Страница:
Анатолий Захарович Цфасман
Профессия и гипертония
Введение
«Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем» (Всемирная организация здравоохранения. X пересмотр. Женева. 1995) классифицирует рассматриваемое здесь заболевание как «эссенциальная (первичная) гипертензия».
Для отечественной клинической школы более устоявшимся является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), но в настоящее время здесь более употребительно в эпидемиологических исследованиях обозначение просто «артериальная гипертония/ гипертензия» (АГ). Далее обозначения ГБ и АГ используются как равнозначные (если нет оговорки о симптоматических гипертониях)[1].
В многофакторной этиологии гипертонической болезни, сочетающей генетические и внешнесредовые факторы, существенное место отводится профессиональным воздействиям. Существуют попытки отобразить значимость генетических и внешнесредовых профессиональных факторов как ведущих в возникновении ГБ в пропорциональном выражении, отводя каждому из них в группе лиц управленческого труда примерно по одной пятой всех случаев заболевания[2]. (Остальное приходится на другие внешнесредовые факторы.) Приводятся также данные о том, что минимум каждый пятый больной ГБ мог ее избежать, если был бы вовремя элиминирован с напряженной работы (Belkic К. et al., 2006).
Наиболее логичным представляется в укрупненном виде следующий подход по соотношению генетических и внешнесредовых факторов в этиологии ГБ. Если генетическая прогипертоническая составляющая очень сильная[3], то ГБ возникнет и в случае отсутствия прогипертонически направленных внешних влияний, но их наличие, в том числе профессиональных, поведет в этом случае к более раннему возникновению и более тяжелому течению заболевания. Если же генетическая структура выраженно антигипертоническая, то наличие прогипертонических внешних влияний скорее всего не поведет к ГБ. И естественно, должна существовать промежуточная группа.
В монографии как основные рассматриваются следующие вопросы:
– влияние экзогенных факторов, встречающихся в качестве профессиональных воздействий, и самих профессий, включая режимы труда и профессионально зависимые социально-экономические факторы, на возникновение АГ – ГБ;
– отдельно и более подробно: «работа в ночные смены и артериальная гипертония» с сопутствующими вопросами биоритмологии;
– особенности лечения АГ в связи с профессией.
Затрагивается в более краткой форме также ряд достаточно важных в общей проблеме вопросов (см. оглавление).
Настоящая монография в ее фактической части базируется в основном на результатах 40-летних исследований автора и его сотрудников (кроме лиц, указанных на титульном листе, это В.И. Козловский, И.Ф. Старых, М.В. Шеметова и др.); естественно, на фоне литературных данных и сопоставлений с ними. В подготовке рукописи к печати приняла участие Г.Д. Лебедева.
Рассматриваемая в монографии тема «Профессия и гипертония» находится в рамках пробивающего себе дорогу специального раздела кардиологии (частично и медицины труда с профпатологией) – «Профессиональная кардиология».
Для отечественной клинической школы более устоявшимся является термин «гипертоническая болезнь» (ГБ), но в настоящее время здесь более употребительно в эпидемиологических исследованиях обозначение просто «артериальная гипертония/ гипертензия» (АГ). Далее обозначения ГБ и АГ используются как равнозначные (если нет оговорки о симптоматических гипертониях)[1].
В многофакторной этиологии гипертонической болезни, сочетающей генетические и внешнесредовые факторы, существенное место отводится профессиональным воздействиям. Существуют попытки отобразить значимость генетических и внешнесредовых профессиональных факторов как ведущих в возникновении ГБ в пропорциональном выражении, отводя каждому из них в группе лиц управленческого труда примерно по одной пятой всех случаев заболевания[2]. (Остальное приходится на другие внешнесредовые факторы.) Приводятся также данные о том, что минимум каждый пятый больной ГБ мог ее избежать, если был бы вовремя элиминирован с напряженной работы (Belkic К. et al., 2006).
Наиболее логичным представляется в укрупненном виде следующий подход по соотношению генетических и внешнесредовых факторов в этиологии ГБ. Если генетическая прогипертоническая составляющая очень сильная[3], то ГБ возникнет и в случае отсутствия прогипертонически направленных внешних влияний, но их наличие, в том числе профессиональных, поведет в этом случае к более раннему возникновению и более тяжелому течению заболевания. Если же генетическая структура выраженно антигипертоническая, то наличие прогипертонических внешних влияний скорее всего не поведет к ГБ. И естественно, должна существовать промежуточная группа.
В монографии как основные рассматриваются следующие вопросы:
– влияние экзогенных факторов, встречающихся в качестве профессиональных воздействий, и самих профессий, включая режимы труда и профессионально зависимые социально-экономические факторы, на возникновение АГ – ГБ;
– отдельно и более подробно: «работа в ночные смены и артериальная гипертония» с сопутствующими вопросами биоритмологии;
– особенности лечения АГ в связи с профессией.
Затрагивается в более краткой форме также ряд достаточно важных в общей проблеме вопросов (см. оглавление).
Настоящая монография в ее фактической части базируется в основном на результатах 40-летних исследований автора и его сотрудников (кроме лиц, указанных на титульном листе, это В.И. Козловский, И.Ф. Старых, М.В. Шеметова и др.); естественно, на фоне литературных данных и сопоставлений с ними. В подготовке рукописи к печати приняла участие Г.Д. Лебедева.
