Михаил Меерович Гурвич. Лечебное питание: советы гастроэнтеролога

Михаил Меерович Гурвич
Лечебное питание: советы гастроэнтеролога

От автора

   Повседневной практикой врачевания в клинике лечебного питания и в ряде московских поликлиник на протяжении сорока лет мною и моими коллегами накоплен большой опыт диетического лечения заболеваний органов пищеварения.
   Нередко приходится отвечать на вопрос: не уменьшилось ли значение лечебного питания в связи с появлением множества новых и подчас довольно эффективных медикаментов?
   Ответ может быть однозначным: роль лечебного питания при лечении и, главное, профилактике заболеваний пищеварительной системы не только не уменьшилась, а значительно возросла. Дело в том, что применение лечебного питания позволяет довольствоваться минимальным количеством медикаментов, а следовательно, уменьшает возможность появления побочных осложнений от их применения и аллергических реакций. А соблюдение рекомендованных врачом режима питания и диеты способствует профилактике заболеваний.
   В то же время необходимо признать, что при некоторых заболеваниях современные медикаменты позволяют уменьшить сроки применения «строгих» щадящих диет, дают возможность все чаще использовать в лечебных целях более расширенные и разнообразные рационы питания.
   Питание и заболевания органов пищеварения связаны самым тесным образом. Неправильное питание, переедание, нарушение режима питания могут быть причиной заболеваний. Напротив, лечебное питание зачастую является главным лечебным средством при различных заболеваниях пищеварительной системы. Таким образом, диетология и гастроэнтерология неотделимы одна от другой. Не случайно профессор М.И. Певзнер, создавая систему пятнадцати номерных диетических столов, самые первые столы – № 1, 2, 3, 4, 5 отнес к диетическому лечению органов пищеварения.
   Рецепты диетических блюд, приведенные в этой книге, взяты прежде всего из диетической и кулинарной практики. Часть рецептов взята из различных кулинарных книг и картотеки блюд, разработанной Институтом питания под руководством профессора М.А. Самсонова, внесшего большой вклад в науку о лечебном питании. Многие из приведенных диетических блюд и до настоящего времени используются в лечебном питании пациентов клиники лечебного питания Российской академии медицинских наук.
   В предлагаемой книге невозможно изложить все проблемы лечебного питания при различных заболеваниях органов пищеварения и ответить на многие вопросы моих читателей. Я рассказал о диетах при некоторых заболеваниях и ответил лишь на часть вопросов.
   Автор будет признателен за критические замечания и отзывы читателей об этой книге, с удовольствием ответит на интересующие вопросы.
 
   Адрес для писем:127299, г. Москва, ул. Клары Цеткин, д. 18, корп. 5.

Диетология для всех

   «Но разве нет у больных и у здоровых общего, о чем им надо напоминать? Например, чтобы они не были жадны в еде…»

Сенека «Письма к Луцилию»

   Многие считают так: были бы продукты под руками, а мы уж сами разберемся, что приготовить и сколько съесть. Это мнение несостоятельно. Можно иметь в распоряжении достаточно продуктов, но питаться в корне неправильно. Вы знаете людей, которые предпочитают есть то, что пожирнее, послаще и подороже? Я знаю.
   Пренебрежительное отношение к питанию, к интересам собственного здоровья нередко заканчивается печально. В одних случаях оно приводит к трудноизлечимому ожирению, в других – к гастриту, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, холециститу, панкреатиту и др.
   Как же надо питаться? Можно ли руководствоваться только своим аппетитом? Конечно, если вы молоды, у вас крепкое здоровье и нет склонности к полноте, то аппетит – неплохой советчик. Мы рассмотрим в первую очередь вопросы лечебного питания. И хотя во многих ситуациях невозможно провести четкую границу между лечебным и рациональным питанием, попытаемся сделать акцент на первом, не забывая о втором.
   Что такое диета? Лечебное питание, или диетотерапия, – это, безусловно, метод лечения, при котором многое зависит от самого пациента. При медикаментозном лечении больной, как правило, в точности следует советам врача, а диетические рекомендации далеко не всегда выполняются столь пунктуально.
   Словом «диета» обозначают и режим питания, и состав пищи. Одни специалисты возводят это слово к латинскому dies – «день», другие же считают, что оно происходит от созвучного древнегреческого слова, означающего манеру жить, образ жизни. В словаре Брокгауза и Ефрона читаем: «Под диетой подразумевается пищевой режим, устанавливаемый для здоровых и больных соответственно возрасту, телосложению, профессии, климату, временам года и т. д.». Это хорошее определение.
   Рекомендуя ту или иную диету, врач-диетолог использует не только данные биохимии, физиологии, гигиены питания, но и многовековой опыт практической медицины. Еще Гиппократ писал: «Кто хорошо питает, тот и хорошо излечивает». Однако врач не в состоянии регламентировать абсолютно все, вплоть до мельчайших деталей. Врач не будет стоять рядом с вами у плиты и не остановит вашу руку, когда вы лишний раз откроете холодильник.
   Сколько, когда, почему? Наука пока не может дать каждому из нас твердые наставления: ешьте то-то, в таком-то количестве; не уверен, что столь категорично она сможет сделать это и в обозримом будущем. И если в каком-либо популярном издании вы найдете безапелляционный совет, отнеситесь к нему критически. Однако лечащий врач, знающий не только ваш возраст и массу тела, но и состояние здоровья, энергозатраты, переносимость тех или иных продуктов, может конкретизировать диетологические советы общего характера применительно к вам – если, конечно, вам необходима диетотерапия.
   Врачи знаменитой Салернской школы (XIV в.) наставляли:

   Высший закон медицины – диету блюсти неуклонно: будет лечение плохим, коль забудешь, леча, о диете. сколько, когда, почему, где, как часто и что применимо – все это должен предписывать врач, назначая диету.

   В настоящее время издается немало справочных изданий по питанию, в том числе по лечебному. Читателя, далекого от диетологии, но по тем или иным причинам ею интересующегося, многочисленные сведения, содержащиеся в этих справочниках, могут только запутать. Например, существует 28 лечебных столов (с учетом вариантов, обозначаемых буквенными индексами, – более 40).
   Каждый стол – при определенном недуге. Но у многих людей старше сорока лет бывает сразу несколько болезней. Какой же диеты им придерживаться?
   Некоторые авторы популярных статей подчеркивают вредность одних продуктов; их коллеги, используя похожие доводы, вычеркивают из списка другие.
   Увы, советы бывают порой противоречивы. Давайте в наших беседах о диете попытаемся отыскать истину.

   Рекомендуя ту или иную диету, врач-диетолог использует не только данные биохимии, физиологии, гигиены питания, но и многовековой опыт практической медицины.

