Страница:
"ОПЕРАЦИЯ МОСА"
Несколько сотен дерматологов в течение года изучают технику проведения операций, разработанную 50 лет назад доктором Мосом (Mohs) для работы с тяжелыми случаями рака кожи.
Врачи предпочитают иссекать большой участок кожи вокруг опухоли для полной уверенности в удалении 100% злокачественных клеток. Это разумная мера при опухоли на любой части тела, кроме лица, где после такой операции остаются безобразные следы. При удалении меньших участков лицо может не пострадать, но некоторые злокачественные клетки останутся на своем месте, приводя к рецидиву.
Техника Моса предусматривает прогнозирование и расчет размеров удаляемого участка. Хирург иссекает небольшой сегмент кожи вокруг опухоли, помечая его ориентацию. Затем края удаленного лоскута тщательно изучаются под микроскопом. Если на границах наблюдаются только нормальные клетки, значит, опухоль удалена полностью и операция практически закончена. При наличии злокачественных клеток хирург иссекает еще один небольшой сегмент вокруг уже удаленного участка. Может потребоваться довольно много путешествий от операционного стола к микроскопу и обратно, прежде чем хирург убедится в том, что удалены все злокачественные клетки. Используя описанную технику, хирург удаляет минимальное количество кожи, а степень излечимости приближается к 100%
В каком случае предпочесть "Хирургию Моса". Если опухоль находится на лице. Однако это очень дорогостоящая операция, как и любая другая из области пластической хирургии. Поэтому приведу несколько практических советов.
1. После операции Моса почти не бывает рецидивов. Но радиотерапия не менее эффективна, а вот повторная традиционная операция не дает хороших результатов.
2. Это наилучшее лечение для опухолей, которые могут разрастаться не только вширь, но и вглубь, что не видно невооруженным глазом. Дерматолог может сообщить об этом после обследования и биопсии, а вы должны будете доверять его решению.
3. Это лучшая операционная техника для опухолей, расположенных вокруг глаз, ушей и носа. Тут дерматологу приходится делать то, что другие врачи делают постоянно, - рассуждать. Какой метод лучше? Можно ли использовать обычные хирургические методы? Если да, то как много кожи придется удалить? Квалифицированные врачи делают прекрасные заключения, но ни одно из них не может быть идеальным.
КОСМЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Косметическая хирургия ранее пользовалась успехом в основном у женщин, но с 80-х годов мужчины составляют значительное количество ее пациентов.
- Консультируя своих пациентов, я обычно говорю им следующее: эта хирургия настолько дорога, что от цен перехватывает дыхание;
- пластическая операция может в какой-то степени улучшить вашу внешность, но не рассчитывайте стать после нее юношей;
- коррекция косметических дефектов часто дает мужчинам возможность почувствовать себя лучше и увереннее, и это - вполне разумная причина, чтобы пойти на такой шаг. Но пластическая операция не поможет вам приобрести большую популярность или улучшить сексуальную жизнь.
Естественно, следует выбрать хирурга с хорошей репутацией.
Наиболее популярные косметические процедуры:
1. Подтяжка лица - сглаживает обвисшие черты и глубокие морщины. Чтобы иметь представление, как вы будете выглядеть после операции, положите ладони на виски, оттяните кожу назад и посмотритесь в зеркало.
Во время типовой операции хирург делает длинный надрез через макушку от одного уха до другого. Приподнимая кожу на лбу, хирург отрезает мышцы, заставляющие вас хмуриться, и другие, создающие морщины. Продолжая надрез от уха ниже, чтобы освободить кожу щек, подбородка и шеи, хирург отделяет кожу от нижележащих тканей, а затем, отрезав излишки, создающие отвислость, натягивает и подшивает кожу на краях разреза. Послеоперационный шрам проходит в основном под волосами и потому незаметен.
Большинство хирургов предпочитают работать, используя местную анестезию и мощные успокоительные средства, потому что это безопаснее и не требует ввода в трахею дыхательной трубки, которая мешает видеть лицо во время операции. Сразу после операции лицо опухает, и у пациента возникает ощущение стянутости, но боль беспокоит редко. В зависимости от предпочтений хирурга пациента отпускают домой либо в тот же день, либо через день-два. Подкожное кровотечение проявляется в виде отчетливых синевато-черных пятен, рассасывающихся примерно через месяц, так что некоторые пациенты предпочитают в этот период не появляться на людях.
Как и при любой иной хирургической операции, у пациентов с хорошим здоровьем результаты лучше. Иногда хирурги отказываются оперировать курильщиков, поскольку курение ухудшает кровоснабжение лица. Тучные мужчины также не самые удачные кандидаты, поскольку весь подкожный жир удалить невозможно, а поэтому результат операции непредсказуем. У некоторых мужчин, особенно у смуглых, формируются грубые толстые, очень заметные послеоперационные рубцы. Разумеется, шрам также будет виден у мужчин с поредевшими волосами.
2. Пластическая операция на веках (блефаропластика) - удаляет излишки кожи на верхнем и нижнем веках; зачастую она проводится в комбинации с подтяжкой кожи лица. Мужчины после коррекции нависших век выглядят не такими суровыми и усталыми и даже кажутся моложе. Иногда опущение верхних век затрудняет зрение, но более часто отходит нижнее веко; при этом глаз, оставаясь без защиты, раздражается и слезится. Хирург делает надрезы через складки век и рядом с ресницами, иссекает излишек кожи и удаляет подкожный жир, а затем накладывает швы. Поскольку швы оказываются среди естественных складок, послеоперационные рубцы обычно едва заметны. Операция проводится под местной анестезией, на фоне успокоительных средств.
После операции на глаза накладываются пузыри со льдом, снижающие припухлость и уменьшающие подкожное кровотечение. Большинство пациентов покидают клинику в тот же день, но до полного исчезновения видимых следов операции может пройти месяц.
