Страница:
___________________
1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1817), p. 523.
262
особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования"1. По мере того как патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.
Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение болезни с классификации нозографических типов (органические -неорганические расстройства) до погружения в область патологической анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует их лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервных недугов -- и все или почти все относится к области этой науки" (патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление болезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину, обычно называемые нервными"3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст (1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же время различает
_______________
1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 523.
2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.
3 Laennec, статья "Anatomie pathologique" du Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.
263
органическое, не нервное, но витальное и противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например, опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций" (боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например, при туберкулезе1. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье в несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные (геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими расстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными (острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений (неврозы и лихорадки)2.
Напрасно было бы утверждать, что вся целиком область нозологии пребывала под контролем патологической анатомии, и что витальная болезнь могла быть доказана как таковая только негативно и через неудачу в поисках нарушений. Тем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась форма классификационного анализа. Ее тип -- не ее местоположение, не ее причина -определял природу болезни, и сам факт обладания или не обладания локализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации. Повреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из проявлений, через которые является ее родовой характер, противопоставляющий ее недугам без субстрата. Парадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационной идее. Именно здесь произведения Пинеля приобретают свой смысл и свой забавный авторитет. Сформировавшееся в Монпелье и в Па
_______________
1 Bayle, вторая статья "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2 J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I, p. 21-24.
264
риже в традиции Де Соважа и под более современным влиянием Куллена мышление Пинеля относится к классификационным структурам, но оно имело несчастье и в то же время шанс развиваться в эпоху, когда тема клиники, а затем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальном содержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктного усиления. Мы видели, как идея класса коррелировала с некоторым нейтральным наблюдением симптомов1, как клиническая расшифровка содержит в себе чтение сущности2. Сейчас мы увидим, как патологическая анатомия спонтанно согласуется с некоторыми формами нозографии. Итак, все творчество Пинеля обязано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторично нуждается в клинике или анатомии повреждений. В основном речь идет об организации в соответствии с реальной, но абстрактной связью переходных структур, с помощью которых клинический взгляд или пато-анатомическое восприятие искали в уже существующей нозологии их обоснования или устойчивого равновесия. Никто среди врачей старой школы не был более чувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем Пинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительности начал практиковать аутопсию. Но он не замечал, что эффект повторения вносит в рождение новых структур лишь опорные линии, взятые у древних3. Нозология подтверждалась, а новый опыт заранее осмеивался. Биша мо
_______________
1 Cf. supra, chap. I, p. 13.
2 Cf. supra, chap. VII, р. 118.
3 П. А. Прост рассказывает, что он видел "при обучении у Корвизара и Пинеля воспаления и поражения внутренней мембраны брюшины, в которых они настолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали эти поражения, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину".
265
жет быть единственный, кто понял несовместимость своего метода с нозографическим: "Мы раскроем, как сможем, действие природы... Не будем связаны преувеличенным значением той или иной классификации": никогда никакая из них не даст нам "точной таблицы развития природы"1. Лаеннек, напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта в пространстве нозологического распределения:
вскрывать трупы, находить повреждения -- это значит освещать то, что "наиболее точно, наиболее достоверно и наименее изменяемо в локализуемых болезнях" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать или определять, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставляя ей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования", которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу, предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны специально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, что было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности, которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случае поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель был оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсуждении общепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, уже сформулированную в опубликованной восемью годами раньше Истории хронических вос
__________________
1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное применение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов, возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciences medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
266
палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реально свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно неожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то есть сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное применение концепции раздражения и благодаря этому возвращение к своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна. Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеные атаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма поддерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и его поспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушием своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного положения вещей.
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по поводу органических оснований болезни.
_______________
1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганный врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".
267
Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма, защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка, проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1. Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью: она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять от дома тени умерших3.
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы: дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились; пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей из
___________________
1 Boerhaave,Aphorisme.
2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить" (лат. -- Примеч. перев.). --Stahl, cite in Dagoumer, Precis historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
3 Cite ibid.
268
гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы, проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате этого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение, образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной лихорадке2.
