Страница:
Автор неизвестен
Комбинированные поражения на Военно-Морском Флоте
Н.В.Рухляда, А.П.Уточкин, Ю.Г.Доронин, В.А.Парамонов, Н.В.Ремез.
Комбинированные поражения на Военно-Морском Флоте
Дескрипторы и условные обозначения: -- тире @CT1= Заголовки @CN1= Подзаголовки @AU= Список авторов <198> Знак градуса @BQ= Абзацы перечня <$F...> Текст сноски [tab] Разделитель между колонками таблицы на стр.23 @TAB= Заголовок таблицы (стр.59) @COL1= @COL2= Таблица на стр.59 @COL3=
Примечание: на стр.39, 7 и 11 строки св. и стр.46, 6 сн., очевидно,
в рукопись не вписаны термины латинскими буквами. @CT1=Военно-медицинская академия
Учебное пособие для курсантов и слушателей
Военно-медицинской академии Российской Федерации
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Комбинированные поражения: определение понятия и классификация
Механо-термические поражения
Механо-химические поражения
Механо-радиационные поражения
Механо-физические поражения
Механо-экстремальнофакторные поражения
Механо-инфекционные поражения
Заключение
Список литературы
@CT1=ВВЕДЕНИЕ
При авариях и катастрофах на кораблях как в мирное, так и в военное время значительное место в структуре санитарных потерь занимают комбинированные поражения. Их доля закономерно возрастает по мере совершенствования военной техники и оружия. Помимо этого, современный военный корабль, оснащенный сложной аппаратурой и различными механизмами, имеет множество участков повышенной опасности. Несоблюдение правил техники безопасности в процессе эксплуатации приборов и механизмов, а также при обслуживании вооружения, часто приводит к возникновению аварийных ситуаций, представляющих опасность для здоровья и жизни личного состава. Повреждение корабля в боевой обстановке или при аварии может привести к "цепной реакции", когда возникают все новые очаги разрушения. Находящиеся в аварийной ситуации моряки могут получать травмы различного типа как одномоментно, так и последовательно, при этом характер поражений у них с течением времени может меняться. В связи с этим, у пострадавших возможны самые разнообразные комбинации поражений.
Формирование санитарных потерь на флоте в военное время имеет ряд особенностей. При ведении боевых действий численность личного состава корабельных группировок сил, выполняющих задачи в море, составляет от четверти до трети личного состава флота. Остальные будут находиться в составе береговых частей, соединений, пунктов базирования, снабжения, судоремонта. Степень уязвимости этих двух групп личного состава, особенно от оружия массового поражения, неодинакова. При ведении боевых действий против береговых частей флота весьма вероятно применение оружия массового поражения и высокоточного оружия. Поэтому большая часть санитарных потерь -- до 70-80% -возникнет на берегу.
В мирное время учебно-боевая деятельность кораблей ВМФ, особенно в последние годы, протекает в сложных условиях, что неизбежно приводит к авариям и происшествиям на кораблях в процессе их эксплуатации. В период с 1957 по 1994 г. только на подводных лодках ВМФ произошло, по неполным данным, 229 аварий, в том числе 196 аварий на плавающих, 30 -- на строящихся и ремонтирующихся подводных лодках, 3 -- в хранилищах ядерного топлива. Следует отметить, что, несмотря на наличие более или менее достоверной статистики о количестве и характере аварий, происшедших на кораблях ВМФ, данные о числе и структуре пострадавших при этих авариях в обобщенном виде отсутствуют (за исключением данных по авариям АЭУ).
На протяжении многих лет главным принципом отечественной военно-морской хирургии было использование стандартизированных простых и доступных методов и приемов оказания медицинской помощи раненым, основанных на единой доктрине и реализующихся последовательно и преемственно в системе этапного лечения с эвакуацией по назначению. Этот принцип был доминирующим в годы Великой Отечественной войны, он же сохранился и в последующем, когда разработка вопросов медицинского обеспечения раненых на войне была ориентирована на неизбежное широкомасштабное использование оружия массового поражения. Внимание концентрировалось на связанном с его применением изменении величины и структуры санитарных потерь: значительном возрастании числа раненых и пострадавших с комбинированными поражениями.
В последнее время положение существенно изменилось, и это связано, главным образом, с тремя обстоятельствами: во-первых, с возрастанием тяжести и сложности повреждений, наносимых современными видами оружия; во-вторых, с изменением военной доктрины и условий ведения боевых действий, в-третьих, с повышением уровня оказания хирургической помощи на основе достижений клинической хирургии.
Изменение характера современной боевой хирургической патологии является неизбежным следствием научно-технического прогресса. Развитие современных видов оружия и способов их применения обусловливает не только количественные изменения известных поражающих факторов, но и появление новых.
