Эйфорическая форма возникает в 5-10% случаев при длительном воздействии на организм малых концентраций СО при малой физической нагрузке. Пострадавшие возбуждены, могут совершать немотивированные поступки. В дальнейшем, особенно при увеличении физической нагрузки или психической травме, утрачивается сознание, появляются расстройства дыхания и сердечной деятельности.
Типичная форма (70-85%) отравления СО может протекать в трех степенях тяжести. Легкая степень отравления возникает в случае образования не более 30% карбоксигемоглобина, средняя – от 30 до 40%, тяжелая от 40% и более.
Легкая степень. Развивается сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, ощущение “пульсации височных артерий”, слабость, сердцебиение, одышка, тошнота, может быть рвота, шаткая походка. АД повышается, расширяются зрачки. В начале может быть нарушена психическая деятельность, пораженные теряют ориентацию во времени и пространстве, может развиться эйфория. При выходе из зараженной атмосферы, все явления постепенно проходят без последствий.
Средняя степень. Сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость, особенно в нижних конечностях. Нарушается координация движений, появляется сонливость, безразличие и окружающей обстановке. Одышка усиливается, пульс учащается, АД после кратковременного подъема снижается. Появляются розовые пятка на коже. Иногда может быть потеря сознания. При возвращении сознания может наблюдаться состояние, напоминающее алкогольное опьянение, иногда сознание возвращается медленно. Появляются трофические расстройства в виде больших пузырей заполненных отечной жидкостью, чаще на нижних конечностях. Могут развиваться фибрилляции, клонические и тонические судороги. После отравления длительно сохраняется головная боль, шаткая походка, головокружение.
Тяжелая степень отравления (асфиксическая) развивается в три стадии.
1. Начальная. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота; часто явления возбуждения, наклонность к немотивированным поступкам; дыхание учащается, развивается мышечная слабость, вплоть до такой степени, что пораженный теряет способность передвигаться.
2. Комы. Наступает подавление всех функций организма. Сердечная деятельность ослабляется (тахикардия сосудистая гипотензия). Дыхание вначале учащенно, затем становится поверхностным, сознание затуманивается до полной потери. Развивается рвота, повышается температура, зрачки расширяются. Появляются судороги, кома, непроизвольное отделение мочи и кала.
3. Терминальная. Дыхание неправильное, типа Чейн-Стокса. Постепенно снижается температура тела. Кома может длится 1-2 дня. Кожа и слизистые в следствие прогрессирующей асфиксии становятся цианотичными. Тяжелый прогностический признак – потеря зрачковой реакции, истечение из носа и рта розовый пенящейся жидкости – развитие отека легких. Вначале прекращается дыхание, затем останавливается сердце.
В целом, при отравлении оксидом углерода характерно развитие следующих синдромов:
• психоневрологических расстройств;
• нарушение функции внешнего дыхания;
• нарушение функции сердечно-сосудистой системы;
• синдром трофических расстройств.
Первая помощь и лечение.
Основной задачей при оказании первой помощи является скорейшее удаление пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией оксида углерода. После выноса пострадавшего на свежий воздух необходимо ему растереть грудь, приложить грелку к ногам, на спину поставить горчичники.
При отравлениях средней и тяжелой степени задержка пострадавших в медицинском пункте недопустима! Все мероприятия неотложной медицинской помощи проводятся в процессе эвакуации.
Больного необходимо эвакуировать в ближайшее лечебное учреждение располагающее возможностями проведения ГБО, санитарным транспортом, в сопровождении врача или фельдшера.
При остановке дыхания следует проводить искусственное дыхание сочетающееся с подачей кислорода. Искусственное дыхание необходимо делать до восстановления самостоятельных дыхательных движений. В тяжелых случаях переводят на управляемое дыхание. Проводится непрерывная ингаляция 80-100% кислорода.
При возбуждении и судорогах внутримышечно вводится 1-2 мл 1% раствора феназепама. При обструкции дыхательных путей – в/в 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. При развитии комы – на голову пузырь со льдом, в/в вводят 40 мл 40% р-ра глюкозы с 4-6 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 8 Ед инсулина, 5-10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, 50-100 мг преднизолона, 40-80 мг фуросемида. В комплексе с другими препаратами для обрыва реакций перекисного окисления липидов вводят 1 мл 6% р-ра ацизола.
Для возмещения тканевого физиологического цитохрома “С”, содержание которого при отравлении СО резко снижается и для реактивации цитохромоксидазы, блокированной СО вводят цитохром С. Железо содержащееся в цитохроме С ускоряет ход окислительных процессов при отравлении оксидом углерода. Вводят препарат в/м или в/в медленно по 4-8 мл, 1-2 раза в день. При тяжелых отравлениях в/в вводится по 20-40 мл (50-100 мг) препарата. Перед введением цитохрома С необходимо определить к нему чувствительность больного.
Для ускорения выведения из организма СО рекомендуется вводить препараты железа или кобальта. Так ferrum reductum введенный внутрь в дозе 50 мг/кг ускоряет выведение СО и снижает его концентрацию в крови. Из препаратов кобальта используется кобальтовая соль ЭДТА.
Повышенное содержание в крови пировиноградной кислоты при остром отравлении СО явилось основанием для применения витамина В1. Его вводят в/в или в/м 4 мл 5% р-ра. Совместно с витамином В1 рекомендуется введение 2-4 мл 6% р-ра тиамина бромида (В6).
Оксигенотерапия обеспечивает более быстрое выздоровление больных с отравлением СО. Терапию кислородом проводят под давлением 2-3 атмосфер в течение 15-30 минут. В ряде случаев проводят повторные сеансы ГБО до полного исчезновения неврологической симптоматики и нормализации уровня карбоксигемоглобина в крови.
При длительных коматозных состояниях продолжающихся более 24 часов у больных с отравлением СО, ряд авторов рекомендуют применение краниоцеребральной гипотермии. Существуют клинические наблюдения, что переливание 300-400 мл крови способствует выходу больных из коматозного состояния и ускоряет выведение яда из организма.
