Страница:
Однако "реформы 90-х" начались не с осмысления проблем и накопленного опыта, а "с разрушения до основанья" советской системы здравоохранения.
Еще в июне 1991 года был принят закон "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации". По замыслу "реформаторов", страховое финансирование должно было заменить систему бюджетного финансирования лечебных учреждений. По сути, государство просто отказывалось от обязательств перед населением и принципа общедоступности лечения. Говорят, на замечание высокого медицинского чиновника о том, что ОМС погубит российское здравоохранение, один из главных "реформаторов" цинично ответил: кто сможет, поедет лечиться за границу.
Сейчас нередко приходится слышать, что система ОМС (а вовсе не накопленный за советские десятилетия потенциал) позволила российскому здравоохранению удержаться от полного развала. Но почти не обсуждается тот несомненный факт, что система ОМС очень быстро превратилась в механизм перераспределения и хищения и без того скудных бюджетных средств. Значительная часть "нерасхищенных" средств уходила в ведомственные сети и обеспечивала медицинские льготы узким группам населения. А районным поликлиникам и больницам, которые должны обеспечивать медицинскую помощь большинству населения, - доставались жалкие "крохи".
Сейчас уже многие не помнят, как в начале-середине 90-х годов хирурги некоторых районных больниц для экономии больничного бюджета нередко использовали при операциях бритвенные лезвия вместо скальпелей. Стала почти обыденной практика, когда клиники принимали пациентов лишь в том случае, если они приносили свои лекарства.
Многие врачи, чтобы выжить, "рекрутировались" в дилеры различных "фирмочек" и предлагали пациентам (увы, часто забывая о "клятве Гиппократа") дорогие препараты и биодобавки сомнительного качества. А те, кто в дилеры не пошли и о "клятве" не забыли, влачили полунищенское существование. И каждый день оказывались перед трудным выбором: прописать пациенту жизненно необходимый, но дорогой препарат - или же менее эффективный, но доступный для пациента по цене.
Система ОМС изначально не предусматривала обеспечение пациента высокотехнологической медицинской помощью. Короткий список медицинских услуг по ОМС постоянно сокращался. Платежеспособные пациенты толпами переходили для лечения в частные клиники. Российская медицина быстро распалась на два чуждых друг другу мира: на мир коммерческой медицины - и мир бюджетной медицины для малоимущих. Элитную (VIP) медицину в расчет не берем - это с советских времен была "параллельная реальность".
Между тем в сознание населения настойчиво "вбивалась" мысль о том, что "платное" всегда лучше "бесплатного", что приятнее, когда тебя называют не пациентом (и уж, тем более, не больным), а "клиентом центра по предоставлению медицинских услуг". Что хорошо, когда есть выбор посредников в виде страховых компаний, и что все это вместе называется "здоровая конкуренция за клиента". Однако часто для самого "клиента" такая "здоровая конкуренция" оборачивалась банальным "разводом на бабки".
Я вовсе не хочу сказать, что коммерческая медицина изначально порочна. Там трудится много честных и профессиональных врачей, озабоченных здоровьем пациента, а не прибылью работодателя. Когда моему другу понадобилась срочная медицинская помощь, мы привезли его в одну из элитных клиник Москвы. Доктор, молодой парень (дай бог ему здоровья и профессионального успеха!), вдруг говорит: "Зачем вам платить 350 баксов за койко-день? Да и хирургов своих, тем более хороших, у нас нет - все приглашенные. Поезжайте-ка в такую-то горбольницу". Дал адрес и телефон. И хирурги той больницы, ребята с "золотыми руками", прооперировали моего друга бесплатно и блестяще. И это, я знаю, случай не единичный.
Речь сейчас идет не о том, чтобы скорбеть о безвозвратно утерянной "советской медицине" или в очередной раз проклинать "реформаторов" 90-х. Но хотелось бы понять, что же готовы предъявить стране разработчики новой "концепции"? "Точечное" возведение суперсовременных медицинских центров, адресная помощь некоторым тяжело больным детям в рамках нацпроекта "Здоровье", а также победные реляции по поводу снижения смертности и роста рождаемости - не в счет. Во-первых, статистика - штука не всегда надежная. Во-вторых, все перечисленное общих проблем российского здравоохранения - никак не решает.
Глава Минздравсоцразвития Т.Голикова заявила, что непременным условием "рождения концепции" должны стать жаркие споры. Конечно, в спорах иногда рождается истина. Но ведь она может и полностью затеряться в дискуссиях о том, что лучше: централизованная или децентрализованная медицина…
Тема децентрализации медицины на сегодняшний день весьма актуальна, и не только для России. К концу XX века в ряде стран Западной Европы, где роль государства в здравоохранении всегда была ведущей, наметились тенденции к децентрализации. Но какой децентрализации идет речь? Там ведь говорится о перераспределении финансирования системы медстрахования между государством, работодателями и работниками, но при обязательном сохранении за государством жесткого контроля качества медицинских услуг и распределения и расходования средств.
Так, в Германии в 2007 году правительство А.Меркель приняло закон о создании Единого фонда здравоохранения, средства которого распределяются по страхователям. Ключевую роль в этой модели стали играть предприниматели, выплачивающие обязательные взносы в страховые фонды.
В Великобритании реформа здравоохранения 80-90-х годов коснулась, в первую очередь, самих врачей общей практики. Были приняты законы, предписывающие врачам - именно для эффективного государственного контроля - объединяться в "трасты" с правом на частную практику. В результате Великобритания, при сопоставимом качестве медицинского обслуживания, расходует на пациента в 1,5-2 раза меньше средств по сравнению с другими западными странами.
Французская модель (по итогам 2004 года она признана одной из лучших в мире) предусматривает единый порядок страхования, который (что зафиксировано законодательством) охватывает более 80% населения страны. Система из нескольких десятков страховых компаний (или "касс") контролируется государством и финансируется за счет страховых налогов. Кроме обязательного госстрахования, существует сеть дополнительного страхования и местные фонды социальной помощи неимущим.
Система здравоохранения в США принципиально другая. Там нет единой национальной системы медицинского страхования. Большинство американцев (около 70% населения) имеет частную страховку - либо от работодателя, либо индивидуальную, причем ее наличие - одно из обязательных условий приема на работу. Но одновременно в США действуют две правительственные программы: "Медикэр" (медицинской помощи людям старше 65 лет) и "Медикейд" - для безработных, неимущих и инвалидов (хотя пользуются этой программой 40-45% американцев с низкими доходами). И, кроме того, в 2004 году в США введена система медицинских накопительных фондов, которая, как утверждается, помогла остановить рост цен в секторе амбулаторных услуг.
Но при всем этом разнообразии, как признают сами американцы, главная проблема - фактическая недоступность качественных медицинских услуг для людей с низким уровнем доходов. По данным статистики, 13-17% американцев хотя бы в течение года не имеют медицинской страховки. Продолжительность жизни американцев меньше (в том числе, и по этой причине), чем у граждан большинства "развитых" стран Европы. А по уровню ряда онкологических заболеваний, ожирению, психическим расстройствам США занимают одно из первых мест в мире. И потому не случайно многие американские специалисты считают необходимым переход к централизованной "социальной" системе здравоохранения, как во Франции или Германии.
Летом 2007 года в США вышел фильм известного кинорежиссера М.Мура "SiCKO", который впервые остро поднимает тему кризиса американской системы здравоохранения. А в качестве альтернативы в фильме рассматривается кубинская (!) модель. Случайно ли?
Давно известно, что у неизмеримо более бедной по сравнению с США социалистической Кубы - одна из лучших в мире систем здравоохранения. С 1958 года средняя продолжительность жизни на Кубе выросла с 59 до 76 лет. Количество врачей на 10 тысяч жителей одно из самых высоких в мире - 591 (в США - 549, в России - 417). В некоторых областях медицины (микрохирургия глаза, лечение кожных заболеваний) Куба занимает ведущие мировые позиции. Особое внимание на Кубе уделяется профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни, ранней диагностике и лечению. Причем квалифицированная медицинская помощь является бесплатной и доступной для любого гражданина страны.
