Страница:
По данным Всероссийской диспансеризации, 80,4 % детей в Российской Федерации имеют отклонения в нервно-психическом развитии (НПР). Исследования, проведенные на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, показали, что при поступлении в дома ребенка нарушения НПР имеют 94,1 % воспитанников. Преобладают дети, отстающие на 1–2 эпикризных срока. Наблюдается тенденция к ухудшению показателей НПР у воспитанников в возрасте одного года, возрастает число детей III группы развития. В определенной мере это связано с высокой заболеваемостью детей на первом году жизни, негативно отражающейся на динамике их психического развития. В дальнейшем происходит постепенное улучшение развития детей. Вместе с тем к трем годам формируется относительно постоянная по количеству группа детей со значительным отставанием (на три и более эпикризных срока) в развитии. Следует отметить своеобразие НПР воспитанников домов ребенка: для них характерно медленное улучшение показателей, отсутствие качественного скачка в развитии, связанного с развитием речи и характерного для второго года жизни, неравномерность и мозаичность развития.
Поведение, важнейший показатель функционального развития детей, нарушено более чем у 80 % воспитанников при поступлении. Большой проблемой являются нарушения сна, поскольку его длительность и качество способны повлиять на самочувствие и поведение ребенка, способность к обучению. Длительно существующие нарушения сна могут отразиться на физическом развитии и соматическом здоровье ребенка.
Значимым являются нарушения эмоциональной сферы (74,5 %), поскольку имеется связь отрицательного и малоэмоционального фона и нарушения развития детей, их социальной адаптации.
Для воспитанников домов ребенка характерна низкая резистентность, проявляющаяся высоким уровнем острой заболеваемости в течение первых трех лет жизни, склонность к осложненному течению острой патологии. Так называемым синдромом частой заболеваемости страдают 59,1 % детей первого года жизни и 21,3 % детей второго года. Изучение антиинфекционной резистентности (тест АМФК) выявило, что становление противомикробного иммунитета у воспитанников домов ребенка происходит в более поздние сроки (к 4–5 годам), что свидетельствует о функциональной незрелости иммунной системы у значительного количества детей в интернатных учреждениях.
Общая заболеваемость высока во всех возрастных группах. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 г. заболеваемость в домах ребенка за 10 лет выросла на 14 % и в 2002 г. составила 4817,4‰. Однако, по данным исследований, проведенных на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, заболеваемость составляет около 7000‰. Существенные различия, по-видимому, связаны с углубленным характером обследования детей, включающего современные методы диагностики.
В последние годы отмечается рост заболеваний органов дыхания (на 9 %), нервной системы (на 10 %), эндокринной системы и расстройств питания на 6 %, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде – на 25 %.
Среди воспитанников домов ребенка, согласно официальным данным, 27 % составляют дети-инвалиды, среди них 88,4 % воспитываются в специализированных интернатных учреждениях. В структуре заболеваний, обусловливающих инвалидность воспитанников домов ребенка, на первом месте – врожденные аномалии развития (34,04 %), на втором – болезни нервной системы (26,65 %), на третьем – психические расстройства и нарушения поведения (7,2 %). На протяжении трех последних лет в структуре врожденных аномалий 25 % составили аномалии сердечно-сосудистой системы, 12 % – нервной системы, 11–12 % – хромосомные нарушения. Среди инвалидизирующих болезней нервной системы 62 % приходятся на долю детского церебрального паралича.
Проведение комплексной оценки состояния здоровья позволяет выявить динамику здоровья детей и помогает определять эффективность диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы в домах ребенка.
3. Развитие детей первого года жизни
Поведение, важнейший показатель функционального развития детей, нарушено более чем у 80 % воспитанников при поступлении. Большой проблемой являются нарушения сна, поскольку его длительность и качество способны повлиять на самочувствие и поведение ребенка, способность к обучению. Длительно существующие нарушения сна могут отразиться на физическом развитии и соматическом здоровье ребенка.
Значимым являются нарушения эмоциональной сферы (74,5 %), поскольку имеется связь отрицательного и малоэмоционального фона и нарушения развития детей, их социальной адаптации.
Для воспитанников домов ребенка характерна низкая резистентность, проявляющаяся высоким уровнем острой заболеваемости в течение первых трех лет жизни, склонность к осложненному течению острой патологии. Так называемым синдромом частой заболеваемости страдают 59,1 % детей первого года жизни и 21,3 % детей второго года. Изучение антиинфекционной резистентности (тест АМФК) выявило, что становление противомикробного иммунитета у воспитанников домов ребенка происходит в более поздние сроки (к 4–5 годам), что свидетельствует о функциональной незрелости иммунной системы у значительного количества детей в интернатных учреждениях.
Общая заболеваемость высока во всех возрастных группах. По данным Всероссийской диспансеризации 2002 г. заболеваемость в домах ребенка за 10 лет выросла на 14 % и в 2002 г. составила 4817,4‰. Однако, по данным исследований, проведенных на кафедре поликлинической педиатрии РМАПО, заболеваемость составляет около 7000‰. Существенные различия, по-видимому, связаны с углубленным характером обследования детей, включающего современные методы диагностики.
В последние годы отмечается рост заболеваний органов дыхания (на 9 %), нервной системы (на 10 %), эндокринной системы и расстройств питания на 6 %, отдельных состояний, возникающих в перинатальном периоде – на 25 %.
