Страница:
Качество работы машинистов с гипертонической болезнью. Гипертоническая болезнь явно снижает трудоспособность во II и III стадиях. Это относится как к физической, так и умственной трудоспособности. Сложнее обстоит дело при I стадии.
Специально изучена качественная надежность работы машинистов локомотивов при гипертонической болезни начальных стадий – I и I–II – без каких-либо клинических начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и при наличии таковых[12].
Рис. 3.1. «Встречаемость» машинистов локомотивов, имеющих браки в работе, на 100 работающих в каждой группе (в стандартизованных по стажу и возрасту показателях) в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)
Рис. 3.2. Относительная частота (%) грубых браков в работе среди всех браков у машинистов локомотивов в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)
Машинисты с браками в работе, в частности с грубыми нарушениями, чаще встречались в группе лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий при наличии НПНМК. Что касается группы лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий без НПНМК, то у них эти показатели самые низкие – ниже, чем у здоровых с нормальным артериальным давлением (рис. 3.1 и 3.2).
То же подтверждается изучением ГЭД (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Готовность к экстренному действию (ГЭД) машинистов с гипертонической болезнью без и с НПНМК и в контрольной («нормотоники») группе
Наилучшие показатели ГЭД отмечены у машинистов с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК. Показатели даже лучше, чем у «нормотоников». Худшими были показатели у лиц с гипертонической болезнью при наличии НПНМК. Средняя ГЭД оказалась у них плохой. Плохому уровню ГЭД соответствовало большое количество ошибок, допущенных испытуемым во время исследования («ложные нажатия», пропуски сигналов). Различия 1-й и 2-й группы с каждой из двух других статистически достаточно высокие (р<0,05). Тем самым работники локомотивных бригад с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК должны быть качественно высоко надежны в работе, а при наличии НПНМК качество резко снижается и в среднем становится даже ниже допустимой. Эти выводы делаются на основании средних показателей. Индивидуальный анализ в основном подтверждает отмеченное, хотя, естественно, колебания индивидуальных показателей есть и они таковы, что качественно могут переходить из одной категории в другую.
Факт снижения надежности работы машиниста при НПНМК полностью вписывается в существующие представления и не требует пояснения.
Несколько необычно другое: при гипертонической болезни начальных стадий, если она не сопровождается НПНМК, качество работы в профессии, относящейся к операторскому типу (требующей высоких уровней бодрствования, скорости реакций и т. п.), повышается. Объяснение здесь следующее. У больных гипертонической болезнью начальных стадий повышен уровень функционирования симпатоадреналовой системы, повышается кровоснабжение головного мозга, психологический профиль личности имеет повышение по шкалам тревожности и поисковой активности. Все это ведет к повышению уровня бодрствования, большей ответственности и повышению некоторых других показателей, которые суммарно увеличивают рассматриваемую качественную надежность и работоспособность в целом.
При этом создается ситуация, состоящая в том, что в рассматриваемом случае за повышенную работоспособность человек расплачивается гипертонической болезнью, то есть здесь высока «физиологическая» стоимость работы. Другое предположение состоит в том, что не высокая «физиологическая» стоимость работы ведет к гипертонической болезни, а сама гипертоническая болезнь, возникшая в некоторых случаях по другим причинам, вначале ведет к повышению надежности, также имеет право на существование. Отношения здесь переплетаются, а в прикладном значении с позиций безопасности производственного процесса важен конечный результат.
Относительно качества работы шоферов с гипертонической болезнью А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) отмечают, что эта надежность снижается уже при I стадии заболевания. Это устанавливается по психологическим тестам и по увеличению ошибок в реальных условиях, частоте аварий. (При этом, однако, шоферы с гипертонической болезнью I стадии не были разделены на группы с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения и без таковых.)
Вообще при более грубом подходе без разделения ГБ I ст. на группы без НПНМК и с НПНМК принято считать, что ГБ уже в
I ст. снижает работоспособность как умственную, так и физическую. Умственная работоспособность в данном случае по тестовым нагрузкам и по рабочим показателям обратно коррелирует с уровнем давления во время работы, то есть при повышении артериального давления она ниже, чем у лиц с неменяющимся или несколько снижающимся давлением.
Физическая работоспособность лимитируется главным образом функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Снижение функциональных возможностей последней выявляется с помощью физических нагрузок также уже при I стадии ГБ.
При ГБ, начиная с I ст., несколько снижается цветовое зрение и потенцируется действие шума в отношении развития профессиональной тугоухости. Во II и III ст. заболевания зрение и слух падают более отчетливо. Все это важно для качества работы в целом ряде профессий.
3.2. Вопросы своевременной диагностики и экспертизы
Глава 4. Артериальная гипертония у работающих с ночными сменами
4.1. Общие сведения
4.2. Суточные биоритмы и понятие о десинхронозе. Роль мелатонина
Специально изучена качественная надежность работы машинистов локомотивов при гипертонической болезни начальных стадий – I и I–II – без каких-либо клинических начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и при наличии таковых[12].
Рис. 3.1. «Встречаемость» машинистов локомотивов, имеющих браки в работе, на 100 работающих в каждой группе (в стандартизованных по стажу и возрасту показателях) в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)
Рис. 3.2. Относительная частота (%) грубых браков в работе среди всех браков у машинистов локомотивов в зависимости от уровня артериального давления: «нормотоники», гипертоническая болезнь I (и I–II) стадии без начальных признаков недостаточности мозгового кровообращения (НПНМК) и с НПНМК (р < 0,05)
Машинисты с браками в работе, в частности с грубыми нарушениями, чаще встречались в группе лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий при наличии НПНМК. Что касается группы лиц с гипертонической болезнью I и I–II стадий без НПНМК, то у них эти показатели самые низкие – ниже, чем у здоровых с нормальным артериальным давлением (рис. 3.1 и 3.2).