В начале 90-х годов были сформулированы основные современные положения военно-медицинской доктрины в области военно-морской (военно-полевой) хирургии, которые заключаются в следующем:
@BQ=объем медицинской помощи, порядок эвакуации и выбор лечебных мероприятий зависят не только от чисто медицинских показаний, но, главным образом, от боевой и медицинской обстановки,
@BQ=построение системы лечебно-эвакуационных мероприятий осуществляется с максимальным сокращением количества этапов медицинской эвакуации;
@BQ=объективизация оценки тяжести ранения и состояния раненого введением критериев прогноза лечения;
@BQ=сохранение единого подхода к лечению ран;
@BQ=придание приоритетного значения мероприятиям неотложной медицинской помощи, лечению шока и восполнению кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
@BQ=специализация хирургической помощи;
@BQ=при сочетанных, множественных и комбинированных поражениях -- соблюдение четкой организации и последовательности в оказании хирургической помощи;
@BQ=возрастание роли реаниматологической и анестезиологической помощи при лечении раненых на этапах медицинской эвакуации.
Накопленный в последние годы практический опыт медицинского обеспечения войск в боевых условиях показал актуальность ряда проблем военно-морской хирургии. Одной из важных задач является изменение качественной характеристики медицинской помощи раненым и больным (содержания ее видов и объема). Виды медицинской помощи как категории системы этапного лечения на военном театре отражают характер взаимосвязи двух важных принципов построения и организации медицинского обеспечения -- эшелонирования и приближения медицинской помощи к раненым (больным). В настоящий момент, в соответствии с решением XXXVI Пленума "УМС ГВМУ МО РФ 1996 г. , осуществляется пересмотр (уточнение) содержания понятий видов и объема помощи, оказываемой раненым и больным на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.
Среди указанных проблем, решаемых медицинской службой ВС РФ, одно из важных мест принадлежит установлению основных принципов организации и осуществления лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с комбинированными поражениями.
@CT1=КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Комбинированными называют поражения, вызываемые несколькими (двумя или более) различными по своей природе повреждающими факторами. Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия одного или нескольких видов боевого оружия на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.
Комбинированная травма на море имеет свои специфические черты; структура комбинированных поражений во многом зависит от вида аварийной ситуации и степени разрушения корабля. В случае, если экипаж вынужден покинуть корабль, морякам угрожают такие формы повреждения, как утопление, длительное воздействие морской воды и влажного воздуха, обезвоживание и голод, вынужденная неподвижность, отморожения по типу "иммерсионной стопы" и общее охлаждение организма при нахождении на спасательном плавсредстве. К специфическим "морским" формам повреждения следует отнести также морскую болезнь, кессонную болезнь, баротравму легких и др.
Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние компонентов комбинированного поражения<$FМногие авторы используют термин "синдром взаимного отягощения", что представляется нам неправомерным, поскольку известны сочетания повреждающих факторов, при которых их индивидуальное воздействие взаимно ослабляется. > и отличающуюся по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.
Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип "индивидуализации" диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.
Важнейшее условие правильной организации оказания медицинской помощи массовым контингентам пораженных -использование единой терминологии. Термин "комбинированное поражение" применим только к таким, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность, при разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения. Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором комбинированного поражения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.
Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того, чтобы определить, какие факторы в комбинированном поражении являются ведущими, а какие -сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжести поражения.
В реальной обстановке возможно возникновение комбинированных поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой "вектор действия" и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности. Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять как арифметическую сумму слагаемых нельзя. Компоненты комбинированного поражения могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой-либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду, охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает "консервирующий эффект" на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей, при пониженной температуре тела относительно медленно происходит "летальный синтез" при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения. В ряде случаев при комбинированных поражениях наблюдается развитие "синдрома взаимного отягощения", при котором каждый из компонентов травмы протекает более тяжело.
Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои "точки приложения" и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину. Форма взаимодействия факторов поражения может быть самой разной. В одних случаях, при совпадении векторов, можно получить выраженный аддитивный эффект при относительно небольшой силе воздействия каждого из отдельно взятых компонентов. В других случаях компоненты будут взаимно ослаблять друг друга или же обусловливать появление своеобразной клинической картины, не свойственной ни одному из отдельно взятых факторов.
Термин "комбинированное поражение" обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к утрате бое- или трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.
В самом общем виде можно выделить следующие группы этиологических факторов комбинированного поражения:
@CN1=МЕХАНИЧЕСКИЕ
@BQ=агенты с высокой кинетической энергией (пули, снаряды, ракеты, осколки и др. );
@BQ=падение с высоты;
@BQ=давление, сжатие, действие сил с противоположными векторами ("на разрыв");
@CN1=ТЕРМИЧЕСКИЕ
@BQ=высокие температуры;
@BQ=низкие температуры;
@CN1=ХИМИЧЕСКИЕ
@BQ=боевые токсичные химические вещества;
@BQ=токсичные химические вещества (кислоты, щелочи, окислители, органические растворители, ядовитые технические жидкости, компоненты ракетных топлив);
@CN1=ФИЗИЧЕСКИЕ
@BQ=радиоактивные вещества и ионизирующие излучения;
@BQ=СВЧ-поля, неионизирующие излучения;
@BQ=излучения оптических квантовых генераторов;
@BQ=электрический ток;
@BQ=магнитные, электрические, магнито-электрические поля;
@CN1=ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
@BQ=повышенное и пониженное барометрическое давление;
@BQ=линейное ускорение по горизонтали и вертикали;
@BQ=стихийные бедствия, катастрофы и т. п. ;
@BQ=болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы и т. п. );
@BQ=продукты жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.