Рассматриваемая в монографии тема «Профессия и гипертония» находится в рамках пробивающего себе дорогу специального раздела кардиологии (частично и медицины труда с профпатологией) – «Профессиональная кардиология».
Глава 1. Прогипертонические производственные факторы и профессии
В центре внимания этиологии гипертонической болезни в рамках рассматриваемой в настоящей монографии проблемы остается психонейрогенная теория Г.Ф. Ланга[4] (1950). Психогенный прогипертонический фактор фигурирует под разными обозначениями и даже несколько различными понятиями. Это «психогенные стрессоры», «психосоциальные факторы», «психоэмоциональное напряжение», «нервно-психическое перенапряжение», «травматизация и эмоциональное напряжение», «эмоциональное напряжение в дефиците времени», «отрицательные эмоции» и ряд других встречающихся в литературе обозначений. Из отрицательных эмоций, связанных с работой, по данным Г.А. Турашвили (1978), особое значение для развития гипертонической болезни имеют эмоции, связанные с опасностью аварий, конфликтом с начальством или коллективом, напряженным умственным трудом. (Не совсем ясно, насколько напряженный, но спокойный, умственный труд способствует развитию данного заболевания.)
R.A. Karasek (1979) считает наиболее опасной прогипертонической работой таковую с большим психоэмоциональным напряжением при отсутствии контроля за ней. Большое значение имеют здесь и сверхурочные работы. Все это подтверждается большим числом исследований в последующее время (Karasek R.A. et al., 1981; Schnall P.L. et al., 1992; Steptoe A. et al., 1999; Lozano-Lazaro M.G. et al., 2010 и др.).
Психогенный фактор в развитии гипертонической болезни из всех экзогенных этиологических факторов данного заболевания наиболее признанный.
Тесно с психогенными факторами связаны социально-экономические. Последние, в свою очередь, во многом зависят от профессии, должности и характера работы. Особенно прогипертонически направленной считается работа с большими требованиями при низкой зарплате и ограничением принятия решений (Karasek R., Theorell Т., 1990; Ostry A.S. et al., 2003; Steptoe A., Willemsen G., 2004).
Во многих зарубежных исследованиях (Ciocoiu M. et al., 2000; De Guademaris R. et al., 2002; Radi S. et al., 2005; и др.) показано, что среди лиц, имеющих низкое образование и работающих на неквалифицированных, непрестижных и малооплачиваемых работах (у так называемых «синих воротничков»), АГ имеет место значимо чаще. Распространение АГ еще более возрастает, если данная работа требует быстрого темпа и идет с переработками, ночными сменами (эти факторы и сами по себе имеют прогипертоническую направленность). Объяснение находят в том, что данная категория лиц («синих воротничков») считает себя плохо устроенными в жизни, и одно это создает постоянное нервное напряжение. Они меньше следят за здоровым образом жизни, превышают необходимый каллораж пищи и набирают избыточный вес (возможно и повышенное потребление соли), чаще имеют вредные привычки – повышенное потребление алкоголя (все это прогипертонические факторы). «Белые воротнички» более образованны, в том числе в части отношения к своему здоровью, и более строго выполняют профилактические мероприятия. Указанная разница в частоте АГ в разных социальных группах основывается на результатах западных исследований и относится к устоявшемуся классическому капиталистическому обществу[5].
В России ситуация может быть иной – несколько десятилетий тому назад считалось, что у рабочих ГБ имеет место реже, чем у инженерного состава. В развивающихся странах в более высоких социально-экономических группах, у людей с высшим образованием, образ жизни которых только начинает приближаться к «западному», АГ чаще, чем в низких классах (Piko В., 2005).
Кроме того, деление на «белых и синих воротничков» слишком грубое. В каждой из этих групп есть профессии с большей и меньшей прогипертонической направленностью. Например, среди «белых воротничков» наиболее неблагоприятна в рассматриваемом плане работа на низких административных должностях (Netterstrem В. et al., 2006).
Изучался также вопрос: на ком больше в плане развития АГ сказывается неквалифицированная, непрестижная, ограничивающая принятие решений и малооплачиваемая работа – на мужчинах или женщинах. Результаты оказались противоречивыми (Light K.S. et al., 1995; Brisson С. et al., 1999; Steptoe A., Willemsen G., 2004). Сравнение значимости профессиональных психологических стрессов и стрессов в семье выявило большую значимость как риска возникновения АГ первых (естественно, в среднем выражении, так как многое зависит от индивидуального отношения к тем и другим, от силы и продолжительности рабочих и семейных стрессов).
В последнее время особое внимание уделяется как прогипертоническому фактору десинхронозу, вызываемому сменной работой с ночными сменами (см. раздел 4 «Гипертония у работающих с ночными сменами»).
Шум является умеренно вероятным фактором, способствующим возникновению гипертонической болезни (Хаймович М.Л., 1980). Он относится к стрессорным агентам. Речь прежде всего идет именно о шуме, то есть о слышимых звуках. К ним относятся звуки с частотой 20–20 000 Гц при звуковом давлении 20-140 дБ. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы начинаются обычно с 80 дБ при частоте в весьма широком диапазоне. Считается, что большее гипертензивное действие имеет импульсный шум в сравнении с постоянным. Хотя мнения здесь неоднозначны.
Гипертензивное действие шума находится также в прямой зависимости от его интенсивности и продолжительности воздействия. В этом же направлении идет частота, то есть при более высоких частотах больше гипертензивный эффект. Гипертензивным действием обладают шумы производственные, шум, связанный с движением транспорта, и др. Неприятные звуки чаще вызывают гипертоническую реакцию. Приятная, пусть даже громкая, музыка, напротив, способствует снижению давления.
