Страница:
Ипохондрический синдром – проявляется утрированной озабоченностью своим здоровьем, соответствующей интерпретацией телесных ощущений, убеждённостью в существовании того или иного заболевания вопреки разубеждениям и аргументированным результатам медицинских исследований. Ипохондрические расстройства могут носить характер навязчивостей. Иногда возникают в структуре депрессий. Нередко являются фабулой паранойяльного синдрома. Ипохондрия может быть основным содержанием галлюцинаторно-параноидного синдрома (синдром Кандинского – Клерамбо) или быть ипохондрическим вариантом синдрома Котара (ипохондрический нигилистический бред).
Сенестопатический синдром – состояние, при котором больной испытывает неопределённые, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т. п.), локализующиеся в различных частях тела. Обращает на себя внимание крайне необычный, часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании современными методами не удаётся выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.
Синдром депрессии – характеризуется классической триадой, которую составляют сниженное настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям присущи колебания настроения в течение суток. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня. Для депрессий характерны также расстройства сна и соматические нарушения. По клиническим проявлениям выделят простые и сложные депрессии. К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии. К сложным депрессиям относят сенестоипо-хондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Наряду с простыми и сложными депрессиями в литературе описываются затяжные (протрагированные) и хронические депрессии.
Маниакальный синдром – характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Выделяются простые и сложные маниакальные синдромы. При простых маниакальных состояниях преобладает один из элементов маниакальной триады: «весёлая» мания, мания спутанная, гневливая мания, маниакальное буйство. Выделяют отдельный синдром – психопатоподобное маниакальное состояние. Сложные маниакальные состояния это сочетание мании с галлюцинациями, бредом, явлениями психического автоматизма, кататоническими расстройствами. Различают бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом.
Паранойяльный синдром – проявляется систематизированным интерпретативным бредом. Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, имеет в своей основе нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимыми больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются. Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро.
Галлюцинаторно-параноидный синдром – складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. В зависимости от превалирования в клинической картине галлюцинаторно-бредового синдрома галлюцинаций или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный или бредовый вариант синдрома. Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского – Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной, якобы, обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или становится хроническими.
Галлюцинаторный синдром – характеризуется наличием галлюцинаций – нарушений восприятия, проявляющихся без наличия действительного объекта, имеющих характер объективной реальности, чувственно ярких, проецирующихся вовне, вытесняющих действительные впечатления и возникающих непроизвольно. Галлюцинозы подразделяются на острые и хронические. В зависимости от вида галлюцинаций выделяют зрительный, вербальный галлюциноз и галлюциноз общего чувства. Обонятельные и вкусовые галлюцинозы в клинической практике обычно не встречаются.
Парафренный синдром – это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явления психического автоматизма и аффективных расстройств. Различают систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные), конфабуляторные парафрении. Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболевании или остро.
Кататонический синдром – это психическое состояние с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующейся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения. Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроид-ном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойственен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.
Синдромы помрачение сознания – характеризуются наличием таких признаков, согласно K. Jaspers: 1) отрешённость от окружающей действительности; 2) дезориентировка в окружающем; 3) нарушение мышления; 4) полная или частичная амнезия периода помрачённого сознания. Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглушение, делирий, аменция, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания и аура сознания.
Судорожные синдромы – к судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развёрнутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подёргиваниями глазных яблок и мио-клоническими судорогами век.
Бессудорожные припадки – малые припадки в отличие от больших кратковременны и по клиническим проявлениям крайне разнообразны. Различают следующие виды припадков: абсанс, пропульсивные припадки, салам-припадки, молниеносные припадки, клонические пропульсивные припадки, ретропульсивные припадки, клонические ретро-пульсивные припадки, рудиментарные ретропульсивные припадки, пик-нолепсия, импульсивные припадки.
Паралитический и псевдопаралитический синдромы:
Паралитический синдром – состояние тотального слабоумия, проявляющегося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивелировкой характерологических черт личности. Паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного паралича.
Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с картиной паралитического синдрома, однако, причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, токсическая энцефалопатия Гайе-Вернике, тяжёлые последствия черепно-мозговых травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга.
Корсаковский (амнестический) синдром – состояние, при котором преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности её на события прошлого. Характерным для корсаковского синдрома являются амнестическая дезориентировка и конфабуляции вплоть до конфабу-ляторной спутанности.
Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром – состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.
