Страница:
5) В пожилом возрасте и при соматических заболеваниях показано назначение азафена, который хорошо переносится и положительно зарекомендовал себя в амбулаторной практике.
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо иметь в виду, что большинство антидепрессантов требуют постепенного достижения терапевтической дозы, оказывают свой эффект лишь спустя две недели от начала приема препарата, а также должны отменяться лишь с постепенным снижением дозы. Депрессивные расстройства, кроме медикаментозного, требуют полноценного психотерапевтического лечения.
Для лечения психических расстройств в общесоматической практике наиболее предпочтительны антидепрессанты нового поколения, обладающие наименьшим числом нежелательных эффектов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, золофт и др.), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (ремерон, дулоксетин, леривон), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил). Безопасность и переносимость данных антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами.
В общесоматической практике следует избегать использования ингибиторов МАО (ниаламид – нуредал, бефол, метралиндол – инказан, моклобемид – аурорикс, пирлиндол – пиразидол, сиднофен и др.), поскольку последние могут создавать неблагоприятные интеракции как с другими антидепрессантами, так и с рядом иных препаратов. При неэффективности ингибитора МАО другой антидепрессант может быть назначен не ранее чем через две недели. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, петилил, герфонал, кломипрамин, нортриптилин, опипрамол, азафен, доксепин и др.) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, феварин, пароксетин, сертралин и др.) не должны сочетаться с приемом -блокаторов, циметидина, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, эффиллина, варфарина и др. Коаксил не следует сочетать с сердечными гликозидами.
Антидепрессанты растительного происхождения могут назначаться без каких-либо серьезных ограничений при любых психогенных депрессиях, а также профилактически у ослабленных больных, при наличии депрессивной реакции на болезнь и т. п.
2.3.3. Фармакотерапия ипохондрического синдрома
2.3.4. Фармакотерапия астенического синдрома
2.3.5. Фармакотерапия психоорганического синдрома
2.3.6. Фармакотерапия психовегетативного синдрома
Часть третья
Психология сердца
Введение
Часть первая
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо иметь в виду, что большинство антидепрессантов требуют постепенного достижения терапевтической дозы, оказывают свой эффект лишь спустя две недели от начала приема препарата, а также должны отменяться лишь с постепенным снижением дозы. Депрессивные расстройства, кроме медикаментозного, требуют полноценного психотерапевтического лечения.
Для лечения психических расстройств в общесоматической практике наиболее предпочтительны антидепрессанты нового поколения, обладающие наименьшим числом нежелательных эффектов: селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, золофт и др.), селективные блокаторы обратного захвата норадреналина (ремерон, дулоксетин, леривон), селективные стимуляторы обратного захвата серотонина (коаксил). Безопасность и переносимость данных антидепрессантов обеспечивается также сравнительно благоприятным спектром их взаимодействий с соматотропными препаратами.
В общесоматической практике следует избегать использования ингибиторов МАО (ниаламид – нуредал, бефол, метралиндол – инказан, моклобемид – аурорикс, пирлиндол – пиразидол, сиднофен и др.), поскольку последние могут создавать неблагоприятные интеракции как с другими антидепрессантами, так и с рядом иных препаратов. При неэффективности ингибитора МАО другой антидепрессант может быть назначен не ранее чем через две недели. Трициклические антидепрессанты (имипрамин, петилил, герфонал, кломипрамин, нортриптилин, опипрамол, азафен, доксепин и др.) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (флуоксетин, феварин, пароксетин, сертралин и др.) не должны сочетаться с приемом -блокаторов, циметидина, антиаритмических средств, сердечных гликозидов, эффиллина, варфарина и др. Коаксил не следует сочетать с сердечными гликозидами.
Антидепрессанты растительного происхождения могут назначаться без каких-либо серьезных ограничений при любых психогенных депрессиях, а также профилактически у ослабленных больных, при наличии депрессивной реакции на болезнь и т. п.
2.3.3. Фармакотерапия ипохондрического синдрома
Ипохондрический синдром характеризуется в первую очередь патологически преувеличенными опасениями за свое здоровье, поисками или уверенностью в наличии какого-либо заболевания при отсутствии объективных признаков последнего.
Основными группами психотропных препаратов при лечении ипохондрических расстройств являются нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 8).
Дополнение:
1) При лечении ипохондрических расстройств самого широкого круга используется эглонил, который обладает активизирующим свойством (что важно при наличии астенических расстройств); имеет противотревожный эффект, снижает идеаторный компонент ипохондрического расстройства, устраняет вегетативные дисфункции, алгические синдромы, сенестоалгии и сенестопатии.