Существует мнение (Шаталов Н.Н., 1976), что шуму весьма свойственно вызывать дистонические расстройства – наряду с гипертонией и гипотонию, большую лабильность АД.
Все же довлеющей является точка зрения, что шум – это фактор гипертензивной направленности и как таковой рассматривается в обобщающих сообщениях (Meyer J.D., 2003).
В одной из последних программ (СДС) Департамента здоровья США отмечается актуальность изучения влияния шума на возникновение АГ (2004). (Большая актуальность подчеркивается тем, что 9 млн жителей страны подвергаются воздействию шума высоких уровней.)
Артериальная гипертония, в развитии которой воздействие шума имеет значение, относится к гипертонической болезни. Хотя здесь и возникает какое-то двойственное положение, если признавать существование как самостоятельной нозологической формы «шумовая болезнь», в которую наряду со снижением слуха, поражением центральной нервной системы и некоторыми другими синдромами входят и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вибрация – как прогипертонический фактор менее определенна. Все же в отчете «О ходе реализации Национального плана действий по гигиене окружающей среды (2002–2003)» Нижегородского НИИ гигиены отмечается, что повышенный риск развития АГ у работников виброопасных профессий установлен. Относительно большее значение как гипертензивному фактору придается вибрации высокочастотной.
По существующим представлениям, отмечаемое у работающих в условиях вибрации повышение артериального давления относится к гипертонической болезни и не является симптоматической гипертонией (несмотря на наличие нозологической формы «вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации», в симптоматику которой АГ обычно не входит).
Исследования, говорящие о гипертензивной направленности вибрации, уравновешиваются исследованиями с противоположными результатами – о гипотензивном действии вибрации. Отсюда вся неопределенность вибрационного фактора как прогипертонического.
Возможно ли развитие АГ при изменении температуры. В условиях горячих цехов с порядком температур от 26 до 50°, высокой влажности гипертензивный эффект, особенно в отношении систолического давления, увеличивается. Однако известно, что в жарких климатических зонах при эпидемиологических исследованиях в популяции устанавливаются более низкие уровни артериального давления (в том числе и по нашим данным – Цфасман А.З. с соавт., 1983, 1987). Тем самым есть достаточно оснований сомневаться в значимости повышенной температуры как в факторе с гипертензивной направленностью.
Гипертензивное действие пониженных температур обсуждается в основном в связи с эпидемиологическими наблюдениями в популяциях, живущих в северных областях. Более высокие уровни давления наблюдаются в популяции этих областей в целом (в том числе и по указанным нашим данным) и особенно среди живущих в плохо отапливаемых жилищах. Нашим сотрудником И.Н. Цветковой отмечено некоторое повышение артериального давления через 10 минут после начала работы в холодильнике со снижением его (ниже исходного уровня до начала работы) к концу рабочего дня и выходом из холодильника. В остальной рабочий период оно существенно от исходного не отличалось. У грузчиков и кладовщиков холодильников чаще отличалась лишь тенденция к артериальной гипотонии. Отсюда отношение к низкой температуре в холодильных цехах как фактору риска развития артериальной гипертонии сдержанное, примерно такое же, как к повышенной.
Повышение атмосферного давления, судя по работающим в кессонах и водолазам (Мирошников Е.Г., Федотов П.И., 1976), может вести к повышению артериального давления в остром наблюдении и при хроническом воздействии.
Лазерное излучение у работающих с соответствующими приборами, возможно, имеет гипертензивный эффект, но для подтверждения и уточнения этого факта нужны дальнейшие исследования.
Радиационному облучению в основном свойственна гипотензивная направленность, в частности, если судить по клинике лучевой болезни различных стадий. Симптоматическая артериальная гипертония развивается у лиц с радиационным нефритом, который может возникнуть и при неблагоприятных условиях работы с ионизирующим излучением. К нефритам данное поражение почек относится условно, так как преобладают дистрофические и затем склеротические процессы. Течение острое и хроническое, более легкое и весьма тяжелое, напоминающее течение экстракапиллярного нефрита. Повышение давления при данном нефрите является правилом. Симптоматическая гипертония при радиационном нефрите находит отражение в классификациях артериальных гипертоний (ВОЗ, 1980).
Возникшая до ионизирующего облучения ГБ при лучевой болезни ухудшает свое течение.
Излучения электромагнитные (магнитные поля) обладают скорее гипотензивным действием.
СВЧ и УВЧ рассматриваются как прогипертонические воздействия.
Физическая работа, умеренная и средней тяжести, по наиболее принятым представлениям, является антигипертензивным фактором. В отношении тяжелого физического напряжения есть сведения о его гипертензивной направленности. Повышение артериального давления при физическом напряжении хорошо известно как физиологическая реакция. Можно провести аналогию и с развитием артериальной гипертонии у спортсменов, наблюдаемой при особо интенсивных нагрузках. Это преимущественно гиперкинетическая систолическая гипертония. Вместе с тем, согласно обзору F.H. Epstein и R.D. Eckoff (1967), даже тяжелая физическая работа имеет скорее гипотензивную направленность. Однако ГБ при тяжелом физическом труде течет тяжелее. В целом роль тяжелого физического труда как прогипертонического фактора остается довольно неопределенной (Frydrych V., 1993).
