Ремесленный взгляд на личность человека
Большинство времени, затраченного на многолетнее обучение в медицинских вузах, уделяется изучению сложнейшего объекта – организма человека. Однако при этом очень мало внимания уделяется таким важным вопросам, как психика и индивидуальность, свойственные данному организму. После получения диплома врача изучение роли характера человека и индивидуальных особенностей его психики становится индивидуальным вопросом профессионального роста медицинского работника. В соответствии с этим формируется два типа врачей:
? врач от бога. Такие люди прекрасно чувствуют особенности личности своих пациентов и удачно используют это в процессе лечения;
? рядовой медицинский работник. Такие врачи умеют выполнять свою работу на уровне устранения причины заболевания, не интересуясь чувствами и эмоциями пациента.
Между этими двумя типами врачей есть одно принципиальное различие. Оно заключается не столько в несомненно лучших результатах работы первых, сколько в возможности допустить негуманное и неуважительное отношение к пациенту со стороны вторых. К сожалению, врачи от бога во все времена были скорее исключением, чем правилом.
Привыкание
В результате многолетней практики, сопровождающейся ежедневным контактом с человеческой болью и страданиями, неизбежно формируется устойчивость к восприятию чужих страданий. Разумеется, данная психологическая реакция является необходимой для каждого врача, в противном случае все блестящие специалисты превратились бы в неорганизованных неврастеников. Однако недостатком профессиональной стрессоустойчивости является спокойное, нередко доходящее до безразличия отношение к страданиям пациентов.
Технологизация помощи
Медицинская помощь в современном понимании представляет собой вид профессиональной деятельности, включающей осуществление совокупности последовательных медицинских технологий, выполнение которых требует участия множества исполнителей.
В условиях технократической медицины пациент является в первую очередь организмом и рассматривается как типичный и подлежащий классификации случай, требующий осуществления ряда типичных процедур с целью достижения конкретного результата.
Нередко большинство участников процесса диагностики и лечения не видят и не общается со своими пациентами. Поэтому любая ошибка или неточность воспринимается медицинским коллективом не как проблема жизни конкретного человека, а как типовая ошибка. Ситуация усложняется в том случае, если медицинские действия в отношении пациента требуется провести в сжатые сроки.
...При унификации медицинских действий не могут быть учтены все индивидуальные особенности пациента, особенно в том случае, если с ним отсутствует полноценный врачебный контакт.
При таком подходе вопрос о том, является ли пациент уникальной личностью со свойственными ему психологическими особенностями, для участников процесса практически не имеет значения, поскольку целью контакта пациента и системы является достижение конкретного результата за счет запланированного изменения функционирования тех или иных систем организма. Таким образом, основной целью медицинских работников является достижение конкретной цели в конкретный срок.
Из этого происходит возможность взгляда на пациента как на организм, подлежащий лечению. Чем более насыщено техническими действиями медицинское вмешательство, тем более заметен этот эффект.
Не видя пациента или работая с ним в сжатые сроки, врач имеет гораздо меньше возможностей воспринять пациента как конкретную личность.
К сожалению, данная ситуация широко распространена в современном медицинском сообществе. В таких условиях работы возможны грубейшие медицинские ошибки, вплоть до постановки неправильного диагноза и назначения неправильной терапии, что грозит возникновением осложнений и ухудшением состояния пациента.
Когда в системе здравоохранения исчезает отношение к пациенту, как к индивидуальной личности (что и подразумевается под «гуманностью»), она становится небезопасной для здоровья и жизни пациентов.
Синдром атмосферы
Это психологический феномен, характерный для большинства медицинских коллективов. Он обусловлен влиянием личности руководителя медицинского учреждения и связан с присущей любой профессии тенденции передачи знаний и навыков по схеме «учитель – ученик». При этом особое значение имеет не столько возрастное соотношение сотрудников, сколько профессиональная иерархия.
Таким образом, по стилю общения медицинского персонала можно с достаточной точностью охарактеризовать профессиональный уровень и личностные качества руководителя медицинского учреждения. Дело в том, что в медицинской сфере подчиненные крайне редко позволяют себе поведение, неприемлемое для руководителя заведения. Поэтому если медицинский персонал обращается с пациентом недостаточно уважительно, значит, в данном лечебном учреждении это общепринятый стиль отношений. Попав в такое заведение, необходимо быть крайне осторожным, поскольку бестактность в общении с пациентами не может сочетаться с профессионализмом медицинских работников.
