Страница:
Рис. 1.2. Распространение неврозов, нейроциркуляторной дистонии и гипертонической болезни у работников локомотивных бригад и лиц контрольных групп (п машинистов 3516, рабочих 1091)
Таким образом, профессия машиниста локомотива (особенности труда в ней), содержащая ряд профессионально зависимых прогипертонических экзогенных факторов риска, явно способствует возникновению гипертонической болезни. Это достаточно четко доказывается перекрестными исследованиями с различными методическими подходами[8].
Водители автотранспорта. Водители автотранспорта – шоферы с рассматриваемых позиций, с одной стороны, представляют отдельную целостную группу, с другой – в ней имеются значимо различающиеся подгруппы. Этими подгруппами являются: шоферы-профессионалы и любители; шоферы-профессионалы грузовых автомобилей, легковых, автобусов; работающие в городах и сельской местности; шоферы-«дальнобойщики» на трансмеридианных и трансширотных перевозках. Есть и другие классификации.
Общими основными профессиональными прогипертоническими факторами для шоферов являются: значительное психоэмоциональное напряжение и в какой-то мере шум. Для большинства значимы также большая загрузка внимания, плотность воспринимаемых и перерабатываемых сигналов (особенно у работающих в городах). Ряд шоферов работает с ночными сменами. У многих имеет место гиподинамия. При этом у водителей грузовых машин, которые участвуют в немеханизированной погрузке-выгрузке, никакой гиподинамии нет. Достаточно распространена монотония, на фоне которой неожиданно требуется экстренность действий (необходим высокий уровень бодрствования). Перечисление особенностей труда шоферов и их различий в отдельных подгруппах можно было бы продолжить (см. монографию А.И. Вайсмана «Гигиена труда водителей автомобилей», 1988), но достаточно еще раз заметить, что основным общим для них прогипертоническим фактором является большое психо-эмоциональное напряжение. Последнее связано с ответственностью за безопасность движения, огромным количеством-плотностью поступающей информации, необходимостью быстрой ее переработки и ответных действий, боязнью за свою жизнь, ответственностью за жизнь пассажиров и материальные ценности, острыми стрессовыми ситуациями в связи с авариями, наездами на людей и т. п. (Все это очень сходно с причинами психо-эмоционального напряжения у машинистов локомотивов, изложенными выше, а также со многими водителями других видов транспорта.)
Распространенность артериальной гипертонии среди шоферов, судя по наличию прогипертонически направленных внешнесредовых факторов, вредных привычек, патофизиологических сдвигов и ассоциированных с артериальной гипертонией заболеваний, должно быть более высоким, чем в общей популяции (точнее, в адекватных по полу и возрасту популяционных группах). А.И. Вайсман (1988) изучал распространенность артериальной гипертонии у шоферов по данным обращаемости, временной утраты трудоспособности, инвалидности в связи с ГБ и получил однозначные результаты о более высоких уровнях этих показателей в данной профессиональной группе в сравнении с общепопуляционными. Имела место прямая корреляция со стажем работы (в одних и тех же возрастных группах). Наиболее высокая заболеваемость с временной утратой трудоспособности по ГБ отмечается у водителей автобусов в сравнении с шоферами легковых и грузовых автомобилей. У водителей такси артериальная гипертония фиксируется чаще, чем у шоферов грузового автотранспорта. По данным А.М. Инароковой (1988), АГ среди водителей пассажирского автотранспорта имела место в 16,3 %, грузового – в 12,1 % (р <0,05). Именно у водителей пассажирского автотранспорта, особенно автобусов, имеет место наибольшая психо-эмоциональная напряженность.
Вместе с тем, А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) сообщают, что при обследовании более 4 тысяч работников городских автопредприятий г. Нальчика артериальная гипертония встречалась реже (14,9 %), чем среди рабочих (19,8 %) и инженерно-технического персонала (20,8 %). Объяснение авторы видят в «отсеве» из группы шоферов «гипертоников» при поступлении и далее при выраженных стадиях заболевания, считая в результате многих полученных ими косвенных данных, что у водителей автотранспорта АГ (ГБ) должна быть чаще. (К тому же многие комиссуемые по АГ шоферы оказываются среди рабочих.)
В обобщающих сообщениях водители городского автотранспорта считаются одной из самых высоких профессиональных групп риска возникновения АГ (Meyer J.D., 2003).
Высокое распространение АГ у водителей трамваев отмечала И.Д. Манулова с соавт. (1979). То же отмечено у авиапилотов – увеличение частоты ГБ у летчиков на 11 % в сравнении с лицами наземных профессий. Ряд авиапилотов, согласно сообщению Н.А. Разсолова с соавт. (1999), продолжают работать с достаточно высокими цифрами АД. По официальным данным, 16–20 % авиапилотов имеют повышенное АД, но фактически эти относительные величины значимо большие, так как многие (более 55 %) скрывают повышение давления путем приема в порядке самолечения антигипертензивных препаратов (цит. по Ю.И. Воронкову с соавт., 2002).
Резюмирующая часть о влиянии профессий (обобщенных профессиональных групп) и присущих им вредных факторов на развитие АГ – ГБ представлена в таблицах 1.1 и 1.2.
Таблица 1.1
Факторы, встречающиеся в качестве профессиональных воздействий, с прогипертонической направленностью
Таблица 1.2
Основные группы профессий с повышенным риском развития АГ[9]
1.1. О соотношении гипертонической болезни с профессиональными заболеваниями
Профессионально обусловленные и собственно профессиональные заболевания отличаются по этиологической сущности и юридической составляющей. При этом, однако, различия в этиологической сущности носят часто во многом количественный характер. Имеется в виду тот относительный вклад, который работа с вредными условиями труда вносит в возникновение болезни. Если он довлеющий, заболевание считается профессиональным. В ситуации, когда он только дополнительный, способствующий – заболевание попадает в группу профессионально обусловленных.
Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.
Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические мероприятия. Всего этого нет в случаях профессионально обусловленных заболеваний.
Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)
В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.
Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.
Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.
Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.
Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.
Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).
Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.
Еще одно, особо не декларируемое, но присутствующее на практике отличие, состоящее в том, что при квалификации заболеваний в качестве профессиональных учитываются в основном вредные химические и физические факторы, физические перегрузки, инфекционные, аллергизирующие факторы и еще ряд других, но фактически отсутствуют психогенные перегрузки, быстрые темпы работы и другие подобные. А именно они в основном и являются ответственными за развитие профессионально обусловленных сердечно-сосудистых, в частности гипертонической болезни, заболеваний.
Юридические и социально-экономические отличия заключаются в том, что при квалификации заболевания в качестве профессионального заболевший получает материальную компенсацию и некоторые иные социальные. Центры санэпиднадзора в этом случае проводят соответствующий анализ и на предприятии должны активироваться профилактические мероприятия. Всего этого нет в случаях профессионально обусловленных заболеваний.
Имеется официальный список профессиональных заболеваний, в котором сердечно-сосудистые заболевания фактически отсутствуют. (Хотя в пояснениях имеется указание, что в определенных случаях, когда возможно доказать связь заболевания исключительно или в основном с профессиональными воздействиями, оно может быть признано профессиональным, даже если этой нозологии в списке нет. Однако в практической работе сделать это достаточно трудно.)
В свете рассматриваемого вопроса о соотношении профессиональных и профессионально обусловленных заболеваний целесообразно обратиться к определению – какое заболевание можно считать профессиональным. Из ряда предлагаемых определений основными можно считать следующие два: «Профессиональным считается такое заболевание, в возникновении которого вредный профессиональный фактор(ы) является единственной или ведущей этиологической причиной» и определение МОТ: «Профессиональное заболевание – заболевание, развивающееся в результате воздействия факторов риска, обусловленных трудовой деятельностью». Последнее определение сближает профессиональные и профессионально обусловленные заболевания. При этом очевидно, что это далеко не одно и то же. Перевести все профессионально обусловленные заболевания, хотя бы только ССЗ, в разряд профессиональных означало бы, что чуть ли не половина населения попадает в разряд профпатологических больных. Во-первых, к этому нет никаких объективных оснований (и это самое главное) и, во-вторых, никакое современное общество не сможет вынести такое положение с социально-экономических позиций.
Но все же есть основания полагать, что среди всех больных с профессионально обусловленными ССЗ у некоторых, пусть очень немногих, эти заболевания являются фактически профессиональными. Это те случаи, когда условия производственного труда (обычно постоянное психоэмоциональное перенапряжение со стрессами, быстрый темп работы, ночные смены и т. п.) явились исключительной или главенствующей причиной возникновения данных заболеваний.
Как это можно пытаться определить в отношении ГБ и других ССЗ? Следует исходить из того, что в этиологии ГБ и ИБС имеют значение генетические и внешнесредовые факторы (см. выше). Если генетические, например прогипертонически направленные (то же здесь и ниже относится к ИБС и некоторым другим ССЗ), факторы у конкретного человека очень сильны, у него обязательно возникнет соответствующее заболевание, независимо от внешних факторов. Последние, если они в рассматриваемом отношении неблагоприятны, могут лишь ускорить появление заболевания и ухудшить его течение. Отсюда первым действием, направленным на выделение из группы больных с профессионально обусловленными ССЗ лиц, у части из которых далее выделяются те, у кого заболевание можно будет квалифицировать как профессиональное, является определение наличия генетической составляющей и ее выраженности. Здесь можно идти путем сбора и анализа семейного анамнеза, по возможности документированного, определенным образом составленных анкет (с грифами, определяющими ложность ответов) и исследования определенных генов. В некоторых случаях наследственный (врожденный) характер заболевания определяется клинически. Лица с выраженной (и, возможно, умеренной) соответствующей генетической составляющей отсеиваются, то есть у них далее не рассматривается возможность профессионального характера заболевания.
Вторым действием (последовательность действий в зависимости от случая может и меняться) является выделение из соответствующих неблагоприятных внешнесредовых воздействий производственно обусловленных и определение сил их воздействия. Это выделение, будучи непростым само по себе, осложняется еще и тем, что производственные и социально-бытовые факторы нередко бывают сцепленными. Методику выделения значимости в данном случае именно производственных факторов еще предстоит разработать.
Не следует полагать, что при указанном подходе среди общей массы больных с ГБ, работающих в условиях, которые могут предрасполагать к ее возникновению, окажется большой процент лиц с собственно профессиональной патологией. Во всяком случае это регулируемая величина, зависящая от уровня предъявляемых требований, которые определят необходимую относительную значимость профессиональных факторов.
Вопрос о выделении из общей когорты больных с профессионально обусловленной ГБ лиц, у которых эта патология может расцениваться как истинно профессиональная, ставился нами уже более двадцати лет назад (Цфасман А.З. с соавт., 1983). Актуальность такой постановки вопроса подтверждается и в последних работах. В обзоре «Cardiovascular illnesses produced by job stress» (США, 2006) отмечается, что ССЗ, прежде всего ГБ и ИБС, возникающие при психогенно нагрузочной работе, следовало бы включить в список профессиональных заболеваний. При этом, однако, оговаривается неготовность общества нести в результате этого материальные затраты. Предлагается переложить их на работодателей, которые должны обеспечить соответствующие страховки. Встречаются рекомендации и в более общей форме: больные с ГБ, у которых это заболевание возникло на напряженной работе, сопровождающейся психоэмоциональными перегрузками, стрессами, быстрым ритмом трудового процесса, ночными сменами, должны получать ту или иную компенсацию. В качестве примеров профессий приводятся пожарные и полицейские (Meyer J.D., 2003).
Все это при условии: человек начал соответствующую работу, не имея конкретного заболевания и выраженных его предикторов, а также достаточно стажирован в «напряженной» профессии.
Глава 2. Особенности течения в связи с профессией. Понятие об артериальной гипертонии на рабочем месте
Особенности течения АГ в связи с профессией (условиями труда) изучены менее, чем влияние профессий на возникновение заболевания. При этом, однако, логично было бы полагать, что те профессии и профессиональные факторы, которые способствуют возникновению заболевания, ухудшат и его течение. Наиболее вероятно, что так оно и есть. Хотя, возможно, это и не абсолютное правило.
Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)
Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.
У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.
Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)
У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.
При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)
Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).
Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.
Такое же периодическое повышение давления до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. у подавляющего большинства означает либо наличие гипертонической болезни уже при первом исследовании, либо ее развитие в ближайшие годы. Насколько приведенная ситуация в относительных величинах более характерна именно для машинистов локомотивов – вопрос открытый, так как здесь отсутствуют данные групп сравнения.
В отношении гипертонической болезни у водителей автотранспорта есть данные о более неблагоприятном, чем в адекватных для сравнения возрастно-половых группах из общей популяции, ее течении. У них в 1,5 раза чаще гипертонические кризы и другие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001).
Рис. 2.2. Динамика развития артериальной гипертонии у машинистов локомотивов за 8 лет в зависимости от исходного уровня (в начале наблюдения) периодически повышающегося АД (п – 464)
Под последней понимается артериальная гипертония, выявляемая или усиливаемая во время работы – рабочей нагрузки (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Остроумова О.Д. с соавт., 2006; Осипова И.В. с соавт., 2010). Одним из критериев может являться разница между среднесуточным давлением, определяемым методом СМАД, в рабочие сутки (сутки с рабочей сменой) и сутки с выходным днем; или за рабочий период и соответствующее свободное время. К гипертонии на рабочем месте относят случаи, когда различия составляют ≥ 6/3 и 8/5 мм рт. ст. соответственно для систолического и диастолического АД. Исходно эти пациенты при рутинном подходе расцениваются часто как «нормотоники» или с начальными стадией ГБ и степенью повышения АД.
Примерно 1/5 работников промышленных предприятий, которые при рутинном подходе оцениваются как «нормотоники», в случае указанного подхода с применением СМАД попадают в группу «гипертоников на рабочем месте» (Stork J. et al., 1992). Еще большие различия отмечаются здесь в исследованиях Ж.Д. Кобалавы и К.М. Гудкова (2004).
Более часто гипертония на рабочем месте выявляется в особо стрессо-нагрузочных и близких к этому профессиях, при увеличении и других прогипертонических факторов (курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и др.). В такой психогенно нагрузочной профессии, как машинист локомотива, И.В. Осипова с соавт. (2004) получили следующие данные. Суточное мониторирование артериального давления в выбранной когорте машинистов показало: в рабочие дни средне суточное САД 142,9 ± 10,2 мм рт. ст., ДАД 98,7 ± 9,5 мм рт. ст.; в выходные дни соответственно 128,1 ± 7,6 и 78,7 ± 6,1 мм рт. ст. Полученная разница в 15 мм рт. ст. для САД и 20 мм рт. ст. для ДАД свидетельствует о достаточно выраженной стресс-индуцированной артериальной гипертонии.
Повышенное в период рабочей смены АД часто остается таковым и на какое-то время после работы (Frederych V., 1993).
Имеется значительное число исследований, посвященных изучению АД при напряженной работе в рабочие и выходные дни (Van Egeren L.F., 1992; Steptoe A. et al., 1996; Goldstein J.B., 1999; и др.). Повышение АД при напряженной работе отмечается не только в рабочую смену, но и в день отдыха. При сравнении группы лиц с напряженной работой и спокойной работой большая разница в уровнях АД имеет место как раз в выходной день (что не означает отсутствия ее в рабочие дни) – D.B. O’Connor с соавт. (2000).
Течение артериальной гипертонии на рабочем месте, по данным И.В. Осиповой с соавт. (2010), хуже, чем в общей группе лиц с ГБ. Большие нарушения найдены уже на ранних стадиях заболевания. Раньше развивается гипертрофия миокарда левого желудочка и происходят некоторые нарушения в его функционировании, эндотелиальная дисфункция, начальные (косвенные) признаки атеросклероза[10].
При всем указанном выше возникает вопрос – насколько целесообразно «артериальную гипертонию на рабочем месте» рассматривать как особую форму гипертонии, что подчас и предлагается. Во-первых, данная гипертония входит в понятие стресс-индуцированной гипертонии, к которой относится и «гипертония белого халата» и еще ряд других, первоначально быстро преходящих ситуационных гипертоний.
Во вторых, сама стресс-индуцируемая гипертония скорее является максимум вариантом эссенциальной гипертонии – гипертонической болезни. (Ранее высказываемые предложения разделить гипертоническую болезнь на две формы – эссенциальную и психогенную – не имели убедительного продолжения.)
Суть стресс-индуцируемой гипертонии в ее эндогенной части состоит в особо повышенной реактивности прессорной симпато-адреналовой системы (на общем фоне генетических особенностей ЦНС). По сути это лица, которые, в основном ранее, вполне обоснованно обозначались как «гиперреакторы». Прогипертонически направленных гиперреакторов достаточно много (по S.B. Manuck, 1999 – до 25 %).
В-третьих, по аналогии с гипертонией на рабочем месте можно выделить гипертонии в других местах. Например, «домашнюю» при напряженных отношениях в семье на фоне спокойной ненапряженной работы и т. п.[11]
Тем самым «гипертония на рабочем месте» не является особой формой гипертонии. Это обычная эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь), часто в стадии своего становления, с выраженной реакцией на рабочую ситуацию.
Другая сторона вопроса – выделение групп лиц гиперреакторов в рабочих условиях несомненно целесообразно с ряда позиций: подтверждение значимости психогенного фактора в этиологии гипертонической болезни, особенностей течения заболевания и возможностей профилактики.
Г.М. Зиненко с соавт. (2004) установили у специалистов геологической отрасли, работающих экспедиционно-вахтовым методом, сравнительно более высокий риск смерти от артериальной гипертонии, в то время как распространенность АГ у них не была повышена. (В одном из наших исследований язвенной болезни у машинистов не было найдено влияния профессии на возникновение заболевания, но протекало оно у них явно тяжелее – с учащением обострений и осложнений.)
Динамика самого АД в процессе того или иного труда может иметь свои особенности. У машинистов локомотивов более высокое давление имеет место в напряженный предстартовый период, а затем при «спокойном» ведении локомотива оно несколько снижается (рис. 2.1). (При этом в ряде случаев давление все же повышалось и во время «спокойного» движения.) Во время стрессовых ситуаций – проезд сигнала, наезд или угроза наезда на человека или животных и т. п. – артериальное давление резко повышается. Все это, как у лиц с гипертонической болезнью, так и у «нормотоников», но у первых реакция более выражена.
У шоферов (Вайсман А.И., 1988) (данные получены на смешанной группе «нормотоников» и «гипертоников» шоферов такси) систолическое давление наиболее высокое также в непосредственно предрабочем периоде, затем оно все время постепенно снижается и достигает минимума в конце 12-часовой смены. Диастолическое давление оказывается наиболее высоким на 9-м часу работы, а к 12-му часу несколько снижается, но остается еще выше, чем в предстартовый период. Наиболее низкие величины диастолического давления наблюдаются к 4-му часу работы. Все это в среднем выражении и сменах без чрезвычайных происшествий.
Рис. 2.1. Динамика артериального давления в процессе «спокойного» труда (в сравнении с началом работы) у машинистов локомотивов (n – 300)
У большинства машинистов гипертоническая болезнь течет, несмотря на выраженность ряда профессиональных прогипертензивных факторов, относительно доброкачественно (это не значит, что не более прогредиентно, чем в контрольных группах или популяции). Из всех лиц, которые в возрасте 30–40 лет были отнесены к гиперреакторам или больным гипертонической болезнью I стадии, за 15–25 лет работы машинистом в 75 % болезнь не развилась, прошла или особо не прогрессировала. С другой стороны, у остальных было явное прогрессирование заболевания.
При работе машинистом с 30-летнего возраста до 55 лет гипертоническая болезнь не только часто возникает, но у 6-10 % из всех работающих достигает II–III стадии. Последние показатели настораживают. (Но в данном случае из-за отсутствия соответствующей контрольной группы трудно сделать твердый вывод – насколько значимы здесь профессиональные воздействия. Хотя из общих приведенных выше фактических данных и логических посылок надо полагать, что они значимы.)
Особый вопрос – насколько существенны периодические и небольшие повышения давления как прогностический критерий в отношении развития ГБ. Наблюдение в течение 8 лет за работниками локомотивных бригад с повышающимся артериальным давлением показало следующее (рис. 2.2). Среди лиц с редко повышающимся давлением до уровня – 140/90-159/94 мм рт. ст. (без видимых изменений со стороны поражаемых при гипертонии органов-мишеней), которые были отнесены к гиперреакторам, 20 % в дальнейшем оказались стойкими нормотониками, у 25 % развилась явная гипертоническая болезнь (из них у 90 % – I стадия, у 10 % – II), остальные оставались гиперреакторами. У лиц с периодическим (от одного до 3 раз в год) повышением давления в начале наблюдения до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. – стойким «нормотоником» не стал ни один человек, 18 % остались гиперреакторами и 82 % имели гипертоническую болезнь (65 % из них – I стадию, 35 % – II).
Отсюда следует, что если при частом измерении давления (раз в 2–3 дня) периодически (порядка 3 раз за год) отмечается небольшое его повышение, то, с одной стороны, у большинства в ближайшие годы (порядка 8 лет) гипертоническая болезнь не развивается, с другой – это все же весьма существенный показатель риска развития заболевания, поскольку оно за указанный период проявляется у каждого четвертого.
Такое же периодическое повышение давления до уровня ≥ 160/95 мм рт. ст. у подавляющего большинства означает либо наличие гипертонической болезни уже при первом исследовании, либо ее развитие в ближайшие годы. Насколько приведенная ситуация в относительных величинах более характерна именно для машинистов локомотивов – вопрос открытый, так как здесь отсутствуют данные групп сравнения.
В отношении гипертонической болезни у водителей автотранспорта есть данные о более неблагоприятном, чем в адекватных для сравнения возрастно-половых группах из общей популяции, ее течении. У них в 1,5 раза чаще гипертонические кризы и другие ассоциированные сердечно-сосудистые заболевания (Эльгаров А.А., Арамисова P.M., 2001).
Рис. 2.2. Динамика развития артериальной гипертонии у машинистов локомотивов за 8 лет в зависимости от исходного уровня (в начале наблюдения) периодически повышающегося АД (п – 464)
* * *
Начальной точкой отсчета, от которой целесообразно проследить все течение АГ, являются такие состояния, как «гипертоническая гиперреакция», «реакция на белый халат», «нейроциркуляторная дистония по гипертоническому типу» и т. п. К этим состояниям примыкает и «стресс-индуцированная гипертония на рабочем месте» (Schnall P.L. et al., 1992; Осипова И.В., 2004, 2010).Под последней понимается артериальная гипертония, выявляемая или усиливаемая во время работы – рабочей нагрузки (Кобалава Ж.Д., Гудков К.М., 2002; Остроумова О.Д. с соавт., 2006; Осипова И.В. с соавт., 2010). Одним из критериев может являться разница между среднесуточным давлением, определяемым методом СМАД, в рабочие сутки (сутки с рабочей сменой) и сутки с выходным днем; или за рабочий период и соответствующее свободное время. К гипертонии на рабочем месте относят случаи, когда различия составляют ≥ 6/3 и 8/5 мм рт. ст. соответственно для систолического и диастолического АД. Исходно эти пациенты при рутинном подходе расцениваются часто как «нормотоники» или с начальными стадией ГБ и степенью повышения АД.
Примерно 1/5 работников промышленных предприятий, которые при рутинном подходе оцениваются как «нормотоники», в случае указанного подхода с применением СМАД попадают в группу «гипертоников на рабочем месте» (Stork J. et al., 1992). Еще большие различия отмечаются здесь в исследованиях Ж.Д. Кобалавы и К.М. Гудкова (2004).