В настоящее время нет единой общепринятой классификации комбинированных поражений. Условно их можно разделить на две группы: с преобладанием хирургической или терапевтической патологии -- в зависимости от ведущего поражающего фактора.
Предусмотреть все возможные комбинации поражающих факторов очень сложно, и едва ли подобная классификация имела бы серьезное практическое значение. Мы ограничимся рассмотрением следующих двухфакторных моделей комбинированных поражений хирургического профиля:
@BQ=механо-термические;
@BQ=механо-радиационные;
@BQ=механо-химические,
@BQ=механо-физические;
@BQ=механо-экстремальнофакторные;
@BQ=механо-инфекционные.
@CT1=МЕХАНО-ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Механо-термические поражения на флоте и в прибрежных районах встречаются довольно часто как в мирное, так и в военное время.
Наиболее часто причиной механо-холодовой травмы являются стихийные бедствия и крушения кораблей. По данным ЮНЕСКО, в XX в. во всем мире от наводнений погибло 9 млн. чел. Штормы и ураганы являются подлинным бедствием для жителей ряда стран. При подводных землетрясениях образуются волны, незаметные в открытом океане, которые при приближении к берегу достигают огромных размеров: их разрушительная сила столь велика, что они сметают целые города, выбрасывают на берег корабли.
На ВМФ механо-холодовые травмы возникают при авариях кораблей и самолетов над морем, а также при проведении десантных операций. Частота механо-холодовой травмы в структуре санитарных потерь может достигать 15-45%. При отсутствии своевременной помощи пострадавшим данной категории возможна их гибель от общего охлаждения.
Механо-ожоговая травма возникает при взрывах и (или) возгорании судов и береговых объектов. Вполне понятно, что, по мере совершенствования оружия и методов ведения боевых действий частота этого вида травмы возрастает.
@CN1=Механо-холодовая травма.
Как известно, температура окружающей среды на большей части территории и акватории Земли ниже температуры тела человека, что создает предпосылки для возникновения холодовых поражений.
Различают факторы, вызывающие и факторы, способствующие возникновению холодовых поражений. К первым относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность. К способствующим следует отнести факторы, затрудняющие кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия и др. ), факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации), факторы, снижающие общую резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др. ).
Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь, интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств окружающей среды и состояния теплозащиты организма. Высокая частота холодовых поражений на флоте обусловлена следующими обстоятельствами: снижением теплозащитных свойств одежды и обуви вследствие их промокания; более быстрым охлаждением в воде из-за ее значительно более высокой, нежели у воздуха, теплопроводности.
Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания.
Местные поражения тканей, в зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, холодовой экспансии) и клинического течения, принято подразделять на:
@BQ=отморожения от действия холодного воздуха;
@BQ=отморожения по типу "траншейной стопы";
@BQ=отморожения по типу "иммерсионной стопы";
@BQ=контактные отморожения.
Кроме того, известны формы хронической холодовой травмы, обусловленных длительным воздействием холода (ознобления, холодовый нейроваскулит и др. ).
При действии "резкого" холода возможно развитие травмы с "оледенением" мягких тканей.
В зависимости от условий охлаждения клиническая картина отморожения имеет определенные особенности.
В развитии местных поражений холодом различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный. Основными проявлениями скрытого периода являются: покраснение кожи, сменяющееся затем ее побледнением и похолоданием, понижение и даже утрата чувствительности пораженных участков. При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками будут упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожных покровов. Для реактивного периода характерны местные проявления различной степени тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления и омертвения тканей.
Выделяют 4 степени отморожения:
I степень -- кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;
II степень -- частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно.
III степень -- омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);
IV степень -- омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).
Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации и мумификации тканей.
Необходимо отметить, что при комбинированных механо-термических поражениях в ряде случаев (например, при повреждении магистральных сосудов конечностей) холод оказывает защитное действие, имеющее, впрочем, свои ограничения по времени, чрезмерно длительное и интенсивное охлаждение усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.
Все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.
При механо-холодовых поражениях существенно выше частота нагноения ран, для них характерно вялое течение воспалительной реакции, замедление очищения ран от омертвевших тканей, снижение активности репаративных процессов.
Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего -- терморегуляции. Различают три степени тяжести общего охлаждения: Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33<198>C, побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением "гусиной кожи", ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.
Для средней степени характерно снижение температуры тела до 26-27<198>C. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, ослабленного наполнения, АД в норме или несколько пониженное, дыхание -- редкое и поверхностное.
