Психотерапевт обсуждает с клиентом, чего бы тот хотел достичь в результате психотерапии. Такой разговор может предотвратить неадекватные цели, нереалистические ожидания. Он способствует осознанному построению системы целей, при котором участники психотерапевтического процесса ориентируются на конкретный и достижимый в ближайшем будущем результат.
Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.
Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основным стратегиям их отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999):
• изменить ситуацию;
• изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации;
• выйти из ситуации;
• найти новые способы жить в этой ситуации.
Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «я хочу, чтобы он (она, они, это) изменились, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации.
По мнению В.В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом:
1. Локус жалобы, который делится на субъектный (на кого жалуется) и объектный (на что жалуется).
По субъектному локусу встречаются пять основных видов жалоб (или их комбинаций):
1) на ребенка (его поведение, развитие, здоровье);
2) на семейную ситуацию в целом (в семье «все плохо», «все не так»);
3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопонимания, любви» и т. д.);
4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т. д.);
5) на третьих лиц, в том числе на проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек.
По объектному локусу можно выделить следующие виды жалоб:
1) на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости);
2) на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т. п. – свое или других людей;
3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка);
4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т. п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т. п. супруга);
5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);
6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т. д.).
2. Самодиагноз – это собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы:
1) «злая воля» – негативные намерения лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их;
2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным;
3) «органический дефект» – оценка лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного;
4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент находится в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с которыми существуют конфликтные взаимоотношения);
5) «индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особенностей как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных мотивов в ситуации;
6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в т. ч. как воспитателя, супруга;
7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассивность и т. п., и как следствие – неправильное поведение;
8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как актуальное, так и имевшее место в прошлом;
9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. – для себя или супруга;
10) «направление» («Меня к вам направили…», и далее на– зывается официальный орган, директор школы или иной руководитель).
3. Проблема – это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить.
Теми же авторами называются следующие наиболее распространенные проблемы:
1. Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т. д.).
2. Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т. п.).
3. Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т. д.).
4. Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т. п.).
5. Не имею, хочу иметь (волю, мужество, терпение, способности и т. п.).
6. Знаю, как надо, но не могу сделать, нужны дополнительные стимулы.
7. Не справляюсь сам, хочу изменить ситуацию.
8. Кроме того, возможны и глобальные формулировки: «Все плохо, что делать, как жить дальше?»
Необходимо различать проблему клиента и объектный ло-кус жалобы, формулируемый в виде проблемы лица, о котором идет речь. Если речь идет о том, что муж, жена или ребенок не понимают, не умеют и т. п., это не означает, что клиент хочет что-то понять, узнать и т. п.
4. Запрос – конкретизация формы помощи, ожидаемой клиентом от консультации. Обычно проблема и запрос по смыслу связаны. Например, если клиент формулирует проблему: «Не умею, хочу научиться» – то запрос скорее всего будет «научите». Однако запрос может быть и у€же проблемы.
Можно выделить следующие виды запросов:
1. Просьба об эмоциональной и моральной поддержке («Я прав, не правда ли?», «Я – хороший человек, не прав– да ли?», «Мое решение правильно, не правда ли?»).
2. Просьба о содействии в анализе («Я не уверен, что правильно понимаю эту ситуацию, не поможете ли мне разобраться?»).
3. Просьба об информации («Что известно об этом?»).
4. Просьба об обучении навыкам («У меня это не получается, научите»).
5. Просьба о помощи в выработке позиции («Что делать, если он мне изменяет?», «Можно ли наказывать за это моего ребенка?»).
6. Просьба в оказании влияния на члена семьи или в изменении его поведения в его собственных интересах («Помогите ему избавиться от этих страхов», «Помогите ему научиться общаться с ребятами»).
7. Просьба об оказании влияния на члена семьи в интересах клиента («Сделайте его более послушным», «Помогите мне переломить его злую волю», «Заставьте его больше любить и уважать меня»).
Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, то есть последовательность изложения жизненных коллизий (Столин, Бодалев, 1989).
Явное и скрытое содержание жалобы может анализироваться по одним и тем же вышеописанным параметрам. Иногда скрытого содержания в жалобе нет. Когда оно есть, то оно не совпадает с явным.
Несовпадение может быть по локусу. Например, локус жалобы – ребенок и его поведение, а скрытое содержание – позиция и поведение отца, не принимающего достаточно активного участия в воспитании.
Рассогласование может быть и по самодиагнозу: в тексте звучит объяснение нарушений собственными неверными действиями, а скрытое содержание, передаваемое интонацией, мимикой, пантомимикой, жестами, указывает на другие причины (например, на вмешательство третьих лиц, которые и обусловили эти неверные действия).
Несовпадение может касаться проблемы. Например, открыто заявляется: «Не знаю, хочу знать». При этом скрытое содержание: «Не умею, хочу уметь».
И, наконец, расхождение наблюдается при анализе запроса: явное содержание запроса – просьба о помощи: «Что делать, если он мне изменяет?», а скрытое – просьба об оказании влияния в собственных интересах: «Помогите мне его удержать».