Более часто гипертония на рабочем месте выявляется в особо стрессо-нагрузочных и близких к этому профессиях, при увеличении и других прогипертонических факторов (курение, чрезмерное употребление алкоголя, ожирение и др.). В такой психогенно нагрузочной профессии, как машинист локомотива, И.В. Осипова с соавт. (2004) получили следующие данные. Суточное мониторирование артериального давления в выбранной когорте машинистов показало: в рабочие дни средне суточное САД 142,9 ± 10,2 мм рт. ст., ДАД 98,7 ± 9,5 мм рт. ст.; в выходные дни соответственно 128,1 ± 7,6 и 78,7 ± 6,1 мм рт. ст. Полученная разница в 15 мм рт. ст. для САД и 20 мм рт. ст. для ДАД свидетельствует о достаточно выраженной стресс-индуцированной артериальной гипертонии.
Повышенное в период рабочей смены АД часто остается таковым и на какое-то время после работы (Frederych V., 1993).
Имеется значительное число исследований, посвященных изучению АД при напряженной работе в рабочие и выходные дни (Van Egeren L.F., 1992; Steptoe A. et al., 1996; Goldstein J.B., 1999; и др.). Повышение АД при напряженной работе отмечается не только в рабочую смену, но и в день отдыха. При сравнении группы лиц с напряженной работой и спокойной работой большая разница в уровнях АД имеет место как раз в выходной день (что не означает отсутствия ее в рабочие дни) – D.B. O’Connor с соавт. (2000).
Течение артериальной гипертонии на рабочем месте, по данным И.В. Осиповой с соавт. (2010), хуже, чем в общей группе лиц с ГБ. Большие нарушения найдены уже на ранних стадиях заболевания. Раньше развивается гипертрофия миокарда левого желудочка и происходят некоторые нарушения в его функционировании, эндотелиальная дисфункция, начальные (косвенные) признаки атеросклероза[10].
При всем указанном выше возникает вопрос – насколько целесообразно «артериальную гипертонию на рабочем месте» рассматривать как особую форму гипертонии, что подчас и предлагается. Во-первых, данная гипертония входит в понятие стресс-индуцированной гипертонии, к которой относится и «гипертония белого халата» и еще ряд других, первоначально быстро преходящих ситуационных гипертоний.
Во вторых, сама стресс-индуцируемая гипертония скорее является максимум вариантом эссенциальной гипертонии – гипертонической болезни. (Ранее высказываемые предложения разделить гипертоническую болезнь на две формы – эссенциальную и психогенную – не имели убедительного продолжения.)
Суть стресс-индуцируемой гипертонии в ее эндогенной части состоит в особо повышенной реактивности прессорной симпато-адреналовой системы (на общем фоне генетических особенностей ЦНС). По сути это лица, которые, в основном ранее, вполне обоснованно обозначались как «гиперреакторы». Прогипертонически направленных гиперреакторов достаточно много (по S.B. Manuck, 1999 – до 25 %).
В-третьих, по аналогии с гипертонией на рабочем месте можно выделить гипертонии в других местах. Например, «домашнюю» при напряженных отношениях в семье на фоне спокойной ненапряженной работы и т. п.[11]
Тем самым «гипертония на рабочем месте» не является особой формой гипертонии. Это обычная эссенциальная гипертония (гипертоническая болезнь), часто в стадии своего становления, с выраженной реакцией на рабочую ситуацию.
Другая сторона вопроса – выделение групп лиц гиперреакторов в рабочих условиях несомненно целесообразно с ряда позиций: подтверждение значимости психогенного фактора в этиологии гипертонической болезни, особенностей течения заболевания и возможностей профилактики.
Глава 3. Работоспособность и безопасность
Работоспособность включает в себя качество работы, понятие усталости и т. п. Безопасность же в рассматриваемом контексте разумеет две разные оставляющие: минимизацию вреда для человека с ГБ (скорости ее прогрессирования, риска развития сердечно-сосудистых катастроф вплоть до внезапной смерти; риска травм и др.) и безопасность производственного процесса, зависящая от звена «человек».
3.1. Качество работы при артериальной гипертонии
Очевидно, что качество (в определенном смысле и надежность) работы человека здорового по сравнению с имеющим сердечно-сосудистую патологию при прочих равных условиях должно быть выше или по крайней мере таким же. Однако это правило не без исключений, когда дело касается начальной стадии некоторых заболеваний и определенных профессий, что можно видеть на следующем примере.