В России существуют объективные трудности микробиологической диагностики. Они связаны с общим низким уровнем исследований и отсутствием точности при их интерпретации; нет информации о многих инфекциях; недостаточное сотрудничество между микробиологами и клиницистами.
Активность антибиотиков направлена на микроорганизмы, активность других лекарственных средств – на рецепторы макроорганизма.
Достоинством антибиотиков является то, что в лаборатории их активность и клиническую эффективность можно прогнозировать с высокой степенью достоверности. При инфекциях этиологический возбудитель может быть выделен и изучен in vitro. Как правило, это возможно только через несколько дней, и часто этиологический диагноз устанавливается ретроспективно. Поэтому доминирующая роль при лечении инфекционных заболеваний в амбулаторных условиях принадлежит эмпирической терапии.
Существуют общие принципы назначения антибактериальной терапии:
• уровень природной активности антибиотиков в отношении наиболее вероятных возбудителей и распространение среди них приобретенной устойчивости (при эмпирическом назначении большинства антибиотиков выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях заболевания и их чувствительности к антибиотикам в регионе);
• фармакокинетические, фармакодинамические и токсикологические свойства препаратов (способность проникать в определенной концентрации в очаг инфекции; в амбулаторной практике не следует применять котримоксазол – он может вызвать такие тяжелые аллергические реакции, как синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, по спектру активности его могут заменить амоксициллин или амоксициллин/клавуланат);
• наличие у антибиотиков подтвержденной клинической эффективности;
• возможное влияние широкого применения антибиотика на распространение резистентности;
• фармакоэкономические показатели (подразумевают под собой не простую стоимость упаковки препарата, но также обязательный учет клинической и микробиологической эффективности терапии, ее влияния на качество жизни);
• удобство применения (для обеспечения комплаентности к терапии оптимальными являются пероральные препараты, которые применяются 1–2 раза в сутки и независимо от еды);
• при положительном клиническом эффекте от проводимой терапии и отсутствии проявлений токсичности смена антибиотика обычно не производится;
• при отсутствии эффекта от лечения АБП следует иметь в виду возможность фальсификации препарата.
Необходимо подчеркнуть особенности применения антибиотиков в интернатных учреждениях:
• приоритет следует отдавать пероральным формам лекарственных средств;
• важно соблюдать стратегию минимальной достаточности – если в арсенале врача есть антибиотик, подходящий по спектру для лечения данного заболевания, то нет необходимости назначать другой препарат более широкой направленности или комбинацию препаратов (использование резерва необходимо оставить для стационаров, не провоцировать рост резистентных форм).
Современные антибактериальные препараты для детей имеют ряд положительных качеств:
• высокую активность в отношении основных патогенов (пероральные цефалоспорины II поколения и амоксициллин с клавулановой кислотой высокоактивны в отношении бета-лактамазопродуцирующих бактерий, устойчивых к антибиотикам пенициллиного ряда – пенициллин, ампициллин);
• высокую биодоступность (сопоставимую с парентеральным введением, концентрации антибактериального препарата в тканях и биологических жидкостях достигают максимальных значений);
• достигаются пролонгированный эффект и высокая эффективность при однократном приеме в день (макролид – азитромицин) или один раз в три дня (фосфомицин трометамол – при инфекции мочевыводящих путей);
• разнообразие лекарственных форм, соответствующих возрастным особенностям детей (от капель и суспензий для самых маленьких до таблетированных форм и капсул для старшего возраста);
• положительный эмоциональный настрой при лечении (замена инъекций приемом внутрь вкусного лекарственного препарата не вызывает негативных реакций на необходимость лечиться).
Лечение современными оральными препаратами экономически выгодно за счет высокой эффективности (отпадает необходимость в госпитализации, дополнительных обследованиях), снижения частоты осложнений, затрат на инъекционные материалы и т. д.
Следует обращать внимание на современные разработки доказательной медицины. Л.С. Страчунский выделяет приоритетные направления совершенствования антимикробной химиотерапии у детей в нашей стране:
• внедрение принципов доказательной медицины в диагностику и лечение;
• повышение внимания к клинической микробиологии, так как даже самые последние зарубежные публикации не могут заменить локальные данные по антибиотикорезистентности. В лабораториях необходимо наладить повседневную надежную идентификацию пневмококков, гемофильной палочки, пиогенных стрептококков и определение их чувствительности на основе международных стандартов; для стационаров – освоение методов выявления метициллинрезистентных стафилококков и бета-лактамаз расширенного спектра;
• выделение в каждом регионе лаборатории, ответственной за мониторинг антибиотикорезистентности.
Высокая эффективность и доступность современных антибиотиков позволила разработать стандарты антибиотикотерапии бактериальных инфекций у детей во внебольничных условиях и предположить щадящие пути введения препаратов, отказавшись по возможности от инъекций. Как пример приводим алгоритм лечения внебольничных пневмоний (табл. 16) и ран от укусов (табл. 18), поскольку в интернатных учреждениях эти формы патологии встречаются достаточно часто.
Таблица 16
Через 2 дня амбулаторного лечения детей с пневмонией проводится контроль по следующим признакам:
Ухудшение
• Не в состоянии пить.
• Втяжение грудной клетки.
• Другие опасные признаки.
Улучшение
• Нормализация частоты дыхания.
• Снижение температуры.
• Улучшение аппетита.
При ухудшении показана немедленная госпитализация. При улучшении – окончание антибиотикотерапии через 5 дней.
При отсутствии динамики – замена антибиотика или дополнение другого антибиотика, решение вопроса о госпитализации.
Раны от укусов – повреждения, серьезность которых часто недооценивается воспитателями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, в том, что они обычно осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место в лечении данной группы пациентов занимает антибактериальная терапия (табл. 17).
Таблица 17
Длительность терапии: с профилактической целью проводят 3-4-дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса – 10–14 дней.
ГЛАВА 4. Атопический дерматит
Активность антибиотиков направлена на микроорганизмы, активность других лекарственных средств – на рецепторы макроорганизма.
Достоинством антибиотиков является то, что в лаборатории их активность и клиническую эффективность можно прогнозировать с высокой степенью достоверности. При инфекциях этиологический возбудитель может быть выделен и изучен in vitro. Как правило, это возможно только через несколько дней, и часто этиологический диагноз устанавливается ретроспективно. Поэтому доминирующая роль при лечении инфекционных заболеваний в амбулаторных условиях принадлежит эмпирической терапии.
Существуют общие принципы назначения антибактериальной терапии:
• уровень природной активности антибиотиков в отношении наиболее вероятных возбудителей и распространение среди них приобретенной устойчивости (при эмпирическом назначении большинства антибиотиков выбор должен основываться на современных данных о наиболее частых возбудителях заболевания и их чувствительности к антибиотикам в регионе);
• фармакокинетические, фармакодинамические и токсикологические свойства препаратов (способность проникать в определенной концентрации в очаг инфекции; в амбулаторной практике не следует применять котримоксазол – он может вызвать такие тяжелые аллергические реакции, как синдромы Стивенса-Джонсона и Лайелла, по спектру активности его могут заменить амоксициллин или амоксициллин/клавуланат);
• наличие у антибиотиков подтвержденной клинической эффективности;
• возможное влияние широкого применения антибиотика на распространение резистентности;
• фармакоэкономические показатели (подразумевают под собой не простую стоимость упаковки препарата, но также обязательный учет клинической и микробиологической эффективности терапии, ее влияния на качество жизни);
• удобство применения (для обеспечения комплаентности к терапии оптимальными являются пероральные препараты, которые применяются 1–2 раза в сутки и независимо от еды);
• при положительном клиническом эффекте от проводимой терапии и отсутствии проявлений токсичности смена антибиотика обычно не производится;
• при отсутствии эффекта от лечения АБП следует иметь в виду возможность фальсификации препарата.
Необходимо подчеркнуть особенности применения антибиотиков в интернатных учреждениях:
• приоритет следует отдавать пероральным формам лекарственных средств;
• важно соблюдать стратегию минимальной достаточности – если в арсенале врача есть антибиотик, подходящий по спектру для лечения данного заболевания, то нет необходимости назначать другой препарат более широкой направленности или комбинацию препаратов (использование резерва необходимо оставить для стационаров, не провоцировать рост резистентных форм).
Современные антибактериальные препараты для детей имеют ряд положительных качеств:
• высокую активность в отношении основных патогенов (пероральные цефалоспорины II поколения и амоксициллин с клавулановой кислотой высокоактивны в отношении бета-лактамазопродуцирующих бактерий, устойчивых к антибиотикам пенициллиного ряда – пенициллин, ампициллин);
• высокую биодоступность (сопоставимую с парентеральным введением, концентрации антибактериального препарата в тканях и биологических жидкостях достигают максимальных значений);
• достигаются пролонгированный эффект и высокая эффективность при однократном приеме в день (макролид – азитромицин) или один раз в три дня (фосфомицин трометамол – при инфекции мочевыводящих путей);
• разнообразие лекарственных форм, соответствующих возрастным особенностям детей (от капель и суспензий для самых маленьких до таблетированных форм и капсул для старшего возраста);
• положительный эмоциональный настрой при лечении (замена инъекций приемом внутрь вкусного лекарственного препарата не вызывает негативных реакций на необходимость лечиться).
Лечение современными оральными препаратами экономически выгодно за счет высокой эффективности (отпадает необходимость в госпитализации, дополнительных обследованиях), снижения частоты осложнений, затрат на инъекционные материалы и т. д.
Следует обращать внимание на современные разработки доказательной медицины. Л.С. Страчунский выделяет приоритетные направления совершенствования антимикробной химиотерапии у детей в нашей стране:
• внедрение принципов доказательной медицины в диагностику и лечение;
• повышение внимания к клинической микробиологии, так как даже самые последние зарубежные публикации не могут заменить локальные данные по антибиотикорезистентности. В лабораториях необходимо наладить повседневную надежную идентификацию пневмококков, гемофильной палочки, пиогенных стрептококков и определение их чувствительности на основе международных стандартов; для стационаров – освоение методов выявления метициллинрезистентных стафилококков и бета-лактамаз расширенного спектра;
• выделение в каждом регионе лаборатории, ответственной за мониторинг антибиотикорезистентности.
Высокая эффективность и доступность современных антибиотиков позволила разработать стандарты антибиотикотерапии бактериальных инфекций у детей во внебольничных условиях и предположить щадящие пути введения препаратов, отказавшись по возможности от инъекций. Как пример приводим алгоритм лечения внебольничных пневмоний (табл. 16) и ран от укусов (табл. 18), поскольку в интернатных учреждениях эти формы патологии встречаются достаточно часто.
Таблица 16
Выбор антибиотика при лечении типичной внебольничной пневмонии у детей 1 мес. – 15 лет (по В.К. Таточенко)
Через 2 дня амбулаторного лечения детей с пневмонией проводится контроль по следующим признакам:
Ухудшение
• Не в состоянии пить.
• Втяжение грудной клетки.
• Другие опасные признаки.
Улучшение
• Нормализация частоты дыхания.
• Снижение температуры.
• Улучшение аппетита.
При ухудшении показана немедленная госпитализация. При улучшении – окончание антибиотикотерапии через 5 дней.
При отсутствии динамики – замена антибиотика или дополнение другого антибиотика, решение вопроса о госпитализации.
Раны от укусов – повреждения, серьезность которых часто недооценивается воспитателями и врачами. Опасность укушенных ран, нанесенных человеком или животными, в том, что они обычно осложняются местными инфекциями, которые нередко приобретают генерализованный характер. В связи с этим, наряду с местной хирургической обработкой и профилактикой столбняка, важное место в лечении данной группы пациентов занимает антибактериальная терапия (табл. 17).
Таблица 17
Применение антибактериальных препаратов при ранах от укусов у детей
Длительность терапии: с профилактической целью проводят 3-4-дневные курсы антибиотикотерапии. При развитии целлюлита и абсцесса – 10–14 дней.
ГЛАВА 4. Атопический дерматит
Атопический дерматит является хроническим аллергическим заболеванием и развивается у детей с наследственной предрасположенностью. В основе болезни лежат воспалительные изменения кожи и изменение ее реактивности, которые нарушают естественную реакцию кожи на внешние и внутренние раздражители.
Атопический дерматит – одно из самых распространенных аллергических заболеваний, его диагностируют у 10–28 % детей; в структуре же всех аллергических заболеваний доля атопического дерматита колеблется от 50 до 75 %. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости атопический дерматитом.
Достаточно часто он наблюдается у детей, воспитывающихся в доме ребенка.
Начало заболевания в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст, а у 60–70 % детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет. Тяжелые формы ее резко снижают качество жизни больного ребенка и способствуют формированию психосоматических расстройств. Почти у половины детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развиваются бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит.
У 80 % детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечается наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. Причем чаще связь с ними выявляется по линии матери (60–70 %), реже по линии отца (18–22 %). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития их у ребенка составляет 60–80 %, у одного из родителей – 45–50 %. Риск же формирования атопического дерматита у детей, родившихся у здоровых родителей, составляет всего 10–12 %. Врач дома ребенка должен выяснить все предпосылки возникновения этого страдания и исходное состояние здоровья ребенка. Конечно, неизбежные трудности выяснения семейного анамнеза детей в домах ребенка затрудняют проведение лечения, прогноз и профилактику атопического дерматита. Однако даже здесь нужно сделать все возможное, чтобы облегчить страдание детей и предупредить развитие инвалидизирующих состояний.
Развитие атопического дерматита тесно связано с воздействием различных аллергенов, среди которых у детей раннего возраста доминируют пищевые аллергены.
Практически любой продукт, используемый в питании ребенка, может стать причиной развития атопического дерматита, при этом частота возникновения аллергической реакции зависит от характера продукта и его индивидуальной переносимости.
Большую роль в развитии атопического дерматита играют так называемые перекрестные реакции между различными группами пищевых аллергенов. Аллергические реакции на один пищевой продукт наблюдаются, как правило, у небольшой части детей (0,5–2%), у остальных отмечается сложная пищевая аллергия, в основе которой большую роль играют именно перекрестные реакции.
Здесь важно отметить, что с возрастом пищевая аллергия теряет свою доминирующую роль. Так, у детей старше 3 лет на фоне сохраняющейся аллергии к белкам коровьевого молока, куриного яйца и многим другим увеличивается значение бытовых, клещевых и пыльцевых аллергенов.
К особой группе причинных факторов атопического дерматита относят бактериальные, грибковые, лекарственные, вакцинальные и другие аллергены. Однако они реже встречаются как самостоятельно значимые причинные факторы и обычно выступают в комплексе с другими аллергенами, чаще всего выполняя роль триггеров – факторов, имеющих преимущественно провоцирующее действие за счет усиления отдельных звеньев аллергических реакций (табл. 18).
Таблица 18
Обострение атопического дерматита способны вызвать самые различные факторы: психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоситуации, табачный дым, нарушение правил ухода за кожей и др.
Диагностика атопического дерматита основывается на анализе истории жизни ребенка, клинических симптомах поражения кожных покровов и аллергической предрасположенности, подтвержденной специальными методами исследования.
Характерными признаками атопического дерматита являются:
1) начало заболевания в раннем детском возрасте;
2) наличие аллергических заболеваний у родителей и (или) у близких родственников;
3) зуд кожных покровов;
4) типичная картина кожных высыпаний: краснота, появление на этом фоне мокнущих пузырьков, узелков, сухости, трещин, шелушения и др. (табл. 19);
5) локализация кожных высыпаний в местах, характерных для каждого возрастного периода (на лице, ягодицах, сгибательных поверхностях конечностей и др.);
6) хроническое рецидивирующее течение болезни;
7) наличие характерных изменений лабораторных показателей.
Атопический дерматит требует длительного комплексного лечения. Основные лечебные мероприятия следующие:
• устранение или уменьшение воспалительных изменений кожи и кожного зуда;
• восстановление структуры и функций кожи;
• предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации;
• лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение атопического дерматита.
Таблица 19
Лечение больных атопическим дерматитом складывается из диетотерапии и мероприятий по контролю окружающей среды (исключение причинно-значимых аллергенов), системной фармакотерапии, наружной терапии и реабилитации. Успех лечения определяется также устранением или уменьшением сопутствующих нарушений в органах и системах ребенка.
Из рациона детей, страдающих атопическим дерматитом, исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые, мороженое, майонез, кетчуп, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты, кексы. При этом следует подчеркнуть, что практически любой пищевой продукт может вызвать аллергическую реакцию, в связи с чем исключение его из рациона питания должно осуществляться только при доказанной непереносимости.
Здесь необходимо подчеркнуть, что выполнение ряда диетологических рекомендаций в доме ребенка весьма затруднительно, а некоторые упоминаемые продукты практически не используются в детских дошкольных учреждениях. Однако врачи должны располагать исчерпывающими сведениями о лечении детей: неожиданные нарушения питания могут возникнуть при организации праздников, посещений родственников и т. п.
При лечении атопического дерматита назначают лекарственные средства, восстанавливающие функции органов пищеварения, антигистаминные, иммуномодулирующие и антибактериальные препараты, витамины, средства, регулирующие функциональное состояние нервной системы и др. Целый арсенал лекарств назначается при так называемой наружной терапии атопического дерматита. Специалисты подсчитали, что для лечения детей, страдающих им, может использоваться от 20 до 80 различных препаратов. Успех их применения обусловлен тем, насколько они отвечают индивидуальным особенностям детского организма, стадии болезни, условиям жизни ребенка и т. п.
Показанием для назначения антигистаминных препаратов обычно служит обострение атопического дерматита и зуд кожных покровов. Антигистаминные препараты первого поколения (тавегил, супрастин, диазолин и др.) применяют в тех случаях, когда необходим не только противозудный, но и седативный эффект. Для длительного применения обычно выбирают антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, кестин, зиртек и др.). Однако следует иметь в виду, что в настоящее время они не применяются у детей до 2-летнего возраста. Препаратом выбора для назначения детям раннего возраста является фенистил (диметинден). Он относительно редко дает побочные эффекты и обладает слабым седативным действием.
При атопическом дерматите, осложненном пиодермией, врачи дома ребенка должны назначать антибактериальные препараты наружно (анилиновые красители, антисептики в растворах, мази банеоцин, бацитрацин, пиолизин, бактробан и др.), а в тяжелых случаях проводить системную антибактериальную терапию. При эмпирической терапии предпочтение отдается макролидам, цефалоспоринам I и II поколения, линкозамидам и аминогликозидам.
Выраженный клинический эффект на стадии острого воспаления оказывают топические глюкокортикостероиды. Однако клинический опыт заставляет относиться к их назначению с большой осторожностью. Согласно рекомендациям Союза педиатров России общие правила назначения наружных глюкокортикостероидов сводятся к следующему. Препараты назначают только в острой и/или хронической фазах заболевания и не используют для профилактики атопического дерматита. Как правило, детям дают препараты с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием.
Начинают терапию с сильных глюкокортикостероидов (3–5 дней), затем (при необходимости) продолжают более слабыми топическими стероидами (до 2–3 недель). При этом предпочтение отдают коротким курсам, а не длительным непрерывным. Фторированные стероиды не назначают младенцам и детям первых лет жизни, их не накладывают на область лица, шеи, аногенитальную область. При присоединении вторичной инфекции назначаются местно или системно антибактериальные препараты, а уже затем глюкокортикостероиды.
В педиатрической практике в настоящее время стремятся использовать глюкокортикостероидные препараты последнего (IV) поколения – адвантан (с 6-месячного возраста) и элоком (с 2-летнего возраста). Они обладают довольно высокой эффективностью и относительной безопасностью. Их используют только один раз в сутки, длительность курсового лечения составляет около 2 недель, но в большинстве случаев она ограничивается 3–5 днями.
Атопический дерматит – одно из самых распространенных аллергических заболеваний, его диагностируют у 10–28 % детей; в структуре же всех аллергических заболеваний доля атопического дерматита колеблется от 50 до 75 %. За последние десятилетия во всех экономически развитых странах отмечается неуклонный рост заболеваемости атопический дерматитом.
Достаточно часто он наблюдается у детей, воспитывающихся в доме ребенка.
Начало заболевания в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст, а у 60–70 % детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет. Тяжелые формы ее резко снижают качество жизни больного ребенка и способствуют формированию психосоматических расстройств. Почти у половины детей, страдающих атопическим дерматитом, в последующем развиваются бронхиальная астма, поллиноз, аллергический ринит.