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем фено
_______________
1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave (Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie methodique, t. II).
2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.
269
менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена: какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления, лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение, которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ... врач должен особенно постараться различить
_______________
1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres (in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
270
в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Под однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания, которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно и не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещение смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и определением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, не может быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью которого она расшифровывала механизм лихорадки.
Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной и связной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столл различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные". Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет (воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая как synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, на которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам выделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо и Столла), то,
________________
1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2 Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres dites essentielles (Paris, 1826), p. 8.
271
наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за собой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла). Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок произошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста. Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права и отказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49 письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum gravitati aut impetui responeret;
usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализ лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможен и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно было заместить органический объем пространством распределения, куда бы входили лишь знаки и то, что они означают.
Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только по линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии: лихорадки без органического поражения относились к летучим; лихорадки с локальным поражением -- к симпатическим. Эти идио-патические формы, характеризующиеся их внешней
_____________
1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой степени это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- Примеч. перев.). -- Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5.
272
манифестацией, позволяли проявиться таким "общим свойствам как нарушения аппетита и пищеварения, ухудшение кровообращения, прерывание некоторых видов секреции, затруднения сна, возбуждение или снижение активности разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности или прерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движения мышц"1. Но разнообразие симптомов позволяет также вычитывать различные типы: воспалительная или ангиотоническая форма, "отмеченная снаружи знаками раздражения или напряжения кровеносных сосудов" (она часто встречается в пубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов); "менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами, которые кажутся "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всех случаях следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальная форма, "симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечной трубки", она встречается в особенности у субъектов лимфатического темперамента, у женщин и стариков; адинамическая форма, "проявляющаяся особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она вероятно вызывается сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах, операционных, от плохого питания и злоупотреблений удовольствиями Венеры; наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка, характеризуемая "попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервной аномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие события, как и адинамическая лихорадка2. Именно в самом принципе этой спецификации содержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется
______________
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.
2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.
273
лишь ее следствиями; в ней совершенно отсутствует органический субстрат, и Пинель не упоминает жар как существенный или главный симптом класса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность, функция распределения обеспечивается принципом, который подчеркивает не логическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела: кровеносные сосуды, желудок, слизистая кишечника, мышечная или нервная система призываются поочередно, чтобы послужить связующим звеном в бесформенном разнообразии симптомов. Если они могут организоваться настолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть сущностное выражение, а потому, что они являются локальными знаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и специфического содержания лишь возможностью их локализации. От Нозологии де Соважа к Нозографии Пинеля конфигурация была перевернута: в первой -- локальные проявления всегда несли возможную общность;
во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации.
Понятно, что в этих условиях Пинель верил в возможность интеграции в своем симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в 1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятно также, что он воспринял результаты аутопсии Проста, показавшие очевидные кишечные поражения. Но понятно и то, почему он не видел их сам2: патологическая локализация появляется для него хотя и сама по себе, но в качестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знаки отсы
_____________
1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).
2 Cf. supra, p. 180,n.3.
274
лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно, почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов: "Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуя некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пытался локализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ей особое местоположение, то есть определить место ее основного существования. Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобы выразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяя каждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные и слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной трубки"1.
На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, а знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и форму. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как характерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820 году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализировать кишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причину лихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь на второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля
_________________
1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
275
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей. Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки, отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты, отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями, и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris, 1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозного типа1 . Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения, разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта, которые он прошел.
Получив образование непосредственно перед Революцией в традиции медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы, характерные для госпитальной медицины и хирургической практики, последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавший курсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии, он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и из Богемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, в сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя метод аутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века, были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности и сопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всего этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации. Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным... Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и предохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов, способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широко известные
1 М.-А. Petit, Traite de la fievre entero-mesenterique (Paris, 1817), p. 523.
262
особого расстройства в интимном действии. Итак, это решающее действие ускользает от всех наших средств исследования"1. По мере того как патологическая анатомия лучше устанавливает местоположение, кажется, что болезнь глубже погружается в скрытость недоступных процессов.
Есть другая группа вопросов: все ли болезни имеют свой патологический коррелят? Является ли возможность определить их местоположение общим принципом патологии, или она имеет отношение лишь к весьма специфической группе болезненных феноменов? И в этом случае можно ли начать изучение болезни с классификации нозографических типов (органические -неорганические расстройства) до погружения в область патологической анатомии? Биша оставляет место для болезней без повреждений, но он трактует их лишь с помощью недомолвок: "Исключите некоторые виды лихорадок и нервных недугов -- и все или почти все относится к области этой науки" (патологической анатомии)2. Вступив в дискуссию, Лаеннек допускает деление болезней на "два больших класса: те, что сопровождаются очевидным поражением в одном или нескольких органах, описывавшиеся на протяжении многих лет под названием органических заболеваний; и те, что не оставляют ни в каких частях тела постоянных нарушений, которым можно было бы приписать их первопричину, обычно называемые нервными"3. В эпоху, когда Лаеннек излагает этот текст (1812), он не принял еще окончательно ничьей стороны по поводу лихорадок, он еще близок локализационистам, с которыми вскоре разойдется. Байль в это же время различает
_______________
1 A.-F. Cholomel, Elements de pathologie generale (Paris, 1817), p. 523.
2 Bichat, Anatomie generale t.I, p. XCVIII.
3 Laennec, статья "Anatomie pathologique" du Dictionnaire des Sciences medicales, t. II, p. 47.
263
органическое, не нервное, но витальное и противопоставляет органическим повреждениям, телесным порокам (например, опухолям) витальные нарушения, расстройства "витальных свойств и функций" (боль, жар, учащение пульса). Те и другие могут пересекаться, как, например, при туберкулезе1. Именно эту классификацию воспроизведет вскоре Крювелье в несколько более сложном виде: органические расстройства, простые и механические (переломы), нервно-органические и вторично-витальные (геморрагии), недуги, первично витальные, дублированные органическими расстройствами, либо глубокими (хронические воспаления), либо поверхностными (острое воспаление) и, наконец, витальные болезни без всяких повреждений (неврозы и лихорадки)2.
Напрасно было бы утверждать, что вся целиком область нозологии пребывала под контролем патологической анатомии, и что витальная болезнь могла быть доказана как таковая только негативно и через неудачу в поисках нарушений. Тем не менее, лишь с помощью этой уловки находилась форма классификационного анализа. Ее тип -- не ее местоположение, не ее причина -определял природу болезни, и сам факт обладания или не обладания локализуемым очагом был предписан предварительной формой этой детерминации. Повреждение -- не есть болезнь, но лишь первое из проявлений, через которые является ее родовой характер, противопоставляющий ее недугам без субстрата. Парадоксальным образом усилие патоанатомов придало энергию классификационной идее. Именно здесь произведения Пинеля приобретают свой смысл и свой забавный авторитет. Сформировавшееся в Монпелье и в Па
_______________
1 Bayle, вторая статья "Anatomie pathologique" (ibid., p. 62). 2 J. Cruveilhier, Essai sur l'anatomie pathologique (Paris, 1816), I, p. 21-24.
264
риже в традиции Де Соважа и под более современным влиянием Куллена мышление Пинеля относится к классификационным структурам, но оно имело несчастье и в то же время шанс развиваться в эпоху, когда тема клиники, а затем клинико-анатомический метод, отказали нозологии в ее реальном содержании, но не без эффекта, впрочем временного, ее реципроктного усиления. Мы видели, как идея класса коррелировала с некоторым нейтральным наблюдением симптомов1, как клиническая расшифровка содержит в себе чтение сущности2. Сейчас мы увидим, как патологическая анатомия спонтанно согласуется с некоторыми формами нозографии. Итак, все творчество Пинеля обязано своей мощью каждому из этих усилений: его метод лишь вторично нуждается в клинике или анатомии повреждений. В основном речь идет об организации в соответствии с реальной, но абстрактной связью переходных структур, с помощью которых клинический взгляд или пато-анатомическое восприятие искали в уже существующей нозологии их обоснования или устойчивого равновесия. Никто среди врачей старой школы не был более чувствителен или более восприимчив к новым формам медицинского опыта, чем Пинель; охотно став профессором клиники, он без излишней нерешительности начал практиковать аутопсию. Но он не замечал, что эффект повторения вносит в рождение новых структур лишь опорные линии, взятые у древних3. Нозология подтверждалась, а новый опыт заранее осмеивался. Биша мо
_______________
1 Cf. supra, chap. I, p. 13.
2 Cf. supra, chap. VII, р. 118.
3 П. А. Прост рассказывает, что он видел "при обучении у Корвизара и Пинеля воспаления и поражения внутренней мембраны брюшины, в которых они настолько мало сомневались, что трупы, на которых они демонстрировали эти поражения, выходили из их рук без того, чтобы они вскрывали брюшину".
265
жет быть единственный, кто понял несовместимость своего метода с нозографическим: "Мы раскроем, как сможем, действие природы... Не будем связаны преувеличенным значением той или иной классификации": никогда никакая из них не даст нам "точной таблицы развития природы"1. Лаеннек, напротив, без проблем допускал развитие клинико-анатомического опыта в пространстве нозологического распределения:
вскрывать трупы, находить повреждения -- это значит освещать то, что "наиболее точно, наиболее достоверно и наименее изменяемо в локализуемых болезнях" и, таким образом, выделить "то, что должно их характеризовать или определять, что, в конце концов, служит основанием нозологии, предоставляя ей наиболее очевидные критерии"2. В этом духе "Общество соревнования", которое объединило молодое поколение и верно представляло новую школу, предложило на конкурсе 1809 года знаменитый вопрос: "Какие болезни должны специально рассматриваться в качестве органических?"3. Очевидно, то, что было вопросом, относится к понятию летучей лихорадки в ее неорганизменности, которого Пинель продолжал придерживаться, но в данном конкретном случае поставленная проблема была к тому же проблемой типов и классов. Пинель был оспорен, его медицина была до основания переосмыслена.
Этот вопрос разрешит Бруссе только в 1816 году в Обсуждении общепринятой Доктрины, где он излагает радикальную критику, уже сформулированную в опубликованной восемью годами раньше Истории хронических вос
__________________
1 X. Bichat, Anatomie descriptive, t.I, p. 19.
2 Laennec, Traite de l'auscultation, preface, p. XX.
3 В тексте, который был премирован. Мартен критикует слишком упрощенное применение термина болезнь, который он желал бы сохранить для недугов, возникающих вследствие пороков питания тканей, cf. Bulletin des Sciences medicales, t. 5 (1810), p. 167--188.
266
палении. Для того чтобы патологическая анатомия стала реально свободной от опеки нозографии, а проблематика болезненных сущностей перестала удваивать перцептивный анализ органических повреждений, совершенно неожиданно понадобится недвусмысленная физиологическая медицина, то есть сколь ясная, столь и свободная от симпатических отношений теория, обобщенное применение концепции раздражения и благодаря этому возвращение к своеобразному патологическому монизму, близкородственному монизму Брауна. Потом будет забыто, что структура клинико-анатомического опыта могла быть уравновешена только благодаря Бруссе. В памяти останутся лишь его бешеные атаки против Пинеля, неуловимый контроль которого Лаеннек, напротив, весьма поддерживал. Будут вспоминать только невоздержанного физиолога и его поспешные обобщения. И недавно славный Мондор обнаружил за благодушием своего пера резкость юношеских оскорблений, брошенных в сторону тени Бруссе1, неосторожно не прочтя его текстов, и не поняв как следует истинного положения вещей.
А оно таково.
С конца XVIII и до начала XIX веков неврозы и летучие лихорадки рассматривались, с относительно общего согласия, как болезни без органических повреждений. Болезни духа и нервов получили, фактически благодаря Пинелю, достаточно особый статус, так как на протяжении их истории, по крайней мере до открытия Байля, не прерывались дискуссии по поводу органических оснований болезни.
_______________
1 H.Mondor, Vie de Dupuytren (Paris, 1945), р. 176: "пьяный балаганный врач, суетный и неумный шарлатан... его плутни, его бесстыдство, его словесная воинственность, его напыщенные ошибки... его апломб иллюзиониста".
267
Лихорадки в течение более чем пятнадцати лет находились в самом центре проблемы.
Наметим сначала некоторые основные линии концепции лихорадки в XVIII веке. Вначале под этим словом подразумевалась конечная реакция организма, защищающегося против приступов или патогенной субстанции. Лихорадка, проявлявшаяся в течение болезни, двигалась в противоположном направлении и пыталась восстановить пошатнувшееся положение. Она есть не знак болезни, но знак сопротивления ей, "недуг жизни, которая пытается оттолкнуть смерть"1. Она обладает, таким образом, и в самом прямом смысле, целительной ценностью: она показывает, что организм "morbiferam aliquam materiam sive praeuccupare sive removere intindit"2. Лихорадка есть развитие выделения ради очищения, и Сталь напоминает его этимологию: februare, то есть ритуально отгонять от дома тени умерших3.
На таком конечном основании развитие лихорадки и ее механизм легко анализируются. Последовательность симптомов указывает ее различные фазы: дрожь и начальное чувство холода означает периферический спазм и разжижение крови в близких к коже капиллярах. Учащение пульса указывает, что сердце реагирует и направляет возможно больше крови к членам, жар показывает, что в результате кровь циркулирует быстрее, и что все функции также ускорились; пропорционально убывает моторная сила, отсюда впечатление слабости и атонии мышц. Наконец, пот указывает на успех этой лихорадочной реакции, достигающей из
___________________
1 Boerhaave,Aphorisme.
2 "некую приносящую болезнь материю старается или излечить или удалить" (лат. -- Примеч. перев.). --Stahl, cite in Dagoumer, Precis historlque de la fievre (Paris, 1831), p. 9.
3 Cite ibid.
268
гнания болезненной субстанции; но когда она достигает этого лишь на определенное время, развивается перемежающаяся лихорадка1.
Эта простая интерпретация, с очевидностью связывая симптомы, проявляющиеся в соответствии с органическими коррелятами, имела в истории медицины тройное значение. С одной стороны, анализ лихорадки в ее общей форме точно раскрывал механизм местных воспалений. И здесь, и там существуют сгущения крови, контрактура, провоцирующая более или менее продолжительный стаз, затем усилие системы для возобновления циркуляции, и в результате этого усилия -- резкое движение крови. Будет видно, как "красные кровяные тельца попадают в лимфоток", что провоцирует в виде локальной формы их внедрение в соединительные ткани, а в генерализованном виде -- жар и возбуждение всего организма. Если процесс ускоряется, части, более насыщенные кровью, отделяются от более тяжелых, располагающихся в капиллярах, где "лимфа превратится в нечто вроде желе". Отсюда нагноение, образующееся в дыхательной или кишечной системах в случае генерализованного воспаления, или в форме абсцесса, когда речь идет о локализованной лихорадке2.
Но если существует функциональная идентичность между воспалением и лихорадкой, то потому, что кровеносная система есть главный элемент этого процесса. Речь идет о двойном смещении нормальной функции: сначала замедлении, затем увеличении; сначала с феноменами возбуждающими, затем фено
_______________
1 В нескольких сходных вариантах эта схема обнаруживается у Boerhaave (Aphorisme, 563,570,581), у Hoffman (Foudamenta Medica), у Stoll (Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievre), у Huxham (Essai sur les fievre), у Boissierde Sauvages (Nosologie methodique, t. II).
2 Huxham, Essai sur les fievres (trad. fr., 1752), p. 339.
269
менами возбуждения. "Все эти феномены должны быть выведены из возбуждения сердца, увеличенных и стимулированных артерии, наконец, из действия какого-либо стимула и сопротивления жизни, возбужденной таким вредным стимулом"1. Так лихорадка, механизм которой может быть в той же мере и генерализованным и локальным, обретает в крови органическую и изолируемую почву, которая может сделать ее локальной или генерализованной, либо вновь генерализованной, после того, как она была локальной. Через это рассеянное раздражение в кровеносной системе лихорадка всегда может стать основным симптомом болезни, остающимся локальным в течение всего своего развития: без того, чтобы ничто не было изменено в своем образе действия, она может быть скорее летучей, чем симпатической. В данной схеме проблема существования летучих лихорадок без точно определенных поражений не могла быть поставлена: какой бы ни была ее форма, исходный момент, или поверхность проявления, лихорадка обладает всегда одним и тем же типом органического обоснования.
Наконец, феномен жара далек от установления сущности лихорадочных явлений. Он формирует лишь самую поверхностную и транзиторную форму их завершения, тогда как ток крови, заражение, которое он вызывает, заражение, которое он очищает, заторы или выпоты указывают на то, что такое лихорадка в своей глубинной природе. Гримо предостерегает против использования физических инструментов, которые "позволяют надежно информировать лишь о степени выраженности жара, а эти различия наименее важны для практики; ... врач должен особенно постараться различить
_______________
1 Stoll, Aphorisme sur la connaissance et la curation des fievres (in Encyclopedie des Sciences medicales, 7 division, t. 5, p. 347).
270
в лихорадочном жаре качества, которые могут быть установлены только с помощью очень развитого чутья, и которые ускользают и укрываются от всех средств, которыми может снабдить физика. Такие, например, качества, как едкость и раздражающие свойства лихорадочного жара", дающие такое же ощущение, как "дым в глазах", указывают на гнилостную лихорадку1. Под однородным феноменом жара, лихорадки, таким образом, существуют подлинные свойства, нечто вроде субстанционального и дифференцированного основания, которое позволяет распределить ее по специфическим формам. Так, естественно и не проблематично переходят от лихорадки к лихорадкам. Перемещение смысла и концептуального уровня между обозначением общего симптома и определением специфических болезней, которое нам бросается в глаза2, не может быть замечено медициной XVIII века, занятой формой анализа, с помощью которого она расшифровывала механизм лихорадки.
Таким образом, XVIII век объединит, благодаря очень однородной и связной концепции "лихорадки", значительное число "лихорадок". Столл различает двенадцать типов, к которым он прибавляет "новые и неизвестные". Они определяются то по механизму кровообращения, который их объясняет (воспалительная лихорадка, проанализированная Франком и описываемая как synoque), то по наиболее важному не лихорадочному симптому, который их сопровождает (желтушная лихорадка Сталя, Селла и Столла), то по органам, на которые переходит воспаление (брыжеечная лихорадка Багливи), то по свойствам выделений, которые она вызывает (гнилостная лихорадка Галлера, Тиссо и Столла), то,
________________
1 Grimaud, Traite de fievres (Montpellier, 1791), t.I, p. 89. 2 Bouillard ясно это анализирует в Traite des fievres dites essentielles (Paris, 1826), p. 8.
271
наконец, по многообразию принимаемых ею форм и развитию, которое она за собой влечет (злокачественная лихорадка и токсическая лихорадка Столла). Это, на наш взгляд, запутанное сплетение стало туманным лишь тогда, когда медицинский взгляд сменил эпистемологическое основание.
Первая встреча между анатомией и симптоматическим анализом лихорадок произошла задолго до Биша и весьма задолго до первых наблюдений Проста. Встреча негативная, так как анатомический метод упустил свои права и отказался определить локализацию некоторых лихорадочных заболеваний. В 49 письме своего Трактата Моргани говорил, что не обнаружил при вскрытии больных, умерших от жестоких лихорадок, "vix quidquam... quod earum gravitati aut impetui responeret;
usque adeo id saepe latet per quod faber interfichmt"1. Анализ лихорадок только по их симптомам и без стремления локализовать был возможен и даже необходим: чтобы придать структуру различным формам лихорадки, нужно было заместить органический объем пространством распределения, куда бы входили лишь знаки и то, что они означают.
Восстановление порядка, произведенное Пинелем, произошло не только по линии его собственного метода нозологической расшифровки, оно точно совпало с распределением, заданным этой первичной формой патологической анатомии: лихорадки без органического поражения относились к летучим; лихорадки с локальным поражением -- к симпатическим. Эти идио-патические формы, характеризующиеся их внешней
_____________
1 "чего-нибудь, что может соответствовать их тяжести; до такой степени это часто бывает скрыто, чтобы быть обнаруженным..." (лат. -- Примеч. перев.). -- Morgagni, De sedibus et causis moborum, Epist. 49, art. 5.