Следует отметить, что скрытое содержание жалобы – это не бессознательное вытеснение, а лишь недоговоренное содержание.
Тактически правильно уже при первой встрече делать попытки перевести скрытое содержание в явное, соответственно формулируя вопросы. Как правило, реакция клиентов в этом случае положительная.
В отличие от скрытого содержания подтекст жалобы может быть неосознанным или вытесненным, поэтому его выявление перед клиентом при первой встрече может нарушить контакт.
Психотерапевт вместе с клиентом проясняет, выражает ли запрос всю проблему или ее часть, доопределяет его. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи.
Второй этап посвящен представлению отношений. Участники психотерапевтического процесса договариваются о сотрудничестве, психотерапевт обрисовывает модель психотерапии. Нередко клиент пытается предложить психотерапевту роль доктора, нуждающегося лишь в подробной информации для постановки верного диагноза и формулировки хорошего совета. Поэтому наиболее важный момент этого этапа – установление отношений взаимной ответственности. Успех психотерапии во многом зависит от того, насколько активно клиент включается в работу и принимает свою ответственность за полученный результат.
В процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, и долг психотерапевта – обсудить эту перспективу с клиентом. Ведь его сознательно или бессознательно может пугать возможность расставания с какими-либо привычками, непродуктивными, но давно установленными отношениями и даже болезненными переживаниями. Особенности психотерапевтических взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта существенно варьируют в зависимости от направления, однако во всех школах психотерапии сохраняются общие особенности: выражение поддержки, принятия и интереса к клиенту. Поскольку необходимым условием работы является сотрудничество, психотерапевт учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Клиенту важно почувствовать, что он может открыто выражать свои переживания, высказывать опасения и они будут приняты.
Сохранение отношений сотрудничества и доверия важно для последующих этапов психотерапии. В различных школах формируются различные модели отношений ее участников.
Признано, что клиент как бы нуждается в постоянной проверке – можно ли доверять психотерапевту.
Об установлении хороших терапевтических отношений можно судить по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе в целом и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.
На третьем этапе происходит определение целей и проработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные вехи и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Клиент осваивает психотерапевтическую метафору данного направления, знакомится с основными характеристиками выбранного подхода, в том числе и связанными с трудностями, негативными переживаниями, принимает свою роль как клиента, участвует в выборе цели. Он включается в работу как активный участник, начиная с выбора определенного психотерапевтического направления или психотерапевта. Важно, чтобы нарастание активности и ответственности клиента продолжалось в течение всего процесса работы, вер-бально или невербально он выражает свои предпочтения. Психотерапевт учитывает его установки, согласует их со своим методическим арсеналом, адекватно реагируя при этом на манипулятивное поведение. Активное, осознанное участие клиента в психотерапии является катализатором ее успеха.
Работа по проблеме начинается с ее исследования. Следует отличать ее от расспроса о фактах, деталях событий, возможных основаниях и причинах, которые провоцируют непродуктивное сопротивление. Исследование предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознанных эмоций. Выражение чувств дает катартический эффект, снижая напряжение. Клиент признает ранее отвергаемые чувства. Такой эффект достигается прежде всего благодаря тому, что эти чувства принял психотерапевт. Клиент осознает возможность управлять своими чувствами, не изгоняя, а переживая их. Таким образом, на глубинном уровне он получает опыт вызывания и прекращения эмоций без подавления.
Следует добавить, что выражение чувств не всегда является оптимальным методом. Например, он малопригоден для работы с депрессивными клиентами. Слишком фрустриро-ванный клиент может сильно сопротивляться оживлению травматических переживаний и не достигнет катарсиса.
Однако, описывая общую стратегию, можно сказать, что освобождение от напряжения способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблемы. Поэтому следующим важным шагом является переход от выражения чувств к их пониманию. Фокус в работе смещается с переживания на осознание и интеграцию опыта.
Понятие инсайта имеет длительную историю и самые разные толкования. Под ним понималось и выявление причин возникновения симптома в результате интерпретации, и усмотрение связи прошлых переживаний, фантазий с текущими конфликтами, и эмоциональный отклик на уяснение этой связи, и мгновенное озарение при понимании глубинного уровня переживания. Различаются интеллектуальный и эмоциональный инсайт. Многие теоретики подчеркивают необходимость достижения последнего для реальных изменений в жизни клиента. Есть и другая точка зрения: представители когнитивной ориентации считают, что само по себе понимание неадаптивности, ошибочности установок влечет за собой их коррекцию и изменение поведения. Эмоциональный ин-сайт ведет к более глубоким изменениям, однако требует больших усилий со стороны участников психотерапевтического процесса.
