и антисуицидальные факторы семьи: ответственность за судьбу детей, нежелание травмировать родственников, эмоциональная привязанность к близким.
Помимо этого существует еще множество факторов, релевантных суициду. По мнению исследователей, наиболее частыми причинами суицидоопасных реакций являются: конфликт с брачным партнером, детско-родительский конфликт и конфликт с родственниками. Особенно суицидоопасна ситуация развода.
А. Г. Амбрумова и Л. И. Постовалова [1983] выделяют следующие основные семейные факторы, предрасполагающие к самоубийству:
1. Отсутствие отца в раннем детстве.
2. Недостаточность материнской любви.
3. «Синдром отсутствия родительского авторитета».
4. Матриархальный стиль отношений в семье.
5. Гиперавторитарность слабого взрослого, который стремится утвердить себя в семье с помощью эмоциональных взрывов и телесных наказаний ребенка.
6. Распад семейного очага (разводы, измены, сожительство).
7. Хронические конфликты между супругами, враждебность между членами семьи.
8. Длительные болезни или смерть родных.
9. Наличие в семье алкоголиков, психически больных и лиц с асоциальными формами поведения.
При этом суицидологический семейный диагноз является составной частью социально-психологической диагностики, так как он позволяет определить, опираться ли в процессе терапии на семью либо, наоборот, оградить суицидента от ее травмирующего влияния.
Слабая психологическая защита со стороны семьи наблюдается в случае, если:
• дезадаптирован кто‑либо из членов семьи (т. е. дезадаптант внутри семьи);
• вся семья дезадаптирована относительно общества, т. е. ее ценности не совпадают с общественными (хотя внутри семьи может быть согласие). Это, как правило, делинквентные, асоциальные семьи [А. Г. Амбрумова, Л. И. Постовалова, 1983].
Суицидент не обязательно является жертвой конфликта, он может занимать и достаточно активную, агрессивную позицию. Иногда суицид может носить форму ультиматума. Исследователи отмечают, что антисуицидальной панацеей в семейной сфере является психологическая совместимость и естественность в отношениях, желание понять друг друга, любовь. Для того чтобы оба супруга были довольны браком, важно не то, насколько совпадает по типу внутрисемейной коммуникации данная семья с моделью эталонной семьи, а то, насколько самих супругов устраивает сложившиеся между ними отношения.
Рассматривая сексуальные отношения как релевантный суициду фактор, современные суицидологи отмечают здесь некоторую возрастную специфику. Так, в возрасте до 35 лет первичными психотравмирующими факторами являются психологические, нравственные и социальные, а собственно сексуальная дисгармония – их следствие. В результате семейного конфликта часто происходит дезадаптация с растерянностью и тревогой, которые часто детерминируют возникновение неуверенности в сексуальной полноценности и, как следствие, ведут к пессимистической оценке жизненной перспективы. Для таких суицидентов чаще всего характерны недостаточная зрелость половой идентификации и полоролевого поведения. В возрасте от 35 до 60 лет суицидальное поведение чаще всего возникает в результате конфликтов, связанных со снижением потенции у мужчины либо климаксом у женщины и бестактным поведением партнера. Иногда в основе таких конфликтов лежит расхождение духовных интересов, взглядов на воспитание повзрослевших детей. Ведь иногда дети – единственная нить, которая связывает супругов, а в этом возрасте эта нить ввиду взросления детей рвется. Возрастное своеобразие феноменологии сексуального фактора в генезе суицидального поведения откладывает отпечаток и на особенности психологической помощи суицидентам. Так, если психотерапия для молодых суицидентов связана с изменением неадаптивных установок, то для старших часто необходима терапия сексуальных нарушений и аксиопсихотерапия.
Одним из наиболее распространенных факторов суицидального поведения является одиночество. По данным М. Г. Балашовой и Е. Ю. Собчик [1983], контингент пациентов, переживающих одиночество, составил 80 % группы пациентов с выраженным суицидальным риском. При этом авторами наблюдались следующие причины, порождающие чувство одиночества:
• внезапная утрата значимого близкого в результате смерти;
• утрата близкого вследствие разрыва отношений;
• отсутствие взаимопонимания между супругами;
• отсутствие взаимопонимания между родителями и детьми подросткового и юношеского возраста;
• трудности социальной адаптации и общения у акцентуированных дисгармоничных личностей.
