Под влиянием указанных факторов и в силу сложившейся ситуации в психиатрии закладываются основания для своеобразной методологической и мировоззренческой революции: сменяется траектория терапевтической работы и взгляд на человека. Обычно эти значимые трансформации называют одной из психиатрических революций XX в. и связывают ее с переходом от индивидуального лечения к социально-психиатрическому подходу, к групповым методам[66].
Пионером практики терапевтических сообществ является Максвелл Шоу Джонс (1907–1990)[67]. Он закончил медицинский факультет Эдинбургского университета и в первые годы своего профессионального пути занимался биологической психиатрией, ферментативной химией и биологией психических расстройств. Позднее, разочаровавшись в биохимической теории, он обращается к психологическим и социальным теориям. С 1938 г. Джонс начинает работать под началом Обри Льюиса в лондонской больнице Модсли, и Льюис, будучи сторонником психоанализа, поддерживает и культивирует его новые интересы. Тогда же в Модсли, наблюдая за персоналом больницы, Джонс открывает для себя, что гораздо больший эффект дает не медикаментозное лечение, а общение больного с группой профессионалов, с командой врачей, сестер и персонала. Так он начинает подозревать, что группа – это основное средство лечения.
Коренной переворот в карьере Джонса происходит в 1940 г., когда на базе больницы Модсли организуются два военных психиатрических госпиталя, призванных лечить военные неврозы и возвращать солдат на фронт. В одном из них – больнице Милл-хилл – он и продолжает свою карьеру. Там в отделении синдрома усилия (так в те времена обозначалась нейроциркуляторная дистония) он работает с 1940 по 1945 г.
Здесь Джонс делает первые шаги по реорганизации социальной структуры отделения и больницы. Он проводит исследование 100 пациентов, в котором обнаруживает, что за их симптомами не стоит никаких органических изменений. Оказывается, что расстройства всех этих больных имеют психосоматическую природу. В раздумьях над тем, как сообщить результаты всем «испытуемым», Джонсу приходит идея собрать всех пациентов и организовать нечто вроде групповых встреч для того, чтобы они совместными усилиями справлялись с общей для всех бедой. Он делится этой идеей с медсестрами и организует своеобразную команду активного персонала, который готов работать по-другому и проводить семинары-встречи с пациентами.
Вначале семинары организуются как пространство работы с болезнью, с телом, но постепенно на них начинают обсуждаться проблемы отделения, современные социальные проблемы, психологические трудности их участников и их жизнь. На первый план начинает выходить не только больной с его проблемами, но и сама группа как активный инструмент преодоления трудностей. Больные начинают проявлять все большую и большую активность, и между ними и персоналом возникает свободная от жесткой ролевой структуры коммуникация.
Как и все подобные эксперименты, этот столкнулся с характерной проблемой: часть медицинских сестер и врачей была недовольна практикуемыми Джонсом методами, тем, что больные могут весьма вольно общаться с персоналом. Возмущение постепенно нарастало. В это время Джонсу как раз подвернулась возможность предпринять вторую попытку.
В 1945 г., уже после войны, Максвелл Джонс начинает заведовать отделением реабилитации бывших военнопленных в Южной больнице Дартфорда, пригорода Лондона. Основной задачей этого специально созданного правительством отделения стала реабилитация солдат и возвращение их к нормальной жизни: многие из них были совершенно растеряны и не знали, как жить дальше.
Временное отделение, функционировавшее в общей сложности около 11 месяцев, насчитывало 300 коек и приняло за время своей работы 1200 пациентов. Большую часть персонала – медсестер, психиатров, социального работника, терапевта и психолога – Джонс привел вместе с собой из Милл-хилла. Основой работы отделения были малые социальные группки больных: он разделил 300 пациентов на шесть групп по 50 человек, каждая из этих групп и была структурной единицей отделения[68].
Как и в Милл-хилле, Джонс делает акцент на командную работу: группы пациентов собирались на встречи ежедневно: две встречи в неделю были посвящены психосоматическим расстройствам, одна – просмотру и обсуждению фильмов и проч. Важное значение имела трудовая реабилитация и включение солдат в жизнь большого общества. Была заключена договоренность с различными магазинами, организациями, фермерскими хозяйствами, расположенными неподалеку от больницы, и солдаты могли подрабатывать, постепенно возвращаясь к привычной жизни.
В отличие от своего первого проекта результаты этого Джонс отслеживал. В исследовании 100 бывших обитателей Дартфорда, поселившихся в Лондоне, было показано, что 22 из них достигли полного восстановления (чувствовали себя так же, как до войны), состояние 66 улучшилось, у 12 улучшений замечено не было, точнее, улучшения были заметны во время пребывания в больнице, а после выписки симптомы невроза вернулись. Джонс отслеживал и показатели занятости: 60 бывших пациентов высказывали полное удовлетворение своей нынешней работой, 16 – надежду на то, что в ближайшем будущем получат работу лучше настоящей.