3. Удаление морщин - применяется для устранения мелких морщин, на которые не распространяется подтяжка кожи лица, убирающая только крупные морщины и складки. Для удаления же мелких морщинок требуется убрать поверхностный слой кожи - либо соскабливанием с помощью вращающегося абразивного инструмента, либо разрушением этого слоя раствором фенола (химическое отслаивание). Дополнительно данные процедуры избавляют от некоторых пороков кожи и поверхностных рубцов от угрей или ветряной оспы. Хотя дерматолог или хирург всегда обсуждает с пациентами все "за" и "против" и той и другой процедуры, мужчины в основном предпочитают абразивную обработку кожи, поскольку после химического отслаивания кожа становится более блестящей, чем допускают мужские представления о привлекательности.
При обработке небольших участков кожи хорошо действует местная анестезия, а для операции на больших участках обычно нужны общий наркоз и госпитализация. Процедура болезненна, кроме того, во время нее пациент должен сохранять полную неподвижность. На обработанном участке образуется корочка, которая держится как минимум неделю. Потом из-под нее появляется новая ярко-розовая кожа, выцветающая до умеренно розового цвета за несколько недель (женщины в такой ситуации могут поправить дело макияжем). Розовая окраска исчезнет примерно через 6 месяцев, но в любом случае новая кожа будет несколько бледнее.
Пластическая хирургия с использованием скальпеля очень сложна и требует особой квалификации. Обработке абразивами и химическими веществами научиться легче, но для выполнения этих процедур необходимы не меньшее умение и мастерство - если нечаянно снять чуть больше эпидермиса, останутся шрамы. Если выскабливание и отслаивание проводятся не на всей поверхности лица, лицо станет пятнистым. Вы должны быть уверены в том, что выбрали опытного квалифицированного специалиста. Лучше всего посмотреть на его прежних пациентов.
4. Реконструкция носа (ринопластика). Человек, думающий, что его нос чересчур велик, крючковат, длинен, шишковат или еще какимто образом отличается от нормы, может решиться на эту операцию. Она безопасна почти для любого здорового человека, хотя хирургия может усугубить иные проблемы, связанные с носом, - вот почему врачи отговаривают от такой коррекции страдающих сенной лихорадкой или другими видами аллергии.
Пользуясь рисунками и зеркалом, пациенты выбирают подходящую форму носа. Во время операции хирург обычно делает разрезы изнутри ноздрей, во избежание видимых послеоперационных рубцов. Коррекция шишкоподобного или висячего носа требует только подрезания хряща, а кости носа остаются нетронутыми, но исправление большого, крючковатого или кривого носа потребует большой работы с костями. После операции хирург накладывает на нос перевязку, тампонируя его для блокировки кровотечения, и в таком виде пациенту приходится ходить примерно в течение недели. Пациент покидает клинику в тот же день или на следующий, но должен избегать физических нагрузок примерно месяц. Как и при других видах лицевой хирургии, шрамы держатся несколько недель.
5. Удаление жира отсасыванием - доступно в США только с 1982 г., и сегодня стало, наверное, самой популярной процедурой. Она привлекла множество врачей, жаждущих обрести собственную золотую жилу, в связи с чем выбирать хирурга надо с осторожностью.
Отсасывание удаляет жир навсегда, но в небольшом количестве - всего несколько фунтов, поэтому не рассматривайте процедуру как простую потерю веса. Она хороша для удаления локализованных жировых отложений. Мужчины часто недовольны своей пухлой грудью, двойным подбородком, отвислыми ягодицами, жирными бедрами и жировыми складками на животе. Операция лучше всего проходит у мужчин с достаточно эластичной кожей, способной перестроиться и натянуться после удаления находившегося под ней жира. Если качество кожи неважное (или хирург не слишком умелый), то ее поверхность после операции станет бугристой и неровной. Очевидно, что наилучшими кандидатами являются молодые люди, хотя у многих мужчин среднего возраста тоже вполне приемлемые характеристики кожи. Пожилым людям также можно удалить жир, хотя хирургу, вероятно, придется выполнить дополнительные пластические операции для иссечения излишков кожи.
Хирург делает небольшой надрез, через который вводит под кожу металлическую трубку с заостренным концом. Перемещение трубки под кожей приводит к отрезанию кусочков жира от остальных тканей. Устройство, присоединенное к трубке, периодически отсасывает отрезанные кусочки жира. В течение нескольких недель образовавшиеся пустоты уменьшаются, и нежелательные выпуклости исчезают. Полученные изменения постоянны. Если человек вновь набирает вес, жир будет накапливаться в любых других местах, не воспроизводя удаленного локального дефекта. Операция вызывает припухлость и образование шрама, которые исчезают в срок до двух месяцев.
Глава 10
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫЙ МУЖЧИНА
Многим мужчинам гинекологические функции женщин кажутся некой тайной и, может быть, даже чем-то настолько малоприятным, что лучше и не пытаться изучать. В прошлые времена такое отношение создавало женщинам массу неудобств, заставляя их думать (это не всегда было верно), что именно мужчины способствуют возникновению любых гинекологических заболеваний. Когда медики начали проявлять интерес к противозачаточным средствам, мужчины были счастливы избавиться, наконец, от презервативов и позволить женщинам воспользоваться преимуществами чудес науки.
Сегодня женщины уже не стремятся возлагать на мужчин всю ответственность за неприятные последствия половых сношений, и мужчины находят это справедливым. В любом случае болезни, передаваемые половым путем, для нашего поколения стали просто источником бесконечного беспокойства. Простая справедливость и любознательность требуют, чтобы мужчина все же кое-что знал о женщине: как она предохраняется и какую роль играет он сам в основных гинекологических заболеваниях.
Болезни, передаваемые половым путем, распространяются преимущественно во время половых сношений, реже при других любовных контактах вроде поцелуев и совершенно не передаются через неодушевленные предметы типа сиденья унитаза. В прошлом среди гомосексуалистов наблюдалось гораздо больше венерических заболеваний, чем среди гетеросексуальных мужчин, поскольку они более тяготели к случайным связям, но этот показатель быстро уменьшается по причинам, ныне всем известным. А у гетеросексуалов он, наоборот, увеличивается.
Начиная свою врачебную практику 20 лет назад, я буквально мог пересчитать венерические заболевания на пальцах одной руки. Их было ровно пять. Гонорея и сифилис до сих пор с нами. Три других стали настолько редкими, что мне не приходилось иметь с ними дела, поэтому не буду о них упоминать. Но взамен появилось множество других болезней. Открывая медицинский журнал, я каждый раз жду сообщения об очередном заболевании, которое раньше никогда не связывалось с половой жизнью, но сегодня определенно относится к категории венерических. Вы, наверное, будете поражены, узнав, что гепатит, амебная дизентерия, бородавки, рак матки и, возможно, рак пениса передаются половым путем.
КОНТРАЦЕПЦИЯ
Мужчинам следует осознать, что в последнее время многие женщины пользуются новейшими достижениями в области контрацепции - в нашем столетии появилось с полдюжины новых методов и средств, предназначенных для женщин, но ни одного нового для мужчин. Знание того, на чем базируется выбор женщин, поможет оценить вашу степень ответственности за возможные последствия.
ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Вряд ли вы задумывались о том, почему беременная женщина никогда не беременеет вновь, пока не выносит ребенка. Хотя в матке в течение нескольких первых месяцев остается еще достаточно места, женщина не может зачать вторично потому, что плод стимулирует производство материнских гормонов, а это подавляет дальнейшее образование яйцеклеток. В 30-е годы, вскоре после идентификации гормона эстрогена, исследователи контрацептивов стали назначать его женщинам в попытках предотвратить беременность. В результате выяснилось, что, как и в случае с мужскими гормонами, эстроген ненадежен. Добавление второго гормона - прогестерона - произвело фурор: был получен стопроцентно эффективный контрацептив.
Первые противозачаточные таблетки имитировали состояние беременности, вызывая тошноту, увеличение веса, слабость и болезненность груди. Несмотря на эти неудобства, все считали таблетки настоящим чудом. Независимые женщины 60-х годов выбирали только оральные контрацептивы, и представить себе без них сексуальную революцию очень сложно.
Как обычно случается при значительном продвижении по пути прогресса, медики восторженно приняли все положительные качества таблеток, оставив оценку неприятных последствий на потом. Примерно через 10 лет врачи начали отмечать у некоторых их пользовательниц тромбы, инсульты, инфаркты, камни в желчном пузыре, гипертензию и повышенный уровень сахара в крови. Когда эти нерадостные новости стали известны не только профессионалам, средства массовой информации вкупе с широкой публикой обрушились на таблетки с той же страстью, с какой десятилетие назад восхищались ими.
По сравнению с препаратами 30-летней давности современные оральные контрацептивы содержат не чистые гормоны, а их фракции, благодаря чему вызывают меньше побочных явлений и даже приносят некоторую пользу (уменьшается кровотечение при менструациях, спазмы становятся слабее и реже, намного снижается риск рака матки и яичников). Сегодня таблетки вновь обрели популярность. Однако многие женщины продолжают испытывать неуверенность и беспокойство по поводу орального приема гормонов.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ УСТРОЙСТВА (ВМУ)
На протяжении всей истории человечества женщины пытались вводить в матку дерево, металл и другие материалы как с целью предохранения, так и прерывания беременности. Врачи начали практиковать введение внутриматочных устройств (ВМУ) примерно с начала XX века; исследователи проявили интерес к этому вопросу лишь в 50-е годы, когда приобрела популярность идея контроля рождаемости. Результатом явилась целая коллекция колец, чашечек, катушек и спиралей, которые, будучи разложенными на аптечной полке, выглядели весьма страшновато.
Ранние модели ВМУ функционировали как типичное чужеродное тело, вызывая воспаление внутренней поверхности матки, отторгавшей оплодотворенную яйцеклетку. ВМУ большего размера приводили к сильным воспалениям и лучшей контрацепции, равно как и к большей боли и кровотечениям. Однако многие пользовательницы нашли эти симптомы вполне переносимыми и оценили удобство контрацепции без таблеток или введения мазей и гелей во влагалище.
В наши дни ВМУ пока остаются более популярными, чем оральные контрацептивы. Новые устройства гораздо меньше по размеру и способны выделять в матку небольшие дозы медикаментов. Побочные явления снизились до умеренных. Однако современные женщины менее охотно воспринимают идею введения посторонних предметов в свои внутренние органы, если этому есть хоть какая-нибудь альтернатива.
ДИАФРАГМЫ
В 70-е годы женщины возродили к жизни так называемые диафрагмы - устройства, датируемые концом второй мировой войны и вышедшие из употребления в связи с появлением более легких и удобных методов контрацепции. Диафрагмы, представлявшие собой резиновые колпачки, окруженные упругим кольцом, выпускались разных размеров; врач или опытная медсестра подбирали женщине диафрагму по размеру матки и обучали эффективному использованию.
Правильное использование подразумевает подбор нужного размера, заполнение колпачка веществом, убивающим сперматозоиды, умение правильно ввести диафрагму во влагалище и установить на шейке матки непосредственно перед половым актом. При соблюдении всех правил диафрагма обеспечивает гарантию контрацепции примерно на 95%.
В те несколько минут, которые партнерша проводит в ванной, возясь с диафрагмой, мужчине не мешало бы подумать об удобствах использования презерватива, надевание которого требует всего 5 секунд.
СПЕРМИЦИДЫ.
Вещества, убивающие сперматозоиды (спермициды), используемые без диафрагмы, действуют немного менее эффективно, но зато вводить их гораздо быстрее и удобнее. Они продаются без рецепта врача и выпускаются в виде мазей, пены, гелей, свечек и пропитанных жидкостью губок.
МЕТОД МЕНОРИТМА
Данный метод не столь ненадежен, как заявляют его критики, но менее удобен, чем утверждают его энтузиасты. Как бы то ни было, при правильном подходе метод меноритма эффективен в 95% случаев, но при условии, что менструальный цикл женщины очень регулярен.
Для начала женщина должна тщательно определить продолжительность своего цикла и время овуляции, на что придется потратить целый год. Перед овуляцией температура тела женщины обычно немного снижается, а в течение последующего дня вновь повышается на 0,5-1,0°. Это изменение зачастую весьма мало, поэтому ректальную температуру придется измерять ежедневно, в одно и то же время, обычно сразу после пробуждения.
После регистрации менструаций в течение года (их будет 13), нужно выделить самый короткий и самый длинный циклы. Затем рассчитывается "безопасное время". Специалисты пришли к согласию, что яйцеклетка живет 5-6 дней после овуляции, а сперматозоиды - в течение 3 дней после эякуляции. Это означает, что наикратчайший возможный "опасный" период составляет 9 дней. Большинство пар должны воздерживаться от секса 10-14 дней каждый месяц.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ДЛЯ МУЖЧИН
Хотя в этой главе обсуждается контрацепция для женщин, я считаю необходимым включить в нее кое-что о мерах предохранения, применяемых мужчинами, чтобы рассмотреть проблему выбора средств контрацепции. Для обыкновенного "среднего" мужчины под контрацепцией подразумевается лишь презерватив, и так будет, видимо, продолжаться и в следующем веке. Исследования в области противозачаточных таблеток для мужчин ведутся, но избавиться от сперматозоидов оказалось гораздо более сложной задачей, чем предполагалось. Легче снизить количество спермы. Для этого достаточно дополнительно принимать мужские гормоны (спортсмены, применяющие стероиды, производят меньше спермы), но надежные мужские таблетки должны сводить число сперматозоидов к нулю, а это потребовало бы опасно высоких доз гормонов.
ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ
Этот давно известный метод непопулярен в Америке, но традиционен для Франции, с чем, по-видимому, и связаны хронические жалобы французского правительства по поводу низкой рождаемости.
Мужчина проводит половой акт как обычно, пока не почувствует, что эякуляция становится неизбежной. В этот момент он выводит пенис из влагалища, извергая семя уже снаружи. Не говоря о некоторых прочих неудобствах этого способа (можно и опоздать с выведением), он опасен при многократных последовательных половых актах, так как остающаяся в пенисе жидкость может содержать сперматозоиды от предыдущего сношения. Эта техника требует как весьма жесткого самоконтроля, так и полного доверия со стороны партнерши, но действует достаточно хорошо. Французы гордятся своим умением, и, наверное, мы бы могли у них кое-чему поучиться.
ПРЕЗЕРВАТИВ
Хотя это изделие и называется в Англии "французским товаром", оно получило популярность в XVIII веке благодаря итальянцу Казанове. Он пользовался презервативами, изготовленными из кишок ягнят, подобные изделия можно приобрести и сейчас. Изобретение в XIX веке вулканизированной резины снизило стоимость презервативов. С тех пор они стали самым популярным средством контроля рождаемости во всем мире. Поставщики презервативов из кишок ягнят утверждают, что при использовании их товара обеспечивается максимальная чувствительность. Возможно, это действительно так, тем более что кишки предохраняют от беременности не хуже резины. Изделия из кишок надежно защищают и от бактерий, но вирусы могут проникать через их стенки. Поскольку именно вирусы являются причиной двух заболеваний, передаваемых половым путем, - СПИДа и гепатита - любой, имеющий половые сношения с незнакомыми партнерами, рискует жизнью, если не пользуется резиновым презервативом.
"Лопнул презерватив", - нередко объясняют женщины, придя на прием к врачу по поводу неожиданной беременности или для контрацепции после полового акта. Я слышу такое объяснение настолько часто, что перестал верить в его правдивость и убежден, что на самом деле либо презерватив соскочил во время полового акта, либо о мерах предохранения вообще не задумывались, о чем многие стесняются говорить. Дело в том, что презервативы достаточно надежны.
Используйте презервативы с оттянутым концом малого диаметра для сбора эякулята. Надевая презерватив обычной конструкции, оставьте внизу 1,5 см для той же цели. Если ваша партнерша возбуждена, необходимости в смазке нет. Если же женщина вырабатывает небольшое количество вагинального секрета или вы имеете дело с проституткой, используйте смазанный презерватив. Кстати, с проституткой я советовал бы надевать сразу два презерватива.
Некоторые специалисты рекомендуют выводить пенис из влагалища немедленно после эякуляции, но мужчины предпочитают продлить этот момент. Тем не менее не ждите дольше нескольких секунд и удерживайте презерватив рукой, чтобы он не соскользнул в момент извлечения пениса. Если все же это случилось, женщина должна немедленно воспользоваться контрацептивной мазью. Если такое произойдет в середине ее цикла, когда нежелательная беременность становится вполне реальной, можно выписать у врача таблетки из тех, что в быту называются "наутро-после-этого" и содержат большую дозу гормонов. Их следует принимать в течение трех дней.
Носить презервативы в кармане - значит, максимально обезопасить себя. Срок их хранения равен нескольким годам, а тепло тела не повредит им. Не держите презервативы в очень теплых местах, вроде "бардачка" своей автомашины. В слаборазвитых и бедных странах мужчины моют презервативы и используют их вторично, что совершенно неразумно. Сперматозоиды удивительно жизнеспособны и энергичны - отверстия размером с булавочный прокол вполне достаточно для проникновения во влагалище. Не применяйте один и тот же презерватив даже в течение вечера.
ВЫБЕРИТЕ ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД
Обязательно надевайте презерватив при половом сношении с любой малознакомой женщиной. Если речь идет о постоянной партнерше, решение о выборе подходящего и надежного метода контрацепции должно приниматься в результате совместного обсуждения.
Почти все пары, приходившие ко мне за советом, говорили в первую очередь о безопасности секса, а потом уже об эффективности предохранения от беременности и удобствах. Несмотря на продолжающиеся дебаты, до сих пор нет ясности, какой способ наиболее безопасен, и с накоплением опыта пары постепенно учатся ценить и эффективность контрацепции, и удобства. И вот почему.
Несколько сотен дерматологов в течение года изучают технику проведения операций, разработанную 50 лет назад доктором Мосом (Mohs) для работы с тяжелыми случаями рака кожи.
Врачи предпочитают иссекать большой участок кожи вокруг опухоли для полной уверенности в удалении 100% злокачественных клеток. Это разумная мера при опухоли на любой части тела, кроме лица, где после такой операции остаются безобразные следы. При удалении меньших участков лицо может не пострадать, но некоторые злокачественные клетки останутся на своем месте, приводя к рецидиву.
Техника Моса предусматривает прогнозирование и расчет размеров удаляемого участка. Хирург иссекает небольшой сегмент кожи вокруг опухоли, помечая его ориентацию. Затем края удаленного лоскута тщательно изучаются под микроскопом. Если на границах наблюдаются только нормальные клетки, значит, опухоль удалена полностью и операция практически закончена. При наличии злокачественных клеток хирург иссекает еще один небольшой сегмент вокруг уже удаленного участка. Может потребоваться довольно много путешествий от операционного стола к микроскопу и обратно, прежде чем хирург убедится в том, что удалены все злокачественные клетки. Используя описанную технику, хирург удаляет минимальное количество кожи, а степень излечимости приближается к 100%
В каком случае предпочесть "Хирургию Моса". Если опухоль находится на лице. Однако это очень дорогостоящая операция, как и любая другая из области пластической хирургии. Поэтому приведу несколько практических советов.
1. После операции Моса почти не бывает рецидивов. Но радиотерапия не менее эффективна, а вот повторная традиционная операция не дает хороших результатов.
2. Это наилучшее лечение для опухолей, которые могут разрастаться не только вширь, но и вглубь, что не видно невооруженным глазом. Дерматолог может сообщить об этом после обследования и биопсии, а вы должны будете доверять его решению.
3. Это лучшая операционная техника для опухолей, расположенных вокруг глаз, ушей и носа. Тут дерматологу приходится делать то, что другие врачи делают постоянно, - рассуждать. Какой метод лучше? Можно ли использовать обычные хирургические методы? Если да, то как много кожи придется удалить? Квалифицированные врачи делают прекрасные заключения, но ни одно из них не может быть идеальным.
КОСМЕТИЧЕСКАЯ ХИРУРГИЯ
Косметическая хирургия ранее пользовалась успехом в основном у женщин, но с 80-х годов мужчины составляют значительное количество ее пациентов.
- Консультируя своих пациентов, я обычно говорю им следующее: эта хирургия настолько дорога, что от цен перехватывает дыхание;
- пластическая операция может в какой-то степени улучшить вашу внешность, но не рассчитывайте стать после нее юношей;
- коррекция косметических дефектов часто дает мужчинам возможность почувствовать себя лучше и увереннее, и это - вполне разумная причина, чтобы пойти на такой шаг. Но пластическая операция не поможет вам приобрести большую популярность или улучшить сексуальную жизнь.
Естественно, следует выбрать хирурга с хорошей репутацией.
Наиболее популярные косметические процедуры:
1. Подтяжка лица - сглаживает обвисшие черты и глубокие морщины. Чтобы иметь представление, как вы будете выглядеть после операции, положите ладони на виски, оттяните кожу назад и посмотритесь в зеркало.
Во время типовой операции хирург делает длинный надрез через макушку от одного уха до другого. Приподнимая кожу на лбу, хирург отрезает мышцы, заставляющие вас хмуриться, и другие, создающие морщины. Продолжая надрез от уха ниже, чтобы освободить кожу щек, подбородка и шеи, хирург отделяет кожу от нижележащих тканей, а затем, отрезав излишки, создающие отвислость, натягивает и подшивает кожу на краях разреза. Послеоперационный шрам проходит в основном под волосами и потому незаметен.
Большинство хирургов предпочитают работать, используя местную анестезию и мощные успокоительные средства, потому что это безопаснее и не требует ввода в трахею дыхательной трубки, которая мешает видеть лицо во время операции. Сразу после операции лицо опухает, и у пациента возникает ощущение стянутости, но боль беспокоит редко. В зависимости от предпочтений хирурга пациента отпускают домой либо в тот же день, либо через день-два. Подкожное кровотечение проявляется в виде отчетливых синевато-черных пятен, рассасывающихся примерно через месяц, так что некоторые пациенты предпочитают в этот период не появляться на людях.
Как и при любой иной хирургической операции, у пациентов с хорошим здоровьем результаты лучше. Иногда хирурги отказываются оперировать курильщиков, поскольку курение ухудшает кровоснабжение лица. Тучные мужчины также не самые удачные кандидаты, поскольку весь подкожный жир удалить невозможно, а поэтому результат операции непредсказуем. У некоторых мужчин, особенно у смуглых, формируются грубые толстые, очень заметные послеоперационные рубцы. Разумеется, шрам также будет виден у мужчин с поредевшими волосами.
2. Пластическая операция на веках (блефаропластика) - удаляет излишки кожи на верхнем и нижнем веках; зачастую она проводится в комбинации с подтяжкой кожи лица. Мужчины после коррекции нависших век выглядят не такими суровыми и усталыми и даже кажутся моложе. Иногда опущение верхних век затрудняет зрение, но более часто отходит нижнее веко; при этом глаз, оставаясь без защиты, раздражается и слезится. Хирург делает надрезы через складки век и рядом с ресницами, иссекает излишек кожи и удаляет подкожный жир, а затем накладывает швы. Поскольку швы оказываются среди естественных складок, послеоперационные рубцы обычно едва заметны. Операция проводится под местной анестезией, на фоне успокоительных средств.
После операции на глаза накладываются пузыри со льдом, снижающие припухлость и уменьшающие подкожное кровотечение. Большинство пациентов покидают клинику в тот же день, но до полного исчезновения видимых следов операции может пройти месяц.
3. Удаление морщин - применяется для устранения мелких морщин, на которые не распространяется подтяжка кожи лица, убирающая только крупные морщины и складки. Для удаления же мелких морщинок требуется убрать поверхностный слой кожи - либо соскабливанием с помощью вращающегося абразивного инструмента, либо разрушением этого слоя раствором фенола (химическое отслаивание). Дополнительно данные процедуры избавляют от некоторых пороков кожи и поверхностных рубцов от угрей или ветряной оспы. Хотя дерматолог или хирург всегда обсуждает с пациентами все "за" и "против" и той и другой процедуры, мужчины в основном предпочитают абразивную обработку кожи, поскольку после химического отслаивания кожа становится более блестящей, чем допускают мужские представления о привлекательности.
При обработке небольших участков кожи хорошо действует местная анестезия, а для операции на больших участках обычно нужны общий наркоз и госпитализация. Процедура болезненна, кроме того, во время нее пациент должен сохранять полную неподвижность. На обработанном участке образуется корочка, которая держится как минимум неделю. Потом из-под нее появляется новая ярко-розовая кожа, выцветающая до умеренно розового цвета за несколько недель (женщины в такой ситуации могут поправить дело макияжем). Розовая окраска исчезнет примерно через 6 месяцев, но в любом случае новая кожа будет несколько бледнее.
Пластическая хирургия с использованием скальпеля очень сложна и требует особой квалификации. Обработке абразивами и химическими веществами научиться легче, но для выполнения этих процедур необходимы не меньшее умение и мастерство - если нечаянно снять чуть больше эпидермиса, останутся шрамы. Если выскабливание и отслаивание проводятся не на всей поверхности лица, лицо станет пятнистым. Вы должны быть уверены в том, что выбрали опытного квалифицированного специалиста. Лучше всего посмотреть на его прежних пациентов.
4. Реконструкция носа (ринопластика). Человек, думающий, что его нос чересчур велик, крючковат, длинен, шишковат или еще какимто образом отличается от нормы, может решиться на эту операцию. Она безопасна почти для любого здорового человека, хотя хирургия может усугубить иные проблемы, связанные с носом, - вот почему врачи отговаривают от такой коррекции страдающих сенной лихорадкой или другими видами аллергии.
Пользуясь рисунками и зеркалом, пациенты выбирают подходящую форму носа. Во время операции хирург обычно делает разрезы изнутри ноздрей, во избежание видимых послеоперационных рубцов. Коррекция шишкоподобного или висячего носа требует только подрезания хряща, а кости носа остаются нетронутыми, но исправление большого, крючковатого или кривого носа потребует большой работы с костями. После операции хирург накладывает на нос перевязку, тампонируя его для блокировки кровотечения, и в таком виде пациенту приходится ходить примерно в течение недели. Пациент покидает клинику в тот же день или на следующий, но должен избегать физических нагрузок примерно месяц. Как и при других видах лицевой хирургии, шрамы держатся несколько недель.
5. Удаление жира отсасыванием - доступно в США только с 1982 г., и сегодня стало, наверное, самой популярной процедурой. Она привлекла множество врачей, жаждущих обрести собственную золотую жилу, в связи с чем выбирать хирурга надо с осторожностью.
Отсасывание удаляет жир навсегда, но в небольшом количестве - всего несколько фунтов, поэтому не рассматривайте процедуру как простую потерю веса. Она хороша для удаления локализованных жировых отложений. Мужчины часто недовольны своей пухлой грудью, двойным подбородком, отвислыми ягодицами, жирными бедрами и жировыми складками на животе. Операция лучше всего проходит у мужчин с достаточно эластичной кожей, способной перестроиться и натянуться после удаления находившегося под ней жира. Если качество кожи неважное (или хирург не слишком умелый), то ее поверхность после операции станет бугристой и неровной. Очевидно, что наилучшими кандидатами являются молодые люди, хотя у многих мужчин среднего возраста тоже вполне приемлемые характеристики кожи. Пожилым людям также можно удалить жир, хотя хирургу, вероятно, придется выполнить дополнительные пластические операции для иссечения излишков кожи.
Хирург делает небольшой надрез, через который вводит под кожу металлическую трубку с заостренным концом. Перемещение трубки под кожей приводит к отрезанию кусочков жира от остальных тканей. Устройство, присоединенное к трубке, периодически отсасывает отрезанные кусочки жира. В течение нескольких недель образовавшиеся пустоты уменьшаются, и нежелательные выпуклости исчезают. Полученные изменения постоянны. Если человек вновь набирает вес, жир будет накапливаться в любых других местах, не воспроизводя удаленного локального дефекта. Операция вызывает припухлость и образование шрама, которые исчезают в срок до двух месяцев.
Глава 10
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ СЕКСУАЛЬНО АКТИВНЫЙ МУЖЧИНА
Многим мужчинам гинекологические функции женщин кажутся некой тайной и, может быть, даже чем-то настолько малоприятным, что лучше и не пытаться изучать. В прошлые времена такое отношение создавало женщинам массу неудобств, заставляя их думать (это не всегда было верно), что именно мужчины способствуют возникновению любых гинекологических заболеваний. Когда медики начали проявлять интерес к противозачаточным средствам, мужчины были счастливы избавиться, наконец, от презервативов и позволить женщинам воспользоваться преимуществами чудес науки.
Сегодня женщины уже не стремятся возлагать на мужчин всю ответственность за неприятные последствия половых сношений, и мужчины находят это справедливым. В любом случае болезни, передаваемые половым путем, для нашего поколения стали просто источником бесконечного беспокойства. Простая справедливость и любознательность требуют, чтобы мужчина все же кое-что знал о женщине: как она предохраняется и какую роль играет он сам в основных гинекологических заболеваниях.
Болезни, передаваемые половым путем, распространяются преимущественно во время половых сношений, реже при других любовных контактах вроде поцелуев и совершенно не передаются через неодушевленные предметы типа сиденья унитаза. В прошлом среди гомосексуалистов наблюдалось гораздо больше венерических заболеваний, чем среди гетеросексуальных мужчин, поскольку они более тяготели к случайным связям, но этот показатель быстро уменьшается по причинам, ныне всем известным. А у гетеросексуалов он, наоборот, увеличивается.
Начиная свою врачебную практику 20 лет назад, я буквально мог пересчитать венерические заболевания на пальцах одной руки. Их было ровно пять. Гонорея и сифилис до сих пор с нами. Три других стали настолько редкими, что мне не приходилось иметь с ними дела, поэтому не буду о них упоминать. Но взамен появилось множество других болезней. Открывая медицинский журнал, я каждый раз жду сообщения об очередном заболевании, которое раньше никогда не связывалось с половой жизнью, но сегодня определенно относится к категории венерических. Вы, наверное, будете поражены, узнав, что гепатит, амебная дизентерия, бородавки, рак матки и, возможно, рак пениса передаются половым путем.
КОНТРАЦЕПЦИЯ
Мужчинам следует осознать, что в последнее время многие женщины пользуются новейшими достижениями в области контрацепции - в нашем столетии появилось с полдюжины новых методов и средств, предназначенных для женщин, но ни одного нового для мужчин. Знание того, на чем базируется выбор женщин, поможет оценить вашу степень ответственности за возможные последствия.
ОРАЛЬНЫЕ КОНТРАЦЕПТИВЫ
Вряд ли вы задумывались о том, почему беременная женщина никогда не беременеет вновь, пока не выносит ребенка. Хотя в матке в течение нескольких первых месяцев остается еще достаточно места, женщина не может зачать вторично потому, что плод стимулирует производство материнских гормонов, а это подавляет дальнейшее образование яйцеклеток. В 30-е годы, вскоре после идентификации гормона эстрогена, исследователи контрацептивов стали назначать его женщинам в попытках предотвратить беременность. В результате выяснилось, что, как и в случае с мужскими гормонами, эстроген ненадежен. Добавление второго гормона - прогестерона - произвело фурор: был получен стопроцентно эффективный контрацептив.
Первые противозачаточные таблетки имитировали состояние беременности, вызывая тошноту, увеличение веса, слабость и болезненность груди. Несмотря на эти неудобства, все считали таблетки настоящим чудом. Независимые женщины 60-х годов выбирали только оральные контрацептивы, и представить себе без них сексуальную революцию очень сложно.
Как обычно случается при значительном продвижении по пути прогресса, медики восторженно приняли все положительные качества таблеток, оставив оценку неприятных последствий на потом. Примерно через 10 лет врачи начали отмечать у некоторых их пользовательниц тромбы, инсульты, инфаркты, камни в желчном пузыре, гипертензию и повышенный уровень сахара в крови. Когда эти нерадостные новости стали известны не только профессионалам, средства массовой информации вкупе с широкой публикой обрушились на таблетки с той же страстью, с какой десятилетие назад восхищались ими.
По сравнению с препаратами 30-летней давности современные оральные контрацептивы содержат не чистые гормоны, а их фракции, благодаря чему вызывают меньше побочных явлений и даже приносят некоторую пользу (уменьшается кровотечение при менструациях, спазмы становятся слабее и реже, намного снижается риск рака матки и яичников). Сегодня таблетки вновь обрели популярность. Однако многие женщины продолжают испытывать неуверенность и беспокойство по поводу орального приема гормонов.
ВНУТРИМАТОЧНЫЕ УСТРОЙСТВА (ВМУ)
На протяжении всей истории человечества женщины пытались вводить в матку дерево, металл и другие материалы как с целью предохранения, так и прерывания беременности. Врачи начали практиковать введение внутриматочных устройств (ВМУ) примерно с начала XX века; исследователи проявили интерес к этому вопросу лишь в 50-е годы, когда приобрела популярность идея контроля рождаемости. Результатом явилась целая коллекция колец, чашечек, катушек и спиралей, которые, будучи разложенными на аптечной полке, выглядели весьма страшновато.
Ранние модели ВМУ функционировали как типичное чужеродное тело, вызывая воспаление внутренней поверхности матки, отторгавшей оплодотворенную яйцеклетку. ВМУ большего размера приводили к сильным воспалениям и лучшей контрацепции, равно как и к большей боли и кровотечениям. Однако многие пользовательницы нашли эти симптомы вполне переносимыми и оценили удобство контрацепции без таблеток или введения мазей и гелей во влагалище.
В наши дни ВМУ пока остаются более популярными, чем оральные контрацептивы. Новые устройства гораздо меньше по размеру и способны выделять в матку небольшие дозы медикаментов. Побочные явления снизились до умеренных. Однако современные женщины менее охотно воспринимают идею введения посторонних предметов в свои внутренние органы, если этому есть хоть какая-нибудь альтернатива.
ДИАФРАГМЫ
В 70-е годы женщины возродили к жизни так называемые диафрагмы - устройства, датируемые концом второй мировой войны и вышедшие из употребления в связи с появлением более легких и удобных методов контрацепции. Диафрагмы, представлявшие собой резиновые колпачки, окруженные упругим кольцом, выпускались разных размеров; врач или опытная медсестра подбирали женщине диафрагму по размеру матки и обучали эффективному использованию.
Правильное использование подразумевает подбор нужного размера, заполнение колпачка веществом, убивающим сперматозоиды, умение правильно ввести диафрагму во влагалище и установить на шейке матки непосредственно перед половым актом. При соблюдении всех правил диафрагма обеспечивает гарантию контрацепции примерно на 95%.
В те несколько минут, которые партнерша проводит в ванной, возясь с диафрагмой, мужчине не мешало бы подумать об удобствах использования презерватива, надевание которого требует всего 5 секунд.
СПЕРМИЦИДЫ.
Вещества, убивающие сперматозоиды (спермициды), используемые без диафрагмы, действуют немного менее эффективно, но зато вводить их гораздо быстрее и удобнее. Они продаются без рецепта врача и выпускаются в виде мазей, пены, гелей, свечек и пропитанных жидкостью губок.
МЕТОД МЕНОРИТМА
Данный метод не столь ненадежен, как заявляют его критики, но менее удобен, чем утверждают его энтузиасты. Как бы то ни было, при правильном подходе метод меноритма эффективен в 95% случаев, но при условии, что менструальный цикл женщины очень регулярен.
Для начала женщина должна тщательно определить продолжительность своего цикла и время овуляции, на что придется потратить целый год. Перед овуляцией температура тела женщины обычно немного снижается, а в течение последующего дня вновь повышается на 0,5-1,0°. Это изменение зачастую весьма мало, поэтому ректальную температуру придется измерять ежедневно, в одно и то же время, обычно сразу после пробуждения.
После регистрации менструаций в течение года (их будет 13), нужно выделить самый короткий и самый длинный циклы. Затем рассчитывается "безопасное время". Специалисты пришли к согласию, что яйцеклетка живет 5-6 дней после овуляции, а сперматозоиды - в течение 3 дней после эякуляции. Это означает, что наикратчайший возможный "опасный" период составляет 9 дней. Большинство пар должны воздерживаться от секса 10-14 дней каждый месяц.
КОНТРАЦЕПЦИЯ ДЛЯ МУЖЧИН
Хотя в этой главе обсуждается контрацепция для женщин, я считаю необходимым включить в нее кое-что о мерах предохранения, применяемых мужчинами, чтобы рассмотреть проблему выбора средств контрацепции. Для обыкновенного "среднего" мужчины под контрацепцией подразумевается лишь презерватив, и так будет, видимо, продолжаться и в следующем веке. Исследования в области противозачаточных таблеток для мужчин ведутся, но избавиться от сперматозоидов оказалось гораздо более сложной задачей, чем предполагалось. Легче снизить количество спермы. Для этого достаточно дополнительно принимать мужские гормоны (спортсмены, применяющие стероиды, производят меньше спермы), но надежные мужские таблетки должны сводить число сперматозоидов к нулю, а это потребовало бы опасно высоких доз гормонов.
ПРЕРВАННЫЙ ПОЛОВОЙ АКТ
Этот давно известный метод непопулярен в Америке, но традиционен для Франции, с чем, по-видимому, и связаны хронические жалобы французского правительства по поводу низкой рождаемости.
Мужчина проводит половой акт как обычно, пока не почувствует, что эякуляция становится неизбежной. В этот момент он выводит пенис из влагалища, извергая семя уже снаружи. Не говоря о некоторых прочих неудобствах этого способа (можно и опоздать с выведением), он опасен при многократных последовательных половых актах, так как остающаяся в пенисе жидкость может содержать сперматозоиды от предыдущего сношения. Эта техника требует как весьма жесткого самоконтроля, так и полного доверия со стороны партнерши, но действует достаточно хорошо. Французы гордятся своим умением, и, наверное, мы бы могли у них кое-чему поучиться.
ПРЕЗЕРВАТИВ
Хотя это изделие и называется в Англии "французским товаром", оно получило популярность в XVIII веке благодаря итальянцу Казанове. Он пользовался презервативами, изготовленными из кишок ягнят, подобные изделия можно приобрести и сейчас. Изобретение в XIX веке вулканизированной резины снизило стоимость презервативов. С тех пор они стали самым популярным средством контроля рождаемости во всем мире. Поставщики презервативов из кишок ягнят утверждают, что при использовании их товара обеспечивается максимальная чувствительность. Возможно, это действительно так, тем более что кишки предохраняют от беременности не хуже резины. Изделия из кишок надежно защищают и от бактерий, но вирусы могут проникать через их стенки. Поскольку именно вирусы являются причиной двух заболеваний, передаваемых половым путем, - СПИДа и гепатита - любой, имеющий половые сношения с незнакомыми партнерами, рискует жизнью, если не пользуется резиновым презервативом.
"Лопнул презерватив", - нередко объясняют женщины, придя на прием к врачу по поводу неожиданной беременности или для контрацепции после полового акта. Я слышу такое объяснение настолько часто, что перестал верить в его правдивость и убежден, что на самом деле либо презерватив соскочил во время полового акта, либо о мерах предохранения вообще не задумывались, о чем многие стесняются говорить. Дело в том, что презервативы достаточно надежны.
Используйте презервативы с оттянутым концом малого диаметра для сбора эякулята. Надевая презерватив обычной конструкции, оставьте внизу 1,5 см для той же цели. Если ваша партнерша возбуждена, необходимости в смазке нет. Если же женщина вырабатывает небольшое количество вагинального секрета или вы имеете дело с проституткой, используйте смазанный презерватив. Кстати, с проституткой я советовал бы надевать сразу два презерватива.
Некоторые специалисты рекомендуют выводить пенис из влагалища немедленно после эякуляции, но мужчины предпочитают продлить этот момент. Тем не менее не ждите дольше нескольких секунд и удерживайте презерватив рукой, чтобы он не соскользнул в момент извлечения пениса. Если все же это случилось, женщина должна немедленно воспользоваться контрацептивной мазью. Если такое произойдет в середине ее цикла, когда нежелательная беременность становится вполне реальной, можно выписать у врача таблетки из тех, что в быту называются "наутро-после-этого" и содержат большую дозу гормонов. Их следует принимать в течение трех дней.
Носить презервативы в кармане - значит, максимально обезопасить себя. Срок их хранения равен нескольким годам, а тепло тела не повредит им. Не держите презервативы в очень теплых местах, вроде "бардачка" своей автомашины. В слаборазвитых и бедных странах мужчины моют презервативы и используют их вторично, что совершенно неразумно. Сперматозоиды удивительно жизнеспособны и энергичны - отверстия размером с булавочный прокол вполне достаточно для проникновения во влагалище. Не применяйте один и тот же презерватив даже в течение вечера.
ВЫБЕРИТЕ ДЕЙСТВЕННЫЙ МЕТОД
Обязательно надевайте презерватив при половом сношении с любой малознакомой женщиной. Если речь идет о постоянной партнерше, решение о выборе подходящего и надежного метода контрацепции должно приниматься в результате совместного обсуждения.
Почти все пары, приходившие ко мне за советом, говорили в первую очередь о безопасности секса, а потом уже об эффективности предохранения от беременности и удобствах. Несмотря на продолжающиеся дебаты, до сих пор нет ясности, какой способ наиболее безопасен, и с накоплением опыта пары постепенно учатся ценить и эффективность контрацепции, и удобства. И вот почему.