Право на выбор
...Статья 30, часть 2 «Основ»: право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного страхования.
Право выбора услуг любой сферы является эффективнейшим стимулом повышения их качества. Наличие у потребителей возможности выбора формирует здоровую конкуренцию производителей услуг. Право выбора стимулирует развитие грамотности людей, принимающих активное участие в соблюдении своих интересов.
Медицина не является исключением. Чтобы пациент мог выбрать подходящее медицинское учреждение, ему необходима информация о его деятельности и репутации.
Выбор медицинского учреждения
В случае необходимости плановой госпитализации пациента ему или его родственникам следует поинтересоваться у нескольких врачей, в каком медицинском учреждении могут провести лучшую диагностику и лечение при данном диагнозе. Существуют определенные критерии более высокой квалификации одного из отделений среди ряда городских лечебных учреждений, а именно:
? отделение обладает статусом городского (регионального) центра в соответствии с профилем своей деятельности;
? отделение является клинической базой медицинского вуза;
? отделение возглавляет известный специалист с хорошей репутацией;
? отделение современное и хорошо оснащено;
? отделение имеет высшую аккредитационную категорию.
Внеплановая госпитализация
В данном случае пациенту или его представителю необходимо правильно выбрать медицинское учреждение, поскольку от этого во многом будет зависеть качество обследования и лечения. Следует отметить, что право выбора сохраняется за пациентом независимо от степени срочности госпитализации.
Пациент имеет право выбрать любой стационар, дежурящий в это время. В каждом лечебном учреждении существует утвержденный комитетом по здравоохранению график дежурств (в большинстве случаев по дням недели) по экстренной госпитализации с перечнем основных профилей: терапия, кардиология, хирургия, травматология, ЛОР, гинекология, нейрохирургия, педиатрия, неврология.
Если врач скорой или неотложной помощи приходит к выводу о необходимости госпитализации пациента, он обязан получить на это его согласие. Исключение составляют случаи тяжелого состояния пациента, когда он не может принимать решения, а от своевременности госпитализации зависят его здоровье и жизнь.
Врач должен учесть решение пациента о лечебном учреждении, в которое последний согласен госпитализироваться. Если выбранное пациентом медицинское учреждение в этот день дежурит, врач не имеет права отказать в госпитализации именно туда. С правовой точки зрения неудовлетворение данного требования пациента приравнивается к отказу в оказании медицинской помощи.
Получив от пациента информацию о выбранном стационаре, врач должен связаться со своим диспетчером или с дежурным бюро госпитализации с целью уточнения наличия свободных мест в данном стационаре. В случае возникновения сомнений или разногласий по вопросу дежурства выбранного лечебного учреждения врач может позвонить непосредственно туда и уточнить, принимает стационар ли в данный момент пациентов с этом видом патологии.
Если пациент не использует свое право выбора лечебного учреждения, диспетчер должен дать врачу координаты ближайшего дежурного медицинского учреждения. При обращении за скорой медицинской помощью пациент и его представители должны знать некоторые особенности работы данной службы:
? все переговоры записываются и в случае возникновения спорной ситуации могут быть воспроизведены;
? решением сложных вопросов занимается ответственный дежурный врач, с которым можно связаться в любое время через диспетчера службы «03»;
? необоснованный отказ диспетчера службы «03» принять вызов скорой медицинской помощи на дом с предложением воспользоваться услугами врачей неотложной помощи поликлиники является неправомерным и противоречит статье 39 «Основ». Однако в настоящее время это частое явление. Недобросовестное поведение рассчитано на лиц, не знающих правовых основ деятельности скорой медицинской помощи. В таких случаях следует по тому же телефону «03» связаться с ответственным дежурным врачом скорой медицинской помощи. Вопрос о том, какая из двух служб должна обслуживать конкретный вызов, будет решен в зависимости от состояния пациента. Сотрудники скорой медицинской помощи обязаны выезжать к пациентам с угрожающим жизни состоянием;
? каждый диспетчер имеет свой служебный номер и, принимая вызов, обязан его назвать. При вызове машины скорой медицинской помощи следует запомнить служебный номер диспетчера;
? в службе «03» существуют специалисты-консультанты по основным профилям госпитализации, дежурящие круглосуточно. С ними можно связаться по номерам телефонов, имеющихся у всех врачей скорой медицинской помощи. Обеспечить данное соединение может и диспетчер службы «03»;
? существуют специальные бригады скорой помощи (реанимационно-хирургические, кардиологические, неврологические, педиатрические, токсикологические, гематологические и т. д.). Они могут быть вызваны в помощь линейной машине скорой медицинской помощи и при необходимости выехать в любое место, включая стационар;
? врач скорой медицинской помощи обязан находиться у пациента столько времени, сколько необходимо для оказания качественной медицинской помощи. Следующий вызов он может получить только после завершения предыдущего.
