В.а. Карячкин. Эпидуральная и спинальная анестезия

Карячкин В.А.
 
Эпидуральная и спинальная анестезия

   Compilated by Virus

 

Глава I. ПОНЯТИЕ О НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИХ МЕХАНИЗМАХ БОЛИ

 
   В представлении об общих физиологических механизмах боли существуют две точки зрения.
   Теория специфических болевых рецепторов (М.Фрей,1894) - имеются специфические болевые рецепторы, представленные свободными неинкапсулированными нервными окончаниями, имеющими множество концевых разветвлений с мелкими аксоноплазматическими отростками. Отличительной особенностью этих окончаний является их высокая хемочувствительность. Любое повреждение тканей сопровождается высвобождением аллогенных химических веществ, которые подразделяются на три типа - тканевые (серотонин, гистамин, ацетилхолин и др.), плазменные (брадикинин, каллидин) и выделяющиеся из нервных окончаний (субстанция Р). Кроме того, к активации свободных нервных окончаний приводят продукты разрушения тканей, образующиеся при воспалении, травме, гипоксии.
   Теория интенсивности А.Гольдшейдера (1894) - боль возникает вследствие избыточной активации всех типов рецепторов (главенствующим является интенсивность воздействия).
   Основными проводниками кожной и висцеральной болевой чувствительности являются гонкие миелиновые А-5 и безмиелиновые С-волокна. (табл.1)
   Таблица 1 Типы и функции нервных волокон
    А- ?
   Диаметр (мкм) 12-20
   Скорость импульса (м/с) 70-120
   Функция волокна Иннервация скелетной мускулатуры. Проприоцепция
    А- ?
   Диаметр (мкм) 5-15
   Скорость импульса (м/с) 30-70
   Функция волокна Прикосновение Давление
    A -  ?
   Диаметр (мкм) 3-6
   Скорость импульса (м/с) 15-30
   Функция волокна Поддержание тонуса скелетной мускулатуры
    А- ?
   Диаметр (мкм) 2-5
   Скорость импульса (м/с) 12-30
   Функция волокна Проведение быстрой боли Прикосновения Температурная чувствительность
     B
   Диаметр (мкм) 3
   Скорость импульса (м/с) 3-15
   Функция волокна Преганглнонарные волокна вегетативной нервной системы
     С
   Диаметр (мкм) 0,4-1,2
   Скорость импульса (м/с) 0,5-2,0
   Функция волокна Проведение медленной боли Прикосновения Температурная чувствительность Постганглпонарные симпатические волокна
 