Гиподинамия и профессии, с ней сопряженные, более определенно являются прогипертоническим фактором.
В случаях обсуждения возможного прогипертензивного действия высоких и низких температур, повышенного и пониженного атмосферного давления, лазерного излучения, тяжелого физического напряжения и гиподинамии и некоторых др. в результирующей части речь идет главным образом о их роли как факторов, способствующих гипертонической болезни. Хотя в ряде случаев возможна постановка вопроса и о симптоматических гипертониях (так же, как это обсуждено выше о «шумовой болезни»). Например, гиперкинетическую систолическую гипертонию спортсменов относят к симптоматической гипертонии. Если существует подобная гипертония при тяжелой (возможно, весьма тяжелой) работе, то и здесь можно обсуждать – не является ли она симптоматической.
Естественно, при сочетании нескольких прогипертонических факторов (здесь рассматриваются производственные) риск возникновения АГ возрастает в большей степени. Как один из примеров рассматриваются работники ургентных служб, у которых в рабочих возрастах прогипертонически направленные уровни АД и АГ имеют место значимо чаще, чем в группах сравнения (Kales S.N. et al., 2009).
_______________________________________________________________
АГ, связанные с химическими факторами, явно относятся к симптоматическим и являются профессиональными заболеваниями или синдромом при профинтоксикациях.
Симптоматическую артериальную гипертонию вызывает ряд химических факторов, из которых наиболее четко в данном отношении действует свинец. Свинец поражает почки, и потому данная гипертония является нефрогенной, хотя бы частично. Последнее в связи с тем, что имеют место и другие параллельно существующие механизмы повышения давления, в том числе повышение тонуса резистивных сосудов (минуя ренальный механизм). В случае острой свинцовой интоксикации (таковая описана в нескольких работах, в том числе и нами) может иметь месть в дальнейшем и стойкая артериальная гипертония, если осталось поражение почек.
В целом в отношении свинца имеется много исследований с однозначным выводом о наличии у него прогипертензивного эффекта (USEPA, 1990; Micciolo R., 1994; Schwartz Y.L., 1995; Nomiyama К. et al., 2002). В ряде из этих работ устанавливается прямая зависимость высоты АД от концентрации свинца в крови, начиная с достаточно низких величин.
Близко стоит кадмий. При воздействии кадмия артериальная гипертония подчас возникает ранее, чем уровень данного элемента достигает нефротоксической дозы. Вероятно, такова же ситуация и со свинцом (Harlan W.R., 1988), хотя это подтверждается не во всех исследованиях.
Сероуглерод может вызывать артериальную гипертонию через разные механизмы: нефропатию или атеросклероз (атеросклеротические гипертонии – Цфасман А.З., Хамидов Н.Х., 1985).
В некоторой мере прогипертонически действует хроническое повышение окиси углерода, ДДТ и некоторые др. гербициды, винилхлорид, мышьяк, ртуть, таллий.
В токсикологической базе данных СНЕ (the Collaborative on Health and the Environment) на 2007 год содержится более широкий список химических веществ, способствующих возникновению (ответственных за возникновение) АГ с указанием на степень доказательности:
Рис. 1.1. Распространение артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) у работников локомотивных бригад и лиц контрольной группы, по данным эпидисследования с однократным измерением АД (п>4 тысяч человек, из которых 2231 работники локомотивных бригад). V – р < 0,05
Распространение лиц с повышенным артериальным давлением среди работников локомотивных бригад (машинистов локомотивов и их помощников) и среди лиц контрольной группы с учетом возраста (по полу все обследованные мужчины), по результатам классического эпидемиологического обследования по «сплошному принципу» с ориентировкой на получение цифр АД при однократном исследовании, представлено на рис. 1.1[7].
Из рисунка следует, что у работников локомотивных бригад повышенное артериальное давление имеет место чаще, чем у лиц контрольной группы.
Частота повышения артериального давления нарастает с возрастом. При этом указанная закономерность в отношении большей частоты гипертонии у машинистов по сравнению с группой сравнения остается во всех возрастных группах. Слабее это выражено в более молодых группах (р>0,05). Последнее объясняется, с одной стороны, малым процентом машинистов, малым числом «гипертоников» в этом возрасте вообще и малым стажем работы; с другой – первоначальным медицинским отбором, при котором «отсеиваются» лица с выраженной артериальной гипертонией. Существенно, что, несмотря на такой отбор, в дальнейшем повышение давления у работников локомотивных бригад имеет место чаще, чем в контрольной группе. (В старшей группе увеличивается «отсев» машинистов в связи с ГБ.)
Среди пенсионеров по возрасту (старше 55 лет) у бывших машинистов АГ также чаще, чем в контрольной группе (стандартизованные показатели 38 против 28 на 100 обследованных; р<0,05).
Артериальная гипертония и в группах машинистов, и в контрольных группах чаще в северных областях, реже в южных. Вместе с тем устанавливаемая закономерность большей частоты артериальной гипертонии в одних и тех же возрастных группах у машинистов в сравнении с лицами контрольной группы сохраняется, если производить анализ внутри любой дороги.
Изучение рассматриваемого вопроса по диагнозу гипертонической болезни дает тот же основной результат – работники локомотивных бригад имеют гипертоническую болезнь чаще, чем лица контрольной группы. Это наблюдается во всех возрастах, но с большей достоверностью в возрасте 30–39 и 40–49 лет (р<0,05). Стандартизованные по возрасту показатели также свидетельствует о четком учащении гипертонической болезни у работников локомотивных бригад (7,1 по сравнению с 4,3 в контрольной группе).
У умерших в старших возрастах бывших машинистов гипертоническая болезнь как причина смерти или фоновое заболевание также фигурирует чаще, чем в контрольной группе (33 против 21 на 100 умерших; р<0,05).
Отдельный интерес представляет материал об АД по данным предрейсовых осмотров работников локомотивных бригад, когда в большом профессиональном контингенте у каждого лица набирается более ста измерений давления за год, и так в течение ряда лет. Однако использование этого материала для решения вопроса о влиянии профессии машиниста локомотива на возникновение гипертонической болезни ограничено возможностью сравнения только с помощниками, так как практически нет другой контрольной группы, в которой измерение давления осуществлялось бы столь же часто. Сравнение здесь распространения артериальной гипертонии в группах машинистов и помощников показало большую ее частоту у машинистов во всех возрастных группах (в наиболее статически значимой, более представительной по числу работающих группе 30–39 лет имеет место следующее: повышение АД более 3 раз в году до цифр > 160/95 мм рт. ст. у машинистов – 19,7 %, у помощников – 13 %, р<0,05; АД до цифр 140–159/90-94 мм рт. ст. в 14,9 % и 13,2 % соответственно).
Кроме того, что сама работа машиниста с психогенных позиций более нагрузочная, чем у помощника, и у них большая гиподинамия, надо еще учитывать, что первые более амбициозны – более устремлены на карьеру, многим до того приходилось сочетать учебу с работой.
Особо изучено влияние социально-бытовых факторов. Вопрос стоит так – значимы ли и насколько некоторые «нагрузочные» социально-бытовые факторы в возникновении гипертонической болезни на фоне напряженной психоэмоциональной работы (еще и с добавочными другими прогипертоническими факторами) или их роль будет значительно перекрыта ролью последней и они окажутся затушеванными. Оказывается, что социально-бытовые факторы здесь весьма значимы (даже более значимы, чем при спокойной работе). Так, у работников локомотивных бригад в случаях напряженных семейных отношений в сравнении с группой с нормальными отношениями гипертоническая болезнь в стандартизованных показателях встречалась соответственно в 10,5 и 7,1. В контрольной группе такие различия менее выражены: 5,4 к 4,5. Совмещение работы с учебой, если таковое давалось с трудом, вело к тому же результату: соответствующие отношения были 11,9 к 5,6 (последний показатель относится к лицам, не совмещавшим указанные виды деятельности). В контрольной группе в рассматриваемой ситуации различий не установлено (соответствующие показатели 5,5 и 5,9).
В связи с рассматриваемым вопросом определенный интерес представляет сопоставление распространения в цепочке: неврозы – нейрососудистая дистония – гипертоническая болезнь у машинистов локомотивов и рабочих депо с учетом возраста (рис. 1.2).
R.A. Karasek (1979) считает наиболее опасной прогипертонической работой таковую с большим психоэмоциональным напряжением при отсутствии контроля за ней. Большое значение имеют здесь и сверхурочные работы. Все это подтверждается большим числом исследований в последующее время (Karasek R.A. et al., 1981; Schnall P.L. et al., 1992; Steptoe A. et al., 1999; Lozano-Lazaro M.G. et al., 2010 и др.).
Психогенный фактор в развитии гипертонической болезни из всех экзогенных этиологических факторов данного заболевания наиболее признанный.
Тесно с психогенными факторами связаны социально-экономические. Последние, в свою очередь, во многом зависят от профессии, должности и характера работы. Особенно прогипертонически направленной считается работа с большими требованиями при низкой зарплате и ограничением принятия решений (Karasek R., Theorell Т., 1990; Ostry A.S. et al., 2003; Steptoe A., Willemsen G., 2004).
Во многих зарубежных исследованиях (Ciocoiu M. et al., 2000; De Guademaris R. et al., 2002; Radi S. et al., 2005; и др.) показано, что среди лиц, имеющих низкое образование и работающих на неквалифицированных, непрестижных и малооплачиваемых работах (у так называемых «синих воротничков»), АГ имеет место значимо чаще. Распространение АГ еще более возрастает, если данная работа требует быстрого темпа и идет с переработками, ночными сменами (эти факторы и сами по себе имеют прогипертоническую направленность). Объяснение находят в том, что данная категория лиц («синих воротничков») считает себя плохо устроенными в жизни, и одно это создает постоянное нервное напряжение. Они меньше следят за здоровым образом жизни, превышают необходимый каллораж пищи и набирают избыточный вес (возможно и повышенное потребление соли), чаще имеют вредные привычки – повышенное потребление алкоголя (все это прогипертонические факторы). «Белые воротнички» более образованны, в том числе в части отношения к своему здоровью, и более строго выполняют профилактические мероприятия. Указанная разница в частоте АГ в разных социальных группах основывается на результатах западных исследований и относится к устоявшемуся классическому капиталистическому обществу[5].
В России ситуация может быть иной – несколько десятилетий тому назад считалось, что у рабочих ГБ имеет место реже, чем у инженерного состава. В развивающихся странах в более высоких социально-экономических группах, у людей с высшим образованием, образ жизни которых только начинает приближаться к «западному», АГ чаще, чем в низких классах (Piko В., 2005).
