Страница:
________________
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J. Double, Semeiologie generale.
247
менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной, полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией; запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть, демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть.
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками, вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется на органы, извлеченные из трупа. "Взгляд"
_____________
1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8.
248
становится сложной организацией, имеющей целью пространственное распределение невидимого. Каждый орган чувств получает частичную инструментальную функцию. И зрение не очевидно обладает самой важной. Внешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и начала мембран"? Осязание позволяет определять внутренние опухоли, твердые массы, набухание яичника, расслабление сердца;
что касается уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум аневризмы, более или менее ясные звуки легкого или брюшной полости, когда их перкутируют"'. Медицинский взгляд отныне одарен полисенсорной структурой. Взгляд, который осязает, слышит и, в довершение, но не по сути или необходимости, видит.
Один раз -- еще не обычай. Я процитирую историка медицины: "Как только с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то, что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно, терапия вступают на совершенно новый путь2.
Нельзя дать ускользнуть сути. Слуховое и тактильное измерения не ясно и просто присоединяются к области зрения. Сенсорная триангуляция обязательна для клинико-анатомического восприятия, пребывающего под доминирующим знаком видимого. Во-первых, потому что полисенсорное восприятие есть не что иное, как способ предвосхитить над этим триумфом взгляда то, что будет обнаружено на аутопсии;
ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в ожидании того, что смерть обратит истине ясное присутствие видимого; речь идет об ориентировке в
______________________
1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris, 1870), II, p. 1066.
249
жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в ясном свете смерти. Поражения, открытые с помощью анатомии, в первую очередь касались "формы, величины, положения и направления" органов или их тканей1: то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгляда. Когда Лаеннек говорит о нарушениях структуры, речь никогда не идет о том, что находится по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к легкому прикосновению, но о нарушении связи, накоплении жидкости, ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их покраснением2. В любом случае, абсолютная граница, предел перцептивного исследования всегда очерчивается с помощью ясного плана, по крайней мере -виртуальной видимости. "Они скорее заботятся об образе,-- говорит Биша, имея в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3. Когда Корвизар слышит, что сердце работает плохо, а Лаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то это -- гипертрофия, выпот, который они видят взглядом, который тайно преследует их слух, и по ту сторону от него оживляет его.
Так медицинский взгляд, начиная с открытия патологической анатомии, обнаруживает себя удвоенным: существует локальный и ограниченный взгляд, взгляд, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных областей и затрагивающий только видимые поверхности. Но существует абсолютный взгляд, абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он
___________________
1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 10, 11.
2 Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, article "Anatomie pathologique", p. 52.
3 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11.
250
структурирует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня зрения, слуха, осязания. Когда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств принуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной основательности смерти.
Перцептивная и одновременно эпистемологическая структура, руководящая клинической анатомией и всей производной от нее медициной -- это невидимое видимое. Истина, которая по праву природы создается для глаза, от него скрыта, но вскоре тайным образом обнаруживается тем, что пытается от него ускользнуть. Знание проявляет себя, точно следуя игре внешних оболочек. Скрытый элемент принимает форму и ритм скрытого содержания, что придает элементу свойство, столь же ему присущее, как вуали -- прозрачность1. Цель анатомов -- "достичь того, чтобы непрозрачные оболочки, покрывающие наши члены, мешали нашим глазам открыть всю совокупность и связи не более, чем прозрачная вуаль"2. Отдельные органы чувств, проникая через эти оболочки, пытаются их обойти или приподнять; их живое любопытство изобретает тысячу способов вплоть до беззастенчивого использования (свидетель чему стетоскоп) целомудрия. Но абсолютный взгляд знания уже захватил и включил в свою геометрию линий, поверхностей и объемов сухие и жесткие звуки, хрипы, сердцебиение, жесткую и мягкую кожу, кризы, -- господство видимого, и
________________
1 Эта структура не датируется, ее следует отнести к началу XIX века; в самом общем виде она определяет формы знания и европейский эротизм начиная с середины XVIII века и продолжается вплоть до конца XIX века. Мы попытаемся исследовать ее позднее.
2 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11.
251
тем более повелительного, что оно связано в нем с властью смерти. То, что прячет и закрывает, образуя темный занавес над истиной -- это, парадоксальным образом, сама жизнь. Смерть же, напротив, открывает для дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии, если согласиться трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения. Медицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку жизни.
Когда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмертия или, по крайней мере, мало-помалу отдаляющейся границы существования1. Сейчас эти люди, заботящиеся о жизни других людей, общаются с их смертью под подробными и точными формами взгляда.
Это проекция болезни на план абсолютной видимости придает, однако, медицинскому взгляду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не может быть продолжен. То, что соответствует масштабу взгляда, оказывается вне области возможного знания. Отсюда отказ от некоторого числа медицинских техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет. Биша отвергает даже использование микроскопа: "Когда смотрят в окуляр, каждый видит по-своему"2. Единственный тип видимого, признаваемый патологической анатомией -- это то, что определяется обыденным
_________________
1 См. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796).
2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321.
252
взглядом. Законная видимость -- это та, что скрывает в предварительной невидимости непрозрачную прозрачность, а не (как при микроскопическом исследовании) невидимость природы, которую преодолевает на время техника искусственно усиленного взгляда. Кажущимся нам странным, но структурно необходимым способом патологический анализ тканей обходился даже без наиболее древних инструментов оптики.