Эглонил хорошо сочетается с подавляющим большинством лекарственных средств, в метаболизме которых участвуют печеночные ферменты, а потому хорошо зарекомендовал себя в различных областях медицины: в кардиологии при наличии тревожно-ипохондрических расстройств у больных с ишемической болезнью сердца, в пульмонологической практике при комплексном лечении больных с бронхиальной астмой, в дерматологии при различных, особенно психогенных, дерматозах, в неврологии при лечении вегетативных приступов и гастроинтестенальных нарушениях, в гастроэнторологии при различных диспептических расстройствах. Однако необходимо иметь в виду его побочные эффекты – галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла.
2) При стойких ипохондрических расстройствах с преобладанием идеаторного компонента у пожилых людей, страдающих атеросклерозом головного мозга, может быть использован тиоридазин (меллерил).
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо помнить, что успешное лечение ипохондрических расстройств невозможно без полноценной психотерапевтической работы.
При лечении ипохондрических расстройств следует подбирать психотропные препараты таким образом, чтобы они купировали по возможности весь спектр психических расстройств, сопровождающих ипохондрическую симптоматику, то есть обладали бы анксиолитическим, антидепрессивным, вегетостабилизирующим, активизирующим (или седативным), противосенестопатическим эффектами. В этой связи предпочтительно назначение эглонила, грандаксина, флуоксетина. Также целесообразно назначить общеукрепляющую терапию, стимулирующие средства (например, сиднокарб) и ноотропы (например, танакан).
Кроме эглонила, к сравнительно безопасным нейролептикам, которые можно использовать в общесоматической сети, относятся производные фенотиазина, тиоксантена, бензамиды, некоторые атипичные нейролептики.
Основными группами психотропных препаратов при лечении ипохондрических расстройств являются нейролептики, транквилизаторы и антидепрессанты. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 8).
Таблица № 8
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов, используемых для лечения ипохондрических расстройств
Дополнение:
1) При лечении ипохондрических расстройств самого широкого круга используется эглонил, который обладает активизирующим свойством (что важно при наличии астенических расстройств); имеет противотревожный эффект, снижает идеаторный компонент ипохондрического расстройства, устраняет вегетативные дисфункции, алгические синдромы, сенестоалгии и сенестопатии.
Эглонил хорошо сочетается с подавляющим большинством лекарственных средств, в метаболизме которых участвуют печеночные ферменты, а потому хорошо зарекомендовал себя в различных областях медицины: в кардиологии при наличии тревожно-ипохондрических расстройств у больных с ишемической болезнью сердца, в пульмонологической практике при комплексном лечении больных с бронхиальной астмой, в дерматологии при различных, особенно психогенных, дерматозах, в неврологии при лечении вегетативных приступов и гастроинтестенальных нарушениях, в гастроэнторологии при различных диспептических расстройствах. Однако необходимо иметь в виду его побочные эффекты – галакторея, гинекомастия, нарушения менструального цикла.
2) При стойких ипохондрических расстройствах с преобладанием идеаторного компонента у пожилых людей, страдающих атеросклерозом головного мозга, может быть использован тиоридазин (меллерил).
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо помнить, что успешное лечение ипохондрических расстройств невозможно без полноценной психотерапевтической работы.
При лечении ипохондрических расстройств следует подбирать психотропные препараты таким образом, чтобы они купировали по возможности весь спектр психических расстройств, сопровождающих ипохондрическую симптоматику, то есть обладали бы анксиолитическим, антидепрессивным, вегетостабилизирующим, активизирующим (или седативным), противосенестопатическим эффектами. В этой связи предпочтительно назначение эглонила, грандаксина, флуоксетина. Также целесообразно назначить общеукрепляющую терапию, стимулирующие средства (например, сиднокарб) и ноотропы (например, танакан).
Кроме эглонила, к сравнительно безопасным нейролептикам, которые можно использовать в общесоматической сети, относятся производные фенотиазина, тиоксантена, бензамиды, некоторые атипичные нейролептики.
2.3.4. Фармакотерапия астенического синдрома
Для астенического синдрома характерны: упадок сил, ощущение переутомления, чрезмерная истощаемость, повышение, а затем снижение нервно-психической возбудимости, ослабление внимания, неустойчивое настроение, общее снижение психической активности.
Основными группами психотропных препаратов при лечении астенических расстройств являются транквилизаторы, ноотропы, адаптогены, витамины и проч. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 9).
Дополнение:
В комплексной терапии астенических расстройств хорошо зарекомендовал себя препарат растительного происхождения (экстракт листьев растения гинкго) танакан, обладающий широким спектром фармакологической активности в виде анксиолитических, стимулирующих, ноотропных, вегетотропных и антиоксидантных свойств. Эффект применения производных гинкго билоба проявляется в редукции слабости и повышенной истощаемости психической деятельности – этого базисного компонента астенического синдрома. Особенностью препарата является положительное влияние препарата как при гипостеническом, так и при гиперстеническом варианте неврастении.
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
Основными группами психотропных препаратов при лечении астенических расстройств являются транквилизаторы, ноотропы, адаптогены, витамины и проч. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 9).
Таблица № 9
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов, используемых для лечения астенических расстройств
Дополнение:
В комплексной терапии астенических расстройств хорошо зарекомендовал себя препарат растительного происхождения (экстракт листьев растения гинкго) танакан, обладающий широким спектром фармакологической активности в виде анксиолитических, стимулирующих, ноотропных, вегетотропных и антиоксидантных свойств. Эффект применения производных гинкго билоба проявляется в редукции слабости и повышенной истощаемости психической деятельности – этого базисного компонента астенического синдрома. Особенностью препарата является положительное влияние препарата как при гипостеническом, так и при гиперстеническом варианте неврастении.
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
2.3.5. Фармакотерапия психоорганического синдрома
Психоорганический синдром характеризуется классической триадой признаков: ослаблением памяти, снижением интеллекта, недержанием аффектов, а также сопутствующими, как правило астеническими, проявлениями.
Основными группами психотропных препаратов при лечении психоорганического синдрома являются препараты с нейрометаболическим действием, однако также применяются средства, купирующие аффективную, психопатоподобную и неврозоподобную симптоматику. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 10).
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
Основными группами психотропных препаратов при лечении психоорганического синдрома являются препараты с нейрометаболическим действием, однако также применяются средства, купирующие аффективную, психопатоподобную и неврозоподобную симптоматику. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 10).
Таблица № 10
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов, используемых для лечения психоорганического синдрома
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний.
2.3.6. Фармакотерапия психовегетативного синдрома
Психовегетативный синдром представляет собой совокупность симптомов, обусловленных нарушениями вегетативной регуляции. Клиническая картина психовегетативного синдрома может отражать преобладание симпатического тонуса (феномен эрготрофической надстройки) или доминирование вагоинсулярной иннервации (феномен трофотрофической надстройки), нередко встречаются смешанные, амфитонические состояния.
Основными группами психотропных препаратов при лечении вегетативных расстройств являются препараты, влияющие на состояние вегетативной нервной системы. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 11).
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо помнить, что успешное лечение психовегетативных расстройств обеспечивается только при полноценном использовании возможностей психотерапии.
При коррекции психовегетативной дисфункции необходимо принимать во внимание те психические расстройства, с которыми она сочетается. Психовегетативные нарушения в той или иной степени устраняют некоторые транквилизаторы (например, грандаксин и седуксен), а потому назначение этих препаратов уместно при тревожных расстройствах; некоторые антидепрессанты, особенно показанные при сочетанных тревожно-депрессивных расстройствах (например, феварин, флюоксетин, коаксил); кроме того, при психовегетативных дисфункциях, которые встречаются при депрессивных состояниях у лиц с явлениями астении, может назначаться эглонил.
Основными группами психотропных препаратов при лечении вегетативных расстройств являются препараты, влияющие на состояние вегетативной нервной системы. Конкретный препарат назначается с учетом особенностей и избирательности его психотропного действия, то есть «симптома-мишени» (см. таблицу № 11).
Таблица № 11
Особенности и избирательность психотропного действия препаратов, используемых для лечения психовегетативного синдрома
Подбор конкретной схемы лечения для каждого пациента должен осуществляться индивидуально, то есть с учетом клинической картины, эффективности и переносимости назначенных препаратов данным пациентом, а также совместимости принимаемых пациентом препаратов и при строгом соблюдении всех противопоказаний. Кроме того, необходимо помнить, что успешное лечение психовегетативных расстройств обеспечивается только при полноценном использовании возможностей психотерапии.
