Страница:
Болезнь – это динамическое состояние организма, характеризующееся нарушениями нормального течения жизненных процессов, приводящими к снижению биологических и социальных возможностей человека [Лосев Н. И., 1995].
Главными чертами болезни, таким образом, являются следующие:
• качественно отличный характер жизнедеятельности в ответ на действие раздражителя, чрезвычайного по природе, интенсивности или длительности;
• наличие повреждения, изменения структуры и функций, их регуляции, выходящие за рамки биологической нормы;
• единство повреждения и компенсаторно-приспособительных процессов в организме;
• расстройство взаимодействия организма с окружающей средой, снижение приспособляемости, работоспособности и социально-полезной деятельности.
Наличие компенсаторных и приспособительных процессов при болезни – важная ее черта, которую необходимо учитывать в каждом конкретном случае. Не все изменения при болезни плохи – часть из них свидетельствует о борьбе с болезнью и вовсе не подлежит ликвидации при лечении. Например, при инфекционных болезнях повышение температуры тела (лихорадка) у взрослых обычно только выше 38,5 °С сопровождается отрицательными последствиями для организма. В остальных случаях такая температурная реакция отражает защитные реакции организма и сопровождается увеличением интенсивности обмена веществ, фагоцитоза микроорганизмов, образования антител. Важной чертой болезни является то, что при ее развитии речь идет не о возникновении новых законов организации или механизмов жизнедеятельности, а об изменении силы, длительности и направленности естественных для организма процессов. Нет ни одного патологического процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии (И. В. Давыдовский).
Сравнение содержания понятий «здоровье» и «болезнь» подсказывает, что между ними существует некий «зазор», состояние и нездоровья, и неболезни. Это переходное состояние имеет ряд наименований.
Предболезнь – состояние, при котором в организме происходят изменения показателей жизнедеятельности в пределах гомеостаза, но при нарушении соотношений между ними. Предболезнь, т. е. переход от здоровья к болезни, формируется под действием факторов внешней среды и ведет к расстройству саморегуляции и ослаблению адаптивности организма. Часть патологов рассматривают предболезнь как начальный период болезни, где уже есть ее морфологический субстрат (например, «предрак»), другие подчеркивают лишь наличие дисрегуляции, например нарушение суточных ритмов мочеотделения перед мочекаменной болезнью (рис. 2.1).
Рис. 2.1. Соотношение структурных изменений и клинических проявлений болезни [Саркисов Д. С., 1990]
В развитии предболезни можно выделить некоторые общие патогенетические варианты:
– наследственное (врожденное) состояние предболезни;
– действие факторов низкой интенсивности, которые порознь непатогенны, но в силу комплексного и продолжительного влияния могут приводить к снижению адаптивных механизмов (например, запыленность, загазованность, вибрация);
– действие одного причинного фактора (А), вызвавшего в организме ограничение его адаптивных механизмов, на фоне которого действие какого-то другого фактора (Б) приводит к развитию заболевания. Например, хронический стресс может привести к снижению иммунитета (состояние предболезни) и на этой основе возможно развитие инфекций, опухолей, аутоиммунных болезней.
Стадия предболезни характеризуется возникновением специфических единичных признаков, предопределяющих общую направленность развивающейся патологии, например, сердечно-сосудистой, респираторной, эндокринной.
Донозологическое состояние проявляется усугублением расстройств поражаемого органа, что приводит к нарастанию числа специфических признаков, сочетание которых позволяет определить возможный нозологический диагноз.
2.2. ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ
2.3. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ
2.4. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БОЛЕЗНЕЙ
2.5. УМИРАНИЕ, АГОНИЯ И СМЕРТЬ
Главными чертами болезни, таким образом, являются следующие:
• качественно отличный характер жизнедеятельности в ответ на действие раздражителя, чрезвычайного по природе, интенсивности или длительности;
• наличие повреждения, изменения структуры и функций, их регуляции, выходящие за рамки биологической нормы;
• единство повреждения и компенсаторно-приспособительных процессов в организме;
• расстройство взаимодействия организма с окружающей средой, снижение приспособляемости, работоспособности и социально-полезной деятельности.
Наличие компенсаторных и приспособительных процессов при болезни – важная ее черта, которую необходимо учитывать в каждом конкретном случае. Не все изменения при болезни плохи – часть из них свидетельствует о борьбе с болезнью и вовсе не подлежит ликвидации при лечении. Например, при инфекционных болезнях повышение температуры тела (лихорадка) у взрослых обычно только выше 38,5 °С сопровождается отрицательными последствиями для организма. В остальных случаях такая температурная реакция отражает защитные реакции организма и сопровождается увеличением интенсивности обмена веществ, фагоцитоза микроорганизмов, образования антител. Важной чертой болезни является то, что при ее развитии речь идет не о возникновении новых законов организации или механизмов жизнедеятельности, а об изменении силы, длительности и направленности естественных для организма процессов. Нет ни одного патологического процесса, который не имел бы своего прототипа в физиологии (И. В. Давыдовский).
Сравнение содержания понятий «здоровье» и «болезнь» подсказывает, что между ними существует некий «зазор», состояние и нездоровья, и неболезни. Это переходное состояние имеет ряд наименований.