Опубликован ряд работ, позволяющих сделать заключение о том, что обменное переливание крови получает все большее распространение при лечении острых отравлений СО. Оно рекомендуется при оксиуглеродной коме. Рекомендуется максимально возможное замещение (до 3-4 л) с добавкой на каждые 1000 мл крови 50-100 мл 40 % р-ра глюкозы. Это лечебное мероприятие должно проводится в ранние сроки наряду с оксигенотерапией.
При отравлении СО не следует назначать аналептики, так как они вызывают судороги и рвоту. Противопоказано введение наркотиков и опиатов, так как последние вызывают паралич дыхательного центра.
При развитии отека мозга и отека легких проводится соответствующая терапия.
При появлении признаков ОПН, для предупреждения миоглоинурийной анурии и компенсации метаболического ацидоза проводят ощелачивание крови (бикарбонат натрия 4% р-р 400-800 мл), гемодиализ. Проводится профилактика и лечение миоренального синдрома.
Таким образом, рассмотренный нами материал показал, что цианиды имеют определенное военное значение, которое должно учитываться при организации медицинского обеспечения боевых действий. Возможно появление вторичных очагов при взрывах и разрушениях различных предприятий, производящих и хранящих CN-содержащие ТХВ.
Оксид углерода один из самых распространенных ядов вызывающих отравления в войсках в мирное время. Поэтому врачи должны в совершенстве знать эту патологию, чтобы правильно организовать защиту личного состава и профилактику отравлений.
Занятие 7:
Издавна были известны вещества, под влиянием которых у людей наступали обратимые нарушения психики. В глубокой древности американские индейцы использовали мексиканский вид кактуса при религиозных обрядах с целью получения необычного психического состояния. Гунны перед битвой для одурманивания воинов и притупления болей при ранении употребляли индийскую коноплю, препараты которой известны у разных народов под названием гашиш, марихуана, план и др. Различные этнические группы применяли так называемые «ритуальные» яды. Клиницисты наблюдают случаи возникновения кратковременных психозов под влиянием некоторых лекарственных веществ (при передозировке их или при повышенной чувствительности организма).
Врачи-токсикологи, терапевты, психиатры встречаются со случаями отравления беленой , дурманом, основным проявлением которых является глубокое нарушение психических функций с ярким психомоторным возбуждением (состояние, которое известно в народе под названием «белены объелся»), со случаями отравления синтетическими психомоторными веществами.
Основой для бурного развития этой новой области в токсикологии послужили крупные достижения в синтетической химии, в частности открытие Штолем и Гоффманом в 1943 году галюциногенных свойств у диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК или LSD-25). Это открытие послужило стимулом для развития в военной токсикологии развитых государств нового направления, которое проповедуется в виде идей ведения химической войны с помощью так называемых гуманных ОВ, т.е. отравляющих веществ, выводящих из строя живую силу противника без смертельных исходов. В конце 50-х годов ХХ века в этих государствах начали вестись исследовательские работы по применению для военных целей особых веществ, получивших название психохимических. В литературе они получили название психомиметиков, галлюциногенов, психогенов, фантастов, психодислептиков, шизогенных веществ, психотомиметиков.
К психотомиметическим отравляющим веществам относятся химические соединения различной структуры, способные вызвать у личного состава временные нарушения психической деятельности, приводящие к потере боеспособности. Они могут найти широкое применение в тех случаях, когда требуется контролировать обстановку, но нет необходимости для смертельного поражения войск противника (при овладении осаждаемыми городами, для ликвидации очагов сопротивления противника, дезорганизации работы штабов и войск на определенном участке). Помимо применения их как БОВ они могут быть использованы в диверсионных целях для нарушения работы органов управления и снабжения. Ими могу заражаться вода и продовольствие, поскольку они не разрушаются в желудке и хорошо всасываются. Основной путь поступления в организм этих веществ, в боевых условиях, ингаляционный.
Психотомиметики способны нарушать психические функции человека в чрезвычайно низких дозах, обычно выражающихся в долях мг.
Другой особенностью психотомиметиков является значительный разрыв между эффективными и смертельными дозами. Если в случае ФОВ к потере боеспособности приводит доза в два раза меньше смертельной, у психотомиметиков соответствующая доза составляет 1/1000 смертельной.
Действие психотомиметиков характеризуется значительной клинической полиморфностью, связанной с различными механизмами действия на ЦНС, индивидуально-личностной особенностью организма, характером данного коллектива и ситуации, на фоне которой произошло поражение.
Психотомиметики в больших дозах вызывают более однотипную форму отравления. Симптоматика же отравлений легкой и средней степени весьма различна, что препятствует быстрой диагностике. Между тем проведение лечебных мероприятий требует дифференцированной диагностики, поскольку различия в химической структуре и механизме действия делает невозможным использование стандартных средств терапии. До сих пор не существует общепринятой классификации ОВ психотомиметического действия. Токсикологи, исходя из химической структуры, выделяют пять групп.
1. Прозводные фенилэталамина.
По данным ВОЗ при отрСоединения этой группы сходны по своей структуре с адреналином и дофамином. К ним относятся мескалин, амфетамины.
Мескалин – алкалоид, выделенный из кактуса ЛоЛофофора Вильянса, называемый американскими индейцами “пейотл”. Он представляет собой маслянистую жидкость с температурой кипения 180оС. С минеральными кислотами он образует растворимые в воде соли.
Мескалин в дозе 4-5 мг/кг веса вызывает психические расстройства у людей. Есть данные, указывающие на то, что при дозах в 4 раза меньших появляются расстройства вегетативной нервной системы.
Амфетамины в настоящее время наполнили “черный рынок” России. Содержание активного амфетамина в различных рецептурах может быть весьма разным от 5 мг (DMA), до 30 мг (“Ева”) и 140 мг (MDMA – “Адам”).