Негативные психопатологические синдромы – к негативным, или дефицитарным, состояниям относят множество обратимых или стойких нарушений – от астенизации психической деятельности до выраженного состояния психического маразма. По степени тяжести негативной психопатологической симптоматики можно выделить следующий континуум: астенизация психической деятельности – изменение склада личности – дисгармония личности – падение психического энергетического потенциала – снижение уровня личности и её регресс – амнестический синдром – слабоумие (врождённое слабоумие; приобретенное слабоумие) – распад личности (маразм).
§ 1.5. Закономерности синдромообразования
§ 1.6 Клиническая психология в психиатрической клинике
§ 1.7. Социальные и правовые аспекты использования экспериментально-психологических методик в клинике
§ 1.8. Основные направления психологического тестирования в клинике
Сенестопатический синдром – состояние, при котором больной испытывает неопределённые, тягостные, крайне неприятные и мучительные ощущения (стягивание, натяжение, переливание, жжение, щекотание и т. п.), локализующиеся в различных частях тела. Обращает на себя внимание крайне необычный, часто вычурный характер этих ощущений. При тщательном исследовании современными методами не удаётся выявить заболевание, которое могло бы вызвать эти разнообразные и необычные ощущения.
Синдром депрессии – характеризуется классической триадой, которую составляют сниженное настроение (гипотимия), моторная и идеаторная заторможенность. Депрессивным состояниям присущи колебания настроения в течение суток. Чем тяжелее депрессия, тем менее выражены колебания настроения в течение дня. Для депрессий характерны также расстройства сна и соматические нарушения. По клиническим проявлениям выделят простые и сложные депрессии. К простым депрессиям относятся меланхолические, тревожные, адинамические, апатические и дисфорические депрессии. К сложным депрессиям относят сенестоипо-хондрические депрессии и депрессии с бредом, галлюцинациями и кататоническими расстройствами. Наряду с простыми и сложными депрессиями в литературе описываются затяжные (протрагированные) и хронические депрессии.
Маниакальный синдром – характеризуется повышенным настроением, ускорением ассоциативных процессов и чрезмерным стремлением к деятельности (маниакальная триада). Выделяются простые и сложные маниакальные синдромы. При простых маниакальных состояниях преобладает один из элементов маниакальной триады: «весёлая» мания, мания спутанная, гневливая мания, маниакальное буйство. Выделяют отдельный синдром – психопатоподобное маниакальное состояние. Сложные маниакальные состояния это сочетание мании с галлюцинациями, бредом, явлениями психического автоматизма, кататоническими расстройствами. Различают бредовые маниакальные состояния, маниакальные состояния с дурашливостью, маниакальные состояния с острым чувственным бредом и маниакальные состояния с онейроидом.
Паранойяльный синдром – проявляется систематизированным интерпретативным бредом. Паранойяльный интерпретативный бред, или бред толкования, имеет в своей основе нарушение абстрактного познания действительности. Система бреда строится на цепи доказательств, имеющих субъективную логику, а факты, приводимыми больными в доказательство своей бредовой системы, трактуются крайне односторонне; факты, находящиеся в противоречии с излагаемой концепцией, игнорируются. Паранойяльный синдром в одних случаях является хроническим состоянием, в других развивается остро.
Галлюцинаторно-параноидный синдром – складывается из бреда преследования и воздействия, явлений психического автоматизма и псевдогаллюцинаций. В зависимости от превалирования в клинической картине галлюцинаторно-бредового синдрома галлюцинаций или бредовых расстройств выделяют галлюцинаторный или бредовый вариант синдрома. Возможно развитие и так называемого инвертированного варианта синдрома Кандинского – Клерамбо, суть которого заключается в том, что сам больной, якобы, обладает способностью воздействовать на окружающих, узнавать их мысли, влиять на их настроение, ощущения, поступки. Галлюцинаторно-параноидные синдромы могут развиваться остро или становится хроническими.
Галлюцинаторный синдром – характеризуется наличием галлюцинаций – нарушений восприятия, проявляющихся без наличия действительного объекта, имеющих характер объективной реальности, чувственно ярких, проецирующихся вовне, вытесняющих действительные впечатления и возникающих непроизвольно. Галлюцинозы подразделяются на острые и хронические. В зависимости от вида галлюцинаций выделяют зрительный, вербальный галлюциноз и галлюциноз общего чувства. Обонятельные и вкусовые галлюцинозы в клинической практике обычно не встречаются.
Парафренный синдром – это состояние представляет собой сочетание фантастического бреда величия, бреда преследования и воздействия, явления психического автоматизма и аффективных расстройств. Различают систематизированные, галлюцинаторные (псевдогаллюцинаторные), конфабуляторные парафрении. Парафренный синдром может развиваться при хроническом заболевании или остро.