Предболезнь – состояние, при котором в организме происходят изменения показателей жизнедеятельности в пределах гомеостаза, но при нарушении соотношений между ними. Предболезнь, т. е. переход от здоровья к болезни, формируется под действием факторов внешней среды и ведет к расстройству саморегуляции и ослаблению адаптивности организма. Часть патологов рассматривают предболезнь как начальный период болезни, где уже есть ее морфологический субстрат (например, «предрак»), другие подчеркивают лишь наличие дисрегуляции, например нарушение суточных ритмов мочеотделения перед мочекаменной болезнью (рис. 2.1).
В развитии предболезни можно выделить некоторые общие патогенетические варианты:
– наследственное (врожденное) состояние предболезни;
– действие факторов низкой интенсивности, которые порознь непатогенны, но в силу комплексного и продолжительного влияния могут приводить к снижению адаптивных механизмов (например, запыленность, загазованность, вибрация);
– действие одного причинного фактора (А), вызвавшего в организме ограничение его адаптивных механизмов, на фоне которого действие какого-то другого фактора (Б) приводит к развитию заболевания. Например, хронический стресс может привести к снижению иммунитета (состояние предболезни) и на этой основе возможно развитие инфекций, опухолей, аутоиммунных болезней.
Стадия предболезни характеризуется возникновением специфических единичных признаков, предопределяющих общую направленность развивающейся патологии, например, сердечно-сосудистой, респираторной, эндокринной.
Донозологическое состояние проявляется усугублением расстройств поражаемого органа, что приводит к нарастанию числа специфических признаков, сочетание которых позволяет определить возможный нозологический диагноз.
2.2. ПРИЧИНЫ И УСЛОВИЯ ВОЗНИКНОВЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Этиология (от греч. aetia – причина, logos – учение) – это учение о причинах и условиях возникновения болезни. Болезни возникают тогда, когда под влиянием каких-либо факторов нарушается неустойчивое равновесие организма и внешней среды, свойственное здоровью, и приспособляемость организма оказывается недостаточной. Следовательно, под этиологией понимают процесс сложного, необычного взаимодействия организма с патогенным фактором и комплексом разнообразных условий. В более узком смысле термин «этиология» используется применительно к причине возникновения конкретного заболевания, например этиология гриппа или язвенной болезни желудка, в том числе и у данного больного.
Причиной заболевания является взаимодействие этиологического (причинного, патогенного) фактора с организмом в конкретных условиях внешней и внутренней среды. Причинный фактор придает возникающей болезни специфику, своеобразие, отличающее ее от других болезней. Без его действия болезнь развиться не может. Выделяют три основных типа действия причинного фактора на организм:
– патогенный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (инфекция, острое отравление и т. д.);
– фактор является лишь толчком, запускающим процесс, который затем развивается под влиянием внутренних патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и др.);
– фактор воздействует и сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах неодинакова.
По происхождению патогенные факторы можно разделить на экзогенные и эндогенные, а по своей природе – на механические, физические, химические, биологические и психогенные (информационные). Последние проявляются у человека как результат его высшей нервной деятельности и несут поэтому резко индивидуальный «заряд» патогенности. Например, оскорбительное замечание в адрес конкретного человека будет для него стрессорным воздействием, для окружающих людей – нейтральным раздражителем, а для животного – только звуковым воздействием, в котором большее значение будут иметь сила и тональность звука. Наиболее распространенные патогенные факторы приведены в табл. 2.1.
Следует подчеркнуть, что при выделении внутренних, эндогенных, этиологических факторов болезни подразумевают, что первоначальное их происхождение все-таки было связано с воздействием внешней среды («причина всегда приходит извне»). Например, для наследственной патологии внешние факторы, воздействующие на предшествующее поколение (радиация, токсины, вирусы), приводят к образованию патологического генотипа потомства, реализующегося при его жизни в болезнь.
Под условиями понимают факторы, которые сами болезнь не вызывают, но способствуют (факторы риска) или препятствуют ее возникновению путем ослабления, усиления или модификации действия патогенных факторов. Условия жизни человека составляют внешняя среда (температура, состав атмосферы, характер пищи, социальное окружение и т. п.) и внутренняя среда, т. е. условия, которые складываются в самом организме для его отдельных клеток, тканей, органов и систем (схема 2.1 на с. 24).
Условия могут быть разделены на две группы:
1) условия, влияющие на адаптивность организма (благоприятные и неблагоприятные);
2) условия, влияющие на сами патогенные факторы (благоприятные и неблагоприятные).
В клинике неблагоприятные условия обычно называют факторами риска. Наиболее значимые факторы можно сгруппировать.
1. Социально-производственные (шум, вибрация, запыленность, микроклимат рабочих помещений, физическое перенапряжение, монотонность выполняемых операций, работа в ночные смены, хроническое стрессирование, материальное обеспечение, социальный дискомфорт).
2. Семейно-бытовые (жилищные условия, межличностные отношения в семье, религиозно-воспитательные и санитарно-гигиенические условия, вредные привычки, нарушение режима отдыха, особенности питания и пр.).
Таблица 2.1
Классификация основных патогенных факторов
3. Экологические (загрязнение окружающей среды, радиоактивный фон, метеорологические и геомагнитные воздействия).
Основными «мишенями», которые подвергаются воздействию со стороны факторов риска, являются нервная система (неврогенные факторы), пищеварительная система (алиментарные факторы), эндокринная и иммунная системы (инфекционно-токсические, аллергические и стрессорные факторы).