Среди воспитанников домов ребенка, согласно официальным данным, 27 % составляют дети-инвалиды, среди них 88,4 % воспитываются в специализированных интернатных учреждениях. В структуре заболеваний, обусловливающих инвалидность воспитанников домов ребенка, на первом месте – врожденные аномалии развития (34,04 %), на втором – болезни нервной системы (26,65 %), на третьем – психические расстройства и нарушения поведения (7,2 %). На протяжении трех последних лет в структуре врожденных аномалий 25 % составили аномалии сердечно-сосудистой системы, 12 % – нервной системы, 11–12 % – хромосомные нарушения. Среди инвалидизирующих болезней нервной системы 62 % приходятся на долю детского церебрального паралича.
Проведение комплексной оценки состояния здоровья позволяет выявить динамику здоровья детей и помогает определять эффективность диагностической, профилактической, лечебной и реабилитационной работы в домах ребенка.
3. Развитие детей первого года жизни
Особенностями развития ребенка первого года жизни являются: быстрый темп, большая зависимость от воздействий взрослого человека, ведущая роль эмоционального состояния, постоянная потребность в различных впечатлениях и двигательной активности. Быстрый темп и неравномерность развития определяют необходимость выделения на данном возрастном этапе качественно различных периодов, а также умений, имеющих существенное значение для дальнейшего развития ребенка, которые определяются как ведущие.
Период новорожденности
В первую неделю жизни большую часть дня ребенок спит, просыпаясь только для кормления. Крик у него громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удлиненным выдохом (уа-а-а), без интонационной выразительности. Слез еще нет. Кроме крика, ребенок также кашляет, чихает, зевает.
Болевая чувствительность выражена достаточно слабо. У ребенка есть реакция на запахи, дифференцируется горькое, соленое, кислое от сладкого. Сосательный рефлекс отмечается с рождения. Положенное количество молока новорожденный высасывает за 10–15 мин; при этом молоко не выливается изо рта, нет поперхивания. На каждые два сосательных движения приходится два глотательных и 1–2 дыхательных.
Слизистые полости рта в норме относительно сухие. Саливация (увлажнение слизистых, истечение слюны изо рта) свидетельствует о бульбарных нарушениях.
Ребенок рождается, обладая целым рядом безусловных рефлексов (поисковый, сосательный, хоботковый, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный, Робинсона-Бабинского, Моро, рефлекс опоры, автоматической походки, защитный рефлекс, рефлекс спонтанного ползания, рефлексы Бауэра, Таланта, Переса). Они выражены даже у недоношенных с массой тела ~ 2 кг. Угнетение и усиление безусловных рефлексов свидетельствуют о поражении ЦНС.
Обычно у новорожденных отмечается утробная поза. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы лежат под четырьмя остальными; ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание, выражена кривизна позвоночника. Это связано с превышением тонуса сгибателей конечностей над тонусом разгибателей. При этом тонус в руках выше, чем тонус в ногах. Спонтанные движения у новорожденных проявляются периодическим сгибанием и разгибанием ног, их перекрестом, отталкиванием от опоры в положении на спине и животе и носят импульсивный характер. При мышечном гипертонусе ребенок скован и сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (купание, пеленание). Выражен опистотонус при экстензорной гипертонии. При наличии мышечной гипотонии у новорожденного выявляются «поза лягушки» и обеднение спонтанных движений. В периоде новорожденности может отмечаться «физиологический» тремор высокой частоты и низкой амплитуды. Он держится в течение 1–2 дней, но в сочетании с криком может сохраняться несколько дольше. Тремор низкой частоты, крупноразмашистый или после 4-5-го дня следует рассматривать как патологическое состояние. Коленные сухожильные рефлексы хорошо выражены с момента рождения.
Зрительные функции у новорожденного очень примитивны и проявляются общей реакцией на световой раздражитель. Если к глазам спящего новорожденного подносят яркую лампу, то у него усиливается сжимание век. При открытых глазах он жмурится. На очень сильный раздражитель реагирует беспокойством и плачем. В возрасте 10 дней появляется ступенчатое слежение, т. е. удерживание в поле зрения движущегося предмета; к 18–20 дням новорожденный удерживает в поле зрения неподвижный предмет (лицо взрослого). У него развивается умение сосредоточивать взгляд на висящей игрушке. К первому месяцу появляется плавное прослеживание движущегося предмета. Сначала движения глазных яблок некоординированы, толчкообразны. Чаще у новорожденного двигается то один, то другой глаз, либо они перемещаются в разные стороны. Обычно глазные яблоки движутся в направлении к носу, что создает впечатление периодически возникающего косоглазия. К концу периода новорожденности оно становится менее выраженным или совсем исчезает. Если косоглазие резко выражено или постоянно держится, то это патологический признак. Таким же является расходящееся косоглазие. Иногда наблюдается «синдром кукольных глаз» – глазные яблоки движутся в направлении, противоположном повороту головы (в первые дни или при отсутствии фиксации взора). Могут отмечаться: синдром Грефе (между верхним веком и радужной оболочкой видна белая полоска склеры), синдром «заходящего солнца» (глазные яблоки резко отклонены вниз, так что часть радужной оболочки, а иногда, в тяжелых случаях, и зрачок скрывается под нижним веком, при этом между радужкой и верхним веком остается белая полоса склеры). Эти синдромы, непостоянные и нерезко выраженные, могут быть в первые дни жизни и у недоношенных.
Новорожденный, даже недоношенный, должен слышать, хотя порог слухового восприятия еще высок и увеличивается при повторных исследованиях. В ответ на громкий звук новорожденный закрывает глаза. В 10 дней он вздрагивает и мигает при резком звуке, в 18–20 дней успокаивается при сильном звуке. В один месяц появляется длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу взрослого, звуку игрушки).