Кататонический синдром – это психическое состояние с преобладанием нарушений в двигательной сфере, характеризующейся картиной заторможенности (ступора) или возбуждения. Кататонические состояния в зависимости от наличия или отсутствия помрачения сознания подразделяют на онейроидные и люцидные. Экстатическое, импульсивное и гебефреническое возбуждение, а также ступор с явлениями восковой гибкости и субступорозные состояния развиваются при онейроид-ном помрачении сознания. Ступор с негативизмом и оцепенением обычно свойственен люцидной кататонии. Развитие кататонических расстройств является показателем большой тяжести психического состояния.
Синдромы помрачение сознания – характеризуются наличием таких признаков, согласно K. Jaspers: 1) отрешённость от окружающей действительности; 2) дезориентировка в окружающем; 3) нарушение мышления; 4) полная или частичная амнезия периода помрачённого сознания. Различают следующие виды синдромов помрачения сознания: оглушение, делирий, аменция, онейроидное помрачение сознания, сумеречное помрачение сознания и аура сознания.
Судорожные синдромы – к судорожным синдромам относятся пароксизмально возникающие и, как правило, столь же внезапно прекращающиеся состояния с судорожными явлениями, сопровождающиеся в большинстве случаев помрачением сознания. Проявление судорожного синдрома крайне разнообразно: от большого развёрнутого судорожного припадка до рудиментарных ретропульсивных припадков, характеризующихся нистагмоподобными подёргиваниями глазных яблок и мио-клоническими судорогами век.
Бессудорожные припадки – малые припадки в отличие от больших кратковременны и по клиническим проявлениям крайне разнообразны. Различают следующие виды припадков: абсанс, пропульсивные припадки, салам-припадки, молниеносные припадки, клонические пропульсивные припадки, ретропульсивные припадки, клонические ретро-пульсивные припадки, рудиментарные ретропульсивные припадки, пик-нолепсия, импульсивные припадки.
Паралитический и псевдопаралитический синдромы:
Паралитический синдром – состояние тотального слабоумия, проявляющегося эйфорией, благодушием, резким снижением критики, дисмнестическими расстройствами, нелепым бредом величия и богатства, а также нивелировкой характерологических черт личности. Паралитическое слабоумие характерно для прогрессивного паралича.
Псевдопаралитический синдром по клиническим особенностям сходен с картиной паралитического синдрома, однако, причины его возникновения иные: сифилис мозга, хронические интоксикации, токсическая энцефалопатия Гайе-Вернике, тяжёлые последствия черепно-мозговых травм, прогредиентные органические заболевания головного мозга.
Корсаковский (амнестический) синдром – состояние, при котором преобладает расстройство памяти на события настоящего при сохранности её на события прошлого. Характерным для корсаковского синдрома являются амнестическая дезориентировка и конфабуляции вплоть до конфабу-ляторной спутанности.
Психоорганический (органический, энцефалопатический) синдром – состояние общей психической беспомощности со снижением памяти, сообразительности, ослаблением воли и аффективной устойчивости, снижением трудоспособности и иных возможностей адаптации. Выделяют 4 основных варианта психоорганического синдрома: астенический, эксплозивный, эйфорический и апатический.
Негативные психопатологические синдромы – к негативным, или дефицитарным, состояниям относят множество обратимых или стойких нарушений – от астенизации психической деятельности до выраженного состояния психического маразма. По степени тяжести негативной психопатологической симптоматики можно выделить следующий континуум: астенизация психической деятельности – изменение склада личности – дисгармония личности – падение психического энергетического потенциала – снижение уровня личности и её регресс – амнестический синдром – слабоумие (врождённое слабоумие; приобретенное слабоумие) – распад личности (маразм).