Болезненные расстройства проявлялись, как правило, симптомами ситуационно-преходящих субдепрессивных состояний и астеноневротических реакций на фоне тех или иных характерологических и возрастных особенностей личности. Большинство суицидентов независимо от характера конфликта предъявляли жалобы на состояние, характеризующееся ощущением острой душевной боли, безысходности, беспомощности, стойкое нарушение сна, эмоциональную неустойчивость, фиксированность на психотравме, снижение трудоспособности. Кроме того, они активно высказывали суицидальные намерения.
Фактор пола также имеет немаловажное значение для генеза и феноменологии суицидального поведения. Как отечественные [Л. K. Хохлов, 2000; А. П. Лаврин, 1993], так и зарубежные [К. Peltzer, Cherian VI, L. Cherian, 1998; F. N. Pitts, G. Winokur, 1964] суицидологи сходятся во мнениях о том, что мужчины уходят из жизни путем самоубийства в 3–4 раза чаще, чем женщины. По данным D. Lecomte и P. Fornes [1998], мужчины являются жертвами 66 % завершенных самоубийств (исключением является Сингапур, где молодые женщины составляют 60,5 % всех суицидентов [В. Н. Wai, К. Е. Неок, 1998]). Женщины в свою очередь в 2 (Франция) – 4 раза (США) чаще предпринимают незавершенные суицидальные действия [М. А. Лапицкий, С. В. Ваулин, 2000; А. А. Лопатин, 2000; S. S. Canetto, I. Sakinofsky, 1998; В. Larsson, Т. Ivarsson, 1998; М. Гельдер, Д. Гет, Р. Мейо, 1997; D. Lester, 1997; R. F. W. Diekstra, 1996].
Существуют тендерные различия в «предпочтениях» тех или иных способов самоубийства. Так, мужчины склонны прибегать к более «надежным» и чаще расстаются с жизнью путем самоповешения и применения огнестрельного оружия; женщины предпочитают прием больших доз медикаментов (т. е. они как бы заботятся о своем внешнем виде после смерти) [М. А. Лапицкий с соавт., 2004; Т. Б. Дмитриева, 1998].
Описаны тендерные отличия и в клинико-психологическом аспекте. Так, существует мнение, по которому суицидальное поведение у лиц мужского пола связано с депрессией и плохой социальной интеграцией, в то время как у женщин с такими патохарактерологическими особенностями, как импульсивность и эмоциональная неустойчивость [P. Rohde, J. R. Seeley, D. E. Mace, 1997]. В состоянии депрессии мужчины вследствие того, что перестают справляться с традиционными в нашем обществе ролями добытчиков и кормильцев, испытывают более выраженную дезадаптацию, эмоциональное дистанцирование от других, чаще прибегают к помощи психоактивных веществ, в том числе алкоголя, что приводит к усилению депрессии и возрастанию суицидального риска [С. Heifner, 1997].
По мнению D. W. Black et al. [1987], существуют отличия в диагностической принадлежности депрессивных состояний, ведущих к суициду. Так, автором отмечено, что самоубийство с наибольшей вероятностью совершается женщинами, больными униполярной депрессией, и мужчинами, страдающими биполярным расстройством.
Попытка системного анализа тендерных различий суицидального поведения предпринята В. Ф. Войцехом [2002]. Все факторы суицидального риска разделены автором на частные и общие (отмечено, что в ряде случаев они могут выступать совместно). По его мнению, первые проявляются преимущественно у мужчин или преимущественно у женщин, общие факторы характеризуются тем, что их влияние не зависит от пола суицидента. К частным факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены:
• потеря работы (значимо для первичных суицидальных попыток у мужчин и риска повтора у женщин);
• семейное положение (незамужние женщины чаще мужчин холостяков совершали повторные суициды);
• конфликтные отношения в семье (значимо чаще встречались у мужчин с повторными суицидальными попытками);
• длительность суицидального конфликта (сроки формирования дезадаптационного процесса, время конфликтной ситуации и развития синдрома при переходе в суицидальную фазу у женщин короче).
Такие показатели, как полнота семьи, характер воспитания, патохарактерологическое развитие, заострение характерологических особенностей в пресуициде, дополнительные экзогенные воздействия, длительность и степень дезадаптации и сфера конфликта, имеют признаки и частных и общих факторов. Сугубо к общим факторам В. Ф. Войцехом [2002] отнесены: отягощенная наследственность, различные отклонения в раннем развитии ребенка, начиная с родов, которые не имеют половых различий.
Клинические аспекты психологии суицидального поведения
Несмотря на то что суицидальное поведение в подавляющем большинстве случаев совершается психически здоровыми людьми, нельзя не отметить тот факт, согласно которому суицидальное поведение психически больных имеет свои особенности [В. А. Тихоненко, В. Е. Цупрун, 1983].
Так, среди психически больных суицидентов от 10 до 40 % – шизофреники. При этом частота самоубийств внутри самой шизофрении колеблется от 2 до 10 %. Основные мотивы суицидального поведения больных шизофренией: неопределенная угроза; угроза деградации; изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционально реагировать); изменение самоощущения; несправедливое отношение; преследование; соматическое заболевание, физическое страдание; потеря значимого другого; изменение привычного стереотипа жизни, одиночество; страдание от несчастья других; совершение неблаговидного поступка; несостоятельность; падение престижа; первичная утрата смысла жизни. Как видно из изложенного выше, большинство мотивов суицидального поведения шизофреников аналогичны мотивам психически здоровых людей. Более того, шизофреники совершают суицидальные действия чаще всего в периоды ремиссии, вне психотических эпизодов. Этот феномен объясняется тем, что именно в это время психически больной индивид осознает тяжесть своей патологии и ее неотвратимые последствия. Однако существует несколько вариантов формирования суицидального поведения психически больных в зависимости от способности в момент суицидального действия адекватно тестировать реальность: реалистический, аутически-рационалистический, психотический с произвольной реализацией суицидальных тенденций, психотический с непроизвольной реализацией суицидальных тенденций.
Что же касается пограничных психических расстройств, то внутри этой нозологической категории выделяются следующие группы суицидоопасных состояний:
1) кратковременные, острые, крайне полиморфные реакции. Наиболее суицидоопасны – субдепрессивные, депрессивные, тревожно‑депрессивные, тревожно-ипохондрические реакции, а также скрытые депрессии;
2) длительно протекающие патологические развития личности. Наибольший суицидальный риск имеют обсессивно– фобические, ипохондрические и паранойяльные развития, а также истерические и эксплозивные декомпенсированные психопатии.
Бредовые идеи, в частности идеи вины, неизлечимой болезни, преследования и др., по общепринятому мнению, наиболее суицидогенны, если присутствуют два мотива – угроза жизни или самонаказание.
Среди психически больных очень велик процент рецидива – около 60 % в течении полугода после первой попытки. Например, у психопатов существуют два пика для повторных суицидов – 18–25 лет и старше 45 лет, для которых характерно увеличение частоты и уменьшение риска летальности. У большинства психопатов наблюдается хроническая дезадаптация, именно для них характерен манипулятивный постсуицид. При повторной попытке для суицида нужен конфликт уже меньшей значимости. Наибольшая частота суицидальных попыток демонстративного характера характерна для психопатии истерического и возбудимого круга, истинных суицидов – для астенической психопатии.
Велика также роль депрессии в генезе суицидального поведения. Связь депрессии с высоким риском самоубийства общеизвестна. На протяжении XX столетия, по данным обзорных публикаций [Н. Hafner, Н. Kaplan, В. Sadock, 1988], частота суицидов при депрессиях остается постоянной – их совершают около 15 % больных. Однако соответствующие расчеты относятся только к контингентам, учтенным психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6—1/5 случаев – это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35–49 лет. Больные депрессией составляют 32–47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2–4 больше, чем женщин.
Как отмечает А. Б. Смулевич [2000], основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид, лишь 15 % (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.
Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском [А. Б. Смулевич, 2000]:
• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
• дисфорический аффект;
• психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
• бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к ауто‑деструкции;
• мучительная бессонница.
Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.
Формированию суицидального поведения зачастую предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком [А. Б. Смулевич, 2000]. Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать, что почти половина (42,85 %) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N. L. Farberow, 86 % суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания. Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.
Существует несколько основных вариантов депрессивного синдрома с суицидальным поведением: детский, девиантный, ипохондрический, астенический, с преобладанием типично подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофобии) и вариант, оформленный типично‑депрессивной симптоматикой [Е. М. Вроно, 1983].
Детский вариант депрессии. Для него характерна минимальная выраженность аффекта тоски. При этом дети становятся менее подвижными, раздражительными, капризными, недовольными собой и окружающими, у них нарушаются сон и аппетит. На фоне потускнения прежних интересов появляется не свойственная ранее «погребальная» тематика, что выражается в играх, инсценировании похорон игрушек и домашних животных, рисунках с изображением могил, гробов, в патологическом фантазировании на тему собственной смерти и похорон. К самоубийству, как правило, приводит незначительный конфликт, попытки осуществляются калечащими способами.
Девиантный вариант депрессии (как правило, препубертатный и младший пубертатный возраст: 10–12 и 12–14 лет). Характеризуется не свойственными ранее нарушениями поведения самого широкого спектра. При этом наблюдается пониженное, с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к гетеро– и аутоагрессии.
Ипохондрический вариант депрессии (чаще младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). В клинической картине этого варианта превалируют соматические жалобы; действительно неприятные ощущения в теле преувеличиваются и трактуются как неизлечимое заболевание. Для него характерен тревожно‑тоскливый аффект, с раздражительностью, а также ощущение покинутости всеми. Подростки становятся капризны, нередко стационируются в больницы, консультируются у интернистов, запускают учебу.
Астенический вариант депрессии (младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). Первые признаки этого варианта – затруднения в учебе, ухудшение памяти. Кроме того, у подростков блекнут интересы, появляются вялость, безынициативность, сон не приносит бодрости. Все это создает почву для конфликтов, в первую очередь школьных, которые воспринимаются трагически. Покушение на самоубийство – обычный ответ на конфликт в такой ситуации. Риск повторного суицида очень высок.
Вариант депрессивного синдрома с преобладанием типично подростковых симптомов (свойствен позднему постпубертатному возрасту: 16–18 лет). Рассуждения о смысле жизни и смерти приобретают характер бесплодного мудрствования, негативно окрашенного и несущего в себе элемент «пассивного согласия на смерть». Аффект не вербализуется, подросток становится замкнутым, недоступным, преисполненным сознания собственной отчужденности и душевного одиночества. При этом варианте характерно обострение сензитивности, углубление депрессии, а суицид может быть ответом на незначительную психотравму. В отдельную категорию здесь выделяются подростки с дисморфофобией.
Типичная депрессия с преобладанием тревожных компонентов, со страхами, тревожной ажитацией, иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигает степени раптуса, включая в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений – от компульсивного влечения причинить себе боль до суицидальных попыток. Покушение на самоубийство, как правило, повторяется.
Учитывая «открытость» суицидоопасных депрессивных состояний детей и подростков для воздействия дополнительных вредностей, нужно активно способствовать разрешению конфликтных ситуаций. Следовательно, необходимо проведение работы с родителями суицидентов, которым иногда также требуется помощь.
По результатам катамнестических исследований В. А. Тихоненко и В. Е. Цупрун [1983] выделяют пять качественно различных уровней социально-психологической адаптации (в постсуицидальном периоде).
1. Относительная адаптация (субадаптация):
А) дезактуализация суицидального конфликта после покушения на суицид;
Б) критический постсуицид;
В) наличие благоприятной почвы для антисуицидальной позиции.
2. Неполноценная адаптация с патологическими формами защиты:
A) преобладание в клинической картине невротической и неврозоподобной симптоматики, выступающей в качестве своеобразного (патологического) защитного механизма;
Б) критический постсуицид;
B) малая выраженность личностных изменений.
3. Неполноценная адаптация с «псевдокомпенсацией» и девиациями поведения:
А) преобладание в клинической картине психопатических и психопатоподобных расстройств, выступающих в роли «псевдокомпенсаторных» образований;
Б) манипулятивный постсуицид;
В) наличие особенностей эмоциональной сферы в виде экспозивности аффективных колебаний, нарушения в сфере влечений.
4. Неустойчивая адаптация с дезадаптационными кризами:
А) наличие в клинической картине повторяющихся аффективных приступов депрессивного характера;
Б) тенденции к формам аналитического постсуицида;
В) недостаточность коммуникативной сферы личности, ранимость, непереносимость конфликтов.
5. Хроническая дезадаптация:
А) враждебность и стабильность психопатологических расстройств;
Б) готовность к суицидальному реагированию, пессимистическое мировоззрение;
В) длительное существование суицидальных тенденций с позитивным отношением к суицидальной попытке.
Так, среди психически больных суицидентов от 10 до 40 % – шизофреники. При этом частота самоубийств внутри самой шизофрении колеблется от 2 до 10 %. Основные мотивы суицидального поведения больных шизофренией: неопределенная угроза; угроза деградации; изменение мировосприятия (переживание утраты способности эмоционально реагировать); изменение самоощущения; несправедливое отношение; преследование; соматическое заболевание, физическое страдание; потеря значимого другого; изменение привычного стереотипа жизни, одиночество; страдание от несчастья других; совершение неблаговидного поступка; несостоятельность; падение престижа; первичная утрата смысла жизни. Как видно из изложенного выше, большинство мотивов суицидального поведения шизофреников аналогичны мотивам психически здоровых людей. Более того, шизофреники совершают суицидальные действия чаще всего в периоды ремиссии, вне психотических эпизодов. Этот феномен объясняется тем, что именно в это время психически больной индивид осознает тяжесть своей патологии и ее неотвратимые последствия. Однако существует несколько вариантов формирования суицидального поведения психически больных в зависимости от способности в момент суицидального действия адекватно тестировать реальность: реалистический, аутически-рационалистический, психотический с произвольной реализацией суицидальных тенденций, психотический с непроизвольной реализацией суицидальных тенденций.
Что же касается пограничных психических расстройств, то внутри этой нозологической категории выделяются следующие группы суицидоопасных состояний:
1) кратковременные, острые, крайне полиморфные реакции. Наиболее суицидоопасны – субдепрессивные, депрессивные, тревожно‑депрессивные, тревожно-ипохондрические реакции, а также скрытые депрессии;
2) длительно протекающие патологические развития личности. Наибольший суицидальный риск имеют обсессивно– фобические, ипохондрические и паранойяльные развития, а также истерические и эксплозивные декомпенсированные психопатии.
Бредовые идеи, в частности идеи вины, неизлечимой болезни, преследования и др., по общепринятому мнению, наиболее суицидогенны, если присутствуют два мотива – угроза жизни или самонаказание.
Среди психически больных очень велик процент рецидива – около 60 % в течении полугода после первой попытки. Например, у психопатов существуют два пика для повторных суицидов – 18–25 лет и старше 45 лет, для которых характерно увеличение частоты и уменьшение риска летальности. У большинства психопатов наблюдается хроническая дезадаптация, именно для них характерен манипулятивный постсуицид. При повторной попытке для суицида нужен конфликт уже меньшей значимости. Наибольшая частота суицидальных попыток демонстративного характера характерна для психопатии истерического и возбудимого круга, истинных суицидов – для астенической психопатии.
Велика также роль депрессии в генезе суицидального поведения. Связь депрессии с высоким риском самоубийства общеизвестна. На протяжении XX столетия, по данным обзорных публикаций [Н. Hafner, Н. Kaplan, В. Sadock, 1988], частота суицидов при депрессиях остается постоянной – их совершают около 15 % больных. Однако соответствующие расчеты относятся только к контингентам, учтенным психиатрическими службами, и не могут соответствовать показателям для населения в целом. В частности, в России в последнее десятилетие резко возросла частота суицидов. Данные статистики, касающиеся причин смертности депрессивных больных, свидетельствуют о том, что приблизительно в 1/6—1/5 случаев – это завершенный суицид. Уровень завершенных суицидов наивысший в возрастном интервале 35–49 лет. Больные депрессией составляют 32–47 % совершивших самоубийство. Среди них мужчин в 2–4 больше, чем женщин.
Как отмечает А. Б. Смулевич [2000], основным способом самоубийства (примерно у половины как депрессивных больных, так и пациентов контрольной выборки) является отравление, причем больные депрессиями достоверно чаще используют с этой целью психотропные средства. Важно подчеркнуть, что среди пациентов, совершивших суицид, лишь 15 % (51 человек) прежде наблюдались в специализированных психиатрических учреждениях. Статистических различий по этому признаку между больными депрессиями и контрольной выборкой не обнаружено.
Ряд симптомокомплексов депрессий коррелирует с высоким суицидальным риском [А. Б. Смулевич, 2000]:
• генерализованная тревога с явлениями ажитации и двигательного беспокойства;
• дисфорический аффект;
• психогенный комплекс, включающий чувство отчаяния, безнадежности, представление о безвыходности ситуации, невозможности получения помощи от ближайших родственников или медицинского персонала, убеждение в собственной неизлечимости, наличии тяжелой болезни, чувство вины, убежденность в совершении тяжких грехов, преступлений;
• бред нигилистического содержания, бред самообвинения с приговором самому себе и стремлением к ауто‑деструкции;
• мучительная бессонница.
Нарушения сна, особенно полная бессонница, а также нарастание депрессивной симптоматики в ранние утренние часы входят в число причин самоубийств, совершаемых по ночам или на рассвете.
Формированию суицидального поведения зачастую предшествуют гибель родственников, конфликты в семье, разрыв с близким человеком [А. Б. Смулевич, 2000]. Наряду с депрессией одним из основных факторов суицидального риска, особенно значимым у лиц пожилого возраста, являются хронические соматические заболевания. Достаточно указать, что почти половина (42,85 %) пожилых людей и стариков, совершающих суицид, имеют инвалидность по соматическому заболеванию. Чаще всего суицидальное поведение наблюдается при раке, рассеянном склерозе, травмах спинного мозга и ряде других заболеваний. Суицидальный риск у больных СПИДом в 20 раз выше, чем в населении. Частота депрессий, а соответственно и суицидальный риск повышаются в процессе прогредиентного развития соматического заболевания. Так, по данным N. L. Farberow, 86 % суицидальных попыток, совершаемых больными раком, приходится на терминальные стадии заболевания. Очевидно, что сочетание депрессии и соматического заболевания (такие больные первоначально попадают в поле зрения врача общей практики) влечет за собой большую опасность возникновения суицидальных мыслей и тенденций.
Существует несколько основных вариантов депрессивного синдрома с суицидальным поведением: детский, девиантный, ипохондрический, астенический, с преобладанием типично подростковых симптомов (метафизической интоксикации и дисморфофобии) и вариант, оформленный типично‑депрессивной симптоматикой [Е. М. Вроно, 1983].
Детский вариант депрессии. Для него характерна минимальная выраженность аффекта тоски. При этом дети становятся менее подвижными, раздражительными, капризными, недовольными собой и окружающими, у них нарушаются сон и аппетит. На фоне потускнения прежних интересов появляется не свойственная ранее «погребальная» тематика, что выражается в играх, инсценировании похорон игрушек и домашних животных, рисунках с изображением могил, гробов, в патологическом фантазировании на тему собственной смерти и похорон. К самоубийству, как правило, приводит незначительный конфликт, попытки осуществляются калечащими способами.
Девиантный вариант депрессии (как правило, препубертатный и младший пубертатный возраст: 10–12 и 12–14 лет). Характеризуется не свойственными ранее нарушениями поведения самого широкого спектра. При этом наблюдается пониженное, с оттенком дисфоричности, настроение с готовностью к гетеро– и аутоагрессии.
Ипохондрический вариант депрессии (чаще младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). В клинической картине этого варианта превалируют соматические жалобы; действительно неприятные ощущения в теле преувеличиваются и трактуются как неизлечимое заболевание. Для него характерен тревожно‑тоскливый аффект, с раздражительностью, а также ощущение покинутости всеми. Подростки становятся капризны, нередко стационируются в больницы, консультируются у интернистов, запускают учебу.
Астенический вариант депрессии (младший и средний пубертатный возраст: 12–14 и 14–16 лет). Первые признаки этого варианта – затруднения в учебе, ухудшение памяти. Кроме того, у подростков блекнут интересы, появляются вялость, безынициативность, сон не приносит бодрости. Все это создает почву для конфликтов, в первую очередь школьных, которые воспринимаются трагически. Покушение на самоубийство – обычный ответ на конфликт в такой ситуации. Риск повторного суицида очень высок.
Вариант депрессивного синдрома с преобладанием типично подростковых симптомов (свойствен позднему постпубертатному возрасту: 16–18 лет). Рассуждения о смысле жизни и смерти приобретают характер бесплодного мудрствования, негативно окрашенного и несущего в себе элемент «пассивного согласия на смерть». Аффект не вербализуется, подросток становится замкнутым, недоступным, преисполненным сознания собственной отчужденности и душевного одиночества. При этом варианте характерно обострение сензитивности, углубление депрессии, а суицид может быть ответом на незначительную психотравму. В отдельную категорию здесь выделяются подростки с дисморфофобией.
Типичная депрессия с преобладанием тревожных компонентов, со страхами, тревожной ажитацией, иногда сопровождается непереносимым ощущением психического напряжения и достигает степени раптуса, включая в себя целый регистр аутоагрессивных проявлений – от компульсивного влечения причинить себе боль до суицидальных попыток. Покушение на самоубийство, как правило, повторяется.
Учитывая «открытость» суицидоопасных депрессивных состояний детей и подростков для воздействия дополнительных вредностей, нужно активно способствовать разрешению конфликтных ситуаций. Следовательно, необходимо проведение работы с родителями суицидентов, которым иногда также требуется помощь.
По результатам катамнестических исследований В. А. Тихоненко и В. Е. Цупрун [1983] выделяют пять качественно различных уровней социально-психологической адаптации (в постсуицидальном периоде).
1. Относительная адаптация (субадаптация):
А) дезактуализация суицидального конфликта после покушения на суицид;
Б) критический постсуицид;
В) наличие благоприятной почвы для антисуицидальной позиции.
2. Неполноценная адаптация с патологическими формами защиты:
A) преобладание в клинической картине невротической и неврозоподобной симптоматики, выступающей в качестве своеобразного (патологического) защитного механизма;
Б) критический постсуицид;
B) малая выраженность личностных изменений.
3. Неполноценная адаптация с «псевдокомпенсацией» и девиациями поведения:
А) преобладание в клинической картине психопатических и психопатоподобных расстройств, выступающих в роли «псевдокомпенсаторных» образований;
Б) манипулятивный постсуицид;
В) наличие особенностей эмоциональной сферы в виде экспозивности аффективных колебаний, нарушения в сфере влечений.
4. Неустойчивая адаптация с дезадаптационными кризами:
А) наличие в клинической картине повторяющихся аффективных приступов депрессивного характера;
Б) тенденции к формам аналитического постсуицида;
В) недостаточность коммуникативной сферы личности, ранимость, непереносимость конфликтов.
5. Хроническая дезадаптация:
А) враждебность и стабильность психопатологических расстройств;
Б) готовность к суицидальному реагированию, пессимистическое мировоззрение;
В) длительное существование суицидальных тенденций с позитивным отношением к суицидальной попытке.
Злоупотребление алкоголем и наркотиками как факторы суицидального поведения
Как отмечает Э. Гроллман, риск суицидов очень высок у больных алкоголизмом. Это заболевание имеет отношение к 25–30 % самоубийств; среди молодых людей его вклад может быть еще выше – до 50 %. Длительное злоупотребление алкоголем способствует усилению депрессии, чувства вины и психической боли, которые, как известно, часто предшествуют суициду.