При коррекции психовегетативной дисфункции необходимо принимать во внимание те психические расстройства, с которыми она сочетается. Психовегетативные нарушения в той или иной степени устраняют некоторые транквилизаторы (например, грандаксин и седуксен), а потому назначение этих препаратов уместно при тревожных расстройствах; некоторые антидепрессанты, особенно показанные при сочетанных тревожно-депрессивных расстройствах (например, феварин, флюоксетин, коаксил); кроме того, при психовегетативных дисфункциях, которые встречаются при депрессивных состояниях у лиц с явлениями астении, может назначаться эглонил.
Часть третья
Организация оказания помощи пациентам с пограничными психическими расстройствами
Пациенты с пограничными психическими расстройствами нуждаются в своевременном оказании им в полном объеме специализированной психиатрической и психотерапевтической помощи. В этой связи перед врачами общей практики стоит задача выявления данных пациентов из числа лиц, обращающихся за медицинской помощью, и направление их на консультацию к врачу-психотерапевту. Пациенты с психотическими расстройствами, выявленные в общесоматической сети (при отсутствии штатного психиатра-консультанта), должны направляться в районные психоневрологические диспансеры.
Пациенты с пограничными психическими расстройствами должны быть проконсультированы у врача-психотерапевта. Хотя в ряде случаев, когда получение такой консультации по каким-либо причинам затруднено, а психическое расстройство невротического уровня проявляется в легкой или умеренной формах, помощь может быть оказана и врачом общей практики. В государственном здравоохранении должности врача-психотерапевта предусмотрены в психоневрологических диспансерах. Однако основная масса пациентов с пограничными психическими расстройствами должна освидетельствоваться и проходить лечение на базе психотерапевтических кабинетов.
В соответствии с требованиями приказа Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в составе территориальной поликлиники (в том числе консультативно-диагностической помощи), поликлиническом отделении центральной районной больницы, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения, поликлиническом отделении областной (окружной, краевой, республиканской) больницы, психоневрологическом диспансере (диспансерное отделение), ведущих амбулаторный прием, в специализированной центре (отделении) кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, в инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее 200 коек должен быть организован психотерапевтический кабинет.[21]
В психотерапевтическом кабинете проводится лечение больных неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии вне обострения. Основными задачами психотерапевтического кабинета являются: 1) консультативно-диагностическая работа и отбор больных на лечение в кабинете; 2) оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами, при необходимости – в сочетании с медикаментозной и другой терапией; 3) психогигиеническая и психопрофилактическая помощь населению, а также участие в программах охраны психического здоровья; 4) повышение знаний медицинского персонала о роли психосоциальных факторов в происхождении, течении и лечении болезней.
При значительной выраженности пограничных психических расстройств пациенты направляются в учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Этим учреждением в г. Санкт-Петербурге является Городская психиатрическая больница № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов). Работу психотерапевтической службы города координирует главный специалист по психотерапии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Задачи организационно-методического и консультативного отдела психотерапии при главном психотерапевте города выполняет Санкт-Петербургский Городской психотерапевтический центр.
В соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 06.05.1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» на базе общесоматических учреждений, ведущих амбулаторный прием, должны функционировать «кабинеты социально-психологической помощи», укомплектованные врачом-психиатром, медицинским психологом и социальным работником из расчета: 1 специалист на 100 тыс. населения. Кабинеты социально-психологической помощи обеспечивают специализированную помощь пациентам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.
Кроме того, данным приказом вводятся такие подразделения кризисной службы, как «телефон доверия» и «отделение кризисных состояний».
При оказании специализированной помощи необходимо руководствоваться положениями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185-I (с изменениями от 21 июля 1998 г.).
В настоящее время принят новый приказ о психотерапевтической службе (приказ МЗ РФ № 438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической помощи»), где к прежней организационно-штатной структуре психотерапевтической службы добавлен психотерапевтический центр.
Пациенты с пограничными психическими расстройствами должны быть проконсультированы у врача-психотерапевта. Хотя в ряде случаев, когда получение такой консультации по каким-либо причинам затруднено, а психическое расстройство невротического уровня проявляется в легкой или умеренной формах, помощь может быть оказана и врачом общей практики. В государственном здравоохранении должности врача-психотерапевта предусмотрены в психоневрологических диспансерах. Однако основная масса пациентов с пограничными психическими расстройствами должна освидетельствоваться и проходить лечение на базе психотерапевтических кабинетов.