§ 1.5. Закономерности синдромообразования
Синдромы – выражают различную тяжесть расстройства психической деятельности. Однако тяжесть расстройства не соответствует его обратимости. Синдром, рассматриваемый изолированно, выражает лишь один этап развития болезни, один отрезок его патокинеза. Каждой нозологически самостоятельной болезни присущи круг определённых синдромов и их смена – стереотип развития болезни. По мере прогрессирования болезни синдромы превращаются из простых в сложные. Каждой болезни присущ свой стереотип развития. Стереотип развития болезни может выступать в качестве общепатологического, свойственного всем болезням стереотипа и стереотипа нозологического, присущего отдельным болезням. Одна из попыток моделирования соотношения общепатологических синдромов и нозологических единиц представлена в работах A.B. Снежневского (1983). Общим синдромом, свойственным всем болезням, является астенический (эмоционально-гиперестетические расстройства) (I круг). Он входит в синдромологию всех болезней. Синдромы типичного маниакально-депрессивного психоза (биполярного аффективного расстройства) ограничиваются кругами I и II. Более сложные картины маниакально-депрессивного психоза и промежуточных между ним и шизофренией форм включают и невротические, паранойяльные синдромы и галлюциноз (круги III и IV). Круги I–V содержат все синдромы, входящие в клиническую картину шизофрении – астенические, аффективные, невротические, паранойяльные, парафренные, кататонические, онейроидные. Круг VI включает синдромы, свойственные экзогенным психозам с острым помрачением сознания. Круг VII – парамнестический, пограничный между экзогенными и органическими психозами. Круг VIII – расстройства, свойственные эпилепсии; помимо присущих ей судорожных расстройств, может включать и все нижележащие синдромы, которые возникают при эпилептических психозах. Последний IX круг психопатологических расстройств характеризует возможный полиморфизм всех известных грубоорганических психозов.
В развитии негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза (биполярное аффективное расстройство по МКБ-10) исчерпывается кругами I-П (истощаемостъ психической деятельности; субъективно осознаваемая изменённость «Я»), редко кругом Ш (объективно определяемая изме-нённостъ личности), при шизофрении – кругами IV–VII (дисгармония личности – шизоидизация, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности), при экзогенных психозах и эпилепсии – Vin (амнестические расстройства), при грубоорганических психозах кругом IX–X (тотальное слабоумие, маразм).
Рекомендации по диагностике психических расстройств:
При психопатологической диагностике следует исследовать:
психопатологические синдромы:
✓ позитивные расстройства (синдромы);
✓ негативные расстройства: истощаемостъ психической деятельности – изменения личности – снижение уровня личности – регресс личности – слабоумие – маразм, имеют нозологическую специфичность;
✓ стереотип развития болезни (паранойяльный синдром – параноидный синдром – парафренный синдром);
формы течения психических болезней:
✓ непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение;
✓ приступообразно-прогредиентное течение;
✓ интермиттирующее течение (фазное);
✓ рекуррентное или ремиттирующее течение;
✓ транзиторные психозы/эпизоды.
В развитии негативных расстройств также обнаруживаются последовательность нарастания тяжести расстройств и предел их прогрессирования в зависимости от вида заболевания, его нозологической принадлежности. Так, негативные расстройства в картине маниакально-депрессивного психоза (биполярное аффективное расстройство по МКБ-10) исчерпывается кругами I-П (истощаемостъ психической деятельности; субъективно осознаваемая изменённость «Я»), редко кругом Ш (объективно определяемая изме-нённостъ личности), при шизофрении – кругами IV–VII (дисгармония личности – шизоидизация, снижение энергетического потенциала, снижение уровня личности, регресс личности), при экзогенных психозах и эпилепсии – Vin (амнестические расстройства), при грубоорганических психозах кругом IX–X (тотальное слабоумие, маразм).
Рекомендации по диагностике психических расстройств:
При психопатологической диагностике следует исследовать:
психопатологические синдромы:
✓ позитивные расстройства (синдромы);
✓ негативные расстройства: истощаемостъ психической деятельности – изменения личности – снижение уровня личности – регресс личности – слабоумие – маразм, имеют нозологическую специфичность;
✓ стереотип развития болезни (паранойяльный синдром – параноидный синдром – парафренный синдром);
формы течения психических болезней:
✓ непрерывное, процессуальное, прогредиентное течение;
✓ приступообразно-прогредиентное течение;
✓ интермиттирующее течение (фазное);
✓ рекуррентное или ремиттирующее течение;
✓ транзиторные психозы/эпизоды.