То же подтверждается изучением ГЭД (табл. 3.1).
Таблица 3.1
Готовность к экстренному действию (ГЭД) машинистов с гипертонической болезнью без и с НПНМК и в контрольной («нормотоники») группе
Наилучшие показатели ГЭД отмечены у машинистов с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК. Показатели даже лучше, чем у «нормотоников». Худшими были показатели у лиц с гипертонической болезнью при наличии НПНМК. Средняя ГЭД оказалась у них плохой. Плохому уровню ГЭД соответствовало большое количество ошибок, допущенных испытуемым во время исследования («ложные нажатия», пропуски сигналов). Различия 1-й и 2-й группы с каждой из двух других статистически достаточно высокие (р<0,05). Тем самым работники локомотивных бригад с гипертонической болезнью I и I–II ст. без НПНМК должны быть качественно высоко надежны в работе, а при наличии НПНМК качество резко снижается и в среднем становится даже ниже допустимой. Эти выводы делаются на основании средних показателей. Индивидуальный анализ в основном подтверждает отмеченное, хотя, естественно, колебания индивидуальных показателей есть и они таковы, что качественно могут переходить из одной категории в другую.
Факт снижения надежности работы машиниста при НПНМК полностью вписывается в существующие представления и не требует пояснения.
Несколько необычно другое: при гипертонической болезни начальных стадий, если она не сопровождается НПНМК, качество работы в профессии, относящейся к операторскому типу (требующей высоких уровней бодрствования, скорости реакций и т. п.), повышается. Объяснение здесь следующее. У больных гипертонической болезнью начальных стадий повышен уровень функционирования симпатоадреналовой системы, повышается кровоснабжение головного мозга, психологический профиль личности имеет повышение по шкалам тревожности и поисковой активности. Все это ведет к повышению уровня бодрствования, большей ответственности и повышению некоторых других показателей, которые суммарно увеличивают рассматриваемую качественную надежность и работоспособность в целом.
При этом создается ситуация, состоящая в том, что в рассматриваемом случае за повышенную работоспособность человек расплачивается гипертонической болезнью, то есть здесь высока «физиологическая» стоимость работы. Другое предположение состоит в том, что не высокая «физиологическая» стоимость работы ведет к гипертонической болезни, а сама гипертоническая болезнь, возникшая в некоторых случаях по другим причинам, вначале ведет к повышению надежности, также имеет право на существование. Отношения здесь переплетаются, а в прикладном значении с позиций безопасности производственного процесса важен конечный результат.
Относительно качества работы шоферов с гипертонической болезнью А.А. Эльгаров и P.M. Арамисова (2001) отмечают, что эта надежность снижается уже при I стадии заболевания. Это устанавливается по психологическим тестам и по увеличению ошибок в реальных условиях, частоте аварий. (При этом, однако, шоферы с гипертонической болезнью I стадии не были разделены на группы с начальными признаками недостаточности мозгового кровообращения и без таковых.)
Вообще при более грубом подходе без разделения ГБ I ст. на группы без НПНМК и с НПНМК принято считать, что ГБ уже в
I ст. снижает работоспособность как умственную, так и физическую. Умственная работоспособность в данном случае по тестовым нагрузкам и по рабочим показателям обратно коррелирует с уровнем давления во время работы, то есть при повышении артериального давления она ниже, чем у лиц с неменяющимся или несколько снижающимся давлением.
Физическая работоспособность лимитируется главным образом функциональным состоянием сердечно-сосудистой системы. Снижение функциональных возможностей последней выявляется с помощью физических нагрузок также уже при I стадии ГБ.
При ГБ, начиная с I ст., несколько снижается цветовое зрение и потенцируется действие шума в отношении развития профессиональной тугоухости. Во II и III ст. заболевания зрение и слух падают более отчетливо. Все это важно для качества работы в целом ряде профессий.
3.2. Вопросы своевременной диагностики и экспертизы
Особенности диагностики часто возникают у лиц тех профессий, в которых работающий старается скрыть заболевание из-за боязни быть комиссованным по состоянию здоровья как профнепригодный.
При ГБ основным критерием диагноза является, естественно, повышение артериального давления. Если больной умышленно скрыто перед врачебным осмотром, прохождением комиссии принимает гипотензивные препараты, которые снизят давление до нормы, диагноз может быть пропущен. Важно, чтобы врач-эксперт отдавал себе отчет в возможности этой ситуации. (Методы определения гипотензивных средств или продуктов их превращений в организме, например в крови или моче, в обычной практике не применяются. Они для практики почти не разработаны.) Здесь особенно важно знакомство с предыдущей медицинской документацией обследуемого. Существенно тщательное исследование сосудов глазного дна, сердца (ЭКГ, рентгеновское и эхо-кардиологическое исследование на предмет гипертрофии левого желудочка), почек. Но при I стадии заболевания четких изменений со стороны этих органов нет.
Если речь идет о переосвидетельствовании работающего в профессии и на должности, при которых за человеком ведется постоянный медконтроль, то ситуация более проста. Как правило, здесь важно определение обычно лишь стадии заболевания.
В ранней диагностике существенно помогает СМАД, в том числе включающем рабочее время.
При определении нетрудоспособности, начиная с временной и кончая инвалидностью, надо учитывать и профессию. Здесь преследуется как сохранение здоровья больного, так и надежность выполнения профессиональных функций; последнее особенно в случаях, если ошибки в работе сопряжены с авариями или близкими к ним ситуациями. Весьма желательно учитывать напряженность работы и реакцией на нее конкретного человека (в идеале с изучением АД во время работы методом СМАД).