Минимальная летальная доза амфетаминов составляет 1,3 мг/кг веса. Есть сообщения о супертоксичном действии “экстази” (MDA) равных 60-65 мг.
2. Производные индола (триптанина) по своей химической структуре близки к другому физиологически активному веществу – серотонину. В эту группу веществ относятся ДЛК, МЛК, АЛД, ксилацибин, буфотенин.
Наиболее активным соединением из этой группы веществ, вызывающих психические нарушения, является ЛДК (LSD-25). Диметиламид лизергиновой кислоты выделен впервые в 1938 г Штолем, обследован в 1943 г. Гофманом.
ДЛК – бесцветные кристаллы с Тпл. 83°С, плохо растворим в воде, лучше в органических растворителях. Соли ДЛК растворимы в воде с образованием устойчивых растворов, что имеет важное значение для их применения (особенно с диверсионными целями).
Уже в дозе, равной 1 /кг, вещество приводит к психическим нарушениям.
Это вещество вызывает однотипную клиническую картину при приеме внутрь, подкожно или внутривенно.
Было обследовано свыше сорока других амидов лизергиновой кислоты, являющейся одним из компонентов алкалоидов спорыньи, однако все они обладали меньшей активностью, чем ДЛК.
Более близким по структуре к серотонину (5-окситриптаминд), но более слабым психотомиметиком, чем ДЛК, является буфотенин, впервые выделенн из желез некоторых видов жаб и растений. Этот препарат оказывает эффект в дозе 100 мкг /кг.
К этой группе веществ относятся псилоцин и псилоцибан.
Псилоцин является действующим началом некоторых видов грибов. Препарат оказывает воздействие на человека в дозе около 0,1 мг/кг, по данным других авторов – 4-8 мг/чел.
Примерно такой же активностью обладает фосфорилированное производное псилоцина – псилоцибин.
3. Производные карболина, также в своей структуре содержат индольный гетероцикл и по своей природе они близки к серотонину. К веществам этой группы относятся гармин, гармолин, тетрагидрогармин, ибогаин.
Растительный алкалоид гармин выделен из корня могильника – пеганум гармала, обладает выраженным психотическим действием, однако он менее активен, чем псилоцин.
Помимо этого соединения психотомиметическое действие оказывают его производные названные выше.
Психотомиметическое действие обнаружено также у другого растительного алкалоида, получившего навание ибогаин. Действующая доза этого вещества для человека составляет 3 мг/кг. Таким образом, ибогаин по токсичности значительно уступает другим психотическим ядом.
4. Производные бензиловой и гликолевой кислот – вещества обладающие выраженной холинолитической активностью, по своей химической структуре близки к ацетилхолину. Родоначальником этой группы является атропин, который в больших дозах вызывает значительные психические расстройства. Значительные психические расстройства. Значительные психические расстройства вызывают амизил, дитран. Действующая доза последнего составляет всего 100 мкг/кг.
В настоящее время бензилаты во многом представляют больший интерес, чем ДЛК и нескалин. Психотомиметическое ОВ известное под шифром BZ по химической структуре-3-хинуклеодилбензилат является производным гликолевой кислоты. BZ – твердое кристаллическое вещество без цвета и запаха, характеризуется термостабильностью и плохой растворимостью и плохой растворимостью в воде. Растворяется при подкислении.
По данным ВОЗ, ЕСt50 для составляет 100 мкг мин/м?. ОВ предназначено для применения в аэрозольном состоянии.
Возникающий очаг поражения – стойкий, замедленного действия.
Эффективная боевая концентрация 0,1 г/м?, эффективная ингаляционная токсодоза 0,1 мг мкг мин/м?. При заражении пищи и воды она составляет 0,2 мг/кг (мг/л).
Четыре самолета ИБА применяя BZ создают район заражения площадью 30 Га, глубиной 11 км.
5. В эту группу входят различные химические соединения способные вызывать психотическое состояние. Это такие соединения как канабинол, тетрагидроканабинол и фенилциклидин (сернил), миристицин.
Канабинол – активный алкалоид конопли – канабис сативас, является действующим началом таких препаратов как марихуана (Америка), гашиш (Средний Восток), бханг (Индия), дагга и др. От величины концентрации канабинола зависит сила действия наркотика. Например, гашиш в 6-10 раз токсичнее марихуаны.
Синтетическое производное канабиола – тетарагидронибиол явлется более активным соединением.
Имеются данные, что ТГК и его психофизиологическое действие серьезно используется в ряде военных лабораторий, с целью использования его препаратов живой силы противника.
Установлено, что при введении в организм ТГК в больших дозах, которые возможно создать в боевых условиях, при редком подъеме из положения лежа развивается ортостатический коллапс и потеря сознания. На практике это означает, что солдаты, пораженные ТГК в реальной боевой ситуации не смогут из положения лежа, резко вскочить на ноги, что ведет к срыву боевой задачи.
Миристицин (элимицен) – психоактивное вещество получают из мускатного ореха и южноафриканского растения – вирола. У жителей малайского архипелага вызывает состояние “общения с богами”. У европейцев развиваются рвота, резкое возбуждение нервной системы сопровождаемое обмороком , после чего приходит эйфория.
Рассмотрим две основных группы веществ – производные бензиловой кислоты – БОВ – BZ и его аналоги, а также диверсионный яд – производное лизергиновой кислоты ДЛК (LSD-25).
Вещество Би-Зет (BZ) до последнего времени находится на вооружении армии США и ряда других стран НАТО. В последние годы разработаны новые аналоги BZ, привосходящие последний по токсичности в 5, 10 более раз, что позволяет существенно уменьшить действующую дозу ОВ. Механизм действия и его аналогов одинаков.