Все эти результаты – и те, что были зафиксированы во втором проекте, и те, что наблюдались в первом, – привели Джонса к убежденности в эффективности групповой работы, в необходимости реструктурирования социального пространства больницы и смягчения ролевой структуры. «К середине 1940-х годов, – вспоминал он позднее, – я обрел твердую убежденность в том, что мы стоим на пороге открытия новой важнейшей терапевтической модели, но тогда я еще не знал, в каком направлении все это будет развиваться, и как я буду со всем этим связан»[69].
Однако удача благоволила Джонсу. Молва о его смелых и успешных идеях достигла Министерства здравоохранения, и в 1947 г. он получает новое назначение – заведование отделением техногенных неврозов больницы в Бельмонте. Этот третий в его профессиональной карьере проект прославит его на весь мир как пионера движения терапевтических сообществ, а сама больница станет святыней и местом паломничества многих реформистов и радикально настроенных психиатров.
Вверенное Максвеллу Джонсу отделение было призвано лечить и адаптировать хронически больных безработных и неимущих, лиц с личностными расстройствами, дезадаптированных в техногенном обществе. Официальные документы предписывали: «В процессе реабилитации сначала нужно было сделать акцент на медицинские аспекты, а позднее – на трудоустройство и адаптацию к жизни в обществе. <…> Индустриальная реабилитация должна была быть направлена на то, чтобы вернуть нетрудоспособного человека к нормальной дневной работе в обычных условиях труда, а не на исправление нарушений»[70].
Это отделение должно было работать с одной из проблем послевоенной Великобритании – увеличивающимся числом безработных, тунеядцев, алкоголиков. Государственные пособия по безработице, которые позволяли вполне сносно жить, только усиливали эту проблему, и постепенно страна столкнулась с ситуацией, когда огромная масса людей не была включена в общество, не хотела работать и была абсолютно социально дезадаптирована. С этой армией «гангстеров», как их впоследствии прозвали, и предстояло находить общий язык Джонсу.
Отделение было рассчитано на 100 койко-мест. Оно принимало взрослых в возрасте от 18 до 60 лет, в основном его обитателями были молодые люди с психопатиями (около 60 %) и неврозами (около 20 %), лишь незначительный процент составляли психотические больные (около 10 %)[71]. В основном там находились те, кого принято называть антиобщественными элементами: тунеядцы, мелкие мошенники, алкоголики, проститутки.
Структура отделения основывалась на принципе «эгалитарной демократии»: она должна была быть как можно более свободной. Приветствовалось свободное общение вне зависимости от ролей и иерархии, общение должно было строиться с теми, с кем было интересно и хотелось общаться. Разрушение иерархии и ролевой структуры вело к общинности: сообщество должно было как можно точнее воспроизводить модель общества, поэтому всячески приветствовалось включение пациента в многочисленные группы и объединения: терапевтические группы, трудовые мастерские, социальные группы. Каждый из пациентов мог освоить разнообразие ролей и вернуть себе ролевую лабильность, которая необходима для успешной адаптации в обществе.
Порядки в Бельмонте были достаточно свободными: не было жесткого режима, жестких предписаний, и, несмотря на это, большинство пациентов добровольно участвовали в жизни сообщества. По убеждению Джонса, такие порядки были призваны окружить пациента понимающей средой, в которой он смог бы свободно жить, раскрыться и решить свои проблемы. Все формальные правила были минимальны: «В отделении говорили, что есть только два непреложных правила: каждое утро в 8.30 присутствовать на встречах сообщества и каждый вечер в 21.00 быть готовым ко сну и надеть пижаму»[72]. Если кто-то не подчинялся этим главным правилам, на следующий день на утренней встрече все отделение обсуждало его поведение. Джонс был убежден, что подобная мера гораздо эффективнее обычного наказания.
Основной особенностью организации проживания в Бельмонте было то, что сам процесс лечения, т. е. взаимодействия пациента с врачом, не был центральным и единственным пространством жизни. Джонс считал, что пациент должен стать частью сообщества и жить в нем полноценной жизнью, это, по его мнению, и должно было запустить процесс выздоровления, а также адаптации к большому обществу. Поэтому лечение, конечно, не утрачивало своего приоритета, а становилось одной из сфер, все из которых были равно терапевтическими. Надо признать, что здесь Джонс заложил традицию: подобное смещение акцентов станет основной особенностью терапевтических сообществ.
Для реализации своей цели Джонс располагал многочисленным персоналом, насчитывающим около 30 сотрудников. Кроме психиатров и медсестер были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и проч. Одной из своеобразных, но важных должностей была должность менеджера по трудоустройству, в задачи которого входило возвращение обитателей к трудовой деятельности. Медсестрам платили немного, и Джонс был вынужден нанимать на эти деньги молодых иностранок. Чтобы адекватнее обозначить их важную роль в сообществе, Джонс даже отказался от традиционного наименования этой профессии и предпочитал называть их социальными терапевтами. Наделение властью медсестер выражало убежденность Джонса в том, что ответственность за лечение должна распределяться между всеми членами сообщества. Процесс адаптации и выздоровления не должен был направляться одним лишь врачом-психиатром. Еще в Милл-хилле он получил подтверждение своей идее о том, что более эффективной является групповая работа, эту идею он развивал и здесь.