Терапевтическая ориентация на изменение поведения более специфична и более симптоматична. Поэтому направления, ориентирующиеся на снятие симптома, не включают инсайт как необходимый элемент психотерапии. Различные школы по-разному формулируют цель работы. В результате психотерапии клиент может изменить свой жизненный стиль на более адаптивный (индивидуальная психология), признать ранее отвергаемые части личности (гештальт-терапия), скорректировать неадаптивные мысли (когнитивная психотерапия), достичь трансформации (аналитическая психология), сформировать творческий подход к жизни и доверие к мудрости Самости (гуманистическая психология). Стратегии достижения этих целей также различны: это прохождение через травматический опыт в безопасных условиях психотерапии, работа с телом, обучение новым навыкам и умениям. Психотерапевт может фокусироваться на прошлом, настоящем или будущем; на работе с эмоциями, образами, мыслями или с поведением.
Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Принимаемая теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Гибко и продуктивно организуя свою картину мира, психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Например, весьма затруднительна индивидуальная психотерапия по проблеме зависимости с клиентом, жена которого приняла роль материнской фигуры.
Характер проблемы определяет выбор применяемых методов. При выборе стратегии терапевтической работы многое зависит от возможностей личности по решению проблемы. Проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому ее отнесение к какому-либо уровню зависит от теоретической рамки, которую использует психотерапевт, и, соответственно, различные методы могут быть в равной мере эффективны.
На пятом этапе, после фазы, в ходе которой клиент получает новое понимание себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. В некоторых видах психотерапии этот этап как бы вынесен за ее пределы (например, в психоанализе), в других на нем делается основной акцент (например, в бихевиоральной психотерапии). В ходе этого этапа клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, на основе адаптивных когнитивных стратегий, в соответствии со своими внутренними потребностями.
Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется достижением равновесия среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т. п. Прежде чем принять решение о прекращении лечения, необходимо оценить полученный результат в качественных и количественных характеристиках. Психотерапевт говорит с клиентом о том, исчезли ли симптомы, которые беспокоили его в начале психотерапии, стал ли он чувствовать себя лучше, изменились ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, отношение к важным жизненным целям, может ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.
Некоторые терапевты предлагают клиенту отметить в списке утверждений те, которые характеризуют его ситуацию:
• я много получил от психотерапии и чувствую себя удовлетворительно;
• я начинаю думать о том, чтобы оставить психотерапию;
• мои друзья и семья хотят, чтобы я прекратил психотерапию;
• я (или мой психотерапевт) не могут продолжать терапию из-за внешних обстоятельств;
• у меня и психотерапевта не получается работать вместе;
• я думаю, что получил все, что мог, от работы с этим психотерапевтом;
• я думаю, что я получил большую часть того, что хотел, и мне кажется ненужным продолжение;
• мой психотерапевт сказал, что я должен думать о прекращении психотерапии;
• у меня нет времени или денег для продолжения;
• или…
Психотерапевт уважает желания клиента, какими бы они ни были, однако его долг – разобраться, действительно ли клиент принял решение о прекращении психотерапии или только ищет для него основания.
Высказанное клиентом намерение может быть обусловлено случайными внешними обстоятельствами, влиянием других людей, сопротивлением, трансфером, контртрансфером, поэтому важно исследовать основания его возникновения. Так, если сеансы становятся бессодержательными, клиент устает, становится невнимательным, забывает о домашних заданиях, говорит, что хотел бы прекратить психотерапию, это может быть проявлением сопротивления, которое необходимо проработать, обсудив с клиентом его проявления и мотив. Завершение психотерапии – длительный процесс, который может длиться больше месяца, если сама психотерапия длилась около года. Особое внимание ему уделяют представители школ, где взаимоотношения участников психотерапии рассматриваются как важный терапевтический фактор (например, психоаналитики).
Одним из условий успеха психотерапии является оговаривание ее пределов (пусть и в самом общем виде) в начальный период лечения. Они должны быть обсуждены не во временном измерении, а в содержательном. Уже на первых сеансах обсуждаются основания, вырабатываются критерии для принятия решения об окончании лечения. Клиента предупреждают о сложной динамике психотерапии, трудностях, с которыми он может столкнуться, чем снижается вероятность досрочного прекращения лечения. Эффективные взаимоотношения в ходе работы препятствуют зависимости от терапевта, фокусировка на промежуточных результатах также готовит участников терапии к взвешенному и обоснованному решению. В завершающей фазе выясняется, что изменилось в ходе психотерапии, в каких аспектах. Если в чем-то изменения не достигнуты, проясняются причины. Обсуждается, каким образом осуществляется перенос достигнутого в психотерапии на действия и отношения вне ее.
Психотерапия прекращается, если клиент достиг независимости, принимает ответственность за свои проблемы, видит их и может решать без профессиональной помощи психотерапевта.
Существует одна истина, которую многие терапевты уже познали, но на публике упоминают о ней нечасто. Несмотря на то что требуется много лет практики с тысячами клиентов, чтобы открыть ее, большинство терапевтов отказываются обсуждать ее в своих книгах, писать о ней в своих журналах или упоминать в разговоре с коллегами. Это один из самых прискорбных и печальных аспектов работы терапевта и одна из основных причин стресса для многих профессионалов в области психического здоровья.
Что же это за истина? Все просто: клиенты не меняются до тех пор, пока они не будут вынуждены сделать это. Болыпин-ство клиентов, даже если и меняются, делают это очень болезненно и маленькими шажками, многие продолжают страдать из-за своей проблемы, пока какой-нибудь кризис не заставит их сделать выбор. Даже во время кризиса клиенты будут оттягивать выбор до последнего и до последнего будут избегать выбора, связанного с изменениями. Они будут отсрочивать неизбежное до тех пор, пока абсолютно, однозначно не смогут от этого уйти. Это грустно, потому что заканчивается дополнительной длительной эмоциональной болью и бессмысленной тратой времени.
Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа.
• Косвенная выгода. Внешнее подкрепление поддерживает убеждения клиента. «Легче ничего не менять».
• Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изменюсь».
• Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценностей клиента занимает верхнее положение. «Было бы неправильно изменяться».
• Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует изменения всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика».
• Защита. «Изменяться опасно».
• Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать».
• Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны».
• Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно особенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий».
• Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого».
• Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете».
• Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляемых принципов; невыполнение работы на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; неуплата; жалобы на то, что его не лечат. Метания от одного терапевта к другому, когда консультация переходит в напряженную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих терапевтов. Посещение вас только в период кризиса и прекращение сеансов сразу же, как только он миновал.
Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультирования предложите ему составить список всех способов, которыми любой человек может саботировать терапию. Попросите его определить, какой бы метод он использовал, если бы решил когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию.
Перечислите каждый из способов саботажа клиента по отдельности. Выдвиньте гипотезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсудите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от деструктивных.
Иные клиенты делают из консультаций драматический спектакль, театральное шоу, представление, в котором клиент – главное действующее лицо, а терапевт – зритель. Сначала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для самих себя, даже долгое время после того, как внешняя выгода исчезла.
Многие психотерапевтические подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассматривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работают на терапии, в действительности у них наблюдается незначительный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответствующей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными.
Первоначальное предъявление клиентом проблемы можно определить как «жалобы». Для дальнейшей работы необходимо выделить запрос, который позволяет определить перспективы дальнейшей работы. Однако этот запрос может быть не определен достаточно четко. В этом случае следует провести отдельную работу по выявлению запроса клиента и его осознанию самим клиентом. Запрос может быть «фасадным», за которым скрывается истинный запрос, который клиент по ряду причин не формулирует. Наконец, возможна ситуация, в которой действительный запрос на психотерапевтическую помощь отсутствует.
Все богатство и разнообразие запросов клиентов может быть сведено к четырем основным стратегиям их отношения к ситуации. Они могут хотеть (Тутушкина, 1999):
• изменить ситуацию;
• изменить себя так, чтобы адаптироваться к ситуации;
• выйти из ситуации;
• найти новые способы жить в этой ситуации.
Все остальные запросы (например, хорошо известный консультантам-практикам запрос «я хочу, чтобы он (она, они, это) изменились, тогда мне станет лучше») не являются конструктивными, эффективными и требуют отдельного времени для консультации.
По мнению В.В. Столина (1983), спонтанно высказанные жалобы клиента могут быть структурированы следующим образом:
1. Локус жалобы, который делится на субъектный (на кого жалуется) и объектный (на что жалуется).
По субъектному локусу встречаются пять основных видов жалоб (или их комбинаций):
1) на ребенка (его поведение, развитие, здоровье);
2) на семейную ситуацию в целом (в семье «все плохо», «все не так»);
3) на супруга (его поведение, особенности) и супружеские отношения («нет взаимопонимания, любви» и т. д.);
4) на самого себя (свой характер, способности, особенности и т. д.);
5) на третьих лиц, в том числе на проживающих в семье или вне семьи бабушек и дедушек.
По объектному локусу можно выделить следующие виды жалоб:
1) на нарушение психосоматического здоровья или поведения (энурез, страхи, навязчивости);
2) на ролевое поведение, не соответствующее полу, возрасту, статусу мужа, жены, детей, тещи, свекрови и т. п. – свое или других людей;
3) на поведение с точки зрения соответствия психическим нормам (например, нормам умственного развития ребенка);
4) на индивидуальные психические особенности (сверхактивность, медлительность, «безволие» и т. п. ребенка; отсутствие эмоциональности, решительности и т. п. супруга);
5) на психологическую ситуацию (потеря контакта, близости, понимания);
6) на объективные обстоятельства (трудности с жильем, работой, временем, разлука и т. д.).