Тем самым критерии целесообразности работы – прежней или новой – лежат в медицинской и немедицинской плоскостях. Среди первой стоит учет стадии ГБ, степени АГ и клинических факторов риска. Сюда же относятся неблагоприятные показатели нагрузочно-инструментальных тестов. При этом для оценки предпочтительнее показатели, полученные на рабочем месте, по сравнению с таковыми, полученными в кабинетах функциональной диагностики (речь идет о тестах, которые могут быть проведены в производственных условиях, в том числе опять-таки СМАД). К немедицинским критериям относятся: желание больного, возраст и пол, уровень образования, степень престижности и творческой составляющей работы, удовлетворенности, величины заработка, требовательности к работнику и т. п.
Работа по нагрузке с рассматриваемой точки зрения ориентировочно оценивается по требованиям к работнику, наличию психических, температурных и иных стрессоров, статической и динамической нагрузке, шума и других вредных гигиенических факторов.
Подчас нетрудоспособность связана с такими в принципе устранимыми ситуациями, как депрессия, неадекватное лечение, недостаточная аккомодация к условиям работы, социально-экономические помехи, и некоторыми другими.
В конечном итоге вопросы трудоспособности и выбора работы в рассматриваемом случае решают в основном лечащий врач и врачебные комиссии с учетом всего сказанного.
________________________________________________________________
Одним из важных вопросов в экспертизе профпригодности лиц с ГБ является первичный медицинский отбор и другие близстоящие мероприятия. Первый выделен отдельно, поскольку он является здесь наиболее универсальным подходом. Из других мероприятий надо выделить периодические и предсменные медосмотры. Все эти мероприятия проводятся в тех отраслях и профессиях, в которых они регламентированы (легитимны). Это военные и другие силовые структуры, гражданская авиация, железнодорожная отрасль, автотранспорт и др.
Медицинский отбор и периодические медосвидетельствования обычно проводятся медкомиссиями, которые руководствуются официальными списками противопоказаний. Список, как правило, отдельный для каждой отрасли. Внутри отраслевых списков противопоказания дифференцированы по группам профессий (и в ряде отраслей касаются только части профессий). Есть подходы и чисто экспертно-профессиональные вне учета той или иной отрасли.
При ГБ подход весьма дифференцированный в зависимости от стадии заболевания, степени повышения АД, степени риска сердечно-сосудистых катастроф и конкретной профессии.
Если взять водителей транспортных средств, то различия в деталях медицинских противопоказаний в разных видах транспорта достаточно пестрые и не всегда обоснованные. В дальнейшем они должны быть скорректированы. Но это не означает их полную нивелировку. Особенности для водителей разных видов транспорта достаточно большие. Многое зависит от надежности автовождения, систем автоматизации, сигнализации и блокировки, контроля за состоянием человека в рейсе и ряда других составляющих.
Приказы (списки медицинских противопоказаний) будущего, возможно, будут учитывать риск развития ГБ не только в связи с нозологическими формами заболевания и синдромов, существующих у человека на данный момент, но и с целым рядом иных составляющих (генетическую предрасположенность – семейный анамнез, генные изменения липидного обмена и др.) в количественном суммарном выражении.
Такой подход с медицинских и экономических позиций помог бы в решении нескольких вопросов:
– уменьшить риск возникновения (или отдалить сроки появления и смягчить течение) АГ (путем хотя бы совета – не поступать на «нагрузочную» в рассматриваемом отношении работу и бороться с выявленными факторами риска);
– сориентировать поступающего в качестве ученика в приобретении более подходящей для него профессии, чтобы не остаться в трудоспособном возрасте не у дел с невостребованной у него профессией;
– продлить профессиональное долголетие работающего и всего контингента в производственной отрасли.
Наряду с медицинским профессиональным отбором традиционно существует психологический профотбор. Психодиагностика стала включать в себя соединение клинической, психологической и профессиональной составляющих. Это направление при сердечно-сосудистой патологии во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации подробно разработано Т.А. Крапивницкой (2006).
Среди всех медицинских причин профнепригодности водителей на одном из первых мест стоит ГБ. У авиапилотов она как причина профнепригодности составляет порядка 17 % от всех причин (Разсолов Н.А. с соавт., 1999), а все ССЗ – от 51 до 58 % (цит. по Т.А. Крапивницкой, 2006).
В процессе производственного процесса важны также предсменные медицинские осмотры, для водителей транспортных средств это предрейсовые осмотры. Они проводятся во всех указанных группах (у шоферов при определенных видах работ, у моряков с учетом их специфики). Среди причин отстранения от рейса машинистов локомотивов на одном из первых двух мест стоит повышение (значимое в сравнении с «допустимым») АД – порядка 33 % от всех отстранений. У авиапилотов (Разсолов Н.А. с соавт., 1999) эта причина на первом месте с относительными величинами того же порядка. При отстранении от полета значения АД бывают часто особенно высокими: систолическое давление у каждого четвертого отстраненного по причине повышения АД – выше 200 мм рт. ст., диастолическое в 50 % – выше 110 мм рт. ст. (как эксквизитные отмечались случаи с САД выше 220 мм рт. ст., ДАД выше 130 мм рт. ст., что, видимо, в значительной мере связано с волнением во время осмотра).
При ГБ основным критерием диагноза является, естественно, повышение артериального давления. Если больной умышленно скрыто перед врачебным осмотром, прохождением комиссии принимает гипотензивные препараты, которые снизят давление до нормы, диагноз может быть пропущен. Важно, чтобы врач-эксперт отдавал себе отчет в возможности этой ситуации. (Методы определения гипотензивных средств или продуктов их превращений в организме, например в крови или моче, в обычной практике не применяются. Они для практики почти не разработаны.) Здесь особенно важно знакомство с предыдущей медицинской документацией обследуемого. Существенно тщательное исследование сосудов глазного дна, сердца (ЭКГ, рентгеновское и эхо-кардиологическое исследование на предмет гипертрофии левого желудочка), почек. Но при I стадии заболевания четких изменений со стороны этих органов нет.
Если речь идет о переосвидетельствовании работающего в профессии и на должности, при которых за человеком ведется постоянный медконтроль, то ситуация более проста. Как правило, здесь важно определение обычно лишь стадии заболевания.