Основным инструментом групповой работы в Бельмонте были групповые встречи, встречи сообщества[73]. Они делились на несколько типов и охватывали все пространства жизни сообщества и возможные проблемы. Самыми частыми и важными были ежедневные встречи в 8.30 утра, их посещали все пациенты и весь штат. Здесь обсуждались проблемы поведения пациентов, и группа пыталась помочь исправить совершенные ошибки. После 9.00 по будням проводились дискуссии по насущным социальным вопросам – вопросам семьи и брака, воспитания детей и проч. Иногда читались лекции, и лектором мог быть либо кто-то из персонала – социальный работник, психолог или психиатр – либо кто-то из гостей. Так, Джонс стал устраивать лекции приглашенных специалистов, став у истоков еще одной традиции терапевтических сообществ, которая в середине 1960-х годов позволит Лэйнгу превратить свой Кингсли-холл в центр контркультуры.
Еженедельно пациенты вместе с медсестрой и двумя социальными работниками обсуждали функционирование и проблемы отделения, принимая участие в решении многих организационных вопросов. Несмотря на то что в отделении продвигалась идея активного участия пациентов в решении проблем, персонал все-таки имел собственные консилиумы, проходившие ежедневно в первой половине дня, где обсуждались как проблемы и результаты, озвученные на других встречах, так и групповые процессы отделения в целом. Персонал мог обмениваться мнениями и во время ланча, помогая друг другу в профессиональных вопросах, пациенты могли посещать сеансы семейной терапии, уроки танцев и проч.
Если инструментом групповой терапевтической работы были встречи сообщества, то трудовая адаптация продвигалась многочисленными, организованными при отделении мастерскими. Пациенты могли трудиться в них до и после обеда по паре часов: заниматься ручным трудом, рисовать, шить и проч. Джонс считал, что труд должен быть встроен в жизнь сообщества, а не проходить за его пределами, поскольку сообщество воспроизводит модель большого общества. Более того, труд был терапевтическим инструментом, способным изменить поведение пациента. «Сам труд имеет второстепенное значение. Наш основной интерес направлен на поведение пациентов в рабочей обстановке»[74], – признавался Джонс.
Контингент больных начал постепенно меняться: через некоторое время в Бельмонт стали попадать лица с многообразными личностными расстройствами, при этом не обязательно нетрудоспособные. И уже в последние годы своего функционирования Бельмонт стал принимать и больных психозами. Джонс начал интересоваться возможностями перенесения своих методов на психотиков.
Разумеется, в Бельмонте далеко не все шло гладко. Постоянно возникали конфликты со второй частью больницы, на базе которой было учреждено отделение. Она придерживалась более традиционных методов, и персонал был обеспокоен слишком распущенными соседями. С подачи сотрудников этой части больницы сообщество Джонса прозвали «Макс и его гангстеры». Местные жители также не были в восторге от такого соседства. Пиком конфликта стало вмешательство Англиканской церкви, которая была обеспокоена моральным духом общины. Несмотря на все эти мелкие и крупные неприятности, в целом работа была успешной, и сам Джонс впоследствии вспоминал: «Все это было началом того, что позже стали называть движением терапевтических сообществ»[75].
После некоторого периода работы во Всемирной организации здравоохранения Максвелл Джонс в своем деле практических терапевтических проектов двигается дальше. В 1962 г. он становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в шотландском Мелроузе, городке к югу от Эдинбурга, и этот опыт стал его первым опытом заведования больницей.
Больница Динглтона функционировала в традиционном ключе и имела достаточно жесткие устои: она была строго иерархизирована и использовала общепринятые методы лечения. Больница была рассчитана на 400 койко-мест. Штат насчитывал 90 сотрудников: пять психиатров, один социальный работник и 84 медсестры, но это была не совсем обычная больница. В 1949 г., когда ею руководил Джордж Белл, она стала одним из первых психиатрических стационаров, в котором была развита практика открытых дверей. Поэтому, несмотря на жесткие устои и строгую иерархию, больница имела опыт реформирования и была благодатным материалом для того, что в ее стенах собирался сделать Джонс.
Этот проект отличался от всех остальных его проектов. Если раньше он стремился организовать пациентов и усилить их активность, то теперь это предполагалось как само собой разумеющееся. По прошествии определенного времени больница Динглтона стала терапевтическим сообществом в классическом смысле этого слова: были преодолены ролевые стереотипы, пациенты участвовали в своем лечении и принимали активную роль в решении проблем своих товарищей, проводились многочисленные групповые встречи и семинары. Словом, в этом отношении Джонс повторил здесь все то, что уже профессионально делал. Поэтому в этом проекте акцент был сделан на институциональную структуру больницы, которая, по его мысли, должна была быть приспособлена к целям терапевтического сообщества. Позднее он вспоминал: «Я служил там с 1962 по 1969 г. и смог убедиться, что традиционная деспотичная психиатрическая больница может стать открытой системой, поддерживаемой сверху»[76].
Первым преобразованием на этом пути становится учреждение Руководящего комитета сотрудников – управляющего органа больницы. Комитет включал 12 человек – медсестер, врачей, социального работника и секретарей, и в его функции вменялось принятие всех важных решений, касающихся организации работы больницы. Джонс был убежден, что в терапевтическом сообществе все решения должны выноситься коллегиальным путем, и хотя это ставило в зависимость от мнения коллектива и его самого, он считал, что это единственно возможная модель управления терапевтическим сообществом. Параллельно были организованы встречи сестер, на которых функционирование больницы и организационные вопросы обсуждали медсестры. Так, Джонс обеспечил участие всего штата в процессе управления.
На основании этих нововведений Джонс хотел внедрить принцип множественного лидерства, поскольку считал, что децентрация идет на пользу сообществу. «Чтобы быть эффективным, – писал он, – терапевтическое сообщество нуждается в нескольких лидерах, которые хорошо обучены групповой работе и имеют педагогические склонности, а также могут заменить формального лидера, когда он отсутствует или же вовлечен в эмоциональное взаимодействие или конфликт с другим членом группы»[77].
В рамках этого проекта было достигнуто и еще несколько новшеств. В частности, была организована первая группа экс-пациентов, а также общежитие для восьми пациентов-мужчин, работавших за пределами больницы. Взаимодействию с обществом за пределами больницы в этом проекте Джонс уделял большее внимание, чем во всех остальных. С этой целью была собрана специальная команда персонала из психиатра, медсестры и социального работника, задачей которых была организация взаимодействия пациентов и больницы с обществом в целом.
Постепенно структура самой больницы претерпела еще большие изменения. Следуя принципу децентрации, Джонс разделил больницу на три региональных отделения, каждое из которых курировало определенную географическую область. Пациенты попадали в соответствующее населенному пункту отделение, и за каждым отделением был закреплен определенный персонал. Штат отделения преимущественно занимался своими пациентами, обязанности по гериартрическому, приемному отделению и отделению для пациентов с трудностями в обучении были разделены между персоналом трех отделений поровну.
Одновременно с новшествами в организационной структуре терапевтического сообщества Джонс начинает обращаться не только к практике, но и к теории, разрабатывая теоретический фундамент своих ранее исключительно практических идей. Основным понятием этой теории становится понятие социального научения. Социальное научение – это поступательный процесс взаимодействия между людьми в доверительной среде. В процессе социального научения большую роль играет координатор, помощник, который направляет человека или группу в их развитии, помогает преодолеть кризисные ситуации и иногда выступает в качестве зеркала в ходе терапевтического процесса. Роль помощника подобна роли акушерки, и здесь в понимании этой фигуры заметно влияние Сократа и его метода сократического диалога. Часто социальное научение проходит через процесс болезненной коммуникации, в которой человек или группа возвращается к более ранним стадиям и стремится преодолеть болезненные комплексы и конфликты, поэтому оно представляет собой трудный и неоднозначный путь, пройти через который гораздо легче в сопровождении опытного и знающего человека.
Несмотря на определенные теоретические достижения, в истории психиатрии Джонс остался как практик, и залогом его популярности стала удачно разработанная структура терапевтических сообществ. Во второй половине шестидесятых интерес к его работе начинают проявлять не только радикально настроенные психиатры, но и университеты.
Практически параллельно с деятельностью Джонса и независимо от нее развивается вторая ветвь движения терапевтических сообществ, которая получила название «эксперименты Нортфилда». «Легенда о Нортфилде, – пишет Том Харрисон в книге-летописи этой больницы, – сродни мифу о творении. Все, кто работает в групповой психотерапии, в терапевтических сообществах, арт-терапии, терапевтических социальных группах или любом другом близком пространстве, знают об этих истоках. В начале 1940-х годов военный госпиталь Нортфилда стал Олимпом психологии и психотерапии. Теперь мы дорожим этим легендарным прошлым и знаем, что мы – потомки богов»[78].
Оба эксперимента, «Нортфилд-1» и «Нортфилд-2», организуются по инициативе британского Министерства здравоохранения. Проект «Нортфилд-1» стартует в 1943 г. в Бирмингеме в военном госпитале Нортфилда под руководством Уилфреда Биона и при участии Джона Рикмена. Он задумывается как проект реабилитации фронтовиков, которым не помогали обычные методы.
В основе программы лежало переструктурирование пространства больницы. Госпиталь был разделен на две части: восточная часть с отделениями, названными именами британских королев и насчитывающими около 200 койко-мест, стала медицинским, лечебным крылом. Западная часть, насчитывающая около 600 койко-мест и с отделениями, названными именами королей, стала тренинговым крылом. Начальную реабилитацию солдаты проходили хотя и в смягченном, либеральном, но армейском режиме, с военной дисциплиной и военной охраной. Когда они шли на поправку, их переводили в тренинговое крыло, где распорядки уже были «гражданскими». Там за порядком следили социальные работники, задачей которых была адаптация солдат к жизни в обществе и окончательная минимизация их неврозов.
Бион как бывалый воин (он служил командиром танка в Первую мировую войну) решил применить здесь свой армейский опыт. Он считал, что необходимо изменить структуру ролевых отношений между солдатами и врачами, уподобив ее структуре отношений в армии в военное время: психиатр должен добиться включенности солдат, основанной на их интересе, чтобы лечение и реабилитация стали их общим делом. Он должен добиться не подчинения посредством силы, а взаимоуважения; он должен эмоционально сблизиться с ними и не бояться их реакций и эмоций.
Пионером практики терапевтических сообществ является Максвелл Шоу Джонс (1907–1990)[67]. Он закончил медицинский факультет Эдинбургского университета и в первые годы своего профессионального пути занимался биологической психиатрией, ферментативной химией и биологией психических расстройств. Позднее, разочаровавшись в биохимической теории, он обращается к психологическим и социальным теориям. С 1938 г. Джонс начинает работать под началом Обри Льюиса в лондонской больнице Модсли, и Льюис, будучи сторонником психоанализа, поддерживает и культивирует его новые интересы. Тогда же в Модсли, наблюдая за персоналом больницы, Джонс открывает для себя, что гораздо больший эффект дает не медикаментозное лечение, а общение больного с группой профессионалов, с командой врачей, сестер и персонала. Так он начинает подозревать, что группа – это основное средство лечения.
Коренной переворот в карьере Джонса происходит в 1940 г., когда на базе больницы Модсли организуются два военных психиатрических госпиталя, призванных лечить военные неврозы и возвращать солдат на фронт. В одном из них – больнице Милл-хилл – он и продолжает свою карьеру. Там в отделении синдрома усилия (так в те времена обозначалась нейроциркуляторная дистония) он работает с 1940 по 1945 г.
Здесь Джонс делает первые шаги по реорганизации социальной структуры отделения и больницы. Он проводит исследование 100 пациентов, в котором обнаруживает, что за их симптомами не стоит никаких органических изменений. Оказывается, что расстройства всех этих больных имеют психосоматическую природу. В раздумьях над тем, как сообщить результаты всем «испытуемым», Джонсу приходит идея собрать всех пациентов и организовать нечто вроде групповых встреч для того, чтобы они совместными усилиями справлялись с общей для всех бедой. Он делится этой идеей с медсестрами и организует своеобразную команду активного персонала, который готов работать по-другому и проводить семинары-встречи с пациентами.
Вначале семинары организуются как пространство работы с болезнью, с телом, но постепенно на них начинают обсуждаться проблемы отделения, современные социальные проблемы, психологические трудности их участников и их жизнь. На первый план начинает выходить не только больной с его проблемами, но и сама группа как активный инструмент преодоления трудностей. Больные начинают проявлять все большую и большую активность, и между ними и персоналом возникает свободная от жесткой ролевой структуры коммуникация.
Как и все подобные эксперименты, этот столкнулся с характерной проблемой: часть медицинских сестер и врачей была недовольна практикуемыми Джонсом методами, тем, что больные могут весьма вольно общаться с персоналом. Возмущение постепенно нарастало. В это время Джонсу как раз подвернулась возможность предпринять вторую попытку.
В 1945 г., уже после войны, Максвелл Джонс начинает заведовать отделением реабилитации бывших военнопленных в Южной больнице Дартфорда, пригорода Лондона. Основной задачей этого специально созданного правительством отделения стала реабилитация солдат и возвращение их к нормальной жизни: многие из них были совершенно растеряны и не знали, как жить дальше.
Временное отделение, функционировавшее в общей сложности около 11 месяцев, насчитывало 300 коек и приняло за время своей работы 1200 пациентов. Большую часть персонала – медсестер, психиатров, социального работника, терапевта и психолога – Джонс привел вместе с собой из Милл-хилла. Основой работы отделения были малые социальные группки больных: он разделил 300 пациентов на шесть групп по 50 человек, каждая из этих групп и была структурной единицей отделения[68].
Как и в Милл-хилле, Джонс делает акцент на командную работу: группы пациентов собирались на встречи ежедневно: две встречи в неделю были посвящены психосоматическим расстройствам, одна – просмотру и обсуждению фильмов и проч. Важное значение имела трудовая реабилитация и включение солдат в жизнь большого общества. Была заключена договоренность с различными магазинами, организациями, фермерскими хозяйствами, расположенными неподалеку от больницы, и солдаты могли подрабатывать, постепенно возвращаясь к привычной жизни.
В отличие от своего первого проекта результаты этого Джонс отслеживал. В исследовании 100 бывших обитателей Дартфорда, поселившихся в Лондоне, было показано, что 22 из них достигли полного восстановления (чувствовали себя так же, как до войны), состояние 66 улучшилось, у 12 улучшений замечено не было, точнее, улучшения были заметны во время пребывания в больнице, а после выписки симптомы невроза вернулись. Джонс отслеживал и показатели занятости: 60 бывших пациентов высказывали полное удовлетворение своей нынешней работой, 16 – надежду на то, что в ближайшем будущем получат работу лучше настоящей.
Все эти результаты – и те, что были зафиксированы во втором проекте, и те, что наблюдались в первом, – привели Джонса к убежденности в эффективности групповой работы, в необходимости реструктурирования социального пространства больницы и смягчения ролевой структуры. «К середине 1940-х годов, – вспоминал он позднее, – я обрел твердую убежденность в том, что мы стоим на пороге открытия новой важнейшей терапевтической модели, но тогда я еще не знал, в каком направлении все это будет развиваться, и как я буду со всем этим связан»[69].