Механизм действия BZ в настоящее время выглядит следующим образом:
1. яд вызывает блокаду мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге, в результате чего нарушается медиаторная функция АЦХ в центральных синапсах, так называемое антихолинергическое действие BZ; это происходит в результате очень высокого сродства BZ к мускариночувствительным холинорецепторам головного мозга;
2. антиацетилхолиновое действие BZ выражается в следующем:
а) яд угнетает активность холинэстеразы, в результате чего тормозится синтез АЦХ, снижается его функция;
б) активируется высвобождение АЦХ из гранул с одновременной активацией скорости его распада, что ведет к истощению запасов медиатора в организме.
Существует предположение о прямой связи между степенью содеражния АЦХ в мозге с психотомиметическим действием холинолитиков.
3. Существенное снижение содержания АЦХ ведет к преобладанию адренергической системы над холинергической. Последнее приводит к вспышкам к вспышкам психомоторного возбуждения в виде агрессии и других непрогнозируемых действий;
4. BZ и подобные ему вещества при действии на организм вызывают сильное стрессорное воздействие, что приводит к значительной активации адренергической системы. В результате последнего преобладание адренергической системы над холинергической существенно возрастает. В клинической картине отравления преобладают страх, тревога, ужас, поведение при галлюцинациях обусловлено ими.
5. В настоящее время имеется предположение, что в больших дозах производные гликолевой кислоты могут тормозить синтез дофамина и усиливать его захват, что приводит к нарушению медиаторной функции последнего, что усиливает дистрофию, нарушает процессы восприятия, мышления, приводит к частичной или полной ретроградной амнезии.
Клиника поражения BZ.
Клиническая картина отравлений BZ у людей напоминает отравления атропинподобными веществами и достаточно изучена. Различают в течении BZ-подобного психоза следующие стадии: скрытый период (1-2 часа), период оглушенности (30-90 мин), галлюциногенный делирий (1-6 часов), кома (12-24 часа), период астенизации и выздоровления (3-4 дня). Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства, к числу которых относятся тахикардия, сухость кожи и слизистых, расширение зрачков, атаксия, потеря ориентации и спутанность сознания. При воздействии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Вдыхание аэрозолей в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая характеризуется, по данным ВОЗ, следующей симптоматикой:
• 20-40 мин – скрытый период;
• 1-2 часа – тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенное зрение, спутанность сознания и опьянение, переходящее в ступор.
• 4-12 часов – неспособность адекватно реагировать на внешние раздражения или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднение в концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и осязательные галлюцинации, идеи отношения, колебания настроения от эйфории до дисфории. Возможно агрессивное поведение.
• 12-96 часов – усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2-4 дня.
При отравлении BZ характерно наличие скрытого периода, продолжительность которого зависит от дозы яда. Приведенная динамика отравления может рассматриваться только как схема, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного. Установлено, что при действии BZ в малых дозах возникает оглушенность, а в больших дозах оглушенность усугубляется и сменяется делириозным, а затем коматозным состоянием. Характерно развитие амнезии.
При воздействии BZ и его аналогов по войскам потери в отдельных подразделениях могут достигать 20%, а по достижении противником тактической внезапности размер потерь колеблется в пределах 30-80%. В очаге санитарные потери могут распределится следующим образом: поражения легкой степени – 35%, средней степени – 35%, тяжелые поражения – 30%.
Последствия интоксикации BZ – резидуальные явления при средней форме отравления могут оставаться без лечения 3-8 месяцев, при тяжелой – до 1 года и более.
Пораженным данной группой ядов показан длительный ограниченный режим, психоневрологическое наблюдение. Лечение должно быть интенсивным, настойчивым и проводится в условиях психоневрологического стационара.
Профилактика и оказание медицинской помощи при поражении BZ.
Профилактика поражений включает применение общевойскового противогаза, проведение ЧСО, отстранение личного состава, оказавшегося в очаге BZ от огнестрельного оружия, запрещение употребления на зараженной территории воды и пищи.
В качестве антидотов при поражении BZ используют обратимые ингибиторы холинэстеразы конкурентного типа, способных проникать в мозг. Табельным антидотом, в настоящее время, является 0,1% р-р аминостигмина, выпускается в ампулах по 1 мл. Дозы препарата – по 1-2-3 мл подкожно при легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В зависимости от тяжести отравления препарат вводят повторно с интервалом 2-3 часа до появления стойкого лечебного эффекта. С этой же целью возможно использование 0,5-1% р-ра галантимина гидрохлорида. Основным условием применения антидотов является из проникновение через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, при отравлениях холинолитиками, малоэффективно применение 0,05% р-ра прозерина. Его применяют для снятия периферических эффектов по 1-2 мл.
С целью выведения пострадавшего из коматозного состояния внутривенно вводят 0,5% р-р галантамина гидрохлорида по 10 мг (2 мл) через каждые 15-20 минут до достижения общей дозы 30 мг; ясность сознания восстанавливается через 1,5-2 часа.
Для купирования психомоторного возбуждения используют комбинированное введение 2 мл 0,2% р-ра трифтазина с 2 мл 2% р-ра промедола. Введение аминазина, диазепама, галоперидола и других фенотиазинов противопоказано, в связи с тем, что они сами обладают выраженными холинолитическими свойствами. Для устранения эмоциональных нарушений – пироксан 1% р-р 1-2 мл 2-3 раза в сутки.
При развитии выраженной тахикардии используют анаприлин 0,1% р-р 2 мл в/м. С целью купирования гипертермии – влажные обертывания, амидопирин, анальгин, литические коктейли.
Типичная форма (70-85%) отравления СО может протекать в трех степенях тяжести. Легкая степень отравления возникает в случае образования не более 30% карбоксигемоглобина, средняя – от 30 до 40%, тяжелая от 40% и более.
Легкая степень. Развивается сильная головная боль, головокружение, шум в ушах, ощущение “пульсации височных артерий”, слабость, сердцебиение, одышка, тошнота, может быть рвота, шаткая походка. АД повышается, расширяются зрачки. В начале может быть нарушена психическая деятельность, пораженные теряют ориентацию во времени и пространстве, может развиться эйфория. При выходе из зараженной атмосферы, все явления постепенно проходят без последствий.
Средняя степень. Сознание затемняется, развивается выраженная мышечная слабость, особенно в нижних конечностях. Нарушается координация движений, появляется сонливость, безразличие и окружающей обстановке. Одышка усиливается, пульс учащается, АД после кратковременного подъема снижается. Появляются розовые пятка на коже. Иногда может быть потеря сознания. При возвращении сознания может наблюдаться состояние, напоминающее алкогольное опьянение, иногда сознание возвращается медленно. Появляются трофические расстройства в виде больших пузырей заполненных отечной жидкостью, чаще на нижних конечностях. Могут развиваться фибрилляции, клонические и тонические судороги. После отравления длительно сохраняется головная боль, шаткая походка, головокружение.
Тяжелая степень отравления (асфиксическая) развивается в три стадии.
1. Начальная. Головная боль, головокружение, тошнота, рвота; часто явления возбуждения, наклонность к немотивированным поступкам; дыхание учащается, развивается мышечная слабость, вплоть до такой степени, что пораженный теряет способность передвигаться.
2. Комы. Наступает подавление всех функций организма. Сердечная деятельность ослабляется (тахикардия сосудистая гипотензия). Дыхание вначале учащенно, затем становится поверхностным, сознание затуманивается до полной потери. Развивается рвота, повышается температура, зрачки расширяются. Появляются судороги, кома, непроизвольное отделение мочи и кала.
3. Терминальная. Дыхание неправильное, типа Чейн-Стокса. Постепенно снижается температура тела. Кома может длится 1-2 дня. Кожа и слизистые в следствие прогрессирующей асфиксии становятся цианотичными. Тяжелый прогностический признак – потеря зрачковой реакции, истечение из носа и рта розовый пенящейся жидкости – развитие отека легких. Вначале прекращается дыхание, затем останавливается сердце.
В целом, при отравлении оксидом углерода характерно развитие следующих синдромов:
• психоневрологических расстройств;
• нарушение функции внешнего дыхания;
• нарушение функции сердечно-сосудистой системы;
• синдром трофических расстройств.
Первая помощь и лечение.
Основной задачей при оказании первой помощи является скорейшее удаление пострадавшего из зоны с повышенной концентрацией оксида углерода. После выноса пострадавшего на свежий воздух необходимо ему растереть грудь, приложить грелку к ногам, на спину поставить горчичники.
При отравлениях средней и тяжелой степени задержка пострадавших в медицинском пункте недопустима! Все мероприятия неотложной медицинской помощи проводятся в процессе эвакуации.
Больного необходимо эвакуировать в ближайшее лечебное учреждение располагающее возможностями проведения ГБО, санитарным транспортом, в сопровождении врача или фельдшера.
При остановке дыхания следует проводить искусственное дыхание сочетающееся с подачей кислорода. Искусственное дыхание необходимо делать до восстановления самостоятельных дыхательных движений. В тяжелых случаях переводят на управляемое дыхание. Проводится непрерывная ингаляция 80-100% кислорода.
При возбуждении и судорогах внутримышечно вводится 1-2 мл 1% раствора феназепама. При обструкции дыхательных путей – в/в 10 мл 2,4% р-ра эуфиллина. При развитии комы – на голову пузырь со льдом, в/в вводят 40 мл 40% р-ра глюкозы с 4-6 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты, 8 Ед инсулина, 5-10 мл 2,4 % р-ра эуфиллина, 50-100 мг преднизолона, 40-80 мг фуросемида. В комплексе с другими препаратами для обрыва реакций перекисного окисления липидов вводят 1 мл 6% р-ра ацизола.
Для возмещения тканевого физиологического цитохрома “С”, содержание которого при отравлении СО резко снижается и для реактивации цитохромоксидазы, блокированной СО вводят цитохром С. Железо содержащееся в цитохроме С ускоряет ход окислительных процессов при отравлении оксидом углерода. Вводят препарат в/м или в/в медленно по 4-8 мл, 1-2 раза в день. При тяжелых отравлениях в/в вводится по 20-40 мл (50-100 мг) препарата. Перед введением цитохрома С необходимо определить к нему чувствительность больного.
Для ускорения выведения из организма СО рекомендуется вводить препараты железа или кобальта. Так ferrum reductum введенный внутрь в дозе 50 мг/кг ускоряет выведение СО и снижает его концентрацию в крови. Из препаратов кобальта используется кобальтовая соль ЭДТА.
Повышенное содержание в крови пировиноградной кислоты при остром отравлении СО явилось основанием для применения витамина В1. Его вводят в/в или в/м 4 мл 5% р-ра. Совместно с витамином В1 рекомендуется введение 2-4 мл 6% р-ра тиамина бромида (В6).
Оксигенотерапия обеспечивает более быстрое выздоровление больных с отравлением СО. Терапию кислородом проводят под давлением 2-3 атмосфер в течение 15-30 минут. В ряде случаев проводят повторные сеансы ГБО до полного исчезновения неврологической симптоматики и нормализации уровня карбоксигемоглобина в крови.
При длительных коматозных состояниях продолжающихся более 24 часов у больных с отравлением СО, ряд авторов рекомендуют применение краниоцеребральной гипотермии. Существуют клинические наблюдения, что переливание 300-400 мл крови способствует выходу больных из коматозного состояния и ускоряет выведение яда из организма.
Опубликован ряд работ, позволяющих сделать заключение о том, что обменное переливание крови получает все большее распространение при лечении острых отравлений СО. Оно рекомендуется при оксиуглеродной коме. Рекомендуется максимально возможное замещение (до 3-4 л) с добавкой на каждые 1000 мл крови 50-100 мл 40 % р-ра глюкозы. Это лечебное мероприятие должно проводится в ранние сроки наряду с оксигенотерапией.
При отравлении СО не следует назначать аналептики, так как они вызывают судороги и рвоту. Противопоказано введение наркотиков и опиатов, так как последние вызывают паралич дыхательного центра.
При развитии отека мозга и отека легких проводится соответствующая терапия.
При появлении признаков ОПН, для предупреждения миоглоинурийной анурии и компенсации метаболического ацидоза проводят ощелачивание крови (бикарбонат натрия 4% р-р 400-800 мл), гемодиализ. Проводится профилактика и лечение миоренального синдрома.
Заключение
Таким образом, рассмотренный нами материал показал, что цианиды имеют определенное военное значение, которое должно учитываться при организации медицинского обеспечения боевых действий. Возможно появление вторичных очагов при взрывах и разрушениях различных предприятий, производящих и хранящих CN-содержащие ТХВ.
Оксид углерода один из самых распространенных ядов вызывающих отравления в войсках в мирное время. Поэтому врачи должны в совершенстве знать эту патологию, чтобы правильно организовать защиту личного состава и профилактику отравлений.
Занятие 7:
«Отравляющие вещества и ТХВ психотомиметического действия. Токсикология компонентов ракетных топлив»
Введение.
Издавна были известны вещества, под влиянием которых у людей наступали обратимые нарушения психики. В глубокой древности американские индейцы использовали мексиканский вид кактуса при религиозных обрядах с целью получения необычного психического состояния. Гунны перед битвой для одурманивания воинов и притупления болей при ранении употребляли индийскую коноплю, препараты которой известны у разных народов под названием гашиш, марихуана, план и др. Различные этнические группы применяли так называемые «ритуальные» яды. Клиницисты наблюдают случаи возникновения кратковременных психозов под влиянием некоторых лекарственных веществ (при передозировке их или при повышенной чувствительности организма).
Врачи-токсикологи, терапевты, психиатры встречаются со случаями отравления беленой , дурманом, основным проявлением которых является глубокое нарушение психических функций с ярким психомоторным возбуждением (состояние, которое известно в народе под названием «белены объелся»), со случаями отравления синтетическими психомоторными веществами.
Основой для бурного развития этой новой области в токсикологии послужили крупные достижения в синтетической химии, в частности открытие Штолем и Гоффманом в 1943 году галюциногенных свойств у диэтиламида лизергиновой кислоты (ДЛК или LSD-25). Это открытие послужило стимулом для развития в военной токсикологии развитых государств нового направления, которое проповедуется в виде идей ведения химической войны с помощью так называемых гуманных ОВ, т.е. отравляющих веществ, выводящих из строя живую силу противника без смертельных исходов. В конце 50-х годов ХХ века в этих государствах начали вестись исследовательские работы по применению для военных целей особых веществ, получивших название психохимических. В литературе они получили название психомиметиков, галлюциногенов, психогенов, фантастов, психодислептиков, шизогенных веществ, психотомиметиков.
К психотомиметическим отравляющим веществам относятся химические соединения различной структуры, способные вызвать у личного состава временные нарушения психической деятельности, приводящие к потере боеспособности. Они могут найти широкое применение в тех случаях, когда требуется контролировать обстановку, но нет необходимости для смертельного поражения войск противника (при овладении осаждаемыми городами, для ликвидации очагов сопротивления противника, дезорганизации работы штабов и войск на определенном участке). Помимо применения их как БОВ они могут быть использованы в диверсионных целях для нарушения работы органов управления и снабжения. Ими могу заражаться вода и продовольствие, поскольку они не разрушаются в желудке и хорошо всасываются. Основной путь поступления в организм этих веществ, в боевых условиях, ингаляционный.
1. Отравляющие вещества и ТХВ психотомиметического действия.
Психотомиметики способны нарушать психические функции человека в чрезвычайно низких дозах, обычно выражающихся в долях мг.
Другой особенностью психотомиметиков является значительный разрыв между эффективными и смертельными дозами. Если в случае ФОВ к потере боеспособности приводит доза в два раза меньше смертельной, у психотомиметиков соответствующая доза составляет 1/1000 смертельной.
Действие психотомиметиков характеризуется значительной клинической полиморфностью, связанной с различными механизмами действия на ЦНС, индивидуально-личностной особенностью организма, характером данного коллектива и ситуации, на фоне которой произошло поражение.
Психотомиметики в больших дозах вызывают более однотипную форму отравления. Симптоматика же отравлений легкой и средней степени весьма различна, что препятствует быстрой диагностике. Между тем проведение лечебных мероприятий требует дифференцированной диагностики, поскольку различия в химической структуре и механизме действия делает невозможным использование стандартных средств терапии. До сих пор не существует общепринятой классификации ОВ психотомиметического действия. Токсикологи, исходя из химической структуры, выделяют пять групп.
1. Прозводные фенилэталамина.
По данным ВОЗ при отрСоединения этой группы сходны по своей структуре с адреналином и дофамином. К ним относятся мескалин, амфетамины.
Мескалин – алкалоид, выделенный из кактуса ЛоЛофофора Вильянса, называемый американскими индейцами “пейотл”. Он представляет собой маслянистую жидкость с температурой кипения 180оС. С минеральными кислотами он образует растворимые в воде соли.
Мескалин в дозе 4-5 мг/кг веса вызывает психические расстройства у людей. Есть данные, указывающие на то, что при дозах в 4 раза меньших появляются расстройства вегетативной нервной системы.
Амфетамины в настоящее время наполнили “черный рынок” России. Содержание активного амфетамина в различных рецептурах может быть весьма разным от 5 мг (DMA), до 30 мг (“Ева”) и 140 мг (MDMA – “Адам”).
Минимальная летальная доза амфетаминов составляет 1,3 мг/кг веса. Есть сообщения о супертоксичном действии “экстази” (MDA) равных 60-65 мг.
2. Производные индола (триптанина) по своей химической структуре близки к другому физиологически активному веществу – серотонину. В эту группу веществ относятся ДЛК, МЛК, АЛД, ксилацибин, буфотенин.
Наиболее активным соединением из этой группы веществ, вызывающих психические нарушения, является ЛДК (LSD-25). Диметиламид лизергиновой кислоты выделен впервые в 1938 г Штолем, обследован в 1943 г. Гофманом.
ДЛК – бесцветные кристаллы с Тпл. 83°С, плохо растворим в воде, лучше в органических растворителях. Соли ДЛК растворимы в воде с образованием устойчивых растворов, что имеет важное значение для их применения (особенно с диверсионными целями).
Уже в дозе, равной 1 /кг, вещество приводит к психическим нарушениям.
Это вещество вызывает однотипную клиническую картину при приеме внутрь, подкожно или внутривенно.
Было обследовано свыше сорока других амидов лизергиновой кислоты, являющейся одним из компонентов алкалоидов спорыньи, однако все они обладали меньшей активностью, чем ДЛК.
Более близким по структуре к серотонину (5-окситриптаминд), но более слабым психотомиметиком, чем ДЛК, является буфотенин, впервые выделенн из желез некоторых видов жаб и растений. Этот препарат оказывает эффект в дозе 100 мкг /кг.
К этой группе веществ относятся псилоцин и псилоцибан.
Псилоцин является действующим началом некоторых видов грибов. Препарат оказывает воздействие на человека в дозе около 0,1 мг/кг, по данным других авторов – 4-8 мг/чел.
Примерно такой же активностью обладает фосфорилированное производное псилоцина – псилоцибин.
3. Производные карболина, также в своей структуре содержат индольный гетероцикл и по своей природе они близки к серотонину. К веществам этой группы относятся гармин, гармолин, тетрагидрогармин, ибогаин.
Растительный алкалоид гармин выделен из корня могильника – пеганум гармала, обладает выраженным психотическим действием, однако он менее активен, чем псилоцин.
Помимо этого соединения психотомиметическое действие оказывают его производные названные выше.
Психотомиметическое действие обнаружено также у другого растительного алкалоида, получившего навание ибогаин. Действующая доза этого вещества для человека составляет 3 мг/кг. Таким образом, ибогаин по токсичности значительно уступает другим психотическим ядом.
4. Производные бензиловой и гликолевой кислот – вещества обладающие выраженной холинолитической активностью, по своей химической структуре близки к ацетилхолину. Родоначальником этой группы является атропин, который в больших дозах вызывает значительные психические расстройства. Значительные психические расстройства. Значительные психические расстройства вызывают амизил, дитран. Действующая доза последнего составляет всего 100 мкг/кг.
В настоящее время бензилаты во многом представляют больший интерес, чем ДЛК и нескалин. Психотомиметическое ОВ известное под шифром BZ по химической структуре-3-хинуклеодилбензилат является производным гликолевой кислоты. BZ – твердое кристаллическое вещество без цвета и запаха, характеризуется термостабильностью и плохой растворимостью и плохой растворимостью в воде. Растворяется при подкислении.
По данным ВОЗ, ЕСt50 для составляет 100 мкг мин/м?. ОВ предназначено для применения в аэрозольном состоянии.
Возникающий очаг поражения – стойкий, замедленного действия.
Эффективная боевая концентрация 0,1 г/м?, эффективная ингаляционная токсодоза 0,1 мг мкг мин/м?. При заражении пищи и воды она составляет 0,2 мг/кг (мг/л).
Четыре самолета ИБА применяя BZ создают район заражения площадью 30 Га, глубиной 11 км.
5. В эту группу входят различные химические соединения способные вызывать психотическое состояние. Это такие соединения как канабинол, тетрагидроканабинол и фенилциклидин (сернил), миристицин.
Канабинол – активный алкалоид конопли – канабис сативас, является действующим началом таких препаратов как марихуана (Америка), гашиш (Средний Восток), бханг (Индия), дагга и др. От величины концентрации канабинола зависит сила действия наркотика. Например, гашиш в 6-10 раз токсичнее марихуаны.
Синтетическое производное канабиола – тетарагидронибиол явлется более активным соединением.
Имеются данные, что ТГК и его психофизиологическое действие серьезно используется в ряде военных лабораторий, с целью использования его препаратов живой силы противника.
Установлено, что при введении в организм ТГК в больших дозах, которые возможно создать в боевых условиях, при редком подъеме из положения лежа развивается ортостатический коллапс и потеря сознания. На практике это означает, что солдаты, пораженные ТГК в реальной боевой ситуации не смогут из положения лежа, резко вскочить на ноги, что ведет к срыву боевой задачи.
Миристицин (элимицен) – психоактивное вещество получают из мускатного ореха и южноафриканского растения – вирола. У жителей малайского архипелага вызывает состояние “общения с богами”. У европейцев развиваются рвота, резкое возбуждение нервной системы сопровождаемое обмороком , после чего приходит эйфория.
Рассмотрим две основных группы веществ – производные бензиловой кислоты – БОВ – BZ и его аналоги, а также диверсионный яд – производное лизергиновой кислоты ДЛК (LSD-25).
Вещество Би-Зет (BZ) до последнего времени находится на вооружении армии США и ряда других стран НАТО. В последние годы разработаны новые аналоги BZ, привосходящие последний по токсичности в 5, 10 более раз, что позволяет существенно уменьшить действующую дозу ОВ. Механизм действия и его аналогов одинаков.
Механизм действия BZ в настоящее время выглядит следующим образом:
1. яд вызывает блокаду мускариночувствительных холинергических структур в головном мозге, в результате чего нарушается медиаторная функция АЦХ в центральных синапсах, так называемое антихолинергическое действие BZ; это происходит в результате очень высокого сродства BZ к мускариночувствительным холинорецепторам головного мозга;
2. антиацетилхолиновое действие BZ выражается в следующем:
а) яд угнетает активность холинэстеразы, в результате чего тормозится синтез АЦХ, снижается его функция;
б) активируется высвобождение АЦХ из гранул с одновременной активацией скорости его распада, что ведет к истощению запасов медиатора в организме.