Еще более замечателен отказ от химии. Анализ в стиле Лавуазье служил эпистемологической моделью для новой анатомии1, но он не действовал как техническое продолжение ее взгляда. В медицине XVIII века экспериментальные идеи были многочисленны. Когда желали знать, из чего состояла воспалительная лихорадка, производили анализ крови: сравнивался средний вес коагулировавшейся массы и "отделенной от нее лимфы", осуществлялась дистилляция и измерялись массы фиксированной и испаряющейся соли, жира и минералов, обнаруживаемые у больного и здорового субъекта2. В начале XIX века этот экспериментальный аппарат исчез, единственная техническая проблема, которая ставилась, это выяснить, будут или не будут обнаружены видимые поражения при вскрытии трупа больного воспалительной лихорадкой. "Чтобы охарактеризовать патогенное расстройство, -- объясняет Лаеннек, -обычно достаточно физических или ощущаемых характеристик, и указания пути, которому следует его развитие и его завершение". Кто угодно может использовать некоторые "химические реактивы", при условии, что они будут очень просты и посвящены лишь тому, чтобы "подчеркнуть некоторые физические харак
_________________
1 Cf. supra, chap. VIII.
2 Опыты Langrich и Tabor, цитируемые Sauvages, Nosologie methodique, t. II, p. 331--333.
253
теристики". Так, можно нагревать печень или добавлять кислоту в перерожденную ткань, о которой неизвестно: жировая она или белковая1.
Взгляд, и только один взгляд господствует в поле возможного знания. Вмешательство техники, ставящей проблемы измерения, субстанции, состава на уровне невидимых структур, вынесено за границы. Анализ не производится в смысле бесконечного изучения в направлении самых тонких, вплоть до неорганических, конфигураций. В этом направлении он очень быстро наталкивается на абсолютный предел, предписываемый ему взглядом, и круто развернувшись от этого предела, косвенным путем движется к дифференциации индивидуальных качеств. У линии, где видимое готово разрешиться в невидимое, у этого края своего исчезновения начинают действовать частности. Рассуждение об индивиде снова возможно или скорее необходимо, потому что это единственный способ для взгляда не принести себя в жертву, не уничтожиться в фигурах опыта там, где он был укрощен. Принцип видимости располагает для корреляции принципом дифференцированного чтения случаев.
Чтения, принцип которого очень разнится от клинического опыта в его первичной форме. Аналитический метод рассматривал "случай" в его единственной функции семантической опоры; формы сосуществования или серии, в которых он был заключен, позволяли уничтожать в нем то, что можно было допустить в качестве случайного или изменчивого. Его разборчивая структура проявлялась лишь в нейтрализации того, что не являлось существенным. Клиника есть наука о случаях в той мере, в какой она с самого начала приступает к стиранию инди
_________________
1 R. Laennec, Introduction el Chapitre I du Traite inedit d'anatomie pathologique (Paris, 1884), p. 16--17.
254
видуальностей. В аналитическом методе индивидуальное восприятие дается в терминах пространственного членения, в котором оно образует структуру, более тонкую, более дифференцированную и парадоксально более открытую случайному, будучи наиболее объясняющей. Лаеннек наблюдает женщину, демонстрирующую характерные симптомы кардиального поражения: лицо бледное и одутловатое, синюшные губы с плохо очерченным контуром, короткое, ускоренное прерывистое дыхание, приступы кашля, невозможность спать в согнутом положении. Вскрытие трупа показывает легочную чахотку с кальцинированными полостями и туберкуломами --желтоватыми по центру, серыми и прозрачными по краям. Сердце было почти в нормальном состоянии (за исключением сильно увеличенного правого предсердия). Но левое легкое было спаяно с плеврой посредством соединительной ткани и обнаруживало в этой области неправильные сходящиеся стрии. Верхушка легкого имела вид широких перекрещивающихся тяжей1. Эта особая модальность туберкулезного поражения объясняет затрудненное дыхание, удушье, нарушение кровообращения, придающее клинической картине отчетливый кардиальный вид. Клинико-анатомический метод интегрирует в структуру болезни постоянную вероятность индивидуальной изменчивости. Эта возможность естественно существовала в предшествующей медицине, но она мыслилась лишь в абстрактной форме темперамента субъекта или средовых влияний и терапевтических вмешательств, ответственных за внешние изменения патологического типа. В анатомическом восприятии болезнь никогда не презентировалась иначе, как с некоторым "сдвигом", она обладала с момента появления свободой локализации, направ
__________________
1 R. Laennec, De l'auscultation mediate, t.I, p. 72--76.
255
ления, интенсивности, ускорения, обрисовывавших ее индивидуальный облик. Это не было отклонением, добавленным к патологическому отклонению, болезнь сама по себе -- постоянное отклонение внутри своей сущностно отклоняющейся природы. Нет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому, что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие болезни по полному праву разворачивается в форме индивидуальности.
