Михаил Вейсман. Диабет: все о чем умолчали врачи

   • во-первых, что диабетическая дегенерация сосудов к холестерину относится весьма косвенно: холестериновые бляшки в капиллярах образуются только в исключительных случаях, хотя наиболее страдают от высокой глюкозы как раз они;
   • а во-вторых, что снижающие холестерин препараты часто ведут к смерти, а не к жизни, и это – доказанный факт.
   Масштабные осложнения в работе сердечно-сосудистой системы чреваты кровоизлияниями и нарушениями кровоснабжения многих органов. Пусть речь, к счастью, идет о процессе менее грозном, чем гемофилия, но в многолетней прогрессии результаты его совсем не обнадеживают. Например, первыми от плохого кровоснабжения и разрушения сосудистой сетки страдают конечности и капилляры глазной сетчатки. Зрение у диабетиков падает угрожающе быстро – по мере развития ретинопатии. До известной степени этот процесс можно замедлить регулярным прижиганием разрушенных участков сосудистой сетки, но, разумеется, остановить его невозможно. Со стороны стоп и кистей появляются характерные онемение и потеря чувствительности, а малейшие нарушения кожных покровов превращаются в незаживающие язвы.
   Почки страдают при диабете очень сильно, причем нагрузка на них возрастает сразу по нескольким параметрам, из которых «обязанность» постоянно выводить остатки медицинских препаратов – самая безобидная. К сожалению, нефропатия у диабетиков развивается лишь немногим медленнее первых двух осложнений. В то же время скорость наступления отказа почек наиболее тесно зависит от успехов пациента по части поддержания нормы сахара, так как именно его избыток они не созданы регулярно «стравливать» с мочой.
   Даже в сравнительно хорошо разработанной части теории диабета как заболевания существуют свои «темные места». Как, например, в той части, которая касается многочисленных индивидуальных его модификаций. Не пришла наука и к единому мнению по поводу возникновения и самостоятельного исчезновения диабета у многих беременных. Объяснения ученых по всем этим вопросам не производят впечатления ни убедительных, ни бесспорных, ни уверенных. Налицо явные пробелы, требующие дополнительных исследований. В то же время требуют они их уже около полусотни лет – и до сих пор без малейшего продвижения в сторону ясности. Что дает в сумме очевидную чрезмерную «успокоенность» эндокринологов фактом открытия инсулиновой компенсации этой патологии, которая позволила в свое время понизить статус заболевания со смертельного до неизлечимого, но хорошо поддающегося контролю.

Терапия длиною в жизнь: лечение «по понятиям»

   Зачем диабетику колоть инсулин, полагаем, вполне понятно: его собственное тело его либо не вырабатывает вовсе, либо вырабатывает «непригодным к употреблению». Что так, что этак, поступающая в организм глюкоза у них не усваивается клетками, вся оставаясь в крови. Когда ее уровень там достигает критических пределов, организм запускает программу очистки от нее. У пациента учащаются позывы к мочеиспусканию, тело стремительно теряет жидкость. Параллельно ткани начинают с удвоенной скоростью сжигать жиры, воспринимая всю эту ситуацию как обыкновенное голодание. Поскольку насыщению клеток глюкозой при диабете такие меры, разумеется, помочь не могут, приводят они лишь к рекордному повышению в крови еще и ацетонсодержащих продуктов. Это неизменные спутники процесса распада жиров и белков тканей. В почках быстро нарастают признаки отказа, а больной вскоре впадает в кому.
   Симптоматика низкого уровня глюкозы знакома многим здоровым людям, включая спортсменов и особенно представительниц прекрасного пола в период какой-нибудь достаточно жесткой диеты. У последних такие приступы начинаются в среднем на четвертый-пятый день добровольного «поста», но это – не обязательная дата, так как здесь все зависит от изначальной комплекции дамы и строгости ограничений.
   В любом случае начинается приступ внезапным головокружением, тошнотой и резкой слабостью. Далее наступает спутанность сознания, вялость и заторможенность рефлексов, обильный пот, расстройство зрения. У людей, не страдающих диабетом, процесс редко заходит дальше нескольких минут, проведенных сидя на ближайшей скамейке, и быстро выпитого стакана сока. Благодаря этой небольшой вынужденной паузе обычно уровень восстанавливается до минимально приемлемого даже сам.
   Аналогичный приступ у диабетика, конечно, может иметь куда менее благоприятные последствия, вплоть до летального исхода. Потому им и следует крайне внимательно относиться к дозировкам инсулина и всегда носить с собой что-нибудь сладкое – например, сахар, конфеты или непосредственно флакон с раствором глюкозы.
   Шансы умереть внезапно от диабетической комы у больных с I и II типом заболевания несколько разнятся. Инсулинозависимые пациенты зачастую замечают у себя первые явные симптомы заболевания за несколько не суток, а часов до первого же в своей жизни приступа. В то же время у диабетиков II типа наступление болезненного состояния обычно проходит более плавно и сигнализирует об ухудшении сильно загодя. Так что инсулинозависимый диабет можно считать более коварной формой именно из-за часто демонстрируемой им внезапности проявления. Однако в остальном он-то как раз более предсказуем и таит в себе гораздо меньше загадок, чем диабет «приобретенный».
   На самом деле лечение диабета – это целое искусство, требующее кропотливого труда, внимания, опыта наблюдений и уймы вспомогательных приспособлений. Дело в том, что компенсация диабета начинается с момента постановки диагноза и рассчитывается в перспективе «на всю жизнь». А это означает, что первейшей задачей больного является научиться контролировать сахар так, чтобы тело как можно реже «замечало», что с ним что-то «не в порядке». То есть максимально приблизить дозировки, сроки и частоту подачи лекарств к тем, которыми воспользовался бы и сам организм, будь он здоров. Задачка эта не из легких. Особенно если учитывать, насколько часто изменяется уровень сахара в крови человека за день. Или насколько основательно его колебания зависят от графика приема пищи, состава этой пищи, способа ее приготовления, степени физической активности, окружающей температуры воздуха, общего состояния здоровья и букета других заболеваний.
   У больных инсулинозависимым диабетом, как уже было сказано, вариантов нет – только и исключительно инъекции в соответствии с графиком. В дополнение к ним можно использовать какую угодно вспомогательную терапию, но без инсулина в шприце они неминуемо умрут. А вот для инсулиннезависимых диабетиков альтернатива существует. Более того, к чести врачей, следует отметить особо, что пациентам со II типом инсулин назначать они обычно не спешат, особенно если заболевание было выявлено относительно рано. Первым делом назначается диета и тренировочная программа. Обязательным условием является нормализация веса, если с ним есть проблемы. Но мы заранее будем считать, что есть, поскольку таких случаев – абсолютное большинство. В диете главное – стабилизировать количество поглощаемых за один прием углеводов, потому диабетики каждую съеденную порцию пищи пересчитывают в упрощенной мере углеводного индекса. Называется эта мера хлебной единицей (ХЕ) и равняется 12 углеводам. А «хлебная» она оттого, что столько же углеводов содержится в 25–30 (в зависимости от сорта) граммах хлеба. В этом смысле диабетику и мясо – хлеб…
   Многим инсулиннезависимым и MODY-диабетикам оказывается достаточно и этих двух мер самоконтроля. Но если нет, то допустимо дополнить терапию комплексом пероральных препаратов для снижения сахара. Такие тоже существуют, представлены довольно обширным рядом средств и оказывают различной направленности действие – словом, есть из чего выбрать. Глипизид и толбутамид — это производные сульфонилмочевины, которые стимулируют производство инсулина в островках Лангерганса. Аналогичным действием обладают натеглинид и репаглинид. Эти регуляторы гликемии полезны тем, что их действие проявляется гораздо быстрее, однако и длится куда меньше. Самым же старым и, по некоторым данным (речь о них пойдет чуть позже), наиболее безопасным из пероральных препаратов является метморфин. Данное средство принадлежит к числу бигуанидов, которые уменьшают всасывание глюкозы кишечником и ее производство печенью. Кроме того, метморфин усиливает чувствительность клеток к действию инсулина. Нашли здесь свое место и вещества, стимулирующие генетически обусловленную часть механизмов обмена глюкозы, – розиглитазон и пиоглитазон. Можно также снизить активность кишечника по расщеплению углеводов с помощью ингибиторов акарбозы.
   Как уже было сказано, довольно часто этих мер по отдельности или в сочетании бывает достаточно для нормализации сахара. В то же время обычно он нормализуется сравнительно ненадолго – в периоде до пяти-семи лет, после чего все равно приходится переходить к прямой компенсации посредством инсулина. Вводится этот гормон под кожу несколько раз в день и бывает, подобно глюкозе, разный – «короткий» и «долгий».
   До открытия инсулина диабетики тоже существовали, но обычно долго не жили после начала заболевания. Первые же препараты инсулина были животного происхождения – то есть получали их из секретов желез животных. В те не столь уж незапамятные времена наиболее подходящим для человека считался инсулин свиньи. Но в целом эта методика компенсации, конечно, являла собой промежуточный вариант. Животный гормон сплошь и рядом вызывал множественные побочные эффекты и провоцировал реакцию иммунного ответа. Поэтому о введении его с необходимой больному частотой (не более восьми часов промежутка) приходилось только мечтать. Знаменитые диабетики того периода (например, Ф. Шаляпин) были вынуждены прибегать к маленьким «военным хитростям» – есть совсем понемногу в течение всего дня и выполнять гимнастические «нормативы» перед каждым приемом пищи. Шаляпин, к слову, таскал и колол дрова…
   Современный инсулин – это вещество тоже животного происхождения, но гораздо лучше очищенное, потому его можно вводить достаточно безопасно в течение всей жизни. Кроме того, в настоящее время наряду со свиным и бычьим производятся и препараты человеческого инсулина. Таким образом, сейчас можно выбирать между животным инсулином обычной очистки и «чистым» инсулином – человеческим либо опять животным, но «отжатым» куда более тщательно. Разница, как всегда, заключается в цене и вероятности возникновения побочных эффектов.
   Без необходимости заменять в дальнейшем один инсулин другим не следует. Зато следует очень тщательно выверять дозировку для каждого случая, ведь ошибка на пару единиц как в одну, так и в другую сторону может обернуться потерей сознания и смертью. Так как у диабетиков, даже опытных, подобные эпизоды не редкость, многие из них носят при себе (вместе с конфетами и ломтиками черного хлеба) «паспорт диабетика». Это карточки с подробным указанием уровней сахара, нормами инсулина, данными поликлиники, где числится больной, и контактами его терапевта. В более цивилизованной «со всех сторон» Европе такие пациенты могут носить на одежде принятый во всем мире специальный значок – синий круг на белом фоне.
   Для разных типов диабета и ситуаций приема инсулина разработаны даже «долгие» препараты с различной длиной действия. Одним пациентам лучше всего подходит инсулин суточного цикла, который достаточно колоть раз в день. Как правило, это больные каким-то из видов MODY-диабета. Другим же более актуально комбинировать инъекции «долгого» шести-, восьмичасового инсулина (для создания его постоянного фона) с «коротким». Последний вводится непосредственно перед едой или ожидаемой сессией на тренажере. Такой график выбирают полностью инсулинозависимые больные и те, у кого сахар колеблется в слишком большой амплитуде. Как вариант, и те, у кого постоянно имеют место периоды повышенной активности, – спортсмены, каскадеры, артисты цирка, работники физического труда.
   От разнообразия приборов тоже рябит в глазах. С помощью портативного цифрового глюкометра уровень сахара в крови можно замерять практически безболезненно и комфортно в любой ситуации. Главное, почти весь процесс происходит автоматически, а самому прибору нужна лишь маленькая капелька крови для анализа.
   Изобретение шприц-ручек в свое время очень облегчило диабетикам жизнь, поскольку вывело на совершенно новый уровень свободы процесс гигиеничного и удобного ввода инсулина – например, в совершенно негигиеничных и неудобных условиях общественных заведений и прочих мест, расположенных вне квартиры больного. Шприц-ручки компактны, заряжаются с помощью специального картриджа с препаратом, а игла в них надежно прячется внутрь прибора. А все это вместе позволяет не только с комфортом носить его с собой, но и использовать без обязательной дезинфекции перед уколом.
   Но инженерная мысль не стоит на месте, поэтому вслед за шприц-ручками появилось новое слово в инсулиновой терапии – инсулиновые помпы. Эти приборы гораздо сложнее ручек и снабжены тонкой электроникой, способной учитывать множество особых настроек. Несомненно, возможность тонкой отладки помпы – это плюс, поскольку, как уже было сказано, у каждого пациента свой, особый, уровень глюкозы и потребность в инсулине. А значит, и диабет тоже свой.
   Помпа подает инсулин дозированно, постоянно, в точном соответствии с настройками, заданными пользователем. Но в то же время есть у нее и ряд недостатков. Во-первых, прибор крепится стационарно, с помощью катетера, вводимого в жировую ткань в любом пригодном для этого месте. Кто ходил несколько дней кряду с катетером в вене, тот поймет суть дискомфорта – каждое движение иглы при случайном задевании трубки вызывает боль. Не сильную, но и недостаточно слабую, чтобы игнорировать ее без напряжения. Прикосновение одежды в сочетании с подвижностью самого тела превращает неудобство в постоянный, неизбежный элемент использования помпы, а места крепления приходится регулярно менять из-за быстро формирующихся воспалений. Кроме того, регулировка работы прибора в «походных» условиях возможна лишь приблизительная. Поэтому от ношения шприц-ручки с инсулином другого вида, предназначенным для «внештатных» ситуаций, наличие помпы ну никак не избавляет. Тем более тех, кто комбинирует разные виды инсулина постоянно и полагает такой график оптимальным для себя. В совокупности выходит, что помпа может служить однозначным источником комфорта только для диабетиков-спортсменов и занятых в области физического труда. То есть людей, которым постоянно свободные конечности важны как никому другому. Всех же остальных пациентов наверняка ждет разочарование от ее покупки. Тем паче что прибор этот отнюдь не дешев (до 5000 долларов) и достаточно тонко устроен для периодических поломок.
   Ну и «на закуску» (в прямом смысле слова) – знаменитые сладости без сахара, которым отводится специальный отдел в каждом уважающем себя супермаркете. Теоретически далеко не у всех больных диабетом проблемы с сахаросодержащими продуктами выражены столь уж сильно, чтобы напрямую их избегать. Ничего подобного: как уже говорилось выше, им глюкоза бывает даже нужна немедленно, прямо здесь и сейчас, а иначе – реанимация или смерть. Просто не секрет, что им следует обращаться с источниками глюкозы – особенно «быстрой»! – крайне осторожно. Перед тем как приступать к лакомству, лучше сделать дополнительную инъекцию инсулина и, главное, суметь вовремя остановиться по количеству хлебных единиц. Ограничения здесь действуют весьма существенные, но полного отказа от «маленьких радостей» они не требуют.
   Другое дело, что не всякому дано столько терпения и выдержки, чтобы съедать по 100 г сладкого в сутки, и не чаще двух раз в месяц в самый стабильный свой период. Наверняка многих один только этот фактор в их заболевании способен приводить в голодное бешенство, тем более если в «прошлой», до диабета жизни пациент был редким сластеной. Вот для таких случаев и создаются диабетические продукты, которые можно позволить себе в несколько больших, чем обычно, количествах. Правда, злоупотребление ими тоже до добра не доведет: если они не содержат ни сахара, ни жира, но содержат пшеничную муку – стало быть, это все равно хлеб. В пшенице, равно как и во всех без исключения крупах (будь это печенье хоть из гречки, хоть из овса), содержится крахмал. Причем в весьма существенных количествах. А крахмал при переваривании в желудке распадается на воду и все ту же самую глюкозу. Так чем еще раз может закончиться такое пиршество? Правильно, реанимацией. А посему прибегать к столь сомнительным кулинарным «шедеврам» следует разве что при появлении явных признаков навязчивой идеи.
   Пока же до нее дело не дошло, гораздо разумнее удовлетвориться максимально допустимых размеров пирожным или кусочком не слишком сладкого и жирного торта. К тому же не следует забывать, что фруктоза может усвоиться лишь печенью, ибо только этот орган способен образовать из нее энергетик для тканей гликоген. Кроме нее, пожалуй, фруктозу еще потребляют мужские сперматозоиды. Прочие ткани и органы питаются только глюкозой – фруктоза им не подходит, а потому и не всегда актуально налегать на ее употребление. В отличие от сахара, она усваивается медленнее. Вроде бы тем лучше. Но, к несчастью, если вдруг ее очередная порция поступит в печень в момент, когда и там, и в крови глюкозы более чем достаточно, печень с «новоприбывшим» продуктом «возиться» не станет. Отправит все съеденное сразу же в жировые ткани, да и все – никакого усвоения, только моментальные лишние килограммы.
   Таким образом, очевидно, что со времени, когда диабет превратился из смертельной болезни в хроническую, быт диабетиков существенно упростился. Более того, он оброс множеством вспомогательных элементов, из которых пациент даже уже может выбрать наиболее удобные лично для него. Особое портативное медицинское оборудование, особые продукты питания, специальные пищевые добавки, разные типы инсулина и проч. Это притом, напомним, что исследований самого заболевания и его периодически проявляемых особенностей никто не ведет и, похоже, вести не намерен. Почему? Да потому, что все эти многочисленные атрибуты комфорта являются «удовольствием» отнюдь не дешевым. И понятно, что окупаемость вложений, сделанных в их разработку, гарантирована – даже сразу тремя факторами. Первый состоит в увеличении сроков жизни абсолютного большинства диабетиков до сравнимых с показателями жизни здоровых людей. Второй заключается в неизлечимости диабета и его смертельности в случае отсутствия постоянной компенсации означенными выше продуктами. А третий наглядно демонстрируют статистические данные – число больных сахарным диабетом (то есть потенциальных потребителей) неуклонно растет. Действительно, неторопливость поисков истинного решения проблемы становится понятна – ведь исследовательская работа ученых оплачивается из государственных бюджетов в лучшем случае на треть. Остальная же часть принадлежит спонсорской поддержке фармацевтических фирм. Фирма «не горит желанием» быть спонсором – денег на исследования у ученого нет – значит, исследований тоже нет. Круг замкнулся…

Проблемы безопасности: компенсация диабета и ее последствия

   Медицина, фармакология, химия, инженерия, электроника, пищевая промышленность и цифровые технологии… Все эти области знания, как мы могли увидеть из предыдущей главы, объединили свои усилия для того, чтобы помочь больным диабетом не утратить радости полноценной жизни и остаться «на гребне» современных динамичных реалий, несмотря на неудобство налагаемых болезнью правил. Прирост заболеваемости диабетом ежегодно составляет, по различным данным, от 60 до 100 % относительно показателей прошлого учетного периода. Такой коэффициент увеличения, как для чистой прибыли (не в деньгах, а в рядах инсулинозависимых), просто катастрофически высок. Но тем более актуальными выглядят усилия, прилагаемые самыми передовыми отраслями науки и техники по совершенствованию методов компенсации болезни.
   И потом, диабетикам в этом смысле, что называется, грех жаловаться. Темпы распространения злокачественных заболеваний по всему миру фиксируются точно такие же. Только с неоперабельной опухолью редко кому удается прожить больше десятка лет. Да и жизнь эта лишь немногим лучше смерти. Рак тоже неизлечим, несмотря на все усилия онкологов убедить пациента в обратном. Они даже свою «маленькую хитрость» придумали, чтобы хоть как-то сдвинуть безнадежную статистику смертности с мертвой (увы, в самом прямом смысле!) точки. Какую? Простую, но достаточно сомнительную с этической точки зрения – подсчитывать выживаемость после терапии не как таковую, а в течение ближайших пяти лет. Хорош юмор, не правда ли?.. Таким образом, едва ли будет ошибкой сказать, что каждый первый онкологический больной поменялся бы с диабетиком его участью без колебаний.
   Однако это все лирика, которая отлично подтверждает относительность каждой оценки, но никак не влияет на ее предмет. Как бы ощутимо диабетики ни выигрывали в сравнении с больными раком, они столь же неизмеримо проигрывают здоровым людям. И кстати, инсулиновая зависимость от рака их не просто не избавляет, а еще подливает масла в огонь. Да и сама заместительная терапия вызывает ряд обоснованных сомнений. Остановимся на них подробнее, ибо добиваться от врачей ясности в этом вопросе бесполезно. Пока они не увидят реальной альтернативы инсулину, они будут умалчивать о побочных эффектах существующих средств. Почему? Просто потому, что излишняя откровенность все равно пациенту здоровья не вернет. Зато она может существенно укоротить его век за счет отказа от лечения и обращения к абсолютно бесполезной здесь альтернативной медицине. И счастье еще, если действительно к медицине, а не к чистой воды шарлатанству. Так станет ли разумный врач брать на счет своей совести подобную ответственность? Едва ли. А значит, объяснения, что второй выход – тоже не выход, а его избегание, не возымеют ни должного, ни какого бы то ни было действия.
   Хотя диабетики и напоминают наркозависимых очень во многом, инсулин наркотиком не является. И эффекта привыкания он сам по себе не формирует. Если вдруг активность островков Лангерганса в поджелудочной восстанавливается, инъекции можно уменьшить или прекратить безо всяких болезненных ощущений, свойственных отказу от наркотиков. Но при инсулиновой недостаточности «колоться» действительно нужно четко по графику и показаниям глюкометра. Без этого непременного ритуала диабетику может стать гораздо хуже, чем любому другому зависимому. Так что сходство это мнимое, однако оно способно порождать среди «непосвященных» в проблематику посторонних ложные впечатления и оценки.
   Официальной медициной утверждается, что побочных эффектов от приема инсулина не существует. Это вещество очень востребовано в организме – то есть не сам гормон, а то, что он один способен доставить в клетку. А потому в работу он вовлекается сразу же и остатка не образует. Вероятно, по большей части это правда. Но вот что вызывает сомнения: гемофилики тоже живут в наше время гораздо дольше, чем раньше. И возможно такое чудо лишь благодаря препаратам плазмы крови, содержащим те факторы свертываемости, которые не вырабатываются в организме самих больных. Да, живут они дольше, но, да простится нам невольный каламбур, все равно не слишком долго. У гемофиликов рано или поздно формируется реакция иммунного ответа на чужеродные белки – чужеродные в значении заложенной в них иной, чем у самого больного, генетической информации. Иммунитету таких косвенных «сигналов» обычно недостаточно для немедленной атаки, однако более чем хватает для ее развития в периоде нескольких лет. Это притом, что в производстве сыворотки от гемофилии обоих типов используется исключительно человеческая кровь! Возникает вопрос, так ли хорошо на самом деле усваивается человеческим организмом диабетика свиной инсулин?
   Собственно, сами же производители инсулина полагают, что нет. Немедленные аллергические реакции в виде покраснения, припухлости в месте инъекции, высыпаний и зуда по всему телу, озноба, тахикардии, ангионевротического отека, расстройства зрения, гипотонии, анафилактического шока – все они непременно найдутся во вкладышах к абсолютному большинству препаратов. Говоря точнее, предупреждениями об аллергических реакциях сопровождаются такие лекарства, как Актрапид МС («короткий» свиной, высокой очистки инсулин), Илетин МС (аналогичный, на что указывает аббревиатура МС – монокомпонентный, то есть относительно чистый и С – свиной) и пр. Впрочем, рядом присутствует и указание мельком на то, что подобные явления не всегда относятся к аллергическим реакциям. Что они объясняются ошибками техники ввода вещества – растиранием, дезинфекцией спиртом, слишком низкой температурой раствора и т. д.