272
манифестацией, позволяли проявиться таким "общим свойствам как нарушения аппетита и пищеварения, ухудшение кровообращения, прерывание некоторых видов секреции, затруднения сна, возбуждение или снижение активности разума, нанесение ущерба некоторым функциям чувствительности или прерывание их, стеснение, каждого в своей манере, движения мышц"1. Но разнообразие симптомов позволяет также вычитывать различные типы: воспалительная или ангиотоническая форма, "отмеченная снаружи знаками раздражения или напряжения кровеносных сосудов" (она часто встречается в пубертате, на начальных этапах беременности, после алкогольных эксцессов); "менинго-желудочная" форма с особыми более примитивными нервными симптомами, которые кажутся "корреспондирующими с эпигастральной областью" и во всех случаях следуют за расстройствами желудка; адено-менингиальная форма, "симптомы которой указывают на раздражение мукозных мембран кишечной трубки", она встречается в особенности у субъектов лимфатического темперамента, у женщин и стариков; адинамическая форма, "проявляющаяся особенно извне знаками крайней слабости и общей атонии мышц", она вероятно вызывается сыростью, нечистотой, частым пребыванием в больницах, тюрьмах, операционных, от плохого питания и злоупотреблений удовольствиями Венеры; наконец, атаксическая или злокачественная лихорадка, характеризуемая "попеременным возбуждением и расслаблением с совершенно особой нервной аномалией", обнаруживает почти те же самые предшествующие события, как и адинамическая лихорадка2. Именно в самом принципе этой спецификации содержится парадокс. В своем общем виде лихорадка характеризуется
______________
1 Ph. Pinel, Nosographie philisophique (1813), I, p. 320.
2 Ibid., p. 9--10, р. 323--324.
273
лишь ее следствиями; в ней совершенно отсутствует органический субстрат, и Пинель не упоминает жар как существенный или главный симптом класса лихорадок, но коль речь идет о том, чтобы разделить эту сущность, функция распределения обеспечивается принципом, который подчеркивает не логическую конфигурацию типов, но органическую пространственность тела: кровеносные сосуды, желудок, слизистая кишечника, мышечная или нервная система призываются поочередно, чтобы послужить связующим звеном в бесформенном разнообразии симптомов. Если они могут организоваться настолько, чтобы сформировать классы, то это не потому, что они есть сущностное выражение, а потому, что они являются локальными знаками. Принцип сущности лихорадок располагает в качестве конкретного и специфического содержания лишь возможностью их локализации. От Нозологии де Соважа к Нозографии Пинеля конфигурация была перевернута: в первой -- локальные проявления всегда несли возможную общность;
во второй -- общая структура покрывала необходимость локализации.
Понятно, что в этих условиях Пинель верил в возможность интеграции в своем симптоматологическом анализе лихорадок открытия Редерера и Ваглера: в 1783 году они показали, что слизистая лихорадка всегда сопровождается следами внутреннего и внешнего воспаления в пищеварительном канале1. Понятно также, что он воспринял результаты аутопсии Проста, показавшие очевидные кишечные поражения. Но понятно и то, почему он не видел их сам2: патологическая локализация появляется для него хотя и сама по себе, но в качестве вторичного феномена внутри симптоматологии, где локальные знаки отсы
_____________
1 Roederer et Wagler, De morbo mucoso (Gottingen, 1783).
2 Cf. supra, p. 180,n.3.
274
лают не к местоположению болезни, но к их сущности. Наконец понятно, почему апологеты Пинеля смогли увидеть в нем первого из локализационистов: "Он совершенно не ограничивался классификацией объектов: материализуя некоторым образом науку, до этого слишком метафизическую, он пытался локализовать, если можно так выразиться, каждую болезнь или приписать ей особое местоположение, то есть определить место ее основного существования. Эта идея очевидно демонстрируется в новых наименованиях, предложенных для лихорадок, которые он продолжал называть летучими как бы для того, чтобы выразить последнее почтение доминировавшим до этого идеям, но определяя каждой особое местоположение, требуя включать, например, желтушные и слизистые лихорадки в особое раздражение некоторых отделов кишечной трубки"1.
На самом деле то, что Пинель локализовал, было совсем не болезнями, а знаками,-и локальное значение, которое они имели, не указывало на исходную область, первичное место, в котором болезнь получает сразу и свое рождение и форму. Оно позволяло только опознать болезнь, посылающую этот сигнал как характерный симптом своей сущности. В этих условиях установление каузальной и временной цепи шло не от патологии к болезни, но от болезни к патологии как ее следствию и, может быть, привилегированному положению. Шомель в 1820 году еще останется верным Нозографии, поскольку будет анализировать кишечные изъязвления, отмеченные Бруссе "как следствие, но не причину лихорадочного недуга": не образуются ли они относительно поздно (лишь на второй день болезни, когда метеоризм, чувствительность правой абдоминальной области и сукровичные выделения указывают на их существование)? Не появля
_________________
1 Richebrand, Histoire de la chirurgie (Paris, 1820), p. 10--12.
275
ются ли они в этой части кишечной трубки, где ткани, уже раздраженные болезнью, наиболее долго застаиваются (окончание подвздошной кишки, слепая кишка, восходящий отдел прямой кишки) и в наклонных сегментах кишечника чаще, чем в вертикальных и восходящих1? Таким образом, болезнь гнездится в организме, закрепляя в нем локальные знаки, сама располагаясь во вторичном телесном пространстве, но ее сущностная структура остается предваряющей. Органическое пространство снабжено ссылкой на эту структуру; оно ее отмечает, но не управляет ею.
Обследование 1816 года до самого основания принадлежащее доктрине Пинеля, с удивительной теоретической ясностью демонстрирует ее постулаты. Но начиная с Истории воспалений обнаруживается в форме дилеммы то, что до этого предполагалось совместимым: или лихорадка идиопатична или она локализуема, и любая успешная локализация лишает лихорадку ее статуса летучести.
Без сомнения, эта несовместимость, логически вписанная внутрь клинико-анатомического опыта, была без излишнего шума сформулирована или, по крайней мере, заподозрена Простом, когда он демонстрировал лихорадки, отличающиеся друг от друга в соответствии с "органом, патология которого локализует их" или в соответствии с "типом повреждения" тканей2, а также Рекамье и его учениками, случайно исследовавшими эти болезни -- менингиты, отмечая, что "лихорадки этого класса очень редко бывают летучими болезнями, и они, может быть
__________________
1 A.-F. Chomel, De l'existence des fievres essentielles (Paris, 1820), p. 10--12. 2 Prost, La medecine des corpseclairee par I 'ouverture et l'observation (Paris, an XII), t. I, p. XXII, XXIII.
276
всегда, зависят от такого поражения мозга как воспаление серозного типа1 . Но то, что позволило Бруссе трансформировать эти первые попытки в систематическую форму интерпретации всех лихорадок -- это, без сомнения, разнообразие и, в то же самое время, связность областей медицинского опыта, которые он прошел.
Получив образование непосредственно перед Революцией в традиции медицины XVIII века, знавший в качестве морского военного врача проблемы, характерные для госпитальной медицины и хирургической практики, последовательно ученик Пинеля и клиницистов новой Школы здоровья, посещавший курсы Биша и клиники Корвизара, приобщившие его к патологической анатомии, он вернулся к военному ремеслу. Следуя за войсками из Утрехта в Майнц и из Богемии в Далмацию, он практиковался, как и его учитель Деженетт, в сравнительной медицинской нозографии, с большим успехом используя метод аутопсии. Все формы медицинского опыта, пересекавшиеся в конце XVIII века, были ему знакомы. Неудивительно, что он смог из их совокупности и сопоставления извлечь радикальный урок, который должен был придать каждой из них смысл и обобщить их. Бруссе был всего лишь точкой конвергенции всего этого опыта, индивидуально вылепленной формой его совокупной конфигурации. Он, впрочем, знал об этом, если говорил: "тот врач -- наблюдатель, который не пренебрежет опытом других, но захочет удостоверить его собственным... Наши медицинские школы, которые не сумели сбросить иго старых систем и предохраниться от заражения новыми, сформировали за несколько лет субъектов, способных укрепить пока еще неустойчивое искусство врачевания. Широко известные