В ранней диагностике существенно помогает СМАД, в том числе включающем рабочее время.
При определении нетрудоспособности, начиная с временной и кончая инвалидностью, надо учитывать и профессию. Здесь преследуется как сохранение здоровья больного, так и надежность выполнения профессиональных функций; последнее особенно в случаях, если ошибки в работе сопряжены с авариями или близкими к ним ситуациями. Весьма желательно учитывать напряженность работы и реакцией на нее конкретного человека (в идеале с изучением АД во время работы методом СМАД).
Тем самым критерии целесообразности работы – прежней или новой – лежат в медицинской и немедицинской плоскостях. Среди первой стоит учет стадии ГБ, степени АГ и клинических факторов риска. Сюда же относятся неблагоприятные показатели нагрузочно-инструментальных тестов. При этом для оценки предпочтительнее показатели, полученные на рабочем месте, по сравнению с таковыми, полученными в кабинетах функциональной диагностики (речь идет о тестах, которые могут быть проведены в производственных условиях, в том числе опять-таки СМАД). К немедицинским критериям относятся: желание больного, возраст и пол, уровень образования, степень престижности и творческой составляющей работы, удовлетворенности, величины заработка, требовательности к работнику и т. п.
Работа по нагрузке с рассматриваемой точки зрения ориентировочно оценивается по требованиям к работнику, наличию психических, температурных и иных стрессоров, статической и динамической нагрузке, шума и других вредных гигиенических факторов.
Подчас нетрудоспособность связана с такими в принципе устранимыми ситуациями, как депрессия, неадекватное лечение, недостаточная аккомодация к условиям работы, социально-экономические помехи, и некоторыми другими.
В конечном итоге вопросы трудоспособности и выбора работы в рассматриваемом случае решают в основном лечащий врач и врачебные комиссии с учетом всего сказанного.
________________________________________________________________
Одним из важных вопросов в экспертизе профпригодности лиц с ГБ является первичный медицинский отбор и другие близстоящие мероприятия. Первый выделен отдельно, поскольку он является здесь наиболее универсальным подходом. Из других мероприятий надо выделить периодические и предсменные медосмотры. Все эти мероприятия проводятся в тех отраслях и профессиях, в которых они регламентированы (легитимны). Это военные и другие силовые структуры, гражданская авиация, железнодорожная отрасль, автотранспорт и др.
Медицинский отбор и периодические медосвидетельствования обычно проводятся медкомиссиями, которые руководствуются официальными списками противопоказаний. Список, как правило, отдельный для каждой отрасли. Внутри отраслевых списков противопоказания дифференцированы по группам профессий (и в ряде отраслей касаются только части профессий). Есть подходы и чисто экспертно-профессиональные вне учета той или иной отрасли.
При ГБ подход весьма дифференцированный в зависимости от стадии заболевания, степени повышения АД, степени риска сердечно-сосудистых катастроф и конкретной профессии.
Если взять водителей транспортных средств, то различия в деталях медицинских противопоказаний в разных видах транспорта достаточно пестрые и не всегда обоснованные. В дальнейшем они должны быть скорректированы. Но это не означает их полную нивелировку. Особенности для водителей разных видов транспорта достаточно большие. Многое зависит от надежности автовождения, систем автоматизации, сигнализации и блокировки, контроля за состоянием человека в рейсе и ряда других составляющих.
Приказы (списки медицинских противопоказаний) будущего, возможно, будут учитывать риск развития ГБ не только в связи с нозологическими формами заболевания и синдромов, существующих у человека на данный момент, но и с целым рядом иных составляющих (генетическую предрасположенность – семейный анамнез, генные изменения липидного обмена и др.) в количественном суммарном выражении.
Такой подход с медицинских и экономических позиций помог бы в решении нескольких вопросов:
– уменьшить риск возникновения (или отдалить сроки появления и смягчить течение) АГ (путем хотя бы совета – не поступать на «нагрузочную» в рассматриваемом отношении работу и бороться с выявленными факторами риска);
– сориентировать поступающего в качестве ученика в приобретении более подходящей для него профессии, чтобы не остаться в трудоспособном возрасте не у дел с невостребованной у него профессией;
– продлить профессиональное долголетие работающего и всего контингента в производственной отрасли.
Наряду с медицинским профессиональным отбором традиционно существует психологический профотбор. Психодиагностика стала включать в себя соединение клинической, психологической и профессиональной составляющих. Это направление при сердечно-сосудистой патологии во врачебно-летной экспертизе гражданской авиации подробно разработано Т.А. Крапивницкой (2006).
Среди всех медицинских причин профнепригодности водителей на одном из первых мест стоит ГБ. У авиапилотов она как причина профнепригодности составляет порядка 17 % от всех причин (Разсолов Н.А. с соавт., 1999), а все ССЗ – от 51 до 58 % (цит. по Т.А. Крапивницкой, 2006).
В процессе производственного процесса важны также предсменные медицинские осмотры, для водителей транспортных средств это предрейсовые осмотры. Они проводятся во всех указанных группах (у шоферов при определенных видах работ, у моряков с учетом их специфики). Среди причин отстранения от рейса машинистов локомотивов на одном из первых двух мест стоит повышение (значимое в сравнении с «допустимым») АД – порядка 33 % от всех отстранений. У авиапилотов (Разсолов Н.А. с соавт., 1999) эта причина на первом месте с относительными величинами того же порядка. При отстранении от полета значения АД бывают часто особенно высокими: систолическое давление у каждого четвертого отстраненного по причине повышения АД – выше 200 мм рт. ст., диастолическое в 50 % – выше 110 мм рт. ст. (как эксквизитные отмечались случаи с САД выше 220 мм рт. ст., ДАД выше 130 мм рт. ст., что, видимо, в значительной мере связано с волнением во время осмотра).
Глава 4. Артериальная гипертония у работающих с ночными сменами
4.1. Общие сведения
С ночными сменами в развитых странах занято порядка 20 % работающего населения. В подавляющем большинстве случаев это работа, при которой ночные смены чередуются с дневными (у части – еще с утренними и вечерними). Есть и работы, протекающие исключительно в ночные смены.
Ночные смены, чередующиеся с дневными, являются правилом в отраслях с непрерывным циклом производственного процесса: железнодорожный и авиационный транспорт, металлургия, хлебопекарная промышленность, пожарная охрана, медицина (некоторые врачебные, фармацевтические, сестринские и младшего персонала работы) и ряд других.
Что касается профессий и должностей, связанных исключительно с ночными сменами, то, во-первых, их немного, во-вторых, не во всех этих случаях имеет место достаточно полная депривация ночного сна. Надо еще учитывать, что есть ночные смены с правом сна, многие спят в них де-факто (некоторые вахтеры и др.).
Официально ночной считается смена 22-6 часов. Близкие варианты 23-7 и 24-8 часов. К ночной причисляется смена, если в нее попадает 50 и более процентов рабочего времени. Некоторые предприятия вводят свое понимание ночной смены. Например, метрополитен ночной считает смену, начинающуюся в 16–18 часов и оканчивающуюся в 24 и 2 часа; затем ночной отдых, утром работа с 5–6 часов до 8.30 и 9.30. На железной дороге ночной считается смена, если часть ее попадает в интервал 1–5 часов[13].
Графики работы с ночными сменами различны: чередование дневных и ночных смен; дневных, вечерних и ночных; утренних, дневных, вечерних и ночных; неделя дневных – неделя ночных смен. В большинстве случаев ночные смены подряд запрещаются, иногда оговаривается – «не более двух ночей подряд». Продолжительность ночных смен обычно регламентируется 8 (7,5) часами, однако де-факто часто они составляют 12 часов, не говоря уже о 24-часовых дежурствах. Существуют и другие графики. Есть работы, в которых человек принимается только на ночные смены. Наиболее неблагоприятной для здоровья считается работа со скользящим графиком, при котором дневные и утренние смены перемежаются с ночными. (Постоянная работа только по ночам с позиций здоровья считается лучшей, чем работа со сменным графиком, так как предполагает относительно лучшую адаптацию – Folkard S., 2008.)
Тем самым при изучении влияния ночных рабочих смен на биоритмы и здоровье приходится делать детальный выбор профессий и должностей, учитывать реальные особенности работы в выбранной группе. Однако возможен и более грубый обобщенный подход: через суммарно разные группы работающих ночью, исключая лишь тех, кто в ночные смены де-факто спят. Все это, естественно, при адекватно подобранных группах сравнения.
Сон днем после ночной смены большей частью короток и качественно не совсем полноценен (Akerstedt Т., 2003; Roach G.D. et al., 2006). Работающий с ночными сменами в среднем недосыпает за неделю не менее 5–7 часов (даже если вносится компенсация за счет удлинения ночного сна и короткого дневного сна перед рабочей сменой).
Адаптация к работе – бодрствованию по ночам, ее скорость и степень во многом связаны с индивидуальными особенностями. Только около 1/5 работающих по ночам почти полностью адаптируется к ним, у остальных же полной адаптации не происходит даже за год такой работы (Гуменюк В.А., Доскин В.А., 1991).
При всем этом есть люди, которые отмечают высокую трудоспособность в ночное время. Они относятся к категории «сов», то есть засыпают при обычном ритме жизни очень поздно и поздно просыпаются. У них наличествует так называемый синдром отсроченное™ наступления сна. Эти люди часто сами выбирают ночные смены.
Обычно работа в ночную смену нарушает циркадные ритмы и протекает на фоне снижения ряда показателей активности организма – психонейрофизиологических, биохимических, эндокринологических и других. Снижаются когнитивные функции и скорость реакций. Отсюда снижение качества работы (Gold D.R. et al., 1992; Rosa R.R. et al., 1995) и, в случаях причастности человека к соответствующим производственным процессам, увеличение риска аварий, увеличивается травматизм (Frank A.J.L., 2004; Fido A., Ghali А., 2008). Работающие по ночам чаще совершают дорожно-транспортные инциденты (Akerstedt Т. et al., 1994; Fol-kard S., 1997).
Сопоставление когнитивных способностей при недосыпании и приеме алкоголя дают следующий результат. Бодрствование в течение 18,5-21 часов сопоставимо здесь с концентрацией в крови алкоголя 0,05-0,08 %, а бодрствование в течение 28 часов – с 0,1 % (Dawson D., Reid К., 1997; Arnedt J.T. et al., 2001; цит. по P. Sherry, 2007). Наличие же в крови 0,1 % алкоголя ведет, согласно данным обзора В.П. Шилыковского с соавт. (1990), к повышению риска совершения аварий в 2–9 раз.
У авиадиспетчеров, работающих неделю исключительно в ночные смены, число ошибок возрастало на 15–18 % (Rhodes W. с соавт., 1996).
Целенаправленное анкетирование машинистов локомотивов показало, что усталость во время рейса в ночную смену у многих развивается ранее, чем в дневную. При работе в ночную смену типично чувство сонливости: до 80 % анкетированных указали на сонливость во время ночных рейсов, в то время как во время дневных на это указали только 15 %.
Работа – бодрствование по ночам вызывают (или способствуют) у многих расстройства сна, невротические расстройства – депрессию, тревожность, недомогания и др. (Ластвиченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). Расстройства сна носят как качественный, так и количественный характер[14]. Нарушается эмоциональная сфера, что нередко ведет к конфликтам с окружающими на работе и в семье. Ускоряются темпы старения (что связывают прежде всего с недостаточностью продукции мелатонина) и прослеживается отрицательное влияние на продолжительность жизни (ночная работа является оксидантным стрессором – Sharifian A. et al., 2005).