   Кратковременная активация С- волокон вызывает ощущение умеренной и плохо локализуемой боли. При длительном.ноцицептивном воздействии в С - афферентах наблюдается феномен утомления с одновременным уменьшением боли, но через непродолжительное время возникает сенситизация, проявляющаяся резким снижением порога раздражения С- волокон и возрастанием интенсивности болевого ощущения.
   С импульсной активностью в А- ? - волокнах связано ощущение острой колющей боли, которую испытывает человек сразу после сильного термического повреждения кожи (локальный ожог, прикосновение к горячему предмету).
   Следует подчеркнуть, что А- ? и С- волокна не являются проводниками исключительно болевых сигналов. Эти волокна активируются повреждающими термическими (холодовы-ми и тепловыми) и механическими (прикосновение, небольшое сдавливание) воздействиями.
   После входа в спиной мозг А- с и С- волокна в составе 'факта Лиссауэра идут в каудальном и ростральном направлениях и оканчиваются в дррзальной части заднего рога, где имеются три группы нейронов. Первая группа (I слой серого вещества спинного мозга) активируется исключительно ноци цептивными стимулами или раздражениями А- ? и С- волокон. Вторая группа (IV, V и, частично, VI слои) отвечают на ноцицептивные и неноцицептивные воздействия. Третья группа, представленная нейронами желатинозной субстанции, образует систему контроля афферентного входа в спинной мозг и формирования восходящего ноцицептивного потока импульсов. Аксоны желатинозных нейронов оканчиваются в I, II, IV и V слоях серого вещества спинного мозга.
   Желатинозная субстанция функционирует не только как релейная инстанция, но и модулирует эффективность синаптического воздействия афферентных входов на нейроны дорсального рога спинного мозга. Ей отводится ключевая роль в теории "входных ворот" Р. Мельзака и П. Уолла (1965), которая объясняет формирование ноцицептивного потока на сегментарном уровне на основе центрального взаимодействия быстропроводящей миелиновой (неноцицептивной) и медлен-нопроводящей безмиелиновой систем на первых релейных нейронах спинного мозга.
   В желатинозной субстанции обнаружено большое количество опиатных рецепторов, которые расположены как на наружной, так и на внутренней поверхностях клеточной мембраны. Типы опиатных рецепторов и их характеристики представлены в таблице 2.
   Таблица 2 Характеристика опиатных рецепторов
    ? (мю)Супраспинальная аналгезня, угнетение дыхания, миоз. гипотермия, орадикардия. эйфория, каталепсия, снижение активности барорецепторов дуги аорты, парез кишечника, запоры
    ? (дельта)Тахикардия, тахипноэ, дисфория, галлюцинации, мидриаз, тошнота, аналгезия отсутствует
    к (каппа)Спинальная аналгезия, дистрофия, седатация, миоз. уменьшение аппетита. Рецепторы активируются при геморрагическом шоке.
    ? (сигма)Спинальная аналгезия. стресс-индуцированная аналгезия, угнетение дыхания, гипертермия, гипотензия. Рецепторы активируются при септическом и геморрагическом шоке
