Страница:
_____________
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819), p. 125.
155
небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезни"1. Как следствие, сложность индивидуальных случаев позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря, если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого сочетания. Знать -- значит, таким образом, восстановить движение, благодаря которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление, как и развитие жизни: "Природа желала, чтобы источник нашего познания был тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и необходимо получать впечатления, чтобы познавать"2. Закон развития и здесь и там -- это закон сочетания из элементов.
2. Принцип аналогии.
Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы
_____________
1 Ibid., p. 86--87.
2 Ibid., p. 76-- 77.
156
и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описания патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состояниях тел, чуждых актуальной природе функции"1. Аналогии, на которые опирается клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов, относятся к другому порядку. Они "состоят из отношений, которые существуют прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"2. Таким образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности. Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи, реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите, цинге -- но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно. Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома -- это связь, поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечная слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому, что вызывает
__________________
1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en medecine (Montpellier, 1814), p. 13.
2 Ibid., p. 30.
157
ся накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие, свойственное цинге1. Это аналогия данных связей, которая позволяет идентифицировать одну болезнь в серии болезней.
Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции симпатии, понятием "осложнение", которое позволяло всегда обнаружить болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция. Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенная чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью, когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была "осложнена" адинамической лихорадкой2. Неукоснительное следование аналогии должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее "внешними или внутренними причинами"3. Например, для желчной перипневмонии, которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если замечалась гомология связи, существующей между "желудочностью" (влекущей за собой
__________________
1 С.-А. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris, 1801), p. 85--87.
2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.
3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.
158
пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее идентичность -- а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.
3. Восприятие повторяемости.
Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание "останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем простое выражение отдельных наблюдений"1. Медицинская достоверность устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых индивидуальных фактов.
Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а туберкулез -- в класс лихорадок:
распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание туберкулез--кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая, обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса, их
__________________
1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.
159
принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью: "В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов природы"1.
Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути, необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а сущность -- от того, что есть только чистая случайность"2. В клиническом опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не выходят за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были; анормальность есть еще одна из форм регулярности. "Изучение уродов и уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и отклонений, которые она может учинять"3.
В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель -множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс
_____________
1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.
2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146
3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.
160
пектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых идентичностей: "Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально одинаковым способом".
Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает, что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и основание неудачи.
Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному использованию математического аппарата1, но к организации самого поля.
4. Расчет уровней достоверности.
"Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно добиться в науке"2. Речь идет о подсчете, который с самого начала применения годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа образующих
______________
1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset, S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an X), p. 35--37.
2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.
161
их элементов, а начиная с частот --методом индукции. Он реализуется двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации. Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть детерминированы только изучением повторении, или она обращается к совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в природной структуре. Она без конца колебалась между патологией феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровня достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака -- это не арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики обсуждается устойчивость фигуры. Термин "уровень достоверности", заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики более или менее необходимый характер причастности.
Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может "рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько будет нужно"1. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц;
на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой костью; шестой уровень -- это выпуклость
________________
1 С.-А. Brulley, loc. cit., p. 26--27. 162
всей гипогастральной области; седьмой -- самопроизвольное движение плода; наконец, на восьмом уровне достоверность установлена в начале последних месяцев колебательными движениями и перемещениями1. Каждый из знаков несет, таким образом, сам по себе, восьмую часть достоверности:
последовательность четырех первых образует половинную достоверность, "которая составляет, собственно говоря, сомнительность, и может быть представлена как вид равновесия", за этим начинается вероятность2. Эта арифметика применения годится для лечебных назначений в той же мере, как и для диагностических знаков. Больной, которого консультировал Брюлле, хотел, чтобы ему удалили камень. За вмешательство -- две благоприятных вероятности: хорошее состояние мочевого пузыря и маленький объем камня. Но против них -четыре неблагоприятных вероятности: "больному 60 лет, он мужчина, у него желчный темперамент, он подвержен кожной болезни". Однако субъект не хотел внимать этой простой арифметике; он не пережил операции.
Арифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической структуре; предполагалось, что между феноменом и тем, что он означает, связь такая же, как между событием и серией, часть которой оно составляет. Это смешение возможно лишь благодаря двусмысленным свойствам понятия анализа, которое врачи постоянно провозглашали: "Без анализа этой символической нити, мы часто не смогли бы, пересекая извилистые пути, достичь убежища истины"3. Итак, этот анализ определен, следуя эпмстехыологической модели
___________________
1 Ibid., p. 27--30.
2 Ibid., p. 31-- 32.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur 1'art d'observer (Paris, 1807), P. 53.
163
математики и инструментальной структуре идеологии. Как инструмент он служит определению, в своей сложной совокупности, системы причастности: "С помощью этого метода разлагается, препарируется субъект, составная сложная идея;
одни части изучаются отдельно после других, сначала наиболее важные, затем наименее в их разнообразных связях, в результате доходят до наиболее простой идеи". Но следуя математической модели, этот анализ должен служить установлению неизвестного: "Исследуется модус сочетания, способ, каким он совершается и тем самым с помощью индукции достигается познание неизвестного"1.
Селль говорил о клинике, что она есть не что иное, "как само практикование медицины около постели больных", и что в этой мере она идентифицируется с "собственно практической медициной"2. В куда большей степени, нежели восстановление старого медицинского эмпиризма, клиника есть конкретная жизнь, одно из первых приложений Анализа. К тому же, осознает ли она, полностью погруженная в противопоставление системам и теориям, свое непосредственное сродство с философией: "Почему разделились медицинские и философские науки? Почему разделяются два учения, которые смешаны в своих истоках и общем предназначении?"3 Клиника открывает поле, сделанное "видимым" с помощью введения в область патологии грамматических и вероятностных структур. Они могут быть исторически датированы, поскольку были современны Кондильяку и его последователям. С этими структурами медицинское восприятие освобождается от игры в
______________
1 Ibid, p. 53.
2 Selle, Introduction а l'etude de la nature (Paris, an III), p. 229.
3 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21.
164
сущность и симптомы и от не менее двусмысленной игры в типологическое и индивидуальное: исчезает фигура, которая заставляет вращаться видимое и невидимое в соответствии с принципом, что больной одновременно скрывает и демонстрирует специфичность своей болезни. Для взгляда открывается область ясной видимости.
Но сама эта область, и то, что фундаментально делает ее видимой, не имеют ли они двойного смысла? Не покоятся ли они на фигурах, которые, чередуясь, ускользают друг от друга? Грамматическая модель, приспособленная к анализу знаков, остается неявной и скрытой без формализации в глубине концептуального движения: речь идет о перемещении форм осмысленности. Математическая модель всегда ясна и отсылочна; она представлена как принцип концептуальной связанности процесса, свершающегося вне ее: речь идет о вкладе темы формализации. Но эта фундаментальная двусмысленность не ощущается как таковая. И взгляд, устремлявшийся на эту очевидно свободную область, казался какое-то время счастливым взглядом.
Глава VII Видеть, знать
"Гиппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. И только идя по его следам, медицина может быть улучшена"1. Но преимущества, которые клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Это одновременно авторитет чистого взгляда, предшествующий любому вмешательству, верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Необходимо сейчас описать конкретную реализацию такого восприятия.
Наблюдающий взгляд остерегается вмешательства: он нем и лишен жеста. Наблюдение остается на месте, для него нет ничего такого, что скрывалось бы в том, что себя проявляет. Коррелятом наблюдения никогда не является невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее препятствия, созданные благодаря теории, понимаемой в смысле воображения. В тематике клинициста чистота взгляда связана с определенным молчанием, которое позволяет слушать. Многословные рассуждения систем должны прерваться: "Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного"2; должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что воспринимается; должны от
____________
1 Clifton, Etat de la medecine ancienne el moderns, предисловие переводчика, не нумеровано (Paris, 1742). 2 Corvisar, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour
reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.
166
крыться призрачные связи, заставляющие говорить то, что недоступно чувству: "Насколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии разума и до вынесения своего суждения!"1 Взгляд завершится в своей собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании, если совсем замолчит о том, что он видит. Клинический взгляд обладает этим парадоксальным свойством слушать язык в тот момент, когда он смотрит зрелище. В клинике то, что себя проявляет, есть сначала то, что говорит. Оппозиция между клиникой и экспериментом точно раскрывается в различии между языком, который слушают и поэтому узнают, и вопросом, который задают, то есть который предписывают. "Наблюдатель читает природу, тот же, кто является экспериментатором -- спрашивает"2. В этой мере наблюдение и опыт противостоят друг другу, не исключая друг друга: естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно вопрошает лишь внутри словаря или языка, предоставляемого ему тем, что наблюдается. Эти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего языка, поскольку он является в прямом смысле первословом. Эта та непреходящая привилегия начала, которую Дубль переводил в термины причинности: "Не следует смешивать наблюдения с экспериментом. Этот -- есть результат или эффект, то -- средство или причина: наблюдения обычно приводят к эксперименту"3. Взгляд, который наблюдает, проявляет свои достоинства только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображения и всего того, что
_____________
1 Ibid., p. VIII.
2 Roucher-Debatte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 14.
3 Double, Semeiologie generate, t. I, p. 80.
167
мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании любого языка, которое предшествовало бы видимому. В глубине этого двойного молчания видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми единственно потому, что они видимы.