Более детальное изучение сна у работающих с ночными сменами выявило следующие особенности. По В.М. Шахнаровичу (1990) «полиграфические исследования ночного и дневного сна у машинистов после дневных и ночных поездок и у диспетчеров после дневных и ночных смен выявили существенные отличия от сна лиц контрольной группы с нормальным дневным режимом труда и ночным отдыхом. Отличия касаются как продолжительности или процентной представленности отдельных стадий сна, так и распределения стадий по циклам сна, латентного времени наступления той или иной стадии сна в первом цикле сна.
У машинистов с небольшим стажем работы значительно увеличена представленность глубоких стадий (3–4) дельта-сна – до 30 % при нормальном его распределении по циклам. Такое увеличение дельта стадий следует рассматривать как компенсаторное и вполне физиологичное. Лица с такими компенсаторными проявлениями удовлетворены своим сном и никаких жалоб не предъявляют.
У поездных диспетчеров с небольшим стажем работы обнаруживаются совершенно иные изменения в характеристиках сна. У них в первую очередь наблюдается увеличение представленности стадии быстрого сна при практически неизменной или даже несколько сокращенной представленности глубоких стадий медленноволнового сна. Уже на этом этапе многие диспетчеры предъявляют жалобы на неудовлетворенность качеством сна, на наличие у них профессиональных сновидений.
С точки зрения информационной теории сна обнаруживаемые сдвиги можно считать профессионально обусловленными. У машинистов они являются результатом предшествующей бессонной ночи при монотонной работе, а у диспетчеров – следствием воздействия профессиональных стресс-факторов.
У машинистов и диспетчеров с большим (более 5 лет) стажем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представленности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, приуроченных к утренним часам, имеет место «смешение стадий сна», на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена. Эти изменения свидетельствуют о том, что сонные механизмы компенсации работают с очень большой нагрузкой, а последний феномен – частный спутник неврозов. Действительно, среди работников рассматриваемых профессий более 90 % лиц предъявляют те или иные жалобы на свой сон: трудное засыпание, сон с пробуждениями, ранее пробуждение из-за сновидений неприятного характера, профессиональные сновидения и т. п. Таким образом, хотя и разными путями, машинисты и диспетчеры приходят практически к одному итогу – неврозам с нарушениями сна. Об этом же свидетельствуют результаты психологического обследования данных контингентов при помощи личностных тестов. Исследование этих лиц с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) указывает на целый ряд неблагоприятных тенденций в психологическом статусе испытуемых. У некоторых это проявлялось в появлении или возрастании невротической триады, что выражается в появлении или возрастании тревожности с активизацией, как правило, психических защит, у других возникают депрессивные тенденции. Имеет место соматизация тревоги – многие предъявляют жалобы на ухудшение состояния здоровья».
Из соматических заболеваний сменная работа с ночными сменами способствует возникновению метаболического синдрома: ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету II типа[15] (в том числе атеросклерозу – Esquirol Y. et al., 2009; Chen С.С. et al., 2010).
Причины наклонности к артериальной гипертонии видятся в повышении в эти смены «гормона стресса» – кортизола и снижении мелатонина (см. ниже).
Наиболее убедительно влияние работы с ночными сменами на развитие артериальной гипертонии показано в исследовании большого коллектива авторов в Японии (Suwazono Y. et al., 2008). Была прослежена в течение 14 лет динамика давления почти у 4 тысяч работающих только в дневные смены и без малого у 3 тысяч работающих по сменному графику с ночными сменами в сталелитейной компании. Сопоставление шло по многим параметрам. Результатом явилось утверждение, что работа с ночными сменами является столь значимым фактором риска развития артериальной гипертонии, что превосходит такой общеизвестный фактор, как возраст (а также нарастание массы тела, что является достаточно частым явлением при работе с ночными сменами).
Эпидемиологическое исследование гипертонической болезни у машинистов локомотивов, работающих, в частности, по сменному графику с частыми ночными сменами, также показало значимое учащение заболевания по сравнению с группой сравнения (Цфасман А.З. с соавт., 1983) – см. раздел 1. (При всем этом диссонансом звучит исследование С. Streddo et al. (2010), в котором не было найдено учащения АГ и предгипертонического уровня давления у медицинских сестер, работающих с ночными дежурствами.)
При изучении путей неблагоприятного влияния ночных смен на здоровье, в частности на возникновение метаболического синдрома, кроме развития десинхроноза из-за реверсии активности день / ночь, надо учитывать недостаток сна и другие нарушения. Среди них: нарушения питания, большее, чем в группах сравнения, табакокурение, неблагоприятные социальные факторы. И все же ведущим здесь скорее всего является десинхроноз.
Ночные смены, чередующиеся с дневными, являются правилом в отраслях с непрерывным циклом производственного процесса: железнодорожный и авиационный транспорт, металлургия, хлебопекарная промышленность, пожарная охрана, медицина (некоторые врачебные, фармацевтические, сестринские и младшего персонала работы) и ряд других.
Что касается профессий и должностей, связанных исключительно с ночными сменами, то, во-первых, их немного, во-вторых, не во всех этих случаях имеет место достаточно полная депривация ночного сна. Надо еще учитывать, что есть ночные смены с правом сна, многие спят в них де-факто (некоторые вахтеры и др.).
Официально ночной считается смена 22-6 часов. Близкие варианты 23-7 и 24-8 часов. К ночной причисляется смена, если в нее попадает 50 и более процентов рабочего времени. Некоторые предприятия вводят свое понимание ночной смены. Например, метрополитен ночной считает смену, начинающуюся в 16–18 часов и оканчивающуюся в 24 и 2 часа; затем ночной отдых, утром работа с 5–6 часов до 8.30 и 9.30. На железной дороге ночной считается смена, если часть ее попадает в интервал 1–5 часов[13].