Схема 2.1. Два возможных результата взаимодействия патогенного фактора с организмом [Пыцкий В. И., 2001]
Причиной заболевания является взаимодействие этиологического (причинного, патогенного) фактора с организмом в конкретных условиях внешней и внутренней среды. Причинный фактор придает возникающей болезни специфику, своеобразие, отличающее ее от других болезней. Без его действия болезнь развиться не может. Выделяют три основных типа действия причинного фактора на организм:
– патогенный фактор действует на всем протяжении болезни и определяет ее развитие и течение (инфекция, острое отравление и т. д.);
– фактор является лишь толчком, запускающим процесс, который затем развивается под влиянием внутренних патогенетических факторов (ожоги, лучевая болезнь и др.);
– фактор воздействует и сохраняется на всем протяжении болезни, но роль его на разных этапах неодинакова.
По происхождению патогенные факторы можно разделить на экзогенные и эндогенные, а по своей природе – на механические, физические, химические, биологические и психогенные (информационные). Последние проявляются у человека как результат его высшей нервной деятельности и несут поэтому резко индивидуальный «заряд» патогенности. Например, оскорбительное замечание в адрес конкретного человека будет для него стрессорным воздействием, для окружающих людей – нейтральным раздражителем, а для животного – только звуковым воздействием, в котором большее значение будут иметь сила и тональность звука. Наиболее распространенные патогенные факторы приведены в табл. 2.1.
Следует подчеркнуть, что при выделении внутренних, эндогенных, этиологических факторов болезни подразумевают, что первоначальное их происхождение все-таки было связано с воздействием внешней среды («причина всегда приходит извне»). Например, для наследственной патологии внешние факторы, воздействующие на предшествующее поколение (радиация, токсины, вирусы), приводят к образованию патологического генотипа потомства, реализующегося при его жизни в болезнь.
Под условиями понимают факторы, которые сами болезнь не вызывают, но способствуют (факторы риска) или препятствуют ее возникновению путем ослабления, усиления или модификации действия патогенных факторов. Условия жизни человека составляют внешняя среда (температура, состав атмосферы, характер пищи, социальное окружение и т. п.) и внутренняя среда, т. е. условия, которые складываются в самом организме для его отдельных клеток, тканей, органов и систем (схема 2.1 на с. 24).
Условия могут быть разделены на две группы:
1) условия, влияющие на адаптивность организма (благоприятные и неблагоприятные);
2) условия, влияющие на сами патогенные факторы (благоприятные и неблагоприятные).
В клинике неблагоприятные условия обычно называют факторами риска. Наиболее значимые факторы можно сгруппировать.
1. Социально-производственные (шум, вибрация, запыленность, микроклимат рабочих помещений, физическое перенапряжение, монотонность выполняемых операций, работа в ночные смены, хроническое стрессирование, материальное обеспечение, социальный дискомфорт).
2. Семейно-бытовые (жилищные условия, межличностные отношения в семье, религиозно-воспитательные и санитарно-гигиенические условия, вредные привычки, нарушение режима отдыха, особенности питания и пр.).
Таблица 2.1
Классификация основных патогенных факторов
3. Экологические (загрязнение окружающей среды, радиоактивный фон, метеорологические и геомагнитные воздействия).
Основными «мишенями», которые подвергаются воздействию со стороны факторов риска, являются нервная система (неврогенные факторы), пищеварительная система (алиментарные факторы), эндокринная и иммунная системы (инфекционно-токсические, аллергические и стрессорные факторы).
Схема 2.1. Два возможных результата взаимодействия патогенного фактора с организмом [Пыцкий В. И., 2001]
2.3. ОБЩИЕ МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ БОЛЕЗНИ
Составляющими дальнейших событий в развитии болезни являются патологические реакции, патологические процессы и патологические состояния.
Патологическая реакция – кратковременная необычная реакция организма на какой-либо раздражитель, не сопровождающаяся длительным и выраженным нарушением регуляции функций, трудоспособности человека (например, спазм сосудов головного мозга при эмоциональном напряжении). Такая реакция по силе, направленности и интенсивности не соответствует действию раздражителя, поэтому неадаптивна и нецелесообразна (бесполезна или даже вредна) для организма или отдельных его систем, органов или клеток.
Патологический процесс – закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, включающая (в разных соотношениях) нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительные реакции. При патологическом состоянии возникает стойкое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма. Типичными называют такие патологические процессы, которые развиваются по общим закономерностям при действии разных причин и различной локализации в организме. Они эволюционно закреплены. К типичным патологическим процессам относятся дистрофия, воспаление, отек, лихорадка, нарушение микроциркуляции, гипоксия и др.
Патологическое состояние – болезненные расстройства с малой динамичностью, медленно развивающийся процесс. При этом собственно развития болезни может не быть в связи с полной компенсацией имеющихся нарушений (например, близорукость, гипоплазия органа, состояние после ампутации конечности).
Патогенез (от греч. pathos – страдание, genesis – происхождение) – учение о механизмах развития и исхода болезни. В более узком смысле, как и термины «болезнь», «этиология», патогенез означает механизмы развития конкретного заболевания. Для описания этих механизмов в общем учении о патогенезе принято использовать несколько понятий.