   В зонах задних рогов спинного мозга (преимущественно в желатинозной субстанции), через которые передаются ноцицептивные сигналы, выявлено наличие значительного количества адренорецепторов, причём ? ₂-адренорецепторы преобладают в поверхностных участках. Экспериментально, с использованием интратекальных микроинъекций адренолитиков, имеющих разное сродство к ? ₁- и ? ₂-адренорецепторам, установлено, что болевые реакции на сегментарном уровне контролируются адренергической системой через ? ₂-адренорецепторы.
   Оценивая действие адренопозитивных соединений (прежде всего "эталонного" препарата - клофелина) на сегментарные нейроны и ноцицептивные рефлексы установлено, что болеутоляющий эффект клофелина не блокируется налоксо-ном и устраняется адреноблокаторами ? ₂-рецепторов. Клофелин не вызывал существенных изменений моторных функций и неноцицептивных рефлексов. Всё это позволило опробировать введение клофелина в онкологической клинике, где был получен хороший обезболивающий эффект, причём на фоне толерантности к морфину (D. Coombs et al.,1986).
   Выявление аналгетического эффекта адренопозитивных соединений ознаменовало собой новый этап в развитии неопиатной лекарственной анестезии. В настоящий момент имеются все основания полагать, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли, независимой от опиоидергической и других нейромедиаторных механизмов (Ю.Д. Игнатов и др., 1994).
   Изучение эффектов совместного применения адренопозитивных соединений с наркотическими аналгетиками свидетельствует о достаточно выраженном синергизме агонистов адрено- и опиатных рецепторов. Взаимодействие адренергического и опиоидергического болеутоляющего механизмов имеет не метаболическую основу, а осуществляется либо на общем рецепторном субстрате, либо через разные рецепторы, но с последующим запуском общего аналгетического механизма. (А.А.Зайцев, Ю.Д.Игнатов, 1990, Ю.Д. Игнатов и др., 1994).
   Следует отметить, что в ЦНС не существует специализированных путей проведения болевой чувствительности. Интеграция боли осуществляется на различных уровнях ЦНС на основе сложных взаимодействий лемнисковых и экстралемнисковых проекций.
   Путь проведения так называемой первичной боли (быстрой, хорошо локализуемой) представляется следующим образом. Боль активирует быстро проводящие миелинизированные волокна. Ноцицептивная информация передаётся по неоспиноталамическому тракту и, частично, по системе дорсолатеральных и дорсальных лемнисковых проекций, через вентролатеральный отдел таламуса достигает соматосепсорной коры. Быстрая передача информации через эту систему обеспечивает точную локализацию боли, оценку ее длительности и интенсивности.
   Вторичная боль обусловлена проведением ноцицептивной информации по медленным немиелинизированным С-волокнам, которая затем передаётся по спиноретикулоталамическому, спиномезенцефалоталамическому тракту, по проприоцептивной системе. По мере прохождения ноцицептивных сигналов происходит активация ретикулярной формации, гипоталамуса, лимбической и стриопалидарной систем. Через медиальные, интраламинарные и задние ядра таламуса ноцицептивный поток достигает различных областей коры головного мозга. Вся эта система восходящих проекций и структур головного мозга обусловливает труднодифференциированную по качеству и локализации боль и её висцеромоторные и эмоционально-аффектные проявления.
 

Глава II. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СРЕДСТВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ И АНАЛГЕЗИИ

 

Краткая характеристика местных анестетиков

 
   Большинство местных анестетиков состоит из ароматического кольца, соединённого при помощи углеродного мостика с аминогруппой. В зависимости от вида углеродной группы различают местные анестетики эфирного (новокаин, хлорпрокаин и др.) и амидного (лидокаин, мепивакаин, маркаин и др.) типов. Эфирные анестетики относительно нестабильны в растворе, быстро гидролизируются в организме псевдохолинэстеразой крови. Одним из продуктов их распада является парааминобензоат, с которым связывают аллергические реакции. Амидные анестетики относительно стабильны в растворе, их биотрансформация происходит в печени путём диэтилирования с последующим расщеплением амидной группы. При повторном введении амидов следует строго соблюдать максимально допустимую дозу.
   В тканях организма местные анестетики приобретают либо ионизированную, либо неионизированную форму, причём соотношение форм будет зависеть от рН раствора и рК конкретного препарата. Неионизированное основание затем диффундирует через периневральные ткани, оболочку нерва и ней-рональную мембрану, достигая аксоплазмы, где частично ионизируется вновь. В ионизированной форме местные анестетики проходят (изнутри нервного волокна) через натриевые каналы, образованные макромолекулами белка, встроенными в жидкую фазу мембраны, и либо блокируют их, либо соединяются с рецепторами, расположенными во внутреннем устье натриевого канала.
   Учитывая, что для соединения с рецептором местному анестетику необходимо проникнуть в липидную фазу мембраны, то наиболее эффективным будет тот анестетик, который лучше растворим в липидах мембраны. При одинаковой растворимости в липидах сила и продолжительность действия анестетика будет зависеть от сродства анестетика к рецептору (Б.И.Ходоров, 1976). Анестетики уменьшают скорость и степень деполяризации синаптической мембраны до такого уровня, что не достигается пороговый потенциал нервной передачи и возбуждение не распространяется по нервному волокну.
   Местные анестетики представляют собой основания почти не растворимые в воде. Их растворимость увеличивается путём соединения с соляной кислотой и образованием гидрохлоридов. Растворы местных анестетиков имеют кислую реакцию (рН 4,0-5,5) и содержат стабилизаторы (метабисульфит натрия, пиросульфит натрия и др.) и фунгицид.
   В связи с тем, что анестетики вызывают вазодилятацию и быстро абсорбируются, для увеличения силы и продолжительности действия к ним часто добавляют вазоконстрикторы. Последние уменьшают системную токсичности, увеличивают безопасность, снижая скорость абсорбции, которая зависит от местного кровотока в тканях.
   Одним из наиболее часто используемых вазоконстрикторов является адреналин, применяемый в концентрации 1:200000 (5 мкг/мл). Для достижения необходимой концентрации 0,1 мл (0,1 мг) адреналина добавляют к 20 мл раствора местного анестетика или одна капля из иглы для подкожного введения на 5 мл раствора местного анестетика.
   Точность соблюдения дозировки адреналина должна быть обязательной, так как при увеличении его концентрации возможны гипертензивные реакции (вплоть до гипертонических кризов), нарушения сердечного ритма, а также неврологические последствия, связанные с локальной ишемизацией нервных тканей (А.Ю. Пащук, 1987, М.И.Кузин, С.Ш.Харнас, 1993).
   Адреналин увеличивает продолжительность действия эпи-дуральной анестезии при добавлении его к мепивакаину, лидокаину, тримекаину, но практически не изменяет продолжительность действия прилокаина, бупивакаина и этидокаина.
   Удлинение аналитического эффекта местных анестетиков при эпидуральной анестезии симпатомиметиком адреналином происходит не только за счёт уменьшения резорбции из эпидурального пространства путём локального спазма сосудов, но реализуется через активацию ? ₂-адренорецепторов спинного мозга.
   Применение в качестве вазоконстриктора мезатона или эфедрина значительно менее эффективно, а норадреналин вызывает слишком интенсивное и генерализованное сужение сосудов (Ж.Адриани, 1978).
   Другой вазоконстриктор - фелипрессин (октапрессин) добавляется к местным анестетикам (в частности, к прилокаину) в концентрации 0,003 ЕД\мл. Он химически сходен с гормоном задней доли гипофиза, но не является катехоламином. Растворы местных анестетиков с фелипрессином выпускаются официнально.
   Увеличить продолжительность обезболивающего эффекта тримекаина при эпидуральной анестезии можно за счёт использования тримекаин-альбуминового комплекса, который состоит из равного количества 5% раствора тримекаина и 10% раствора донорского альбумина. Длительность действия 8-10мл указанной смеси составляет от 4 до 13,5 часов (В.А.Корячкин, 1994).
   Применение пломбированных аутокровыо растворов местных анестетиков, ранее широко используемых в практике, в настоящее время признано нецелесообразным ввиду возможности развития спаечных процессов в эпидуральном пространстве (P.G.Tarkkila et al., 1988).
   Современное состояние фармакологии местных анестетиков открывает широкие возможности для дифференцированного подхода к достижению анестезии и аналгезии. При минимальных концентрациях местных анестетиков развивается блокада симпатических волокон, увеличение концентрации препарата приводит к развитию сенсорного блока, а затем к блокаде моторной и проприоцептивной иннервации (табл. 3).
   Таблица 3 Фармакологические основы и препараты выбора для дифференцированною проводникового блока (В. А. Светлов, С. П. Козлов, 1996)
     Лидокаин
   симпатическая +++
   сенсорная +++
   моторная +++
    Тримекаин
   симпатическая +++
   сенсорная +++
   моторная +
    Бупивакаин
   симпатическая +++
   сенсорная +++
   моторная +
    Этидокаин
   симпатическая ++
   сенсорная ++
   моторная +++
    Ультракаин
   симпатическая +++
   сенсорная +++
   моторная +++
   Для получения симпатической блокады с лечебно-диагностической целью используется раствор лидокаина в концентрации менее 0,75%, для достижения аналгезии при острой и хронической боли применяют 1,0-0,75% раствора лидокаина, для анестезии во время оперативного вмешательства используются растворы лидокаина в концентрации 2-4%.
 

Местные анестетики эфирного типа.

 
     Незакаин (хлорпрокаин).
   а. Очень быстрое начало действия, короткий обезболивающий эффект, низкая токсичность.
   б. Быстрая гидролизация холинстеразой обусловливает непродолжительность действия препарата и его низкую токсичность.
   в. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов и для эпидуральной анестезии.
   г. Субарахноидальное введение препарата не показано, т.к. незакаин имеет низкий рН раствора, а в качестве стабилизатора используется метабисульфит натрия.
   д. Незакаин является препаратом выбора, когда региональная анестезия показана больному со склонностью к злокачественной гипертермии.
    Тетракаин (дикаин, понтокаин).
   а. Длительный эффект, высокие силы действия и токсичность.
   б. Используется в основном для спинномозговой анестезии.
   в. По длительности и глубине моторный блок превышает сенсорный.
 

Местные анестетики амидного типа.

 
    Лидокаин (лигнокаин, ксилокаин).
   а. Быстрое начало и относительно непродолжительный обезболивающий эффект, средние сила действия и токсичность.
   б. Используется для всех видов местной анестезии.
     Мепивакаин (карбокаин, скандикаин).
   а. Средние сила действия и токсичность, обезболивающий эффект более длительный, чем у лидокаина.
   б. Применяется для инфильтрационной анестезии, блокады нервных стволов, для эпидуральной анестезии.
     Бупивакаин (маркаин, карбостезин, анекаин).
   а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие, высокие силы действия и токсичность.
   б. Используется для всех видов местной и региональной анестезии.
   в. Сенсорная блокада более интенсивная и длительная, чем моторная.
   г. Случайное внутривенное введение препарата может вызвать резистентную к терапии остановку сердечной деятельности. Особенно чувствительны к препарату беременные.
    Этидокаин (дуранест).
   а. Быстрое начало и длительный обезболивающий эффект, высокие сила действия и токсичность.
   б. Применяется доя блокады нервных стволов и ятя эпидуральной анестезии.
   в. Моторная блокада более интенсивна, чем сенсорная.
   В связи со слишком быстрым метаболизмом хлорпрокапна определить степень его связывания с белками не представляется возможным.
    Ропивакаин (наропин).
   а. Медленное начало и длительное обезболивающее действие. Сила действия высокая. Кардиотоксичность менее выражена, чем у бупивакаина.
   б. Используется для эпидуральной, спинномозговой анестезии, для проводниковых блокад.
   в. Сенсорная блокада менее интенсивна и длительна, чем моторная.
 

Наркотические аналгетики

 
   Первое сообщение об эпидуральном введении морфина с целью обезболивания принадлежит M.Behar и соавт. (1979).
   Наркотические аналгетики, введённые эпидурально, быстро абсорбируются венозными сплетениями, оставшаяся часть (2,0-3,6% введённой дозы) через твёрдую мозговую оболочку достаточно медленно проникает в спинномозговую жидкость. Пик концентрации морфина в ликворе достигается через 20-120 минут, причём его концентрация в спинномозговой жидкости в 25 раз превышает концентрацию в плазме. Через 4 часа после введения в ликворе присутствует 80% введённой дозы, через 12 часов - около 50%.
   Наркотические аналгетики путём диффузии проникают в желатинозную субстанцию задних рогов спинного мозга, где связываются с опиатными рецепторами и вызывают блокаду болевой чувствительности. Время наступления и продолжительность аналгезии зависят от сродства наркотического аналгетика к опиатным рецепторам спинного мозга и дозы используемого препарата.
   Для эпидурального обезболивания могут применяться любые наркотические аналгетики кроме пиритрамида (дипидоло-ра), при случайном попадании которого в ликвор вследствие низкого рН препарата (рН пиритрамида равен 3,96) происходит выпадение белков. У других опиатов рН более 4-6.
   Важное значение для достижения эффективной послеоперационной аналгезии имеет подведение наркотического анал-етика к заинтересованному сегменту спинного мозга. Эффективность такого вида обезболивания составляет 85-97%. Однако, у больных, оперированных па органах грудной клетки и верхнего этажа брюшной полости, возможно введение аналгетика на поясничном уровне без учёта сегментарности. В этом случае доза аналгетика должна быть увеличенной (максимальная доза морфина 8 - 10 мг).
   Фармакологической основой данного метода является возможность продолжительной циркуляции опиатов (в виде морфинглюкоронида) в субарахноидальном пространстве и связывание их с опиатными рецепторами на уровне грудного отдела спинного мозга. Основным преимуществом этого метода является то, что пункция и катетеризация эпидурального пространства на поясничном уровне технически проще, чем на грудном.
   Первое сообщение о спинальном введении наркотических аналгетиков сделано J.Wang в 1977 году.*
   Интратекальное применение опиатов имеет ряд преимуществ: простота, надёжность, низкие дозы, возможность введения через катетер. Дозозависимые побочные эффекты наркотических аналгетиков при интратекальном введении снижены до минимума, т.к. аналгезия достигается использованием доз в 10-16 раз меньших, чем при эпидуральной анестезии (при эпиду-ральном введении на количество препарата, достигающего рецепторов спинного мозга через твёрдую мозговую оболочку, влияют системная абсорбция и секвестрация опиатов в жировой ткани эпидурального пространства).
   Следует отметить, что комбинация местных анестетиков и наркотических аналгетиков (лидокаин + морфин, лидокаин + фентанил) при эпидуральной и спинномозговой анестезии значительно повышают качество анестезии во время операции и эффективность аналгезии в послеоперационном периоде.
 

Адренергические средства

 
   Работами Ю.Д. Игнатова и А.А.Зайцева (1984-1996) убедительно показано, что адренергическая система является самостоятельной системой регуляции боли. Аналгетический эффект центральных адренопозитивных средств получил полное подтверждение в клинике при лечении болевого синдрома различной этиологии (В.И.Страшное с сотрудниками, 1987-1999, В.А.Михайлович с сотрудниками, 1991-1996).
   Среди различных химических соединений, обладающих центральным адренопозитивным эффектом, наибольшее применение получил клофелин (клонидин, катапрессан, гемитон). Эпидуральное введение клофелина вызывает достаточно качественную и длительную аналгезию, нормализует показатели кровообращения и дыхания при боли. Достоинства и преимущества клофелиновой анестезии наглядно подчёркивает её сопоставление с болеутоляющим эффектом эпидурально введённого морфина (табл.5).
   Таблица 5 Сравнительная характеристика эпидуральной аналгезии морфином и клофелином
    Морфин
   Оптимальная аналгетическая доза 5мг
   Латентный период аналгезии 30 - 60 минут
   Максимальная выраженность 60 - 90 минут
   Максимум аналгезии снижение проявлений боли на 70%
   Продолжительность аналгезии 13,5 часов
   Выражена индивидуальная вариабельность
   Изменения гемодинамики отсутствуют
   Брадипноэ без нарушения газообмена
   Изменение гормонов «стресса» в крови отсутствуют
   Побочные эффекты задержка, мочеотделения, тошнота, рвота, кожный зуд
   Толерантность быстро развивается
    Клофелин
   Оптимальная аналгетическая доза 100мг
   Латентный период аналгезии 15 минут
   Максимальная выраженность 30 минут
   Максимум аналгезии снижение проявлений боли на 90%
   Продолжительность аналгезии 5 часов
   Выражена индивидуальная вариабельность
   Нормализация гипердинамических сдвигов
   Изменения дыхания отсутствуют
   Снижение гормонов «стресса» в крови отсутствуют
   Побочные эффекты сухость во рту
   Толерантность отсутствует или медленно развивается
   Следует подчеркнуть два важных обстоятельства. Первое, опасения развития гипотонии при клофелиновой аналгезии необоснованны, т.к. клофелину присуще не столько гипотензивное, сколько антигипертензивное действие. Опасения снижения артериального давления могут возникнуть при использовании клофелиновой аналгезии только у больных с предрасположенностью к этому (гиповолемия, кахексия). И второе, у клофелина отсутствует наркогенный потенциал.
 
   Использование клофелина для спинномозговой анестезии позволяет значительно улучшить качество обезболивания. Так, спинномозговая анестезия с применением комбинации 75 мкг клофелина, 100 мг лидокаина и 50 мкг фентанила позволяет проводить оперативные вмешательства длительностью до 2,5-3,0 часов с сохранением послеоперационного обезболивания в течение 5,0-6,5 часов.
 

Глава III. СПИННОМОЗГОВАЯ АНЕСТЕЗИЯ

 
   Показаниями к проведению спинномозговой анестезии являются оперативные вмешательства на органах, расположенных ниже диафрагмы, особенно в ситуациях, когда по тем или иным причинам нежелательно проведение других методов анестезии.
   Относительными противопоказаниями могут быть сердечная недостаточность, гиповолсмия, септические состояния, кахексия, повышенная возбудимость нервной системы, частые головные боли в анамнезе, ишемическая болезнь сердца.
   Абсолютными противопоказаниями к спинномозговой анестезии являются воспалительные процессы в поясничной области, гнойничковые заболевания кожи спины, некоррегированная гиповолемия, тяжёлая анемия, психические заболевания, искривления позвоночника (выраженные сколиоз, кифоз и др.), аллергия к местным анестетикам, увеличенное внутричерепное давление, нежелание пациента подвергаться этому методу обезболивания.
   Больные, которым предлагается проведение спинномозговой анестезии, должны иметь достаточные компенсаторные возможности сердечно-сосудистой системы, т.к. гемодинами-ческие эффекты являются неотъемлемыми компонентами течения данного вида обезболивания и глубина их проявлений находится в прямой зависимости от адаптационных возможностей организма. Выраженный атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность,пожилой возраст считаются неблагоприятными факторами при выполнении спинномозговой анестезии.