Графики работы с ночными сменами различны: чередование дневных и ночных смен; дневных, вечерних и ночных; утренних, дневных, вечерних и ночных; неделя дневных – неделя ночных смен. В большинстве случаев ночные смены подряд запрещаются, иногда оговаривается – «не более двух ночей подряд». Продолжительность ночных смен обычно регламентируется 8 (7,5) часами, однако де-факто часто они составляют 12 часов, не говоря уже о 24-часовых дежурствах. Существуют и другие графики. Есть работы, в которых человек принимается только на ночные смены. Наиболее неблагоприятной для здоровья считается работа со скользящим графиком, при котором дневные и утренние смены перемежаются с ночными. (Постоянная работа только по ночам с позиций здоровья считается лучшей, чем работа со сменным графиком, так как предполагает относительно лучшую адаптацию – Folkard S., 2008.)
Тем самым при изучении влияния ночных рабочих смен на биоритмы и здоровье приходится делать детальный выбор профессий и должностей, учитывать реальные особенности работы в выбранной группе. Однако возможен и более грубый обобщенный подход: через суммарно разные группы работающих ночью, исключая лишь тех, кто в ночные смены де-факто спят. Все это, естественно, при адекватно подобранных группах сравнения.
Сон днем после ночной смены большей частью короток и качественно не совсем полноценен (Akerstedt Т., 2003; Roach G.D. et al., 2006). Работающий с ночными сменами в среднем недосыпает за неделю не менее 5–7 часов (даже если вносится компенсация за счет удлинения ночного сна и короткого дневного сна перед рабочей сменой).
Адаптация к работе – бодрствованию по ночам, ее скорость и степень во многом связаны с индивидуальными особенностями. Только около 1/5 работающих по ночам почти полностью адаптируется к ним, у остальных же полной адаптации не происходит даже за год такой работы (Гуменюк В.А., Доскин В.А., 1991).
При всем этом есть люди, которые отмечают высокую трудоспособность в ночное время. Они относятся к категории «сов», то есть засыпают при обычном ритме жизни очень поздно и поздно просыпаются. У них наличествует так называемый синдром отсроченное™ наступления сна. Эти люди часто сами выбирают ночные смены.
Обычно работа в ночную смену нарушает циркадные ритмы и протекает на фоне снижения ряда показателей активности организма – психонейрофизиологических, биохимических, эндокринологических и других. Снижаются когнитивные функции и скорость реакций. Отсюда снижение качества работы (Gold D.R. et al., 1992; Rosa R.R. et al., 1995) и, в случаях причастности человека к соответствующим производственным процессам, увеличение риска аварий, увеличивается травматизм (Frank A.J.L., 2004; Fido A., Ghali А., 2008). Работающие по ночам чаще совершают дорожно-транспортные инциденты (Akerstedt Т. et al., 1994; Fol-kard S., 1997).
Сопоставление когнитивных способностей при недосыпании и приеме алкоголя дают следующий результат. Бодрствование в течение 18,5-21 часов сопоставимо здесь с концентрацией в крови алкоголя 0,05-0,08 %, а бодрствование в течение 28 часов – с 0,1 % (Dawson D., Reid К., 1997; Arnedt J.T. et al., 2001; цит. по P. Sherry, 2007). Наличие же в крови 0,1 % алкоголя ведет, согласно данным обзора В.П. Шилыковского с соавт. (1990), к повышению риска совершения аварий в 2–9 раз.
У авиадиспетчеров, работающих неделю исключительно в ночные смены, число ошибок возрастало на 15–18 % (Rhodes W. с соавт., 1996).
Целенаправленное анкетирование машинистов локомотивов показало, что усталость во время рейса в ночную смену у многих развивается ранее, чем в дневную. При работе в ночную смену типично чувство сонливости: до 80 % анкетированных указали на сонливость во время ночных рейсов, в то время как во время дневных на это указали только 15 %.
Работа – бодрствование по ночам вызывают (или способствуют) у многих расстройства сна, невротические расстройства – депрессию, тревожность, недомогания и др. (Ластвиченко В.Б., Ткаченко О.М., 2009). Расстройства сна носят как качественный, так и количественный характер[14]. Нарушается эмоциональная сфера, что нередко ведет к конфликтам с окружающими на работе и в семье. Ускоряются темпы старения (что связывают прежде всего с недостаточностью продукции мелатонина) и прослеживается отрицательное влияние на продолжительность жизни (ночная работа является оксидантным стрессором – Sharifian A. et al., 2005).
Более детальное изучение сна у работающих с ночными сменами выявило следующие особенности. По В.М. Шахнаровичу (1990) «полиграфические исследования ночного и дневного сна у машинистов после дневных и ночных поездок и у диспетчеров после дневных и ночных смен выявили существенные отличия от сна лиц контрольной группы с нормальным дневным режимом труда и ночным отдыхом. Отличия касаются как продолжительности или процентной представленности отдельных стадий сна, так и распределения стадий по циклам сна, латентного времени наступления той или иной стадии сна в первом цикле сна.
У машинистов с небольшим стажем работы значительно увеличена представленность глубоких стадий (3–4) дельта-сна – до 30 % при нормальном его распределении по циклам. Такое увеличение дельта стадий следует рассматривать как компенсаторное и вполне физиологичное. Лица с такими компенсаторными проявлениями удовлетворены своим сном и никаких жалоб не предъявляют.
У поездных диспетчеров с небольшим стажем работы обнаруживаются совершенно иные изменения в характеристиках сна. У них в первую очередь наблюдается увеличение представленности стадии быстрого сна при практически неизменной или даже несколько сокращенной представленности глубоких стадий медленноволнового сна. Уже на этом этапе многие диспетчеры предъявляют жалобы на неудовлетворенность качеством сна, на наличие у них профессиональных сновидений.