Существует предположение о прямой связи между степенью содеражния АЦХ в мозге с психотомиметическим действием холинолитиков.
3. Существенное снижение содержания АЦХ ведет к преобладанию адренергической системы над холинергической. Последнее приводит к вспышкам к вспышкам психомоторного возбуждения в виде агрессии и других непрогнозируемых действий;
4. BZ и подобные ему вещества при действии на организм вызывают сильное стрессорное воздействие, что приводит к значительной активации адренергической системы. В результате последнего преобладание адренергической системы над холинергической существенно возрастает. В клинической картине отравления преобладают страх, тревога, ужас, поведение при галлюцинациях обусловлено ими.
5. В настоящее время имеется предположение, что в больших дозах производные гликолевой кислоты могут тормозить синтез дофамина и усиливать его захват, что приводит к нарушению медиаторной функции последнего, что усиливает дистрофию, нарушает процессы восприятия, мышления, приводит к частичной или полной ретроградной амнезии.
Клиника поражения BZ.
Клиническая картина отравлений BZ у людей напоминает отравления атропинподобными веществами и достаточно изучена. Различают в течении BZ-подобного психоза следующие стадии: скрытый период (1-2 часа), период оглушенности (30-90 мин), галлюциногенный делирий (1-6 часов), кома (12-24 часа), период астенизации и выздоровления (3-4 дня). Симптоматика включает вегетативные, соматические и психические расстройства, к числу которых относятся тахикардия, сухость кожи и слизистых, расширение зрачков, атаксия, потеря ориентации и спутанность сознания. При воздействии BZ в малых дозах превалирует вегетативная симптоматика. Вдыхание аэрозолей в достаточно высоких концентрациях приводит к развитию интоксикации, которая характеризуется, по данным ВОЗ, следующей симптоматикой:
• 20-40 мин – скрытый период;
• 1-2 часа – тахикардия, головокружение, нарушение походки и речи, атаксия, рвота, сухость во рту, затуманенное зрение, спутанность сознания и опьянение, переходящее в ступор.
• 4-12 часов – неспособность адекватно реагировать на внешние раздражения или передвигаться, потеря связи с окружающей средой, нарушение памяти, затруднение в концентрации внимания, полная потеря логической связи мыслей, зрительные, акустические и осязательные галлюцинации, идеи отношения, колебания настроения от эйфории до дисфории. Возможно агрессивное поведение.
• 12-96 часов – усиление активности, беспорядочное, непредвиденное поведение, постепенное возвращение к нормальному состоянию через 2-4 дня.
При отравлении BZ характерно наличие скрытого периода, продолжительность которого зависит от дозы яда. Приведенная динамика отравления может рассматриваться только как схема, поскольку характер симптоматики определяется совокупностью ряда факторов, включающих, помимо дозы ОВ, индивидуальные особенности пораженного. Установлено, что при действии BZ в малых дозах возникает оглушенность, а в больших дозах оглушенность усугубляется и сменяется делириозным, а затем коматозным состоянием. Характерно развитие амнезии.
При воздействии BZ и его аналогов по войскам потери в отдельных подразделениях могут достигать 20%, а по достижении противником тактической внезапности размер потерь колеблется в пределах 30-80%. В очаге санитарные потери могут распределится следующим образом: поражения легкой степени – 35%, средней степени – 35%, тяжелые поражения – 30%.
Последствия интоксикации BZ – резидуальные явления при средней форме отравления могут оставаться без лечения 3-8 месяцев, при тяжелой – до 1 года и более.
Пораженным данной группой ядов показан длительный ограниченный режим, психоневрологическое наблюдение. Лечение должно быть интенсивным, настойчивым и проводится в условиях психоневрологического стационара.
Профилактика и оказание медицинской помощи при поражении BZ.
Профилактика поражений включает применение общевойскового противогаза, проведение ЧСО, отстранение личного состава, оказавшегося в очаге BZ от огнестрельного оружия, запрещение употребления на зараженной территории воды и пищи.
В качестве антидотов при поражении BZ используют обратимые ингибиторы холинэстеразы конкурентного типа, способных проникать в мозг. Табельным антидотом, в настоящее время, является 0,1% р-р аминостигмина, выпускается в ампулах по 1 мл. Дозы препарата – по 1-2-3 мл подкожно при легкой, средней и тяжелой степени тяжести. В зависимости от тяжести отравления препарат вводят повторно с интервалом 2-3 часа до появления стойкого лечебного эффекта. С этой же целью возможно использование 0,5-1% р-ра галантимина гидрохлорида. Основным условием применения антидотов является из проникновение через гематоэнцефалический барьер. Поэтому, при отравлениях холинолитиками, малоэффективно применение 0,05% р-ра прозерина. Его применяют для снятия периферических эффектов по 1-2 мл.
С целью выведения пострадавшего из коматозного состояния внутривенно вводят 0,5% р-р галантамина гидрохлорида по 10 мг (2 мл) через каждые 15-20 минут до достижения общей дозы 30 мг; ясность сознания восстанавливается через 1,5-2 часа.
Для купирования психомоторного возбуждения используют комбинированное введение 2 мл 0,2% р-ра трифтазина с 2 мл 2% р-ра промедола. Введение аминазина, диазепама, галоперидола и других фенотиазинов противопоказано, в связи с тем, что они сами обладают выраженными холинолитическими свойствами. Для устранения эмоциональных нарушений – пироксан 1% р-р 1-2 мл 2-3 раза в сутки.
При развитии выраженной тахикардии используют анаприлин 0,1% р-р 2 мл в/м. С целью купирования гипертермии – влажные обертывания, амидопирин, анальгин, литические коктейли.