Вызов скорой медицинской помощи может завершиться одним из четырех способов.
1. Помощь оказана на месте, пациент не нуждается в госпитализации. В этом случае врач должен оставить справку с информацией о том, кем (Ф. И. О. врача, номер служебной машины), когда (дата и точное время) и по какому поводу (диагноз) была оказана медицинская помощь. В том случае, если врачом проводились инъекции, пациенту должны быть оставлены пустые ампулы и использованные шприцы (исключение составляют ампулы от наркотических анальгетиков).
2. Пациента госпитализируют.
3. Пациент передается другой бригаде скорой медицинской помощи (линейной, специализированной).
4. В случае отказа пациента от госпитализации отказ должен быть зафиксирован в письменной форме в медицинском документе с указанием его возможных последствий. Документ должен содержать подписи пациента или его представителя и медицинского работника.
В большинстве случаев реализация пациентом своего права выбора медицинского учреждения при экстренной госпитализации осуществляется в условиях дефицита времени и психоэмоционального напряжения пациента и его родственников. При этом медицинские учреждения существенно различаются качеством оказываемой медицинской помощи, опытностью врачей, а соответственно, результатом лечения. Поэтому в таких случаях необходим грамотный и доброжелательный диалог пациента (его представителя) с врачом по вопросу выбора места госпитализации.
Кроме того, каждый человек должен обладать информацией о наиболее квалифицированных медицинских учреждениях и их отделениях, иметь в наличии их телефоны. Это особенно важно, если в семье есть человек, которому в любой момент может потребоваться срочная госпитализация.
Выбор лечащего врача
В плане организации выбор врача более сложен, чем выбор стационара. В настоящее время сведения о врачах не являются общедоступными, поэтому осознанный и целесообразный выбор врача возможен лишь при плановой госпитализации пациента и предварительном обсуждении данного вопроса с заведующим отделением, в которое планируется госпитализация.
...Случаи, заканчивающиеся неблагоприятным исходом лечения, в медицинской практике наблюдаются из года в год. Нередко они связаны с ошибками медицинских работников. Ошибочное использование одного препарата вместо другого, применение без предупреждения пациента препарата, вызвавшего аллергическую реакцию, – все это является грубейшим нарушением законных прав пациента. Поэтому медицинское вмешательство без информирования пациента о том, что планируется сделать, и получения его согласия на данные процедуры недопустимо.
Чтобы дать приблизительную оценку квалификации врача, следует рассматривать следующие критерии:
? стаж работы по специальности, наличие сертификата, предшествующие организации, где работал врач;
? врачебная квалификационная категория (высшая, первая), ученая степень (кандидат медицинских наук, доктор медицинских наук);
? преподавательская работа и ученое звание (ассистент, доцент, профессор);
? заведование отделением или специализированным центром;
? членство в международных медицинских ассоциациях и обществах;
? стажировки за рубежом;
? наличие печатных работ, патентов на изобретения в соответствии со специальностью;
? отзывы коллег и пациентов;
? личное впечатление.
На основании вышеизложенного можно сделать вывод, что выбор врача – непростая задача. Однако в вышеописанных случаях цель оправдывает средства. Только при ответственном и грамотном подходе к выбору медицинского учреждения и лечащего врача возможно получение действительно качественной медицинской помощи.
Право на нормальные условия пребывания
...Статья 30, часть 3 «Основ»: право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям.
До 1998 года данный вопрос определялся совместным Приказом МЗ РФ № 12 и Федерального фонда ОМС от 19. 01. 1998, согласно которому «основными требованиями к условиям оказания медицинской помощи являются строительные нормы и правила, санитарные правила и гигиенические нормативы, требования к оснащению медицинской техникой и изделиями медицинского назначения, необходимыми для выполнения манипуляций и процедур, согласно технологическим требованиям к их выполнению».
В сентябре 1998 года представление об условиях оказания качественной медицинской помощи в системе общего медицинского страхования было существенно изменено. В настоящее время в характеристике условий оказания медицинской помощи нет ни одного пункта о том, что к таковым относятся требования оснащения медицинской техникой и изделиями медицинского назначения. В больничных учреждениях к данным требованиям относятся:
? наличие очереди на госпитализацию;
? размещение пациентов в палатах на три и более мест;
? обеспечение пациентов лечебным питанием;
? возможность для одного из родителей находиться в больничном учреждении вместе с больным ребенком.
Таким образом, перечень установленных на уровне нормативных документов обязательств перед пациентами в разделе оказания медицинской помощи сузился. Что касается вопроса о наличии медицинского оборудования, оно к условиям оказания медицинской помощи теперь не относится.
При отсутствии в сфере оказания медицинских услуг действующих стандартов оказания помощи и понятных критериев оценки качества работы медицинских учреждений государство гарантирует лишь сам процесс оказания помощи. Поэтому уровень оказываемых пациентам медицинских услуг зависит от того, насколько грамотно и настойчиво они используют свои права.
Право на консилиум и консультации
...Статья 30, часть 4 «Основ»: право пациента на проведение по его просьбе консилиума и консультаций других специалистов.
Данное право особенно важно для пациента, поскольку оно дает возможность оказывать влияние на качество обследования и лечения. Данное право обязывает врача в случае требования пациента созвать консилиум и (или) организовать проведение консультаций других специалистов. Следует отметить, что в понятие «другие специалисты» входят специалисты любых других медицинских учреждений системы здравоохранения (диагностические центры, профильные федеральные клиники и т. д.). При этом данные услуги должны оказываться пациенту бесплатно (при наличии направления врача).
Таким образом, в случае неудовлетворенности качеством проводимых диагностических и лечебных процедур пациент имеет право настоять на том, чтобы лечащим врачом была организована необходимая консультация в специализированном медицинском учреждении. В этом случае отказ лечащего или главного врача классифицируется как правонарушение.
Пациентам следует активно использовать свое право на созыв консилиума и на консультации у других специалистов, поскольку в настоящее время еще не принят уже прошедший второе чтение в Государственной думе Федеральный закон «О здравоохранении в Российской Федерации». При знакомстве с проектом данного закона выясняется, что возможность пациента получить бесплатную консультацию высококвалифицированных специалистов в ближайшие годы будет отменена.
В статье 135 («Права пациента») данное право сформулировано совсем иначе: «пациент имеет право на обращение к лечащему врачу по вопросу проведения консилиума и консультаций других специалистов». Таким образом, существующее в настоящее время право на созыв консилиума и на проведение консультаций других специалистов планируется заменить правом на постановку данной задачи перед врачом. Иными словами, вопрос о том, созывать консилиум или нет и нужна ли консультация других специалистов, будет решать врач.
Право на облегчение боли
...Статья 30, часть 5 «Основ»: право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медикаментозным вмешательством, доступными способами и средствами.
Может показаться странным, что данное право оговаривается законом. Казалось бы, если человек обратился за медицинской помощью, само собой разумеется, что ему облегчат боль. Однако на практике так получается далеко не всегда. В частности, это касается приемного покоя крупных многопрофильных медицинских учреждений и процедурных кабинетов хирургических отделений.
Обычная практика показывает, что стремление медработников облегчить боль пациента проявляется, как правило, в тех случаях, когда боль может вызвать усугубление тяжести состояния пациента (болевой шок) или свидетельствует об угрожающей для жизни ситуации (инфаркт миокарда и т. д.). Что касается всех остальных случаев, врачи считают, что пациент может потерпеть.