Отсюда новая гибкость, приданная медицинскому языку. Речь не идет более о переводе видимого в читаемое благодаря установлению двузначного соответствия и переводу видимого в знаковое за счет универсальности кодифицирующего языка. Речь идет, напротив, о выходе слов к чему-то утонченно качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному, более рельефному; значению цвета, консистенции, зернистости, предпочтительности меры согласования с метафорой (величиной с..., размером как...), оценки легкости или трудности простых операций (разорвать, раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость, маслянистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность или на нормальность (более темный, чем в естественном состоянии;
промежуточное ощущение "между ощущением мокрого пузыря, наполовину заполненного воздухом, который сжимается в пальцах и естественной крепитацией здоровой легочной ткани")'. Речь более не идет об установлении корреляции перцептивного сектора с семантическим элементом, но о полном повороте языка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности, рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым из-за невозможности быть высказанным.
______________
1 Ibid., p. 249. 256
Так что открыть больше не будет -- вычитать в беспорядочности сущностную связность, но отодвинуть чуть дальше линию языкового прибоя, заставить зайти за отмель, еще открытую ясности восприятия, но уже не являющуюся более обиходной речью; ввести язык в этот сумрак, где взгляд не располагает более словами. Тяжелая и очень тонкая работа, заставляющая видеть, так же, как Лаеннек заставил отчетливо увидеть поверх запутанной массы затвердений первую в истории медицины циррозную печень. Необыкновенная формальная красота текста связывает в одном событии внутреннюю работу языка, преследующего восприятие всей силой своих стилистических изысков, и до сих пор не замеченное -завоевание патологической индивидуальности: "Печень сокращается до трети своего объема и оказывается, если можно так выразиться, спрятанной в области, которую занимает; ее внешняя, слегка бугристая и осушенная поверхность желтовато-серой окраски; разрезанная, она кажется составленной их множества маленьких круглых и яйцевидных зерен, величина которых варьирует от просяного зерна до конопляного. Эти зерна, легко отделяясь друг от друга, не оставляют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить какие-либо остатки собственно печеночной ткани. Их рыжеватый или желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно влажная, непрозрачная, кажется при прикосновении скорее вялой, чем мягкой, и сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаются, оставляя в результате ощущение куска мягкой кожи"1.
Образ невидимого видимого организует патоанатомическое восприятие. Но его видят, следуя обратимой структуре. Речь
_________________
1 Ibid., p. 368.
257
идет о видимом, которое живая индивидуальность, сплетение симптомов, органическая глубина делают на время, до высшего схватывания анатомическим взглядом, фактически невидимым. Но речь также идет о том невидимом индивидуальных изменений, распутывание которых казалось невозможным даже для таких клиницистов как Кабанис1, и которые острый, терпеливый и расчленяющий взгляд предъявляет наконец общей ясности того, что является для всех видимым. Язык и смерть взаимодействовали на каждом уровне этого опыта, следуя всей своей плотности, чтобы предложить наконец научному восприятию то, что для него было столь долго невидимым видимым -запретным и неизбежным секретом: знание об индивиде.
Индивид -- это не инициальная и не самая острая форма, в которой презентируется жизнь. Он наконец был дан знанию лишь в конце долгого движения пространственного распределения, решающим инструментом которого было определенное использование языка и трудная концептуализация смерти. Бергсон обращается совершенно в другую сторону, когда ищет во времени и против пространства, в улавливании внутреннего и немого, в безумной скачке к бессмертию условия, благодаря которым можно думать о живой индивидуальности. Биша веком раньше давал более суровый урок. Старый аристотелевский закон, запрещавший научные рассуждения об индивиде, был устранен, когда смерть обрела в языке место для своей концепции: таким образом пространство открыло для взгляда дифференцированную форму индивида.
Это внедрение смерти в знание далеко распространяется в порядке исторического соответствия, конец XVIII века вновь
_________________
1 Cf. supra.
258
привлекает внимание к теме, которая начиная с Возрождения оставалась во тьме. Видеть в жизни смерть, в изменчивости -- неподвижность, в исходе своего века -- начало обращенного времени, кишащего бесчисленными жизнями, -- это игра опыта, новое появление которого через четыреста лет после фресок Campo Santo1 удостоверяет прошедший век. Не был ли, в целом, Биша современником того, кто разом ввел в наиболее дискурсивный из языков эротизм и его неизбежный момент -- смерть? Более чем однажды знание и эротизм объявляют в этом совпадении свое глубокое родство. Все последние годы XVIII века эта общность открывает языку смерть как цель и бесконечное возобновление. XIX век навязчиво будет говорить о смерти: дикая выхолощенная смерть у Гойи, видимая мышечная скульптурная смерть у Жерико, возбуждающая сладострастная смерть у Делакруа, ламартиновская смерть болотистых миазмов, смерть Бодлера. Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее. Взгляд, который покрывает, ласкает, разделял, расчленял саму индивидуальную плоть и замечал ее жалящие секреты, этот неподвижный, внимательный и не очень радостный взгляд, который с высоты смерти уже обрек жизнь.
Но восприятие смерти в жизни не обладало ток же самой функцией, что и в эпоху Возрождения. Оно несло сокращающееся означение: различия судьбы, удачи, условий были стерты ее всеобъемлющим жестом, она бесповоротно обращает каждого ко всем. Танцы скелетов изображают по отношению к жизни нечто вроде уравнивающих сатурналий; смерть неизбежно уравнивает рок. Теперь она является определяющей, в противоположность сингулярности; именно в ней индивид вос
___________________
1 Церковь в Пизе (Примеч. перев.).
259
соединяется, избегнув монотонной жизни и обезличивания в медленном, наполовину скрытом, но уже видимом приближении смерти, глухая обобщенная жизнь наконец достигает индивидуальности, черный контур изолирует ее и придает ей стиль ее истины. Отсюда значение Болезненного. Макабр содержит в себе гомогенное восприятие смерти, однажды преступившее свой порог. Болезненное допускает тонкое восприятие такого рода, в котором жизнь обнаруживает в смерти свой наиболее дифференцированный облик. Болезненное -- это разряженная форма жизни в том смысле, что существование исчерпывается, истощается в пустоте смерти; но равно и в другом смысле, придающем ей странный объем, несводимый к соответствию и привычкам, к принятой необходимости, определяющий ее абсолютную редкость. Привилегия чахоточного: когда-то и проказу размещали среди великих коллективных наказаний человека. Человек XIX века становится легочным, обретая в этой лихорадке, торопившей вещи и искажавшей их, свой невыразимый секрет. Вот почему грудные болезни принадлежали той же самой природе, что и болезни любви: они были страстью жизни, которой смерть предоставляет свой неизменный лик.
Смерть покинула свои старые трагические пределы. Она стала лирическим ядром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной.
Глава Х Кризис лихорадок
Глава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которого анатомо-клиническое восприятие обретает свое равновесие. Глава, которая была бы длинной, если бы события можно было передать в деталях: на протяжении около 25 лет (с 1808 года, даты, когда появляется История хронических воспалений, до 1832 года, когда на смену ей приходят дискуссии о холере) теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают в медицинских исследованиях значительное место. Без сомнения, более значительное, чем дозволялось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдения. Но столь много полемики и такие трудности понимания при наличии согласия о фактах, столь обильное использование посторонних для области патологии аргументов -- все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайней степени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двумя несовместимыми типами медицинского опыта.
Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял открытыми две группы проблем.
Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическими феноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги в легком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаются как таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражение истинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образом пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону -- ближай
261
ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое проявление остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и это географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общая совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая возможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается, когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1. "Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет важное предварительное условие, образующее связь между причинами и симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью, зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Между гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех наблюдаемых феноменов, они сами есть результат
1 Zimmermann, Traite de l'experience medicale, II, p. 8. 2 F.-J. Double, Semeiologie generale.
247
менимой в больницах; она едва ли может быть предложена большей части женщин, а у некоторых объем молочных желез представляет физическое препятствие для того, кто попытается ее применить". Стетоскоп умеряет запрет, трансформированный в брезгливость и физическое затруднение: "Я консультировал в 1816 году юную особу, демонстрировавшую симптомы болезни сердца, и у которой использование руки и перкуссия давали мало результатов по причине дородности. Возраст и пол больной запрещали мне использовать обследование, о котором я только что говорил (прикладывание уха к перикардиальной области), и я вспомнил хорошо известный акустический феномен: если приложить ухо к удаленной части бруска, очень отчетливо слышен даже булавочный укол, наносимый с другого конца"1. Стетоскоп -- застывшая дистанция -- передает глубокие и невидимые явления вдоль полу-тактильной, полу-слуховой оси. Инструментальное опосредствование внешней поверхности тела делает возможным отступление, отмеренное моральной дистанцией; запрещение физического контакта позволяет зафиксировать виртуальный образ того, что происходит глубоко под видимой поверхностью. Удаленность целомудрия есть проекционный экран для скрытого. То, что нельзя видеть, демонстрируется на расстоянии от того, что не должно видеть.
Вооруженный таким образом взгляд покрывает больше, чем то, что называется единственным словом "взгляд". Он стягивает в единую структуру различные сенсорные области. Троица зрение -- осязание -- слух определяет перцептивную конфигурацию, где непостижимая болезнь обкладывается метками, вымеряется в глубину, извлекается на поверхность и виртуально проецируется на органы, извлеченные из трупа. "Взгляд"
_____________
1 R. Laennec, Traite de l'auscultation mediate, t.I, p. 7--8.
248
становится сложной организацией, имеющей целью пространственное распределение невидимого. Каждый орган чувств получает частичную инструментальную функцию. И зрение не очевидно обладает самой важной. Внешний облик, что еще другое может его покрывать, нежели "ткань кожи и начала мембран"? Осязание позволяет определять внутренние опухоли, твердые массы, набухание яичника, расслабление сердца;
что касается уха, оно замечает "треск костных фрагментов, шум аневризмы, более или менее ясные звуки легкого или брюшной полости, когда их перкутируют"'. Медицинский взгляд отныне одарен полисенсорной структурой. Взгляд, который осязает, слышит и, в довершение, но не по сути или необходимости, видит.
Один раз -- еще не обычай. Я процитирую историка медицины: "Как только с помощью уха или пальца стало возможным установить у живого существа то, что обнаруживает только вскрытие трупа, описание болезни и, следовательно, терапия вступают на совершенно новый путь2.
Нельзя дать ускользнуть сути. Слуховое и тактильное измерения не ясно и просто присоединяются к области зрения. Сенсорная триангуляция обязательна для клинико-анатомического восприятия, пребывающего под доминирующим знаком видимого. Во-первых, потому что полисенсорное восприятие есть не что иное, как способ предвосхитить над этим триумфом взгляда то, что будет обнаружено на аутопсии;
ухо и рука -- не что иное как предварительные замещающие органы в ожидании того, что смерть обратит истине ясное присутствие видимого; речь идет об ориентировке в
______________________
1 A.-P.Chomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 30--31. 2 Ch. Daremberg, Histoire des sciences medicales (Paris, 1870), II, p. 1066.
249
жизни, то есть во тьме, чтобы обозначить то, что станет вещами в ясном свете смерти. Поражения, открытые с помощью анатомии, в первую очередь касались "формы, величины, положения и направления" органов или их тканей1: то есть пространственных данных, принадлежавших природному праву взгляда. Когда Лаеннек говорит о нарушениях структуры, речь никогда не идет о том, что находится по ту сторону видимого, ни о том, что было бы чувствительно к легкому прикосновению, но о нарушении связи, накоплении жидкости, ненормальном росте или воспалении, сигнализируемом отеком тканей или их покраснением2. В любом случае, абсолютная граница, предел перцептивного исследования всегда очерчивается с помощью ясного плана, по крайней мере -виртуальной видимости. "Они скорее заботятся об образе,-- говорит Биша, имея в виду анатомов, -- чем о вещах, которые они изучают"3. Когда Корвизар слышит, что сердце работает плохо, а Лаеннек -- резкий, дребезжащий звук, то это -- гипертрофия, выпот, который они видят взглядом, который тайно преследует их слух, и по ту сторону от него оживляет его.
Так медицинский взгляд, начиная с открытия патологической анатомии, обнаруживает себя удвоенным: существует локальный и ограниченный взгляд, взгляд, пограничный касанию и слуху, покрывающий лишь одну из сенсорных областей и затрагивающий только видимые поверхности. Но существует абсолютный взгляд, абсолютно интегрирующий взгляд, который господствует и образует весь перцептивный опыт. Это он
___________________
1 X. Bichat, Essai sur Desault, in AEuvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 10, 11.
2 Laennec, Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, article "Anatomie pathologique", p. 52.
3 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11.
250
структурирует в высшем единстве то, что исходит от более низкого уровня зрения, слуха, осязания. Когда врач со всеми его открытыми органами чувств наблюдает, другой взгляд устремлен на фундаментальную видимость вещей и через прозрачные величины жизни, с которыми отдельные органы чувств принуждены хитрить, адресуется без уловок и околичностей к ясной основательности смерти.
Перцептивная и одновременно эпистемологическая структура, руководящая клинической анатомией и всей производной от нее медициной -- это невидимое видимое. Истина, которая по праву природы создается для глаза, от него скрыта, но вскоре тайным образом обнаруживается тем, что пытается от него ускользнуть. Знание проявляет себя, точно следуя игре внешних оболочек. Скрытый элемент принимает форму и ритм скрытого содержания, что придает элементу свойство, столь же ему присущее, как вуали -- прозрачность1. Цель анатомов -- "достичь того, чтобы непрозрачные оболочки, покрывающие наши члены, мешали нашим глазам открыть всю совокупность и связи не более, чем прозрачная вуаль"2. Отдельные органы чувств, проникая через эти оболочки, пытаются их обойти или приподнять; их живое любопытство изобретает тысячу способов вплоть до беззастенчивого использования (свидетель чему стетоскоп) целомудрия. Но абсолютный взгляд знания уже захватил и включил в свою геометрию линий, поверхностей и объемов сухие и жесткие звуки, хрипы, сердцебиение, жесткую и мягкую кожу, кризы, -- господство видимого, и
________________
1 Эта структура не датируется, ее следует отнести к началу XIX века; в самом общем виде она определяет формы знания и европейский эротизм начиная с середины XVIII века и продолжается вплоть до конца XIX века. Мы попытаемся исследовать ее позднее.
2 X. Bichat, Essai sur Desault, in (Euvres chirurgicales de Desault (1798), I, p. 11.
251
тем более повелительного, что оно связано в нем с властью смерти. То, что прячет и закрывает, образуя темный занавес над истиной -- это, парадоксальным образом, сама жизнь. Смерть же, напротив, открывает для дневного света черный ящик тела: неясная жизнь, ясная смерть, самые старые воображаемые ценности западного мира перекрещиваются здесь в странной бессмысленности, являющейся самим смыслом патологической анатомии, если согласиться трактовать ее как факт цивилизации (а почему бы и нет?) того же порядка, что и трансформация культуры кремации в культуру погребения. Медицина XIX века неотступно сопровождалась этим абсолютным оком, которое превращало жизнь в труп и обнаруживало в трупе хрупкую поврежденную прожилку жизни.
Когда-то врачи общались со смертью посредством великого мифа бессмертия или, по крайней мере, мало-помалу отдаляющейся границы существования1. Сейчас эти люди, заботящиеся о жизни других людей, общаются с их смертью под подробными и точными формами взгляда.
Это проекция болезни на план абсолютной видимости придает, однако, медицинскому взгляду непрозрачную глубину, по ту сторону от которой он не может быть продолжен. То, что соответствует масштабу взгляда, оказывается вне области возможного знания. Отсюда отказ от некоторого числа медицинских техник, которые уже использовались врачами в течение предшествующих лет. Биша отвергает даже использование микроскопа: "Когда смотрят в окуляр, каждый видит по-своему"2. Единственный тип видимого, признаваемый патологической анатомией -- это то, что определяется обыденным
_________________
1 См. также такой текст конца XVIII века как Hufeland, Macrobiotik oder der Kunst das Leben w verlangen (Iena, 1796).
2 X. Bichat, Traite des membranes (Paris, an. VII), p. 321.
252
взглядом. Законная видимость -- это та, что скрывает в предварительной невидимости непрозрачную прозрачность, а не (как при микроскопическом исследовании) невидимость природы, которую преодолевает на время техника искусственно усиленного взгляда. Кажущимся нам странным, но структурно необходимым способом патологический анализ тканей обходился даже без наиболее древних инструментов оптики.
Еще более замечателен отказ от химии. Анализ в стиле Лавуазье служил эпистемологической моделью для новой анатомии1, но он не действовал как техническое продолжение ее взгляда. В медицине XVIII века экспериментальные идеи были многочисленны. Когда желали знать, из чего состояла воспалительная лихорадка, производили анализ крови: сравнивался средний вес коагулировавшейся массы и "отделенной от нее лимфы", осуществлялась дистилляция и измерялись массы фиксированной и испаряющейся соли, жира и минералов, обнаруживаемые у больного и здорового субъекта2. В начале XIX века этот экспериментальный аппарат исчез, единственная техническая проблема, которая ставилась, это выяснить, будут или не будут обнаружены видимые поражения при вскрытии трупа больного воспалительной лихорадкой. "Чтобы охарактеризовать патогенное расстройство, -- объясняет Лаеннек, -обычно достаточно физических или ощущаемых характеристик, и указания пути, которому следует его развитие и его завершение". Кто угодно может использовать некоторые "химические реактивы", при условии, что они будут очень просты и посвящены лишь тому, чтобы "подчеркнуть некоторые физические харак
_________________
1 Cf. supra, chap. VIII.
2 Опыты Langrich и Tabor, цитируемые Sauvages, Nosologie methodique, t. II, p. 331--333.
253
теристики". Так, можно нагревать печень или добавлять кислоту в перерожденную ткань, о которой неизвестно: жировая она или белковая1.
Взгляд, и только один взгляд господствует в поле возможного знания. Вмешательство техники, ставящей проблемы измерения, субстанции, состава на уровне невидимых структур, вынесено за границы. Анализ не производится в смысле бесконечного изучения в направлении самых тонких, вплоть до неорганических, конфигураций. В этом направлении он очень быстро наталкивается на абсолютный предел, предписываемый ему взглядом, и круто развернувшись от этого предела, косвенным путем движется к дифференциации индивидуальных качеств. У линии, где видимое готово разрешиться в невидимое, у этого края своего исчезновения начинают действовать частности. Рассуждение об индивиде снова возможно или скорее необходимо, потому что это единственный способ для взгляда не принести себя в жертву, не уничтожиться в фигурах опыта там, где он был укрощен. Принцип видимости располагает для корреляции принципом дифференцированного чтения случаев.
Чтения, принцип которого очень разнится от клинического опыта в его первичной форме. Аналитический метод рассматривал "случай" в его единственной функции семантической опоры; формы сосуществования или серии, в которых он был заключен, позволяли уничтожать в нем то, что можно было допустить в качестве случайного или изменчивого. Его разборчивая структура проявлялась лишь в нейтрализации того, что не являлось существенным. Клиника есть наука о случаях в той мере, в какой она с самого начала приступает к стиранию инди
_________________
1 R. Laennec, Introduction el Chapitre I du Traite inedit d'anatomie pathologique (Paris, 1884), p. 16--17.
254
видуальностей. В аналитическом методе индивидуальное восприятие дается в терминах пространственного членения, в котором оно образует структуру, более тонкую, более дифференцированную и парадоксально более открытую случайному, будучи наиболее объясняющей. Лаеннек наблюдает женщину, демонстрирующую характерные симптомы кардиального поражения: лицо бледное и одутловатое, синюшные губы с плохо очерченным контуром, короткое, ускоренное прерывистое дыхание, приступы кашля, невозможность спать в согнутом положении. Вскрытие трупа показывает легочную чахотку с кальцинированными полостями и туберкуломами --желтоватыми по центру, серыми и прозрачными по краям. Сердце было почти в нормальном состоянии (за исключением сильно увеличенного правого предсердия). Но левое легкое было спаяно с плеврой посредством соединительной ткани и обнаруживало в этой области неправильные сходящиеся стрии. Верхушка легкого имела вид широких перекрещивающихся тяжей1. Эта особая модальность туберкулезного поражения объясняет затрудненное дыхание, удушье, нарушение кровообращения, придающее клинической картине отчетливый кардиальный вид. Клинико-анатомический метод интегрирует в структуру болезни постоянную вероятность индивидуальной изменчивости. Эта возможность естественно существовала в предшествующей медицине, но она мыслилась лишь в абстрактной форме темперамента субъекта или средовых влияний и терапевтических вмешательств, ответственных за внешние изменения патологического типа. В анатомическом восприятии болезнь никогда не презентировалась иначе, как с некоторым "сдвигом", она обладала с момента появления свободой локализации, направ
__________________
1 R. Laennec, De l'auscultation mediate, t.I, p. 72--76.
255
ления, интенсивности, ускорения, обрисовывавших ее индивидуальный облик. Это не было отклонением, добавленным к патологическому отклонению, болезнь сама по себе -- постоянное отклонение внутри своей сущностно отклоняющейся природы. Нет иной болезни, кроме индивидуальной: не потому, что индивид реагирует на свою собственную болезнь, но потому, что действие болезни по полному праву разворачивается в форме индивидуальности.
Отсюда новая гибкость, приданная медицинскому языку. Речь не идет более о переводе видимого в читаемое благодаря установлению двузначного соответствия и переводу видимого в знаковое за счет универсальности кодифицирующего языка. Речь идет, напротив, о выходе слов к чему-то утонченно качественному, всегда более конкретному, более индивидуальному, более рельефному; значению цвета, консистенции, зернистости, предпочтительности меры согласования с метафорой (величиной с..., размером как...), оценки легкости или трудности простых операций (разорвать, раздавить, надавить); значению интермодальных качеств (гладкость, маслянистость, шероховатость); эмпирическому сравнению и ссылке на обычность или на нормальность (более темный, чем в естественном состоянии;
промежуточное ощущение "между ощущением мокрого пузыря, наполовину заполненного воздухом, который сжимается в пальцах и естественной крепитацией здоровой легочной ткани")'. Речь более не идет об установлении корреляции перцептивного сектора с семантическим элементом, но о полном повороте языка к той области, где воспринимаемое, в своей особенности, рискует ускользнуть от словесной формы и стать окончательно невоспринимаемым из-за невозможности быть высказанным.
______________
1 Ibid., p. 249. 256
Так что открыть больше не будет -- вычитать в беспорядочности сущностную связность, но отодвинуть чуть дальше линию языкового прибоя, заставить зайти за отмель, еще открытую ясности восприятия, но уже не являющуюся более обиходной речью; ввести язык в этот сумрак, где взгляд не располагает более словами. Тяжелая и очень тонкая работа, заставляющая видеть, так же, как Лаеннек заставил отчетливо увидеть поверх запутанной массы затвердений первую в истории медицины циррозную печень. Необыкновенная формальная красота текста связывает в одном событии внутреннюю работу языка, преследующего восприятие всей силой своих стилистических изысков, и до сих пор не замеченное -завоевание патологической индивидуальности: "Печень сокращается до трети своего объема и оказывается, если можно так выразиться, спрятанной в области, которую занимает; ее внешняя, слегка бугристая и осушенная поверхность желтовато-серой окраски; разрезанная, она кажется составленной их множества маленьких круглых и яйцевидных зерен, величина которых варьирует от просяного зерна до конопляного. Эти зерна, легко отделяясь друг от друга, не оставляют между собой никакого промежутка, в котором можно было бы различить какие-либо остатки собственно печеночной ткани. Их рыжеватый или желто-оранжевый цвет переходит местами в зеленоватый, их ткань довольно влажная, непрозрачная, кажется при прикосновении скорее вялой, чем мягкой, и сжатые между пальцами, они лишь слегка раздавливаются, оставляя в результате ощущение куска мягкой кожи"1.
Образ невидимого видимого организует патоанатомическое восприятие. Но его видят, следуя обратимой структуре. Речь
_________________
1 Ibid., p. 368.
257
идет о видимом, которое живая индивидуальность, сплетение симптомов, органическая глубина делают на время, до высшего схватывания анатомическим взглядом, фактически невидимым. Но речь также идет о том невидимом индивидуальных изменений, распутывание которых казалось невозможным даже для таких клиницистов как Кабанис1, и которые острый, терпеливый и расчленяющий взгляд предъявляет наконец общей ясности того, что является для всех видимым. Язык и смерть взаимодействовали на каждом уровне этого опыта, следуя всей своей плотности, чтобы предложить наконец научному восприятию то, что для него было столь долго невидимым видимым -запретным и неизбежным секретом: знание об индивиде.
Индивид -- это не инициальная и не самая острая форма, в которой презентируется жизнь. Он наконец был дан знанию лишь в конце долгого движения пространственного распределения, решающим инструментом которого было определенное использование языка и трудная концептуализация смерти. Бергсон обращается совершенно в другую сторону, когда ищет во времени и против пространства, в улавливании внутреннего и немого, в безумной скачке к бессмертию условия, благодаря которым можно думать о живой индивидуальности. Биша веком раньше давал более суровый урок. Старый аристотелевский закон, запрещавший научные рассуждения об индивиде, был устранен, когда смерть обрела в языке место для своей концепции: таким образом пространство открыло для взгляда дифференцированную форму индивида.
Это внедрение смерти в знание далеко распространяется в порядке исторического соответствия, конец XVIII века вновь
_________________
1 Cf. supra.
258
привлекает внимание к теме, которая начиная с Возрождения оставалась во тьме. Видеть в жизни смерть, в изменчивости -- неподвижность, в исходе своего века -- начало обращенного времени, кишащего бесчисленными жизнями, -- это игра опыта, новое появление которого через четыреста лет после фресок Campo Santo1 удостоверяет прошедший век. Не был ли, в целом, Биша современником того, кто разом ввел в наиболее дискурсивный из языков эротизм и его неизбежный момент -- смерть? Более чем однажды знание и эротизм объявляют в этом совпадении свое глубокое родство. Все последние годы XVIII века эта общность открывает языку смерть как цель и бесконечное возобновление. XIX век навязчиво будет говорить о смерти: дикая выхолощенная смерть у Гойи, видимая мышечная скульптурная смерть у Жерико, возбуждающая сладострастная смерть у Делакруа, ламартиновская смерть болотистых миазмов, смерть Бодлера. Познание жизни дается лишь как жестокое, сокращающееся и уже инфернальное знание, желающее лишь умертвить ее. Взгляд, который покрывает, ласкает, разделял, расчленял саму индивидуальную плоть и замечал ее жалящие секреты, этот неподвижный, внимательный и не очень радостный взгляд, который с высоты смерти уже обрек жизнь.
Но восприятие смерти в жизни не обладало ток же самой функцией, что и в эпоху Возрождения. Оно несло сокращающееся означение: различия судьбы, удачи, условий были стерты ее всеобъемлющим жестом, она бесповоротно обращает каждого ко всем. Танцы скелетов изображают по отношению к жизни нечто вроде уравнивающих сатурналий; смерть неизбежно уравнивает рок. Теперь она является определяющей, в противоположность сингулярности; именно в ней индивид вос
___________________
1 Церковь в Пизе (Примеч. перев.).
259
соединяется, избегнув монотонной жизни и обезличивания в медленном, наполовину скрытом, но уже видимом приближении смерти, глухая обобщенная жизнь наконец достигает индивидуальности, черный контур изолирует ее и придает ей стиль ее истины. Отсюда значение Болезненного. Макабр содержит в себе гомогенное восприятие смерти, однажды преступившее свой порог. Болезненное допускает тонкое восприятие такого рода, в котором жизнь обнаруживает в смерти свой наиболее дифференцированный облик. Болезненное -- это разряженная форма жизни в том смысле, что существование исчерпывается, истощается в пустоте смерти; но равно и в другом смысле, придающем ей странный объем, несводимый к соответствию и привычкам, к принятой необходимости, определяющий ее абсолютную редкость. Привилегия чахоточного: когда-то и проказу размещали среди великих коллективных наказаний человека. Человек XIX века становится легочным, обретая в этой лихорадке, торопившей вещи и искажавшей их, свой невыразимый секрет. Вот почему грудные болезни принадлежали той же самой природе, что и болезни любви: они были страстью жизни, которой смерть предоставляет свой неизменный лик.
Смерть покинула свои старые трагические пределы. Она стала лирическим ядром человека: его невидимой истиной, его видимой тайной.
Глава Х Кризис лихорадок
Глава, где будет рассмотрен последний процесс, с помощью которого анатомо-клиническое восприятие обретает свое равновесие. Глава, которая была бы длинной, если бы события можно было передать в деталях: на протяжении около 25 лет (с 1808 года, даты, когда появляется История хронических воспалений, до 1832 года, когда на смену ей приходят дискуссии о холере) теория летучих лихорадок и ее критика Бруссе занимают в медицинских исследованиях значительное место. Без сомнения, более значительное, чем дозволялось бы проблеме, достаточно быстро решаемой на уровне наблюдения. Но столь много полемики и такие трудности понимания при наличии согласия о фактах, столь обильное использование посторонних для области патологии аргументов -- все это свидетельствует о сущностном столкновении, крайней степени конфликта (жесточайшего и запутаннейшего) между двумя несовместимыми типами медицинского опыта.
Метод, разработанный Биша и его первыми последователями, оставлял открытыми две группы проблем.
Первые касались самого существа болезни и ее связи с патологическими феноменами. Когда констатируется серозный выпот, дегенерация печени, очаги в легком -- есть ли это сам плеврит, цирроз, туберкулез, которые наблюдаются как таковые вплоть до их патологического основания? Есть ли поражение истинная и трехмерная форма болезни, сущность которой должна быть образом пространственной природы, или же ее нужно скорее расположить по ту сторону -- ближай
261
ших причин, или по эту -- как непосредственно первое видимое проявление остававшегося бы скрытым процесса? Ясно, но задним числом, какой ответ предписывает логика анатомо-клинического восприятия. Для тех же, кто практиковал это восприятие в истории медицины первый раз, дела обстояли не столь очевидно. М.-А. Пети, обосновавший свою концепцию кишечно-брыжеечной лихорадки на патолого-анатомических наблюдениях, считает, что в кишечных расстройствах, сопровождающихся некоторыми лихорадками, называемыми адинамическими или атаксическими, нет открытия ни самой сущности болезни, ни ее непреходящей истины. Речь идет лишь о ее "местоположении", и это географическое уточнение менее важно для медицинского знания, чем "общая совокупность симптомов, которая разделяет одни симптомы от других, делая возможным опознание их истинного характера": здесь терапия заблуждается, когда она направлена на кишечные расстройства, вместо того, чтобы следовать указаниям симптоматологии, требующей тонизирующих препаратов1. "Местоположение" есть лишь пространственное прикрепление болезни, совсем другие болезненные проявления означают ее сущность. Последняя сохраняет важное предварительное условие, образующее связь между причинами и симптомами, вытесняя таким образом поражение в область случайного. Тканевое или анатомическое повреждение отмечает только точку столкновения с болезнью, зону, откуда она начинает свое завоевательное предприятие: "Между гепатизацией легкого и вызывающими его причинами происходит кое-что, что ускользает от нас. То же самое касается всех нарушений, которые встречаются при вскрытии тела: далекие от того, чтобы быть основной причиной всех наблюдаемых феноменов, они сами есть результат