Страница:
4) Необходимы избирательная надежность и валидность исследования тех высших психических функций, нарушения которых могут иметь место при локальных поражениях мозга: речи, гнозиса, праксиса, специальных видов памяти и др.
5) Методики должны быть доступны для выполнения любому испытуемому, для чего необходима их стандартизация на нормативной выборке.
6) В набор методик должны включаться сенсибилизированные приемы выявления нарушенных функций, которые не удается выявить при обычном клинико-психологическом исследовании.
7) Процедура нейропсихологического исследования и оценивание результатов должны быть стандартными.
8) Процедура исследования должна соответствовать основной задаче – качественному, структурному анализу нейропсихологического синдрома.
9) Нейропсихологическая диагностика может дополняться другими патопсихологическими методиками в соответствии с конкретными задачами исследования.
В нейропсихологии используются такие стандартные методики, как Luria – Nebraska Neuropsychological battery, Лурия -90, тест Бентона на зрительную память, корректурная таблица, Гештальт тест Бендер и другие. Современные знания свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга и относительности результатов нейропсихологических исследований.
Личностные опросники
Личностные опросники – это методики для измерения эмоциональных, мотивационных, межличностных свойств индивида, а также характеристик установок. Каждый опросник основан на каких-либо теоретических положениях. Исходя из этого, строится предполагаемая модель исследуемого феномена, отбирается ряд диагностических признаков, формируется набор вопросов, позволяющих оценить степень выраженности исследуемых признаков. Число имеющихся личностных тестов приближается к нескольким сотням. Классическими личностными тестами являются следующие тесты: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), 16 PF (16-факторный личностный опросник Р. Кеттела), ПДО (патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко) и др.
При разработке личностных опросников различия в подходах проявляются в формулировке, составе, отборе и группировке заданий. Соответствующие опросники большей частью основаны на валидности по содержанию, оценке с помощью эмпирического критерия, факторном анализе и теориях личности.
Использование личностных опросников связано с особыми трудностями фальсификации и фиктивности при измерении свойств личности. Изменения актуального психического состояния снижают надежность тестов. Объективности исследования с помощью личностных тестов мешают рационализация, защитные механизмы и другие «эффекты фасада». Однако не следует отказываться от тестирования личности из-за погрешностей методик, поскольку эти методики позволяют лучше понять индивида, выявить его проблемы, и в соответствии с полученными данными выработать действенное решение.
Вместе с тем, абсолютизация данных психологического тестирования личности недопустима.
Проективные методики
Главную особенность проективных методик можно обозначить как относительную неструктурированность задачи, то есть задача, допускающая почти неограниченное разнообразие возможных ответов. В основе проективных методов лежит принцип психологической проекции, согласно которому испытуемый проецирует – отражает на достаточно неструктурированный стимульный материал свои неосознаваемые или скрываемые психологические переживания, мотивы, комплексы, защитные реакции, потребности.
Обычно проективные методики являются также методиками замаскированного тестирования, поскольку обследуемый редко подозревает о характере психологической интерпретации его ответов. Проективные методики позволяют судить о личности в целом, а не отдельных ее свойствах. При этом выявляются скрытые, завуалированные или неосознаваемые личностные характеристики. На теоретических построениях проективных методик сказывается влияние психоанализа, теории восприятия и перцепции. При исследовании проективными методиками выявляются некоторые когнитивные особенности личности – общий интеллектуальный уровень, оригинальность и стиль решения проблемных ситуаций. Различают следующие группы проективных методов:
1) ассоциативные методы, заключающиеся в предъявлении неструктурированного материала, которому требуется придать субъективный смысл. Примером может служить тест Роршаха (чернильных пятен). В тесте Роршаха, по данным М. Гольдфрида, Г. Стримера и И. Вейнера (1971), надежными и валидными признаками являются показатели уровня развития, враждебности, тревожности и мозгового расстройства (цит. по А. Анастази, 1982).
2) Интерпретационные методы. В отличие от предыдущих, стимулы в интерпретационных методиках более структурированы и требуют более сложных вербальных ответов. Примером может служить тест TAT – тематический апперцепционный тест, в котором необходимо истолковывать какие-либо события, изображенные на картинках. Тест чувствителен к временным изменениям состояния и затрудняет выявление устойчивых свойств личности. Методики, основанные на дополнении, включают вербальные методики, при реализации которых требуется завершить какой-либо рассказ или предложение. Примерами этого типа тестов являются тест на словесные ассоциации, тест на завершение предложений и изобразительные методики, например тест Розенцвейга по изучению фрустрации. А также экспериментальные методики, основанные на свободном самовыражении («Дом – Дерево – Человек», «Рисунок семьи» и др.).
3) Методики, основанные на выборе, при использовании которых из предъявляемого материала необходимо сделать выбор (цветовой тест М. Люшера, тест Сонди и др.)
Таким образом, проективные методики заметно отличаются друг от друга. Большинство проективных методик облегчают коммуникацию экспериментатора с испытуемым, снижая смущение и настороженность. Однако большинство этих методик недостаточно стандартизированы в отношении адекватных объективных норм. Установление степени надежности также весьма проблематично. Валидность этих тестов зависит от мастерства экспериментатора. Поэтому проективные методики следует рассматривать как клинические инструменты, и в руках опытного психолога – клинициста они могут служить дополнительным качественным средством ведения диалога с пациентом.
Репертуарные методы.
Репертуарные методы, как частный случай психосемантических, оптимальны для диагностики признаков, не зависимых от диагноза, при попытке фальсификации ответов. В основе репертуарных методов отражаются понятия феноменологической психологии, в которой основное внимание уделяется тому, как события воспринимаются индивидом. Эти методики более стандартизированы по сравнению с проективными методиками, и позволяют выявить ряд ситуативных моментов личностных проявлений. Используются такие методики, как контрольный список прилагательных, Q – классификация, семантический дифференциал, тест ролевых конструктов. Исходной основой этого метода является репертуар объектов оценивания и совокупность конструктов. Затем следует процедура оценивания указанных объектов по соответствующим конструктам. Репертуарные методы требуют достаточной теоретической и практической подготовленности экспериментатора.
Тесты на выявление расстройств мышления
Расстройства мышления Б.В. Зейгарник подразделяет на два варианта: а) снижение уровня обобщения и б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщения выявляется при использовании тестов на интеллект. Искажение процесса обобщения чаще всего встречается у больных шизофренией и личностных расстройствах (психопатиях). Для выявления этих нарушений используются такие методики, как «классификация предметов», «составление пиктограмм», «исключение предметов».
При проведении психологических исследований в психиатрической клинике следует придерживаться правил психодиагностической технологии в следующей последовательности:
✓ сбор данных о пациенте, о его жизни, биографии, истории болезни, клинической ситуации;
✓ концептуальный анализ полученных данных и постановка цели, соответствующей выявленным проблемам;
✓ выбор диагностических средств, исходя из целей, задач, объекта, ресурсов и предмета исследования;
'✓ построение сценария диагностического обследования, включая проведение процедур сбора информации, обработки результатов и оформления заключения;
✓ проведение обследования;
✓ статистическая обработка полученных данных;
✓ интерпретация полученных результатов в категориях доступных врачу-психиатру;
✓ оформление заключения и рекомендаций.
В заключении приводится краткая аннотация содержательного характера и более подробное специальное описание конкретных данных. Следует избегать использования специальной терминологии и соблюдать границы компетентности клинического психолога в сфере охраны психического здоровья.
§ 1.9. Патопсихологические симптомокомплексы
§ 1.10. Инструментально-лабораторные исследования в психиатрии
§ 1.11. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных
§ 1.12. Диагностические шкалы
5) Методики должны быть доступны для выполнения любому испытуемому, для чего необходима их стандартизация на нормативной выборке.
6) В набор методик должны включаться сенсибилизированные приемы выявления нарушенных функций, которые не удается выявить при обычном клинико-психологическом исследовании.
7) Процедура нейропсихологического исследования и оценивание результатов должны быть стандартными.
8) Процедура исследования должна соответствовать основной задаче – качественному, структурному анализу нейропсихологического синдрома.
9) Нейропсихологическая диагностика может дополняться другими патопсихологическими методиками в соответствии с конкретными задачами исследования.
В нейропсихологии используются такие стандартные методики, как Luria – Nebraska Neuropsychological battery, Лурия -90, тест Бентона на зрительную память, корректурная таблица, Гештальт тест Бендер и другие. Современные знания свидетельствуют о высокой пластичности головного мозга и относительности результатов нейропсихологических исследований.
Личностные опросники
Личностные опросники – это методики для измерения эмоциональных, мотивационных, межличностных свойств индивида, а также характеристик установок. Каждый опросник основан на каких-либо теоретических положениях. Исходя из этого, строится предполагаемая модель исследуемого феномена, отбирается ряд диагностических признаков, формируется набор вопросов, позволяющих оценить степень выраженности исследуемых признаков. Число имеющихся личностных тестов приближается к нескольким сотням. Классическими личностными тестами являются следующие тесты: MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), 16 PF (16-факторный личностный опросник Р. Кеттела), ПДО (патохарактерологический диагностический опросник для подростков А.Е. Личко) и др.
При разработке личностных опросников различия в подходах проявляются в формулировке, составе, отборе и группировке заданий. Соответствующие опросники большей частью основаны на валидности по содержанию, оценке с помощью эмпирического критерия, факторном анализе и теориях личности.
Использование личностных опросников связано с особыми трудностями фальсификации и фиктивности при измерении свойств личности. Изменения актуального психического состояния снижают надежность тестов. Объективности исследования с помощью личностных тестов мешают рационализация, защитные механизмы и другие «эффекты фасада». Однако не следует отказываться от тестирования личности из-за погрешностей методик, поскольку эти методики позволяют лучше понять индивида, выявить его проблемы, и в соответствии с полученными данными выработать действенное решение.
Вместе с тем, абсолютизация данных психологического тестирования личности недопустима.
Проективные методики
Главную особенность проективных методик можно обозначить как относительную неструктурированность задачи, то есть задача, допускающая почти неограниченное разнообразие возможных ответов. В основе проективных методов лежит принцип психологической проекции, согласно которому испытуемый проецирует – отражает на достаточно неструктурированный стимульный материал свои неосознаваемые или скрываемые психологические переживания, мотивы, комплексы, защитные реакции, потребности.
Обычно проективные методики являются также методиками замаскированного тестирования, поскольку обследуемый редко подозревает о характере психологической интерпретации его ответов. Проективные методики позволяют судить о личности в целом, а не отдельных ее свойствах. При этом выявляются скрытые, завуалированные или неосознаваемые личностные характеристики. На теоретических построениях проективных методик сказывается влияние психоанализа, теории восприятия и перцепции. При исследовании проективными методиками выявляются некоторые когнитивные особенности личности – общий интеллектуальный уровень, оригинальность и стиль решения проблемных ситуаций. Различают следующие группы проективных методов:
1) ассоциативные методы, заключающиеся в предъявлении неструктурированного материала, которому требуется придать субъективный смысл. Примером может служить тест Роршаха (чернильных пятен). В тесте Роршаха, по данным М. Гольдфрида, Г. Стримера и И. Вейнера (1971), надежными и валидными признаками являются показатели уровня развития, враждебности, тревожности и мозгового расстройства (цит. по А. Анастази, 1982).
2) Интерпретационные методы. В отличие от предыдущих, стимулы в интерпретационных методиках более структурированы и требуют более сложных вербальных ответов. Примером может служить тест TAT – тематический апперцепционный тест, в котором необходимо истолковывать какие-либо события, изображенные на картинках. Тест чувствителен к временным изменениям состояния и затрудняет выявление устойчивых свойств личности. Методики, основанные на дополнении, включают вербальные методики, при реализации которых требуется завершить какой-либо рассказ или предложение. Примерами этого типа тестов являются тест на словесные ассоциации, тест на завершение предложений и изобразительные методики, например тест Розенцвейга по изучению фрустрации. А также экспериментальные методики, основанные на свободном самовыражении («Дом – Дерево – Человек», «Рисунок семьи» и др.).
3) Методики, основанные на выборе, при использовании которых из предъявляемого материала необходимо сделать выбор (цветовой тест М. Люшера, тест Сонди и др.)
Таким образом, проективные методики заметно отличаются друг от друга. Большинство проективных методик облегчают коммуникацию экспериментатора с испытуемым, снижая смущение и настороженность. Однако большинство этих методик недостаточно стандартизированы в отношении адекватных объективных норм. Установление степени надежности также весьма проблематично. Валидность этих тестов зависит от мастерства экспериментатора. Поэтому проективные методики следует рассматривать как клинические инструменты, и в руках опытного психолога – клинициста они могут служить дополнительным качественным средством ведения диалога с пациентом.
Репертуарные методы.
Репертуарные методы, как частный случай психосемантических, оптимальны для диагностики признаков, не зависимых от диагноза, при попытке фальсификации ответов. В основе репертуарных методов отражаются понятия феноменологической психологии, в которой основное внимание уделяется тому, как события воспринимаются индивидом. Эти методики более стандартизированы по сравнению с проективными методиками, и позволяют выявить ряд ситуативных моментов личностных проявлений. Используются такие методики, как контрольный список прилагательных, Q – классификация, семантический дифференциал, тест ролевых конструктов. Исходной основой этого метода является репертуар объектов оценивания и совокупность конструктов. Затем следует процедура оценивания указанных объектов по соответствующим конструктам. Репертуарные методы требуют достаточной теоретической и практической подготовленности экспериментатора.
Тесты на выявление расстройств мышления
Расстройства мышления Б.В. Зейгарник подразделяет на два варианта: а) снижение уровня обобщения и б) искажение процесса обобщения. Снижение уровня обобщения выявляется при использовании тестов на интеллект. Искажение процесса обобщения чаще всего встречается у больных шизофренией и личностных расстройствах (психопатиях). Для выявления этих нарушений используются такие методики, как «классификация предметов», «составление пиктограмм», «исключение предметов».
При проведении психологических исследований в психиатрической клинике следует придерживаться правил психодиагностической технологии в следующей последовательности:
✓ сбор данных о пациенте, о его жизни, биографии, истории болезни, клинической ситуации;
✓ концептуальный анализ полученных данных и постановка цели, соответствующей выявленным проблемам;
✓ выбор диагностических средств, исходя из целей, задач, объекта, ресурсов и предмета исследования;
'✓ построение сценария диагностического обследования, включая проведение процедур сбора информации, обработки результатов и оформления заключения;
✓ проведение обследования;
✓ статистическая обработка полученных данных;
✓ интерпретация полученных результатов в категориях доступных врачу-психиатру;
✓ оформление заключения и рекомендаций.
В заключении приводится краткая аннотация содержательного характера и более подробное специальное описание конкретных данных. Следует избегать использования специальной терминологии и соблюдать границы компетентности клинического психолога в сфере охраны психического здоровья.
§ 1.9. Патопсихологические симптомокомплексы
И.А. Кудрявцев (1979–2011) для целей комплексной судебной психолого-психиатрической экспертизы предлагает понятие «патопсихологические симптомокомплексы». Патопсихологический сим-птомокомплекс – это относительно специфический паттерн (определённым образом организованный комплекс, структурированная совокупность) внутренне связанных, родственных по происхождению (патогенезу) и механизмам развития психологических феноменов (симптомов) – признаков нарушения поведения, эмоционального реагирования и познавательной деятельности, несущих информацию
об уровне (глубине), объёме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске»). Основными типами патопсихологических симптомоком-плексов, наиболее часто встречающимися в практике КСППЭ являются следующие:
✓ шизофренический,
✓ органический,
✓ психопатический,
✓ симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.
Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности.
При патопсихологическом исследовании эти основные расстройства проявляются в нецеленаправленности мыслительных процессов, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонёрстве, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма (многомыслия), причудливости, несоответствии, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неправильной самооценке.
«Ядро» патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса имеет качественно иной характер. Преобладают изменения операциональной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей исследуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретноситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке.
Психопатический симптомокомплекс патопсихологических расстройств складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонёрством), неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, выраженной аффективной логикой суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем, явлениями парциальной (частичной) некритичности при оценке своего противоправного поведения и ситуации.
Основу патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам, составляют характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности, своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями нарушениями в операциях: опосредования, абстрагирования. Отмечается снижение уровня обобщений, чаще динамического характера (выделение конкретно-ситуационных признаков). Обнаруживаются затруднения при понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искажённой переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента. Характерны также динамические нарушения конструктивных способностей (праксиса), привычных навыков, памяти (всех её видов – оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности.
Кластерный анализ патопсихологических феноменов показал информативную неоднородность выделенных расстройств (Сафуанов Ф.С., 1989). Сравнительный анализ результатов показал, что данные экспериментально-психологического исследования наиболее информативны при дифференциальной диагностике между шизофренией и органическим поражением головного мозга и наименее – при разграничении шизофрении и психопатии.
об уровне (глубине), объёме (тяжести) психического поражения и некоторых его нозологических характеристиках (диагностической «окраске»). Основными типами патопсихологических симптомоком-плексов, наиболее часто встречающимися в практике КСППЭ являются следующие:
✓ шизофренический,
✓ органический,
✓ психопатический,
✓ симптомокомплекс психогенной дезорганизации психической деятельности.
Для шизофренического патопсихологического симптомокомплекса наиболее характерны симптомы распада мыслительных процессов, признаки диссоциации личностно-мотивационной и операциональной сфер мышления, специфические нарушения динамики мыслительной деятельности.
При патопсихологическом исследовании эти основные расстройства проявляются в нецеленаправленности мыслительных процессов, непоследовательности суждений, специфическом эмоционально выхолощенном и бесплодном резонёрстве, символике, искажении процесса обобщения с разноплановым подходом к выделению ведущих признаков, в актуализации слабых и латентных признаков предметов и понятий, феноменах патологического полисемантизма (многомыслия), причудливости, несоответствии, выхолощенности ассоциаций, фрагментарности восприятия, своеобразных изменениях внимания и умственной работоспособности, связанных с мотивационными расстройствами, в нарушениях критичности мышления, неправильной самооценке.
«Ядро» патопсихологических нарушений органического симптомокомплекса имеет качественно иной характер. Преобладают изменения операциональной сферы мышления и процессов памяти по типу снижения интеллектуальных и мнестических возможностей исследуемых в сочетании с относительной сохранностью личностно-мотивационной сферы мышления, достаточной адекватностью эмоциональных реакций. Отмечаются выраженная тенденция к образованию конкретноситуационных связей, обстоятельность суждений, снижение всех видов запоминания, замедленность, примитивность, стереотипность ассоциаций, нарушения умственной работоспособности с истощаемостью, лабильностью внимания, субъективной утомляемостью и колебаниями качества ответов по мере увеличения интеллектуальной нагрузки, снижение критичности мышления при относительно верной самооценке.
Психопатический симптомокомплекс патопсихологических расстройств складывается из характерных явлений нарушений самооценки, неадекватного уровня притязаний (чаще завышенного), аффективной обусловленности поведения, расстройств прогностической и регуляторной функций мышления со своеобразным эмоционально насыщенным рассуждательством (резонёрством), неустойчивостью мотивации в процессе обобщения, выраженной аффективной логикой суждений при затрагивании наиболее личностно значимых тем, явлениями парциальной (частичной) некритичности при оценке своего противоправного поведения и ситуации.
Основу патопсихологического симптомокомплекса психогенной дезорганизации психической деятельности, свойственного реактивным психозам, составляют характерные признаки специфической хаотичности, ненаправленности деятельности, своеобразные «искажения» процесса обобщения с выделением аффективно значимых признаков предметов, с аффективно обусловленными задержками, затруднениями нарушениями в операциях: опосредования, абстрагирования. Отмечается снижение уровня обобщений, чаще динамического характера (выделение конкретно-ситуационных признаков). Обнаруживаются затруднения при понимании логических связей событий, неспособность осмысления относительно несложных наглядно-образных ситуаций с искажённой переработкой сюжета, вытеснением эмоционально значимого (отрицательно окрашенного) компонента. Характерны также динамические нарушения конструктивных способностей (праксиса), привычных навыков, памяти (всех её видов – оперативной, кратковременной, отсроченной, механического и смыслового запоминания), сочетающиеся с трудностями переключения внимания, замедленным и неравномерным темпом психической деятельности.
Кластерный анализ патопсихологических феноменов показал информативную неоднородность выделенных расстройств (Сафуанов Ф.С., 1989). Сравнительный анализ результатов показал, что данные экспериментально-психологического исследования наиболее информативны при дифференциальной диагностике между шизофренией и органическим поражением головного мозга и наименее – при разграничении шизофрении и психопатии.
§ 1.10. Инструментально-лабораторные исследования в психиатрии
В настоящее время лабораторные исследования в психиатрии играют важную роль. Они помогают поставить диагноз, повысить его надежность и контролировать лечение. Стандартное медицинское обследование в психиатрической клинике проводят для выявления сопутствующих заболеваний, в целях контроля за основными функциями организма и оценкой степени органического поражения головного мозга.
Инструментальные методы диагностики
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет охарактеризовать биоэлектрическую активность головного мозга. ЭЭГ используется для выявления органических заболеваний головного мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных процессов и энцефалопатии.
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре. Кроме того, можно определить размер желудочков и их смещение, так же как и смещение субарахноидального пространства. Можно также увидеть мозговую кору и базальные ядра. Однако некоторые повреждения нельзя увидеть при КТ, поскольку плотность поврежденных тканей не отличается от плотности здоровых. Сканирование с помощью КТ применяют при деменции, опухолях, абсцессах, гематомах, ишемии, геморрагиях, атрофиях. Увеличение латеральных желудочков мозга, определяемое с помощью КТ, частое явление при шизофрении.
Ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование позволяет получать изображение пространственного образа. Этим методом можно выявить не только анатомические дефекты, но и судить о биохимической структуре ткани головного мозга. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, и демиелинизи-рующие заболевания.
Полисомнография – это комплекс исследований, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера и депрессия.
Лабораторные исследования
Исследование функции щитовидной железы
Для изучения функции щитовидной железы используется несколько тестов: тест на тироксин (Т4). Свыше 90 % Т4 связано с протеинами сыворотки, что важно для тиреотропного гормона и клеточного метаболизма. Другие показатели функции щитовидной железы характеризуют индекс свободного Т4, захват трийодтиронина и общее количество трийодтиронина в сыворотке. Эти тесты используются для исключения гипотиреоидизма, что может иметь место при депрессиях.
Тест на подавление дексаметазона
Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Чувствительность дексаметазонового теста – 90 % по сравнению с контролем и 27 % по сравнению с пациентами, имеющими другие психические расстройства.
Тесты на почечную недостаточность
Клиренс креатинина позволяет выявить нарушения со стороны почек. При лечении литием иногда возникают нарушения функции почек, поэтому рекомендуется исследовать креатинин в сыворотке крови.
Кроме вышеперечисленных исследований, при психических расстройствах применяются все общепринятые медицинские исследования.
Инструментальные методы диагностики
Электроэнцефалография (ЭЭГ) позволяет охарактеризовать биоэлектрическую активность головного мозга. ЭЭГ используется для выявления органических заболеваний головного мозга и является специфическим методом для обнаружения припадков, объемных процессов и энцефалопатии.
Компьютерная томография (КТ) позволяет получить изображение большинства повреждений, превышающих 0,5 см в диаметре. Кроме того, можно определить размер желудочков и их смещение, так же как и смещение субарахноидального пространства. Можно также увидеть мозговую кору и базальные ядра. Однако некоторые повреждения нельзя увидеть при КТ, поскольку плотность поврежденных тканей не отличается от плотности здоровых. Сканирование с помощью КТ применяют при деменции, опухолях, абсцессах, гематомах, ишемии, геморрагиях, атрофиях. Увеличение латеральных желудочков мозга, определяемое с помощью КТ, частое явление при шизофрении.
Ядерно-магнитно-резонансное (ЯМР) исследование позволяет получать изображение пространственного образа. Этим методом можно выявить не только анатомические дефекты, но и судить о биохимической структуре ткани головного мозга. ЯМР позволяет обнаружить повреждения, невидимые при других методах анализа, и демиелинизи-рующие заболевания.
Полисомнография – это комплекс исследований, включающих электроэнцефалограмму (ЭЭГ) и электромиограмму (ЭМГ). Они часто делаются вместе с тестами на заболевание полового члена, насыщение крови кислородом, измерением температуры тела, исследованием моторики, кожно-гальванической реакции и кислотности желудка. Эти исследования важны при целом ряде патологических состояний, таких как бессонница, ночная миоклония, ночное апноэ, энурез, сомнамбулизм, припадки, импотенция, головные боли сосудистого характера и депрессия.
Лабораторные исследования
Исследование функции щитовидной железы
Для изучения функции щитовидной железы используется несколько тестов: тест на тироксин (Т4). Свыше 90 % Т4 связано с протеинами сыворотки, что важно для тиреотропного гормона и клеточного метаболизма. Другие показатели функции щитовидной железы характеризуют индекс свободного Т4, захват трийодтиронина и общее количество трийодтиронина в сыворотке. Эти тесты используются для исключения гипотиреоидизма, что может иметь место при депрессиях.
Тест на подавление дексаметазона
Тест на подавление дексаметазона используется для подтверждения диагноза депрессии с меланхолией или эндогенной депрессии. Чувствительность дексаметазонового теста – 90 % по сравнению с контролем и 27 % по сравнению с пациентами, имеющими другие психические расстройства.
Тесты на почечную недостаточность
Клиренс креатинина позволяет выявить нарушения со стороны почек. При лечении литием иногда возникают нарушения функции почек, поэтому рекомендуется исследовать креатинин в сыворотке крови.
Кроме вышеперечисленных исследований, при психических расстройствах применяются все общепринятые медицинские исследования.
§ 1.11. Методы стандартизации диагноза и количественной оценки состояния психически больных
.
Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья. После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах XX века, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие «инструменты» для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения). Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закономерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Математическая обработка требует создания, прежде всего, адекватного «инструмента» регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким «инструментом» является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например, таких, как максимальная информативность (признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (каждый признак должен быть квантифицирован). Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал следующие:
1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки);
2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями;
3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями;
4) определение прогностически значимых показателей. В настоящее время условно можно выделить: а) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; б) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); в) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей. В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой – с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958], и недавно созданной нейропсихо-логической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть, упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим «инструментам» достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.
Сложность исследуемых в психиатрии феноменов и специфика клинического метода, когда и регистрация, и квалификация расстройств определяются в основном субъективным опытом и концепциями клинициста, представляют большие трудности на пути создания объективизированной системы изложения психиатрических данных. Эти трудности возрастают еще и в связи с неизбежным разнообразием взглядов на природу и качественные характеристики не только целостных нозологических единиц, но и на понятия отдельных симптомов вплоть до сложности разграничения в некоторых случаях психического здоровья и нездоровья. После появления в психиатрии методов активной терапии в 30-х годах и особенно психофармакологических средств в 50-х годах XX века, а в дальнейшем в связи с быстрым развитием международных контактов психиатров возникла необходимость в стандартизации диагностики и точной оценке психопатологии в динамике. Стали разрабатываться многочисленные поведенческие, психологические и психиатрические шкалы, опросники и другие «инструменты» для стандартизации и количественной оценки психопатологических явлений и других видов наблюдающихся у больных расстройств (например, побочных явлений терапии, включая соматические и неврологические осложнения). Потребность создания объективизированной системы изложения и оценки клинических данных стала особенно актуальной при внедрении в клиническую психиатрию методов математического анализа, которые позволяют обнаружить внешне скрытые связи и зависимости внутри групп признаков, статистические закономерности в популяционных исследованиях, выявить наиболее значимые особенности патологического процесса. Математическая обработка требует создания, прежде всего, адекватного «инструмента» регистрации, оптимально характеризующего состояние больного. Таким «инструментом» является набор признаков, который должен соответствовать ряду требований, например, таких, как максимальная информативность (признаки должны относиться к определенному заболеванию и адекватно характеризовать его), максимальная надежность (признаки должны обнаруживаться преимущественно при данной болезненной картине), достаточная различительная способность (признаки должны помогать дифференцировать данное искомое заболевание от ряда других состояний), а также доступность и краткость в измерении при достаточно дифференцированных количественных градациях (каждый признак должен быть квантифицирован). Наиболее распространенным и практически удобным методом стандартизации в психиатрии явился метод создания так называемых оценочных шкал (рейтинговых шкал или шкал суждения). Подобная шкала представляет собой ряд характеристик (симптомов или признаков), которые охватывают определенный диапазон психопатологических явлений. Каждая характеристика в шкале имеет несколько градаций, выраженных в описательных терминах (глоссариях) и/или в баллах, отражающих количественные параметры признака. Принципиальным аспектом создания оценочных шкал является определение задач, которые могут быть разрешены при их помощи. Цели применения таких шкал следующие:
1) классификация вариантов состояний или синдромов внутри группы расстройств; при этом исходная группа может быть диагностически определенной или смешанной (в последнем случае ставится цель диагностической дифференцировки);
2) выявление корреляций с биологическими и генетическими показателями;
3) выявление динамики психических расстройств в связи с различными терапевтическими воздействиями;
4) определение прогностически значимых показателей. В настоящее время условно можно выделить: а) шкалы широкого диапазона с охватом признаков многих состояний, применяемых в диагностических целях; б) шкалы для оценки отдельных синдромов, групп расстройств. Они оперируют большим набором признаков, целенаправленно ограниченных одним или несколькими симптомами, синдромами, состояниями или даже нозологией. Это наиболее распространенный тип шкал. В зависимости от содержания набора признаков выделяют шкалы для оценки аффективных расстройств, психотических состояний, отдельных синдромов (например, тревоги, депрессии), отдельных нозологических форм (шизофрении, неврозов, наркомании и др.); в) стандартизованные системы описания истории болезни, которые представляют собой совокупность шкал и опросников по оценке анамнеза, статуса, динамики социальных и профессиональных показателей. В связи с разнообразием психиатрических шкал единой их группировки, тем более систематики, не существует. Более того, с одной стороны, такие шкалы почти сливаются с некоторыми психологическими шкалами, а с другой – с социологическими опросниками. Сходство психиатрических и психологических шкал может быть продемонстрировано таким широко и относительно давно используемым методом, как тест Векслера для оценки развития интеллекта у детей и взрослых [Wechsler D., 1949, 1958], и недавно созданной нейропсихо-логической шкалой количественной оценки степени выраженности составляющих психической деятельности для выявления мягкой деменции, разработанной в Научном центре психического здоровья РАМН И.Ф.Рощиной (1993, 1998). В этом же смысле может быть, упомянут и личностно-ориентированный опросник MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory), широко используемый в психиатрии, особенно в области пограничной психиатрии. Близость же психиатрических шкал к соответствующим социологическим «инструментам» достаточно четко выступает в шкале ВОЗ (WHO Quality life scale), предназначенной для оценки качества жизни психически больных.