В соответствии с требованиями приказа Минздравмедпрома РФ от 30.10.1995 г. № 294 «О психиатрической и психотерапевтической помощи» в составе территориальной поликлиники (в том числе консультативно-диагностической помощи), поликлиническом отделении центральной районной больницы, непосредственно обслуживающих не менее 25 тыс. человек взрослого населения, поликлиническом отделении областной (окружной, краевой, республиканской) больницы, психоневрологическом диспансере (диспансерное отделение), ведущих амбулаторный прием, в специализированной центре (отделении) кардиологического, гастроэнтерологического, пульмонологического, онкологического, неврологического профиля, в инфекционной больнице с отделением ВИЧ-инфекции, в стационарах мощностью не менее 200 коек должен быть организован психотерапевтический кабинет.[21]
В психотерапевтическом кабинете проводится лечение больных неврозами, другими пограничными нервно-психическими и психосоматическими расстройствами, больных с психическими заболеваниями в стадии ремиссии вне обострения. Основными задачами психотерапевтического кабинета являются: 1) консультативно-диагностическая работа и отбор больных на лечение в кабинете; 2) оказание медицинской помощи психотерапевтическими методами, при необходимости – в сочетании с медикаментозной и другой терапией; 3) психогигиеническая и психопрофилактическая помощь населению, а также участие в программах охраны психического здоровья; 4) повышение знаний медицинского персонала о роли психосоциальных факторов в происхождении, течении и лечении болезней.
При значительной выраженности пограничных психических расстройств пациенты направляются в учреждение, оказывающее стационарную психиатрическую и психотерапевтическую помощь. Этим учреждением в г. Санкт-Петербурге является Городская психиатрическая больница № 7 им. академика И.П. Павлова (Клиника неврозов). Работу психотерапевтической службы города координирует главный специалист по психотерапии Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга. Задачи организационно-методического и консультативного отдела психотерапии при главном психотерапевте города выполняет Санкт-Петербургский Городской психотерапевтический центр.
В соответствии с требованиями приказа Минздрава РФ от 06.05.1998 г. № 148 «О специализированной помощи лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением» на базе общесоматических учреждений, ведущих амбулаторный прием, должны функционировать «кабинеты социально-психологической помощи», укомплектованные врачом-психиатром, медицинским психологом и социальным работником из расчета: 1 специалист на 100 тыс. населения. Кабинеты социально-психологической помощи обеспечивают специализированную помощь пациентам с кризисными состояниями и суицидальным поведением.
Кроме того, данным приказом вводятся такие подразделения кризисной службы, как «телефон доверия» и «отделение кризисных состояний».
При оказании специализированной помощи необходимо руководствоваться положениями Закона РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» от 02.07.1992 г. № 3185-I (с изменениями от 21 июля 1998 г.).
В настоящее время принят новый приказ о психотерапевтической службе (приказ МЗ РФ № 438 от 16.09.2003 «О психотерапевтической помощи»), где к прежней организационно-штатной структуре психотерапевтической службы добавлен психотерапевтический центр.
Психология сердца
Введение
Заболевания сердечно-сосудистой системы, наряду со злокачественным опухолями, являются самой частой причиной смерти населения развитых стран мира. При этом, по данным ВОЗ, к 2020 году психические расстройства (преимущественно депрессивные) потеснят в этой статистике злокачественные новообразования и выйдут на второе место, однако же сердечно-сосудистая патология, безусловно, сохранит за собой статус лидера. Впрочем, подобная конкуренция – между соматическими и психическими заболеваниями – весьма относительна, если рассматривать взаимозависимость соматических заболеваний и психических расстройств.
Еще в 1927 году Д.Д. Плетнев постулировал несомненно актуальный и до сих пор тезис: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». По данным разных исследований последних десятилетий, на долю психосоматических заболеваний приходится от 43,6 до 53,4 % обращений за врачебной помощью (Курпатов В.И. с соавт., 1999), от 34 % до 57 % пациентов территориальных поликлиник (Смулевич А.Б. и соавт., 1987) нуждаются не столько в соматоориентированной терапии, сколько в психиатрической и психотерапевтической помощи, а от 70 до 80 % пациентов, проходящих лечение в соматическом стационаре, требуют консультации и/или лечения у врача психиатра-психотерапевта (Рубина Л.П., 1999).
Возвращаясь к рассмотрению соотношений между лидерами упомянутого печального списка, в качестве иллюстрации можно привести хотя бы несколько показательных примеров: депрессивные и иные психические расстройства наблюдаются у 20–50 % пациентов в острой фазе инфаркта миокарда, у 70 % – спустя год после инфаркта миокарда, у 83 % больных с хронической болью (Гунько А.А., 1985), у 100 % наблюдаемых больных, оперированных по поводу рака грудной железы (Гиндикин В.Я., 2000). При этом данные и без того гигантские цифры отражают именно психическую патологию и не учитывают непатологические эмоциональные реакции, а также состояний тревожно-депрессивного спектра, число которых у соматических больных, разумеется, значительно превосходит указанные показатели.
Наконец, в десятках фундаментальных научных исследований (Губачев Ю.М. с соавт., 1976, 1981, 1993; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 2001 и др.) показано, что данная патология не является просто «коморбидной» или «сочетанной»; их интимная взаимосвязь простирается и на область этиологии, и на патологическую динамику, и на механизмы симптомообразования. Рассматривать больного, мысленно разделяя его и его болезнь на две совершенно самостоятельные инстанции – психическую и соматическую, не только неправомерно, но и пагубно. Вместе с тем все более углубляющаяся специализация отраслей медицины обеспечивает именно такой подход, что не может не удручать и требует решительных мер по преодолению этой противоестественной разобщенности.
Учитывая единство соматопсихических и психосоматических взаимоотношений, когда мы говорим о кардиологическом больном, мы должны иметь в виду, что этот пациент находится, с одной стороны, в сфере компетенции врача-кардиолога, с другой – в сфере интересов специалиста психиатрической специальности, то есть психиатра-психотерапевта, причем обе эти ипостаси волею судьбы, как правило (что, впрочем, не должно быть правилом), приходится сочетать в себе первому. Отсюда и отчасти вынужденное, а отчасти и совершенно закономерное появление психосоматической направленности в системе кардиологической помощи.
Чем является соматическое заболевание для обычного человека, если не тяжелым психическим и физиологическим стрессом? Болезнь соотносится во внутреннем пространстве человека с понятиями «слабость», «зависимость», «боль», «страдание», «старение», «смерть» и многими другими подобного же рода определениями отнюдь не оптимистического толка. Когда же речь идет о болезнях кардиологического профиля, каждая из этих тематик – от «боли» и до «смерти» – в силу ряда причин приобретает исключительную субъективную значимость. Психологическая же разработка этих тем – это столбовая дорога к душевному расстройству: тревоге, депрессии, тяжелой ипохондризации.
Совершенно естественно, что человек, получающий у врача некий, пусть даже и невинный на первый взгляд, диагноз или лишь предполагающий у себя наличие того или иного заболевания, переживает чувства тревоги и беспокойства, озабоченность и растерянность, подавленность и внутреннее напряжение. Ощущая боль или слабость, он достаточно быстро астенизируется, постепенно нарастают переживания апатического или депрессивного спектра, возникает раздражительность, ухудшается память, внимание и проч.
Кроме того, необходимо принять во внимание и тот факт, что сами по себе физические недомогания – явления отнюдь не только телесные; они сообщают о себе через нервную систему (обладая способностью интенсифицироваться, усложняться, генерализироваться в ней), а потому действуют в этой системе в качестве травмирующих агентов, создавая эпицентры напряжения, перестраивая взаимоотношения системы, формируя патологические нейрорефлекторные образования. Все это, разумеется, чревато серьезными последствиями и для психики человека, являющейся фундаментальной производной нервного аппарата.
Наконец, учитывая роль психики для организма в целом, нельзя не признать и тот факт, что ее собственные дисфункции самого разного генеза и качества не могут не сказаться на соматических системах, в особенности – на сердечно-сосудистой. Психика и сама непосредственно регулирует деятельность сердечно-сосудистой системы через вегетативную нервную систему и выступает в качестве своеобразного игрока в целостной системе нейроэндокринной, а также гуморальной регуляции ее работы.
Мы привыкли думать, что существуют кардиологические болезни – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, другие сердечно-сосудистые заболевания; но почему-то не приучены осознавать то очевидное обстоятельство, что на прием к врачу-кардиологу приходит не болезнь, а больной человек, кардиологический больной. Подобный недальновидный подход чреват массой издержек, совершенно не отвечает фактической реальности и абсолютно не соответствует современному состоянию науки о человеке, его здоровье и болезни.
Ситуация такова, что теперь мы просто не можем игнорировать психическую жизнь больного человека, особенности работы его нервной системы во всей сложности соматопсихических и психосоматических отношений. Качество лечения любого соматического заболевания, как показывают многочисленные научные исследования последних десятилетий, напрямую зависит от того, как мы позиционируем, определяем себя в этой работе: то ли в качестве механика, пытающегося починить испорченную машину, то ли в качестве врача, который оказывает помощь страдающему человеку.
В сущности, речь идет о банальном профессионализме специалиста – врача-кардиолога. Как профессионал он должен хорошо понимать не только феноменологию соматического расстройства, но и его природу, которая всегда многоаспектна и в обязательном порядке включает в себя несомненную психическую составляющую; особенно если мы рассматриваем болезнь не как единичный фотоснимок, фиксирующий отдельный момент заболевания, а как полнометражный кинофильм, отражающий всю динамику патологического процесса – от момента его зарождения до этапов тяжелой хронизации.
Наконец, одной из основополагающих черт профессионала является его способность отличить то, что является сферой его непосредственной и абсолютной компетентности, и то, что лишь маскируется под феномены, наблюдаемые в области его непосредственной профессиональной деятельности, но относится к сфере компетенции специалиста иного профиля. К сожалению, собственно психические расстройства (особенно в последнее время) все больше и больше мимикрируют под соматические заболевания, таковыми, однако, совсем не являясь. Все это создает множество проблем как для самих пациентов, так и для врачей, которые оказывают им помощь. Вопросы дифференциальной диагностики, таким образом, оказываются проблемой первостепенной значимости, а врач-кардиолог должен уметь хорошо и своевременно отличать ту патологию, которая делает его основным и наиглавнейшим лечащим врачом пациента, от той, где он выполняет роль лишь только переадресации пациента «его» врачу – психиатру-психотерапевту.
Все эти проблемы и задачи, лишь намеченные, впрочем, в настоящем «Введении», и станут основной темой настоящей работы, которая, как надеются и ее авторы, поможет врачам-кардиологам обеспечить полноценную и всестороннюю помощь своим пациентам.
Еще в 1927 году Д.Д. Плетнев постулировал несомненно актуальный и до сих пор тезис: «Нет соматических болезней без психических, из них вытекающих отклонений, как нет психических заболеваний, изолированных от соматических симптомов». По данным разных исследований последних десятилетий, на долю психосоматических заболеваний приходится от 43,6 до 53,4 % обращений за врачебной помощью (Курпатов В.И. с соавт., 1999), от 34 % до 57 % пациентов территориальных поликлиник (Смулевич А.Б. и соавт., 1987) нуждаются не столько в соматоориентированной терапии, сколько в психиатрической и психотерапевтической помощи, а от 70 до 80 % пациентов, проходящих лечение в соматическом стационаре, требуют консультации и/или лечения у врача психиатра-психотерапевта (Рубина Л.П., 1999).
Возвращаясь к рассмотрению соотношений между лидерами упомянутого печального списка, в качестве иллюстрации можно привести хотя бы несколько показательных примеров: депрессивные и иные психические расстройства наблюдаются у 20–50 % пациентов в острой фазе инфаркта миокарда, у 70 % – спустя год после инфаркта миокарда, у 83 % больных с хронической болью (Гунько А.А., 1985), у 100 % наблюдаемых больных, оперированных по поводу рака грудной железы (Гиндикин В.Я., 2000). При этом данные и без того гигантские цифры отражают именно психическую патологию и не учитывают непатологические эмоциональные реакции, а также состояний тревожно-депрессивного спектра, число которых у соматических больных, разумеется, значительно превосходит указанные показатели.
Наконец, в десятках фундаментальных научных исследований (Губачев Ю.М. с соавт., 1976, 1981, 1993; Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986; Смулевич А.Б., 2001 и др.) показано, что данная патология не является просто «коморбидной» или «сочетанной»; их интимная взаимосвязь простирается и на область этиологии, и на патологическую динамику, и на механизмы симптомообразования. Рассматривать больного, мысленно разделяя его и его болезнь на две совершенно самостоятельные инстанции – психическую и соматическую, не только неправомерно, но и пагубно. Вместе с тем все более углубляющаяся специализация отраслей медицины обеспечивает именно такой подход, что не может не удручать и требует решительных мер по преодолению этой противоестественной разобщенности.
Учитывая единство соматопсихических и психосоматических взаимоотношений, когда мы говорим о кардиологическом больном, мы должны иметь в виду, что этот пациент находится, с одной стороны, в сфере компетенции врача-кардиолога, с другой – в сфере интересов специалиста психиатрической специальности, то есть психиатра-психотерапевта, причем обе эти ипостаси волею судьбы, как правило (что, впрочем, не должно быть правилом), приходится сочетать в себе первому. Отсюда и отчасти вынужденное, а отчасти и совершенно закономерное появление психосоматической направленности в системе кардиологической помощи.
Чем является соматическое заболевание для обычного человека, если не тяжелым психическим и физиологическим стрессом? Болезнь соотносится во внутреннем пространстве человека с понятиями «слабость», «зависимость», «боль», «страдание», «старение», «смерть» и многими другими подобного же рода определениями отнюдь не оптимистического толка. Когда же речь идет о болезнях кардиологического профиля, каждая из этих тематик – от «боли» и до «смерти» – в силу ряда причин приобретает исключительную субъективную значимость. Психологическая же разработка этих тем – это столбовая дорога к душевному расстройству: тревоге, депрессии, тяжелой ипохондризации.
Совершенно естественно, что человек, получающий у врача некий, пусть даже и невинный на первый взгляд, диагноз или лишь предполагающий у себя наличие того или иного заболевания, переживает чувства тревоги и беспокойства, озабоченность и растерянность, подавленность и внутреннее напряжение. Ощущая боль или слабость, он достаточно быстро астенизируется, постепенно нарастают переживания апатического или депрессивного спектра, возникает раздражительность, ухудшается память, внимание и проч.
Кроме того, необходимо принять во внимание и тот факт, что сами по себе физические недомогания – явления отнюдь не только телесные; они сообщают о себе через нервную систему (обладая способностью интенсифицироваться, усложняться, генерализироваться в ней), а потому действуют в этой системе в качестве травмирующих агентов, создавая эпицентры напряжения, перестраивая взаимоотношения системы, формируя патологические нейрорефлекторные образования. Все это, разумеется, чревато серьезными последствиями и для психики человека, являющейся фундаментальной производной нервного аппарата.
Наконец, учитывая роль психики для организма в целом, нельзя не признать и тот факт, что ее собственные дисфункции самого разного генеза и качества не могут не сказаться на соматических системах, в особенности – на сердечно-сосудистой. Психика и сама непосредственно регулирует деятельность сердечно-сосудистой системы через вегетативную нервную систему и выступает в качестве своеобразного игрока в целостной системе нейроэндокринной, а также гуморальной регуляции ее работы.
Мы привыкли думать, что существуют кардиологические болезни – ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, другие сердечно-сосудистые заболевания; но почему-то не приучены осознавать то очевидное обстоятельство, что на прием к врачу-кардиологу приходит не болезнь, а больной человек, кардиологический больной. Подобный недальновидный подход чреват массой издержек, совершенно не отвечает фактической реальности и абсолютно не соответствует современному состоянию науки о человеке, его здоровье и болезни.
Ситуация такова, что теперь мы просто не можем игнорировать психическую жизнь больного человека, особенности работы его нервной системы во всей сложности соматопсихических и психосоматических отношений. Качество лечения любого соматического заболевания, как показывают многочисленные научные исследования последних десятилетий, напрямую зависит от того, как мы позиционируем, определяем себя в этой работе: то ли в качестве механика, пытающегося починить испорченную машину, то ли в качестве врача, который оказывает помощь страдающему человеку.
В сущности, речь идет о банальном профессионализме специалиста – врача-кардиолога. Как профессионал он должен хорошо понимать не только феноменологию соматического расстройства, но и его природу, которая всегда многоаспектна и в обязательном порядке включает в себя несомненную психическую составляющую; особенно если мы рассматриваем болезнь не как единичный фотоснимок, фиксирующий отдельный момент заболевания, а как полнометражный кинофильм, отражающий всю динамику патологического процесса – от момента его зарождения до этапов тяжелой хронизации.
Наконец, одной из основополагающих черт профессионала является его способность отличить то, что является сферой его непосредственной и абсолютной компетентности, и то, что лишь маскируется под феномены, наблюдаемые в области его непосредственной профессиональной деятельности, но относится к сфере компетенции специалиста иного профиля. К сожалению, собственно психические расстройства (особенно в последнее время) все больше и больше мимикрируют под соматические заболевания, таковыми, однако, совсем не являясь. Все это создает множество проблем как для самих пациентов, так и для врачей, которые оказывают им помощь. Вопросы дифференциальной диагностики, таким образом, оказываются проблемой первостепенной значимости, а врач-кардиолог должен уметь хорошо и своевременно отличать ту патологию, которая делает его основным и наиглавнейшим лечащим врачом пациента, от той, где он выполняет роль лишь только переадресации пациента «его» врачу – психиатру-психотерапевту.
Все эти проблемы и задачи, лишь намеченные, впрочем, в настоящем «Введении», и станут основной темой настоящей работы, которая, как надеются и ее авторы, поможет врачам-кардиологам обеспечить полноценную и всестороннюю помощь своим пациентам.