К сожалению, в российском здравоохранении все чаще действует принцип «болит – значит живой». При этом медиками не учитывается, что, помимо физических страданий, пациент испытывает страх за свое здоровье и благополучие. Именно законодательство обязывает медиков облегчать боль пациента в любом случае, а отказ от таких действий классифицирует как наказуемое правонарушение.
Право на тайну личной жизни
...Статья 30, часть 6 «Основ»: право на сохранение в тайне информации о факте обращения за медицинской помощью, о состоянии здоровья, диагнозе и иных сведений, полученных при его обследовании и лечении.
Правовая система СССР не содержала понятия «права пациента». В «Основах законодательства СССР о здравоохранении» отмечалась лишь обязанность медицинских работников «не разглашать сведения о болезнях, медицинских обследованиях, интимной и семейной жизни граждан» (статья 16 «Обязанность сохранять врачебную тайну»). При этом законодательством не была предусмотрена ответственность медработников и должностных лиц за разглашение данных сведений. Кроме того, в данной статье содержалось указание на то, что руководители медицинских учреждений обязаны сообщать необходимые сведения в органы управления здравоохранением, а также в случае требования следственных и судебных органов.
В 1993 году были приняты «Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан», включающие статью 61 «Врачебная тайна». Следует отметить, что название статьи отражает прежнее отношение к данному вопросу, поскольку на самом деле речь идет не о врачебной тайне, а о тайне личной жизни пациента, которая стала известна медицинскому работнику при выполнении служебных обязанностей.
Поскольку «Основы» были приняты на несколько месяцев раньше Конституции, статья 61 не согласуется с действующей статьей Конституции (статья 23, часть 1: «каждый имеет право на неприкосновенность частной жизни, личную и семейную тайну, защиту своей чести и доброго имени»). Однако пациентам следует знать и содержание статьи 61 «Основ», согласно которой «информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания и иные сведения, полученные при его обследовании и лечении, составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении профессиональных, служебных и иных обязанностей. С согласия гражданина или его законного представителя допускается передача сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в интересах обследования и лечения пациента, для проведения научных исследований, публикации в научной литературе, использования этих сведений в учебном процессе и иных целях».
В данной статье приводится также исчерпывающий перечень ситуаций, в которых допускается предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя, а именно:
? в целях обследования и лечения гражданина, неспособного из-за своего состояния выразить свою волю;
? при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
? по запросу органов дознания и следствия, прокурора и суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством;
? в случае оказания помощи несовершеннолетнему в возрасте до 15 лет для информирования его родителей или законных представителей;
? при наличии оснований, позволяющих полагать, что вред здоровью гражданина причинен в результате противоправных действий.
Следует отметить, что в данной статье «Основ» указывается на то, что нарушение личной тайны гражданина в сфере медицинской помощи влечет за собой юридическую ответственность: «…лица, которым в установленном законом порядке переданы сведения, составляющие врачебную тайну, наравне с медицинским и фармацевтическими работниками с учетом причиненного гражданину ущерба несут за разглашение врачебной тайны дисциплинарную, административную или уголовную ответственность в соответствии с законодательством».
В жизни каждого человека могут сложиться обстоятельства, при которых сохранение в тайне сведений о состоянии его здоровья и диагнозе является крайне важным. Однако механизмы, обеспечивающие конфиденциальность данных сведений, пока не совсем понятны. Что касается сохранения тайны содержания истории болезни, в настоящее время оно относительно. Причиной такой неточности является вышеупомянутая подмена понятия «тайна личной жизни пациента» понятием «врачебная тайна». В результате получается, что в эту тайну могут быть посвящены медицинские работники, но ее не должны знать остальные граждане.
Таким образом, формулировка понятия «врачебная тайна» в данном случае не совсем корректна. Например, на Западе информация о состоянии здоровья пациента не должна разглашаться коллегам, не имеющим непосредственного отношения к его лечению, даже в пределах одного отделения клиники. Соответственно в таких клиниках организована и документация.
Что касается российского пациента, учитывая несовершенство правовых и организационных норм, то, если он заинтересован в сохранении тайны сведений о состоянии своего здоровья, ему следует прямо сказать об этом врачу. Согласно части 1 статьи 61 «Основ» врач обязан подтвердить пациенту гарантии конфиденциальности полученных от пациента сведений.