2. Самодиагноз – это собственное объяснение клиентом природы того или иного нарушения в жизни, основанное на его представлениях о самом себе, о семье и человеческих взаимоотношениях. Часто самодиагноз выражает отношение клиента к расстройству или его предполагаемому носителю. Самые распространенные самодиагнозы:
1) «злая воля» – негативные намерения лица, выступающего причиной нарушений, или (как вариант) непонимание этим лицом каких-либо истин, правил и нежелание понять их;
2) «психическая аномалия» – отнесение лица, о котором идет речь, к психически больным;
3) «органический дефект» – оценка лица, о котором идет речь, как врожденно неполноценного;
4) «генетическая запрограммированность» – объяснение тех или иных поведенческих проявлений влиянием негативной наследственности (применительно к ребенку, как правило, наследственности со стороны разведенного супруга или супруга, с которым клиент находится в конфликтных отношениях; применительно к супругу – со стороны родных, с которыми существуют конфликтные взаимоотношения);
5) «индивидуальное своеобразие» – понимание тех или иных поведенческих особенностей как проявления устойчивых, сложившихся личностных черт, а не конкретных мотивов в ситуации;
6) «собственные неверные действия» – оценка собственного настоящего или прошлого поведения, в т. ч. как воспитателя, супруга;
7) «собственная личностная недостаточность» – тревожность, неуверенность, пассивность и т. п., и как следствие – неправильное поведение;
8) «влияние третьих лиц» – родителей, супруга, бабушек, дедушек, учителей, как актуальное, так и имевшее место в прошлом;
9) «неблагоприятная ситуация» – развод, школьный конфликт, испуг для ребенка; перегрузка, болезнь и пр. – для себя или супруга;
10) «направление» («Меня к вам направили…», и далее на– зывается официальный орган, директор школы или иной руководитель).
3. Проблема – это указание на то, что клиент хотел бы, но не может изменить.
Теми же авторами называются следующие наиболее распространенные проблемы:
1. Не уверен, хочу быть уверенным (в решении, оценке и т. д.).
2. Не умею, хочу научиться (влиять, внушать, гасить конфликты, заставлять, терпеть и т. п.).
3. Не понимаю, хочу понять (ребенка, его поведение; супруга, его родителей и т. д.).
4. Не знаю, что делать, хочу знать (прощать, наказывать, лечить, уйти и т. п.).
5. Не имею, хочу иметь (волю, мужество, терпение, способности и т. п.).
6. Знаю, как надо, но не могу сделать, нужны дополнительные стимулы.
7. Не справляюсь сам, хочу изменить ситуацию.
8. Кроме того, возможны и глобальные формулировки: «Все плохо, что делать, как жить дальше?»
Необходимо различать проблему клиента и объектный ло-кус жалобы, формулируемый в виде проблемы лица, о котором идет речь. Если речь идет о том, что муж, жена или ребенок не понимают, не умеют и т. п., это не означает, что клиент хочет что-то понять, узнать и т. п.
4. Запрос – конкретизация формы помощи, ожидаемой клиентом от консультации. Обычно проблема и запрос по смыслу связаны. Например, если клиент формулирует проблему: «Не умею, хочу научиться» – то запрос скорее всего будет «научите». Однако запрос может быть и у€же проблемы.
Можно выделить следующие виды запросов:
1. Просьба об эмоциональной и моральной поддержке («Я прав, не правда ли?», «Я – хороший человек, не прав– да ли?», «Мое решение правильно, не правда ли?»).
2. Просьба о содействии в анализе («Я не уверен, что правильно понимаю эту ситуацию, не поможете ли мне разобраться?»).
3. Просьба об информации («Что известно об этом?»).
4. Просьба об обучении навыкам («У меня это не получается, научите»).
5. Просьба о помощи в выработке позиции («Что делать, если он мне изменяет?», «Можно ли наказывать за это моего ребенка?»).
6. Просьба в оказании влияния на члена семьи или в изменении его поведения в его собственных интересах («Помогите ему избавиться от этих страхов», «Помогите ему научиться общаться с ребятами»).
7. Просьба об оказании влияния на члена семьи в интересах клиента («Сделайте его более послушным», «Помогите мне переломить его злую волю», «Заставьте его больше любить и уважать меня»).
Спонтанно излагаемая жалоба имеет определенный сюжет, то есть последовательность изложения жизненных коллизий (Столин, Бодалев, 1989).
Явное и скрытое содержание жалобы может анализироваться по одним и тем же вышеописанным параметрам. Иногда скрытого содержания в жалобе нет. Когда оно есть, то оно не совпадает с явным.
Несовпадение может быть по локусу. Например, локус жалобы – ребенок и его поведение, а скрытое содержание – позиция и поведение отца, не принимающего достаточно активного участия в воспитании.
Рассогласование может быть и по самодиагнозу: в тексте звучит объяснение нарушений собственными неверными действиями, а скрытое содержание, передаваемое интонацией, мимикой, пантомимикой, жестами, указывает на другие причины (например, на вмешательство третьих лиц, которые и обусловили эти неверные действия).
Несовпадение может касаться проблемы. Например, открыто заявляется: «Не знаю, хочу знать». При этом скрытое содержание: «Не умею, хочу уметь».
И, наконец, расхождение наблюдается при анализе запроса: явное содержание запроса – просьба о помощи: «Что делать, если он мне изменяет?», а скрытое – просьба об оказании влияния в собственных интересах: «Помогите мне его удержать».
Следует отметить, что скрытое содержание жалобы – это не бессознательное вытеснение, а лишь недоговоренное содержание.
Тактически правильно уже при первой встрече делать попытки перевести скрытое содержание в явное, соответственно формулируя вопросы. Как правило, реакция клиентов в этом случае положительная.
В отличие от скрытого содержания подтекст жалобы может быть неосознанным или вытесненным, поэтому его выявление перед клиентом при первой встрече может нарушить контакт.
Психотерапевт вместе с клиентом проясняет, выражает ли запрос всю проблему или ее часть, доопределяет его. Психотерапевт помогает клиенту квалифицировать запрос, определяет особенности психотерапевтической помощи.
Второй этап посвящен представлению отношений. Участники психотерапевтического процесса договариваются о сотрудничестве, психотерапевт обрисовывает модель психотерапии. Нередко клиент пытается предложить психотерапевту роль доктора, нуждающегося лишь в подробной информации для постановки верного диагноза и формулировки хорошего совета. Поэтому наиболее важный момент этого этапа – установление отношений взаимной ответственности. Успех психотерапии во многом зависит от того, насколько активно клиент включается в работу и принимает свою ответственность за полученный результат.
В процессе психотерапии происходят определенные личностные трансформации, и долг психотерапевта – обсудить эту перспективу с клиентом. Ведь его сознательно или бессознательно может пугать возможность расставания с какими-либо привычками, непродуктивными, но давно установленными отношениями и даже болезненными переживаниями. Особенности психотерапевтических взаимоотношений, степень самораскрытия психотерапевта существенно варьируют в зависимости от направления, однако во всех школах психотерапии сохраняются общие особенности: выражение поддержки, принятия и интереса к клиенту. Поскольку необходимым условием работы является сотрудничество, психотерапевт учитывает установки, ожидания, стиль общения клиента. Клиенту важно почувствовать, что он может открыто выражать свои переживания, высказывать опасения и они будут приняты.
Сохранение отношений сотрудничества и доверия важно для последующих этапов психотерапии. В различных школах формируются различные модели отношений ее участников.
Признано, что клиент как бы нуждается в постоянной проверке – можно ли доверять психотерапевту.
Об установлении хороших терапевтических отношений можно судить по тому, насколько клиент и психотерапевт готовы к самораскрытию, могут обсуждать трудности в терапевтическом процессе в целом и в их общении в частности. Если клиент реально включен в процесс, стремится работать, открыт, говорит, что психотерапевт правильно понимает его чувства, а психотерапевт не чувствует напряжения при самораскрытии, использовании конфронтации и других приемов, можно переходить к следующему этапу работы.
На третьем этапе происходит определение целей и проработка альтернатив. Психотерапевт обосновывает психотерапевтическую стратегию, намечает ее основные вехи и компоненты. Выбор стратегии определяется подготовкой психотерапевта, особенностями личности клиента, характеристиками проблемы. Клиент осваивает психотерапевтическую метафору данного направления, знакомится с основными характеристиками выбранного подхода, в том числе и связанными с трудностями, негативными переживаниями, принимает свою роль как клиента, участвует в выборе цели. Он включается в работу как активный участник, начиная с выбора определенного психотерапевтического направления или психотерапевта. Важно, чтобы нарастание активности и ответственности клиента продолжалось в течение всего процесса работы, вер-бально или невербально он выражает свои предпочтения. Психотерапевт учитывает его установки, согласует их со своим методическим арсеналом, адекватно реагируя при этом на манипулятивное поведение. Активное, осознанное участие клиента в психотерапии является катализатором ее успеха.
Работа по проблеме начинается с ее исследования. Следует отличать ее от расспроса о фактах, деталях событий, возможных основаниях и причинах, которые провоцируют непродуктивное сопротивление. Исследование предполагает выражение, принятие и осознание клиентом неосознанных эмоций. Выражение чувств дает катартический эффект, снижая напряжение. Клиент признает ранее отвергаемые чувства. Такой эффект достигается прежде всего благодаря тому, что эти чувства принял психотерапевт. Клиент осознает возможность управлять своими чувствами, не изгоняя, а переживая их. Таким образом, на глубинном уровне он получает опыт вызывания и прекращения эмоций без подавления.
Следует добавить, что выражение чувств не всегда является оптимальным методом. Например, он малопригоден для работы с депрессивными клиентами. Слишком фрустриро-ванный клиент может сильно сопротивляться оживлению травматических переживаний и не достигнет катарсиса.
Однако, описывая общую стратегию, можно сказать, что освобождение от напряжения способствует более ясному пониманию себя, нахождению более конструктивных форм решения проблемы. Поэтому следующим важным шагом является переход от выражения чувств к их пониманию. Фокус в работе смещается с переживания на осознание и интеграцию опыта.
Понятие инсайта имеет длительную историю и самые разные толкования. Под ним понималось и выявление причин возникновения симптома в результате интерпретации, и усмотрение связи прошлых переживаний, фантазий с текущими конфликтами, и эмоциональный отклик на уяснение этой связи, и мгновенное озарение при понимании глубинного уровня переживания. Различаются интеллектуальный и эмоциональный инсайт. Многие теоретики подчеркивают необходимость достижения последнего для реальных изменений в жизни клиента. Есть и другая точка зрения: представители когнитивной ориентации считают, что само по себе понимание неадаптивности, ошибочности установок влечет за собой их коррекцию и изменение поведения. Эмоциональный ин-сайт ведет к более глубоким изменениям, однако требует больших усилий со стороны участников психотерапевтического процесса.