Раздел патогенеза, рассматривающий проблемы выздоровления, компенсаторных и приспособительных процессов при болезни, называют саногенезом (термин введен С. М. Павленко). Первичные (физиологические) механизмы саногенеза существуют в здоровом организме и начинают «работать» при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя. Вторичные саногенетические механизмы возникают в процессе развития патологии, они формируются на основе развившихся в организме патологических изменений. Непосредственно в саногенезе принимают участие следующие механизмы: барьерные и изоляционные, гомеостатирующие (в том числе буферные), уничтожения (фагоцитоз, иммунный лизис, детоксикация) и выведения, регенерации и компенсации.
Патогенетические факторы – это патологические изменения, возникающие при взаимодействии организма с этиологическим фактором. Этиологический и патогенетический факторы относятся между собой как причина и следствие. Болезнь, возникнув, далее развивается по своим внутренним закономерностям в результате разных явлений, связанных причинно-следственными отношениями. Патогенетические факторы могут воздействовать на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном и организменном уровнях. Знание этих взаимосвязей в патогенезе болезней позволяет целенаправленно вмешиваться в механизмы их течения.
Главное звено патогенеза – тот процесс, который совершенно необходим для развертывания основных (специфических) проявлений болезни и предшествует им. Например, при развитии шока после острой кровопотери основное звено заключается в быстром снижении объема циркулирующей крови. Определение основного звена патогенеза необходимо для понимания сущности болезни и применения патогенетической терапии. В приведенном примере необходимо (но недостаточно!) после остановки кровотечения быстро восполнить этот объем, хотя бы введением кровезаменяющих жидкостей.
Ведущие патогенетические факторы патологического процесса определяют дальнейшую основную цепь событий при болезни. Они могут быть общими для многих болезней (боль, кислородное голодание, нарушение обмена веществ и т. д.). Знание соотношения ведущих факторов патогенеза в конкретной болезни позволяет правильно распределить направленность, объем и силу лечебных воздействий.
Морфогенез (от греч. morphos – форма, genesis – происхождение) рассматривает динамику структурных изменений в органах и тканях при развитии болезни. С течением времени, в том числе под действием разнообразных методов лечения, происходит постепенное изменение проявлений болезни – патоморфоз. Изменяются тяжесть, сроки течения болезни, характер осложнений и др. Наиболее яркий патоморфоз произошел с бактериальными инфекциями в связи с появлением и широким внедрением антибиотиков вначале в медицинскую практику, а затем во все сферы деятельности человека (пищевые консервы, зубные пасты, аэрозоли и пр.).
Морфофункциональное единство организма проявляется в патогенезе взаимосвязью структурных и функциональных изменений при болезни. Бесструктурных, чисто функциональных изменений нет, а любое изменение структуры отражается на функции. Это основное практическое приложение данной закономерности. Другой парной категорией в патогенезе является взаимосвязь повреждения и защитно-приспособительных процессов при болезни. Действительно, повреждение, нарушение идут бок о бок с процессами адаптации, компенсации нарушенных структур и функций. Отсюда не всякое проявление болезни есть изменение порочное, многие проявления болезни отражают борьбу организма с этой болезнью, являются компонентами саногенеза, излечения (см. пример о температуре при инфекционном заболевании). Важной парной категорией является общее и местное в развитии болезни. Их следует понимать как присутствие общих изменений в организме даже при, казалось бы, четко ограниченном процессе («болеет не орган, болеет весь человек») и в то же время обязательное наличие местных проявлений при бесспорно «общих» заболеваниях. Так, при появлении фурункула на коже повышается температура тела, резко снижается аппетит, выявляются реактивные изменения в крови. В то же время при шоке всегда можно обнаружить изменения в конкретных органах («мишенях»): почках, надпочечниках, легких. Специфическое и неспецифическое также идут в патологии вместе. Чем более общая закономерность проявляется при болезни, тем менее она специфична, и наоборот. Выявление специфических изменений при болезни – основа клинической диагностики.
Интересно понятие обратимости в развитии болезни. С точки зрения философии, обратимых явлений и процессов нет («нельзя войти в одну реку дважды»), но в медицине, когда речь идет о возвращении к близкому состоянию (например, выздоровление после болезни), удобно такие процессы считать обратимыми в противовес тем, когда такой возврат невозможен. Понятие обратимости может относиться не только к болезни в целом, но и к любому ее проявлению, даже на уровне отдельной клетки.
Нередко цепь явлений при болезни замыкается в «порочный круг», в результате организм не может без помощи извне выйти из этого состояния. Таких кругов тем больше, чем длительнее течение болезни. Наличие их при хронической болезни усложняет патогенез и затрудняет лечение, так как каждый такой «порочный круг» приходится «разрывать» отдельным лечебным воздействием (схема 2.2).
Компенсаторные реакции возникают в ответ на нарушение любых структуры и функций организма. Они всегда являются реакциями целостного организма и направлены на восстановление нормального функционирования всех органов и систем, свойственного здоровью. Компенсаторные реакции – это разновидность приспособительных реакций. Основное назначение их состоит в восстановлении нарушенной внутренней среды организма, поэтому они являются компонентом саногенеза, выздоровления.
Схема 2.2. «Порочный круг», лежащий в основе реакции клеток на повреждение
Патологическая реакция – кратковременная необычная реакция организма на какой-либо раздражитель, не сопровождающаяся длительным и выраженным нарушением регуляции функций, трудоспособности человека (например, спазм сосудов головного мозга при эмоциональном напряжении). Такая реакция по силе, направленности и интенсивности не соответствует действию раздражителя, поэтому неадаптивна и нецелесообразна (бесполезна или даже вредна) для организма или отдельных его систем, органов или клеток.
Патологический процесс – закономерная последовательность явлений, возникающих в организме при воздействии патогенного фактора, включающая (в разных соотношениях) нарушения нормального течения жизненных процессов и защитно-приспособительные реакции. При патологическом состоянии возникает стойкое отклонение от нормы, имеющее биологически отрицательное значение для организма. Типичными называют такие патологические процессы, которые развиваются по общим закономерностям при действии разных причин и различной локализации в организме. Они эволюционно закреплены. К типичным патологическим процессам относятся дистрофия, воспаление, отек, лихорадка, нарушение микроциркуляции, гипоксия и др.
Патологическое состояние – болезненные расстройства с малой динамичностью, медленно развивающийся процесс. При этом собственно развития болезни может не быть в связи с полной компенсацией имеющихся нарушений (например, близорукость, гипоплазия органа, состояние после ампутации конечности).
Патогенез (от греч. pathos – страдание, genesis – происхождение) – учение о механизмах развития и исхода болезни. В более узком смысле, как и термины «болезнь», «этиология», патогенез означает механизмы развития конкретного заболевания. Для описания этих механизмов в общем учении о патогенезе принято использовать несколько понятий.
Раздел патогенеза, рассматривающий проблемы выздоровления, компенсаторных и приспособительных процессов при болезни, называют саногенезом (термин введен С. М. Павленко). Первичные (физиологические) механизмы саногенеза существуют в здоровом организме и начинают «работать» при воздействии на организм чрезвычайного раздражителя. Вторичные саногенетические механизмы возникают в процессе развития патологии, они формируются на основе развившихся в организме патологических изменений. Непосредственно в саногенезе принимают участие следующие механизмы: барьерные и изоляционные, гомеостатирующие (в том числе буферные), уничтожения (фагоцитоз, иммунный лизис, детоксикация) и выведения, регенерации и компенсации.
Патогенетические факторы – это патологические изменения, возникающие при взаимодействии организма с этиологическим фактором. Этиологический и патогенетический факторы относятся между собой как причина и следствие. Болезнь, возникнув, далее развивается по своим внутренним закономерностям в результате разных явлений, связанных причинно-следственными отношениями. Патогенетические факторы могут воздействовать на молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном и организменном уровнях. Знание этих взаимосвязей в патогенезе болезней позволяет целенаправленно вмешиваться в механизмы их течения.
Главное звено патогенеза – тот процесс, который совершенно необходим для развертывания основных (специфических) проявлений болезни и предшествует им. Например, при развитии шока после острой кровопотери основное звено заключается в быстром снижении объема циркулирующей крови. Определение основного звена патогенеза необходимо для понимания сущности болезни и применения патогенетической терапии. В приведенном примере необходимо (но недостаточно!) после остановки кровотечения быстро восполнить этот объем, хотя бы введением кровезаменяющих жидкостей.
Ведущие патогенетические факторы патологического процесса определяют дальнейшую основную цепь событий при болезни. Они могут быть общими для многих болезней (боль, кислородное голодание, нарушение обмена веществ и т. д.). Знание соотношения ведущих факторов патогенеза в конкретной болезни позволяет правильно распределить направленность, объем и силу лечебных воздействий.
Морфогенез (от греч. morphos – форма, genesis – происхождение) рассматривает динамику структурных изменений в органах и тканях при развитии болезни. С течением времени, в том числе под действием разнообразных методов лечения, происходит постепенное изменение проявлений болезни – патоморфоз. Изменяются тяжесть, сроки течения болезни, характер осложнений и др. Наиболее яркий патоморфоз произошел с бактериальными инфекциями в связи с появлением и широким внедрением антибиотиков вначале в медицинскую практику, а затем во все сферы деятельности человека (пищевые консервы, зубные пасты, аэрозоли и пр.).
Морфофункциональное единство организма проявляется в патогенезе взаимосвязью структурных и функциональных изменений при болезни. Бесструктурных, чисто функциональных изменений нет, а любое изменение структуры отражается на функции. Это основное практическое приложение данной закономерности. Другой парной категорией в патогенезе является взаимосвязь повреждения и защитно-приспособительных процессов при болезни. Действительно, повреждение, нарушение идут бок о бок с процессами адаптации, компенсации нарушенных структур и функций. Отсюда не всякое проявление болезни есть изменение порочное, многие проявления болезни отражают борьбу организма с этой болезнью, являются компонентами саногенеза, излечения (см. пример о температуре при инфекционном заболевании). Важной парной категорией является общее и местное в развитии болезни. Их следует понимать как присутствие общих изменений в организме даже при, казалось бы, четко ограниченном процессе («болеет не орган, болеет весь человек») и в то же время обязательное наличие местных проявлений при бесспорно «общих» заболеваниях. Так, при появлении фурункула на коже повышается температура тела, резко снижается аппетит, выявляются реактивные изменения в крови. В то же время при шоке всегда можно обнаружить изменения в конкретных органах («мишенях»): почках, надпочечниках, легких. Специфическое и неспецифическое также идут в патологии вместе. Чем более общая закономерность проявляется при болезни, тем менее она специфична, и наоборот. Выявление специфических изменений при болезни – основа клинической диагностики.
Интересно понятие обратимости в развитии болезни. С точки зрения философии, обратимых явлений и процессов нет («нельзя войти в одну реку дважды»), но в медицине, когда речь идет о возвращении к близкому состоянию (например, выздоровление после болезни), удобно такие процессы считать обратимыми в противовес тем, когда такой возврат невозможен. Понятие обратимости может относиться не только к болезни в целом, но и к любому ее проявлению, даже на уровне отдельной клетки.
Нередко цепь явлений при болезни замыкается в «порочный круг», в результате организм не может без помощи извне выйти из этого состояния. Таких кругов тем больше, чем длительнее течение болезни. Наличие их при хронической болезни усложняет патогенез и затрудняет лечение, так как каждый такой «порочный круг» приходится «разрывать» отдельным лечебным воздействием (схема 2.2).
Компенсаторные реакции возникают в ответ на нарушение любых структуры и функций организма. Они всегда являются реакциями целостного организма и направлены на восстановление нормального функционирования всех органов и систем, свойственного здоровью. Компенсаторные реакции – это разновидность приспособительных реакций. Основное назначение их состоит в восстановлении нарушенной внутренней среды организма, поэтому они являются компонентом саногенеза, выздоровления.
Схема 2.2. «Порочный круг», лежащий в основе реакции клеток на повреждение
2.4. КЛАССИФИКАЦИЯ, ТЕЧЕНИЕ И ИСХОДЫ БОЛЕЗНЕЙ
Многообразие болезней принято классифицировать. Существует несколько подходов к делению болезней на рубрики (классы):
• по причинам (генетические, инфекционные, травмы, отравления и др.);
• по полу и возрасту (детские, гинекологические и др.);
• по характеру течения (острые, подострые и хронические);
• по анатомо-топографическому признаку (сердечно-сосудистые, кожные, нервные и пр.);
• по сходству в механизмах развития (пороки развития, болезни обмена веществ, воспалительные заболевания, опухоли и др.);
• по социальному признаку (болезни военного времени, катастроф, профессиональные болезни).
В настоящее время наибольшее признание нашла Международная классификация болезней (МКБ), предложенная ВОЗ. Рубрики ее постоянно обновляются и пересматриваются. МКБ-10 создана на основе последних теоретических представлений о природе болезней человека с учетом рекомендаций экспертов-клиницистов и патоморфологов.
Динамический характер болезни выражается в ее течении, которое включает несколько этапов:
– латентный период соответствует предболезни (для инфекционных болезней описывается как инкубационный);
– продромальный период (начало болезни характеризуется преобладанием общих, неспецифических признаков);
– период основных клинических проявлений (иногда – разгар болезни);
– исход болезни (выздоровление, хронизация, осложнение, смерть).
В общей характеристике течения болезни выделяют еще несколько понятий.
Отдельный признак, отклоняющийся при болезни от нормы, называют ее симптомом. Например, боль – симптом ушиба, высокая температура тела – симптом ангины и т. д. Ясно, что один и тот же симптом может встречаться при многих болезнях.
Устойчивое сочетание симптомов, свойственное данному патологическому процессу (т. е. его внешние проявления), называется синдромом. Например, вздутие живота, газообразование и частый стул с примесью слизи составляет синдром диспепсии. Синдромы, хотя и более очерчены, также встречаются при многих болезнях, но уже раскрывают составляющие его патогенеза. Так, дизентерию можно описать как совокупность синдромов: диспепсия, местно-воспалительный синдром, интоксикация.
Острое заболевание, как правило, имеет один простой цикл развития и длится от нескольких дней до нескольких недель. Хроническое заболевание чаще не имеет острого начала, протекает длительно, волнообразно. Для хронического заболевания характерен сложный патогенез с вовлечением многих патогенетических механизмов, «порочных кругов», проявлениями болезни со стороны многих органов и систем. При хроническом заболевании обычно не удается полностью ликвидировать субстрат болезни, и тогда термин «выздоровление» при исчезновении признаков болезни неправомерен. Такое улучшение состояния больного непостоянно, а болезнь переходит в «дремлющую», непрогрессирующую форму – ремиссию. Активацию хронической болезни после ремиссии называют обострением, или рецидивом.
Выздоровление (реконвалесценция) может происходить, не оставляя существенных следов в организме (полное выздоровление, реституция) или с остаточными явлениями (неполное выздоровление). В случае значительных дефектов, вызванных перенесенной болезнью, говорят об инвалидизации. Необходимо подчеркнуть, что выздоровление – не следствие, а сам процесс ликвидации патологических изменений. Оно осуществляется по определенным закономерностям и имеет соответствующие механизмы.
Осложнениями называют состояния, необязательные для данного заболевания, но связанные с механизмами его развития, проистекающие из них при общем неблагоприятном течении болезни. Осложнения всегда отягощают течение болезни, а при сравнительно легких формах болезни могут приобретать самостоятельное значение и описываться как отдельное, новое заболевание (например, острый гломерулонефрит после стрептококковой ангины, рак желудка при хронической язвенной болезни).
Причины и механизмы развития осложнений многообразны. Одни осложнения связаны со значительным распространением патологических изменений в организме за пределы первичного местного «очага болезни» (злокачественная опухоль – ее метастазы), другие – с углублением местного поражения тканей (язва желудка – прободение стенки желудка – перитонит). Часть осложнений возникает при исходно неблагоприятном фоне, на котором развивается основная болезнь (например, пиелонефрит при беременности, туберкулез при сахарном диабете). Наконец, осложнения во время болезни при недостаточно полном лечении, нарушениях больным режима и диеты, а также в результате нежелательных эффектов применяемого лечения (токсическое действие лекарственных препаратов, кровопотеря во время операции и др.).
• по причинам (генетические, инфекционные, травмы, отравления и др.);
• по полу и возрасту (детские, гинекологические и др.);
• по характеру течения (острые, подострые и хронические);
• по анатомо-топографическому признаку (сердечно-сосудистые, кожные, нервные и пр.);
• по сходству в механизмах развития (пороки развития, болезни обмена веществ, воспалительные заболевания, опухоли и др.);
• по социальному признаку (болезни военного времени, катастроф, профессиональные болезни).
В настоящее время наибольшее признание нашла Международная классификация болезней (МКБ), предложенная ВОЗ. Рубрики ее постоянно обновляются и пересматриваются. МКБ-10 создана на основе последних теоретических представлений о природе болезней человека с учетом рекомендаций экспертов-клиницистов и патоморфологов.
Динамический характер болезни выражается в ее течении, которое включает несколько этапов:
– латентный период соответствует предболезни (для инфекционных болезней описывается как инкубационный);
– продромальный период (начало болезни характеризуется преобладанием общих, неспецифических признаков);
– период основных клинических проявлений (иногда – разгар болезни);
– исход болезни (выздоровление, хронизация, осложнение, смерть).
В общей характеристике течения болезни выделяют еще несколько понятий.
Отдельный признак, отклоняющийся при болезни от нормы, называют ее симптомом. Например, боль – симптом ушиба, высокая температура тела – симптом ангины и т. д. Ясно, что один и тот же симптом может встречаться при многих болезнях.
Устойчивое сочетание симптомов, свойственное данному патологическому процессу (т. е. его внешние проявления), называется синдромом. Например, вздутие живота, газообразование и частый стул с примесью слизи составляет синдром диспепсии. Синдромы, хотя и более очерчены, также встречаются при многих болезнях, но уже раскрывают составляющие его патогенеза. Так, дизентерию можно описать как совокупность синдромов: диспепсия, местно-воспалительный синдром, интоксикация.
Острое заболевание, как правило, имеет один простой цикл развития и длится от нескольких дней до нескольких недель. Хроническое заболевание чаще не имеет острого начала, протекает длительно, волнообразно. Для хронического заболевания характерен сложный патогенез с вовлечением многих патогенетических механизмов, «порочных кругов», проявлениями болезни со стороны многих органов и систем. При хроническом заболевании обычно не удается полностью ликвидировать субстрат болезни, и тогда термин «выздоровление» при исчезновении признаков болезни неправомерен. Такое улучшение состояния больного непостоянно, а болезнь переходит в «дремлющую», непрогрессирующую форму – ремиссию. Активацию хронической болезни после ремиссии называют обострением, или рецидивом.
Выздоровление (реконвалесценция) может происходить, не оставляя существенных следов в организме (полное выздоровление, реституция) или с остаточными явлениями (неполное выздоровление). В случае значительных дефектов, вызванных перенесенной болезнью, говорят об инвалидизации. Необходимо подчеркнуть, что выздоровление – не следствие, а сам процесс ликвидации патологических изменений. Оно осуществляется по определенным закономерностям и имеет соответствующие механизмы.
Осложнениями называют состояния, необязательные для данного заболевания, но связанные с механизмами его развития, проистекающие из них при общем неблагоприятном течении болезни. Осложнения всегда отягощают течение болезни, а при сравнительно легких формах болезни могут приобретать самостоятельное значение и описываться как отдельное, новое заболевание (например, острый гломерулонефрит после стрептококковой ангины, рак желудка при хронической язвенной болезни).
Причины и механизмы развития осложнений многообразны. Одни осложнения связаны со значительным распространением патологических изменений в организме за пределы первичного местного «очага болезни» (злокачественная опухоль – ее метастазы), другие – с углублением местного поражения тканей (язва желудка – прободение стенки желудка – перитонит). Часть осложнений возникает при исходно неблагоприятном фоне, на котором развивается основная болезнь (например, пиелонефрит при беременности, туберкулез при сахарном диабете). Наконец, осложнения во время болезни при недостаточно полном лечении, нарушениях больным режима и диеты, а также в результате нежелательных эффектов применяемого лечения (токсическое действие лекарственных препаратов, кровопотеря во время операции и др.).
2.5. УМИРАНИЕ, АГОНИЯ И СМЕРТЬ
Самым неблагоприятным исходом болезни является смерть (летальный исход). Смерть происходит в результате развития необратимых, несовместимых с жизнью структурно-функциональных изменений в организме.
Долгое время учение о смерти и процессах умирания разрабатывалось главным образом усилиями патологоанатомов и судебных медиков. Танатология – дисциплина, включающая в себя эти проблемы, правомерно считалась одним из важных разделов патологической анатомии, постулировавших принципы формулирования патолого-анатомического эпикриза и заключения о причине смерти и динамике умирания – танатогенезе. В настоящее время теория смерти имеет заметно большее применение в клинической практике и значительно обогатилась в связи с прогрессом такой медицинской дисциплины, как реаниматология – учение об оживлении организма. В связи с этим рассматривается более широкое общее состояние организма, непосредственно приводящее к смерти, – умирание.