При тяжелой степени температура тела опускается до 26<198>C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.
Патогенез общего охлаждения в воздушной среде и в воде до некоторой степени сходен, хотя имеются и существенные различия, обусловленные тем, что теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность -- в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок, при котором наступает смертельное охлаждение в воде, в 10-20 раз короче, чем в воздушной среде той же температуры. Иногда смертельное поражение наступает сразу при погружении в ледяную воду -- от холодового шока.
Большая часть нарушений, связанных с общим охлаждением в воде, проявляется после выведения пострадавшего из состояния гипотермии. Ведущую роль здесь играют психические изменения, патология со стороны нервной системы и внутренних органов. Если после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в промокшей одежде и обуви, значительно возрастает вероятность локальных холодовых поражений.
Комбинированные поражения на Военно-Морском Флоте
Дескрипторы и условные обозначения: -- тире @CT1= Заголовки @CN1= Подзаголовки @AU= Список авторов <198> Знак градуса @BQ= Абзацы перечня <$F...> Текст сноски [tab] Разделитель между колонками таблицы на стр.23 @TAB= Заголовок таблицы (стр.59) @COL1= @COL2= Таблица на стр.59 @COL3=
Примечание: на стр.39, 7 и 11 строки св. и стр.46, 6 сн., очевидно,
в рукопись не вписаны термины латинскими буквами. @CT1=Военно-медицинская академия
Учебное пособие для курсантов и слушателей
Военно-медицинской академии Российской Федерации
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение
Комбинированные поражения: определение понятия и классификация
Механо-термические поражения
Механо-химические поражения
Механо-радиационные поражения
Механо-физические поражения
Механо-экстремальнофакторные поражения
Механо-инфекционные поражения
Заключение
Список литературы
@CT1=ВВЕДЕНИЕ
При авариях и катастрофах на кораблях как в мирное, так и в военное время значительное место в структуре санитарных потерь занимают комбинированные поражения. Их доля закономерно возрастает по мере совершенствования военной техники и оружия. Помимо этого, современный военный корабль, оснащенный сложной аппаратурой и различными механизмами, имеет множество участков повышенной опасности. Несоблюдение правил техники безопасности в процессе эксплуатации приборов и механизмов, а также при обслуживании вооружения, часто приводит к возникновению аварийных ситуаций, представляющих опасность для здоровья и жизни личного состава. Повреждение корабля в боевой обстановке или при аварии может привести к "цепной реакции", когда возникают все новые очаги разрушения. Находящиеся в аварийной ситуации моряки могут получать травмы различного типа как одномоментно, так и последовательно, при этом характер поражений у них с течением времени может меняться. В связи с этим, у пострадавших возможны самые разнообразные комбинации поражений.
Формирование санитарных потерь на флоте в военное время имеет ряд особенностей. При ведении боевых действий численность личного состава корабельных группировок сил, выполняющих задачи в море, составляет от четверти до трети личного состава флота. Остальные будут находиться в составе береговых частей, соединений, пунктов базирования, снабжения, судоремонта. Степень уязвимости этих двух групп личного состава, особенно от оружия массового поражения, неодинакова. При ведении боевых действий против береговых частей флота весьма вероятно применение оружия массового поражения и высокоточного оружия. Поэтому большая часть санитарных потерь -- до 70-80% -возникнет на берегу.
В мирное время учебно-боевая деятельность кораблей ВМФ, особенно в последние годы, протекает в сложных условиях, что неизбежно приводит к авариям и происшествиям на кораблях в процессе их эксплуатации. В период с 1957 по 1994 г. только на подводных лодках ВМФ произошло, по неполным данным, 229 аварий, в том числе 196 аварий на плавающих, 30 -- на строящихся и ремонтирующихся подводных лодках, 3 -- в хранилищах ядерного топлива. Следует отметить, что, несмотря на наличие более или менее достоверной статистики о количестве и характере аварий, происшедших на кораблях ВМФ, данные о числе и структуре пострадавших при этих авариях в обобщенном виде отсутствуют (за исключением данных по авариям АЭУ).
На протяжении многих лет главным принципом отечественной военно-морской хирургии было использование стандартизированных простых и доступных методов и приемов оказания медицинской помощи раненым, основанных на единой доктрине и реализующихся последовательно и преемственно в системе этапного лечения с эвакуацией по назначению. Этот принцип был доминирующим в годы Великой Отечественной войны, он же сохранился и в последующем, когда разработка вопросов медицинского обеспечения раненых на войне была ориентирована на неизбежное широкомасштабное использование оружия массового поражения. Внимание концентрировалось на связанном с его применением изменении величины и структуры санитарных потерь: значительном возрастании числа раненых и пострадавших с комбинированными поражениями.
В последнее время положение существенно изменилось, и это связано, главным образом, с тремя обстоятельствами: во-первых, с возрастанием тяжести и сложности повреждений, наносимых современными видами оружия; во-вторых, с изменением военной доктрины и условий ведения боевых действий, в-третьих, с повышением уровня оказания хирургической помощи на основе достижений клинической хирургии.
Изменение характера современной боевой хирургической патологии является неизбежным следствием научно-технического прогресса. Развитие современных видов оружия и способов их применения обусловливает не только количественные изменения известных поражающих факторов, но и появление новых.
В начале 90-х годов были сформулированы основные современные положения военно-медицинской доктрины в области военно-морской (военно-полевой) хирургии, которые заключаются в следующем:
@BQ=объем медицинской помощи, порядок эвакуации и выбор лечебных мероприятий зависят не только от чисто медицинских показаний, но, главным образом, от боевой и медицинской обстановки,
@BQ=построение системы лечебно-эвакуационных мероприятий осуществляется с максимальным сокращением количества этапов медицинской эвакуации;
@BQ=объективизация оценки тяжести ранения и состояния раненого введением критериев прогноза лечения;
@BQ=сохранение единого подхода к лечению ран;
@BQ=придание приоритетного значения мероприятиям неотложной медицинской помощи, лечению шока и восполнению кровопотери на всех этапах медицинской эвакуации;
@BQ=специализация хирургической помощи;
@BQ=при сочетанных, множественных и комбинированных поражениях -- соблюдение четкой организации и последовательности в оказании хирургической помощи;
@BQ=возрастание роли реаниматологической и анестезиологической помощи при лечении раненых на этапах медицинской эвакуации.
Накопленный в последние годы практический опыт медицинского обеспечения войск в боевых условиях показал актуальность ряда проблем военно-морской хирургии. Одной из важных задач является изменение качественной характеристики медицинской помощи раненым и больным (содержания ее видов и объема). Виды медицинской помощи как категории системы этапного лечения на военном театре отражают характер взаимосвязи двух важных принципов построения и организации медицинского обеспечения -- эшелонирования и приближения медицинской помощи к раненым (больным). В настоящий момент, в соответствии с решением XXXVI Пленума "УМС ГВМУ МО РФ 1996 г. , осуществляется пересмотр (уточнение) содержания понятий видов и объема помощи, оказываемой раненым и больным на поле боя и на этапах медицинской эвакуации.
Среди указанных проблем, решаемых медицинской службой ВС РФ, одно из важных мест принадлежит установлению основных принципов организации и осуществления лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации пострадавшим с комбинированными поражениями.
@CT1=КОМБИНИРОВАННЫЕ ПОРАЖЕНИЯ: ОПРЕДЕЛЕНИЯ ПОНЯТИЯ И КЛАССИФИКАЦИЯ
Комбинированными называют поражения, вызываемые несколькими (двумя или более) различными по своей природе повреждающими факторами. Комбинированные поражения могут возникать в результате прямого действия одного или нескольких видов боевого оружия на организм, вторичных повреждающих факторов (например, очагов пожара) и развития чрезвычайных ситуаций, связанных с экстремальным воздействием факторов внешней среды.
Комбинированная травма на море имеет свои специфические черты; структура комбинированных поражений во многом зависит от вида аварийной ситуации и степени разрушения корабля. В случае, если экипаж вынужден покинуть корабль, морякам угрожают такие формы повреждения, как утопление, длительное воздействие морской воды и влажного воздуха, обезвоживание и голод, вынужденная неподвижность, отморожения по типу "иммерсионной стопы" и общее охлаждение организма при нахождении на спасательном плавсредстве. К специфическим "морским" формам повреждения следует отнести также морскую болезнь, кессонную болезнь, баротравму легких и др.
Патологический процесс, возникающий при комбинированном поражении, представляет собой не просто сумму двух или нескольких повреждений, а сложную реакцию организма, характеризующуюся рядом качественных особенностей, среди которых наиболее отчетливо выступает взаимное влияние компонентов комбинированного поражения<$FМногие авторы используют термин "синдром взаимного отягощения", что представляется нам неправомерным, поскольку известны сочетания повреждающих факторов, при которых их индивидуальное воздействие взаимно ослабляется. > и отличающуюся по своему течению и исходам от изолированных поражений теми же факторами.
Своеобразие клинического течения комбинированных поражений при массовом поступлении пострадавших на этапы медицинской эвакуации или в лечебные учреждения делает невыполнимым принцип "индивидуализации" диагностики и лечения. Поэтому необходима особая организация помощи, в частности, ее стандартизация (унификация), основанная на медицинской сортировке на однородные по виду, характеру, степени тяжести и прогнозу поражений группы пострадавших, нуждающихся в типовых лечебных и эвакуационных мероприятиях.
Важнейшее условие правильной организации оказания медицинской помощи массовым контингентам пораженных -использование единой терминологии. Термин "комбинированное поражение" применим только к таким, при которых каждый из поражающих факторов приводит к выводу из строя, нарушает трудоспособность, при разновременном действии нескольких факторов поражения комбинированными считаются лишь те, в которых время между их действием не превышает длительности течения первого поражения, иначе это будут независимые друг от друга последовательные поражения. Рассматривая этиопатогенез комбинированных поражений, следует выделять ведущие и сопутствующие факторы. Ведущим фактором комбинированного поражения является тот, степень влияния которого на развитие нарушений функционирования органов и систем организма наибольшая. Сопутствующие факторы вносят дополнительные расстройства в функцию органов и систем, изменяя прогноз травмы. Сопутствующих факторов может быть несколько.
Выделить ведущий фактор поражения бывает чрезвычайно сложно. Для того, чтобы определить, какие факторы в комбинированном поражении являются ведущими, а какие -сопутствующими, необходимо знать особенности клинического течения каждого вида поражения в отдельности, учитывать фазы патологического процесса и тяжести поражения.
В реальной обстановке возможно возникновение комбинированных поражений, вызванных двумя и более поражающими факторами, каждый из которых будет иметь свой "вектор действия" и вызывать в функционировании органов и систем отклонения различной направленности. Результирующее влияние на организм комплексов одновременно (или последовательно) действующих поражающих факторов определять как арифметическую сумму слагаемых нельзя. Компоненты комбинированного поражения могут действовать аддитивно или, наоборот, иметь различную направленность, и в какой-либо степени ослаблять влияние друг друга. К примеру, если пострадавший с ожогами непосредственно после получения травмы падает в снег или в холодную воду, охлаждение ран приводит к сокращению сроков тканевой гипертермии и, следовательно, к уменьшению глубины ожогов. Одновременно с этим купируются проявления общего перегревания организма. Таким образом, происходит ослабление действия одного из факторов. Однако защитное действие холода в данном случае имеет свои временные пределы: если охлаждение продолжается достаточно долго и приводит к развитию гипотермии, общее состояние пострадавшего утяжеляется. Известно также, что развитие гипоксических состояний существенно снижает поражающий эффект ионизирующих излучений. Рвота, обусловленная действием проникающей радиации (в период первичных реакций на облучение) или возникшая в результате черепно-мозговой травмы, может способствовать очищению желудка от попавших в него радиоактивных или иных токсических веществ. Гипотермия оказывает "консервирующий эффект" на обескровливание тканей при повреждениях магистральных сосудов и при синдроме длительного сдавливания мягких тканей, при пониженной температуре тела относительно медленно происходит "летальный синтез" при отравлениях некоторыми химическими веществами. Небольшая по объему кровопотеря оказывает лечебное действие при поражениях отравляющими веществами удушающего действия за счет понижения давления в малом круге кровообращения. При быстром подъеме с глубины развивается кессонная болезнь, тяжесть которой несколько снижается, если у пострадавшего имеются повреждение кожных покровов и кровотечение. Те же самые факторы, действуя в иной последовательности, могут оказывать противоположное влияние. Так, если пострадавший с отморожениями конечностей подвергается интенсивному согреванию, следует ожидать развития более высоких степеней отморожения. В ряде случаев при комбинированных поражениях наблюдается развитие "синдрома взаимного отягощения", при котором каждый из компонентов травмы протекает более тяжело.
Итак, каждый из компонентов комбинированного поражения имеет свои "точки приложения" и способен вызывать в организме изменения, имеющие различную направленность и величину. Форма взаимодействия факторов поражения может быть самой разной. В одних случаях, при совпадении векторов, можно получить выраженный аддитивный эффект при относительно небольшой силе воздействия каждого из отдельно взятых компонентов. В других случаях компоненты будут взаимно ослаблять друг друга или же обусловливать появление своеобразной клинической картины, не свойственной ни одному из отдельно взятых факторов.
Термин "комбинированное поражение" обозначает одновременно и действие поражающих факторов в момент поражения, и его результат, то есть патологический процесс, приводящий к утрате бое- или трудоспособности пострадавших немедленно или спустя некоторое время. Несмотря на то, что этот процесс с начала и до исхода развивается по единому механизму, его внешние проявления динамично меняются. Часть из них временно остается скрытой, другие же, отражающие интегральную реакцию в преобладании манифестации ведущего компонента, определяют клинику процесса в каждый конкретный момент.
В самом общем виде можно выделить следующие группы этиологических факторов комбинированного поражения:
@CN1=МЕХАНИЧЕСКИЕ
@BQ=агенты с высокой кинетической энергией (пули, снаряды, ракеты, осколки и др. );
@BQ=падение с высоты;
@BQ=давление, сжатие, действие сил с противоположными векторами ("на разрыв");
@CN1=ТЕРМИЧЕСКИЕ
@BQ=высокие температуры;
@BQ=низкие температуры;
@CN1=ХИМИЧЕСКИЕ
@BQ=боевые токсичные химические вещества;
@BQ=токсичные химические вещества (кислоты, щелочи, окислители, органические растворители, ядовитые технические жидкости, компоненты ракетных топлив);
@CN1=ФИЗИЧЕСКИЕ
@BQ=радиоактивные вещества и ионизирующие излучения;
@BQ=СВЧ-поля, неионизирующие излучения;
@BQ=излучения оптических квантовых генераторов;
@BQ=электрический ток;
@BQ=магнитные, электрические, магнито-электрические поля;
@CN1=ЭКСТРЕМАЛЬНЫЕ ФАКТОРЫ ВНЕШНЕЙ СРЕДЫ
@BQ=повышенное и пониженное барометрическое давление;
@BQ=линейное ускорение по горизонтали и вертикали;
@BQ=стихийные бедствия, катастрофы и т. п. ;
@BQ=болезнетворные микроорганизмы (бактерии, вирусы и т. п. );
@BQ=продукты жизнедеятельности болезнетворных микроорганизмов.
В настоящее время нет единой общепринятой классификации комбинированных поражений. Условно их можно разделить на две группы: с преобладанием хирургической или терапевтической патологии -- в зависимости от ведущего поражающего фактора.
Предусмотреть все возможные комбинации поражающих факторов очень сложно, и едва ли подобная классификация имела бы серьезное практическое значение. Мы ограничимся рассмотрением следующих двухфакторных моделей комбинированных поражений хирургического профиля:
@BQ=механо-термические;
@BQ=механо-радиационные;
@BQ=механо-химические,
@BQ=механо-физические;
@BQ=механо-экстремальнофакторные;
@BQ=механо-инфекционные.
@CT1=МЕХАНО-ТЕРМИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ
Механо-термические поражения на флоте и в прибрежных районах встречаются довольно часто как в мирное, так и в военное время.
Наиболее часто причиной механо-холодовой травмы являются стихийные бедствия и крушения кораблей. По данным ЮНЕСКО, в XX в. во всем мире от наводнений погибло 9 млн. чел. Штормы и ураганы являются подлинным бедствием для жителей ряда стран. При подводных землетрясениях образуются волны, незаметные в открытом океане, которые при приближении к берегу достигают огромных размеров: их разрушительная сила столь велика, что они сметают целые города, выбрасывают на берег корабли.
На ВМФ механо-холодовые травмы возникают при авариях кораблей и самолетов над морем, а также при проведении десантных операций. Частота механо-холодовой травмы в структуре санитарных потерь может достигать 15-45%. При отсутствии своевременной помощи пострадавшим данной категории возможна их гибель от общего охлаждения.
Механо-ожоговая травма возникает при взрывах и (или) возгорании судов и береговых объектов. Вполне понятно, что, по мере совершенствования оружия и методов ведения боевых действий частота этого вида травмы возрастает.
@CN1=Механо-холодовая травма.
Как известно, температура окружающей среды на большей части территории и акватории Земли ниже температуры тела человека, что создает предпосылки для возникновения холодовых поражений.
Различают факторы, вызывающие и факторы, способствующие возникновению холодовых поражений. К первым относятся: низкая температура окружающей среды (воздуха, воды), ветер, высокая влажность. К способствующим следует отнести факторы, затрудняющие кровообращение в подвергающихся действию холода тканях (тесная одежда и обувь, вынужденная гиподинамия и др. ), факторы, понижающие местную устойчивость тканей к действию холода (травмы конечностей, ранее перенесенные отморожения, заболевания с нарушением кровообращения и иннервации), факторы, снижающие общую резистентность организма (ранения, сопровождающиеся кровопотерей и шоком; усталость; истощение; авитаминоз; перенесенные инфекционные заболевания; заболевания, сопровождающиеся нарушением общего обмена; воздействие ионизирующей радиации; острые и хронические интоксикации и др. ).
Тяжесть развивающихся холодовых поражений зависит от интенсивности и продолжительности охлаждения. В свою очередь, интенсивность теплопотерь зависит от охлаждающих свойств окружающей среды и состояния теплозащиты организма. Высокая частота холодовых поражений на флоте обусловлена следующими обстоятельствами: снижением теплозащитных свойств одежды и обуви вследствие их промокания; более быстрым охлаждением в воде из-за ее значительно более высокой, нежели у воздуха, теплопроводности.
Длительное нахождение человека на холоде приводит к возникновению различных вариантов термической травмы: общего охлаждения организма, различных форм местного поражения тканей и их сочетания.
Местные поражения тканей, в зависимости от условий охлаждения (интенсивности теплопотери, пути теплопередачи, холодовой экспансии) и клинического течения, принято подразделять на:
@BQ=отморожения от действия холодного воздуха;
@BQ=отморожения по типу "траншейной стопы";
@BQ=отморожения по типу "иммерсионной стопы";
@BQ=контактные отморожения.
Кроме того, известны формы хронической холодовой травмы, обусловленных длительным воздействием холода (ознобления, холодовый нейроваскулит и др. ).
При действии "резкого" холода возможно развитие травмы с "оледенением" мягких тканей.
В зависимости от условий охлаждения клиническая картина отморожения имеет определенные особенности.
В развитии местных поражений холодом различают два периода: скрытый (дореактивный) и реактивный. Основными проявлениями скрытого периода являются: покраснение кожи, сменяющееся затем ее побледнением и похолоданием, понижение и даже утрата чувствительности пораженных участков. При воздействии неинтенсивного, но влажного холода главными признаками будут упорные нарастающие боли в стопах, отек и мраморно-цианотичная окраска кожных покровов. Для реактивного периода характерны местные проявления различной степени тяжести в виде функциональных нарушений кровообращения и трофики, воспаления и омертвения тканей.
Выделяют 4 степени отморожения:
I степень -- кожа в местах поражения становится отечной, гиперемированной, с цианотичной или мраморной окраской. В отмороженных тканях отмечаются зуд, боль и покалывание; некроз не развивается;
II степень -- частичная гибель кожи до росткового слоя, появление наполненных прозрачным или желтовато-кровянистым желеобразным содержимым пузырей, дно которых сохраняет чувствительность к прикосновению. Раневые дефекты заживают самостоятельно.
III степень -- омертвение всей толщи кожи, подкожной клетчатки и мягких тканей. Пораженные участки покрываются пузырями с темным геморрагическим содержимым; дно пузырей не чувствительно к уколам и не кровоточит при этом. Мелкие раны заживают посредством краевой эпителизации, более обширные требуют оперативного лечения (аутодермопластики);
IV степень -- омертвение всей толщи мягких тканей и кости. Клинические признаки те же, что и при отморожении III степени. В отношении отмороженных тканей проводится оперативное лечение (некрэктомии, ампутации, сложные виды пластики).
Как правило, дифференциальная диагностика отморожений III и IV ст. возможна лишь на 5-7 сутки, после развития демаркации и мумификации тканей.
Необходимо отметить, что при комбинированных механо-термических поражениях в ряде случаев (например, при повреждении магистральных сосудов конечностей) холод оказывает защитное действие, имеющее, впрочем, свои ограничения по времени, чрезмерно длительное и интенсивное охлаждение усугубляет травму, ухудшает течение раневого процесса.
Все травмы, сопровождающиеся кровопотерей, существенно ухудшают исходы холодовых поражений.
При механо-холодовых поражениях существенно выше частота нагноения ран, для них характерно вялое течение воспалительной реакции, замедление очищения ран от омертвевших тканей, снижение активности репаративных процессов.
Общее охлаждение (замерзание) развивается в результате охлаждающего воздействия факторов внешней среды и сопровождается нарушением функций основных физиологических систем, прежде всего -- терморегуляции. Различают три степени тяжести общего охлаждения: Легкая степень характеризуется снижением ректальной температуры до 35-33<198>C, побледнением или умеренной синюшностью кожных покровов, мраморной их окраской, появлением "гусиной кожи", ознобом. Пострадавший ощущает сильную слабость, его движения медленны, вялы, речь затруднена. Возможно некоторое замедление пульса, АД остается в норме или умеренно повышается, дыхание, как правило, не учащено.
Для средней степени характерно снижение температуры тела до 26-27<198>C. Кожные покровы бледные, синюшные, холодные на ощупь, иногда имеют мраморную окраску. Движения пострадавших резко затруднены, наблюдается сильная сонливость, угнетение сознания, бессмысленный взгляд, отсутствие мимики. Пульс чаще всего значительно замедлен, ослабленного наполнения, АД в норме или несколько пониженное, дыхание -- редкое и поверхностное.
При тяжелой степени температура тела опускается до 26<198>C и ниже. Сознание отсутствует. Отмечаются судороги, особенно характерен тризм, может быть прикушен язык. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, попытки распрямить их встречают сильное сопротивление. Нижние конечности чаще подогнуты. Мышцы брюшного пресса напряжены. Кожа бледная, синюшная, холодная. Пульс очень редкий, слабого наполнения, иногда прощупывается лишь на сонных или бедренных артериях. АД резко снижено или не определяется. Дыхание редкое, поверхностное, прерывистое, хриплое. Тоны сердца глухие. Зрачки сужены, не реагируют или слабо реагируют на свет.
Патогенез общего охлаждения в воздушной среде и в воде до некоторой степени сходен, хотя имеются и существенные различия, обусловленные тем, что теплоемкость воды в 4 раза, а теплопроводность -- в 25-26 раз выше, чем воздуха, и срок, при котором наступает смертельное охлаждение в воде, в 10-20 раз короче, чем в воздушной среде той же температуры. Иногда смертельное поражение наступает сразу при погружении в ледяную воду -- от холодового шока.
Большая часть нарушений, связанных с общим охлаждением в воде, проявляется после выведения пострадавшего из состояния гипотермии. Ведущую роль здесь играют психические изменения, патология со стороны нервной системы и внутренних органов. Если после спасения из воды пострадавшие длительное время остаются в промокшей одежде и обуви, значительно возрастает вероятность локальных холодовых поражений.