§ 1.6 Клиническая психология в психиатрической клинике
Клиническая психология развивалась в связи с потребностями клиники. При крупных психиатрических клиниках в конце XIX века были организованы психологические лаборатории. Их создание связано с именами таких ученых, как Э. Крепелин, П. Жане, В.М. Бехтерев, С.С. Корсаков и др. Благодаря усилиям И.А. Сикорского и П.И Ковалевского одновременно с европейскими экспериментально-психологическими лабораториями, были открыты лаборатории в Киеве и Харькове. Следует отметить, со времени своего возникновения клиническая психология отмежевалась от психиатрии, оставаясь отраслью психологии, изучающей психические феномены при патологии. Швейцарский психиатр Г. Штерринг в одной из первых работ по патопсихологии «Психопатология в применении к психологии», проводил идею, что изменение психики в результате болезни позволяет изучать новые проблемы в психологии. В основе современных представлений о предмете клинической психологии лежат две фундаментальные работы. Это «Медицинская психология» Э. Кречмера, трактующая с позиций конституционализма проблемы развития нарушений психики, и «Медицинская психология» П. Жане, посвященная, главным образом, вопросам психотерапии. Тем самым развитие клинической психологии в своем основании подразумевало диагностическое и терапевтическое направления. Ю.Ф. Поляков (1983) выделяет три основных аспекта связи психиатрии и психологии:
1) теоретическое использование системы психологических знаний в построении общей психопатологии;
2) включение экспериментально-психологических исследований в мультидисциплинарное исследование природы психических болезней и патологических состояний мозга;
3) участие клинических (медицинских) психологов в решении практических задач психиатрической клиники.
Основой психологических исследований в клинике, имеющих теоретическую и практическую значимость, является экспериментально-психологический метод. Первоначально экспериментально-психологические исследования выступали в качестве инструмента более глубокого психопатологического анализа. Использование психологических методик позволяло выявить клиницистам и качественно, и количественно оценить, такие психопатологические расстройства, которые не выявлялись при использовании рутинного клинико-психопатологического метода. Психологические методики в этих случаях использовались врачами психиатрами в форме «естественного эксперимента», как продолжение обычного клинического интервью. Как правило, используемые психологические методики, были просты в применении и выявляли изменения в отдельных психических функциях – восприятии, внимании, памяти, мышлении. Это такие методики, как: таблицы Шульте, счет по Крепелину, пиктограммы, сравнение предметов, определение понятий, раскрытие переносного смысла пословиц и поговорок, классификация геометрических фигур, определение существенных признаков предметов и др. Экспериментально-психологические методики исследования при таком их применении помогают раскрыть стёртые и малосимптомные проявления психических расстройств, или полезны, когда имеется затемнение процессуальной психической симптоматики органическими стигмами. Кроме того, экспериментально-психологические методики позволяют объективизировать психическую патологию при решении экспертных вопросов, и оценить их тяжесть и глубину.
Другой путь использования патопсихологических методик – это экспериментальные, индивидуально подобранные исследования, направленные на изучение протекания психических процессов. Такой подход в патопсихологии требует более высокой квалификации экспериментатора и более основательной академической подготовки. Это диктуется тем обстоятельством, что использование психологических методик не стандартно, а изменяется в зависимости от конкретной дифференциально-диагностической задачи, состояния пациента в момент исследования, его образования и возраста. Результаты таких исследований позволяют выявить определенные характеристики измененной структуры психической деятельности в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев.
Наряду с отечественными принципами использования экспериментально-психологических методик, под влиянием достижений зарубежной клинической психологии, получает все большее распространение универсальный метод использования батарей психологических тестов. Однако кажущая легкость использования психологических тестов привела к снижению уровня подготовленности пользователей. Имеющаяся система подготовки клинических психологов, как второе высшее образование, должна строиться на усердии преподавателей и студентов. Серьезное психологическое образование требует высокой теоретической и практической подготовленности. При этом важно предусмотреть подготовку клинических психологов в психиатрической и психосоматической клинике.
1) теоретическое использование системы психологических знаний в построении общей психопатологии;
2) включение экспериментально-психологических исследований в мультидисциплинарное исследование природы психических болезней и патологических состояний мозга;
3) участие клинических (медицинских) психологов в решении практических задач психиатрической клиники.
Основой психологических исследований в клинике, имеющих теоретическую и практическую значимость, является экспериментально-психологический метод. Первоначально экспериментально-психологические исследования выступали в качестве инструмента более глубокого психопатологического анализа. Использование психологических методик позволяло выявить клиницистам и качественно, и количественно оценить, такие психопатологические расстройства, которые не выявлялись при использовании рутинного клинико-психопатологического метода. Психологические методики в этих случаях использовались врачами психиатрами в форме «естественного эксперимента», как продолжение обычного клинического интервью. Как правило, используемые психологические методики, были просты в применении и выявляли изменения в отдельных психических функциях – восприятии, внимании, памяти, мышлении. Это такие методики, как: таблицы Шульте, счет по Крепелину, пиктограммы, сравнение предметов, определение понятий, раскрытие переносного смысла пословиц и поговорок, классификация геометрических фигур, определение существенных признаков предметов и др. Экспериментально-психологические методики исследования при таком их применении помогают раскрыть стёртые и малосимптомные проявления психических расстройств, или полезны, когда имеется затемнение процессуальной психической симптоматики органическими стигмами. Кроме того, экспериментально-психологические методики позволяют объективизировать психическую патологию при решении экспертных вопросов, и оценить их тяжесть и глубину.
Другой путь использования патопсихологических методик – это экспериментальные, индивидуально подобранные исследования, направленные на изучение протекания психических процессов. Такой подход в патопсихологии требует более высокой квалификации экспериментатора и более основательной академической подготовки. Это диктуется тем обстоятельством, что использование психологических методик не стандартно, а изменяется в зависимости от конкретной дифференциально-диагностической задачи, состояния пациента в момент исследования, его образования и возраста. Результаты таких исследований позволяют выявить определенные характеристики измененной структуры психической деятельности в качестве дополнительных дифференциально-диагностических критериев.
Наряду с отечественными принципами использования экспериментально-психологических методик, под влиянием достижений зарубежной клинической психологии, получает все большее распространение универсальный метод использования батарей психологических тестов. Однако кажущая легкость использования психологических тестов привела к снижению уровня подготовленности пользователей. Имеющаяся система подготовки клинических психологов, как второе высшее образование, должна строиться на усердии преподавателей и студентов. Серьезное психологическое образование требует высокой теоретической и практической подготовленности. При этом важно предусмотреть подготовку клинических психологов в психиатрической и психосоматической клинике.
§ 1.7. Социальные и правовые аспекты использования экспериментально-психологических методик в клинике
Первым условием защиты индивида от неправильного использования экспериментально-психологических методик является достаточная профессиональная подготовленность экспериментаторов. Возрастающая сложность психологии как науки, требует специализации психологов. В клинику должны допускаться лишь психологи, имеющие соответствующую подготовленность, подтвержденную лицензией. Международный стандарт квалификации клинического психолога требует наличия соответствующего диплома (в некоторых странах – степени доктора философии по психологии), знакомства с практической деятельностью и удовлетворительной сдачи квалификационного экзамена. Перечень специалистов, имеющих право на практику, обычно приводится в официальном биографическом справочнике.
Вторым условием является недоступность психологических методик (тестов) для профанов. Право на приобретение тестов обычно предоставляется лицам, имеющим определенную квалификацию. Меры по ограничению распространения психологических тестов преследуют двоякую цель: неразглашение тестовых материалов и предупреждение их неправильного применения.
Конфиденциальность – третье условие использования психологических тестов. Это связано с раскрытием интимных переживаний личности при использовании некоторых проективных методик.
В клинической психологии целью тестирования является оказание помощи, а не использование результатов исследования в иных социальных целях. Особый этический вопрос возникает при использовании экспериментально-психологического тестирования в научных целях. В этих случаях необходимо осведомленное согласие пациента. Принцип осведомленного согласия выполняется тогда, когда клинический психолог умеет создать атмосферу доверия и взаимного уважения при общении с пациентом. Передача результатов тестирования третьему лицу возможна лишь при письменном разрешении пациента. Сообщение результатов тестирования не должно наносить вред пациенту и гарантировать правильное понимание. Ятрогенные осложнения могут стать следствием неквалифицированного использования результатов применения экспериментально-психологических методик.
Принципы использования психологических тестов в клинике
Интерпретация результатов
При использовании психологических тестов руководствуются следующими принципами.
1) Стандартизация
Результаты психологических тестов чаще всего интерпретируются при сравнении их со стандартными нормами (выборке стандартизации). Определение места результатов испытуемого по сравнению с выборкой стандартизации производится с помощью производных показателей. Использование производных показателей служит двум целям: во-первых, указывает положение обследуемого относительно нормативной выборки; во-вторых, позволяют сравнивать результаты, получаемые по разным тестам.
2) Надежность
Под надежностью понимается согласованность результатов теста, получаемых при повторном его применении к тем же испытуемым в различные моменты времени, с использованием разных наборов эквивалентных заданий или при изменении других условий обследования.
3) Валидность.
Валидность теста – понятие, указывающее, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает. Различается валидность по содержанию (какие поведенческие характеристики измеряются), валидность по критерию (прогноз), конструктивная валидность (насколько результаты тестирования могут рассматриваться в качестве меры некоего теоретического конструкта или свойства). Существует ряд специальных процедур количественного выражения валидности и интерпретации полученных результатов.
В психиатрической клинике психолог строит свои суждения на основании обобщения различных данных. Сведения, получаемые при беседе с пациентом и изучения истории болезни, с необходимостью сочетаются с экспериментально-психологическими исследованиями. При таком подходе использование психологических тестов лишь дополняет целостное представление о пациенте, а заключение психолога при таком подходе получает большую достоверность, предотвращая неправомерное обобщение тестовых показателей.
Вторым условием является недоступность психологических методик (тестов) для профанов. Право на приобретение тестов обычно предоставляется лицам, имеющим определенную квалификацию. Меры по ограничению распространения психологических тестов преследуют двоякую цель: неразглашение тестовых материалов и предупреждение их неправильного применения.
Конфиденциальность – третье условие использования психологических тестов. Это связано с раскрытием интимных переживаний личности при использовании некоторых проективных методик.
В клинической психологии целью тестирования является оказание помощи, а не использование результатов исследования в иных социальных целях. Особый этический вопрос возникает при использовании экспериментально-психологического тестирования в научных целях. В этих случаях необходимо осведомленное согласие пациента. Принцип осведомленного согласия выполняется тогда, когда клинический психолог умеет создать атмосферу доверия и взаимного уважения при общении с пациентом. Передача результатов тестирования третьему лицу возможна лишь при письменном разрешении пациента. Сообщение результатов тестирования не должно наносить вред пациенту и гарантировать правильное понимание. Ятрогенные осложнения могут стать следствием неквалифицированного использования результатов применения экспериментально-психологических методик.
Принципы использования психологических тестов в клинике
Интерпретация результатов
При использовании психологических тестов руководствуются следующими принципами.
1) Стандартизация
Результаты психологических тестов чаще всего интерпретируются при сравнении их со стандартными нормами (выборке стандартизации). Определение места результатов испытуемого по сравнению с выборкой стандартизации производится с помощью производных показателей. Использование производных показателей служит двум целям: во-первых, указывает положение обследуемого относительно нормативной выборки; во-вторых, позволяют сравнивать результаты, получаемые по разным тестам.
2) Надежность
Под надежностью понимается согласованность результатов теста, получаемых при повторном его применении к тем же испытуемым в различные моменты времени, с использованием разных наборов эквивалентных заданий или при изменении других условий обследования.
3) Валидность.
Валидность теста – понятие, указывающее, что тест измеряет и насколько хорошо он это делает. Различается валидность по содержанию (какие поведенческие характеристики измеряются), валидность по критерию (прогноз), конструктивная валидность (насколько результаты тестирования могут рассматриваться в качестве меры некоего теоретического конструкта или свойства). Существует ряд специальных процедур количественного выражения валидности и интерпретации полученных результатов.
В психиатрической клинике психолог строит свои суждения на основании обобщения различных данных. Сведения, получаемые при беседе с пациентом и изучения истории болезни, с необходимостью сочетаются с экспериментально-психологическими исследованиями. При таком подходе использование психологических тестов лишь дополняет целостное представление о пациенте, а заключение психолога при таком подходе получает большую достоверность, предотвращая неправомерное обобщение тестовых показателей.
§ 1.8. Основные направления психологического тестирования в клинике
Типичными психодиагностическими процедурами в психиатрической клинике являются следующие.
Тесты интеллекта и когнитивных функций
Данный тип тестов представляет собой совокупность заданий, выполнение которых не требует специальных знаний, умений, навыков и позволяет оценить общий уровень интеллекта. Задания должны быть неспецифичны по содержанию и не зависимы от культуры, в которой функционирует человек. Каждый из подобных тестов основывается на какой-либо модели интеллекта. Кроме общей оценки уровня интеллекта индивида большое значение в клинике имеет структурный анализ показателей теста, поскольку патологические изменения вследствие повреждений мозга или психических расстройств не сказывается на всех интеллектуальных функциях одновременно. Некоторые функции сохраняются, другие же оказываются более чувствительными к патологическим воздействиям. К тестам интеллекта относятся следующие: шкалы Векслера, прогрессивные матрицы Равена, тест Антхауэра и др. Шкалы Векслера особенно пригодны для профильного анализа, поскольку все показатели субтестов выражаются в непосредственно сравнимых стандартных показателях. Однако некоторые исследователи отрицают диагностическую ценность отдельных шкал теста Векслера (Анастази А., 1982).