Кроме того, деление на «белых и синих воротничков» слишком грубое. В каждой из этих групп есть профессии с большей и меньшей прогипертонической направленностью. Например, среди «белых воротничков» наиболее неблагоприятна в рассматриваемом плане работа на низких административных должностях (Netterstrem В. et al., 2006).
Изучался также вопрос: на ком больше в плане развития АГ сказывается неквалифицированная, непрестижная, ограничивающая принятие решений и малооплачиваемая работа – на мужчинах или женщинах. Результаты оказались противоречивыми (Light K.S. et al., 1995; Brisson С. et al., 1999; Steptoe A., Willemsen G., 2004). Сравнение значимости профессиональных психологических стрессов и стрессов в семье выявило большую значимость как риска возникновения АГ первых (естественно, в среднем выражении, так как многое зависит от индивидуального отношения к тем и другим, от силы и продолжительности рабочих и семейных стрессов).
В последнее время особое внимание уделяется как прогипертоническому фактору десинхронозу, вызываемому сменной работой с ночными сменами (см. раздел 4 «Гипертония у работающих с ночными сменами»).
Шум является умеренно вероятным фактором, способствующим возникновению гипертонической болезни (Хаймович М.Л., 1980). Он относится к стрессорным агентам. Речь прежде всего идет именно о шуме, то есть о слышимых звуках. К ним относятся звуки с частотой 20–20 000 Гц при звуковом давлении 20-140 дБ. Расстройства со стороны сердечно-сосудистой системы начинаются обычно с 80 дБ при частоте в весьма широком диапазоне. Считается, что большее гипертензивное действие имеет импульсный шум в сравнении с постоянным. Хотя мнения здесь неоднозначны.
Гипертензивное действие шума находится также в прямой зависимости от его интенсивности и продолжительности воздействия. В этом же направлении идет частота, то есть при более высоких частотах больше гипертензивный эффект. Гипертензивным действием обладают шумы производственные, шум, связанный с движением транспорта, и др. Неприятные звуки чаще вызывают гипертоническую реакцию. Приятная, пусть даже громкая, музыка, напротив, способствует снижению давления.
Существует мнение (Шаталов Н.Н., 1976), что шуму весьма свойственно вызывать дистонические расстройства – наряду с гипертонией и гипотонию, большую лабильность АД.
Все же довлеющей является точка зрения, что шум – это фактор гипертензивной направленности и как таковой рассматривается в обобщающих сообщениях (Meyer J.D., 2003).
В одной из последних программ (СДС) Департамента здоровья США отмечается актуальность изучения влияния шума на возникновение АГ (2004). (Большая актуальность подчеркивается тем, что 9 млн жителей страны подвергаются воздействию шума высоких уровней.)
Артериальная гипертония, в развитии которой воздействие шума имеет значение, относится к гипертонической болезни. Хотя здесь и возникает какое-то двойственное положение, если признавать существование как самостоятельной нозологической формы «шумовая болезнь», в которую наряду со снижением слуха, поражением центральной нервной системы и некоторыми другими синдромами входят и изменения со стороны сердечно-сосудистой системы.
Вибрация – как прогипертонический фактор менее определенна. Все же в отчете «О ходе реализации Национального плана действий по гигиене окружающей среды (2002–2003)» Нижегородского НИИ гигиены отмечается, что повышенный риск развития АГ у работников виброопасных профессий установлен. Относительно большее значение как гипертензивному фактору придается вибрации высокочастотной.
По существующим представлениям, отмечаемое у работающих в условиях вибрации повышение артериального давления относится к гипертонической болезни и не является симптоматической гипертонией (несмотря на наличие нозологической формы «вибрационная болезнь от воздействия общей вибрации», в симптоматику которой АГ обычно не входит).
Исследования, говорящие о гипертензивной направленности вибрации, уравновешиваются исследованиями с противоположными результатами – о гипотензивном действии вибрации. Отсюда вся неопределенность вибрационного фактора как прогипертонического.
Возможно ли развитие АГ при изменении температуры. В условиях горячих цехов с порядком температур от 26 до 50°, высокой влажности гипертензивный эффект, особенно в отношении систолического давления, увеличивается. Однако известно, что в жарких климатических зонах при эпидемиологических исследованиях в популяции устанавливаются более низкие уровни артериального давления (в том числе и по нашим данным – Цфасман А.З. с соавт., 1983, 1987). Тем самым есть достаточно оснований сомневаться в значимости повышенной температуры как в факторе с гипертензивной направленностью.
Гипертензивное действие пониженных температур обсуждается в основном в связи с эпидемиологическими наблюдениями в популяциях, живущих в северных областях. Более высокие уровни давления наблюдаются в популяции этих областей в целом (в том числе и по указанным нашим данным) и особенно среди живущих в плохо отапливаемых жилищах. Нашим сотрудником И.Н. Цветковой отмечено некоторое повышение артериального давления через 10 минут после начала работы в холодильнике со снижением его (ниже исходного уровня до начала работы) к концу рабочего дня и выходом из холодильника. В остальной рабочий период оно существенно от исходного не отличалось. У грузчиков и кладовщиков холодильников чаще отличалась лишь тенденция к артериальной гипотонии. Отсюда отношение к низкой температуре в холодильных цехах как фактору риска развития артериальной гипертонии сдержанное, примерно такое же, как к повышенной.
Повышение атмосферного давления, судя по работающим в кессонах и водолазам (Мирошников Е.Г., Федотов П.И., 1976), может вести к повышению артериального давления в остром наблюдении и при хроническом воздействии.
Лазерное излучение у работающих с соответствующими приборами, возможно, имеет гипертензивный эффект, но для подтверждения и уточнения этого факта нужны дальнейшие исследования.
Радиационному облучению в основном свойственна гипотензивная направленность, в частности, если судить по клинике лучевой болезни различных стадий. Симптоматическая артериальная гипертония развивается у лиц с радиационным нефритом, который может возникнуть и при неблагоприятных условиях работы с ионизирующим излучением. К нефритам данное поражение почек относится условно, так как преобладают дистрофические и затем склеротические процессы. Течение острое и хроническое, более легкое и весьма тяжелое, напоминающее течение экстракапиллярного нефрита. Повышение давления при данном нефрите является правилом. Симптоматическая гипертония при радиационном нефрите находит отражение в классификациях артериальных гипертоний (ВОЗ, 1980).
Возникшая до ионизирующего облучения ГБ при лучевой болезни ухудшает свое течение.
Излучения электромагнитные (магнитные поля) обладают скорее гипотензивным действием.
СВЧ и УВЧ рассматриваются как прогипертонические воздействия.
Физическая работа, умеренная и средней тяжести, по наиболее принятым представлениям, является антигипертензивным фактором. В отношении тяжелого физического напряжения есть сведения о его гипертензивной направленности. Повышение артериального давления при физическом напряжении хорошо известно как физиологическая реакция. Можно провести аналогию и с развитием артериальной гипертонии у спортсменов, наблюдаемой при особо интенсивных нагрузках. Это преимущественно гиперкинетическая систолическая гипертония. Вместе с тем, согласно обзору F.H. Epstein и R.D. Eckoff (1967), даже тяжелая физическая работа имеет скорее гипотензивную направленность. Однако ГБ при тяжелом физическом труде течет тяжелее. В целом роль тяжелого физического труда как прогипертонического фактора остается довольно неопределенной (Frydrych V., 1993).
Гиподинамия и профессии, с ней сопряженные, более определенно являются прогипертоническим фактором.
В случаях обсуждения возможного прогипертензивного действия высоких и низких температур, повышенного и пониженного атмосферного давления, лазерного излучения, тяжелого физического напряжения и гиподинамии и некоторых др. в результирующей части речь идет главным образом о их роли как факторов, способствующих гипертонической болезни. Хотя в ряде случаев возможна постановка вопроса и о симптоматических гипертониях (так же, как это обсуждено выше о «шумовой болезни»). Например, гиперкинетическую систолическую гипертонию спортсменов относят к симптоматической гипертонии. Если существует подобная гипертония при тяжелой (возможно, весьма тяжелой) работе, то и здесь можно обсуждать – не является ли она симптоматической.
Естественно, при сочетании нескольких прогипертонических факторов (здесь рассматриваются производственные) риск возникновения АГ возрастает в большей степени. Как один из примеров рассматриваются работники ургентных служб, у которых в рабочих возрастах прогипертонически направленные уровни АД и АГ имеют место значимо чаще, чем в группах сравнения (Kales S.N. et al., 2009).
_______________________________________________________________
АГ, связанные с химическими факторами, явно относятся к симптоматическим и являются профессиональными заболеваниями или синдромом при профинтоксикациях.
Симптоматическую артериальную гипертонию вызывает ряд химических факторов, из которых наиболее четко в данном отношении действует свинец. Свинец поражает почки, и потому данная гипертония является нефрогенной, хотя бы частично. Последнее в связи с тем, что имеют место и другие параллельно существующие механизмы повышения давления, в том числе повышение тонуса резистивных сосудов (минуя ренальный механизм). В случае острой свинцовой интоксикации (таковая описана в нескольких работах, в том числе и нами) может иметь месть в дальнейшем и стойкая артериальная гипертония, если осталось поражение почек.
В целом в отношении свинца имеется много исследований с однозначным выводом о наличии у него прогипертензивного эффекта (USEPA, 1990; Micciolo R., 1994; Schwartz Y.L., 1995; Nomiyama К. et al., 2002). В ряде из этих работ устанавливается прямая зависимость высоты АД от концентрации свинца в крови, начиная с достаточно низких величин.
Близко стоит кадмий. При воздействии кадмия артериальная гипертония подчас возникает ранее, чем уровень данного элемента достигает нефротоксической дозы. Вероятно, такова же ситуация и со свинцом (Harlan W.R., 1988), хотя это подтверждается не во всех исследованиях.
Сероуглерод может вызывать артериальную гипертонию через разные механизмы: нефропатию или атеросклероз (атеросклеротические гипертонии – Цфасман А.З., Хамидов Н.Х., 1985).
В некоторой мере прогипертонически действует хроническое повышение окиси углерода, ДДТ и некоторые др. гербициды, винилхлорид, мышьяк, ртуть, таллий.