А что мы пока что слышим от разработчиков концепции развития здравоохранения в России? В качестве "панацеи" предлагается повсеместно ввести систему добровольного медицинского страхования (ДМС). Но при этом умалчивается, что попытки реализовать систему ДМС при М.Зурабове - фактически провалились из-за неплатежеспособности большей части населения, и что ситуация с доходами населения никак не улучшается.
В России еще не до конца утрачен опыт советской системы здравоохранения. Есть богатый мировой опыт активного участия государства в охране здоровья населения. Есть ратифицированные Россией конвенции, которые фиксируют обязанность государства обеспечивать право граждан на здоровье. Есть, наконец, множество международных документов подтверждающих, что без эффективной системы здравоохранения невозможно высокое качество того самого "человеческого капитала", который только и обеспечивает в современном мире успешное развитие.
Однако все эти документы и декларации - пустой звук, если медицина озабочена "метаниями в поисках платежеспособного клиента". Да, нужно строить высокотехнологичные медицинские центры, и нужно оказывать "адресную помощь". Но первоочередные задачи, которые требуется решать России - возрождение практически погибшей профилактической медицины и форсированное развитие качественной системы первичной квалифицированной и общедоступной медицинской помощи.
А для этого необходимо, прежде всего, остановить непродуманное и поспешное "реформирование" системы здравоохранения, когда "реформаторы" исходят не из проблем самого здравоохранения, а из соображений "экономического обеспечения и финансового регулирования" сферы медицинских услуг. Ведь принцип "болезнь легче предотвратить, чем лечить", относится не только к пациентам, но и к самой системе здравоохранения.
Юрий Бардахчиев ПРОЦЕССЫ И ИНТЕРЕСЫ
Апрельский саммит НАТО в Бухаресте показал, что альянс сознательно перешагнул некий символический рубеж, после которого России, хочешь - не хочешь, но надо реагировать. Стало ясно, что США сделают все возможное для приема (причем как можно более скорого) Украины и Грузии в альянс.
2-4 апреля этого не произошло лишь потому, что эта идея встретила жесткое сопротивление в самом НАТО. "Старая Европа" прекрасно понимает, что прием Украины и Грузии направлен не только против России, но и против нее самой. Что "санитарный кордон" вокруг России, выстраиваемый из стран "Новой Европы", чреват тем, что в один - далеко не прекрасный - день "Старая Европа" окажется в энергосырьевой блокаде.
Вероятно, поэтому канцлер Германии А.Меркель вполне корректно, ссылаясь на устав альянса, заявила о неготовности альянса предоставить ПДЧ (План действий по членству в НАТО) - Грузии потому, что у нее имеются внутренние конфликты, а Украине из-за нежелания большинства ее населения вступать в НАТО. И эту позицию Германии поддержали Франция, Испания, Италия, Португалия, Нидерланды, Бельгия и Люксембург.
Несмотря на жесткое давление США, даже в Великобритании поддержка приема Украины и Грузии в НАТО далеко не безусловна. Например, влиятельный британский консерватор Д.Хорам заявил, что стремление США форсировать присоединение Украины к НАТО является провокацией: "Мы должны понимать, что русские считают Украину частью русской идентичности. Киевская Русь - колыбель русской нации, и поэтому мы должны аккуратнее подходить к решению этого вопроса".
И все же В.Ющенко и М.Саакашвили, несмотря на такой "афронт" (растерянность от которого они не сумели скрыть), уверены в том, что свои страны в НАТО "втолкнут". Эту уверенность в них поддерживают США, утверждающие, что американская политика в отношении НАТО не изменится, кто бы ни пришел в Белый дом.