Различают три основных типа умирания:
– внезапная смерть, при которой процесс умирания занимает 10 – 20 мин;
– острая смерть, происходящая в течение 48 ч;
– хроническое умирание, развертывающееся на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет.
Период болезни, непосредственно предшествующий наступлению смерти, называют терминальным периодом. Он условно делится на несколько этапов: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Наиболее отчетливо все эти этапы наблюдаются при сравнительно медленном умирании. Преагональное состояние характеризуется постепенным снижением артериального давления, угнетением сознания и электрической активности мозга, нарушениями ритма сердца, основных рефлексов. Терминальная пауза проявляется временной задержкой дыхания и замедлением сердечных сокращений вплоть до периодических остановок. Агония – последний этап умирания с внезапной активацией подкорковых нервных центров при полном выключении функции высших отделов головного мозга. Неупорядоченная деятельность вегетативных центров может сопровождаться временным подъемом артериального давления, восстановлением сердечного ритма и усилением дыхательных движений вследствие судорожных сокращений двигательной мускулатуры. Агональный подъем жизнедеятельности соответствует максимальному напряжению компенсаторных процессов в организме, он непродолжителен и быстро переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть определяется как обратимый этап умирания, который организм переживает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость этого этапа умирания в основном лимитируется степенью гипоксических изменений нейронов головного мозга. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях не превышает 3 – 4 мин, в специальных условиях эксперимента ее можно удлинить до 2 ч.
Биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, при котором всякие попытки оживления оказываются безуспешными. Наиболее быстро погибают нейроны головного мозга, поэтому даже кратковременная остановка кровоснабжения мозга может привести к смерти.
В зависимости от причин выделяют насильственную смерть (убийство, самоубийство, несчастный случай) и ненасильственную смерть от болезни или старости. Последний случай некоторые рассматривают как естественную смерть. В противовес ей смерть от заболевания называется преждевременной, а при ее неожиданном наступлении – скоропостижной. Как правило, причинами скоропостижной смерти являются острые нарушения кровоснабжения мозга или сердца.
Долгое время учение о смерти и процессах умирания разрабатывалось главным образом усилиями патологоанатомов и судебных медиков. Танатология – дисциплина, включающая в себя эти проблемы, правомерно считалась одним из важных разделов патологической анатомии, постулировавших принципы формулирования патолого-анатомического эпикриза и заключения о причине смерти и динамике умирания – танатогенезе. В настоящее время теория смерти имеет заметно большее применение в клинической практике и значительно обогатилась в связи с прогрессом такой медицинской дисциплины, как реаниматология – учение об оживлении организма. В связи с этим рассматривается более широкое общее состояние организма, непосредственно приводящее к смерти, – умирание.
Различают три основных типа умирания:
– внезапная смерть, при которой процесс умирания занимает 10 – 20 мин;
– острая смерть, происходящая в течение 48 ч;
– хроническое умирание, развертывающееся на протяжении от нескольких дней до нескольких месяцев и даже лет.
Период болезни, непосредственно предшествующий наступлению смерти, называют терминальным периодом. Он условно делится на несколько этапов: преагональное состояние, терминальная пауза, агония, клиническая и биологическая смерть. Наиболее отчетливо все эти этапы наблюдаются при сравнительно медленном умирании. Преагональное состояние характеризуется постепенным снижением артериального давления, угнетением сознания и электрической активности мозга, нарушениями ритма сердца, основных рефлексов. Терминальная пауза проявляется временной задержкой дыхания и замедлением сердечных сокращений вплоть до периодических остановок. Агония – последний этап умирания с внезапной активацией подкорковых нервных центров при полном выключении функции высших отделов головного мозга. Неупорядоченная деятельность вегетативных центров может сопровождаться временным подъемом артериального давления, восстановлением сердечного ритма и усилением дыхательных движений вследствие судорожных сокращений двигательной мускулатуры. Агональный подъем жизнедеятельности соответствует максимальному напряжению компенсаторных процессов в организме, он непродолжителен и быстро переходит в клиническую смерть.
Клиническая смерть определяется как обратимый этап умирания, который организм переживает в течение нескольких минут после прекращения кровообращения и дыхания. Обратимость этого этапа умирания в основном лимитируется степенью гипоксических изменений нейронов головного мозга. Продолжительность клинической смерти в обычных условиях не превышает 3 – 4 мин, в специальных условиях эксперимента ее можно удлинить до 2 ч.
Биологическая смерть представляет собой необратимое состояние, при котором всякие попытки оживления оказываются безуспешными. Наиболее быстро погибают нейроны головного мозга, поэтому даже кратковременная остановка кровоснабжения мозга может привести к смерти.
В зависимости от причин выделяют насильственную смерть (убийство, самоубийство, несчастный случай) и ненасильственную смерть от болезни или старости. Последний случай некоторые рассматривают как естественную смерть. В противовес ей смерть от заболевания называется преждевременной, а при ее неожиданном наступлении – скоропостижной. Как правило, причинами скоропостижной смерти являются острые нарушения кровоснабжения мозга или сердца.