В первые дни жизни положительные эмоциональные реакции отметить не удается. На 3-4-й неделе, если ребенок сыт и спокоен, в ответ на обращенный ласковый голос, улыбку он как бы замирает. По круговой мышце рта прокатывается сокращение, т. е. возникает так называемое ротовое внимание. В возрасте одного месяца вслед за этой реакцией на обращенную речь начинает появляться настоящая улыбка. Состояние заторможенности, апатии характерно для глубокой недоношенности и незрелых детей. Патологическая гипервозбудимость – для повышенного внутричерепного давления, сомато-вегетативных нарушений и других поражений ЦНС (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова).
Если к концу 3-й недели ребенка начинают выкладывать на живот и поглаживают от шейки до копчика, то в один месяц он, лежа на животе, пытается поднять и удерживать голову.
Об окончании периода новорожденности свидетельствуют непродолжительное слежение и зрительное сосредоточение, первые слуховые реакции, появление начальных элементов улыбки (глаза, губы) в ответ на общение. Ребенок начинает приподнимать голову и удерживает ее до 3 секунд.
Основными задачами воспитания в периоде новорожденности можно считать:
1) тщательный уход;
2) формирование ритма кормления (за счет пищевой доминанты);
3) на 2-й неделе жизни – формирование слежения, зрительного сосредоточения, прислушивания;
4) формирование умения поднимать и удерживать голову;
5) вызывать ответную улыбку (ежедневно и несколько раз в день).
Период с 1 до 3 месяцев
Характерной особенностью этого периода является установление ритма сна и бодрствования, удлинение интервала бодрствования до 5–8 ч в сутки. Это создает возможность контакта с окружающими и развития более разнообразных эмоциональных реакций. Ведущим является формирование зрительных и слуховых ориентировочных, а также ответных эмоциональных положительных реакций.
В состоянии покоя глазные яблоки уже не совершают плавающих движений, отсутствует периодическое косоглазие. Движения глазных яблок становятся координированными, плавными, отсутствуют синдромы «заходящего солнца» и Грефе. В это время следует брать игрушку, постепенно приближать к глазам ребенка и, как только он зафиксирует взор, медленно отводить ее в стороны, вверх, вниз. Сначала осваиваются движения в стороны, а затем – вверх и вниз. В момент зрительного сосредоточения притормаживаются общие движения и голосовые реакции. Если плачущему ребенку показать игрушку, то он успокаивается. Со 2 мес. жизни зрительные реакции приобретают доминантный характер, и в период бодрствования отмечается непрерывное функционирование зрительного анализатора не только при специальных воздействиях, но и спонтанно. В возрасте 3 мес. ребенок, взятый на руки и удерживаемый вертикально, фиксирует взгляд на лице взрослого. Эта возможность рассматривания предметов с близкого расстояния связана как с совершенствованием конвергенции, так и с появлением новой функции – дифференциации раздражителей на различном фоне.
В 3 мес. ребенок, лежа на животе, длительно по кругу следит за движущимся предметом, за игрушкой над собой, за лицом соседа в манеже. К 3 мес. заканчивается созревание зрительного анализатора. Отсутствие зрительного сосредоточения в этом возрасте обычно обусловлено глубоким поражением ЦНС либо нарушением периферической зрительной рецепции. Косоглазие в этот период, так же как и нистагм, уже является патологией (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова).
В период 1–3 мес. ребенок прислушивается к звукам (речь, пение, звучание погремушки). Развиваются «речевой слух», умение устанавливать связь между зрительным и слуховым впечатлением. Дети начинают искать источник звука, поворачивать голову и глаза в сторону невидимого источника звука, что связано с локализацией звука в пространстве. К 3 мес. ребенок локализует звук любого направления не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении, на руках у взрослого. К концу 2-го месяца жизни слуховые реакции начинают приобретать доминантный характер. Если заговорить с возбужденным ребенком или погреметь звучащей игрушкой, то он замирает и перестает кричать. Отсутствие или слабость слуховых реакций чаще всего связана с резким снижением слуха. Для формирования слуховых реакций надо всегда подходить к кровати ребенка попеременно с обеих сторон.
В период 1–3 мес. идет активное формирование ответных эмоционально положительных реакций на общение со взрослым. На протяжении второго месяца в ответ на ласковое и веселое обращение улыбка начинает возникать все быстрее и чаще. В 4 мес. появляется смех. Дети, воспитывающиеся в доме ребенка, начинают смеяться позже – в 5–6 месяцев. Причина – в недостатке радостного общения со взрослым, так как смех ребенка возникает только в ответ на смех взрослого. Чем младше ребенок, тем более длительным и интенсивным должен быть комплекс раздражителей, вызывающих первую улыбку и смех.
На 2-м месяце в ответ на попытку взрослого вступить в контакт с ребенком и произнесение тихих протяжных звуков (гу, бу) ребенок сам начинает произносить короткие, тихие, неинтонированные гласные. Потом появляются голосовые реакции в виде начального гуления (гуканье). Крик как выражение отрицательных эмоций приобретает различный характер в зависимости от того, чем он вызван. Перед криком может появляться хныканье. К 3 мес. крик как реакция протеста сопровождается появлением слез.
Попытка вступить в контакт с ребенком 3 мес. жизни вызывает серию глубоких вздохов, вскидывание ручек, перебирание ногами, радостное повизгивание, что специалисты называют «комплексом оживления». В этом возрасте он возникает при виде и незнакомого, и знакомого лица. Дифференциация его появляется уже в следующий возрастной период. В 5–6 мес. комплекс оживления сменяется более сложными реакциями. Своевременное появление комплекса оживления свидетельствует о хорошем нервно-психическом развитии детей. У детей слепых и глухих от рождения комплекс оживления отсутствует и появляется только после специальных занятий. У недоношенных, незрелых – в более поздние сроки. Отсутствие дифференцированных эмоций может являться одним из признаков глубокого поражения ЦНС.
В двигательной сфере характерны постепенное уменьшение флексорной гипертонии, увеличение количества спонтанных движений, изменение позы ребенка. Поза сгибательная в покое, но уже не так выражена, как у новорожденных. В возрасте 2 мес. ребенок, лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает голову. Руки при этом находятся над грудью согнутыми в локтевых суставах, ноги напряжены и относительно неподвижны. К концу 3 мес. ребенок лежит на животе, опираясь на предплечья, выдвигая руки вперед, при этом они разогнуты в локтевых суставах под острым углом. Голова высоко поднята, ноги активно двигаются. Если на 2-м месяце ребенок может удерживать голову в вертикальном положении на руках у взрослого лишь на короткое время, а затем голова опускается (болтается), то к 3 мес. он уже прочно ее удерживает. При поддержке подмышки ребенок в 3 мес. упирается ногами, т. е. появляется упор ног. При этом ноги выпрямлены в коленях и согнуты в тазобедренных суставах. Если ребенок становится на пальчики и резко разгибает ноги и даже делает шаговые движения, перекрещивая ноги, то это свидетельствует о выраженном повышении мышечного тонуса и может быть одним из ранних признаков ДЦП.
В связи со снижением мышечного тонуса в этом возрасте увеличивается объем пассивных и активных движений. Отличительной особенностью является активация движений рук. На 3-м месяце появляется выпрямление рук вверх. Ребенок, лежа на животе, вытягивает руки вперед, вверх, двигает ими, потягивается, приближает ко рту, сосет пальцы, направляет их к глазам, носу, потирает их. Это первые дифференцированные движения. Ребенок поднимает руки над лицом, фиксирует их взглядом. Во время оживления он вскидывает руки и наталкивается на висящие игрушки.
Безусловные рефлексы сохраняются, за исключением реакции опоры и автоматической походки. Задержка угасания рефлексов наблюдаются у недоношенных, незрелых, а также при формировании ДЦП (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова).
У ребенка увеличивается чувствительность к боли, усиливается реакция на мокрые пеленки, появляется отчетливая реакция на неприятные запахи (отворачивается), неприятные вкусовые ощущения (крик, беспокойство, мимика неудовольствия).
Период с 3 до 6 месяцев
Темп развития в этот период сохраняется очень высоким. Этот этап является важнейшей вехой жизни ребенка. По уровню его развития в 6 мес. в 75 % случаев можно точно прогнозировать особенности развития в один год.
С 3 до 6 мес. существенно возрастает длительность бодрствования. К 6 мес. она у многих детей доходит до 2 ч. Большинство малышей спят днем еще 4 раза, хотя многие к 5 мес. переходят на трехразовый дневной сон. Меняются пищевая активность ребенка, его отношение к режимным процессам. Четырехмесячный ребенок тянется к бутылочке или груди матери и захватывает их руками. В 4,5–5 мес. подносит бутылочку ко рту. В 6 мес. при виде ложки открывает рот, снимает губами и ест полугустую пищу. В 6 мес. он пьет из блюдца или чашки небольшое количество жидкой пищи. Ребенок негативно реагирует на мокрое белье, грязное лицо: кряхтит, краснеет, выражает недовольство, плачет. В норме преобладает положительное эмоциональное состояние, ярко выражена потребность в общении со взрослыми и сенсомоторной активности, являющимися главными источниками развития. Появляется избирательное отношение к окружающим людям и вещам.
Ведущими в этом возрасте являются дальнейшее развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций, активной речи, движений руки, предпосылкой для которых служит комплекс оживления.
Если до 4–4,5 мес. большинство детей следят за предметом, не отводя взгляда, а, выпуская его из вида, больше к нему не возвращаются, то после 5 мес. появляется качественно новая особенность: следя за игрушкой, ребенок как бы ее осматривает, ощупывает взглядом. При переключении внимания на другой предмет он через некоторое время может вернуться к прослеживанию за первым. Задержка появления этого возрастного приобретения – один из ранних признаков отставания в НПР. В 5–6 мес. ребенок локализует предметы, расположенные с разных сторон, лежа на спине, на животе и на руках у взрослого. Движения глаз уже такие, как и у взрослых: плавные, координированные, содружественные. Нистагм отсутствует. На 4-5-м мес. ребенок по внешнему виду отличает знакомых от незнакомых, узнает близкого человека. Попав в незнакомую обстановку, при виде чужих людей сначала их длительно рассматривает, а потом может заплакать.
В возрасте 3–6 мес. ребенок способен локализовать звук в пространстве, избирательно и дифференцированно реагировать на него. В 4 мес. он поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его, по-разному реагирует на спокойную и плясовую мелодию. В 5 мес. узнает голос близкого человека, различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему речи. В 5–6 мес. ребенок быстро поворачивает голову к источнику звука только тогда, когда его внимание не отвлечено другими более сильными раздражителями (игрушка, взрослые). Это – не снижение звукового восприятия, а развитие функции активного внимания. К 6 мес. ребенок узнает свое сокращенное имя. Отсутствие слуховых реакций может быть связано с тугоухостью или задержкой психического развития (ЗПР). В отличие от тугоухих детей, которые реагируют только на громкие звуки, для гиподинамичных, апатичных детей характерны удлинение латентного периода и необходимость повторений стимуляций, для цереброастеничных – быстрое истощение реакций.