Терапевтическая ориентация на изменение поведения более специфична и более симптоматична. Поэтому направления, ориентирующиеся на снятие симптома, не включают инсайт как необходимый элемент психотерапии. Различные школы по-разному формулируют цель работы. В результате психотерапии клиент может изменить свой жизненный стиль на более адаптивный (индивидуальная психология), признать ранее отвергаемые части личности (гештальт-терапия), скорректировать неадаптивные мысли (когнитивная психотерапия), достичь трансформации (аналитическая психология), сформировать творческий подход к жизни и доверие к мудрости Самости (гуманистическая психология). Стратегии достижения этих целей также различны: это прохождение через травматический опыт в безопасных условиях психотерапии, работа с телом, обучение новым навыкам и умениям. Психотерапевт может фокусироваться на прошлом, настоящем или будущем; на работе с эмоциями, образами, мыслями или с поведением.
Четвертый этап представляет собой работу над поставленными целями. Принимаемая теоретическая модель структурирует для психотерапевта его видение психологической реальности и определяет выбор методов. Гибко и продуктивно организуя свою картину мира, психотерапевт порождает уникальную стратегию взаимодействия с конкретным клиентом, ориентируясь на характеристики проблемы, личностные особенности и ресурсы клиента (финансовые, временные, личностные), роль его ближайшего окружения. Например, весьма затруднительна индивидуальная психотерапия по проблеме зависимости с клиентом, жена которого приняла роль материнской фигуры.
Характер проблемы определяет выбор применяемых методов. При выборе стратегии терапевтической работы многое зависит от возможностей личности по решению проблемы. Проблема клиента не имеет одной проекции, она проявляется на всех уровнях, поэтому ее отнесение к какому-либо уровню зависит от теоретической рамки, которую использует психотерапевт, и, соответственно, различные методы могут быть в равной мере эффективны.
На пятом этапе, после фазы, в ходе которой клиент получает новое понимание себя, ставится цель претворения внутренних изменений в реальное поведение. В некоторых видах психотерапии этот этап как бы вынесен за ее пределы (например, в психоанализе), в других на нем делается основной акцент (например, в бихевиоральной психотерапии). В ходе этого этапа клиент осваивает новые поведенческие образцы, приобретает способность действовать спонтанно, на основе адаптивных когнитивных стратегий, в соответствии со своими внутренними потребностями.
Шестой этап – прекращение психотерапии – определяется достижением равновесия среди различных факторов: потребностью в изменении, лечебной мотивацией, психотерапевтической фрустрацией, стоимостью психотерапии и т. п. Прежде чем принять решение о прекращении лечения, необходимо оценить полученный результат в качественных и количественных характеристиках. Психотерапевт говорит с клиентом о том, исчезли ли симптомы, которые беспокоили его в начале психотерапии, стал ли он чувствовать себя лучше, изменились ли его самовосприятие и взаимоотношения с другими, отношение к важным жизненным целям, может ли клиент осуществлять самоподдержку без психотерапии.
Некоторые терапевты предлагают клиенту отметить в списке утверждений те, которые характеризуют его ситуацию:
• я много получил от психотерапии и чувствую себя удовлетворительно;
• я начинаю думать о том, чтобы оставить психотерапию;
• мои друзья и семья хотят, чтобы я прекратил психотерапию;
• я (или мой психотерапевт) не могут продолжать терапию из-за внешних обстоятельств;
• у меня и психотерапевта не получается работать вместе;
• я думаю, что получил все, что мог, от работы с этим психотерапевтом;
• я думаю, что я получил большую часть того, что хотел, и мне кажется ненужным продолжение;
• мой психотерапевт сказал, что я должен думать о прекращении психотерапии;
• у меня нет времени или денег для продолжения;
• или…
Психотерапевт уважает желания клиента, какими бы они ни были, однако его долг – разобраться, действительно ли клиент принял решение о прекращении психотерапии или только ищет для него основания.
Высказанное клиентом намерение может быть обусловлено случайными внешними обстоятельствами, влиянием других людей, сопротивлением, трансфером, контртрансфером, поэтому важно исследовать основания его возникновения. Так, если сеансы становятся бессодержательными, клиент устает, становится невнимательным, забывает о домашних заданиях, говорит, что хотел бы прекратить психотерапию, это может быть проявлением сопротивления, которое необходимо проработать, обсудив с клиентом его проявления и мотив. Завершение психотерапии – длительный процесс, который может длиться больше месяца, если сама психотерапия длилась около года. Особое внимание ему уделяют представители школ, где взаимоотношения участников психотерапии рассматриваются как важный терапевтический фактор (например, психоаналитики).
Одним из условий успеха психотерапии является оговаривание ее пределов (пусть и в самом общем виде) в начальный период лечения. Они должны быть обсуждены не во временном измерении, а в содержательном. Уже на первых сеансах обсуждаются основания, вырабатываются критерии для принятия решения об окончании лечения. Клиента предупреждают о сложной динамике психотерапии, трудностях, с которыми он может столкнуться, чем снижается вероятность досрочного прекращения лечения. Эффективные взаимоотношения в ходе работы препятствуют зависимости от терапевта, фокусировка на промежуточных результатах также готовит участников терапии к взвешенному и обоснованному решению. В завершающей фазе выясняется, что изменилось в ходе психотерапии, в каких аспектах. Если в чем-то изменения не достигнуты, проясняются причины. Обсуждается, каким образом осуществляется перенос достигнутого в психотерапии на действия и отношения вне ее.
Психотерапия прекращается, если клиент достиг независимости, принимает ответственность за свои проблемы, видит их и может решать без профессиональной помощи психотерапевта.
Существует одна истина, которую многие терапевты уже познали, но на публике упоминают о ней нечасто. Несмотря на то что требуется много лет практики с тысячами клиентов, чтобы открыть ее, большинство терапевтов отказываются обсуждать ее в своих книгах, писать о ней в своих журналах или упоминать в разговоре с коллегами. Это один из самых прискорбных и печальных аспектов работы терапевта и одна из основных причин стресса для многих профессионалов в области психического здоровья.
Что же это за истина? Все просто: клиенты не меняются до тех пор, пока они не будут вынуждены сделать это. Болыпин-ство клиентов, даже если и меняются, делают это очень болезненно и маленькими шажками, многие продолжают страдать из-за своей проблемы, пока какой-нибудь кризис не заставит их сделать выбор. Даже во время кризиса клиенты будут оттягивать выбор до последнего и до последнего будут избегать выбора, связанного с изменениями. Они будут отсрочивать неизбежное до тех пор, пока абсолютно, однозначно не смогут от этого уйти. Это грустно, потому что заканчивается дополнительной длительной эмоциональной болью и бессмысленной тратой времени.
Клиенты могут прибегать к различным типам саботажа.
• Косвенная выгода. Внешнее подкрепление поддерживает убеждения клиента. «Легче ничего не менять».
• Социальная поддержка. «Людям не понравится, если я изменюсь».
• Противоречие ценностей. Неизменность в иерархии ценностей клиента занимает верхнее положение. «Было бы неправильно изменяться».
• Внутренняя согласованность. Прежнее поведение связано со столькими вещами, что его пересмотр потребует изменения всей жизни клиента. «Цена изменения слишком велика».
• Защита. «Изменяться опасно».
• Соперничество. «Я не позволю никому указывать, что мне делать».
• Зависимость. «Если я изменюсь, вы мне будете не нужны».
• Волшебное исцеление. «Чтобы измениться, мне не нужно особенно стараться. Это должно произойти быстро и без особых усилий».
• Мотивация. «Я не чувствую, что должен измениться, я могу быть счастливым и без этого».
• Отрицание. «Я понимаю все, о чем вы мне говорите» (не понимает). «Я никогда не пойму ничего из того, о чем вы мне толкуете».
• Поведенческий саботаж. Пропуски сеансов; опровержение любого из представляемых принципов; невыполнение работы на сеансе и постоянные звонки во внеурочное время; неуплата; жалобы на то, что его не лечат. Метания от одного терапевта к другому, когда консультация переходит в напряженную в плане работы фазу; жалобы на предыдущих терапевтов. Посещение вас только в период кризиса и прекращение сеансов сразу же, как только он миновал.
Саботаж гораздо лучше пресечь до того, как клиент к нему прибегнет. Если клиент обнаружил публично свои установки, ему придется защищать их от нападений. Если вам кажется, что клиент склонен саботировать коррекцию, на начальных этапах консультирования предложите ему составить список всех способов, которыми любой человек может саботировать терапию. Попросите его определить, какой бы метод он использовал, если бы решил когда-нибудь саботировать консультирование. После этого обсудите, почему саботаж мешает людям достичь целей, с которыми они пришли на терапию.
Перечислите каждый из способов саботажа клиента по отдельности. Выдвиньте гипотезы о том, какое позитивное или негативное подкрепление (выгода) с ними связано. Обсудите эту выгоду со своим клиентом и помогите ему найти другие способы ее получения. Помогите ему отличить полезные способы от деструктивных.
Иные клиенты делают из консультаций драматический спектакль, театральное шоу, представление, в котором клиент – главное действующее лицо, а терапевт – зритель. Сначала клиент может создавать драму для внешних аплодисментов, но с годами практики они начинают играть эту роль для самих себя, даже долгое время после того, как внешняя выгода исчезла.
Многие психотерапевтические подходы неэффективны для клиентов, которые делают все для терапевта, поскольку часто они рассматривают терапию как очередную арену для своего выступления. Хотя такие клиенты могут притворяться, что усиленно работают на терапии, в действительности у них наблюдается незначительный прогресс. Иногда их игра проявляется в несоответствующей улыбке или оговорке. Иногда они вообще прекращают консультации, когда те становятся серьезными.