Однако если они становятся слишком ригидными, то затрудняют адаптацию и развитие человека.
Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Супер-Эго, либо действуя на чьей-то одной стороне, либо активно вмешиваясь в действия обеих сторон. Супер-Эго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. В результате этого Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.
В процессе психотерапии защиты снимаются при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвобожденные импульсы не разрушили функционирование личности.
Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Супер-Эго. Поэтому психоанализ был направлен на расширение поля восприятия и реорганизацию Эго с тем, чтобы оно могло освоить новые сферы Ид.
Давно подмечена тенденция психоаналитиков утаивать от других технические нюансы своей работы. Это объясняется тем, что практика психоаналитика основана на его собственных, сугубо интимных процессах. Это касается и сферы чувств, и мышления. Поэтому изучение техники психоанализа тесно связано с анализом самого психоаналитика. Следует различать понятия метод психоанализа и техника психоанализа. Первое подразумевает направление, стратегию, в конечном итоге – цель; второе – средства ее достижения.
Следует отдать должное тому факту, что основы психоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 100 лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное количество работ, внесено не было.
Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использовал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.
Примерно в 1892 г. Фрейд осознал, что возможность погружать пациентов в гипноз не безгранична. Он встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.
В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем отказался и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций.
Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения, точно так же как интерпретация этой информации является наиболее важным инструментом аналитика.
Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии» (цит. по Кондрашенко и др., 2001), в которой он описывает сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Фрейд утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает это событие как можно детальнее и переводит аффект в слова». В тот период развития психоанализа процессы отреа-гирования и разрядки рассматривались как основные в терапевтической практике, причем акцент делался на отреагиро-вании.
Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некая сила, сопротивляющаяся лечению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна – защита. Задача психотерапевта, как считал Фрейд, как раз и заключается в том, чтобы преодолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесено к тем силам, которые вызывают репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.
Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи Фрейд подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».
Хотя в последние годы границы психоаналитических исследований расширяются в области психологии, социологии и даже истории, тем не менее теория и техника психоанализа базируются преимущественно на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Поэтому, чтобы понять технику психоанализа, читателю необходимо ориентироваться в психоаналитической теории неврозов.
Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго.
Основной целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, т. е. воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго. Психоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Эти дериваты, или заменители, проявляются в свободных ассоциациях, в обмолвках, в ошибочных действиях и пр.
Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление дериватов бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти дериваты и довести их истинный смысл до пациента.
Несмотря на то что больной неврозом начинает лечение сознательно, с желанием излечиться, существуют силы, которые «защищают» невроз, препятствуют лечению – силы сопротивления. Истоки сопротивления заложены в защитных силах Эго, которые формируют невротический конфликт. В процессе лечения у пациента «работают» те же защитные механизмы, что и в повседневной жизни. Поскольку сопротивление есть не что иное, как проявление защитных и искаженных функций Эго, именно оно должно быть проанализировано в первую очередь. Без преувеличения можно сказать, что анализ сопротивления является краеугольным камнем психоаналитической техники.
Вторым важным источником материала для психоанализа являются реакции переноса. Психоаналитики считают, что больной неврозом бессознательно ищет объекты, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Перенос в понимании психоаналитиков – это освобождение от прошлого, точнее, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. Грамотный анализ реакций переноса помогает пациенту правильно понять прошлое и настоящее, принять точку зрения терапевта и понять истоки своих невротических реакций.
Представленное выше описание психоанализа базируется на классических положениях теории Фрейда. Однако при всем стремлении автора к сохранению чистоты теории ее развитие было связано с инновациями как в концептуальных положениях, так и в психотерапевтической практике.
В последние годы жизни Фрейда в психоаналитической работе появилась новая ориентация, направленная на расширение сферы Эго. В процессе освоения бессознательного материала пациент приобретает новый опыт, обучается разрешению своих личностных проблем и становится способным изменить свою жизнь, отношения с близкими. Постепенно цели психотерапии расширяются, и она направляется на решение новых задач: достижение изменений в поведении и взаимоотношениях пациента в настоящем.
После смерти Фрейда эта идея получила еще большее распространение. Теоретические положения, обеспечивающие новый подход, сформулированы в так называемой эго-психологии (Г. Гартман, Р. Уайт). Было выдвинуто предположение о независимости Эго и Ид, его врожденном характере. Наибольшее внимание в этом направлении было уделено функции приспособления, интеграции личности. Была высказана идея, что в Эго может быть бесконфликтная сфера, защиты не обязательно носят патологический характер, в Эго есть собственная энергия, независимая от Ид. Таким образом, происходил постепенный отход от представления о личности как арене постоянных конфликтов противоречивых тенденций. В терапии ставилась цель выстраивания Эго, коррекции его структуры, смягчения побуждений.
Важно не только понимание прошлого, но и прослеживание его влияния на актуальные события, выяснение того, как жесткие поведенческие структуры, невротические потребности направляют жизнь человека в настоящем, определяя характерные для него внутриличностные и межличностные конфликты. Пациент должен понять сходство в постоянно возобновляющихся проблемах и отыскать их источник в травматических событиях прошлого.