Продвижение альянса к границам России началось сразу после распада СССР. Сначала он захватывал зоны влияния бывшей советской империи на дальних подступах (в Азии, в Африке - так называемые национальные демократии, "освободившиеся страны"). Затем, вопреки всем обещаниям о "нерасширении", двинулся в Восточную Европу, включая в свой состав страны бывшего соцлагеря и Варшавского договора. Это продвижение альянса в "либерально-реформационной" ельцинской России старались как бы не замечать, а МИД той поры даже вежливо объявлял НАТО "неантагонистической организацией". И хотя порой сам Ельцин "взбрыкивал" при особо наглом поведении НАТОвцев (вспомним рейд российских десантников на аэродром Приштины в 1999 году), в целом ельцинская элита, рассчитывавшая сама "войти в Запад", безропотно соглашалась с потерей бывших советских зон влияния.
Первый "момент истины" наступил в 2001 году. Тогда, после беспрецедентной поддержки Путиным США после терактов 11 сентября, Тони Блэр предложил принять в НАТО Россию. Однако основные члена альянса (прежде всего, США) ответили категорическим "нет". А вторым "моментом истины" стала решительная поддержка НАТОвцами отделения Косова от Сербии, вопреки действующим резолюциям ООН. Тогда стало окончательно ясно, что альянс готов игнорировать существующую систему международного права и де-факто присваивает себе ключевые функции ООН по "праву сильного". А сразу после отделения Косова последовало приглашение Украины и Грузии в НАТО. Тут даже истовым отечественным "западникам" стало понятно, что это "право сильного" скоро начнут использовать против России.
Стало понятно, что в ближайшее время в Грузии могут появиться натовские военные аэродромы, с которых авиация блока начнет облеты границ России. Что скоро можно ожидать усиления разведывательной и подрывной деятельности альянса против РФ на Северном Кавказе.
Стало понятно, что из Севастополя скоро начнут, наплевав на всякие там "Большие договоры", форсированно "выдавливать" Черноморский флот, а НАТОвские базы на Украине начнут перекрывать для России Черное море.
Стало, наконец, понятно, что Россию, в известном смысле, "проверяют на вшивость", оценивая, готова ли она смириться с таким катастрофическим геостратегическим умалением.
Это понимание взбудоражило российскую политическую элиту. Первым отреагировал президент В.Путин. Еще в феврале в беседе с Ющенко Путин допустил, что прием Украины в НАТО приведет к размещению на ее территории элементов американской ПРО, и заявил, что ему "страшно даже подумать, что Россия в ответ на подобное возможное размещение… нацелит на Украину свои ударные ракетные системы".
Действительно ли Путин на встрече совета Россия-НАТО дал понять, что Украина, в случае вступления в альянс, может прекратить существование как единое государство, - вопрос открытый. Вправду ли Путин заявил Бушу, что Украина - это "даже не государство" - мы вряд ли скоро узнаем. Но как передают представители российской делегации, Путин прямо заявил представителям альянса: "Появление на наших границах мощного военного блока, действия членов которого регулируются, в том числе и статьей 5 Вашингтонского договора, будет воспринято в России, как прямая угроза безопасности нашей страны… НАТО своим же топором будет рубить сук собственной безопасности и рушить пока еще стеклянный дом общеевропейской безопасности".
Не менее бурно на итоги бухарестского саммита реагируют МИД, депутаты Госдумы, военные аналитики. Резкое заявление сделал глава МИД С.Лавров, сказавший, что Россия "будет делать все, чтобы не допустить принятия Украины и Грузии в НАТО". А в ответ официальный представитель НАТО Д.Аппатурай поинтересовался (то ли с угрозой, то ли с издевкой), какие именно меры намерена предпринять Россия по этому поводу. Мол, ну и что вы, собственно говоря, можете сделать?
Между тем, слов о том, что могла бы сделать Россия, сказано более чем достаточно. Были заявления С.Лаврова о возможности пересмотра отношений с Тбилиси, если Грузия решит присоединиться к НАТО. Были предложения депутатов Госдумы выйти из Договора о дружбе, сотрудничестве и партнерстве между РФ и Украиной и вернуться к вопросу о государственной принадлежности Крыма и Севастополя. Были даже намеки высоких чинов Генштаба на возможность нацеливания на объекты в Грузии и Украине части российских стратегических ядерных сил.
Однако, например, вопрос о статусе Крыма - уже далеко не политический, а, увы, военный. И предполагает готовность России к вооруженной конфронтации с альянсом, который, конечно же, встанет на защиту "государственной целостности Украины" (это ведь не Сербия!). Такая готовность у России есть?
Нацеливание ракет предполагает возможность нанесения ядерного удара по людям в соседних республиках, связанным с Россией миллионами дружеских, родственных, культурных, исторических уз. Если же нацеленные ракеты никогда не предполагается запустить - то это не более чем "сильный жест слабого человека".
Похоже, вся эта ситуация с вовлечением в НАТО совсем уж "коренных" постсоветских республик, имеющих стратегическое приграничное значение для России, застала нашу политическую элиту врасплох. А потому не мешало бы задуматься о том, что же такое НАТО и чем оно может стать в перспективе.
Это консолидированный инструмент "противодействия советской экспансии", каким он был в эпоху "борьбы двух систем"? Это гигантская "неразумная амеба", которая реализует инстинкты "обволакивания" и "переваривания" всего, что попадает в зону ее досягаемости? Похоже, ни то, ни другое. А вот что именно - можно понять по тому, каковы принципы отбора новых членов НАТО.
Один из них, который активно "продавливают" США, как сказано выше, направлен на вовлечение в альянс государств, способных создать проамериканский "санитарный кордон" между Россией и "Старой Европой". Именно этот принцип предопределил спешное принятие в альянс стран Прибалтики, Польши, Румынии, Чехии, Болгарии и других. По этому же принципу сейчас форсируется принятие Украины и Грузии.
Второй, сопряженный с первым, принцип, также американский. Так, принятие в НАТО Албании резко обостряет наркотическую и в целом криминальную ситуацию в Европе, о чем прямо говорят европейские эксперты и СМИ.
А вместе эти принципы, организуя конфликты между "старой" и "новой" Европой и регулируя их направление и остроту, предопределяют способность США решать несколько стратегических задач:
- обеспечивать возможность военно-политической и экономической изоляции России;
- шантажировать Европу угрозами затруднения или даже разрыва российско-европейских хозяйственных (прежде всего, нефтегазовых) связей;
- управлять системой внутриевропейских конфликтов и, тем самым, блокировать создание "Объединенной Европы" как консолидированного экономического и военно-политического субъекта, способного конкурировать с США за мировое лидерство в XXI веке.
В основном те же цели преследуют и положения устава НАТО. "Стандарты" альянса, формируемые опять-таки США, означают не только унификацию систем оружия и военной техники, организации управления войсками и подготовки кадров, но также следование общей стратегии. Они означают, что не только оборонная, но и в целом внешняя политика членов НАТО, ввиду безусловного доминирования США в альянсе, оказывается в значительной мере политикой американской. Подчеркну, что именно это обстоятельство было решающим для де Голля, когда он вывел Францию из военной структуры НАТО. Не случайно французы несколько десятилетий несут в себе стойкий антиамериканизм. И не исключено, что его градус возрастет, если президент Саркози, как он обещал, до конца года попытается вернуть Францию в лоно военной организации альянса.
Понимают ли все это наши европейские партнеры? Безусловно, понимают. Но одновременно и не хотят (не могут) открыто ссориться с могучими США, и довольны тем, что Америка несет в НАТО основные военные расходы, позволяя Европе направлять больше средств в гражданские отрасли хозяйства, и опасаются вдруг оказаться "лицом к лицу" с сильной в военном и экономическом отношении и такой "непредсказуемой" Россией.
Что мы можем делать в сложившейся ситуации? А ведь делать надо срочно и с учетом того, что навязанная нам "проверка на вшивость" - предопределит стратегические позиции России в глобальном мире на длительную перспективу! И заодно задаст приоритеты развития страны во всех его аспектах - от экономических до военных, от социальных до научно-технологических.