Однако удача благоволила Джонсу. Молва о его смелых и успешных идеях достигла Министерства здравоохранения, и в 1947 г. он получает новое назначение – заведование отделением техногенных неврозов больницы в Бельмонте. Этот третий в его профессиональной карьере проект прославит его на весь мир как пионера движения терапевтических сообществ, а сама больница станет святыней и местом паломничества многих реформистов и радикально настроенных психиатров.
Вверенное Максвеллу Джонсу отделение было призвано лечить и адаптировать хронически больных безработных и неимущих, лиц с личностными расстройствами, дезадаптированных в техногенном обществе. Официальные документы предписывали: «В процессе реабилитации сначала нужно было сделать акцент на медицинские аспекты, а позднее – на трудоустройство и адаптацию к жизни в обществе. <…> Индустриальная реабилитация должна была быть направлена на то, чтобы вернуть нетрудоспособного человека к нормальной дневной работе в обычных условиях труда, а не на исправление нарушений»[70].
Это отделение должно было работать с одной из проблем послевоенной Великобритании – увеличивающимся числом безработных, тунеядцев, алкоголиков. Государственные пособия по безработице, которые позволяли вполне сносно жить, только усиливали эту проблему, и постепенно страна столкнулась с ситуацией, когда огромная масса людей не была включена в общество, не хотела работать и была абсолютно социально дезадаптирована. С этой армией «гангстеров», как их впоследствии прозвали, и предстояло находить общий язык Джонсу.
Отделение было рассчитано на 100 койко-мест. Оно принимало взрослых в возрасте от 18 до 60 лет, в основном его обитателями были молодые люди с психопатиями (около 60 %) и неврозами (около 20 %), лишь незначительный процент составляли психотические больные (около 10 %)[71]. В основном там находились те, кого принято называть антиобщественными элементами: тунеядцы, мелкие мошенники, алкоголики, проститутки.
Структура отделения основывалась на принципе «эгалитарной демократии»: она должна была быть как можно более свободной. Приветствовалось свободное общение вне зависимости от ролей и иерархии, общение должно было строиться с теми, с кем было интересно и хотелось общаться. Разрушение иерархии и ролевой структуры вело к общинности: сообщество должно было как можно точнее воспроизводить модель общества, поэтому всячески приветствовалось включение пациента в многочисленные группы и объединения: терапевтические группы, трудовые мастерские, социальные группы. Каждый из пациентов мог освоить разнообразие ролей и вернуть себе ролевую лабильность, которая необходима для успешной адаптации в обществе.
Порядки в Бельмонте были достаточно свободными: не было жесткого режима, жестких предписаний, и, несмотря на это, большинство пациентов добровольно участвовали в жизни сообщества. По убеждению Джонса, такие порядки были призваны окружить пациента понимающей средой, в которой он смог бы свободно жить, раскрыться и решить свои проблемы. Все формальные правила были минимальны: «В отделении говорили, что есть только два непреложных правила: каждое утро в 8.30 присутствовать на встречах сообщества и каждый вечер в 21.00 быть готовым ко сну и надеть пижаму»[72]. Если кто-то не подчинялся этим главным правилам, на следующий день на утренней встрече все отделение обсуждало его поведение. Джонс был убежден, что подобная мера гораздо эффективнее обычного наказания.
Основной особенностью организации проживания в Бельмонте было то, что сам процесс лечения, т. е. взаимодействия пациента с врачом, не был центральным и единственным пространством жизни. Джонс считал, что пациент должен стать частью сообщества и жить в нем полноценной жизнью, это, по его мнению, и должно было запустить процесс выздоровления, а также адаптации к большому обществу. Поэтому лечение, конечно, не утрачивало своего приоритета, а становилось одной из сфер, все из которых были равно терапевтическими. Надо признать, что здесь Джонс заложил традицию: подобное смещение акцентов станет основной особенностью терапевтических сообществ.
Для реализации своей цели Джонс располагал многочисленным персоналом, насчитывающим около 30 сотрудников. Кроме психиатров и медсестер были психологи, социальные работники, преподаватели мастерских и проч. Одной из своеобразных, но важных должностей была должность менеджера по трудоустройству, в задачи которого входило возвращение обитателей к трудовой деятельности. Медсестрам платили немного, и Джонс был вынужден нанимать на эти деньги молодых иностранок. Чтобы адекватнее обозначить их важную роль в сообществе, Джонс даже отказался от традиционного наименования этой профессии и предпочитал называть их социальными терапевтами. Наделение властью медсестер выражало убежденность Джонса в том, что ответственность за лечение должна распределяться между всеми членами сообщества. Процесс адаптации и выздоровления не должен был направляться одним лишь врачом-психиатром. Еще в Милл-хилле он получил подтверждение своей идее о том, что более эффективной является групповая работа, эту идею он развивал и здесь.
Основным инструментом групповой работы в Бельмонте были групповые встречи, встречи сообщества[73]. Они делились на несколько типов и охватывали все пространства жизни сообщества и возможные проблемы. Самыми частыми и важными были ежедневные встречи в 8.30 утра, их посещали все пациенты и весь штат. Здесь обсуждались проблемы поведения пациентов, и группа пыталась помочь исправить совершенные ошибки. После 9.00 по будням проводились дискуссии по насущным социальным вопросам – вопросам семьи и брака, воспитания детей и проч. Иногда читались лекции, и лектором мог быть либо кто-то из персонала – социальный работник, психолог или психиатр – либо кто-то из гостей. Так, Джонс стал устраивать лекции приглашенных специалистов, став у истоков еще одной традиции терапевтических сообществ, которая в середине 1960-х годов позволит Лэйнгу превратить свой Кингсли-холл в центр контркультуры.
Еженедельно пациенты вместе с медсестрой и двумя социальными работниками обсуждали функционирование и проблемы отделения, принимая участие в решении многих организационных вопросов. Несмотря на то что в отделении продвигалась идея активного участия пациентов в решении проблем, персонал все-таки имел собственные консилиумы, проходившие ежедневно в первой половине дня, где обсуждались как проблемы и результаты, озвученные на других встречах, так и групповые процессы отделения в целом. Персонал мог обмениваться мнениями и во время ланча, помогая друг другу в профессиональных вопросах, пациенты могли посещать сеансы семейной терапии, уроки танцев и проч.
Если инструментом групповой терапевтической работы были встречи сообщества, то трудовая адаптация продвигалась многочисленными, организованными при отделении мастерскими. Пациенты могли трудиться в них до и после обеда по паре часов: заниматься ручным трудом, рисовать, шить и проч. Джонс считал, что труд должен быть встроен в жизнь сообщества, а не проходить за его пределами, поскольку сообщество воспроизводит модель большого общества. Более того, труд был терапевтическим инструментом, способным изменить поведение пациента. «Сам труд имеет второстепенное значение. Наш основной интерес направлен на поведение пациентов в рабочей обстановке»[74], – признавался Джонс.
Контингент больных начал постепенно меняться: через некоторое время в Бельмонт стали попадать лица с многообразными личностными расстройствами, при этом не обязательно нетрудоспособные. И уже в последние годы своего функционирования Бельмонт стал принимать и больных психозами. Джонс начал интересоваться возможностями перенесения своих методов на психотиков.
Разумеется, в Бельмонте далеко не все шло гладко. Постоянно возникали конфликты со второй частью больницы, на базе которой было учреждено отделение. Она придерживалась более традиционных методов, и персонал был обеспокоен слишком распущенными соседями. С подачи сотрудников этой части больницы сообщество Джонса прозвали «Макс и его гангстеры». Местные жители также не были в восторге от такого соседства. Пиком конфликта стало вмешательство Англиканской церкви, которая была обеспокоена моральным духом общины. Несмотря на все эти мелкие и крупные неприятности, в целом работа была успешной, и сам Джонс впоследствии вспоминал: «Все это было началом того, что позже стали называть движением терапевтических сообществ»[75].
После некоторого периода работы во Всемирной организации здравоохранения Максвелл Джонс в своем деле практических терапевтических проектов двигается дальше. В 1962 г. он становится главным врачом психиатрической больницы Динглтона в шотландском Мелроузе, городке к югу от Эдинбурга, и этот опыт стал его первым опытом заведования больницей.
Больница Динглтона функционировала в традиционном ключе и имела достаточно жесткие устои: она была строго иерархизирована и использовала общепринятые методы лечения. Больница была рассчитана на 400 койко-мест. Штат насчитывал 90 сотрудников: пять психиатров, один социальный работник и 84 медсестры, но это была не совсем обычная больница. В 1949 г., когда ею руководил Джордж Белл, она стала одним из первых психиатрических стационаров, в котором была развита практика открытых дверей. Поэтому, несмотря на жесткие устои и строгую иерархию, больница имела опыт реформирования и была благодатным материалом для того, что в ее стенах собирался сделать Джонс.
Этот проект отличался от всех остальных его проектов. Если раньше он стремился организовать пациентов и усилить их активность, то теперь это предполагалось как само собой разумеющееся. По прошествии определенного времени больница Динглтона стала терапевтическим сообществом в классическом смысле этого слова: были преодолены ролевые стереотипы, пациенты участвовали в своем лечении и принимали активную роль в решении проблем своих товарищей, проводились многочисленные групповые встречи и семинары. Словом, в этом отношении Джонс повторил здесь все то, что уже профессионально делал. Поэтому в этом проекте акцент был сделан на институциональную структуру больницы, которая, по его мысли, должна была быть приспособлена к целям терапевтического сообщества. Позднее он вспоминал: «Я служил там с 1962 по 1969 г. и смог убедиться, что традиционная деспотичная психиатрическая больница может стать открытой системой, поддерживаемой сверху»[76].
Первым преобразованием на этом пути становится учреждение Руководящего комитета сотрудников – управляющего органа больницы. Комитет включал 12 человек – медсестер, врачей, социального работника и секретарей, и в его функции вменялось принятие всех важных решений, касающихся организации работы больницы. Джонс был убежден, что в терапевтическом сообществе все решения должны выноситься коллегиальным путем, и хотя это ставило в зависимость от мнения коллектива и его самого, он считал, что это единственно возможная модель управления терапевтическим сообществом. Параллельно были организованы встречи сестер, на которых функционирование больницы и организационные вопросы обсуждали медсестры. Так, Джонс обеспечил участие всего штата в процессе управления.
На основании этих нововведений Джонс хотел внедрить принцип множественного лидерства, поскольку считал, что децентрация идет на пользу сообществу. «Чтобы быть эффективным, – писал он, – терапевтическое сообщество нуждается в нескольких лидерах, которые хорошо обучены групповой работе и имеют педагогические склонности, а также могут заменить формального лидера, когда он отсутствует или же вовлечен в эмоциональное взаимодействие или конфликт с другим членом группы»[77].
В рамках этого проекта было достигнуто и еще несколько новшеств. В частности, была организована первая группа экс-пациентов, а также общежитие для восьми пациентов-мужчин, работавших за пределами больницы. Взаимодействию с обществом за пределами больницы в этом проекте Джонс уделял большее внимание, чем во всех остальных. С этой целью была собрана специальная команда персонала из психиатра, медсестры и социального работника, задачей которых была организация взаимодействия пациентов и больницы с обществом в целом.
Постепенно структура самой больницы претерпела еще большие изменения. Следуя принципу децентрации, Джонс разделил больницу на три региональных отделения, каждое из которых курировало определенную географическую область. Пациенты попадали в соответствующее населенному пункту отделение, и за каждым отделением был закреплен определенный персонал. Штат отделения преимущественно занимался своими пациентами, обязанности по гериартрическому, приемному отделению и отделению для пациентов с трудностями в обучении были разделены между персоналом трех отделений поровну.
Одновременно с новшествами в организационной структуре терапевтического сообщества Джонс начинает обращаться не только к практике, но и к теории, разрабатывая теоретический фундамент своих ранее исключительно практических идей. Основным понятием этой теории становится понятие социального научения. Социальное научение – это поступательный процесс взаимодействия между людьми в доверительной среде. В процессе социального научения большую роль играет координатор, помощник, который направляет человека или группу в их развитии, помогает преодолеть кризисные ситуации и иногда выступает в качестве зеркала в ходе терапевтического процесса. Роль помощника подобна роли акушерки, и здесь в понимании этой фигуры заметно влияние Сократа и его метода сократического диалога. Часто социальное научение проходит через процесс болезненной коммуникации, в которой человек или группа возвращается к более ранним стадиям и стремится преодолеть болезненные комплексы и конфликты, поэтому оно представляет собой трудный и неоднозначный путь, пройти через который гораздо легче в сопровождении опытного и знающего человека.
Несмотря на определенные теоретические достижения, в истории психиатрии Джонс остался как практик, и залогом его популярности стала удачно разработанная структура терапевтических сообществ. Во второй половине шестидесятых интерес к его работе начинают проявлять не только радикально настроенные психиатры, но и университеты.
Практически параллельно с деятельностью Джонса и независимо от нее развивается вторая ветвь движения терапевтических сообществ, которая получила название «эксперименты Нортфилда». «Легенда о Нортфилде, – пишет Том Харрисон в книге-летописи этой больницы, – сродни мифу о творении. Все, кто работает в групповой психотерапии, в терапевтических сообществах, арт-терапии, терапевтических социальных группах или любом другом близком пространстве, знают об этих истоках. В начале 1940-х годов военный госпиталь Нортфилда стал Олимпом психологии и психотерапии. Теперь мы дорожим этим легендарным прошлым и знаем, что мы – потомки богов»[78].
Оба эксперимента, «Нортфилд-1» и «Нортфилд-2», организуются по инициативе британского Министерства здравоохранения. Проект «Нортфилд-1» стартует в 1943 г. в Бирмингеме в военном госпитале Нортфилда под руководством Уилфреда Биона и при участии Джона Рикмена. Он задумывается как проект реабилитации фронтовиков, которым не помогали обычные методы.
В основе программы лежало переструктурирование пространства больницы. Госпиталь был разделен на две части: восточная часть с отделениями, названными именами британских королев и насчитывающими около 200 койко-мест, стала медицинским, лечебным крылом. Западная часть, насчитывающая около 600 койко-мест и с отделениями, названными именами королей, стала тренинговым крылом. Начальную реабилитацию солдаты проходили хотя и в смягченном, либеральном, но армейском режиме, с военной дисциплиной и военной охраной. Когда они шли на поправку, их переводили в тренинговое крыло, где распорядки уже были «гражданскими». Там за порядком следили социальные работники, задачей которых была адаптация солдат к жизни в обществе и окончательная минимизация их неврозов.
Бион как бывалый воин (он служил командиром танка в Первую мировую войну) решил применить здесь свой армейский опыт. Он считал, что необходимо изменить структуру ролевых отношений между солдатами и врачами, уподобив ее структуре отношений в армии в военное время: психиатр должен добиться включенности солдат, основанной на их интересе, чтобы лечение и реабилитация стали их общим делом. Он должен добиться не подчинения посредством силы, а взаимоуважения; он должен эмоционально сблизиться с ними и не бояться их реакций и эмоций.