С точки зрения информационной теории сна обнаруживаемые сдвиги можно считать профессионально обусловленными. У машинистов они являются результатом предшествующей бессонной ночи при монотонной работе, а у диспетчеров – следствием воздействия профессиональных стресс-факторов.
У машинистов и диспетчеров с большим (более 5 лет) стажем работы изменения в характеристиках сна становятся более однотипными. Происходит сокращение представленности глубоких стадий дельта-сна, увеличивается представленность стадии быстрого сна, нарушается распределение дельта-сна по циклам сна в пользу последних циклов, приуроченных к утренним часам, имеет место «смешение стадий сна», на фоне быстрого сна могут появляться сонные веретена. Эти изменения свидетельствуют о том, что сонные механизмы компенсации работают с очень большой нагрузкой, а последний феномен – частный спутник неврозов. Действительно, среди работников рассматриваемых профессий более 90 % лиц предъявляют те или иные жалобы на свой сон: трудное засыпание, сон с пробуждениями, ранее пробуждение из-за сновидений неприятного характера, профессиональные сновидения и т. п. Таким образом, хотя и разными путями, машинисты и диспетчеры приходят практически к одному итогу – неврозам с нарушениями сна. Об этом же свидетельствуют результаты психологического обследования данных контингентов при помощи личностных тестов. Исследование этих лиц с помощью теста многостороннего исследования личности (МИЛ) указывает на целый ряд неблагоприятных тенденций в психологическом статусе испытуемых. У некоторых это проявлялось в появлении или возрастании невротической триады, что выражается в появлении или возрастании тревожности с активизацией, как правило, психических защит, у других возникают депрессивные тенденции. Имеет место соматизация тревоги – многие предъявляют жалобы на ухудшение состояния здоровья».
Из соматических заболеваний сменная работа с ночными сменами способствует возникновению метаболического синдрома: ожирению, гипертонической болезни и сахарному диабету II типа[15] (в том числе атеросклерозу – Esquirol Y. et al., 2009; Chen С.С. et al., 2010).
Причины наклонности к артериальной гипертонии видятся в повышении в эти смены «гормона стресса» – кортизола и снижении мелатонина (см. ниже).
Наиболее убедительно влияние работы с ночными сменами на развитие артериальной гипертонии показано в исследовании большого коллектива авторов в Японии (Suwazono Y. et al., 2008). Была прослежена в течение 14 лет динамика давления почти у 4 тысяч работающих только в дневные смены и без малого у 3 тысяч работающих по сменному графику с ночными сменами в сталелитейной компании. Сопоставление шло по многим параметрам. Результатом явилось утверждение, что работа с ночными сменами является столь значимым фактором риска развития артериальной гипертонии, что превосходит такой общеизвестный фактор, как возраст (а также нарастание массы тела, что является достаточно частым явлением при работе с ночными сменами).
Эпидемиологическое исследование гипертонической болезни у машинистов локомотивов, работающих, в частности, по сменному графику с частыми ночными сменами, также показало значимое учащение заболевания по сравнению с группой сравнения (Цфасман А.З. с соавт., 1983) – см. раздел 1. (При всем этом диссонансом звучит исследование С. Streddo et al. (2010), в котором не было найдено учащения АГ и предгипертонического уровня давления у медицинских сестер, работающих с ночными дежурствами.)
При изучении путей неблагоприятного влияния ночных смен на здоровье, в частности на возникновение метаболического синдрома, кроме развития десинхроноза из-за реверсии активности день / ночь, надо учитывать недостаток сна и другие нарушения. Среди них: нарушения питания, большее, чем в группах сравнения, табакокурение, неблагоприятные социальные факторы. И все же ведущим здесь скорее всего является десинхроноз.
4.2. Суточные биоритмы и понятие о десинхронозе. Роль мелатонина
Жизнь человека как бы вписана в природные временные циклы, имеет согласованные с ними свои биоритмы[16]. Важнейшим биоритмом является суточный (циркадный или близкий к нему циркадианный) ритм. В нем выделяются основные крупные составляющие: день – ночь, бодрствование – сон. Согласно делению биоритмов на классы, циркадный ритм считается среднечастотным.
В окружающей человека среде имеются такие значимые для циркадных биоритмов циклические колебания, как свет – темнота, изменения температуры и некоторые другие космические и геофизические факторы. Организм генетически подстроен к этим ритмам. С другой стороны, большое значение имеет образ жизни – бодрствование днем и сон ночью, степень физической активности, стрессы, вредные привычки, прием пищи и многое другое. Под все это организм вторично подстраивается, адаптируется своими ритмами.
Присутствие в циркадных биоритмах генетической и внешнесредовой составляющих сомнений не вызывает. С общебиологических позиций генетическая составляющая является как бы более фундаментальной. Клинические наблюдения, в частности за близнецами, во многом это подтверждают (Заславская P.M., 1991). В то же время есть ситуации, когда довлеющими здесь выступают внешнесредовые влияния, а генетические являются затушеванными (Baumgart P. et al., 1989).
В окружающей человека среде имеются такие значимые для циркадных биоритмов циклические колебания, как свет – темнота, изменения температуры и некоторые другие космические и геофизические факторы. Организм генетически подстроен к этим ритмам. С другой стороны, большое значение имеет образ жизни – бодрствование днем и сон ночью, степень физической активности, стрессы, вредные привычки, прием пищи и многое другое. Под все это организм вторично подстраивается, адаптируется своими ритмами.
Присутствие в циркадных биоритмах генетической и внешнесредовой составляющих сомнений не вызывает. С общебиологических позиций генетическая составляющая является как бы более фундаментальной. Клинические наблюдения, в частности за близнецами, во многом это подтверждают (Заславская P.M., 1991). В то же время есть ситуации, когда довлеющими здесь выступают внешнесредовые влияния, а генетические являются затушеванными (Baumgart P. et al., 1989).
Конец бесплатного ознакомительного фрагмента