Таким образом, этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий взгляд показывает, что его осторожность связана с надежностью его основы. Но ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен, открывает истину, лишь если она в то же время является первопричиной, то есть началом, принципом и законом сочетания. И взгляд должен восстановить в качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действиях то, что дается в самом ходе созидания. Именно в этом он "аналитичен". Наблюдение есть логика на уровне перцептивного содержания; искусство наблюдать "было бы логикой для чувств, которая, в частности, обучала бы их действию и их использованию. Одним словом, это было бы искусством быть в связи с обстоятельствами, касающимися получения впечатлений об объектах в том виде, как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, являющиеся их истинными следствиями. Логика есть... основа искусства наблюдать, но это искусство должно рассматриваться как одна из частей Логики, объект которой был бы более
зависим от ощущений"1.
________________
1 Senebier, Essai sur l 'art d'observer et de faire des expriences (Paris, 1802), t.I, p. 6.
168
Таким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический взгляд как перцептивный акт, основанный на логике операций. Он аналитичен, потому, что воссоздает генез соединения, но он чист от любого вмешательства в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис языка, говорящего в первозданной тишине о самих вещах. Наблюдающий взгляд и то, что он воспринимает, сообщаются с помощью одного и того же Логоса, который здесь является порождением множеств, а там -- логикой операций.
Клиническое наблюдение предполагает организацию двух сопряженных между собой областей: больничной и педагогической.
Больничная область есть область, где патологический факт появляется в своей единичности события и окружающей его серии. Еще совсем недавно семья образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажения. Теперь в ней открыта двойная возможность иллюзии: болезнь рискует быть замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой;
она взята в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой с болезнью в других условиях. С того момента, когда медицинское знание определяет себя в терминах частоты, оно нуждается не в естественной среде, но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключения любых патологических событий, области. Необходимо, чтобы все они были в ней возможны, и возможны одним и тем же образом. "Какой источник обучения -- два медицинских пункта, рассчитанных на 100--150 больных каждый!.. Какой разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных воспалений, то развившихся в
169
ясных проявлениях, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех формах и модификациях, которые могут предложить возраст, образ жизни, времена года и более или менее выраженные болезни духа!"1 Что же касается старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиеся одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации, связанные с местностью, временем года, с природой лечения, "которого можно достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровня предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным"2. Клиника есть все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и искусственных условий. Что же касается "искусственных" госпитальных болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины, но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности, анализ истины.
Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным суммирование сути в знаний:
_____________
1 Ph. Pinel, Medecine clinique (Paris, 1815), p. II.
2 Ibid., p.I.
170
вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она дается знанием, даваясь опознанию. "Ученик... не может слишком хорошо освоиться с повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его личная практика сможет впоследствии представить"1. Происхождение проявления истины есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуется группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия для знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же языком и тем и другим.
1 Cabanis, Du degre de certitude de la medecine (Paris, 1819), p. 125.
155
небольшое количество принципиальных фактов, все другие образуются из их смешения и различных уровней интенсивности. Порядок, в котором они появляются, их значение, их разнообразные связи достаточны, чтобы породить все разнообразие болезни"1. Как следствие, сложность индивидуальных случаев позволяет более не учитывать неконтролируемые модификации, которые нарушают истинные сущности и побуждают расшифровывать их лишь в акте опознания, не принимая в расчет и абстрагируясь от них. Сложность может быть схвачена и опознана в самой себе, в верности без остатка всему тому, что ее презентирует, если ее анализируют, следуя принципу сочетания, иначе говоря, если определяют совокупность элементов, ее составляющих, и форму этого сочетания. Знать -- значит, таким образом, восстановить движение, благодаря которому природа вступает в ассоциации. И именно в этом смысле познание жизни и сама жизнь подчиняются одним и тем же законам происхождения, в то время как для классифицирующего мышления это совпадение может существовать лишь один раз и в божественном разуме. Прогресс знания теперь имеет тот же источник и обнаруживает себя попавшим в такое же эмпирическое становление, как и развитие жизни: "Природа желала, чтобы источник нашего познания был тем же, что и в жизни. Необходимо получать впечатления, чтобы жить и необходимо получать впечатления, чтобы познавать"2. Закон развития и здесь и там -- это закон сочетания из элементов.
2. Принцип аналогии.
Комбинаторное исследование элементов рождает формы, аналогичные сосуществованию или следованию, которые позволяют идентифицировать симптомы
_____________
1 Ibid., p. 86--87.
2 Ibid., p. 76-- 77.
156
и болезни. Медицина типов и классов равно использовала это для описания патологических феноменов: опознавалось сходство между расстройствами в одном и другом случае как сходство одного растения с другим по виду их репродуктивных органов. Но эти аналогии никогда не переносились за рамки инертных морфологических данных: речь шла о наблюдаемых формах, основные линии которых были соположимы, "об инактивных и константных состояниях тел, чуждых актуальной природе функции"1. Аналогии, на которые опирается клинический взгляд в познании различных болезней, знаков и симптомов, относятся к другому порядку. Они "состоят из отношений, которые существуют прежде всего между частями, образующими одну-единственную болезнь, а затем между известной болезнью и болезнью, которую следует изучить"2. Таким образом понятно, что аналогия есть не больше, чем относительно близкое семейное сходство, ослабевающее по мере удаления от сущностной идентичности. Это изоморфизм связи между элементами: она касается систем связи, реципроктных отношений, функционирования или дисфункции. Так, трудности дыхания есть феномен, который обнаруживается за достаточно мало различающейся морфологией при туберкулезе, астме, болезнях сердца, плеврите, цинге -- но доверять такому иллюзорному сходству было бы опасно. Плодотворная аналогия, обрисовывающая идентичность симптома -- это связь, поддерживаемая с другими функциями или с другими расстройствами: мышечная слабость (обнаруживаемая при водянке), синюшный цвет лица (как при непроходимости), пятна на теле (как при оспе) и отек десен (идентичный тому, что вызывает
__________________
1 Audibert-Caille, Memoire sur l'utilite de l'anologie en medecine (Montpellier, 1814), p. 13.
2 Ibid., p. 30.
157
ся накоплением зубного камня), образуют констелляцию, где сосуществование элементов обрисовывает функциональное взаимодействие, свойственное цинге1. Это аналогия данных связей, которая позволяет идентифицировать одну болезнь в серии болезней.
Но более того: внутри одной и той же болезни и у одного больного принцип аналогии может позволить очертить в своем единстве особенности болезни. Врачи XVIII века пользовались и злоупотребляли, после концепции симпатии, понятием "осложнение", которое позволяло всегда обнаружить болезненную сущность, поскольку могло избегнуть в проявляющейся симптоматике того, что, противореча истинной сущности, трактовалось как интерференция. Так, желудочная лихорадка (горячка, головная боль, жажда, повышенная чувствительность в области эпигастрия) оставалась в согласии со своей сутью, когда она сопровождалась истощением, непроизвольной дефекацией, слабым и неравномерным пульсом, затруднением глотания: это случалось, когда она была "осложнена" адинамической лихорадкой2. Неукоснительное следование аналогии должно позволить избегнуть такой произвольности в разделениях и группировках. От одного симптома к другому, в одной и той же патологической совокупности, можно обнаружить некоторую аналогию в связях с вызывающими ее "внешними или внутренними причинами"3. Например, для желчной перипневмонии, которая многочисленными нозографами превращалась в сложную болезнь: если замечалась гомология связи, существующей между "желудочностью" (влекущей за собой
__________________
1 С.-А. Brulley, De l'art de conjecturer en medecine (Paris, 1801), p. 85--87.
2 Ph. Pinel, Medecine clinique, p.78.
3 Audibert-Caille, loc. cit., p. 31.
158
пищеварительные симптомы и эпигастральные боли), раздражением легочных органов, называемым воспалением, и любым дыхательным расстройством, то симптоматологически различные сектора, обнаруживающие как бы различные болезненные сущности, позволяли, тем не менее, придать болезни ее идентичность -- а именно, сложную фигуру в связанном единстве, а не смешанную реальность, образованную пересекающимися сущностями.
3. Восприятие повторяемости.
Медицинское знание может обрести достоверность лишь пропорционально числу случаев, в которых оно выдержит испытание: эта достоверность "будет полной, если она будет извлечена из массы достаточной вероятности , но если не существует строгой дедукции" достаточно многочисленных случаев, знание "останется на уровне предположения и вероятности, оно будет не более, чем простое выражение отдельных наблюдений"1. Медицинская достоверность устанавливается, исходя не из полностью наблюдаемого индивидуального случая, а исходя из множественности полностью обозреваемых индивидуальных фактов.
Благодаря своей множественности, серия становится носителем признака совпадения. Кровохаркание помещалось Соважем в класс геморрагий, а туберкулез -- в класс лихорадок:
распределение согласовывалось со структурой феноменов и никакое симптоматическое совпадение не могло обсуждаться. Но если сочетание туберкулез--кровохаркание (несмотря на диссоциации в зависимости от случая, обстоятельств и моментов) достигает в общей серии некоторого удельного веса, их
__________________
1 C.-L. Dumas, Discours sur les progres futurs de la science de l'homme (Montpellier, an XII), p. 28.
159
принадлежность (друг другу) станет, за гранью любого совпадения или любой лакуны и вне очевидного внешнего вида феноменов, существенной связью: "В исследовании наиболее частых феноменов, в созерцании порядка их связи и их регулярной последовательности обнаруживаются основания общих законов природы"1.
Индивидуальные вариации спонтанно сглаживаются при интеграции. В типологической медицине это сглаживание особых модификаций осуществлялось только с помощью позитивной операции: чтобы достигнуть чистоты сути, необходимо было бы уже знать и уже сгладить с ее помощью слишком богатое содержание опыта, необходимо было через примитивный выбор "отличать то, что постоянно, от того, варианты чего здесь обнаруживаются в вариациях, а сущность -- от того, что есть только чистая случайность"2. В клиническом опыте вариации не устраняются, а исчезают сами; они уничтожаются в общей конфигурации потому, что включаются в область вероятности; никогда они не выходят за границы, сколь "неожиданными" и экстраординарными они бы ни были; анормальность есть еще одна из форм регулярности. "Изучение уродов и уродливости человеческого вида дает нам идею плодородных ресурсов природы и отклонений, которые она может учинять"3.
В то время очень важно было отказаться от идеи идеального и прозрачного Наблюдателя, к которому гений или терпение реальных наблюдателей могли бы более или менее приблизиться. Единственный нормативный наблюдатель -множество наблюдателей: ошибки их индивидуальных перс
_____________
1 F.-J. Double, Semeiologie generale (Paris, 1811), t.1, p. 33.
2 Zimmermann, Traite de ['experience, 1.1, p. 146
3 F.-J. Double, Semeiologie generale, t.1, p. 33.
160
пектив исчезают в совокупности, которая обладает собственными возможностями показания. Сами их расхождения позволяют проявиться, на этом уровне, где несмотря ни на что они выделяются, профилю неоспоримых идентичностей: "Многие наблюдатели никогда не увидят один и тот же факт одинаковым образом, по крайней мере, природа не представляется им реально одинаковым способом".
Во мраке приблизительного словаря понятия развивались и можно было рассчитать ошибку, отклонение, границы и значение среднего. Все показывает, что визуальность медицинского поля приобретает статистическую структуру и что медицина выступает для перцептивного поля уже не как сад типов, но как область событий. Но еще ничего не формализовано. Забавно, что именно в усилиях осмыслить подсчет медицинских вероятностей проявится и неудача, и основание неудачи.
Неудача, сводившаяся, в принципе, не к невежеству и поверхностному использованию математического аппарата1, но к организации самого поля.
4. Расчет уровней достоверности.
"Если однажды будет открыт при подсчете вероятностей метод, который смог бы быть приемлемо приспособленным к сложным объектам, абстрактным идеям, изменчивым элементам медицины и психологии, он смог бы вскоре привести к достижению наивысшего уровня достоверности, которого можно добиться в науке"2. Речь идет о подсчете, который с самого начала применения годится к внутренней области идей, будучи одновременно принципом анализа образующих
______________
1 Brulley, например, был хорошо знаком с текстами Bernoulli, Condorset, S'Gravesandy, Essai sur I'Art de conjecturer en medecine (Paris, an X), p. 35--37.
2 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 29.
161
их элементов, а начиная с частот --методом индукции. Он реализуется двусмысленным образом как логическое разложение и 'арифметика аппроксимации. Именно поэтому медицина конца XVIII века никогда не знала, обращается ли она к серии фактов, законы появления и конвергенции которых должны быть детерминированы только изучением повторении, или она обращается к совокупности знаков, симптомов и проявлений, связь которых следует искать в природной структуре. Она без конца колебалась между патологией феноменов и патологией случаев. Вот почему подсчет уровня достоверности стал вскоре смешиваться с анализом симптоматических элементов: весьма странным образом, именно знак в качестве элемента констелляции оказывается затронутым коэффициентом вероятности на основании чего-то вроде естественного права. Итак, то, что ему придает его ценность знака -- это не арифметика случаев, а его связь с множеством феноменов. Под видом математики обсуждается устойчивость фигуры. Термин "уровень достоверности", заимствованный из математики, обозначает с помощью примитивной арифметики более или менее необходимый характер причастности.
Простой пример позволит показать в реальности это фундаментальное смешение. Брюлле напоминает принцип, сформулированный в Ars conjectandi Якоба Бернулли, что любая достоверность может "рассматриваться как целая, делимая на столько вероятностей, на сколько будет нужно"1. Так, достоверность беременности у женщин может делиться на восемь уровней: исчезновение месячных, тошнота и рвота в первый месяц;
на втором -- увеличение объема матки; увеличение, еще более значительное, на третьем месяце; затем выпячивание матки над лобковой костью; шестой уровень -- это выпуклость
________________
1 С.-А. Brulley, loc. cit., p. 26--27. 162
всей гипогастральной области; седьмой -- самопроизвольное движение плода; наконец, на восьмом уровне достоверность установлена в начале последних месяцев колебательными движениями и перемещениями1. Каждый из знаков несет, таким образом, сам по себе, восьмую часть достоверности:
последовательность четырех первых образует половинную достоверность, "которая составляет, собственно говоря, сомнительность, и может быть представлена как вид равновесия", за этим начинается вероятность2. Эта арифметика применения годится для лечебных назначений в той же мере, как и для диагностических знаков. Больной, которого консультировал Брюлле, хотел, чтобы ему удалили камень. За вмешательство -- две благоприятных вероятности: хорошее состояние мочевого пузыря и маленький объем камня. Но против них -четыре неблагоприятных вероятности: "больному 60 лет, он мужчина, у него желчный темперамент, он подвержен кожной болезни". Однако субъект не хотел внимать этой простой арифметике; он не пережил операции.
Арифметикой случаев пытались уравновесить принадлежность к логической структуре; предполагалось, что между феноменом и тем, что он означает, связь такая же, как между событием и серией, часть которой оно составляет. Это смешение возможно лишь благодаря двусмысленным свойствам понятия анализа, которое врачи постоянно провозглашали: "Без анализа этой символической нити, мы часто не смогли бы, пересекая извилистые пути, достичь убежища истины"3. Итак, этот анализ определен, следуя эпмстехыологической модели
___________________
1 Ibid., p. 27--30.
2 Ibid., p. 31-- 32.
3 Roucher-Deratte, Lecons sur 1'art d'observer (Paris, 1807), P. 53.
163
математики и инструментальной структуре идеологии. Как инструмент он служит определению, в своей сложной совокупности, системы причастности: "С помощью этого метода разлагается, препарируется субъект, составная сложная идея;
одни части изучаются отдельно после других, сначала наиболее важные, затем наименее в их разнообразных связях, в результате доходят до наиболее простой идеи". Но следуя математической модели, этот анализ должен служить установлению неизвестного: "Исследуется модус сочетания, способ, каким он совершается и тем самым с помощью индукции достигается познание неизвестного"1.
Селль говорил о клинике, что она есть не что иное, "как само практикование медицины около постели больных", и что в этой мере она идентифицируется с "собственно практической медициной"2. В куда большей степени, нежели восстановление старого медицинского эмпиризма, клиника есть конкретная жизнь, одно из первых приложений Анализа. К тому же, осознает ли она, полностью погруженная в противопоставление системам и теориям, свое непосредственное сродство с философией: "Почему разделились медицинские и философские науки? Почему разделяются два учения, которые смешаны в своих истоках и общем предназначении?"3 Клиника открывает поле, сделанное "видимым" с помощью введения в область патологии грамматических и вероятностных структур. Они могут быть исторически датированы, поскольку были современны Кондильяку и его последователям. С этими структурами медицинское восприятие освобождается от игры в
______________
1 Ibid, p. 53.
2 Selle, Introduction а l'etude de la nature (Paris, an III), p. 229.
3 C.-L. Dumas, loc. cit., p. 21.
164
сущность и симптомы и от не менее двусмысленной игры в типологическое и индивидуальное: исчезает фигура, которая заставляет вращаться видимое и невидимое в соответствии с принципом, что больной одновременно скрывает и демонстрирует специфичность своей болезни. Для взгляда открывается область ясной видимости.
Но сама эта область, и то, что фундаментально делает ее видимой, не имеют ли они двойного смысла? Не покоятся ли они на фигурах, которые, чередуясь, ускользают друг от друга? Грамматическая модель, приспособленная к анализу знаков, остается неявной и скрытой без формализации в глубине концептуального движения: речь идет о перемещении форм осмысленности. Математическая модель всегда ясна и отсылочна; она представлена как принцип концептуальной связанности процесса, свершающегося вне ее: речь идет о вкладе темы формализации. Но эта фундаментальная двусмысленность не ощущается как таковая. И взгляд, устремлявшийся на эту очевидно свободную область, казался какое-то время счастливым взглядом.