   Диета в реальных условиях. Редко у кого найдутся время и терпение, чтобы в домашних условиях с точностью до грамма взвешивать продукты, подсчитывать потерю витаминов при тепловой обработке, выверять количество поглощенных белков, жиров, углеводов… Да и не нужно все это.
   Другое дело – лабораторный эксперимент: вот тогда рацион подопытного животного взвешивают со всей тщательностью, с точностью до десятых долей грамма определяют химический состав пищи. Но мы живем в реальных, а не в экспериментальных условиях. И если у вас гастрит, колит или другая болезнь системы пищеварения, а масса тела при этом в норме, то отмеривание и взвешивание можно без ущерба для здоровья заменить разумным отношением к собственному аппетиту. Заканчивайте еду, как только появится ощущение сытости. Выйдите из-за стола, сознавая, что можно бы съесть еще небольшой кусочек вкусненького, но лучше усилием воли воздержаться от этого. И еще: ощущение сытости после обеда сохраняется дольше, когда меню разнообразно – закуска, суп, мясо, овощи, каша, хлеб, сладкое. Еда без прихотей насыщает лучше, а деликатесы, будь то сладости или копчености, полезны далеко не всем.
   Пожалуйста, помните о том, что аппетит, который сигнализирует нам о необходимости поесть, небезукоризнен и нередко нас подводит. Кроме того, насыщение зависит от стереотипа питания, вкусов и привычек. Так, если вы обычно едите много хлеба, вы будете чувствовать, что аппетит не утолен, если ели без хлеба; не спешите доверять этому ощущению.
   Стандарт или индивидуальный подход? Лечебные столы были разработаны около полувека назад. Многое усовершенствовалось за это время, вариантов диет стало существенно больше, рекомендации стали точнее и конкретнее. Врачам-диетологам все это необходимо знать. А больным?
   Этот вопрос достаточно деликатен. Четкое дифференцирование лечебных столов в клиниках и отделениях лечебного питания, видимо, оправданно – хотя бы с позиций науки о питании. Но уже в санаториях и домах отдыха такая детализация, на мой взгляд, излишня. Здесь более приемлемы базовые диеты для определенной группы заболеваний (например, гастроэнтерологических), чтобы сами больные (или отдыхающие) имели возможность выбора блюд – разумеется, по рекомендации врача.
   Многое изменилось за минувшие полвека; структура питания стала более рациональной. Нынешний пациент знает многое о причинах и проявлениях своего недуга, он умеет предупредить обострения. Наконец, он достаточно грамотен, чтобы самостоятельно составить себе рацион – разумеется, руководствуясь общими указаниями о лечебном питании. И кто лучше, чем он сам, учтет особенности своего здоровья, переносимость тех или иных продуктов и блюд, наконец, вкусовые привычки, с которыми тоже надо считаться, если, конечно, они не приносят вреда здоровью.
   В домашней диетологии мы предлагаем руководствоваться девизом: не стол номер такой-то, а индивидуальная диета, свое, особое, меню, в котором учтены рекомендованные врачом общие принципы лечебного питания при данном заболевании: набор продуктов, особенности кулинарной обработки, режим питания.
   Иными словами, врач дает совет, вы ему следуете, проявляя самостоятельность в отведенных вам рамках.
   Семь правил домашней диетологии. Пусть не действует на вас магия чисел; возможно, другой врач выберет шесть или восемь принципов – не в том дело. С основами практической диетологии должны быть знакомы люди, которым необходимо соблюдать диету, а с первыми тремя позициями – все. Вот эти правила:
   1) питаться разнообразно;
   2) соблюдать режим питания;
   3) не переедать;
   4) правильно приготовлять пищу;
   5) знать калорийность и химический состав суточного рациона в целом;
   6) знать особенности химического состава основных продуктов;
   7) понимать, что с помощью диеты лечат не болезнь, а больного.
   Если меня спросят, какие положения здесь главные, я без раздумий назову первое и второе. Но это в общем, отвлеченном случае. Давая индивидуальные рекомендации конкретному пациенту, врач непременно выделит самое главное звено диетотерапии, ее квинтэссенцию. Например, в некоторых диетах приходится обращать первостепенное внимание на кулинарную обработку продуктов (скажем, вводится полный запрет на все жареное); в других ставится акцент на состав пищевых веществ (увеличение или уменьшение количества белков, ограничение использования поваренной соли и др.). Но, повторю, во всех случаях необходимо заботиться о разнообразии рациона и соблюдении режима питания.
   Первое правило. В клиниках лечебного питания врачи тщательно рассчитывают калорийность веществ в рационе, заботясь прежде всего об их сбалансированности. В повседневном питании этих затруднительных подсчетов можно избежать (исключение – тучность, при которой всегда полезно подсчитывать калорийность рациона), если соблюдать первое правило рационального питания – разнообразие рациона. Это правило распространяется на всех – и на здоровых, и на тех, кому для профилактики или лечения прописана диета.
   Если пища разнообразна, если она включает в себя продукты и животного (мясо, рыба, яйца, молоко, творог), и растительного происхождения (овощи, фрукты, крупы, хлеб), то можете быть уверены в том, что организм получит все необходимое для жизнедеятельности без специальных усилий с вашей стороны.

   Диетолог советует
   Самое главное в нашем питании – разнообразие рациона. Если пища включает в себя мясо или рыбу, овощи, фрукты, крупы, хлеб, то организм получит все пищевые вещества, необходимые для жизнедеятельности.