При общении со взрослым, а также при бодрствовании у четырехмесячного ребенка еще выражен комплекс оживления: он громко смеется в ответ на эмоциональное общение с ним. В более старшем возрасте при попытке войти с ним в контакт развиваются ориентировочные реакции. Ребенок внимательно всматривается в лицо взрослого, широко открывает глаза и рот, притормаживает общие движения. Эта реакция может переходить в реакцию радостного оживления или в реакцию страха. В 4–5 мес. реакцию страха можно отмечать при резких звуках. Чрезмерная ее выраженность отмечается у гипервозбудимых детей, у детей с врожденной детской нервностью, минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гипертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС), детским церебральным параличом (ДЦП). Таким образом, комплекс оживления, являющийся ведущей формой деятельности, на данном возрастном этапе начинает дифференцироваться. В норме он может сохраняться до 5 мес. Если и после 5 мес. никакой другой эмоциональной реакции нет, то это может свидетельствовать о патологии. У глубоко недоношенных детей и детей с массой тела при рождении меньше 1,5 кг комплекс появляется позже, в 4–6 мес. Отсутствие дифференцированного комплекса оживления характерно для ЗПР и педагогической запущенности.
В этом возрасте появляется новая эмоциональная реакция – крик при уходе. Появляется реакция узнавания матери, реакция на ее появление и уход. Радуя ребенка, оживленно с ним разговаривая, нельзя доводить его до буйной радости, которая может перейти в отрицательное эмоциональное состояние. Приобретенные в этот период умения улыбаться и смеяться сохраняются на всю жизнь.
Следующей ведущей линией развития являются подготовительные этапы активной речи. В 4 мес. ребенок длительно гулит, перекликаясь со взрослым. В 5 мес. гуление становится громким, певучим, приобретает разные интонации. О ребенке говорят, что он музицирует, вокализует. Обычно это бывает, когда ребенок спокоен, при засыпании, когда в помещении тихо. Он прислушивается к своим звукам, произносит их повторно, повторяет звуки за взрослым. Для этого очень важно удовлетворять его потребности, поддерживать его хорошее эмоциональное состояние, общаться с ним. Наличие певучего гуления говорит о хорошем состоянии голосовых связок и готовности ребенка к громкому и выразительному разговору. В 6 мес. появляются первые согласные звуки (губные, небные: п, б, т, д, м, н, л), первые слоги – сочетания гласных и согласных звуков (ма, ба, па и др.). Это предпосылки появления лепета. Лепет требует развития артикуляционного аппарата, слухового сосредоточения, речевого слуха. Произношение звуков уже не сопровождается общими недифференцированными движениями и не является составной частью комплекса оживления. Наоборот, в этот момент ребенок притормаживает движения, как бы прислушивается и подражает сам себе, произносит цепочку звуков. Это истинное певучее гуление. Самоподражание в гулении – новое качественное приобретение, часто оно сопровождается пусканием пузырей слюны. Полное отсутствие голосовых реакций может свидетельствовать о тяжелом поражении ЦНС. Отсутствие элементов самоподражания, однообразие звуков, отсутствие их выразительности может быть симптомом задержки психического развития (ЗПР), соматической ослабленности, педагогической запущенности. Отсутствие самоподражания характерно для нарушений слуха, гипервозбудимости и ЗПР.
Период новорожденности
В первую неделю жизни большую часть дня ребенок спит, просыпаясь только для кормления. Крик у него громкий, чистый, среднего или низкого тона, с коротким вдохом и удлиненным выдохом (уа-а-а), без интонационной выразительности. Слез еще нет. Кроме крика, ребенок также кашляет, чихает, зевает.
Болевая чувствительность выражена достаточно слабо. У ребенка есть реакция на запахи, дифференцируется горькое, соленое, кислое от сладкого. Сосательный рефлекс отмечается с рождения. Положенное количество молока новорожденный высасывает за 10–15 мин; при этом молоко не выливается изо рта, нет поперхивания. На каждые два сосательных движения приходится два глотательных и 1–2 дыхательных.
Слизистые полости рта в норме относительно сухие. Саливация (увлажнение слизистых, истечение слюны изо рта) свидетельствует о бульбарных нарушениях.
Ребенок рождается, обладая целым рядом безусловных рефлексов (поисковый, сосательный, хоботковый, ладонно-ротовой Бабкина, хватательный, Робинсона-Бабинского, Моро, рефлекс опоры, автоматической походки, защитный рефлекс, рефлекс спонтанного ползания, рефлексы Бауэра, Таланта, Переса). Они выражены даже у недоношенных с массой тела ~ 2 кг. Угнетение и усиление безусловных рефлексов свидетельствуют о поражении ЦНС.
Обычно у новорожденных отмечается утробная поза. Руки согнуты во всех суставах, приведены к туловищу и прижаты к грудной клетке, кисти рук сжаты в кулаки, большие пальцы лежат под четырьмя остальными; ноги также согнуты во всех суставах и слегка отведены в бедрах, в стопах преобладает тыльное сгибание, выражена кривизна позвоночника. Это связано с превышением тонуса сгибателей конечностей над тонусом разгибателей. При этом тонус в руках выше, чем тонус в ногах. Спонтанные движения у новорожденных проявляются периодическим сгибанием и разгибанием ног, их перекрестом, отталкиванием от опоры в положении на спине и животе и носят импульсивный характер. При мышечном гипертонусе ребенок скован и сохраняет флексорную позу при всех манипуляциях (купание, пеленание). Выражен опистотонус при экстензорной гипертонии. При наличии мышечной гипотонии у новорожденного выявляются «поза лягушки» и обеднение спонтанных движений. В периоде новорожденности может отмечаться «физиологический» тремор высокой частоты и низкой амплитуды. Он держится в течение 1–2 дней, но в сочетании с криком может сохраняться несколько дольше. Тремор низкой частоты, крупноразмашистый или после 4-5-го дня следует рассматривать как патологическое состояние. Коленные сухожильные рефлексы хорошо выражены с момента рождения.
Зрительные функции у новорожденного очень примитивны и проявляются общей реакцией на световой раздражитель. Если к глазам спящего новорожденного подносят яркую лампу, то у него усиливается сжимание век. При открытых глазах он жмурится. На очень сильный раздражитель реагирует беспокойством и плачем. В возрасте 10 дней появляется ступенчатое слежение, т. е. удерживание в поле зрения движущегося предмета; к 18–20 дням новорожденный удерживает в поле зрения неподвижный предмет (лицо взрослого). У него развивается умение сосредоточивать взгляд на висящей игрушке. К первому месяцу появляется плавное прослеживание движущегося предмета. Сначала движения глазных яблок некоординированы, толчкообразны. Чаще у новорожденного двигается то один, то другой глаз, либо они перемещаются в разные стороны. Обычно глазные яблоки движутся в направлении к носу, что создает впечатление периодически возникающего косоглазия. К концу периода новорожденности оно становится менее выраженным или совсем исчезает. Если косоглазие резко выражено или постоянно держится, то это патологический признак. Таким же является расходящееся косоглазие. Иногда наблюдается «синдром кукольных глаз» – глазные яблоки движутся в направлении, противоположном повороту головы (в первые дни или при отсутствии фиксации взора). Могут отмечаться: синдром Грефе (между верхним веком и радужной оболочкой видна белая полоска склеры), синдром «заходящего солнца» (глазные яблоки резко отклонены вниз, так что часть радужной оболочки, а иногда, в тяжелых случаях, и зрачок скрывается под нижним веком, при этом между радужкой и верхним веком остается белая полоса склеры). Эти синдромы, непостоянные и нерезко выраженные, могут быть в первые дни жизни и у недоношенных.
Новорожденный, даже недоношенный, должен слышать, хотя порог слухового восприятия еще высок и увеличивается при повторных исследованиях. В ответ на громкий звук новорожденный закрывает глаза. В 10 дней он вздрагивает и мигает при резком звуке, в 18–20 дней успокаивается при сильном звуке. В один месяц появляется длительное слуховое сосредоточение (прислушивается к голосу взрослого, звуку игрушки).
В первые дни жизни положительные эмоциональные реакции отметить не удается. На 3-4-й неделе, если ребенок сыт и спокоен, в ответ на обращенный ласковый голос, улыбку он как бы замирает. По круговой мышце рта прокатывается сокращение, т. е. возникает так называемое ротовое внимание. В возрасте одного месяца вслед за этой реакцией на обращенную речь начинает появляться настоящая улыбка. Состояние заторможенности, апатии характерно для глубокой недоношенности и незрелых детей. Патологическая гипервозбудимость – для повышенного внутричерепного давления, сомато-вегетативных нарушений и других поражений ЦНС (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова).
Если к концу 3-й недели ребенка начинают выкладывать на живот и поглаживают от шейки до копчика, то в один месяц он, лежа на животе, пытается поднять и удерживать голову.
Об окончании периода новорожденности свидетельствуют непродолжительное слежение и зрительное сосредоточение, первые слуховые реакции, появление начальных элементов улыбки (глаза, губы) в ответ на общение. Ребенок начинает приподнимать голову и удерживает ее до 3 секунд.
Основными задачами воспитания в периоде новорожденности можно считать:
1) тщательный уход;
2) формирование ритма кормления (за счет пищевой доминанты);
3) на 2-й неделе жизни – формирование слежения, зрительного сосредоточения, прислушивания;
4) формирование умения поднимать и удерживать голову;
5) вызывать ответную улыбку (ежедневно и несколько раз в день).
Период с 1 до 3 месяцев
Характерной особенностью этого периода является установление ритма сна и бодрствования, удлинение интервала бодрствования до 5–8 ч в сутки. Это создает возможность контакта с окружающими и развития более разнообразных эмоциональных реакций. Ведущим является формирование зрительных и слуховых ориентировочных, а также ответных эмоциональных положительных реакций.
В состоянии покоя глазные яблоки уже не совершают плавающих движений, отсутствует периодическое косоглазие. Движения глазных яблок становятся координированными, плавными, отсутствуют синдромы «заходящего солнца» и Грефе. В это время следует брать игрушку, постепенно приближать к глазам ребенка и, как только он зафиксирует взор, медленно отводить ее в стороны, вверх, вниз. Сначала осваиваются движения в стороны, а затем – вверх и вниз. В момент зрительного сосредоточения притормаживаются общие движения и голосовые реакции. Если плачущему ребенку показать игрушку, то он успокаивается. Со 2 мес. жизни зрительные реакции приобретают доминантный характер, и в период бодрствования отмечается непрерывное функционирование зрительного анализатора не только при специальных воздействиях, но и спонтанно. В возрасте 3 мес. ребенок, взятый на руки и удерживаемый вертикально, фиксирует взгляд на лице взрослого. Эта возможность рассматривания предметов с близкого расстояния связана как с совершенствованием конвергенции, так и с появлением новой функции – дифференциации раздражителей на различном фоне.
В 3 мес. ребенок, лежа на животе, длительно по кругу следит за движущимся предметом, за игрушкой над собой, за лицом соседа в манеже. К 3 мес. заканчивается созревание зрительного анализатора. Отсутствие зрительного сосредоточения в этом возрасте обычно обусловлено глубоким поражением ЦНС либо нарушением периферической зрительной рецепции. Косоглазие в этот период, так же как и нистагм, уже является патологией (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова).
В период 1–3 мес. ребенок прислушивается к звукам (речь, пение, звучание погремушки). Развиваются «речевой слух», умение устанавливать связь между зрительным и слуховым впечатлением. Дети начинают искать источник звука, поворачивать голову и глаза в сторону невидимого источника звука, что связано с локализацией звука в пространстве. К 3 мес. ребенок локализует звук любого направления не только в горизонтальном, но и в вертикальном положении, на руках у взрослого. К концу 2-го месяца жизни слуховые реакции начинают приобретать доминантный характер. Если заговорить с возбужденным ребенком или погреметь звучащей игрушкой, то он замирает и перестает кричать. Отсутствие или слабость слуховых реакций чаще всего связана с резким снижением слуха. Для формирования слуховых реакций надо всегда подходить к кровати ребенка попеременно с обеих сторон.
В период 1–3 мес. идет активное формирование ответных эмоционально положительных реакций на общение со взрослым. На протяжении второго месяца в ответ на ласковое и веселое обращение улыбка начинает возникать все быстрее и чаще. В 4 мес. появляется смех. Дети, воспитывающиеся в доме ребенка, начинают смеяться позже – в 5–6 месяцев. Причина – в недостатке радостного общения со взрослым, так как смех ребенка возникает только в ответ на смех взрослого. Чем младше ребенок, тем более длительным и интенсивным должен быть комплекс раздражителей, вызывающих первую улыбку и смех.
На 2-м месяце в ответ на попытку взрослого вступить в контакт с ребенком и произнесение тихих протяжных звуков (гу, бу) ребенок сам начинает произносить короткие, тихие, неинтонированные гласные. Потом появляются голосовые реакции в виде начального гуления (гуканье). Крик как выражение отрицательных эмоций приобретает различный характер в зависимости от того, чем он вызван. Перед криком может появляться хныканье. К 3 мес. крик как реакция протеста сопровождается появлением слез.
Попытка вступить в контакт с ребенком 3 мес. жизни вызывает серию глубоких вздохов, вскидывание ручек, перебирание ногами, радостное повизгивание, что специалисты называют «комплексом оживления». В этом возрасте он возникает при виде и незнакомого, и знакомого лица. Дифференциация его появляется уже в следующий возрастной период. В 5–6 мес. комплекс оживления сменяется более сложными реакциями. Своевременное появление комплекса оживления свидетельствует о хорошем нервно-психическом развитии детей. У детей слепых и глухих от рождения комплекс оживления отсутствует и появляется только после специальных занятий. У недоношенных, незрелых – в более поздние сроки. Отсутствие дифференцированных эмоций может являться одним из признаков глубокого поражения ЦНС.
В двигательной сфере характерны постепенное уменьшение флексорной гипертонии, увеличение количества спонтанных движений, изменение позы ребенка. Поза сгибательная в покое, но уже не так выражена, как у новорожденных. В возрасте 2 мес. ребенок, лежа на животе, поднимает и некоторое время удерживает голову. Руки при этом находятся над грудью согнутыми в локтевых суставах, ноги напряжены и относительно неподвижны. К концу 3 мес. ребенок лежит на животе, опираясь на предплечья, выдвигая руки вперед, при этом они разогнуты в локтевых суставах под острым углом. Голова высоко поднята, ноги активно двигаются. Если на 2-м месяце ребенок может удерживать голову в вертикальном положении на руках у взрослого лишь на короткое время, а затем голова опускается (болтается), то к 3 мес. он уже прочно ее удерживает. При поддержке подмышки ребенок в 3 мес. упирается ногами, т. е. появляется упор ног. При этом ноги выпрямлены в коленях и согнуты в тазобедренных суставах. Если ребенок становится на пальчики и резко разгибает ноги и даже делает шаговые движения, перекрещивая ноги, то это свидетельствует о выраженном повышении мышечного тонуса и может быть одним из ранних признаков ДЦП.
В связи со снижением мышечного тонуса в этом возрасте увеличивается объем пассивных и активных движений. Отличительной особенностью является активация движений рук. На 3-м месяце появляется выпрямление рук вверх. Ребенок, лежа на животе, вытягивает руки вперед, вверх, двигает ими, потягивается, приближает ко рту, сосет пальцы, направляет их к глазам, носу, потирает их. Это первые дифференцированные движения. Ребенок поднимает руки над лицом, фиксирует их взглядом. Во время оживления он вскидывает руки и наталкивается на висящие игрушки.
Безусловные рефлексы сохраняются, за исключением реакции опоры и автоматической походки. Задержка угасания рефлексов наблюдаются у недоношенных, незрелых, а также при формировании ДЦП (Л.Г. Журба, Е.М. Мастюкова).
У ребенка увеличивается чувствительность к боли, усиливается реакция на мокрые пеленки, появляется отчетливая реакция на неприятные запахи (отворачивается), неприятные вкусовые ощущения (крик, беспокойство, мимика неудовольствия).
Период с 3 до 6 месяцев
Темп развития в этот период сохраняется очень высоким. Этот этап является важнейшей вехой жизни ребенка. По уровню его развития в 6 мес. в 75 % случаев можно точно прогнозировать особенности развития в один год.
С 3 до 6 мес. существенно возрастает длительность бодрствования. К 6 мес. она у многих детей доходит до 2 ч. Большинство малышей спят днем еще 4 раза, хотя многие к 5 мес. переходят на трехразовый дневной сон. Меняются пищевая активность ребенка, его отношение к режимным процессам. Четырехмесячный ребенок тянется к бутылочке или груди матери и захватывает их руками. В 4,5–5 мес. подносит бутылочку ко рту. В 6 мес. при виде ложки открывает рот, снимает губами и ест полугустую пищу. В 6 мес. он пьет из блюдца или чашки небольшое количество жидкой пищи. Ребенок негативно реагирует на мокрое белье, грязное лицо: кряхтит, краснеет, выражает недовольство, плачет. В норме преобладает положительное эмоциональное состояние, ярко выражена потребность в общении со взрослыми и сенсомоторной активности, являющимися главными источниками развития. Появляется избирательное отношение к окружающим людям и вещам.
Ведущими в этом возрасте являются дальнейшее развитие зрительных и слуховых ориентировочных реакций, активной речи, движений руки, предпосылкой для которых служит комплекс оживления.
Если до 4–4,5 мес. большинство детей следят за предметом, не отводя взгляда, а, выпуская его из вида, больше к нему не возвращаются, то после 5 мес. появляется качественно новая особенность: следя за игрушкой, ребенок как бы ее осматривает, ощупывает взглядом. При переключении внимания на другой предмет он через некоторое время может вернуться к прослеживанию за первым. Задержка появления этого возрастного приобретения – один из ранних признаков отставания в НПР. В 5–6 мес. ребенок локализует предметы, расположенные с разных сторон, лежа на спине, на животе и на руках у взрослого. Движения глаз уже такие, как и у взрослых: плавные, координированные, содружественные. Нистагм отсутствует. На 4-5-м мес. ребенок по внешнему виду отличает знакомых от незнакомых, узнает близкого человека. Попав в незнакомую обстановку, при виде чужих людей сначала их длительно рассматривает, а потом может заплакать.
В возрасте 3–6 мес. ребенок способен локализовать звук в пространстве, избирательно и дифференцированно реагировать на него. В 4 мес. он поворачивает голову в сторону невидимого источника звука и находит его, по-разному реагирует на спокойную и плясовую мелодию. В 5 мес. узнает голос близкого человека, различает строгую и ласковую интонацию обращенной к нему речи. В 5–6 мес. ребенок быстро поворачивает голову к источнику звука только тогда, когда его внимание не отвлечено другими более сильными раздражителями (игрушка, взрослые). Это – не снижение звукового восприятия, а развитие функции активного внимания. К 6 мес. ребенок узнает свое сокращенное имя. Отсутствие слуховых реакций может быть связано с тугоухостью или задержкой психического развития (ЗПР). В отличие от тугоухих детей, которые реагируют только на громкие звуки, для гиподинамичных, апатичных детей характерны удлинение латентного периода и необходимость повторений стимуляций, для цереброастеничных – быстрое истощение реакций.
При общении со взрослым, а также при бодрствовании у четырехмесячного ребенка еще выражен комплекс оживления: он громко смеется в ответ на эмоциональное общение с ним. В более старшем возрасте при попытке войти с ним в контакт развиваются ориентировочные реакции. Ребенок внимательно всматривается в лицо взрослого, широко открывает глаза и рот, притормаживает общие движения. Эта реакция может переходить в реакцию радостного оживления или в реакцию страха. В 4–5 мес. реакцию страха можно отмечать при резких звуках. Чрезмерная ее выраженность отмечается у гипервозбудимых детей, у детей с врожденной детской нервностью, минимальной мозговой дисфункцией (ММД), гипертензионно-гидроцефальным синдромом (ГГС), детским церебральным параличом (ДЦП). Таким образом, комплекс оживления, являющийся ведущей формой деятельности, на данном возрастном этапе начинает дифференцироваться. В норме он может сохраняться до 5 мес. Если и после 5 мес. никакой другой эмоциональной реакции нет, то это может свидетельствовать о патологии. У глубоко недоношенных детей и детей с массой тела при рождении меньше 1,5 кг комплекс появляется позже, в 4–6 мес. Отсутствие дифференцированного комплекса оживления характерно для ЗПР и педагогической запущенности.
В этом возрасте появляется новая эмоциональная реакция – крик при уходе. Появляется реакция узнавания матери, реакция на ее появление и уход. Радуя ребенка, оживленно с ним разговаривая, нельзя доводить его до буйной радости, которая может перейти в отрицательное эмоциональное состояние. Приобретенные в этот период умения улыбаться и смеяться сохраняются на всю жизнь.
Следующей ведущей линией развития являются подготовительные этапы активной речи. В 4 мес. ребенок длительно гулит, перекликаясь со взрослым. В 5 мес. гуление становится громким, певучим, приобретает разные интонации. О ребенке говорят, что он музицирует, вокализует. Обычно это бывает, когда ребенок спокоен, при засыпании, когда в помещении тихо. Он прислушивается к своим звукам, произносит их повторно, повторяет звуки за взрослым. Для этого очень важно удовлетворять его потребности, поддерживать его хорошее эмоциональное состояние, общаться с ним. Наличие певучего гуления говорит о хорошем состоянии голосовых связок и готовности ребенка к громкому и выразительному разговору. В 6 мес. появляются первые согласные звуки (губные, небные: п, б, т, д, м, н, л), первые слоги – сочетания гласных и согласных звуков (ма, ба, па и др.). Это предпосылки появления лепета. Лепет требует развития артикуляционного аппарата, слухового сосредоточения, речевого слуха. Произношение звуков уже не сопровождается общими недифференцированными движениями и не является составной частью комплекса оживления. Наоборот, в этот момент ребенок притормаживает движения, как бы прислушивается и подражает сам себе, произносит цепочку звуков. Это истинное певучее гуление. Самоподражание в гулении – новое качественное приобретение, часто оно сопровождается пусканием пузырей слюны. Полное отсутствие голосовых реакций может свидетельствовать о тяжелом поражении ЦНС. Отсутствие элементов самоподражания, однообразие звуков, отсутствие их выразительности может быть симптомом задержки психического развития (ЗПР), соматической ослабленности, педагогической запущенности. Отсутствие самоподражания характерно для нарушений слуха, гипервозбудимости и ЗПР.