Страница:
Кроме того, курение – привычка, часто возникающая в ответ на стресс или от скуки. Проявляется она и в поведенческих реакциях: подержать сигарету, поднести ее ко рту, вдыхать дым. Эти реакции в дальнейшем закрепляются в результате активации никотином ЦНС.
И наконец, быстрое повышение уровня никотина в мозгу после вдыхания дыма приводит к приятному ощущению. Эти три аспекта зависимости делают человека рабом сигареты, которому очень трудно отказаться от своего добровольного рабства.
Ниже в табл. 2 приведены основные аспекты табачной зависимости и подходы к ее лечению.
Никотиновая интоксикация
Лечение
Что делать?
Варианты подходов
Психотерапия табачной зависимости
И наконец, быстрое повышение уровня никотина в мозгу после вдыхания дыма приводит к приятному ощущению. Эти три аспекта зависимости делают человека рабом сигареты, которому очень трудно отказаться от своего добровольного рабства.
Ниже в табл. 2 приведены основные аспекты табачной зависимости и подходы к ее лечению.
Таблица 2
Составные элементы зависимости к табаку, их клиническое значение, подходы к лечению
Никотиновая интоксикация
Как и при всех видах, при отравлении никотином различают острые и хронические формы. Отравление возникает при использовании табачных изделий, настоев табака или инсектицидов – никотин сульфата. Хроническое отравление развивается при курении как активном, так и пассивном, а также при работе в табачной промышленности или с ядохимикатами без достаточных средств защиты. Острое отравление никотином возникает при первых попытках закурить (как правило, легко), при значительном превышении привычной дозы курящим человеком (описан случай смертельного отравления никотином на соревновании по количеству выкуренных сигарет), а также при употреблении настоя табака внутрь с целью лечения (знахарского) при случайном употреблении или попытках самоубийства. Никотин поступает в организм через легкие, слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта и даже через неповрежденную кожу. Механизм отравления никотином заключается в воздействии на процесс передачи нервного импульса в различные органы и системы, расположенные в головном и спинном мозге, надпочечниках, каротидной зоне, скелетной мускулатуре. Имеются две фазы воздействия никотина – возбуждение и торможение.
Первая фаза( возбуждение) сопровождается спазмом сосудов, резким учащением сердцебиения – тахикардией, психическим возбуждением, а при тяжелых случаях отравления – судорогами.
Вторая фаза( торможение) сменяет возбуждение, и происходит расширение сосудов вплоть до коллапса, развивается угнетение психической деятельности – кома с финальным параличом дыхания. За счет местного раздражающего действия никотина на слизистую желудка развивается рвота, которая может уменьшить тяжесть отравления.
Отравлениепроявляется следующим образом: резкой бледностью, холодным потом, выраженным сердцебиением, болями в животе, тошнотой, рвотой и поносом. При легких случаях отравление заканчивается благополучно, но остается длительная головная боль. При более тяжелых случаях отравления к перечисленным симптомам присоединяются боли во рту, в области желудка, усиленное выделение слюны, рвота. Появляется чувство страха, зрачки расширяются или суживаются, нарушается зрение. Возможно нарушение дыхания, сильная головная боль, резкое возбуждение, появление дрожи – тремора или болезненных ощущений. Сознание нарушается и развивается делирий – потеря ориентации со зрительными, слуховыми и тактильными обманами восприятия. Впоследствии развиваются кло-нико-тонические судороги, которые сменяются комой и финальным параличом дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы нарушения проявляются в виде учащения сердцебиения, повышения давления, возникновения аритмии – перебоев в сердце, что может привести к трепетанию желудочков и остановке кровообращения. Повышение давления сменяется коллапсом. Оба проявления интоксикации могут быть причиной смерти. Спазм сосудов почек является причиной возникновения олигурии и анурии (отсутствие очищения крови почками) и в последнем случае развивается уремия, что утяжеляет отравление и ухудшает прогноз.
В случае острого отравления необходимо дать выпить больному раствор поваренной соли или марганцово-кисло-го калия и вызвать рвоту или сделать промывание желудка этими растворами. Назначают солевые слабительные и активированный уголь. Тяжелые случаи отравления требуют экстренной медицинской помощи – вводятся антикальциевые препараты, альфа-адреноблокаторы, транквилизаторы, корректоры электролитных нарушений. При угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких.
Летальность при отравлениях никотином через рот высока, и смерть наступает чаще всего до приезда бригады «скорой помощи».
Первая фаза( возбуждение) сопровождается спазмом сосудов, резким учащением сердцебиения – тахикардией, психическим возбуждением, а при тяжелых случаях отравления – судорогами.
Вторая фаза( торможение) сменяет возбуждение, и происходит расширение сосудов вплоть до коллапса, развивается угнетение психической деятельности – кома с финальным параличом дыхания. За счет местного раздражающего действия никотина на слизистую желудка развивается рвота, которая может уменьшить тяжесть отравления.
Отравлениепроявляется следующим образом: резкой бледностью, холодным потом, выраженным сердцебиением, болями в животе, тошнотой, рвотой и поносом. При легких случаях отравление заканчивается благополучно, но остается длительная головная боль. При более тяжелых случаях отравления к перечисленным симптомам присоединяются боли во рту, в области желудка, усиленное выделение слюны, рвота. Появляется чувство страха, зрачки расширяются или суживаются, нарушается зрение. Возможно нарушение дыхания, сильная головная боль, резкое возбуждение, появление дрожи – тремора или болезненных ощущений. Сознание нарушается и развивается делирий – потеря ориентации со зрительными, слуховыми и тактильными обманами восприятия. Впоследствии развиваются кло-нико-тонические судороги, которые сменяются комой и финальным параличом дыхания. Со стороны сердечно-сосудистой системы нарушения проявляются в виде учащения сердцебиения, повышения давления, возникновения аритмии – перебоев в сердце, что может привести к трепетанию желудочков и остановке кровообращения. Повышение давления сменяется коллапсом. Оба проявления интоксикации могут быть причиной смерти. Спазм сосудов почек является причиной возникновения олигурии и анурии (отсутствие очищения крови почками) и в последнем случае развивается уремия, что утяжеляет отравление и ухудшает прогноз.
В случае острого отравления необходимо дать выпить больному раствор поваренной соли или марганцово-кисло-го калия и вызвать рвоту или сделать промывание желудка этими растворами. Назначают солевые слабительные и активированный уголь. Тяжелые случаи отравления требуют экстренной медицинской помощи – вводятся антикальциевые препараты, альфа-адреноблокаторы, транквилизаторы, корректоры электролитных нарушений. При угнетении дыхания производят искусственную вентиляцию легких.
Летальность при отравлениях никотином через рот высока, и смерть наступает чаще всего до приезда бригады «скорой помощи».
Лечение
Что делать?
Вы, дорогой читатель, многое узнали о никотине, ваше отношение к нему изменилось, вы стали осознавать свою «наркотическую» зависимость и… потихоньку решили зайти в аптеку за «чудодейственным средством». Что это? Пластырь, жвачка, полоскание…
Ученые провели опрос, чтобы узнать, какое количество курильщиков (в %) какие испробовали методы и средства, чтобы распрощаться с вредной привычкой.
«В 1987 г. коллега, зная о моем увлечении иглорефлексотерапией, обратился с просьбой: помочь его близкому другу отказаться от курения. Это был 45-летний мужчина со стажем курения свыше 30 лет, просыпающийся для курения по ночам, с головными болями после курения, с сильным кашлем и обильным отхождением мокроты по утрам.
Как человек некурящий, я посчитал просьбу блажью: насильно курить никто не заставляет и каждый может сам отказаться от курения (по моим тогдашним представлениям). Опыта лечения подобных состояний у меня еще не было, отношение же к курению, как к псевдоболезни, диктовало мне желание отказаться. Но просил коллега, поэтому я согласился.
Пришлось еще раз изучить пособия по рефлексотерапии, где я с удивлением обнаружил множество рекомендаций рефлексотерапевтической помощи при табачной зависимости. Использование курсов корпоральной рефлексотерапии я отверг сразу как громоздкие (7-11 сеансов лежа или сидя по 20—30 мин ежедневно или через день), а вот аурикулотерапия (использование точек на ушной раковине) меня привлекло. В этом случае можно было обойтись одной процедурой постановки игл-кнопок с их последующим длительным ношением. Компромисс был найден! Я выполнил процедуру без веры в успех, сделал все, что мог.
Каково же было мое удивление, когда я услышал слова благодарности за замечательное лечение и рассказ об удивительных изменениях в организме после отказа: прекращение головных болей и кашля, нормализация сна, прилив сил, энергии.
В дальнейшем ко мне обращались по этому поводу как к корифею, а в начале 90-х годов я продолжил заниматься этим в одном из первых медицинских наркологических кооперативов».
Ученые провели опрос, чтобы узнать, какое количество курильщиков (в %) какие испробовали методы и средства, чтобы распрощаться с вредной привычкой.
Резкое прекращение – 64,3%Думаем, перечень способов достаточно интересен. Не менее интересным для читателя будет рассказ врача, одного из авторов книги, о том, как он стал заниматься лечением табакомании.
Постепенное уменьшение количества сигарет – 52,6%
Никотиновая жевательная резинка – 43,1%
Гипнотерапия – 29,0%
Иглоукалывание (иглорефлексотерапия) – 19,2%
Медикаментозная терапия – 10,6%
Фитолечение – 5,9%
Заменители сигарет – 5,5%
Полоскания и кремы – 1,2%
Другие средства – 7,1%
«В 1987 г. коллега, зная о моем увлечении иглорефлексотерапией, обратился с просьбой: помочь его близкому другу отказаться от курения. Это был 45-летний мужчина со стажем курения свыше 30 лет, просыпающийся для курения по ночам, с головными болями после курения, с сильным кашлем и обильным отхождением мокроты по утрам.
Как человек некурящий, я посчитал просьбу блажью: насильно курить никто не заставляет и каждый может сам отказаться от курения (по моим тогдашним представлениям). Опыта лечения подобных состояний у меня еще не было, отношение же к курению, как к псевдоболезни, диктовало мне желание отказаться. Но просил коллега, поэтому я согласился.
Пришлось еще раз изучить пособия по рефлексотерапии, где я с удивлением обнаружил множество рекомендаций рефлексотерапевтической помощи при табачной зависимости. Использование курсов корпоральной рефлексотерапии я отверг сразу как громоздкие (7-11 сеансов лежа или сидя по 20—30 мин ежедневно или через день), а вот аурикулотерапия (использование точек на ушной раковине) меня привлекло. В этом случае можно было обойтись одной процедурой постановки игл-кнопок с их последующим длительным ношением. Компромисс был найден! Я выполнил процедуру без веры в успех, сделал все, что мог.
Каково же было мое удивление, когда я услышал слова благодарности за замечательное лечение и рассказ об удивительных изменениях в организме после отказа: прекращение головных болей и кашля, нормализация сна, прилив сил, энергии.
В дальнейшем ко мне обращались по этому поводу как к корифею, а в начале 90-х годов я продолжил заниматься этим в одном из первых медицинских наркологических кооперативов».
Варианты подходов
На сегодняшний день используют разные методы лечения табакокурения, в том числе лекарственную терапию, акупунктуру, психотерапию, эффект 25 кадра и их разнообразные комбинации.
Лекарственная терапия помогает только что бросившему курить человеку преодолеть проявления абстинентного синдрома.
В этих целях назначаются:
– препараты, вызывающие у курильщика отвращение к табачному дыму (подкожное введение 1%-го раствора апоморфина гидрохлорида, полоскание полости рта растворами нитрата серебра – 0,25%, сульфата меди – 0,1%, колларгола – 1%, протаргола – 1%, танина – 1-2%, сульфата железа – 0,5%, перманганата калия – 0,1%, отварами корневища змеевика – 100—200 мл, плодов черемухи обыкновенной – 100—200 мл или жевание ее молодых побегов, смазывание десен эвкалиптовым маслом);
– средства, способные имитировать действие никотина в организме (гидрохлорид анабазина по 0,003 г в составе пленок с полиангидроглюкуроновой кислотой на бумажной или тканевой основе, жевательной резинки, в таблетках; гидрохлорид лобелина по 0,002 г в составе таблеток «лобесил»; цитизин по 0,0015 г в составе обоих видов упомянутых выше пленок и комбинированного препарата «табекс»);
– никотин в чистом виде, который вводится неингаляционным путем, что позволяет избежать поступления в легкие множества вредных веществ, образующихся при сгорании табака (жевательная резинка с 0,004 г никотина типа «Никорет»);
– седативные средства и транквилизаторы;
– стимулирующие средства: настойки женьшеня, заманихи, лимонника, аралии; жидкие экстракты родиолы, лев-зеи; пантакрин, а также фенамин и меридил;
– витамины: масляные растворы ретинола и токоферола ацетата, аскорбиновая и никотиновая кислоты, витамины группы В, поливитамины.
Вяжущие средства для полоскания полости рта широко не использовались и их эффективность сомнительна.
Применение лобелина гидрохлорида и его аналогов оказалось неэффективным.
Эффективность транквилизаторов ниже, чем у плацебо, которое может способствовать отказу от курения в 25% случаев практически без рецидивов на протяжении года.
Неэффективными оказались такие препараты, как меридил, амизил, мепробамат, фенобарбитал, фенамин и др.
Высказывалось предположение, что только никотин, вводимый в организм неингаляционным путем, может заменить табакокурение. Для этих целей в настоящее время за рубежом используется жевательная резинка с никотином. По данным ряда исследований, с ее помощью удалось добиться отказа от курения в 30—47% случаев спустя год после ее употребления.
При изучении сравнительной эффективности лечения табакокурения жевательной резинкой с никотином и жвачкой «плацебо» было установлено, что применение первой обеспечивало воздержание от курения в течение 12 месяцев в 30% случаев, а использование второй – в 20%.
В исследовании дважды слепым методом были оценены с помощью определения концентрации окиси углерода в выдыхаемом воздухе результаты терапии табакокурения никотиновой жевательной резинкой у 60 человек и резинкой «плацебо» у 53 человек при участии всех 113 человек в групповой психотерапии. Оказалось, что в первом случае воздерживающихся от курения в течение года было 38,3%, а во втором – 22,6%. Некоторые ученые, сравнивая эффективность использования жевательной резинки с никотином в сочетании с врачебными рекомендациями и без них, больший эффект отмечали в первом случае.
Было показано, однако, что жевание резинки, содержащей никотин, способствует выбросу в кровь больших доз катехоламинов и, следовательно, оно противопоказано или должно использоваться с осторожностью у людей с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Кроме того, противопоказано применение жевательной резинки с никотином при беременности, лактации, недавнем инфаркте миокарда, аритмии, ангине, заболеваниях нижнечелюстного сустава. Из-за развития побочных явлений с большой осторожностью ее рекомендуют использовать лицам с пептической язвой, инсулинозависимым, больным диабетом и гипертиреозом. Возможны и такие побочные эффекты, как икота, тошнота, рвота и головная боль. Сообщается также о развитии в ряде случаев привыкания к никотиновой жевательной резинке.
Таким образом, лекарственная терапия не обеспечивает долговременный отказ от курения, но она может быть использована как вспомогательный метод.
В последнее десятилетие большой интерес стала вызывать акупунктура как метод борьбы с курением. Было проведено исследование, которое показало, что акупунктура снижает проявления синдрома отмены, а также повышает возможности терапии при сочетании с другими методами отвыкания от курения. Результаты этого исследования следующие: 95% из 194 человек бросили курить после трех сеансов акупунктуры, через год процент воздерживающихся от курения снизился до 34, а спустя 2 года сократился до 30.85%. Большинство пациентов сообщили, что акупунктура способствовала облегчению абстинентного синдрома.
Значительное число практических методик посвящено психотерапии табакокурения. И это неслучайно, так как большинство курильщиков нуждаются в дополнительном мотивировании отказа от курения, изменении установок в отношении этой привычки и обучении более адаптивным формам поведения. В этих целях используются рациональная психотерапия, поведенческая и гипнотерапия, релаксационный тренинг, биообратная связь.
Рациональная психотерапиянаправлена на изменение психологических установок в отношении табакокурения, а также на повышение уровня социально-психологической компетентности курильщика. Было показано, что простое предупреждение курящих о необходимости отказаться от этой привычки, о ее пагубных последствиях и совет, как от нее избавиться, способствовали лишь в 5% случаев полному воздержанию от курения в течение года.
Поведенческая терапияиспользуется с целью изменения стереотипов поведения курильщика для облегчения отвыкания его от курения. Модификация поведения достигается путем применения системы положительных и отрицательных подкреплений с помощью специальных приемов из арсенала бихевиоральной терапии. Наиболее широко используется метод «самоуправления», основанный на самоконтроле и контроле внешних стимулов к курению.
Было замечено, что поведение человека меняется, если он обратит особое внимание на какой-либо его аспект. Исходя из этого, изъявившим желание бросить курить рекомендуется письменно регистрировать каждую выкуренную сигарету, а также где, когда и почему они выкурены, насколько было выражено при этом желание.
Предлагается также проводить детализированный анализ обстоятельств, провоцирующих курение, способов приобретения и хранения сигарет (покупаются блоками или по одной пачке, куда кладутся, в чем их носят и т. п.), самого процесса курения (его продолжительность, число и глубина сделанных затяжек). На основе этого анализа в дальнейшем разрабатываются конкретные меры профилактики рецидивов курения.
Для установления ясной цели и принятия твердого решения в период подготовки к отказу от курения предлагается также проанализировать разрушающее действие на организм компонентов табачного дыма, оценить свои возможности в преодолении ожидаемых трудностей при отказе от курения, составить список доводов в пользу этого отказа, почаще перечитывать и дополнять его. После принятия решения бросить курить рекомендуется обдумать, когда именно это сделать и каким образом. Предлагаются два способа отказа от курения: одномоментный и постепенный. Целесообразность того или иного выбора определяется тем, что, в отличие от лиц, выкуривающих среднее число сигарет, которым, как было установлено, проще отказаться от курения сразу, чем постепенно, для злостных курильщиков данная зависимость имеет обратный характер. Вместе с тем подчеркивается, что для большинства умеренно курящих лиц, бросающих курить одномоментно, интенсивность и продолжительность периода ухудшения самочувствия меньше, чем у тех, кто постепенно сокращал число выкуриваемых сигарет. Тем, кто отдает предпочтение постепенному отказу от курения, советуем воспользоваться методикой лечения табакокурения, основанный на постепенном снижении поступления никотина в организм за счет последовательного перехода к курению все более слабых сортов сигарет.
И уже на этапе выкуривания сигарет с минимальным содержанием никотина предлагается одномоментно бросить курить или с этой же целью применить методику контролируемого курения: постепенное сокращение числа выкуриваемых сигарет, уменьшение глубины и длительности затяжек, увеличение времени между затяжками, выкуривание части сигареты.
Успешно используется система самоограничений, последовательное применение которой способствует полному отказу от курения, особенно пунктуальных людей.
2. Не курите за полтора-два часа до приема пищи.
3. Не курите сразу после еды.
4. При возникновении желания закурить повремените с его реализацией и постарайтесь чем-либо себя занять или отвлечь.
5. Постарайтесь заменить курение легкими физическими упражнениями, прогулками.
6. Замените сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной резинкой, несладкими фруктами.
7. Всякий раз, беря сигарету, кладите пачку подальше от себя.
8. Не носите с собой зажигалку или спички.
9. После каждой затяжки опускайте руку с сигаретой вниз.
10. Перестаньте глубоко затягиваться.
11. Выкуривайте сигарету только до половины.
12. Прекращайте курить, как только в вашем присутствии кто-нибудь закурит.
13. Покупайте каждый раз не больше одной пачки сигарет.
14. Покупайте сигареты разных марок, а не только свои любимые.
15. Старайтесь как можно дольше не открывать новую пачку сигарет.
16. Курите стоя или сидя на неудобном стуле.
17. Не курите, когда руки заняты каким-либо делом.
18. Перестаньте курить на работе.
19. Перестаньте курить в квартире.
20. Не курите на улице.
21. Не курите, когда ожидаете чего-то (телефонного звонка, автобуса на остановке и т. п.).
22. Не курите, когда смотрите телевизор, слушаете музыку, пьете кофе и т. д.
23. В часы отдыха выбирайте наиболее приятное для Вас занятие, но не курите.
24. Когда у Вас кончились сигареты, ни у кого их не заимствуйте.
25. Отказывайтесь от каждой предложенной Вам сигареты.
В начале из этого списка выбираются 3-4 наиболее легких правила и они неукоснительно выполняются. Затем, по мере их соблюдения, прибавляют еще одно-два самоограничения, и так до тех пор, пока они себя не исчерпают, а вы не бросите наконец курить.
Выбор первого дня воздержания следует сделать с учетом того, что в этот день практически не должно быть обстоятельств, побуждающих закурить. Предлагается об этом дне оповестить родственников, коллег, друзей, людей, с которыми приходится часто встречаться, с тем чтобы они всячески поддержали это начинание.
В последнее время все чаще в этих целях стали использовать процедуру установления соглашения-обязательства между терапевтом или другими значимыми лицами из ближайшего окружения и курящим. Контракт предполагает взаимоотношение между поведением и его последствиями типа: «Если…, то…». Соглашение активно обсуждается заключающими его сторонами и затем берутся обязательства по его выполнению. Примером подобного рода контрактов могут быть частично возмещаемые денежные взносы, поощрение бросивших курить поездкой в другой город и др.
Наконец, на стадии воздержания от курения рекомендуется тщательно соблюдать выработанные ранее собственные меры профилактики его рецидивов, использовать явные, неявные или просто вербальные самонаграды, избегать употребления алкоголя и кофе.
Лекарственная терапия помогает только что бросившему курить человеку преодолеть проявления абстинентного синдрома.
В этих целях назначаются:
– препараты, вызывающие у курильщика отвращение к табачному дыму (подкожное введение 1%-го раствора апоморфина гидрохлорида, полоскание полости рта растворами нитрата серебра – 0,25%, сульфата меди – 0,1%, колларгола – 1%, протаргола – 1%, танина – 1-2%, сульфата железа – 0,5%, перманганата калия – 0,1%, отварами корневища змеевика – 100—200 мл, плодов черемухи обыкновенной – 100—200 мл или жевание ее молодых побегов, смазывание десен эвкалиптовым маслом);
– средства, способные имитировать действие никотина в организме (гидрохлорид анабазина по 0,003 г в составе пленок с полиангидроглюкуроновой кислотой на бумажной или тканевой основе, жевательной резинки, в таблетках; гидрохлорид лобелина по 0,002 г в составе таблеток «лобесил»; цитизин по 0,0015 г в составе обоих видов упомянутых выше пленок и комбинированного препарата «табекс»);
– никотин в чистом виде, который вводится неингаляционным путем, что позволяет избежать поступления в легкие множества вредных веществ, образующихся при сгорании табака (жевательная резинка с 0,004 г никотина типа «Никорет»);
– седативные средства и транквилизаторы;
– стимулирующие средства: настойки женьшеня, заманихи, лимонника, аралии; жидкие экстракты родиолы, лев-зеи; пантакрин, а также фенамин и меридил;
– витамины: масляные растворы ретинола и токоферола ацетата, аскорбиновая и никотиновая кислоты, витамины группы В, поливитамины.
Вяжущие средства для полоскания полости рта широко не использовались и их эффективность сомнительна.
Применение лобелина гидрохлорида и его аналогов оказалось неэффективным.
Эффективность транквилизаторов ниже, чем у плацебо, которое может способствовать отказу от курения в 25% случаев практически без рецидивов на протяжении года.
Неэффективными оказались такие препараты, как меридил, амизил, мепробамат, фенобарбитал, фенамин и др.
Высказывалось предположение, что только никотин, вводимый в организм неингаляционным путем, может заменить табакокурение. Для этих целей в настоящее время за рубежом используется жевательная резинка с никотином. По данным ряда исследований, с ее помощью удалось добиться отказа от курения в 30—47% случаев спустя год после ее употребления.
При изучении сравнительной эффективности лечения табакокурения жевательной резинкой с никотином и жвачкой «плацебо» было установлено, что применение первой обеспечивало воздержание от курения в течение 12 месяцев в 30% случаев, а использование второй – в 20%.
В исследовании дважды слепым методом были оценены с помощью определения концентрации окиси углерода в выдыхаемом воздухе результаты терапии табакокурения никотиновой жевательной резинкой у 60 человек и резинкой «плацебо» у 53 человек при участии всех 113 человек в групповой психотерапии. Оказалось, что в первом случае воздерживающихся от курения в течение года было 38,3%, а во втором – 22,6%. Некоторые ученые, сравнивая эффективность использования жевательной резинки с никотином в сочетании с врачебными рекомендациями и без них, больший эффект отмечали в первом случае.
Было показано, однако, что жевание резинки, содержащей никотин, способствует выбросу в кровь больших доз катехоламинов и, следовательно, оно противопоказано или должно использоваться с осторожностью у людей с нарушением деятельности сердечно-сосудистой системы. Кроме того, противопоказано применение жевательной резинки с никотином при беременности, лактации, недавнем инфаркте миокарда, аритмии, ангине, заболеваниях нижнечелюстного сустава. Из-за развития побочных явлений с большой осторожностью ее рекомендуют использовать лицам с пептической язвой, инсулинозависимым, больным диабетом и гипертиреозом. Возможны и такие побочные эффекты, как икота, тошнота, рвота и головная боль. Сообщается также о развитии в ряде случаев привыкания к никотиновой жевательной резинке.
Таким образом, лекарственная терапия не обеспечивает долговременный отказ от курения, но она может быть использована как вспомогательный метод.
В последнее десятилетие большой интерес стала вызывать акупунктура как метод борьбы с курением. Было проведено исследование, которое показало, что акупунктура снижает проявления синдрома отмены, а также повышает возможности терапии при сочетании с другими методами отвыкания от курения. Результаты этого исследования следующие: 95% из 194 человек бросили курить после трех сеансов акупунктуры, через год процент воздерживающихся от курения снизился до 34, а спустя 2 года сократился до 30.85%. Большинство пациентов сообщили, что акупунктура способствовала облегчению абстинентного синдрома.
Значительное число практических методик посвящено психотерапии табакокурения. И это неслучайно, так как большинство курильщиков нуждаются в дополнительном мотивировании отказа от курения, изменении установок в отношении этой привычки и обучении более адаптивным формам поведения. В этих целях используются рациональная психотерапия, поведенческая и гипнотерапия, релаксационный тренинг, биообратная связь.
Рациональная психотерапиянаправлена на изменение психологических установок в отношении табакокурения, а также на повышение уровня социально-психологической компетентности курильщика. Было показано, что простое предупреждение курящих о необходимости отказаться от этой привычки, о ее пагубных последствиях и совет, как от нее избавиться, способствовали лишь в 5% случаев полному воздержанию от курения в течение года.
Поведенческая терапияиспользуется с целью изменения стереотипов поведения курильщика для облегчения отвыкания его от курения. Модификация поведения достигается путем применения системы положительных и отрицательных подкреплений с помощью специальных приемов из арсенала бихевиоральной терапии. Наиболее широко используется метод «самоуправления», основанный на самоконтроле и контроле внешних стимулов к курению.
Было замечено, что поведение человека меняется, если он обратит особое внимание на какой-либо его аспект. Исходя из этого, изъявившим желание бросить курить рекомендуется письменно регистрировать каждую выкуренную сигарету, а также где, когда и почему они выкурены, насколько было выражено при этом желание.
Предлагается также проводить детализированный анализ обстоятельств, провоцирующих курение, способов приобретения и хранения сигарет (покупаются блоками или по одной пачке, куда кладутся, в чем их носят и т. п.), самого процесса курения (его продолжительность, число и глубина сделанных затяжек). На основе этого анализа в дальнейшем разрабатываются конкретные меры профилактики рецидивов курения.
Для установления ясной цели и принятия твердого решения в период подготовки к отказу от курения предлагается также проанализировать разрушающее действие на организм компонентов табачного дыма, оценить свои возможности в преодолении ожидаемых трудностей при отказе от курения, составить список доводов в пользу этого отказа, почаще перечитывать и дополнять его. После принятия решения бросить курить рекомендуется обдумать, когда именно это сделать и каким образом. Предлагаются два способа отказа от курения: одномоментный и постепенный. Целесообразность того или иного выбора определяется тем, что, в отличие от лиц, выкуривающих среднее число сигарет, которым, как было установлено, проще отказаться от курения сразу, чем постепенно, для злостных курильщиков данная зависимость имеет обратный характер. Вместе с тем подчеркивается, что для большинства умеренно курящих лиц, бросающих курить одномоментно, интенсивность и продолжительность периода ухудшения самочувствия меньше, чем у тех, кто постепенно сокращал число выкуриваемых сигарет. Тем, кто отдает предпочтение постепенному отказу от курения, советуем воспользоваться методикой лечения табакокурения, основанный на постепенном снижении поступления никотина в организм за счет последовательного перехода к курению все более слабых сортов сигарет.
И уже на этапе выкуривания сигарет с минимальным содержанием никотина предлагается одномоментно бросить курить или с этой же целью применить методику контролируемого курения: постепенное сокращение числа выкуриваемых сигарет, уменьшение глубины и длительности затяжек, увеличение времени между затяжками, выкуривание части сигареты.
Успешно используется система самоограничений, последовательное применение которой способствует полному отказу от курения, особенно пунктуальных людей.
Система самоограничений
1. Не курите натощак, старайтесь как можно дальше отодвинуть момент закуривания первой сигареты.2. Не курите за полтора-два часа до приема пищи.
3. Не курите сразу после еды.
4. При возникновении желания закурить повремените с его реализацией и постарайтесь чем-либо себя занять или отвлечь.
5. Постарайтесь заменить курение легкими физическими упражнениями, прогулками.
6. Замените сигарету стаканом сока, минеральной воды, жевательной резинкой, несладкими фруктами.
7. Всякий раз, беря сигарету, кладите пачку подальше от себя.
8. Не носите с собой зажигалку или спички.
9. После каждой затяжки опускайте руку с сигаретой вниз.
10. Перестаньте глубоко затягиваться.
11. Выкуривайте сигарету только до половины.
12. Прекращайте курить, как только в вашем присутствии кто-нибудь закурит.
13. Покупайте каждый раз не больше одной пачки сигарет.
14. Покупайте сигареты разных марок, а не только свои любимые.
15. Старайтесь как можно дольше не открывать новую пачку сигарет.
16. Курите стоя или сидя на неудобном стуле.
17. Не курите, когда руки заняты каким-либо делом.
18. Перестаньте курить на работе.
19. Перестаньте курить в квартире.
20. Не курите на улице.
21. Не курите, когда ожидаете чего-то (телефонного звонка, автобуса на остановке и т. п.).
22. Не курите, когда смотрите телевизор, слушаете музыку, пьете кофе и т. д.
23. В часы отдыха выбирайте наиболее приятное для Вас занятие, но не курите.
24. Когда у Вас кончились сигареты, ни у кого их не заимствуйте.
25. Отказывайтесь от каждой предложенной Вам сигареты.
В начале из этого списка выбираются 3-4 наиболее легких правила и они неукоснительно выполняются. Затем, по мере их соблюдения, прибавляют еще одно-два самоограничения, и так до тех пор, пока они себя не исчерпают, а вы не бросите наконец курить.
Выбор первого дня воздержания следует сделать с учетом того, что в этот день практически не должно быть обстоятельств, побуждающих закурить. Предлагается об этом дне оповестить родственников, коллег, друзей, людей, с которыми приходится часто встречаться, с тем чтобы они всячески поддержали это начинание.
В последнее время все чаще в этих целях стали использовать процедуру установления соглашения-обязательства между терапевтом или другими значимыми лицами из ближайшего окружения и курящим. Контракт предполагает взаимоотношение между поведением и его последствиями типа: «Если…, то…». Соглашение активно обсуждается заключающими его сторонами и затем берутся обязательства по его выполнению. Примером подобного рода контрактов могут быть частично возмещаемые денежные взносы, поощрение бросивших курить поездкой в другой город и др.
Наконец, на стадии воздержания от курения рекомендуется тщательно соблюдать выработанные ранее собственные меры профилактики его рецидивов, использовать явные, неявные или просто вербальные самонаграды, избегать употребления алкоголя и кофе.
Психотерапия табачной зависимости
Табачной зависимости присущ ряд специфических черт, отличающих ее от других токсикоманий. Так, при этом не развивается выраженных психических нарушений и изменений личности, что, очевидно, и делает этот вид патологического пристрастия социально терпимым. Кроме того, психологических факторов в становлении пристрастия, по-видимому, больше, чем при любой другой токсикомании. До сих пор неясно, каким образом никотин может оказывать эйфоризирующее действие. И хотя доказано, что никотин играет существенную роль в формировании табачной зависимости, но не менее важен психологический фактор.
Очевидно, что ведущее место в лечении никотинизма отводится психологическому воздействию. Терапия этого состояния весьма сложная, и система лечения должна разрабатываться психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем, несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.
Как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения. Существует своеобразный прием в психотерапии табачной зависимости, названный «парадоксальной стратегией». Начиная с третьего-чет-вертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением, предлагая отказаться от дальнейших усилий. Такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях этого типа свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, во-первых, чтобы врач правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то, и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.
В случае, если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки. Если пациент использует курение с целью расслабления и отдыха, то ему рекомендуется освоить релаксационныеупражнения. В этот комплекс должны входить упражнения, направленные на мышечное расслабление (последовательная релаксация всех крупных мышечных групп, особое внимание следует уделять мимической мускулатуре) и на психическую релаксацию. В качестве одного из возможных вариантов приведем прием, описанный известным психотерапевтом В. Л. Леви:
«Вы просто закрываете глаза и стараетесь ни о чем не думать. Это не удается, так как возникают самопроизвольные мысли, представления, воспоминания и т. д. Тогда вы делаете следующее: лишь только возникла какая-то мысль, образ, вы стараетесь мягко „соскользнуть“ на что-то другое, с этого на третье и т. д. Теперь вы думаете ни о чем, потому что думаете обо всем».
Одновременно можно использовать методику «освобождения дыхания»: фиксацию внимания на ритме дыхательных движений с параллельным самовнушением положительных эмоций в течение приблизительно 10 минут.
Если больной использует курение в качестве стимулирующегосредства, показаны тонизирующие упражнения аутотренинга. Пациенту предлагается мысленно проговаривать следующую формулу самовнушения с одновременным максимальным «вчувствованием» в слова: «я наливаюсь упругой силой… ощущаю небывалый прилив бодрости… сгусток энергии… концентрат воли… весь заряжен… реакция молниеносная… внимание, взрыв!»
У некоторых больных релаксационные и стимулирующие методики можно сочетать друг с другом (сначала выполняются упражнения первой, а затем второй группы). Все упражнения первоначально проводятся под руководством врача, а в последующем – самостоятельно два-три раза в день, особенно при возникновении желания закурить.
Существует достаточно обширная группа пациентов, для которой наиболее привлекательным в курении кажется не само воздействие никотина, а те манипуляции, которыми акт курения сопровождается: возня с сигаретными пачками, спичками, зажигалками и прочей курительной атрибутикой. В первую очередь, это молодые люди с еще не установившейся физиологической зависимостью от никотина. Вместе с тем и для курильщиков с большим стажем данный фактор нередко имеет большое значение. Об этом говорит хотя бы тот факт, что пристрастие к инъекциям никотина встречается лишь как казуистическая редкость. В данном случае следует заменить манипуляцию курительными принадлежностями на манипуляцию другими предметами, не имеющими отношения к курению. Это могут быть различные головоломки, эспандер, вязание, жевательная резинка и т. д. (в зависимости от индивидуальных предпочтений пациента).
В тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина, возможно назначение собственно заместительной терапии в виде препаратов, содержащих никотин, таких как Никотинелл и Никоретте. Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Лекарственные средства, содержащие никотин, не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина.
Очевидно, что ведущее место в лечении никотинизма отводится психологическому воздействию. Терапия этого состояния весьма сложная, и система лечения должна разрабатываться психиатрами и психотерапевтами. Вместе с тем, несомненно, что в российских условиях далеко не каждый больной обратится к психиатру с просьбой избавить его от пристрастия к курению. Поэтому действия врача общей практики, а также узких специалистов в различных областях соматической медицины в отношении этой категории пациентов также имеют немаловажное значение.
Как и большинство других токсикоманий, никотинизм проходит через фазы психологической и физической зависимости с формированием на заключительной стадии абстинентного синдрома, характеризующегося появлением ряда соматических и психических неприятных ощущений при прекращении курения. Существует своеобразный прием в психотерапии табачной зависимости, названный «парадоксальной стратегией». Начиная с третьего-чет-вертого сеанса психотерапии на фоне дискомфорта, вызванного частичным прекращением курения, врач начинает отговаривать больного от борьбы с курением, предлагая отказаться от дальнейших усилий. Такой прием пригоден для работы лишь с некоторыми курильщиками, а именно с теми, в характере которых прослеживаются черты ригидности, упорства, настойчивости. Парадоксальный совет врача возбуждает в людях этого типа свойственный им дух противоречия, что ведет к формированию твердой установки на прерывание курения. При этом важно, во-первых, чтобы врач правильно подобрал больных, а во-вторых, чтобы он не переусердствовал в своем мнимом стремлении отговорить пациента от дальнейших усилий. И то, и другое требует определенного мастерства и психотерапевтического опыта.
Аутогенная тренировка
В целях купирования состояний, сопровождающихся тревогой и тем самым провоцирующих курение, применялась так называемая систематическая десенситизация. Для устранения ощущения тревоги использовались разные соперничающие с ней физиологические реакции. В самом простом случае торможение тревоги происходило за счет мышечного расслабления, что легко достигается с помощью аутогенной тренировки.В случае, если пациент принял решение бросить курить, следует предложить ему по возможности безвредную и физиологичную замену допингу, которого он лишается. Здесь первостепенную роль играет обучение больного приемам аутогенной тренировки. Если пациент использует курение с целью расслабления и отдыха, то ему рекомендуется освоить релаксационныеупражнения. В этот комплекс должны входить упражнения, направленные на мышечное расслабление (последовательная релаксация всех крупных мышечных групп, особое внимание следует уделять мимической мускулатуре) и на психическую релаксацию. В качестве одного из возможных вариантов приведем прием, описанный известным психотерапевтом В. Л. Леви:
«Вы просто закрываете глаза и стараетесь ни о чем не думать. Это не удается, так как возникают самопроизвольные мысли, представления, воспоминания и т. д. Тогда вы делаете следующее: лишь только возникла какая-то мысль, образ, вы стараетесь мягко „соскользнуть“ на что-то другое, с этого на третье и т. д. Теперь вы думаете ни о чем, потому что думаете обо всем».
Одновременно можно использовать методику «освобождения дыхания»: фиксацию внимания на ритме дыхательных движений с параллельным самовнушением положительных эмоций в течение приблизительно 10 минут.
Если больной использует курение в качестве стимулирующегосредства, показаны тонизирующие упражнения аутотренинга. Пациенту предлагается мысленно проговаривать следующую формулу самовнушения с одновременным максимальным «вчувствованием» в слова: «я наливаюсь упругой силой… ощущаю небывалый прилив бодрости… сгусток энергии… концентрат воли… весь заряжен… реакция молниеносная… внимание, взрыв!»
У некоторых больных релаксационные и стимулирующие методики можно сочетать друг с другом (сначала выполняются упражнения первой, а затем второй группы). Все упражнения первоначально проводятся под руководством врача, а в последующем – самостоятельно два-три раза в день, особенно при возникновении желания закурить.
Существует достаточно обширная группа пациентов, для которой наиболее привлекательным в курении кажется не само воздействие никотина, а те манипуляции, которыми акт курения сопровождается: возня с сигаретными пачками, спичками, зажигалками и прочей курительной атрибутикой. В первую очередь, это молодые люди с еще не установившейся физиологической зависимостью от никотина. Вместе с тем и для курильщиков с большим стажем данный фактор нередко имеет большое значение. Об этом говорит хотя бы тот факт, что пристрастие к инъекциям никотина встречается лишь как казуистическая редкость. В данном случае следует заменить манипуляцию курительными принадлежностями на манипуляцию другими предметами, не имеющими отношения к курению. Это могут быть различные головоломки, эспандер, вязание, жевательная резинка и т. д. (в зависимости от индивидуальных предпочтений пациента).
В тех случаях, когда у курильщика сформировалась достаточно выраженная физиологическая зависимость от никотина, возможно назначение собственно заместительной терапии в виде препаратов, содержащих никотин, таких как Никотинелл и Никоретте. Дозировки препаратов подбираются индивидуально в зависимости от стажа курения и его интенсивности. Лекарственные средства, содержащие никотин, не должны назначаться тем лицам, у которых отсутствуют признаки физиологической зависимости от никотина.