Последователи Фрейда больше внимания стали уделять травмам взрослого. Акцент стал переноситься на улучшение функционирования Эго за счет создания условий для интеграции эмоционального опыта. Предметом анализа становились актуальные события настоящего, рассматривались отношения не только с аналитиком, но и с людьми из ближайшего окружения.
Эти цели существенно шире, чем те, которые ставились на первых этапах развития психоанализа (снятие невротических симптомов). В начале своей работы Фрейд полагал, что задача лечения решается, когда выявляются сексуальные корни влечения (отыскиваются определенные эрогенные зоны) или детская травма, неудачные попытки разрешения которой повторяются в течение всей жизни. Против пансексуализма Фрейда выступали его ближайшие ученики А. Адлер и К. Г. Юнг, отошедшие от психоанализа и создавшие собственные школы психотерапии.
По мере развития психоаналитической практики другие исследователи (Карен Хорни, Эрик Эриксон) также обращали внимание на неинстинктивные детерминанты личности. Постепенно становилось ясным, что внутриличностный конфликт может быть обусловлен не только сексуальным влечением, но и потребностями в независимости, в поддержке. М. Клейн обратила внимание на важность отношений, сложившихся на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального развития. Фрейд не считал возможным изменять нарушения, возникшие на этих стадиях, поскольку они не проявляются в трансферных реакциях. Лечение доэди-повых проблем стало проводиться путем установления эмпа-тических отношений между пациентом и терапевтом.
Фрейд трактовал свой метод как естественно-научный, рациональный, отрицал в нем наличие эмоционального компонента. Некоторые его ученики (Ж. Лакан) еще более усугубили эту тенденцию, ориентируясь в основном на интеллектуальное проникновение в прошлые события, их смысловую интерпретацию, анализ языковых репрезентаций значений. Другие ученики (Ф. Александер, Ш. Ференчи, О. Ранк) на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента. С 30-х годов среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина выздоровления, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении – не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявления агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компонентов.
В настоящее время рамки психоаналитической теории существенно расширились, психодинамическая терапия сближается с другими направлениями. Например, X. Кохут создал концепцию, соединяющую психоанализ и гуманистическую психологию.
Тем не менее психоанализ сохранил свою целостность на уровне общих принципов, теоретических положений и техник. Отличительным атрибутом психодинамического направления является динамический принцип. Терапия ставит целью снятие вытеснения. Если какое-либо содержание вытесняется, бессознательные силы начинают управлять поведением. Когда вытесненное содержание осознается, человек регулирует поведение, учитывая свои потребности и возможности реальности по их удовлетворению. В процессе психотерапии человек получает новый опыт решения проблем на основе понимания прошлых конфликтных переживаний, осознания бессознательного материала, выявления того, как он оказывает влияние на настоящее. Результатом становится понимание своих потребностей и свобода в выборе способов их удовлетворения, разрешение внутриличностных конфликтов, умение исследовать и осознанно строить свои отношения с другими людьми.
Будучи вербальной техникой, психодинамическая терапия реализуется как беседа, интервью. Клиент предъявляет проблему, а терапевт в ходе общения использует вопросы для понимания, интерпретацию, конфронтацию и реконструкцию. При помощи этих средств аналитик достигает понимания пациентом причин и источников его проблем. Постижение оснований возникновения конфликтных переживаний на интеллектуальном и эмоциональном уровне определяется как инсайт. Поэтому психодинамическая терапия носит название терапии, сориентированной на инсайт. Инсайт должен быть подкреплен проработкой полученного материала, в ходе которой расширяются интерпретации, привлекается для них новый материал. Анализ материала прошлого был бы лишь поиском теней. Но, как писал Фрейд, нельзя убить врага заочно, как нельзя убить его портрет. Анализ берет материал из настоящей жизни пациента, непосредственно разворачивающейся в ходе психотерапии, из его значимой и важной части взаимоотношений пациент – «аналитик».
Общение пациента и психоаналитика строится в весьма специфической форме. Терапевт стремится быть «белым экраном» для проявления переживаний, повторяющихся форм и структур восприятия партнера по общению, амбивалентных чувств по отношению к нему. Пациент мало знает о личностных особенностях аналитика, в то же время его поощряют говорить о своих чувствах. Постепенно клиент начинает проявлять по отношению к терапевту чувства, не адекватные ситуации их общения, а определяющиеся прошлыми событиями жизни пациента. Возникает трансфер (перенос). На основе анализа этих устойчивых чувств и отношений исследуются характерные для пациента проблемы и отыскиваются их источники в прошлом.
Приближение в ходе лечения к болезненным переживаниям ведет к сопротивлению со стороны клиента, избеганию им определенных тем. В ходе его преодоления необходимо понять, каким образом пациент в ходе терапии и за ее пределами переживает травмы, каковы его способы совладания с болезненными переживаниями, уяснить характерные защитные механизмы. Выявление защитных механизмов и анализ трансфера являются главными факторами психодинамической терапии.
Что же помогает пациенту заново пережить амбивалентные чувства, столкнуться с болезненными переживаниями, но при этом продолжать лечение? Что позволяет анализировать отношение клиента к терапевту, адекватно оценивая искажения восприятия, возникающие при трансфере? Что служит точкой отсчета при их анализе, дает поддержку пациенту в его тяжелых переживаниях и позволяет продолжать лечение, несмотря на внутреннее сопротивление? Это установление лечебного альянса между терапевтом и клиентом, при котором оба понимают ответственность за исход лечения. По контрасту с лечебным альянсом пациент способен понять истинную суть трансфера.
При возникновении трансфера психоаналитику важно понимать те чувства, которые возникают у пациента, чтобы выяснить их происхождение. Это невозможно, если ответные переживания самого психоаналитика мешают, искажают реальность взаимоотношений. Анализ терапевтом собственных реакций на чувства клиента (контртрансфер) дает ему возможность лучше понять собственные проблемы и, следовательно, более адекватно исследовать особенности реагирования пациента.
Иногда переживания прошлого клиент воспроизводит в определенных действиях, поступках в рамках терапевтического процесса и за его пределами. Тогда содержание переживания остается непроработанным, непроанализированным, и процесс лечения не продвигается вперед, а даже откатывается назад. Это явление называется отреагированием.
При успешном продвижении психотерапии может происходить неожиданное ухудшение состояния клиента. Такая ситуация является следствием негативной терапевтической реакции. В психоанализе она интерпретируется как результат чувства вины, ее возникновение связано с сопротивлением лечению со стороны Супер-Эго.
В ходе психоанализа у пациента нередко проявляются прошлые, старые модели поведения, происходит клиническая регрессия. Это частный случай возвращения на прошлые стадии развития в эмоционально трудной ситуации.
Представленные выше основные понятия психодинамической психотерапии являются описанием как специфических методов работы психоаналитика, так и феноменов, возникающих в психоаналитическом процессе. Повторение этих феноменов позволило считать их необходимым условием терапевтического процесса. Некоторым из особенностей коммуникации (сопротивлению, трансферу) Фрейд находил объяснение в созданной им модели личности. При этом не следует забывать, что модель личности у Фрейда явилась следствием анализа средств его психоаналитической работы, а не наоборот, и применима в рамках психодинамического подхода. Конструирование методов психоанализа было первичным, а представления о личности Фрейд черпал из того специфического общения с пациентами, которое он организовывал и которым управлял в соответствии с созданной процедурой. Так, сопротивление первоначально наблюдалось как феномен психотерапевтической коммуникации, а позже объяснение ему Фрейд искал в конфликтных взаимоотношениях сознательного и бессознательного в структуре личности. Следует учитывать эту особенность развития психоанализа как теории и как метода. Это дает возможность понять, что феномены, возникающие в психотерапии, прежде всего зависят от управляющих воздействий терапевта, а не фатально предопределены некоей изначальной данностью в структуре личности клиента.
Другое важное замечание касается отношения психоаналитика к возникающим феноменам. В построении средств работы Фрейд и его последователи исходили из трудностей и препятствий, проявляющихся в ходе психотерапии. Каждая трудность рассматривалась, анализировалась и осмысливалась таким образом, чтобы стать в дальнейшем не препятствием, а фактором терапевтического процесса. Такая работа была проведена в отношении трансфера, контртрансфера, сопротивления. Данные феномены описаны как факторы успешности терапевтического процесса.
Традиционно психодинамическая терапия использовалась при тревожных состояниях, конверсионных расстройствах, психогенных соматических заболеваниях, обсессивно-ком-пульсивных расстройствах. Однако в настоящее время показания к применению этого вида психотерапии значительно расширились. Например, недостаточная социальная адаптация также может быть показанием к применению психоанализа.
Поскольку этот вид терапии требует прежде всего понимания сути проблемы, установления связи между актуальными переживаниями и детскими конфликтными чувствами, то важно, чтобы клиент был способен отслеживать свои эмоции, умел мыслить психологическими понятиями, устанавливать причинно-следственные связи между чувствами, мыслями и действиями. У него должны быть сферы, не затронутые конфликтом и обеспечивающие нормальное функционирование Эго. В то же время он не должен отвергать свои чувства и быть способным регрессировать.
Большинство психоаналитиков тем не менее считают, что нельзя заранее, до начала лечения, с достаточным основанием сказать, будет ли клиент анализируемым. Такой вывод делается после первых сеансов.
Лечение начинается с обследования, которое проводится лицом к лицу, без использования психоаналитической кушетки. В ходе обследования психотерапевт выясняет, когда у пациента возникли проблемы, как он решил обратиться к психотерапевту, интересуется, как ранее клиент решал свои проблемы, кто и как оказывал ему помощь. Терапевт делает первые заключения о ресурсе клиента, о его возможностях работать с травматическим материалом, о мотивации лечения. Из того, как пациент описывает проблему, аналитик получает начальные сведения о бессознательных конфликтах, которые с детства определяли основные выборы и жизненные трудности человека.
Психоаналитик демонстрирует заинтересованность, заботу, сочувствие, готовность выслушать без критицизма и оценочных суждений, и участники психотерапевтического процесса устанавливают отношения взаимного доверия и уважения.
Терапевт рассказывает об основных характеристиках психоанализа. Представление способов работы создает у клиента впечатление естественности, универсальности, запрограммированности основных стадий и результата. Он погружается в терапевтическую метафору данного направления, и возникающие затем феномены сопротивления, переноса, психологических защит понимаются не как артефакты, случайные или пугающие события, а как важные и необходимые этапы работы. Когда эти феномены помещены в рамку психотерапевтического процесса, клиент приобретает доверие к терапевту и веру в успех. Он как бы получает опору для работы, средства для выражения своих переживаний, что создает условия для выведения их в сознание. Знакомство с основными характеристиками процедуры позволяет снизить тревожность ожиданий клиента. Психоаналитик объясняет свою пассивную манеру поведения, при этом поощряя клиента к свободному высказыванию мыслей и чувств: «Я внимательно слушаю вас. Я хочу лучше понять вас и не буду вмешиваться в то, что вы говорите».
С самого начала аналитической работы важно, чтобы клиент почувствовал атмосферу безопасности. Терапевт выслушивает возможные опасения, не игнорируя и не умаляя их значения, признает их и серьезно к ним относится. Клиент убеждается, что его поняли. Атмосфера безопасности предполагает, что в будущем клиент сможет переживать те чувства, с которыми раньше боялся сталкиваться. Возникает парадоксальная ситуация: с терапевтом клиент чувствует себя в большей безопасности, чем наедине с собой. Терапевт дает почувствовать, что понимает болезненность процедуры психоанализа и высказывает уважение к усилиям, предпринимаемым пациентом. Поэтому он не будет форсировать процесс, а будет следовать за клиентом, учитывая его готовность к работе.
Терапевт не только выслушивает содержание проблемы, но и стремится понять темп, в котором может двигаться клиент. По мере продвижения анализа терапевт осуществляет все меньше интервенций. Это заставляет клиента принять ответственность на себя. Установление лечебного альянса требует пристального внимания со стороны обоих участников терапевтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость собственных усилий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удерживать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникающие на ее пути, строить отношения с аналитиком на основе сотрудничества.
Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имеющим раннего опыта доверия, не пережившим в детстве атмосферы безопасности. Нередко клиент вместо установления отношений сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зависимость, оказывается не готовым к конфронтации с травматическим материалом в ходе терапии.
Защиты Эго мешают разрядить энергию влечения и предотвращают осознание. Эго ослабевает и оказывается подавленным. В этой борьбе далеко не второстепенную роль играет Супер-Эго, либо действуя на чьей-то одной стороне, либо активно вмешиваясь в действия обеих сторон. Супер-Эго запрещает Эго любую попытку, даже символическую, разрядить инстинктивную энергию, вселяя чувство вины. В результате этого Эго тратит энергию не на удовлетворение потребности, а на ее подавление, стремясь не допустить запретные импульсы в сознание и не проявить их в действии.
В процессе психотерапии защиты снимаются при одновременном укреплении Эго для того, чтобы оно могло управлять поведением, не искажая реальности, и высвобожденные импульсы не разрушили функционирование личности.
Сильное Эго возможно при достижении его независимости от Ид и Супер-Эго. Поэтому психоанализ был направлен на расширение поля восприятия и реорганизацию Эго с тем, чтобы оно могло освоить новые сферы Ид.
Давно подмечена тенденция психоаналитиков утаивать от других технические нюансы своей работы. Это объясняется тем, что практика психоаналитика основана на его собственных, сугубо интимных процессах. Это касается и сферы чувств, и мышления. Поэтому изучение техники психоанализа тесно связано с анализом самого психоаналитика. Следует различать понятия метод психоанализа и техника психоанализа. Первое подразумевает направление, стратегию, в конечном итоге – цель; второе – средства ее достижения.
Следует отдать должное тому факту, что основы психоаналитической техники, которые заложил Фрейд в своих работах более чем 100 лет тому назад, до сих пор являются основой психоаналитической практики. Ничего принципиально нового в технику психоанализа за этот период времени, несмотря на огромное количество работ, внесено не было.
Фрейд начал свою практику с гипноза. Потом он использовал гипноз в целях катарсиса. Техника катарсиса проста: он гипнотизировал пациента и внушал ему в состоянии гипноза, чтобы тот рассказал о происхождении каждого из своих симптомов. Пациент отвечал серией воспоминаний, что обычно сопровождалось бурным аффектом. В конце сеанса Фрейд внушал пациенту, чтобы он забыл все свои воспоминания.
Примерно в 1892 г. Фрейд осознал, что возможность погружать пациентов в гипноз не безгранична. Он встал перед выбором: либо отказаться от катарсиса как метода лечения, либо попытаться применять его без сомнамбулической стадии гипноза. Опыт показал, что пациента можно заставить вспомнить многие события из его жизни путем простого внушения. Фрейд приказывал пациенту лечь на кушетку, закрыть глаза и сконцентрироваться. Затем он надавливал на лоб пациента рукой и настойчиво внушал, что воспоминания должны появиться.
В 1896 г. Фрейд полностью отказался от гипноза, а в последующем отказался и от внушения, перейдя к интерпретации спонтанной вербальной продукции пациента. Зародилась процедура свободных ассоциаций.
Сейчас свободная ассоциация является основным методом получения информации от пациента в ходе психоаналитического лечения, точно так же как интерпретация этой информации является наиболее важным инструментом аналитика.
Началом психоанализа может считаться работа Фрейда «Об истерии» (цит. по Кондрашенко и др., 2001), в которой он описывает сущность терапевтического процесса при лечении истерии. Фрейд утверждал, что «каждый отдельный истерический симптом немедленно и надолго исчезает, когда мы добиваемся успеха, проливая свет на воспоминания о событии, которым этот симптом был спровоцирован, и в возбуждении сопровождающего аффекта, и когда пациент описывает это событие как можно детальнее и переводит аффект в слова». В тот период развития психоанализа процессы отреа-гирования и разрядки рассматривались как основные в терапевтической практике, причем акцент делался на отреагиро-вании.
Постепенно у Фрейда сложилось представление, что в каждом пациенте существует некая сила, сопротивляющаяся лечению, сохраняющая потаенные мысли. Цель одна – защита. Задача психотерапевта, как считал Фрейд, как раз и заключается в том, чтобы преодолеть сопротивление. Со временем сопротивление было отнесено к тем силам, которые вызывают репрессию, и стало краеугольным камнем психоаналитической теории.
Вторым по значимости «препятствием» на пути к бессознательному, по мнению Фрейда, является эффект переноса. В этой связи Фрейд подчеркивал, что «перенос, которому, кажется, предписано быть самой большой помехой психоанализу, становится его наиболее могучим союзником, если каждый раз его присутствие может быть определено и объяснено пациенту».
Хотя в последние годы границы психоаналитических исследований расширяются в области психологии, социологии и даже истории, тем не менее теория и техника психоанализа базируются преимущественно на клинических данных, полученных при изучении неврозов. Поэтому, чтобы понять технику психоанализа, читателю необходимо ориентироваться в психоаналитической теории неврозов.
Психоанализ утверждает, что причиной невроза является невротический конфликт между Ид и Эго.
Основной целью аналитической психотерапии является разрешение невротического конфликта, т. е. воссоединение бессознательного с сознательной частью Эго. Психоаналитик познает элементы бессознательного через его дериваты. Эти дериваты, или заменители, проявляются в свободных ассоциациях, в обмолвках, в ошибочных действиях и пр.
Пациента просят, сообразуясь с его способностями, постараться вызывать в памяти какие-то мысли и без всякой логики и порядка высказывать их врачу. Пациенту объясняют, что он должен говорить даже такие вещи, которые кажутся ему тривиальными, постыдными, неожиданными и т. п. Такой процесс свободной ассоциации облегчает выявление дериватов бессознательного. Задача терапевта состоит в том, чтобы проанализировать эти дериваты и довести их истинный смысл до пациента.
Несмотря на то что больной неврозом начинает лечение сознательно, с желанием излечиться, существуют силы, которые «защищают» невроз, препятствуют лечению – силы сопротивления. Истоки сопротивления заложены в защитных силах Эго, которые формируют невротический конфликт. В процессе лечения у пациента «работают» те же защитные механизмы, что и в повседневной жизни. Поскольку сопротивление есть не что иное, как проявление защитных и искаженных функций Эго, именно оно должно быть проанализировано в первую очередь. Без преувеличения можно сказать, что анализ сопротивления является краеугольным камнем психоаналитической техники.
Вторым важным источником материала для психоанализа являются реакции переноса. Психоаналитики считают, что больной неврозом бессознательно ищет объекты, на которые он мог бы перенести свои либидозные и агрессивные побуждения. Перенос в понимании психоаналитиков – это освобождение от прошлого, точнее, ошибочное понимание настоящего посредством прошлого. Грамотный анализ реакций переноса помогает пациенту правильно понять прошлое и настоящее, принять точку зрения терапевта и понять истоки своих невротических реакций.
Представленное выше описание психоанализа базируется на классических положениях теории Фрейда. Однако при всем стремлении автора к сохранению чистоты теории ее развитие было связано с инновациями как в концептуальных положениях, так и в психотерапевтической практике.
В последние годы жизни Фрейда в психоаналитической работе появилась новая ориентация, направленная на расширение сферы Эго. В процессе освоения бессознательного материала пациент приобретает новый опыт, обучается разрешению своих личностных проблем и становится способным изменить свою жизнь, отношения с близкими. Постепенно цели психотерапии расширяются, и она направляется на решение новых задач: достижение изменений в поведении и взаимоотношениях пациента в настоящем.
После смерти Фрейда эта идея получила еще большее распространение. Теоретические положения, обеспечивающие новый подход, сформулированы в так называемой эго-психологии (Г. Гартман, Р. Уайт). Было выдвинуто предположение о независимости Эго и Ид, его врожденном характере. Наибольшее внимание в этом направлении было уделено функции приспособления, интеграции личности. Была высказана идея, что в Эго может быть бесконфликтная сфера, защиты не обязательно носят патологический характер, в Эго есть собственная энергия, независимая от Ид. Таким образом, происходил постепенный отход от представления о личности как арене постоянных конфликтов противоречивых тенденций. В терапии ставилась цель выстраивания Эго, коррекции его структуры, смягчения побуждений.
Важно не только понимание прошлого, но и прослеживание его влияния на актуальные события, выяснение того, как жесткие поведенческие структуры, невротические потребности направляют жизнь человека в настоящем, определяя характерные для него внутриличностные и межличностные конфликты. Пациент должен понять сходство в постоянно возобновляющихся проблемах и отыскать их источник в травматических событиях прошлого.
Последователи Фрейда больше внимания стали уделять травмам взрослого. Акцент стал переноситься на улучшение функционирования Эго за счет создания условий для интеграции эмоционального опыта. Предметом анализа становились актуальные события настоящего, рассматривались отношения не только с аналитиком, но и с людьми из ближайшего окружения.
Эти цели существенно шире, чем те, которые ставились на первых этапах развития психоанализа (снятие невротических симптомов). В начале своей работы Фрейд полагал, что задача лечения решается, когда выявляются сексуальные корни влечения (отыскиваются определенные эрогенные зоны) или детская травма, неудачные попытки разрешения которой повторяются в течение всей жизни. Против пансексуализма Фрейда выступали его ближайшие ученики А. Адлер и К. Г. Юнг, отошедшие от психоанализа и создавшие собственные школы психотерапии.
По мере развития психоаналитической практики другие исследователи (Карен Хорни, Эрик Эриксон) также обращали внимание на неинстинктивные детерминанты личности. Постепенно становилось ясным, что внутриличностный конфликт может быть обусловлен не только сексуальным влечением, но и потребностями в независимости, в поддержке. М. Клейн обратила внимание на важность отношений, сложившихся на доэдиповых (оральной и анальной) стадиях психосексуального развития. Фрейд не считал возможным изменять нарушения, возникшие на этих стадиях, поскольку они не проявляются в трансферных реакциях. Лечение доэди-повых проблем стало проводиться путем установления эмпа-тических отношений между пациентом и терапевтом.
Фрейд трактовал свой метод как естественно-научный, рациональный, отрицал в нем наличие эмоционального компонента. Некоторые его ученики (Ж. Лакан) еще более усугубили эту тенденцию, ориентируясь в основном на интеллектуальное проникновение в прошлые события, их смысловую интерпретацию, анализ языковых репрезентаций значений. Другие ученики (Ф. Александер, Ш. Ференчи, О. Ранк) на первый план выдвигали эмоциональный компонент взаимодействия врача и пациента. С 30-х годов среди ведущих психоаналитиков стало распространяться мнение, что восстановление в памяти прошлых событий является не единственным фактором лечения. Еще Фрейд отмечал, что само по себе истолкование в психоанализе неэффективно. Понимания смысла симптомов и их связи с прошлыми событиями недостаточно для излечения. Более того, возвращение в сознание вытесненного материала стало толковаться не столько как причина выздоровления, сколько как результат определенного типа терапевтического взаимодействия врача и пациента. Наиболее важным видом этого взаимодействия является трансфер. Главный момент в лечении – не воспоминание, а возможность принять его, работать с ним. Так, если в детстве авторитарный отец блокировал проявления агрессивности, эмоциональной экспансивности, то в дальнейшем взрослый будет испытывать трудности при взаимодействии с людьми с высоким статусом. Важно не только понять истоки подобных реакций, но и почувствовать достаточную силу и уверенность в себе, чтобы противостоять попыткам подавления в настоящем. Способность принять реконструированный бессознательный опыт зависит от силы Эго, которая укрепляется в терапевтическом взаимодействии. Пациенту важно пережить новый эмоциональный опыт в работе с врачом. Психотерапевт обеспечивает благотворность этого опыта и эффективность лечения, управляя трансферными отношениями. В то же время для возникновения трансфера важно вызвать, восстановить в памяти прошлые события. Таким образом, для лечения необходимо оптимальное сочетание интеллектуального и эмоционального компонентов.
В настоящее время рамки психоаналитической теории существенно расширились, психодинамическая терапия сближается с другими направлениями. Например, X. Кохут создал концепцию, соединяющую психоанализ и гуманистическую психологию.
Тем не менее психоанализ сохранил свою целостность на уровне общих принципов, теоретических положений и техник. Отличительным атрибутом психодинамического направления является динамический принцип. Терапия ставит целью снятие вытеснения. Если какое-либо содержание вытесняется, бессознательные силы начинают управлять поведением. Когда вытесненное содержание осознается, человек регулирует поведение, учитывая свои потребности и возможности реальности по их удовлетворению. В процессе психотерапии человек получает новый опыт решения проблем на основе понимания прошлых конфликтных переживаний, осознания бессознательного материала, выявления того, как он оказывает влияние на настоящее. Результатом становится понимание своих потребностей и свобода в выборе способов их удовлетворения, разрешение внутриличностных конфликтов, умение исследовать и осознанно строить свои отношения с другими людьми.
Будучи вербальной техникой, психодинамическая терапия реализуется как беседа, интервью. Клиент предъявляет проблему, а терапевт в ходе общения использует вопросы для понимания, интерпретацию, конфронтацию и реконструкцию. При помощи этих средств аналитик достигает понимания пациентом причин и источников его проблем. Постижение оснований возникновения конфликтных переживаний на интеллектуальном и эмоциональном уровне определяется как инсайт. Поэтому психодинамическая терапия носит название терапии, сориентированной на инсайт. Инсайт должен быть подкреплен проработкой полученного материала, в ходе которой расширяются интерпретации, привлекается для них новый материал. Анализ материала прошлого был бы лишь поиском теней. Но, как писал Фрейд, нельзя убить врага заочно, как нельзя убить его портрет. Анализ берет материал из настоящей жизни пациента, непосредственно разворачивающейся в ходе психотерапии, из его значимой и важной части взаимоотношений пациент – «аналитик».
Общение пациента и психоаналитика строится в весьма специфической форме. Терапевт стремится быть «белым экраном» для проявления переживаний, повторяющихся форм и структур восприятия партнера по общению, амбивалентных чувств по отношению к нему. Пациент мало знает о личностных особенностях аналитика, в то же время его поощряют говорить о своих чувствах. Постепенно клиент начинает проявлять по отношению к терапевту чувства, не адекватные ситуации их общения, а определяющиеся прошлыми событиями жизни пациента. Возникает трансфер (перенос). На основе анализа этих устойчивых чувств и отношений исследуются характерные для пациента проблемы и отыскиваются их источники в прошлом.
Приближение в ходе лечения к болезненным переживаниям ведет к сопротивлению со стороны клиента, избеганию им определенных тем. В ходе его преодоления необходимо понять, каким образом пациент в ходе терапии и за ее пределами переживает травмы, каковы его способы совладания с болезненными переживаниями, уяснить характерные защитные механизмы. Выявление защитных механизмов и анализ трансфера являются главными факторами психодинамической терапии.
Что же помогает пациенту заново пережить амбивалентные чувства, столкнуться с болезненными переживаниями, но при этом продолжать лечение? Что позволяет анализировать отношение клиента к терапевту, адекватно оценивая искажения восприятия, возникающие при трансфере? Что служит точкой отсчета при их анализе, дает поддержку пациенту в его тяжелых переживаниях и позволяет продолжать лечение, несмотря на внутреннее сопротивление? Это установление лечебного альянса между терапевтом и клиентом, при котором оба понимают ответственность за исход лечения. По контрасту с лечебным альянсом пациент способен понять истинную суть трансфера.
При возникновении трансфера психоаналитику важно понимать те чувства, которые возникают у пациента, чтобы выяснить их происхождение. Это невозможно, если ответные переживания самого психоаналитика мешают, искажают реальность взаимоотношений. Анализ терапевтом собственных реакций на чувства клиента (контртрансфер) дает ему возможность лучше понять собственные проблемы и, следовательно, более адекватно исследовать особенности реагирования пациента.
Иногда переживания прошлого клиент воспроизводит в определенных действиях, поступках в рамках терапевтического процесса и за его пределами. Тогда содержание переживания остается непроработанным, непроанализированным, и процесс лечения не продвигается вперед, а даже откатывается назад. Это явление называется отреагированием.
При успешном продвижении психотерапии может происходить неожиданное ухудшение состояния клиента. Такая ситуация является следствием негативной терапевтической реакции. В психоанализе она интерпретируется как результат чувства вины, ее возникновение связано с сопротивлением лечению со стороны Супер-Эго.
В ходе психоанализа у пациента нередко проявляются прошлые, старые модели поведения, происходит клиническая регрессия. Это частный случай возвращения на прошлые стадии развития в эмоционально трудной ситуации.
Представленные выше основные понятия психодинамической психотерапии являются описанием как специфических методов работы психоаналитика, так и феноменов, возникающих в психоаналитическом процессе. Повторение этих феноменов позволило считать их необходимым условием терапевтического процесса. Некоторым из особенностей коммуникации (сопротивлению, трансферу) Фрейд находил объяснение в созданной им модели личности. При этом не следует забывать, что модель личности у Фрейда явилась следствием анализа средств его психоаналитической работы, а не наоборот, и применима в рамках психодинамического подхода. Конструирование методов психоанализа было первичным, а представления о личности Фрейд черпал из того специфического общения с пациентами, которое он организовывал и которым управлял в соответствии с созданной процедурой. Так, сопротивление первоначально наблюдалось как феномен психотерапевтической коммуникации, а позже объяснение ему Фрейд искал в конфликтных взаимоотношениях сознательного и бессознательного в структуре личности. Следует учитывать эту особенность развития психоанализа как теории и как метода. Это дает возможность понять, что феномены, возникающие в психотерапии, прежде всего зависят от управляющих воздействий терапевта, а не фатально предопределены некоей изначальной данностью в структуре личности клиента.
Другое важное замечание касается отношения психоаналитика к возникающим феноменам. В построении средств работы Фрейд и его последователи исходили из трудностей и препятствий, проявляющихся в ходе психотерапии. Каждая трудность рассматривалась, анализировалась и осмысливалась таким образом, чтобы стать в дальнейшем не препятствием, а фактором терапевтического процесса. Такая работа была проведена в отношении трансфера, контртрансфера, сопротивления. Данные феномены описаны как факторы успешности терапевтического процесса.
Традиционно психодинамическая терапия использовалась при тревожных состояниях, конверсионных расстройствах, психогенных соматических заболеваниях, обсессивно-ком-пульсивных расстройствах. Однако в настоящее время показания к применению этого вида психотерапии значительно расширились. Например, недостаточная социальная адаптация также может быть показанием к применению психоанализа.
Поскольку этот вид терапии требует прежде всего понимания сути проблемы, установления связи между актуальными переживаниями и детскими конфликтными чувствами, то важно, чтобы клиент был способен отслеживать свои эмоции, умел мыслить психологическими понятиями, устанавливать причинно-следственные связи между чувствами, мыслями и действиями. У него должны быть сферы, не затронутые конфликтом и обеспечивающие нормальное функционирование Эго. В то же время он не должен отвергать свои чувства и быть способным регрессировать.
Большинство психоаналитиков тем не менее считают, что нельзя заранее, до начала лечения, с достаточным основанием сказать, будет ли клиент анализируемым. Такой вывод делается после первых сеансов.
Лечение начинается с обследования, которое проводится лицом к лицу, без использования психоаналитической кушетки. В ходе обследования психотерапевт выясняет, когда у пациента возникли проблемы, как он решил обратиться к психотерапевту, интересуется, как ранее клиент решал свои проблемы, кто и как оказывал ему помощь. Терапевт делает первые заключения о ресурсе клиента, о его возможностях работать с травматическим материалом, о мотивации лечения. Из того, как пациент описывает проблему, аналитик получает начальные сведения о бессознательных конфликтах, которые с детства определяли основные выборы и жизненные трудности человека.
Психоаналитик демонстрирует заинтересованность, заботу, сочувствие, готовность выслушать без критицизма и оценочных суждений, и участники психотерапевтического процесса устанавливают отношения взаимного доверия и уважения.
Терапевт рассказывает об основных характеристиках психоанализа. Представление способов работы создает у клиента впечатление естественности, универсальности, запрограммированности основных стадий и результата. Он погружается в терапевтическую метафору данного направления, и возникающие затем феномены сопротивления, переноса, психологических защит понимаются не как артефакты, случайные или пугающие события, а как важные и необходимые этапы работы. Когда эти феномены помещены в рамку психотерапевтического процесса, клиент приобретает доверие к терапевту и веру в успех. Он как бы получает опору для работы, средства для выражения своих переживаний, что создает условия для выведения их в сознание. Знакомство с основными характеристиками процедуры позволяет снизить тревожность ожиданий клиента. Психоаналитик объясняет свою пассивную манеру поведения, при этом поощряя клиента к свободному высказыванию мыслей и чувств: «Я внимательно слушаю вас. Я хочу лучше понять вас и не буду вмешиваться в то, что вы говорите».
С самого начала аналитической работы важно, чтобы клиент почувствовал атмосферу безопасности. Терапевт выслушивает возможные опасения, не игнорируя и не умаляя их значения, признает их и серьезно к ним относится. Клиент убеждается, что его поняли. Атмосфера безопасности предполагает, что в будущем клиент сможет переживать те чувства, с которыми раньше боялся сталкиваться. Возникает парадоксальная ситуация: с терапевтом клиент чувствует себя в большей безопасности, чем наедине с собой. Терапевт дает почувствовать, что понимает болезненность процедуры психоанализа и высказывает уважение к усилиям, предпринимаемым пациентом. Поэтому он не будет форсировать процесс, а будет следовать за клиентом, учитывая его готовность к работе.
Терапевт не только выслушивает содержание проблемы, но и стремится понять темп, в котором может двигаться клиент. По мере продвижения анализа терапевт осуществляет все меньше интервенций. Это заставляет клиента принять ответственность на себя. Установление лечебного альянса требует пристального внимания со стороны обоих участников терапевтического процесса. Очень важно, чтобы клиент понял необходимость собственных усилий по решению проблемы, осознанно стремился к изменениям. Лечебный альянс позволяет понимать и удерживать цель, продолжать психотерапию, несмотря на трудности, возникающие на ее пути, строить отношения с аналитиком на основе сотрудничества.
Трудно устанавливать лечебный альянс с пациентом, не имеющим раннего опыта доверия, не пережившим в детстве атмосферы безопасности. Нередко клиент вместо установления отношений сотрудничества стремится угодить терапевту, заходя в своих попытках до имитации успешного течения терапии. Но в этом случае самочувствие клиента зависит от психотерапевта, он не приобретает способности управлять своей жизнью, а сохраняет зависимость, оказывается не готовым к конфронтации с травматическим материалом в ходе терапии.