   Можно выделить основные группы пищевых продуктов, которые должны быть представлены в повседневном питании: молоко и молочные продукты (кефир, простокваша, творог и др.); овощи, фрукты (капуста свежая и квашеная, картофель, морковь, свекла, помидоры, огурцы, салат, тыква, редис, яблоки, груши и др.), ягоды; мясо, птица, рыба, яйца (источники животного белка); хлебобулочные и макаронные изделия, крупы; жиры (сливочное и растительное масло, сало и др.); сладости (сахар, мед, кондитерские изделия).
   Второе правило. Соблюдать режим питания – значит питаться регулярно, в одни и те же часы. В таком случае у вас вырабатывается условный рефлекс: в установленное время будет наиболее активно выделяться желудочный сок и возникнут наилучшие условия для переваривания пищи. Это правило универсально.
   Вашему организму (особенно если вы заняты интенсивным физическим или умственным трудом) совсем не безразлично – получать пищу через 3—4 или через 10 ч. Слишком дорого обходится такое питание, при котором систематически, на протяжении месяцев и даже лет, завтрак – это чай или кофе с бутербродом, в обеденный перерыв – опять бутерброды или пирожки, а ужин превращается в обед. Именно так немалое число студентов зарабатывает за годы учебы не только диплом, но и гастриты, колиты, холециститы, ожирение.
   Распространено мнение, будто тучный человек, если он хочет похудеть, должен есть поменьше и пореже, скажем, два раза в день. Это неверно! Редкие приемы пищи вызывают ощущение сильного голода, и такой режим в конце концов приводит к перееданию. Человек в два приема съедает больше, чем при 4—5-разовом питании, потому что при сильном чувстве голода трудно контролировать свой аппетит. Если вы начали полнеть, переходите на частое, дробное питание!
   В любом случае ешьте не реже 3—4 раз в день. В обед не забывайте о тарелке супа. Еда всухомятку, «бутербродное питание» изо дня в день неизменно приводят к заболеваниям желудка и кишечника. Ужинать старайтесь не позднее чем за полтора часа до сна: обильная еда перед сном способствует тучности и делает сон беспокойным. Но не надо впадать в крайность и ложиться спать голодным. Стакан кефира или простокваши перед сном – это то, что надо.
   Кстати, вы хотели бы работать продуктивнее? Разумная согласованность труда, отдыха и питания всегда способствует этому.

   Правильно подобранные по составу продукты играют поистине целебную роль, что, конечно, не исключает других форм терапии.

   Третье правило. Масса тела – один из важных показателей здоровья. Избыточная масса тела увеличивает риск таких заболеваний, как сахарный диабет, ишемическая болезнь сердца, желчнокаменная болезнь. Наконец, переедание ощутимо снижает работоспособность.
   О том, что переедать вредно, известно всем, однако статистика утверждает, что с каждым годом растет число людей, страдающих ожирением и избыточной массой тела, причем все больше становится тучных среди молодежи. Поэтому еще раз напоминаем: не будьте жадными к еде.
   Четвертое правило. Один французский кулинар заметил, что кулинария – ключ к здоровью. Может быть, сказано излишне запальчиво, но доля истины в этом есть. Приведем лишь один пример, подтверждающий справедливость этого тезиса. При обострении язвенной болезни и хронического гастрита, сопровождающегося повышенной секрецией желудочного сока, из рациона исключают наваристые мясные и рыбные бульоны: в них слишком много экстрактивных веществ, которые раздражают слизистую оболочку желудка.
   Больным назначают диету, максимально щадящую желудок; продукты советуют либо варить, либо готовить на пару, рекомендуют молоко, яйца всмятку (или паровой омлет), манную и рисовую каши…
   Казалось бы, ничего особенного. Но очень часто у больного заметно улучшается самочувствие, исчезают изжоги и боли в подложечной области благодаря только корректировке в питании – исключению бульонов и жареных блюд.
   Пятое правило. Калорийность и химический состав пищи имеют первостепенное значение при многих недугах, но прежде всего при ожирении и сахарном диабете (которые, кстати, нередко сочетаются). Правильно подобранные по составу продукты играют поистине целебную роль, что, конечно, не исключает других форм терапии. При легких формах диабета зачастую можно обходиться вовсе без лекарств, достаточно лишь строго соблюдать назначенную диету. Как и при ожирении, при диабете ограничивают в первую очередь легкоусвояемые углеводы, т. е. сладости, способствующие повышению уровня сахара в крови и образованию избыточной жировой ткани; их заменяют ксилитом, сорбитом и т. п. При избыточной массе тела полезны такие малокалорийные продукты, как огурцы, капуста, кабачки, тыква, нежирный творог.
   Составить представление о калорийности завтраков, обедов и ужинов можно с помощью таблиц химического состава пищевых продуктов. Но этого мало! Очень часто бывает так, что суточный рацион подобран вроде бы верно, основные пищевые вещества – белки, жиры, углеводы, витамины, минеральные соли – сбалансированы. Но блюда так однообразны, вкус их настолько невыразителен, что есть не хочется… Не надо впадать в крайность и оценивать пищевой рацион только по его химическому составу. При многих заболеваниях химическую характеристику лечебного питания и вовсе не обязательно ставить во главу угла. Это относится, в частности, к большинству гастроэнтерологических заболеваний – гастриту, колиту, холециститу и др.
   Однако общее представление о калорийности рациона желательно иметь каждому. Например, полезно знать, что калорийность куриного яйца примерно 60—70 ккал, 100 г нежирной говядины – около 150 ккал, 100 г сливочного масла – около 750 ккал и т. д. Это поможет профилактике избыточной массы тела.

   Диетолог советует
   Если вы начали полнеть, переходите на частое, дробное питание. Ешьте не реже 3-4 раз в день, но понемногу. В обед не забывайте о тарелке супа.

   Шестое правило. Обилие продуктов питания и многочисленность их индивидуальных химических особенностей заставляют нас ограничиться иллюстрациями.
   Вот растительные масла – подсолнечное, хлопковое, кукурузное, оливковое. Они славятся высокой калорийностью и хорошей усвояемостью, а кроме того, содержат полиненасыщенные жирные кислоты и витамин Е – целебные средства при атеросклерозе. Полиненасыщенные кислоты стимулируют защитные механизмы, повышают устойчивость организма к инфекционным заболеваниям; витамин Е сдерживает развитие атеросклероза и способствует мышечной деятельности. И еще: у растительных масел выраженное желчегонное действие, значит, они препятствуют развитию холецистита. Термическая обработка ослабляет эти многообразные полезные свойства; поэтому надо чаще использовать растительное масло не для жаренья, а для заправки салатов, винегретов, а в некоторых случаях и первых блюд.
   Еще примеры. Плоды шиповника – рекордсмены по содержанию витамина С, настой шиповника полезен при повышенной утомляемости. Кроме того, это желчегонное и противосклеротическое средство. Плоды черники благодаря значительному содержанию дубильных веществ оказывают вяжущее и противовоспалительное действие, уменьшают перистальтику кишечника. Пшеничные и ржаные отруби, содержащие много витаминов группы В, минеральных солей и, главное, растительных волокон, применяются нередко для профилактики и лечения разнообразных заболеваний кишечника, сопровождающихся запорами; для этой цели хороши также овощи с большим содержанием клетчатки (капуста, свекла, морковь).
   Седьмое правило. Это правило общее для медицины: лечить не болезнь, а больного. Диетологам, возможно, чаще, чем другим специалистам, полезно вспоминать высказывания выдающегося русского терапевта М.Я. Мудрова: «Я намерен сообщить вам новую истину, которой многие не поверят и которую, может быть, не все из вас постигнут… Врачевание не состоит в лечении болезни… Врачевание состоит в лечении самого больного».
   В таком случае и нынешняя «номерная» система – это отнюдь не абсолютная рекомендация, а лишь ориентировочная схема диетического лечения. При ее применении в каждом конкретном случае необходима значительная корректировка. Опытный врач учтет форму и стадию заболевания, особенности обмена веществ, массу тела, сопутствующие недуги, а также, не в последнюю очередь, привычки и вкусы больного, если они разумны и не наносят ущерба здоровью.
   Так, прежде чем запретить кофе больному, страдающему язвенной болезнью в стадии ремиссии, надо взвесить «за» и «против» такого запрета. Если кофе, употребляемый на протяжении десятков лет, не вызывает обострения, то вряд ли стоит его запрещать, лишив больного одной из составляющих душевного комфорта: достаточно дать совет пить кофе пореже и не слишком крепкий.
   Необходимо принимать во внимание непереносимость и пищевую аллергию к тем или иным продуктам питания. Не надо включать в рацион даже весьма полезные по химическому составу блюда, если больной плохо переносит их в силу самых различных обстоятельств. А при инфекционных болезнях, после операционных вмешательств сбалансированное по составу, обогащенное витаминами и непременно вкусное, разнообразное питание всегда ускоряет выздоровление.
   Вывод из этих примеров можно сделать только один: нет и не может быть стандартного лечебного питания.

   Необходимо принимать во внимание непереносимость и пищевую аллергию к тем или иным продуктам питания. Не надо включать в рацион даже весьма полезные по химическому составу блюда, если они плохо переносятся в силу самых различных обстоятельств.

   «Способствовать врачу». Лечебное питание – составная часть комплексной терапии, оно применимо при всех заболеваниях. Иногда это вспомогательный метод лечения, на фоне которого эффективнее действуют медикаментозные средства, иногда едва ли не главный лечебный фактор, а очень часто надежное профилактическое средство, предупреждающее обострения язвенной болезни, подагры, гипертонии и др.
   Да, использовать диетотерапию в домашних условиях непросто – и не только потому, что надо уметь приготовить диетические блюда, но и по той причине, что выполнение предписанных врачом диетических рекомендаций требует усилия воли. Однако заботу о собственном здоровье не следует перекладывать исключительно на плечи опекающих вас врачей.
   Много веков назад великий Гиппократ писал: «Жизнь коротка, путь искусства долог, удобный случай скоропреходящ, опыт обманчив, суждение трудно. Поэтому не только сам врач должен употреблять в дело все, что необходимо, но и больной, и окружающие, и все внешние обстоятельства должны способствовать врачу и его деятельности».
   Так давайте будем способствовать…
   Диетология для пациентов с заболеваниями пищеварительной системы. Правила домашней диетологии при заболеваниях пищеварительной системы во многом идентичны тем рекомендациям, которые мы сформулировали в разделе «Диетология для всех».
   Однако требования к диете при заболеваниях пищеварительной системы имеют свои особенности.
   1. Соблюдение режима питания при этом не менее важно, чем состав пищевого рациона. Нередко бывает так, что переход к 4—5-разовому питанию в одни и те же часы способствует исчезновению жалоб на изжогу и боли в области живота. Частое дробное питание небольшими порциями позволяет избегать переедания, избыточного приема пищи, приводящего к сбою в деятельности пищеварительной системы.
   2. Особое значение в профилактике и лечении заболеваний пищеварительной системы придается кулинарии. Использование диетических блюд, щадящих слизистую оболочку желудка, – один из главных факторов лечебного питания при многих гастроэнтерологических заболеваниях.
   Исключение жареных блюд, наваристых бульонов, острых специй оказывает лечебное действие при многих заболеваниях пищеварительной системы.
   3. Разнообразие пищевых блюд, возможность их выбора самим пациентом способствуют лучшему усвоению пищи, поступлению в организм всех необходимых пищевых веществ, исключению из рациона продуктов, вызывающих аллергические реакции.

Как происходит пищеварение

 
   Есть и пить нужно столько, чтобы наши силы этим восстанавливались, а не подавлялись».

Цицерон

   Полость рта. Система пищеварения начинается с полости рта. У человека 32 зуба. Коренными зубами мы дробим и размельчаем пищу, пережевывая ее. Измельчение пищи в полости рта облегчает ее переваривание. Поэтому в процессе еды необходимо тщательно прожевывать пищу. Пережевывая пищу, мы передвигаем ее в полости рта с помощью языка, в котором располагается значительная часть рецепторов, благодаря которым мы ощущаем вкус еды. Во рту пища смачивается слюной, выделяемой тремя парами слюнных желез и многочисленными мелкими железками, расположенными в слизистой оболочке полости рта. Под действием слюны начинаются процессы расщепления пищевых веществ. Затем пища попадает в глотку, пищевод, а далее – в желудок.