У 80 % детей, страдающих атопическим дерматитом, отмечается наследственная отягощенность по аллергическим заболеваниям. Причем чаще связь с ними выявляется по линии матери (60–70 %), реже по линии отца (18–22 %). При наличии атопических заболеваний у обоих родителей риск развития их у ребенка составляет 60–80 %, у одного из родителей – 45–50 %. Риск же формирования атопического дерматита у детей, родившихся у здоровых родителей, составляет всего 10–12 %. Врач дома ребенка должен выяснить все предпосылки возникновения этого страдания и исходное состояние здоровья ребенка. Конечно, неизбежные трудности выяснения семейного анамнеза детей в домах ребенка затрудняют проведение лечения, прогноз и профилактику атопического дерматита. Однако даже здесь нужно сделать все возможное, чтобы облегчить страдание детей и предупредить развитие инвалидизирующих состояний.
Развитие атопического дерматита тесно связано с воздействием различных аллергенов, среди которых у детей раннего возраста доминируют пищевые аллергены.
Практически любой продукт, используемый в питании ребенка, может стать причиной развития атопического дерматита, при этом частота возникновения аллергической реакции зависит от характера продукта и его индивидуальной переносимости.
Большую роль в развитии атопического дерматита играют так называемые перекрестные реакции между различными группами пищевых аллергенов. Аллергические реакции на один пищевой продукт наблюдаются, как правило, у небольшой части детей (0,5–2%), у остальных отмечается сложная пищевая аллергия, в основе которой большую роль играют именно перекрестные реакции.
Здесь важно отметить, что с возрастом пищевая аллергия теряет свою доминирующую роль. Так, у детей старше 3 лет на фоне сохраняющейся аллергии к белкам коровьевого молока, куриного яйца и многим другим увеличивается значение бытовых, клещевых и пыльцевых аллергенов.
К особой группе причинных факторов атопического дерматита относят бактериальные, грибковые, лекарственные, вакцинальные и другие аллергены. Однако они реже встречаются как самостоятельно значимые причинные факторы и обычно выступают в комплексе с другими аллергенами, чаще всего выполняя роль триггеров – факторов, имеющих преимущественно провоцирующее действие за счет усиления отдельных звеньев аллергических реакций (табл. 18).
Таблица 18
Варианты сенсибилизации при атопическом дерматите
Обострение атопического дерматита способны вызвать самые различные факторы: психоэмоциональные нагрузки, изменение метеоситуации, табачный дым, нарушение правил ухода за кожей и др.
Диагностика атопического дерматита основывается на анализе истории жизни ребенка, клинических симптомах поражения кожных покровов и аллергической предрасположенности, подтвержденной специальными методами исследования.
Характерными признаками атопического дерматита являются:
1) начало заболевания в раннем детском возрасте;
2) наличие аллергических заболеваний у родителей и (или) у близких родственников;
3) зуд кожных покровов;
4) типичная картина кожных высыпаний: краснота, появление на этом фоне мокнущих пузырьков, узелков, сухости, трещин, шелушения и др. (табл. 19);
5) локализация кожных высыпаний в местах, характерных для каждого возрастного периода (на лице, ягодицах, сгибательных поверхностях конечностей и др.);
6) хроническое рецидивирующее течение болезни;
7) наличие характерных изменений лабораторных показателей.
Атопический дерматит требует длительного комплексного лечения. Основные лечебные мероприятия следующие:
• устранение или уменьшение воспалительных изменений кожи и кожного зуда;
• восстановление структуры и функций кожи;
• предотвращение развития тяжелых форм заболевания, приводящих к снижению качества жизни больного и инвалидизации;
• лечение сопутствующих заболеваний, усугубляющих течение атопического дерматита.
Таблица 19
Основные элементы кожных высыпаний при атопическом дерматите
Лечение больных атопическим дерматитом складывается из диетотерапии и мероприятий по контролю окружающей среды (исключение причинно-значимых аллергенов), системной фармакотерапии, наружной терапии и реабилитации. Успех лечения определяется также устранением или уменьшением сопутствующих нарушений в органах и системах ребенка.
Из рациона детей, страдающих атопическим дерматитом, исключают продукты, содержащие пищевые добавки (красители, консерванты, эмульгаторы), а также бульоны, острые, соленые, жареные блюда, копчености, пряности, консервированные продукты, печень, рыбу, икру, морепродукты, яйца, сыры острые и плавленые, мороженое, майонез, кетчуп, грибы, орехи, тугоплавкие жиры и маргарин, газированные фруктовые напитки, квас, кофе, какао, мед, шоколад, карамель, торты, кексы. При этом следует подчеркнуть, что практически любой пищевой продукт может вызвать аллергическую реакцию, в связи с чем исключение его из рациона питания должно осуществляться только при доказанной непереносимости.
Здесь необходимо подчеркнуть, что выполнение ряда диетологических рекомендаций в доме ребенка весьма затруднительно, а некоторые упоминаемые продукты практически не используются в детских дошкольных учреждениях. Однако врачи должны располагать исчерпывающими сведениями о лечении детей: неожиданные нарушения питания могут возникнуть при организации праздников, посещений родственников и т. п.
При лечении атопического дерматита назначают лекарственные средства, восстанавливающие функции органов пищеварения, антигистаминные, иммуномодулирующие и антибактериальные препараты, витамины, средства, регулирующие функциональное состояние нервной системы и др. Целый арсенал лекарств назначается при так называемой наружной терапии атопического дерматита. Специалисты подсчитали, что для лечения детей, страдающих им, может использоваться от 20 до 80 различных препаратов. Успех их применения обусловлен тем, насколько они отвечают индивидуальным особенностям детского организма, стадии болезни, условиям жизни ребенка и т. п.
Показанием для назначения антигистаминных препаратов обычно служит обострение атопического дерматита и зуд кожных покровов. Антигистаминные препараты первого поколения (тавегил, супрастин, диазолин и др.) применяют в тех случаях, когда необходим не только противозудный, но и седативный эффект. Для длительного применения обычно выбирают антигистаминные препараты второго поколения (кларитин, кестин, зиртек и др.). Однако следует иметь в виду, что в настоящее время они не применяются у детей до 2-летнего возраста. Препаратом выбора для назначения детям раннего возраста является фенистил (диметинден). Он относительно редко дает побочные эффекты и обладает слабым седативным действием.
При атопическом дерматите, осложненном пиодермией, врачи дома ребенка должны назначать антибактериальные препараты наружно (анилиновые красители, антисептики в растворах, мази банеоцин, бацитрацин, пиолизин, бактробан и др.), а в тяжелых случаях проводить системную антибактериальную терапию. При эмпирической терапии предпочтение отдается макролидам, цефалоспоринам I и II поколения, линкозамидам и аминогликозидам.
Выраженный клинический эффект на стадии острого воспаления оказывают топические глюкокортикостероиды. Однако клинический опыт заставляет относиться к их назначению с большой осторожностью. Согласно рекомендациям Союза педиатров России общие правила назначения наружных глюкокортикостероидов сводятся к следующему. Препараты назначают только в острой и/или хронической фазах заболевания и не используют для профилактики атопического дерматита. Как правило, детям дают препараты с высокой эффективностью и безопасностью, обладающие пролонгированным действием.
Начинают терапию с сильных глюкокортикостероидов (3–5 дней), затем (при необходимости) продолжают более слабыми топическими стероидами (до 2–3 недель). При этом предпочтение отдают коротким курсам, а не длительным непрерывным. Фторированные стероиды не назначают младенцам и детям первых лет жизни, их не накладывают на область лица, шеи, аногенитальную область. При присоединении вторичной инфекции назначаются местно или системно антибактериальные препараты, а уже затем глюкокортикостероиды.
В педиатрической практике в настоящее время стремятся использовать глюкокортикостероидные препараты последнего (IV) поколения – адвантан (с 6-месячного возраста) и элоком (с 2-летнего возраста). Они обладают довольно высокой эффективностью и относительной безопасностью. Их используют только один раз в сутки, длительность курсового лечения составляет около 2 недель, но в большинстве случаев она ограничивается 3–5 днями.
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента