Страница:
@BQ=поражение, при котором отравляющими веществами заражена только рана (раны);
@BQ=поражение, при котором, помимо заражения раны, наличествует химическое поражение органов дыхания, неповрежденных механически кожных покровов и др. ;
@BQ=поражение, при котором раны не загрязнены химическими веществами, но пострадавший получил отравление.
Многие химические вещества имеют способность проникать через поверхность неповрежденной кожи (например, органические растворители) и, при достижении определенного уровня концентрации, оказывать смертельно опасное токсическое воздействие на организм. Кроме того, органические растворители могут способствовать проникновению в кровь токсических соединений, которые сами по себе не проникают через поверхность кожи. Наличие ран на поверхности кожи способствует резкому увеличению резорбции химических веществ и ускорению развития отравления.
В течении патологического процесса при отравлениях принято выделять две стадии:
@BQ=токсикогенную, охватывающую время нахождения отравляющего вещества в свободном (несвязанном) виде в организме пострадавшего;
@BQ=соматогенную, отражающую последствия действия вещества на организм, сохраняющиеся после связывания или удаления тканями организма токсиканта.
Для большинства боевых отравляющих веществ первая фаза интоксикации непродолжительна. Некоторые ядовитые технические жидкости (этиленгликоль, дихлорэтан и др. ), попадая в организм, в течение длительного времени подвергаются биотрансформации с образованием более токсичных, по сравнению с исходным, метаболитов -происходит "летальный синтез". Соответственно и содержание лечебных мероприятий при отравлениях различного генеза должно быть разным.
С практической точки зрения, огромное значение для оказания медицинской помощи пострадавшим имеет временной фактор: чем скорее будут определены пути поступления в организм отравляющего вещества и его химический состав, предприняты адекватные терапевтические меры, тем выше шансы на благоприятный исход.
Отсутствие полноценной информации о природе отравляющего вещества, наложение клинических картин отравления, механической и (или) термической травмы делают точную диагностику повреждения чрезвычайно сложной проблемой. Положение усугубляется тем, что комбинированным механо-химическим травмам обязательно сопутствует синдром взаимного отягощения, а по своему течению и исходам они отличаются от изолированных поражений теми же факторами.
При комбинированных механо-химических травмхх развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от токсикогенных свойств вещества, дозы, продолжительности воздействия, площади поражения и путей проникновения. Для сублетальных и минимально летальных доз характерными являются нарушения адаптации по механизму стресса в виде фазных реакций тревоги, защиты и истощения. Типовой реакцией организма на введение среднесмертельных доз является токсический шок, который, в свою очередь, может протекать по-разному, с преобладанием эректильной или торпидной фазы.
Не всегда легко бывает не только определить дозу и химический состав отравляющего вещества, но и установить сам факт заражения. На вероятность применения химического оружия может указывать наличие однотипных жалоб и однообразных изменений у пострадавших при массовом поражении. При осмотре области ранения определенную информацию могут дать: присутствие в ране, на окружающих ее покровах и обмундировании следов отравляющего вещества, особенности самой раны и тканей вокруг нее, несоответствие болевых ощущений пострадавшего характеру раны. Вспомогательными методами диагностики могут служить химическая индикация отравляющего вещества в ране, микроскопия гистологических срезов пораженной ткани, рентгенография области ранения.
Алгоритм действий хирурга в случае поступления пострадавших с механо-химическими поражениями зависит, главным образом, от наличия или отсутствия открытых дефектов кожных покровов. Как указывалось выше, резорбция химических веществ через открытые раны резко увеличивается, и степень интоксикации может возрастать многократно. Следовательно, в таких ситуациях необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку ран, которая в этом случае является одновременно и лечебным, и профилактическим мероприятием, направленным на уменьшение степени интоксикации организма.
При наличии механо-химического поражения количество ран, подлежащих обработке, увеличивается. Точечные пулевые ранения можно считать незараженными, осколочные же ранения, зараженные отравляющими веществами, должны быть хирургически обработаны, по возможности с удалением всех инородных тел. Перед началом хирургической обработки следует провести дегазацию поверхности кожи вокруг раны и промывание самой раны (например, 2% раствором хлорамина). Операционное поле обрабатывается обычным способом. Все манипуляции в зараженных ранах следует производить только в перчатках. В процессе операции каждые 15-20 мин. перчатки должны обрабатываться дегазирующей жидкостью и периодически меняться. При хирургической обработке ран, зараженных отравляющими веществами, удалению подлежат явно нежизнеспособные участки тканей и кожи. При наличии признаков дерматита не следует иссекать на большом протяжении кожные покровы, подвергшиеся воздействию отравляющих веществ, поскольку это может привести к значительному увеличению размеров раны. Подкожно-жировая клетчатка хорошо удерживает отравляющие вещества, особенно на участках, лишенных кровоснабжения, поэтому ее следует удалять. Иссечение мышц должно проводиться радикально -- в связи с тем, что сократившиеся их участки могут втянуть в глубину раны частицы отравляющего вещества. Отравляющие вещества при попадании на кровеносные сосуды могут вызвать кровотечение. Поэтому артерии и вены, подвергшиеся действию отравляющих веществ кожно-нарывного действия, подлежат перевязке на протяжении. Первичный шов сосудов в зараженной ране не производится. При загрязнении нервов отравляющими веществами проводится их обработка дегазирующими растворами, после чего нервы укрываются здоровыми тканями. Обработка костей должна сопровождаться тщательным удалением отломков, концы костей, зараженные отравляющими веществами, опиливаются в пределах здоровых тканей. Хирургическая обработка ран, загрязненных отравляющими веществами, должна осуществляться настолько радикально, насколько позволяет анатомо-топографические особенности зоны поражения.
Различные отравляющие вещества неодинаково влияют на ткани в ране и на течение раневого процесса. В связи с этим при лечении ран, зараженных отравляющими веществами, следует исходить из особенностей конкретного токсического агента.