Глава VII Видеть, знать
"Гиппократ дорожил лишь наблюдением и презирал любые системы. И только идя по его следам, медицина может быть улучшена"1. Но преимущества, которые клиника узнала в наблюдении, куда более многочисленны и принадлежат совершенно другой природе, чем авторитет, придаваемый ему традицией. Это одновременно авторитет чистого взгляда, предшествующий любому вмешательству, верный непосредственности, которую он схватывает без ее изменений, и авторитет, вооруженный всем логическим каркасом, который с самого начала изгоняет наивность неподготовленного эмпиризма. Необходимо сейчас описать конкретную реализацию такого восприятия.
Наблюдающий взгляд остерегается вмешательства: он нем и лишен жеста. Наблюдение остается на месте, для него нет ничего такого, что скрывалось бы в том, что себя проявляет. Коррелятом наблюдения никогда не является невидимое, но всегда непосредственно видимое, однажды устранившее препятствия, созданные благодаря теории, понимаемой в смысле воображения. В тематике клинициста чистота взгляда связана с определенным молчанием, которое позволяет слушать. Многословные рассуждения систем должны прерваться: "Все теории всегда замолкают или исчезают у постели больного"2; должны быть упразднены воображаемые темы, предшествующие тому, что воспринимается; должны от
____________
1 Clifton, Etat de la medecine ancienne el moderns, предисловие переводчика, не нумеровано (Paris, 1742). 2 Corvisar, предисловие к переводу Auenbrugger, Nouvelle methode pour
reconnaitre les maladies internes de la poitrine (Paris, 1808), p. VII.
166
крыться призрачные связи, заставляющие говорить то, что недоступно чувству: "Насколько редок этот совершенный наблюдатель, который умеет ждать связи с актуально действующим чувством в молчании воображения, в спокойствии разума и до вынесения своего суждения!"1 Взгляд завершится в своей собственной истине и получит доступ к истине вещей, если он замрет над ней в молчании, если совсем замолчит о том, что он видит. Клинический взгляд обладает этим парадоксальным свойством слушать язык в тот момент, когда он смотрит зрелище. В клинике то, что себя проявляет, есть сначала то, что говорит. Оппозиция между клиникой и экспериментом точно раскрывается в различии между языком, который слушают и поэтому узнают, и вопросом, который задают, то есть который предписывают. "Наблюдатель читает природу, тот же, кто является экспериментатором -- спрашивает"2. В этой мере наблюдение и опыт противостоят друг другу, не исключая друг друга: естественно, что первое приводит ко второму, но при условии, что оно вопрошает лишь внутри словаря или языка, предоставляемого ему тем, что наблюдается. Эти вопросы не могут быть обоснованы иначе как ответы на сам ответ без вопроса, на абсолютный ответ, не содержащий никакого внутреннего языка, поскольку он является в прямом смысле первословом. Эта та непреходящая привилегия начала, которую Дубль переводил в термины причинности: "Не следует смешивать наблюдения с экспериментом. Этот -- есть результат или эффект, то -- средство или причина: наблюдения обычно приводят к эксперименту"3. Взгляд, который наблюдает, проявляет свои достоинства только в двойном молчании: том относительном молчании теорий, воображения и всего того, что
_____________
1 Ibid., p. VIII.
2 Roucher-Debatte, Lecons sur l'art d'observer (Paris, 1807), p. 14.
3 Double, Semeiologie generate, t. I, p. 80.
167
мешает чувственной непосредственности, и в том абсолютном молчании любого языка, которое предшествовало бы видимому. В глубине этого двойного молчания видимые вещи, наконец, могут стать слышимыми, и слышимыми единственно потому, что они видимы.
Таким образом, этот взгляд, держащийся в стороне от любого возможного вмешательства, любой экспериментальной смелости, этот не трансформирующий взгляд показывает, что его осторожность связана с надежностью его основы. Но ее недостаточно, чтобы быть тем, чем он должен быть, использовать свою осторожность или свой скептицизм; непосредственность, к которой он обращен, открывает истину, лишь если она в то же время является первопричиной, то есть началом, принципом и законом сочетания. И взгляд должен восстановить в качестве истины то, что образовано в соответствии с происхождением: иными словами, он должен воспроизвести в свойственных ему действиях то, что дается в самом ходе созидания. Именно в этом он "аналитичен". Наблюдение есть логика на уровне перцептивного содержания; искусство наблюдать "было бы логикой для чувств, которая, в частности, обучала бы их действию и их использованию. Одним словом, это было бы искусством быть в связи с обстоятельствами, касающимися получения впечатлений об объектах в том виде, как они нам даны, и из которых можно было сделать все выводы, являющиеся их истинными следствиями. Логика есть... основа искусства наблюдать, но это искусство должно рассматриваться как одна из частей Логики, объект которой был бы более
зависим от ощущений"1.
________________
1 Senebier, Essai sur l 'art d'observer et de faire des expriences (Paris, 1802), t.I, p. 6.
168
Таким образом можно, в первом приближении, определить этот клинический взгляд как перцептивный акт, основанный на логике операций. Он аналитичен, потому, что воссоздает генез соединения, но он чист от любого вмешательства в той мере, в какой этот генез есть лишь синтаксис языка, говорящего в первозданной тишине о самих вещах. Наблюдающий взгляд и то, что он воспринимает, сообщаются с помощью одного и того же Логоса, который здесь является порождением множеств, а там -- логикой операций.
Клиническое наблюдение предполагает организацию двух сопряженных между собой областей: больничной и педагогической.
Больничная область есть область, где патологический факт появляется в своей единичности события и окружающей его серии. Еще совсем недавно семья образовывала естественную среду, где истина обнажалась без искажения. Теперь в ней открыта двойная возможность иллюзии: болезнь рискует быть замаскированной уходом, режимом, искажающей ее тактикой;
она взята в особенности физических условий, делающих ее несопоставимой с болезнью в других условиях. С того момента, когда медицинское знание определяет себя в терминах частоты, оно нуждается не в естественной среде, но в нейтральной, то есть во всех своих отделах гомогенной, чтобы сравнение было возможным, и в открытой, без принципа отбора или исключения любых патологических событий, области. Необходимо, чтобы все они были в ней возможны, и возможны одним и тем же образом. "Какой источник обучения -- два медицинских пункта, рассчитанных на 100--150 больных каждый!.. Какой разнообразный спектакль лихорадок, злокачественных и доброкачественных воспалений, то развившихся в
169
ясных проявлениях, то слабо выраженных и как бы латентных, во всех формах и модификациях, которые могут предложить возраст, образ жизни, времена года и более или менее выраженные болезни духа!"1 Что же касается старого утверждения о том, что больницы провоцируют изменения, являющиеся одновременно патологическим расстройством и нарушением порядка патологических форм, то оно ни поддерживается, ни игнорируется, но строжайшим образом аннулируется, поскольку вышеуказанные модификации одинаково подходят любым событиям: их, таким образом, возможно изолировать с помощью анализа и обсуждать отдельно. Например, различая модификации, связанные с местностью, временем года, с природой лечения, "которого можно достичь, добившись в госпитальных клиниках и общемедицинской практике уровня предвидения и точности, который был бы к тому же достаточным"2. Клиника есть все же не мифический пейзаж, где болезни проявляются сами по себе и абсолютно обнаженными, она допускает интеграцию в опыте устойчивых форм больничных модификаций. То, что типологическая медицина называла природой, обнаруживается лишь в прерывности гетерогенных и искусственных условий. Что же касается "искусственных" госпитальных болезней, они допускают редукцию к гомогенности области патологических событий; без сомнения, больничная среда не полностью прозрачна для истины, но свойственное ей преломление допускает, благодаря своей константности, анализ истины.
Благодаря бесконечной игре модификаций и повторений больничная клиника позволяет отделить внешнее. Итак, та же самая игра делает возможным суммирование сути в знаний:
_____________
1 Ph. Pinel, Medecine clinique (Paris, 1815), p. II.
2 Ibid., p.I.
170
вариации в результате уничтожаются, и повторение постоянных феноменов самопроизвольно обрисовывает фундаментальные совпадения. Истина, указывая на себя в повторяющейся форме, указывает путь к ее достижению. Она дается знанием, даваясь опознанию. "Ученик... не может слишком хорошо освоиться с повторяющимся видом нарушений любых типов, таблицу которых его личная практика сможет впоследствии представить"1. Происхождение проявления истины есть также происхождение знания истины. Таким образом, нет различия в природе между клиникой как наукой и клиникой как педагогикой. Так образуется группа, создаваемая учителем и учеником, где акт познания и усилия для знания свершаются в одном и том же движении. Медицинский опыт в своей структуре и в своих двух аспектах проявления и усвоения располагает теперь коллективным субъектом: он не разделен более между тем, кто знает и тем, кто невежествен; он осуществляется совместно тем, кто раскрывает и теми, перед кем раскрывается. Содержание то же самое, болезнь говорит одним и тем же языком и тем и другим.