§ 1.12. Диагностические шкалы
Такие шкалы обычно оперируют стандартными категориями и чаще применяются для формирования гомогенных выборок больных в соответствии с условными критериями отбора клинического материала. Среди диагностических шкал в психиатрии наиболее распространены RDC для диагностики шизофрении и аффективных психозов, Ньюкастлские шкалы I и II – для разграничения эндогенных и неэндогенных депрессий, шкала Карпентера – для диагностирования шизофрении.
В качестве диагностического «инструмента» функциональных психических расстройств (болезней) группой исследователей Национального института психического здоровья США [Spitzer R, Endicott J., Robins E., 1978] предложены Исследовательские диагностические критерии (Research diagnostic Criteria – RDC). Это постоянный набор критериев, который используется для описания и создания выборки больных с функциональными психическими заболеваниями. С помощью RDC предполагается выделение клинически относительно гомогенных групп больных, состояние которых соответствует специфическим диагностическим критериям, изложенным в американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-IV. Соответствующие диагнозы в RDC оцениваются как «нет», «возможно» и «определенно» (1, 2, 3) в соответствии с наличием (или отсутствием) определенных признаков. Специфические критерии в RDC приведены для симптомов, типов течения, длительности болезни. Симптомы также оцениваются по уровню тяжести и имеют диагностическое значение только в пределах определенного промежутка времени – активного эпизода, ремиссии. С помощью критериев RDC можно производить одновременную оценку состояния больных на основе диагноза как одного эпизода заболевания, так и на основе лонгитудинального диагноза без каких-либо ограничений, т. е. использовать комбинированную информацию о симптоматологии и течении болезни. Так, в оценку периода болезни входят психопатологические симптомы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффективных синдромов, подтип течения (острый, хронический) с временными характеристиками и тип течения с феноменологической картиной (синдромальные типы). Следует отметить, что RDC в целом весьма сложна для ее оперативного использования, поэтому применяется со строго научными целями, базируется на методах математико-статистической обработки и корреляционного анализа.
В качестве диагностического «инструмента» функциональных психических расстройств (болезней) группой исследователей Национального института психического здоровья США [Spitzer R, Endicott J., Robins E., 1978] предложены Исследовательские диагностические критерии (Research diagnostic Criteria – RDC). Это постоянный набор критериев, который используется для описания и создания выборки больных с функциональными психическими заболеваниями. С помощью RDC предполагается выделение клинически относительно гомогенных групп больных, состояние которых соответствует специфическим диагностическим критериям, изложенным в американском диагностическом и статистическом руководстве по психическим расстройствам DSM-IV. Соответствующие диагнозы в RDC оцениваются как «нет», «возможно» и «определенно» (1, 2, 3) в соответствии с наличием (или отсутствием) определенных признаков. Специфические критерии в RDC приведены для симптомов, типов течения, длительности болезни. Симптомы также оцениваются по уровню тяжести и имеют диагностическое значение только в пределах определенного промежутка времени – активного эпизода, ремиссии. С помощью критериев RDC можно производить одновременную оценку состояния больных на основе диагноза как одного эпизода заболевания, так и на основе лонгитудинального диагноза без каких-либо ограничений, т. е. использовать комбинированную информацию о симптоматологии и течении болезни. Так, в оценку периода болезни входят психопатологические симптомы, их длительность, наличие определяющих болезнь аффективных синдромов, подтип течения (острый, хронический) с временными характеристиками и тип течения с феноменологической картиной (синдромальные типы). Следует отметить, что RDC в целом весьма сложна для ее оперативного использования, поэтому применяется со строго научными целями, базируется на методах математико-статистической обработки и корреляционного анализа.