@CN1=Боевые отравляющие вещества.
@CN1=Отравляющие вещества нервно-паралитического действия.
К настоящим веществам относятся производные фосфоновой кислоты (семейство веществ[$], зарин, зоман), основным механизмом поражающего действия которых является ингибирование холинэстеразы центральных и периферических холинергических синапсов.
Зарин и зоман проникают в организм, главным образом, через дыхательные пути. Вещества класса [$] хорошо проникают и через неповрежденную кожу. Отравляющие вещества данного класса могут попадать также через загрязненные раневые поверхности или с пищей и водой в желудочно-кишечный тракт.
Особенности работы хирурга при поражении отравляющими веществами нервно-паралитического действия заключаются в следующем. Приступать к выполнению хирургического пособия следует только после осуществления мероприятий по дегазации кожных покровов пострадавшего и принятия мер антидотной терапии. Современные отравляющие вещества способны проникать даже через силиконовые и резиновые перчатки, что повышает опасность поражения сотрудников медицинской службы. Поэтому по ходу оперативного вмешательства целесообразно проводить обработку перчаток и инструментов дегазирующими жидкостями, периодически осуществлять смену перчаток. При оказании помощи такого рода пострадавшим личному составу медицинской службы рекомендуется применять профилактические антидоты П-6. Для лечения отравлений применяют антидоты (дипироксим, афин, токсогонин, изонитрозин, пралидоксим и др. ), холиноблокирующие вещества (атропин, скополамин), анальгетики (морфин, промедол, новокаин), транквилизаторы и антидепрессанты.
Необходимо учитывать, что у пострадавших с ранениями и поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия даже на фоне проведения патогенетической терапии отдельные проявления отравления будут оставаться в течение длительного времени. Вследствие гиперсаливации и бронхоспазма может быть затруднена интубация трахеи, на фоне токсической кардиодистрофии возможно развитие острой сердечно-легочной недостаточности. Поражение отравляющими веществами нервно-паралитического действия может маскировать закрытые травмы головного и спинного мозга.
Учитывая, что интоксикация развивается чрезвычайно быстро (летальные исходы возможны уже в течение первого часа после отравления), а скорость всасывания отравляющих веществ данного класса очень высока, обработку раневых поверхностей следует проводить в возможно более короткие сроки после поражения.
@CN1=Отравляющие вещества кожно-нарывного действия.
Химические вещества кожно-нарывного действия вызывают воспалительно-некротические изменения в местах контакта с кожным покровом и слизистыми оболочками. К веществам, вызывающим такого рода изменения в местах проникновения в организм, относятся несколько разновидностей иприта (сернистый, азотистый и кислородный) и люизит.
Иприты представляют собой маслянистые жидкости, имеющие низкую летучесть. Они могут поступать в организм через кожные покровы, дыхательные пути, слизистую оболочку глаз, желудочно-кишечный тракт. Особенностью ипритов является их высокая липотропность. При поражении кожи ипритами отмечается достаточно длительный (несколько часов) период от момента повреждения до манифестации проявлений. Проникновение вещества через раны происходит существенно быстрее. Уже через 2-4 часа после поражения появляется отечность и гиперемия окружающих рану тканей. К исходу первых суток развивается выраженный воспалительный процесс, содержимое раны становится серозно-геморрагическим. Вокруг раны появляются пузыри, которые впоследствии сливаются друг с другом. Следующий этап -- быстрое формирование язв. Мягкие ткани при поражении ипритами имеют сниженную регенераторную способность. Заживление таких ран происходит более медленно. При заражении открытых ран следует ожидать появления вторичных осложнений. Загрязнение обнаженных костных отломков ипритом резко повышает риск развития остеомиелита.
Резорбтивное действие ипритов проявляется общей слабостью, апарией, снижением АД, появлением высокой лихорадки, развитием энтероколита. В тяжелых случаях -- судорог и коматозного состояния. Все разновидности иприта обладают алкилирующими свойствами и, вследствие этого, оказывают радиомиметическое действие. Иприты вызывают выраженное угнетение ретикула эндотелиальной системы. Ингаляционные поражения ипритами приводят к возникновению тяжелых бронхопневмоний, имеющих плохой прогноз, и развитию легочной недостаточности. Отличительной особенностью отравления ипритом является наличие выраженных отдаленных последствий -- длительно незаживающих язв, патологических видов рубцов в местах проникновения вещества, истощения и др.
Антидотной терапии при поражении ипритами не существует.
Относительно невысокая скорость проникновения ипритов через кожные покровы при раннем поступлении пострадавших на ПМП корабля (части) дает возможность посредством обмывания и дегазации кожных покровов снизить количество вещества, проникающего в организм. Полоскание полости рта, глотки, промывание желудка позволяют удалить иприт, попавший в желудочно-кишечный тракт. После промывания желудка следует дать пострадавшему активированный уголь.
Эритематозные поражения лечатся посредством наложения влажно-высыхающих повязок, мазей с глюкокортикоидами (преднизолоновая, гидрокортизоновая и др. ). Покрышки пузырей и экссудат удаляют, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков.
Пораженные ипритом слизистые оболочки обрабатывают водными растворами и масляными эмульсиями красителей (метиленового синего, бриллиантового зеленого). Могут применяться вещества, стимулирующие регенерацию мягких тканей (5% линимент дибунола, мазь Вишневского).
По своему местному и резорбтивному действию мышьякосодержащее вещество люизит сильно отличается от ипритов.
При попадании на поверхность кожи люизита первые проявления поражения наступают существенно быстрее, чем при поражении ипритами. Уже через 10-20 мин. развивается ярко-розовая эритема с выраженным отеком подкожной клетчатки, появляется чувство жжения и боли. Затем на этих местах формируются пузыри, которые впоследствии лопаются, после чего обнажается дно язв с точечными кровоизлияниями. В отличие от ипритных поражений, в этих язвах грануляционный вал развит хорошо. Характерным является наличие лимфангоитов и лимфаденитов. Однако люизит не оказывает выраженного угнетающего воздействия на репаративные процессы, заживление ран и язв происходит достаточно быстро.