Пока что "на слуху" данное Путиным 16 апреля поручение правительству "наладить взаимодействие с непризнанными республиками Абхазией и Южной Осетией и оказать предметную поддержку проживающим там российским гражданам". А также последовавшее вслед за этим поручением заявление главы Генштаба Ю.Балуевского о том, что военные меры России будут заключаться в "…обеспечении своих интересов вблизи государственных границ".
Отметим, что уже эти шаги России крайне взбудоражили не только Саакашвили, но и администрацию США. Официальный представитель Госдепа Шон Маккормак заявил, что США "глубоко озабочены поручениями президента РФ от 16 апреля по укреплению контактов российского правительства с сепаратистскими режимами в Абхазии и Южной Осетии, предпринятыми без одобрения властей Грузии", и призвал Москву "отменить эти инструкции".
Еще один способ реагирования России на ситуацию назвал генеральный секретарь Организации Договора о коллективной безопасности (ОДКБ) Н.Бордюжа. Он сказал, что "вхождение двух стран СНГ в иной военно-политический блок повлечет за собой кардинальное изменение всей структуры безопасности на постсоветском пространстве". Но ОДКБ, хотя его порой пышно именуют "нашим антиНАТО", в основном финансируется и вооружается Россией и явно не имеет сопоставимой с НАТО военной мощи. Если же Бордюжа говорит о возможной милитаризации ШОС (Шанхайской организации сотрудничества), имеющей с ОДКБ договоренность о сотрудничестве, то сначала нужно добиться на это согласия Китая, который играет в ШОС не меньшую (если не большую) роль, чем Россия. И вряд ли согласится вступать в конфронтацию с НАТО.
Все перечисленное - немаловажные, но локальные попытки ответа на стратегическую угрозу "влезания" НАТО в зону приоритетных российских интересов. И локальный масштаб этих ответов вполне объясним: нынешняя Россия и военно-политически, и концептуально-стратегически НЕ ГОТОВА отвечать на такой вызов. Прежде всего, она не готова к тому - абсолютно необходимому - МОБИЛИЗАЦИОННОМУ РАЗВИТИЮ, которое не только позволит отвечать на вызовы такого уровня, но и должно гарантировать от любых чужих попыток подобные вызовы нам предъявить.
Так что делать?
Если по большому счету, то переходить к мобилизационному развитию.
А что делать, если еще не перешли?
Прежде всего, найти возможности "по полной программе" использовать тот потенциал совпадения тактических интересов с Россией, который сейчас демонстрирует "Старая Европа". Причем использовать срочно. Ведь, как представляется, эта самая "Старая Европа" настолько осмелела лишь в результате глубокого американского финансово-экономического кризиса и в условиях, когда президент Буш является "хромой уткой". А после президентских выборов в США эта Европа вполне может "присмиреть"…
Кроме того, Россия должна заявить, что геостратегическая война против России ведется неконвенциональными методами. Что и НАТО, и США, и Украина с Грузией решительно "плюют" и на собственные уставные принципы и законодательные акты, и на нормы международного права. А потому и Россия имеет право на неконвенциональные ответы…
И все-таки сначала, конечно, необходимо выжать все, что возможно, из конвенциональных способов реагирования. И, прежде всего, продемонстрировать твердую решимость реагировать, и реагировать жестко. Иначе нынешняя "проверка на вшивость" приведет к тому, что очень скоро в НАТО предложат принять Чечню, Татарстан или Калмыкию.
Сергей Глазьев: «10 ШАГОВ К ОБУЗДАНИЮ КРИЗИСА»
Беседа с Александром Нагорным
Александр НАГОРНЫЙ. Сергей Юрьевич, вы, а также ряд известных в стране и в мире экономистов, в том числе Ларуш и Тененбаум в США, Григорьев, Кобяков, Хазин в России, неоднократно писали о неизбежном крахе глобальной финансовой пирамиды, построенной на эмиссии долговых обязательств США. Но, как известно, нет пророка в своем Отечестве…