В токсикологической базе данных СНЕ (the Collaborative on Health and the Environment) на 2007 год содержится более широкий список химических веществ, способствующих возникновению (ответственных за возникновение) АГ с указанием на степень доказательности:
* * *
Иллюстрируют значимость влияния производственных факторов на возникновение АГ материалы о распространении таковой у машинистов локомотивов и водителей других видов транспорта. Работа машинистом локомотива является образцом профессии, в которой сочетается ряд неблагоприятных экзогенных воздействий, имеющих отношение к возникновению гипертонической болезни (их насчитывается порядка 10), с ведущими факторами: значительным продолжительным психоэмоциональным напряжением в сочетании с частыми острыми стрессовыми ситуациями и работой по сменному графику с ночными сменами[6].Рис. 1.1. Распространение артериальной гипертонии (АД > 140/90 мм рт. ст.) у работников локомотивных бригад и лиц контрольной группы, по данным эпидисследования с однократным измерением АД (п>4 тысяч человек, из которых 2231 работники локомотивных бригад). V – р < 0,05
Распространение лиц с повышенным артериальным давлением среди работников локомотивных бригад (машинистов локомотивов и их помощников) и среди лиц контрольной группы с учетом возраста (по полу все обследованные мужчины), по результатам классического эпидемиологического обследования по «сплошному принципу» с ориентировкой на получение цифр АД при однократном исследовании, представлено на рис. 1.1[7].
Из рисунка следует, что у работников локомотивных бригад повышенное артериальное давление имеет место чаще, чем у лиц контрольной группы.
Частота повышения артериального давления нарастает с возрастом. При этом указанная закономерность в отношении большей частоты гипертонии у машинистов по сравнению с группой сравнения остается во всех возрастных группах. Слабее это выражено в более молодых группах (р>0,05). Последнее объясняется, с одной стороны, малым процентом машинистов, малым числом «гипертоников» в этом возрасте вообще и малым стажем работы; с другой – первоначальным медицинским отбором, при котором «отсеиваются» лица с выраженной артериальной гипертонией. Существенно, что, несмотря на такой отбор, в дальнейшем повышение давления у работников локомотивных бригад имеет место чаще, чем в контрольной группе. (В старшей группе увеличивается «отсев» машинистов в связи с ГБ.)
Среди пенсионеров по возрасту (старше 55 лет) у бывших машинистов АГ также чаще, чем в контрольной группе (стандартизованные показатели 38 против 28 на 100 обследованных; р<0,05).
Артериальная гипертония и в группах машинистов, и в контрольных группах чаще в северных областях, реже в южных. Вместе с тем устанавливаемая закономерность большей частоты артериальной гипертонии в одних и тех же возрастных группах у машинистов в сравнении с лицами контрольной группы сохраняется, если производить анализ внутри любой дороги.
Изучение рассматриваемого вопроса по диагнозу гипертонической болезни дает тот же основной результат – работники локомотивных бригад имеют гипертоническую болезнь чаще, чем лица контрольной группы. Это наблюдается во всех возрастах, но с большей достоверностью в возрасте 30–39 и 40–49 лет (р<0,05). Стандартизованные по возрасту показатели также свидетельствует о четком учащении гипертонической болезни у работников локомотивных бригад (7,1 по сравнению с 4,3 в контрольной группе).
У умерших в старших возрастах бывших машинистов гипертоническая болезнь как причина смерти или фоновое заболевание также фигурирует чаще, чем в контрольной группе (33 против 21 на 100 умерших; р<0,05).
Отдельный интерес представляет материал об АД по данным предрейсовых осмотров работников локомотивных бригад, когда в большом профессиональном контингенте у каждого лица набирается более ста измерений давления за год, и так в течение ряда лет. Однако использование этого материала для решения вопроса о влиянии профессии машиниста локомотива на возникновение гипертонической болезни ограничено возможностью сравнения только с помощниками, так как практически нет другой контрольной группы, в которой измерение давления осуществлялось бы столь же часто. Сравнение здесь распространения артериальной гипертонии в группах машинистов и помощников показало большую ее частоту у машинистов во всех возрастных группах (в наиболее статически значимой, более представительной по числу работающих группе 30–39 лет имеет место следующее: повышение АД более 3 раз в году до цифр > 160/95 мм рт. ст. у машинистов – 19,7 %, у помощников – 13 %, р<0,05; АД до цифр 140–159/90-94 мм рт. ст. в 14,9 % и 13,2 % соответственно).
Кроме того, что сама работа машиниста с психогенных позиций более нагрузочная, чем у помощника, и у них большая гиподинамия, надо еще учитывать, что первые более амбициозны – более устремлены на карьеру, многим до того приходилось сочетать учебу с работой.
Особо изучено влияние социально-бытовых факторов. Вопрос стоит так – значимы ли и насколько некоторые «нагрузочные» социально-бытовые факторы в возникновении гипертонической болезни на фоне напряженной психоэмоциональной работы (еще и с добавочными другими прогипертоническими факторами) или их роль будет значительно перекрыта ролью последней и они окажутся затушеванными. Оказывается, что социально-бытовые факторы здесь весьма значимы (даже более значимы, чем при спокойной работе). Так, у работников локомотивных бригад в случаях напряженных семейных отношений в сравнении с группой с нормальными отношениями гипертоническая болезнь в стандартизованных показателях встречалась соответственно в 10,5 и 7,1. В контрольной группе такие различия менее выражены: 5,4 к 4,5. Совмещение работы с учебой, если таковое давалось с трудом, вело к тому же результату: соответствующие отношения были 11,9 к 5,6 (последний показатель относится к лицам, не совмещавшим указанные виды деятельности). В контрольной группе в рассматриваемой ситуации различий не установлено (соответствующие показатели 5,5 и 5,9).
В связи с рассматриваемым вопросом определенный интерес представляет сопоставление распространения в цепочке: неврозы – нейрососудистая дистония – гипертоническая болезнь у машинистов локомотивов и рабочих депо с учетом возраста (рис. 1.2).