Люизит хорошо проникает через кожные покровы. При всасывании больших доз вещества в кровь наступает токсический шок, возникает поражение печени, почек, нервных окончаний. Общетоксическое действие люизита главным образом связано с поражением ферментных систем, богатых тиоловыми группами (гидролазы, дегидрогеназы, оксидазы и др. ), в связи с чем его относят к тиоловым ядам.
Для лечения отравлений люизитом следует применять комплексообразователи -- унитиол, который можно наносить на кожу и раневые поверхности, вводить подкожно, внутримышечно и, в тяжелых случаях, -- внутривенно.
@CN1=Отравляющие вещества удушающего действия.
Основными представителями этого вида отравляющих веществ являются фосген и дифосген. В настоящее время в странах НАТО фосген и дифосген не производятся, однако эти вещества (а также близкие к ним) находят широкое применение как полуфабрикаты на многих химических производствах.
Поражения личного состава при применении отравляющих веществ удушающего действия происходит ингаляционным путем.
Клиническая картина поражения зависит от концентрадии пульмотоксиканта в воздухе. При малых его концентрациях возникают токсические катары верхних дыхательных путей и кератоконъюнктивиты, при токсических концентрациях -бронхопневмонии и токсический отек легких, химические ожоги верхних дыхательных путей и легочной ткани. При высокой концентрации поражающего вещества в воздухе смерть может произойти из-за удушья, имеющего рефлекторный характер.
При поступлении пострадавших с тяжелыми поражениями отравляющими веществами данного класса в первую очередь следует осуществлять лечение проявлений токсического отека легких, и только после этого -- хирургической патологии.
Для оказания помощи пострадавшим этой категории используют противодымную смесь, летучий анестетик фицилин, транквилизаторы, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Лечение тяжелых форм поражений проводят следующим образом: с целью разгрузки малого круга кровообращения на бедра накладывают жгуты, вводят сердечные гликозиды, мочегонные препараты и антигистаминные препараты. В некоторых случаях показано кровопускание в объеме 250-300 мл. Следует давать, пропуская предварительно через пеногасители (антифомксилан и этиловый спирт), обогащенную кислородом воздушную смесь (40-60 об. %).
@CN1=Отравляющие вещества раздражающего действия.
К ним относятся ядовитые дымы, которые, воздействуя на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, в малых концентрациях вызывают острые нарушения рефлекторного характера. Проникновение высоких концентраций отравляющих веществ такого рода в дыхательные пути вызывает развитие токсической бронхопневмонии и отека легких.
К отравляющим веществам раздражающего действия относятся адамсит и другие "полицейские газы". Они вызывают выраженный слезоточивый эффект, поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вызывая кашель и загрудинные боли. В ряде случаев могут возникнуть токсическая бронхопневмония и отек легких. При попадании в желудочно-кишечный тракт эти вещества не вызывают развитие острого гастрита, при попадании на кожу -развития эритиматозного дерматита. Загрязнение раневых поверхностей отравляющими веществами раздражающего действия приводит к усилению воспалительных явлений и болевых ощущений, однако выраженного их отрицательного влияния на репаративные процессы в ранах не отмечается.
@CN1=Отравляющие вещества общеядовитого действия.
Указанные вещества обладают сродством к биологическому железу, содержащемуся в цитохромовых ферментах, гемоглобине и миоглобине. Классические представители этой группы -синильная кислота, хлорциан, окись углерода и нитрогазы. Кроме того, общетоксическими свойствами обладают некоторые компоненты ракетных топлив, например, гидразин.
Ряд производных синильной кислоты является полуфабрикатами в производстве минеральных удобрений, что может быть источником серьезной опасности при несоблюдении правил техники безопасности или при аварии.
Отравляющие вещества общеядовитого действия попадают в организм человека главным образом посредством ингаляции зараженного воздуха, но могут попадать также через кожу и слизистые оболочки.
На фоне выраженных общетоксических явлений (резкая головная боль, головокружение, судороги, брадикардия, тахипноэ, повышенное АД, расширенные зрачки и т. д. ) смерть пострадавших наступает довольно быстро. Поэтому в случаях механо-химических поражений в первую очередь необходимо осуществлять терапевтические мероприятия по лечению отравления, и только затем -- хирургическую обработку ран и лечение травм. Для лечения отравлений цианидами, синильной кислотой и хлорцианами необходимо осуществлять следующие группы мероприятий:
@BQ=посредством введения метгемоглобинообразователей (амилнитрита, табельного антидота антициана, нитрита натрия) реактивировать цитохромоксидазу;
@BQ=с помощью донаторов серы (тиосульфата натрия) проводить окисление циан-иона;
@BQ=посредством введения растворов глюкозы, ЭДТА и гепарина нейтрализовать циан-ион.
Со стороны ран при местных поражениях характерным признаком является ярко-красная окраска слизистых оболочек, а также крови, истекающей из ран. Как правило, заживление ран, зараженных отравляющими веществами общеядовитого действия, проходит гладко.
@CN1=Отравляющие вещества психотомиметического действия.
Отравляющие вещества, вызывающие психические расстройства без выраженных соматических проявлений, называют психотомиметическими. Основным их представителем является [$], вызывающий развитие различных форм психических нарушений -- от состояния оглушенности (при легкой степени поражения), галюциногенного делирия (при поражениях средней степени) до комы (при тяжелых поражениях).
Данные вещества принадлежат к разным классам химических соединений: это производные индола, триптамина, лизергиновой кислоты и др. При тяжелых поражениях они вызывают у человека острый интоксикационный психоз с яркими зрительными, слуховыми и иными галлюцинациями. На этом фоне неадекватные поступки пораженных могут приводить к возникновению вторичных механических повреждении. Некоторые из отравляющих веществ этого рода вызывают также эйфорию, каталепсию, расстройство вегетативных функций (гиперсаливацию, расширение зрачков, гипертермию, тахикардию, колебания АД).
@CN1=Токсинное оружие.
До настоящего времени токсинное оружие состоит на вооружении в ряде стран. По своему происхождению токсины разделяют на микробные (ботулотоксины, столбнячные, стафилококковые и др. ), растительные (рицин и др. ) и животные (кобротоксин, виперотоксин и др. ). Все вышеназванные вещества обладают чрезвычайно высокой токсичностью, быстро вызывают смерть постращавшего. Попадание токсинов на раны приводит к быстрому всасыванию вещества в кровь. Лечение проводится с использованием специфических сывороток.
@CN1=Ядовитые технические жидкости.
В настоящую группу входят химические вещества, используемые в процессе эксплуатации техники. По своему составу ядовитые технические жидкости делятся на следующие группы:
@BQ=одно- и двухатомные спирты (метанол, этанол, этиленгликоль);
@BQ=углеводороды -- ароматические, хлорированные, фторированные (бензол, толуол, ксилол, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, перхлорэтилен и др. );
@BQ=элементоорганические и иные соединения (тетраэтилсвинец. трикрезилфосфат и др. ).
Ядовитые технические жидкости используются и для приготовления охлаждающих, противообледенительных и тормозных смесей, в качестве топливных присадок и для иных целей.
Достаточно часто отравление этими жидкостями происходит при употреблении их вместо алкогольных напитков. При разливах ядовитых технических жидкостей, особенно в закрытых помещениях, создаются условия для ингаляционного и транскутанного поступления токсических веществ в организм. При контакте этих жидкостей с кожей возникают токсические дерматиты, вплоть до отслойки эпидермиса.
При оказании помощи пострадавшим с комбинированными поражениями, когда одним из поражающих факторов является ядовитая техническая жидкость, лечение в первую очередь должно быть направлено на удаление токсиканта из организма и купирование проявлений интоксикации.
Учитывая относительно большую продолжительность токсикогенной стадии отравления при поражениях ядовитыми техническими жидкостями, одной из основных целей лечения отравлений является удаление токсического вещества из организма. Для этого осуществляют очищение желудочно-кишечного тракта различными методами (стимуляция рвоты, промывание желудка, клизмы, слабительные), проводят форсированный диурез. В лечебных учреждениях возможно применение более сложных методов искусственной детоксикации. Методы, основанные на разведении и замещении крови и лимфы (эфферентной терапии), включают: гемодилюцию посредством введения инфузионных препаратов, плазмозамещение, замещение крови, перфузию лимфатической системы. Хороший эффект дает применение экстра- и интракорпоральных методов детоксикации посредством диализа и фильтрации крови и лимфы: гемо-, плазмо- и лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, перитонеальный и кишечный диализ. Также могут быть использованы методы, основанные на сорбции (гемо-, плазмо- и лимфосорбция), ультрафиолетовое облучение крови и использование электрохимически активированных растворов.
Эксплуатация ракетной техники сопряжена с опасностью поражения личного состава токсичными и агрессивными компонентами ракетных топлив (жидких и твердых). Жидкие ракетные топлива по свому составу подразделяются на одно- и двухкомпонентные. Двухкомпонентные топлива состоят из окислителя и горючего. В качестве окислителей используются окислы азота, азотная кислота, перекись водорода, озон, жидкий кислород, соединения фтора и др. ; в качестве горючего -гидразин и его производные, углеводороды нефти, амины, бороводород, жидкий водород и др. В качестве твердого ракетного топлива используются, главным образом, баллистные и кордитные пороха на основе нитроцеллюлозы.
При пусках твердотопливных ракет у личного состава, обслеживающего установки, возможны интоксикации газообразными продуктами сгорания. При возникновении аварийных ситуаций окислители жидких ракетных топлив вызывают химические ожоги кожи и токсический отек легких. Наиболее часто используемый вид ракетного горючего -гидразин -- обладает местным раздражающим и общим резорбтивным действием на организм. По своим токсическим свойствам относящийся к общеядовитым веществам, он вызывает тяжелые поражения нервной системы и печени. При попадании на кожу гидразин вызывает развитие эритематозно-буллезных дерматитов. При определенных условиях смесь гидразина и воздуха взрывоопасна, может самовоспламеняться.
@CN1=Окись углерода и газообразные продукты горения.
Окись углерода -- наиболее распространенный токсичный газ, вызывающий гемическую гипоксию у пораженных. Механизм его поражающего действия обусловлен способностью оксида углерода образовывать прочные связи с гемоглобином.
Окись углерода образуется при неполном сгорании топлива, во время пожаров, при взрывах боеприпасов. В выпускных газах карбюраторных двигателей, помимо окиси азота, содержатся окислы азота, обладающие пневмотоксическими свойствами, и двуокись углерода с наркотическим действием.
Основным поражающим фактором боеприпасов, снаряженных взрывчатыми веществами, является, безусловно, взрывная волна, вызывающая контузии, закрытые и открытые повреждения тканей и органов, но, кроме того, при взрыве тринитротолуола образуются газообразные продукты, содержащие до 60% окиси углерода, при взрыве пороха -- до 4%, при сгорании напалма -- 15%. Это служит основанием для того, чтобы все поражения, получаемые пострадавшими при взрыве боеприпасов, расценивать как комбинированные. Во многих случаях у пострадавших при взрывах развивается коматозное состояние, являющееся следствием отравления газообразными продуктами взрыва.
@BQ=поражение, при котором, помимо заражения раны, наличествует химическое поражение органов дыхания, неповрежденных механически кожных покровов и др. ;
@BQ=поражение, при котором раны не загрязнены химическими веществами, но пострадавший получил отравление.
Многие химические вещества имеют способность проникать через поверхность неповрежденной кожи (например, органические растворители) и, при достижении определенного уровня концентрации, оказывать смертельно опасное токсическое воздействие на организм. Кроме того, органические растворители могут способствовать проникновению в кровь токсических соединений, которые сами по себе не проникают через поверхность кожи. Наличие ран на поверхности кожи способствует резкому увеличению резорбции химических веществ и ускорению развития отравления.
В течении патологического процесса при отравлениях принято выделять две стадии:
@BQ=токсикогенную, охватывающую время нахождения отравляющего вещества в свободном (несвязанном) виде в организме пострадавшего;
@BQ=соматогенную, отражающую последствия действия вещества на организм, сохраняющиеся после связывания или удаления тканями организма токсиканта.
Для большинства боевых отравляющих веществ первая фаза интоксикации непродолжительна. Некоторые ядовитые технические жидкости (этиленгликоль, дихлорэтан и др. ), попадая в организм, в течение длительного времени подвергаются биотрансформации с образованием более токсичных, по сравнению с исходным, метаболитов -происходит "летальный синтез". Соответственно и содержание лечебных мероприятий при отравлениях различного генеза должно быть разным.
С практической точки зрения, огромное значение для оказания медицинской помощи пострадавшим имеет временной фактор: чем скорее будут определены пути поступления в организм отравляющего вещества и его химический состав, предприняты адекватные терапевтические меры, тем выше шансы на благоприятный исход.
Отсутствие полноценной информации о природе отравляющего вещества, наложение клинических картин отравления, механической и (или) термической травмы делают точную диагностику повреждения чрезвычайно сложной проблемой. Положение усугубляется тем, что комбинированным механо-химическим травмам обязательно сопутствует синдром взаимного отягощения, а по своему течению и исходам они отличаются от изолированных поражений теми же факторами.
При комбинированных механо-химических травмхх развиваются симптомы местного и общего (резорбтивного) действия химического агента, которые зависят от токсикогенных свойств вещества, дозы, продолжительности воздействия, площади поражения и путей проникновения. Для сублетальных и минимально летальных доз характерными являются нарушения адаптации по механизму стресса в виде фазных реакций тревоги, защиты и истощения. Типовой реакцией организма на введение среднесмертельных доз является токсический шок, который, в свою очередь, может протекать по-разному, с преобладанием эректильной или торпидной фазы.
Не всегда легко бывает не только определить дозу и химический состав отравляющего вещества, но и установить сам факт заражения. На вероятность применения химического оружия может указывать наличие однотипных жалоб и однообразных изменений у пострадавших при массовом поражении. При осмотре области ранения определенную информацию могут дать: присутствие в ране, на окружающих ее покровах и обмундировании следов отравляющего вещества, особенности самой раны и тканей вокруг нее, несоответствие болевых ощущений пострадавшего характеру раны. Вспомогательными методами диагностики могут служить химическая индикация отравляющего вещества в ране, микроскопия гистологических срезов пораженной ткани, рентгенография области ранения.
Алгоритм действий хирурга в случае поступления пострадавших с механо-химическими поражениями зависит, главным образом, от наличия или отсутствия открытых дефектов кожных покровов. Как указывалось выше, резорбция химических веществ через открытые раны резко увеличивается, и степень интоксикации может возрастать многократно. Следовательно, в таких ситуациях необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку ран, которая в этом случае является одновременно и лечебным, и профилактическим мероприятием, направленным на уменьшение степени интоксикации организма.
При наличии механо-химического поражения количество ран, подлежащих обработке, увеличивается. Точечные пулевые ранения можно считать незараженными, осколочные же ранения, зараженные отравляющими веществами, должны быть хирургически обработаны, по возможности с удалением всех инородных тел. Перед началом хирургической обработки следует провести дегазацию поверхности кожи вокруг раны и промывание самой раны (например, 2% раствором хлорамина). Операционное поле обрабатывается обычным способом. Все манипуляции в зараженных ранах следует производить только в перчатках. В процессе операции каждые 15-20 мин. перчатки должны обрабатываться дегазирующей жидкостью и периодически меняться. При хирургической обработке ран, зараженных отравляющими веществами, удалению подлежат явно нежизнеспособные участки тканей и кожи. При наличии признаков дерматита не следует иссекать на большом протяжении кожные покровы, подвергшиеся воздействию отравляющих веществ, поскольку это может привести к значительному увеличению размеров раны. Подкожно-жировая клетчатка хорошо удерживает отравляющие вещества, особенно на участках, лишенных кровоснабжения, поэтому ее следует удалять. Иссечение мышц должно проводиться радикально -- в связи с тем, что сократившиеся их участки могут втянуть в глубину раны частицы отравляющего вещества. Отравляющие вещества при попадании на кровеносные сосуды могут вызвать кровотечение. Поэтому артерии и вены, подвергшиеся действию отравляющих веществ кожно-нарывного действия, подлежат перевязке на протяжении. Первичный шов сосудов в зараженной ране не производится. При загрязнении нервов отравляющими веществами проводится их обработка дегазирующими растворами, после чего нервы укрываются здоровыми тканями. Обработка костей должна сопровождаться тщательным удалением отломков, концы костей, зараженные отравляющими веществами, опиливаются в пределах здоровых тканей. Хирургическая обработка ран, загрязненных отравляющими веществами, должна осуществляться настолько радикально, насколько позволяет анатомо-топографические особенности зоны поражения.
Различные отравляющие вещества неодинаково влияют на ткани в ране и на течение раневого процесса. В связи с этим при лечении ран, зараженных отравляющими веществами, следует исходить из особенностей конкретного токсического агента.
@CN1=Боевые отравляющие вещества.
@CN1=Отравляющие вещества нервно-паралитического действия.
К настоящим веществам относятся производные фосфоновой кислоты (семейство веществ[$], зарин, зоман), основным механизмом поражающего действия которых является ингибирование холинэстеразы центральных и периферических холинергических синапсов.
Зарин и зоман проникают в организм, главным образом, через дыхательные пути. Вещества класса [$] хорошо проникают и через неповрежденную кожу. Отравляющие вещества данного класса могут попадать также через загрязненные раневые поверхности или с пищей и водой в желудочно-кишечный тракт.
Особенности работы хирурга при поражении отравляющими веществами нервно-паралитического действия заключаются в следующем. Приступать к выполнению хирургического пособия следует только после осуществления мероприятий по дегазации кожных покровов пострадавшего и принятия мер антидотной терапии. Современные отравляющие вещества способны проникать даже через силиконовые и резиновые перчатки, что повышает опасность поражения сотрудников медицинской службы. Поэтому по ходу оперативного вмешательства целесообразно проводить обработку перчаток и инструментов дегазирующими жидкостями, периодически осуществлять смену перчаток. При оказании помощи такого рода пострадавшим личному составу медицинской службы рекомендуется применять профилактические антидоты П-6. Для лечения отравлений применяют антидоты (дипироксим, афин, токсогонин, изонитрозин, пралидоксим и др. ), холиноблокирующие вещества (атропин, скополамин), анальгетики (морфин, промедол, новокаин), транквилизаторы и антидепрессанты.
Необходимо учитывать, что у пострадавших с ранениями и поражениями отравляющими веществами нервно-паралитического действия даже на фоне проведения патогенетической терапии отдельные проявления отравления будут оставаться в течение длительного времени. Вследствие гиперсаливации и бронхоспазма может быть затруднена интубация трахеи, на фоне токсической кардиодистрофии возможно развитие острой сердечно-легочной недостаточности. Поражение отравляющими веществами нервно-паралитического действия может маскировать закрытые травмы головного и спинного мозга.
Учитывая, что интоксикация развивается чрезвычайно быстро (летальные исходы возможны уже в течение первого часа после отравления), а скорость всасывания отравляющих веществ данного класса очень высока, обработку раневых поверхностей следует проводить в возможно более короткие сроки после поражения.
@CN1=Отравляющие вещества кожно-нарывного действия.
Химические вещества кожно-нарывного действия вызывают воспалительно-некротические изменения в местах контакта с кожным покровом и слизистыми оболочками. К веществам, вызывающим такого рода изменения в местах проникновения в организм, относятся несколько разновидностей иприта (сернистый, азотистый и кислородный) и люизит.
Иприты представляют собой маслянистые жидкости, имеющие низкую летучесть. Они могут поступать в организм через кожные покровы, дыхательные пути, слизистую оболочку глаз, желудочно-кишечный тракт. Особенностью ипритов является их высокая липотропность. При поражении кожи ипритами отмечается достаточно длительный (несколько часов) период от момента повреждения до манифестации проявлений. Проникновение вещества через раны происходит существенно быстрее. Уже через 2-4 часа после поражения появляется отечность и гиперемия окружающих рану тканей. К исходу первых суток развивается выраженный воспалительный процесс, содержимое раны становится серозно-геморрагическим. Вокруг раны появляются пузыри, которые впоследствии сливаются друг с другом. Следующий этап -- быстрое формирование язв. Мягкие ткани при поражении ипритами имеют сниженную регенераторную способность. Заживление таких ран происходит более медленно. При заражении открытых ран следует ожидать появления вторичных осложнений. Загрязнение обнаженных костных отломков ипритом резко повышает риск развития остеомиелита.
Резорбтивное действие ипритов проявляется общей слабостью, апарией, снижением АД, появлением высокой лихорадки, развитием энтероколита. В тяжелых случаях -- судорог и коматозного состояния. Все разновидности иприта обладают алкилирующими свойствами и, вследствие этого, оказывают радиомиметическое действие. Иприты вызывают выраженное угнетение ретикула эндотелиальной системы. Ингаляционные поражения ипритами приводят к возникновению тяжелых бронхопневмоний, имеющих плохой прогноз, и развитию легочной недостаточности. Отличительной особенностью отравления ипритом является наличие выраженных отдаленных последствий -- длительно незаживающих язв, патологических видов рубцов в местах проникновения вещества, истощения и др.
Антидотной терапии при поражении ипритами не существует.
Относительно невысокая скорость проникновения ипритов через кожные покровы при раннем поступлении пострадавших на ПМП корабля (части) дает возможность посредством обмывания и дегазации кожных покровов снизить количество вещества, проникающего в организм. Полоскание полости рта, глотки, промывание желудка позволяют удалить иприт, попавший в желудочно-кишечный тракт. После промывания желудка следует дать пострадавшему активированный уголь.
Эритематозные поражения лечатся посредством наложения влажно-высыхающих повязок, мазей с глюкокортикоидами (преднизолоновая, гидрокортизоновая и др. ). Покрышки пузырей и экссудат удаляют, после чего накладывают влажно-высыхающие повязки с растворами антисептиков.
Пораженные ипритом слизистые оболочки обрабатывают водными растворами и масляными эмульсиями красителей (метиленового синего, бриллиантового зеленого). Могут применяться вещества, стимулирующие регенерацию мягких тканей (5% линимент дибунола, мазь Вишневского).
По своему местному и резорбтивному действию мышьякосодержащее вещество люизит сильно отличается от ипритов.
При попадании на поверхность кожи люизита первые проявления поражения наступают существенно быстрее, чем при поражении ипритами. Уже через 10-20 мин. развивается ярко-розовая эритема с выраженным отеком подкожной клетчатки, появляется чувство жжения и боли. Затем на этих местах формируются пузыри, которые впоследствии лопаются, после чего обнажается дно язв с точечными кровоизлияниями. В отличие от ипритных поражений, в этих язвах грануляционный вал развит хорошо. Характерным является наличие лимфангоитов и лимфаденитов. Однако люизит не оказывает выраженного угнетающего воздействия на репаративные процессы, заживление ран и язв происходит достаточно быстро.
Люизит хорошо проникает через кожные покровы. При всасывании больших доз вещества в кровь наступает токсический шок, возникает поражение печени, почек, нервных окончаний. Общетоксическое действие люизита главным образом связано с поражением ферментных систем, богатых тиоловыми группами (гидролазы, дегидрогеназы, оксидазы и др. ), в связи с чем его относят к тиоловым ядам.
Для лечения отравлений люизитом следует применять комплексообразователи -- унитиол, который можно наносить на кожу и раневые поверхности, вводить подкожно, внутримышечно и, в тяжелых случаях, -- внутривенно.
@CN1=Отравляющие вещества удушающего действия.
Основными представителями этого вида отравляющих веществ являются фосген и дифосген. В настоящее время в странах НАТО фосген и дифосген не производятся, однако эти вещества (а также близкие к ним) находят широкое применение как полуфабрикаты на многих химических производствах.
Поражения личного состава при применении отравляющих веществ удушающего действия происходит ингаляционным путем.
Клиническая картина поражения зависит от концентрадии пульмотоксиканта в воздухе. При малых его концентрациях возникают токсические катары верхних дыхательных путей и кератоконъюнктивиты, при токсических концентрациях -бронхопневмонии и токсический отек легких, химические ожоги верхних дыхательных путей и легочной ткани. При высокой концентрации поражающего вещества в воздухе смерть может произойти из-за удушья, имеющего рефлекторный характер.
При поступлении пострадавших с тяжелыми поражениями отравляющими веществами данного класса в первую очередь следует осуществлять лечение проявлений токсического отека легких, и только после этого -- хирургической патологии.
Для оказания помощи пострадавшим этой категории используют противодымную смесь, летучий анестетик фицилин, транквилизаторы, антигистаминные препараты, глюкокортикоиды. Лечение тяжелых форм поражений проводят следующим образом: с целью разгрузки малого круга кровообращения на бедра накладывают жгуты, вводят сердечные гликозиды, мочегонные препараты и антигистаминные препараты. В некоторых случаях показано кровопускание в объеме 250-300 мл. Следует давать, пропуская предварительно через пеногасители (антифомксилан и этиловый спирт), обогащенную кислородом воздушную смесь (40-60 об. %).
@CN1=Отравляющие вещества раздражающего действия.
К ним относятся ядовитые дымы, которые, воздействуя на слизистые оболочки глаз и верхних дыхательных путей, в малых концентрациях вызывают острые нарушения рефлекторного характера. Проникновение высоких концентраций отравляющих веществ такого рода в дыхательные пути вызывает развитие токсической бронхопневмонии и отека легких.
К отравляющим веществам раздражающего действия относятся адамсит и другие "полицейские газы". Они вызывают выраженный слезоточивый эффект, поражают слизистую оболочку верхних дыхательных путей, вызывая кашель и загрудинные боли. В ряде случаев могут возникнуть токсическая бронхопневмония и отек легких. При попадании в желудочно-кишечный тракт эти вещества не вызывают развитие острого гастрита, при попадании на кожу -развития эритиматозного дерматита. Загрязнение раневых поверхностей отравляющими веществами раздражающего действия приводит к усилению воспалительных явлений и болевых ощущений, однако выраженного их отрицательного влияния на репаративные процессы в ранах не отмечается.
@CN1=Отравляющие вещества общеядовитого действия.
Указанные вещества обладают сродством к биологическому железу, содержащемуся в цитохромовых ферментах, гемоглобине и миоглобине. Классические представители этой группы -синильная кислота, хлорциан, окись углерода и нитрогазы. Кроме того, общетоксическими свойствами обладают некоторые компоненты ракетных топлив, например, гидразин.
Ряд производных синильной кислоты является полуфабрикатами в производстве минеральных удобрений, что может быть источником серьезной опасности при несоблюдении правил техники безопасности или при аварии.
Отравляющие вещества общеядовитого действия попадают в организм человека главным образом посредством ингаляции зараженного воздуха, но могут попадать также через кожу и слизистые оболочки.
На фоне выраженных общетоксических явлений (резкая головная боль, головокружение, судороги, брадикардия, тахипноэ, повышенное АД, расширенные зрачки и т. д. ) смерть пострадавших наступает довольно быстро. Поэтому в случаях механо-химических поражений в первую очередь необходимо осуществлять терапевтические мероприятия по лечению отравления, и только затем -- хирургическую обработку ран и лечение травм. Для лечения отравлений цианидами, синильной кислотой и хлорцианами необходимо осуществлять следующие группы мероприятий:
@BQ=посредством введения метгемоглобинообразователей (амилнитрита, табельного антидота антициана, нитрита натрия) реактивировать цитохромоксидазу;
@BQ=с помощью донаторов серы (тиосульфата натрия) проводить окисление циан-иона;
@BQ=посредством введения растворов глюкозы, ЭДТА и гепарина нейтрализовать циан-ион.
Со стороны ран при местных поражениях характерным признаком является ярко-красная окраска слизистых оболочек, а также крови, истекающей из ран. Как правило, заживление ран, зараженных отравляющими веществами общеядовитого действия, проходит гладко.
@CN1=Отравляющие вещества психотомиметического действия.
Отравляющие вещества, вызывающие психические расстройства без выраженных соматических проявлений, называют психотомиметическими. Основным их представителем является [$], вызывающий развитие различных форм психических нарушений -- от состояния оглушенности (при легкой степени поражения), галюциногенного делирия (при поражениях средней степени) до комы (при тяжелых поражениях).
Данные вещества принадлежат к разным классам химических соединений: это производные индола, триптамина, лизергиновой кислоты и др. При тяжелых поражениях они вызывают у человека острый интоксикационный психоз с яркими зрительными, слуховыми и иными галлюцинациями. На этом фоне неадекватные поступки пораженных могут приводить к возникновению вторичных механических повреждении. Некоторые из отравляющих веществ этого рода вызывают также эйфорию, каталепсию, расстройство вегетативных функций (гиперсаливацию, расширение зрачков, гипертермию, тахикардию, колебания АД).
@CN1=Токсинное оружие.
До настоящего времени токсинное оружие состоит на вооружении в ряде стран. По своему происхождению токсины разделяют на микробные (ботулотоксины, столбнячные, стафилококковые и др. ), растительные (рицин и др. ) и животные (кобротоксин, виперотоксин и др. ). Все вышеназванные вещества обладают чрезвычайно высокой токсичностью, быстро вызывают смерть постращавшего. Попадание токсинов на раны приводит к быстрому всасыванию вещества в кровь. Лечение проводится с использованием специфических сывороток.
@CN1=Ядовитые технические жидкости.
В настоящую группу входят химические вещества, используемые в процессе эксплуатации техники. По своему составу ядовитые технические жидкости делятся на следующие группы:
@BQ=одно- и двухатомные спирты (метанол, этанол, этиленгликоль);
@BQ=углеводороды -- ароматические, хлорированные, фторированные (бензол, толуол, ксилол, дихлорэтан, четыреххлористый углерод, трихлорэтилен, перхлорэтилен и др. );
@BQ=элементоорганические и иные соединения (тетраэтилсвинец. трикрезилфосфат и др. ).
Ядовитые технические жидкости используются и для приготовления охлаждающих, противообледенительных и тормозных смесей, в качестве топливных присадок и для иных целей.
Достаточно часто отравление этими жидкостями происходит при употреблении их вместо алкогольных напитков. При разливах ядовитых технических жидкостей, особенно в закрытых помещениях, создаются условия для ингаляционного и транскутанного поступления токсических веществ в организм. При контакте этих жидкостей с кожей возникают токсические дерматиты, вплоть до отслойки эпидермиса.
При оказании помощи пострадавшим с комбинированными поражениями, когда одним из поражающих факторов является ядовитая техническая жидкость, лечение в первую очередь должно быть направлено на удаление токсиканта из организма и купирование проявлений интоксикации.
Учитывая относительно большую продолжительность токсикогенной стадии отравления при поражениях ядовитыми техническими жидкостями, одной из основных целей лечения отравлений является удаление токсического вещества из организма. Для этого осуществляют очищение желудочно-кишечного тракта различными методами (стимуляция рвоты, промывание желудка, клизмы, слабительные), проводят форсированный диурез. В лечебных учреждениях возможно применение более сложных методов искусственной детоксикации. Методы, основанные на разведении и замещении крови и лимфы (эфферентной терапии), включают: гемодилюцию посредством введения инфузионных препаратов, плазмозамещение, замещение крови, перфузию лимфатической системы. Хороший эффект дает применение экстра- и интракорпоральных методов детоксикации посредством диализа и фильтрации крови и лимфы: гемо-, плазмо- и лимфодиализ, ультрафильтрация, гемофильтрация, перитонеальный и кишечный диализ. Также могут быть использованы методы, основанные на сорбции (гемо-, плазмо- и лимфосорбция), ультрафиолетовое облучение крови и использование электрохимически активированных растворов.
Эксплуатация ракетной техники сопряжена с опасностью поражения личного состава токсичными и агрессивными компонентами ракетных топлив (жидких и твердых). Жидкие ракетные топлива по свому составу подразделяются на одно- и двухкомпонентные. Двухкомпонентные топлива состоят из окислителя и горючего. В качестве окислителей используются окислы азота, азотная кислота, перекись водорода, озон, жидкий кислород, соединения фтора и др. ; в качестве горючего -гидразин и его производные, углеводороды нефти, амины, бороводород, жидкий водород и др. В качестве твердого ракетного топлива используются, главным образом, баллистные и кордитные пороха на основе нитроцеллюлозы.
При пусках твердотопливных ракет у личного состава, обслеживающего установки, возможны интоксикации газообразными продуктами сгорания. При возникновении аварийных ситуаций окислители жидких ракетных топлив вызывают химические ожоги кожи и токсический отек легких. Наиболее часто используемый вид ракетного горючего -гидразин -- обладает местным раздражающим и общим резорбтивным действием на организм. По своим токсическим свойствам относящийся к общеядовитым веществам, он вызывает тяжелые поражения нервной системы и печени. При попадании на кожу гидразин вызывает развитие эритематозно-буллезных дерматитов. При определенных условиях смесь гидразина и воздуха взрывоопасна, может самовоспламеняться.
@CN1=Окись углерода и газообразные продукты горения.
Окись углерода -- наиболее распространенный токсичный газ, вызывающий гемическую гипоксию у пораженных. Механизм его поражающего действия обусловлен способностью оксида углерода образовывать прочные связи с гемоглобином.
Окись углерода образуется при неполном сгорании топлива, во время пожаров, при взрывах боеприпасов. В выпускных газах карбюраторных двигателей, помимо окиси азота, содержатся окислы азота, обладающие пневмотоксическими свойствами, и двуокись углерода с наркотическим действием.
Основным поражающим фактором боеприпасов, снаряженных взрывчатыми веществами, является, безусловно, взрывная волна, вызывающая контузии, закрытые и открытые повреждения тканей и органов, но, кроме того, при взрыве тринитротолуола образуются газообразные продукты, содержащие до 60% окиси углерода, при взрыве пороха -- до 4%, при сгорании напалма -- 15%. Это служит основанием для того, чтобы все поражения, получаемые пострадавшими при взрыве боеприпасов, расценивать как комбинированные. Во многих случаях у пострадавших при взрывах развивается коматозное состояние, являющееся следствием отравления газообразными продуктами взрыва.