Другим аспектом применения интеллектуальных тестов в клинике является проблема повреждений мозга, особенно при военной мозговой травме. Мозговые поражения вызывают многообразные органические расстройства. Результаты тестирования пациентов с мозговыми поражениями могут зависеть от причины, степени и локализации повреждения мозга, возраста пациента и продолжительности болезни. При использовании тестов на интеллект необходимо руководствоваться не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Необходимые для интерпретации сведения можно получить при анализе, как формы, так и содержания тестовых ответов. Чрезмерный эгоцентризм, эксцентричность или сверхскрупулезность могут указывать на личностные расстройства. Качественный анализ правильных и ошибочных ответов позволит выявить уровень понятийных представлений индивида и его когнитивный стиль. Во время проведения тестирования важно учитывать поведение испытуемого, его двигательную активность, эмоциональность, высказывания, отношение к экспериментатору и процедуре тестирования, обращение с тестовыми материалами и многое другое. Валидность производимых на основании таких наблюдений выводов может проверяться только при подтверждении диагноза клиническими методами.
Все существующие тесты на интеллект строятся на предположении о неодинаковом развитии или нарушении отдельных интеллектуальных функций. Среди когнитивных функций, наиболее восприимчивым к патологическим процессам, являются память, пространственное восприятие, способность к абстрагированию или образованию понятий.
Целям изучения отдельных когнитивных функций служит нейропсихология. Клиническая нейропсихология способствует решению задач топической диагностики очагов поражения мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых и локальных синдромов, оценке эффективности лечения и психологической коррекции нарушений, высших психических функций в результате болезни, а также дефектов их развития (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997). Основными требованиями, которым должен соответствовать набор нейропсихологи-ческих тестов, являются следующие:
Тесты интеллекта и когнитивных функций
Данный тип тестов представляет собой совокупность заданий, выполнение которых не требует специальных знаний, умений, навыков и позволяет оценить общий уровень интеллекта. Задания должны быть неспецифичны по содержанию и не зависимы от культуры, в которой функционирует человек. Каждый из подобных тестов основывается на какой-либо модели интеллекта. Кроме общей оценки уровня интеллекта индивида большое значение в клинике имеет структурный анализ показателей теста, поскольку патологические изменения вследствие повреждений мозга или психических расстройств не сказывается на всех интеллектуальных функциях одновременно. Некоторые функции сохраняются, другие же оказываются более чувствительными к патологическим воздействиям. К тестам интеллекта относятся следующие: шкалы Векслера, прогрессивные матрицы Равена, тест Антхауэра и др. Шкалы Векслера особенно пригодны для профильного анализа, поскольку все показатели субтестов выражаются в непосредственно сравнимых стандартных показателях. Однако некоторые исследователи отрицают диагностическую ценность отдельных шкал теста Векслера (Анастази А., 1982).
Другим аспектом применения интеллектуальных тестов в клинике является проблема повреждений мозга, особенно при военной мозговой травме. Мозговые поражения вызывают многообразные органические расстройства. Результаты тестирования пациентов с мозговыми поражениями могут зависеть от причины, степени и локализации повреждения мозга, возраста пациента и продолжительности болезни. При использовании тестов на интеллект необходимо руководствоваться не только количественными показателями, но и качественными характеристиками. Необходимые для интерпретации сведения можно получить при анализе, как формы, так и содержания тестовых ответов. Чрезмерный эгоцентризм, эксцентричность или сверхскрупулезность могут указывать на личностные расстройства. Качественный анализ правильных и ошибочных ответов позволит выявить уровень понятийных представлений индивида и его когнитивный стиль. Во время проведения тестирования важно учитывать поведение испытуемого, его двигательную активность, эмоциональность, высказывания, отношение к экспериментатору и процедуре тестирования, обращение с тестовыми материалами и многое другое. Валидность производимых на основании таких наблюдений выводов может проверяться только при подтверждении диагноза клиническими методами.
Все существующие тесты на интеллект строятся на предположении о неодинаковом развитии или нарушении отдельных интеллектуальных функций. Среди когнитивных функций, наиболее восприимчивым к патологическим процессам, являются память, пространственное восприятие, способность к абстрагированию или образованию понятий.
Целям изучения отдельных когнитивных функций служит нейропсихология. Клиническая нейропсихология способствует решению задач топической диагностики очагов поражения мозга, более ранней и точной дифференциации общемозговых и локальных синдромов, оценке эффективности лечения и психологической коррекции нарушений, высших психических функций в результате болезни, а также дефектов их развития (Вассерман Л.И., Дорофеева С.А., Меерсон Я.А., 1997). Основными требованиями, которым должен соответствовать набор нейропсихологи-ческих тестов, являются следующие: