Страница:
Солевые кровезаменители:
1) солевой раствор. Содержит натрий 0,85 %-ный 1 л;
2) солевой инфузин ЦОЛИПК (хлористый натрий – 8,0, хлористый калий – 0,2, хлористый кальций – 0,25, сернокислый магний – 0,05, фосфорнокислый натрий – 0,138, двууглекислый натрий – 0,8 %-ный на 1 л);
3) трансфузии КОЛИПК (хлористый натрий – 0,4, хлористый магний – 0,1, фосфорноксилый натрий – 0,208, фосфорнокислый натрий двузамещающий – 0,119, глюкоза 10,0 на 1 л раствора);
4) серотрансфузин ЦОЛИПК (трансфузии ЦОЛИПК + 20 %-ной сыворотки);
5) полиглюкин вводят капельным методом от 200 до 1000 мл. Противопоказан при травмах черепа, нефрозах и нефритах, декомпенсации сердца.
Удобным средством для переливания жидкости является аппарат Боброва. Это стеклянный сосуд с делениями, закрывающийся резиновой пробкой с затвором. В резиновую пробку вмонтированы 2 стеклянные трубки: одна – длинная, почти до дна, другая – короткая для нагнетания воздуха. Все, кроме груши, должно быть стерильным. На длинную стеклянную трубку надевается резиновая трубка с инъекционной иглой для подкожного или внутривенного введения переливаемой жидкости. Баллоном, соединенным с короткой стеклянной трубкой, подкачивается воздух для создания в аппарате Боброва небольшого давления.
В одно место в подкожной жировой клетчатке полагается вводить не более 500 мл жидкости. Внутривенно можно ввести до 1 л раствора.
Десмургия
Травмы
1) солевой раствор. Содержит натрий 0,85 %-ный 1 л;
2) солевой инфузин ЦОЛИПК (хлористый натрий – 8,0, хлористый калий – 0,2, хлористый кальций – 0,25, сернокислый магний – 0,05, фосфорнокислый натрий – 0,138, двууглекислый натрий – 0,8 %-ный на 1 л);
3) трансфузии КОЛИПК (хлористый натрий – 0,4, хлористый магний – 0,1, фосфорноксилый натрий – 0,208, фосфорнокислый натрий двузамещающий – 0,119, глюкоза 10,0 на 1 л раствора);
4) серотрансфузин ЦОЛИПК (трансфузии ЦОЛИПК + 20 %-ной сыворотки);
5) полиглюкин вводят капельным методом от 200 до 1000 мл. Противопоказан при травмах черепа, нефрозах и нефритах, декомпенсации сердца.
Удобным средством для переливания жидкости является аппарат Боброва. Это стеклянный сосуд с делениями, закрывающийся резиновой пробкой с затвором. В резиновую пробку вмонтированы 2 стеклянные трубки: одна – длинная, почти до дна, другая – короткая для нагнетания воздуха. Все, кроме груши, должно быть стерильным. На длинную стеклянную трубку надевается резиновая трубка с инъекционной иглой для подкожного или внутривенного введения переливаемой жидкости. Баллоном, соединенным с короткой стеклянной трубкой, подкачивается воздух для создания в аппарате Боброва небольшого давления.
В одно место в подкожной жировой клетчатке полагается вводить не более 500 мл жидкости. Внутривенно можно ввести до 1 л раствора.
Десмургия
Десмургия – учение о повязках, их правильном применении и наложении. Повязка предназначена:
1) для закрепления перевязочного материала;
2) наложения давящей повязки;
3) для удержания части тела в определенном положении (неподвижная повязка, повязка с вытяжением, повязка для исправления положения какой-либо части тела (корригирующая повязка)).
Повязки могут быть мягкими и твердыми.
Пластырные наклепки применяются тогда, когда другой вид повязок неприменим. Наклепка чаще всего удерживает перевязочный материал. Также используется и клеевая повязка, особенно в послеоперационный период. Косыночная повязка имеет всестороннее применение: и для удержания перевязочного материала, и для фиксации части тела и т. д.
Наибольшее распространение получили бинтовые повязки. Ширина бинта может быть от 5 см до 10–15 см, длина 5–7 м. Бинтовые повязки могут быть круговыми, когда каждый последующий тур почти закрывает предыдущий. Завязывают бинт без особого усилия. У бинта условно различают головку, тело и хвост. Головка удерживается в правой руке, хвост – в левой. Для прочности повязки кончик «хвоста» укладывают на второй тур и укрепляют его третьим туром.
Спиральную повязку накладывают на голень, бедро, грудь. После закрепления повязки дальнейшие туры делают с перегибами на 180°.
Крестообразная (или восьмиобразная) повязка напоминает восьмерку. Она накладывается на затылочную область головы и заднюю поверхность шеи, груди.
Колосовидная повязка накладывается на область плеча, черепашья – на суставы локтевой и коленный, возвращающаяся на культю, чепец на голову, пращевидная повязка на нос, подбородок, затылок, темя.
Повязки Делзо и Вельпо применяются при переломах и вывихах плеча и ключицы. При этом руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
К ним относятся шины деревянные (шина Дитерихса), проволочные (шина Крамера), гипсовые и др. Их прибинтовывают к конечности бинтами, косынками, платками, ремнями, полосками материи. На проволочные шины перед наложением на конечность стелятся мягкие прокладки.
Гипсовая повязка часто применяется при повреждениях конечностей с нарушением целостности кости, а также их заболеваниях. Лучше гипсовую повязку накладывать на голое тело, и лишь в местах выступа костных структур под них можно подложить мягкую ткань. Бинты нагипсовываются заранее и хранятся в сухом месте.
Перед тем как наложить гипсовую повязку, нагипсованный бинт погружают в тазик с водой. Бинт намокает, его отжимают, закрыв ладошками и сдавливая. Затем накладывают гипсовые бинты друг на друга, готовят гипсовый лангет. Его прикладывают к поврежденной части тела и закрепляют марлевым бинтом. При этом надо иметь в виду, что на гипсовом лангете не должно быть складок, крошек гипса и других включений.
При наложении гипсовой повязки конечности придают среднее физиологическое положение. Фиксируется 2 смежных с местом перелома кости сустава. При переломе бедра и плеча – 3 сустава (голеностопный, коленный и тазобедренный; лучезапястный, локтевой и плечевой).
Гипсовые повязки могут быть окончатыми, мостовидными, лангетно-гипсовыми, гипосовые кроватки и др.
Если повязка накладывается на время транспортировки до лечебного учреждения, то она называется временной, а если накладывается на весь период лечения, то постоянной.
Деревянные шины Дитерихса и проволочные шины Крамера приняты на снабжение военно-медицинской службы и используются во время локальных и международных войн.
Шина Дитерихса состоит из двух деревянных передвижных пластин, за счет которых она может удлиняться и укорачиваться. Одна из составляющих этих шин длиннее другой. Применяется эта шина при переломах костей бедра и голени. Длинная часть шины укладывается с наружной стороны бедра. Верхняя мягкая часть опирается в подмышечную впадину. Короткая часть шины укладывается на внутреннюю поверхность нижней конечности, мягкой верхней частью касается промежности. К подошве обуви пострадавшего хорошо фиксируется подошва шины с закруткой.
Смонтировав шину закруткой, натягивается стопа, так, чтобы костные отломки не касались друг друга. Шина Крамера проволочая – это 2 толстые проволоки с перекладинами из тонкой проволоки. Они достаточно легкие, гибкие, прочные. Их можно приспособить к любой части тела. Связав 2 и более шины, ее можно удлинить до нужных размеров. Перед наложением шины Крамера под нее монтируется мягкая прокладка.
1) для закрепления перевязочного материала;
2) наложения давящей повязки;
3) для удержания части тела в определенном положении (неподвижная повязка, повязка с вытяжением, повязка для исправления положения какой-либо части тела (корригирующая повязка)).
Повязки могут быть мягкими и твердыми.
Мягкие повязки
К мягким повязкам относятся пластырные, клеевые, косыночные, петлевые и бинтовые. К твердым – шинные, крахмальные, гипсовые.Пластырные наклепки применяются тогда, когда другой вид повязок неприменим. Наклепка чаще всего удерживает перевязочный материал. Также используется и клеевая повязка, особенно в послеоперационный период. Косыночная повязка имеет всестороннее применение: и для удержания перевязочного материала, и для фиксации части тела и т. д.
Наибольшее распространение получили бинтовые повязки. Ширина бинта может быть от 5 см до 10–15 см, длина 5–7 м. Бинтовые повязки могут быть круговыми, когда каждый последующий тур почти закрывает предыдущий. Завязывают бинт без особого усилия. У бинта условно различают головку, тело и хвост. Головка удерживается в правой руке, хвост – в левой. Для прочности повязки кончик «хвоста» укладывают на второй тур и укрепляют его третьим туром.
Спиральную повязку накладывают на голень, бедро, грудь. После закрепления повязки дальнейшие туры делают с перегибами на 180°.
Крестообразная (или восьмиобразная) повязка напоминает восьмерку. Она накладывается на затылочную область головы и заднюю поверхность шеи, груди.
Колосовидная повязка накладывается на область плеча, черепашья – на суставы локтевой и коленный, возвращающаяся на культю, чепец на голову, пращевидная повязка на нос, подбородок, затылок, темя.
Повязки Делзо и Вельпо применяются при переломах и вывихах плеча и ключицы. При этом руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом.
Твердые (иммобилизующие) повязки
Твердые повязки назначаются в том случае, если той или иной части тела и конечностей требуется обездвиживание или резкое сокращение объемов движения.К ним относятся шины деревянные (шина Дитерихса), проволочные (шина Крамера), гипсовые и др. Их прибинтовывают к конечности бинтами, косынками, платками, ремнями, полосками материи. На проволочные шины перед наложением на конечность стелятся мягкие прокладки.
Гипсовая повязка часто применяется при повреждениях конечностей с нарушением целостности кости, а также их заболеваниях. Лучше гипсовую повязку накладывать на голое тело, и лишь в местах выступа костных структур под них можно подложить мягкую ткань. Бинты нагипсовываются заранее и хранятся в сухом месте.
Перед тем как наложить гипсовую повязку, нагипсованный бинт погружают в тазик с водой. Бинт намокает, его отжимают, закрыв ладошками и сдавливая. Затем накладывают гипсовые бинты друг на друга, готовят гипсовый лангет. Его прикладывают к поврежденной части тела и закрепляют марлевым бинтом. При этом надо иметь в виду, что на гипсовом лангете не должно быть складок, крошек гипса и других включений.
При наложении гипсовой повязки конечности придают среднее физиологическое положение. Фиксируется 2 смежных с местом перелома кости сустава. При переломе бедра и плеча – 3 сустава (голеностопный, коленный и тазобедренный; лучезапястный, локтевой и плечевой).
Гипсовые повязки могут быть окончатыми, мостовидными, лангетно-гипсовыми, гипосовые кроватки и др.
Если повязка накладывается на время транспортировки до лечебного учреждения, то она называется временной, а если накладывается на весь период лечения, то постоянной.
Деревянные шины Дитерихса и проволочные шины Крамера приняты на снабжение военно-медицинской службы и используются во время локальных и международных войн.
Шина Дитерихса состоит из двух деревянных передвижных пластин, за счет которых она может удлиняться и укорачиваться. Одна из составляющих этих шин длиннее другой. Применяется эта шина при переломах костей бедра и голени. Длинная часть шины укладывается с наружной стороны бедра. Верхняя мягкая часть опирается в подмышечную впадину. Короткая часть шины укладывается на внутреннюю поверхность нижней конечности, мягкой верхней частью касается промежности. К подошве обуви пострадавшего хорошо фиксируется подошва шины с закруткой.
Смонтировав шину закруткой, натягивается стопа, так, чтобы костные отломки не касались друг друга. Шина Крамера проволочая – это 2 толстые проволоки с перекладинами из тонкой проволоки. Они достаточно легкие, гибкие, прочные. Их можно приспособить к любой части тела. Связав 2 и более шины, ее можно удлинить до нужных размеров. Перед наложением шины Крамера под нее монтируется мягкая прокладка.
Травмы
Травмы возникают в результате воздействия на организм человека механического, термического, химического, электрического и других агентов. Рассмотрим в основном механическую травму.
В зависимости от сектора экономики различают промышленный, сельскохозяйственный, военный, бытовой, спортивный и уличный травматизм. Повреждения могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения характеризуются наличием раны, т. е. повреждением кожи или слизистых оболочек.
Травмы сопровождаются местными и общими реакциями, ближайшими и отдаленными результатами лечения. Травмы могут сопровождаться реакцией и осложняться травматическим шоком или обмороком.
Обморок характеризуется внезапной потерей сознания, резкой бледностью, слабым и частым пульсом, поверхностным дыханием. В тяжелых случаях зрачки расширяются и не реагируют на свет, общая слабость нарастает, ощущаются сдавление сердца, чувство тоски, звона в ушах, потемнения в глазах, на лице резкая бледность.
Причиной обморока является быстро наступающее малокровие мозга. Способствующими моментами обморока могут быть переутомление, истощение, заболевания сердца, нервозность, недостаток воздуха, длительное пребывание в вертикальном положении, быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение.
Чтобы не создались условия обморока у хирургических больных, надо перевязки делать бережно; если представляется возможным, то больных укладывают в горизонтальное положение. При больших перевязках им вводится подкожно 1 из обезболивающих средств (морфий, промедол, омнопон и др.).
При обмороке необходимо применение неотложных действий и средств. Прежде всего останавливается кровотечение. Далее создают условия перемещения крови из нижних конечностей к головному мозгу. Для этого больного укладывают горизонтально, а ноги поднимают кверху, под нос дают нюхнуть нашатырный спирт, лицо обрызгивают холодной водой, расстегивают ворот, ослабляют ремень. Обычно больной быстро приходит в сознание. В тяжелых случаях нередко приходится проводить искусственное дыхание и вводить под кожу или внутривенно сердечные и дыхательные средства с тем, чтобы возбудить эти системы. Лучше, если искусственное дыхание будет проведено изо рта в рот или изо рта в нос. При остановке сердца внутрисердечно вводится адреналин 0,5–1,0 мл длинной иглой.
Коллапс – внезапное ослабление сердечно-сосудистой деятельности. Он вызывается сильным кровотечением, перегрузкой сердца, эмболией легких, интоксикацией организма, резкими болями.
Коллапс характеризуется наличием цианоза, холодного пота, расширением зрачков, частым, едва прощупываемым пульсом, поверхностным дыханием, помрачнением сознания, падением температуры.
Лечение коллапса должно быть направлено на ликвидацию причины. Если показано, то производится переливание крови и солевых растворов. Вводят сердечные средства: кофеин, строфантин, внутрь дают эфирно-валериановые капли, крепкий горячий чай или кофе. Больного согревают грелками и одевают теплым одеялом. Также надо иметь в виду, что коллапс может повториться. Шок – это осложнение после ранений, операций, ушибов и обширных ожогов. Особенно часто шок встречается в военное время.
Патогенез шока до сих пор изучен недостаточно, хотя известно, что главная роль в развитии механизма шока принадлежит центральной нервной системе. Травма, как правило, несет с собой чрезвычайно сильный раздражитель. Воздействуя на кору головного мозга, он вызывает раздражение, которое переходит в запредельное торможение. Этому состоянию способствуют переутомление, переохлаждение, голодание и истощение, кровопотеря, нервно-психическое потрясение. Нарушается функция внутренних органов, понижается тонус кровеносных сосудов, расширяются кровеносные сосуды брюшной и тазовой областей. Понижается артериальное давление, учащается пульс и становится малого наполнения. Нарушается обмен веществ, всасываются продукты распада, еще больше усугубляя течение шока. Различают 2 периода шока: эректильный и торпидный. Эректильная фаза шока характеризуется возбуждением пострадавшего, у него появляется страх, беспокойство за себя, от напряжения лицо становится красным, пульс частый, малого наполнения. Торпидная фаза шока – фаза угасания. Больной безучастен к окружающей его среде, но сознание сохранено. Артериальное давление падает, пульс частый, до 120 ударов в 1 мин, малого наполнения. Температура снижена, количество мочи уменьшено. Больной бледен, покрыт холодным потом, лицо осунувшееся, зрачки расширены, плохо реагируют на свет. Иногда появляются икота и рвота.
Чтобы предупредить шок, пострадавшему предоставляется полный покой. Производят иммобилизацию поврежденного органа, на рану накладывается хотя бы чистая повязка, а лучше стерильная. Больному вводят обезболивающее средство и осуществляют бережную транспортировку в лечебное учреждение. Его согревают одеждой и грелками. Дают горячий чай или кофе. Если представится возможным, производят новокаиновую блокаду. При наличии кровотечения помощь начинают оказывать с его остановки.
Лечение шока начинается с уменьшения боли и окончательной остановки кровотечения, для этого производится новокаиновая блокада, вводятся обезболивающие средства (морфий, пантопон, промедол). Чтобы поддержать кровообращение, применяют сердечные средства. Переливанием восполняют кровь. Ведется борьба с интоксикацией (переливаются солевые растворы). Для поддержания функции головного мозга голову опускают вниз. Это положение обеспечивает улучшение кровообращения внутри полости черепа. Кроме того, назначаются возбуждающие средства: крепкий чай, кофе, вино, эфирновалериановые капли; под кожу вводят кофеин.
Хорошим противошоковым средством является внутривенное переливание до 1 л физиологического раствора, солевых растворов или заменителей крови. Рекомендуется и 5–10 %-ный раствор глюкозы. Введение их должно быть медленным. Возможно неоднократное повторение. Наилучшим средством борьбы с шоком является переливание крови. Это не только восполняет кровь, но и нормализует артериальное давление через ангиорецепторы кровеносных сосудов.
Если больной будет выведен из состояния шока, то все равно он нуждается в постоянном наблюдении медперсонала.
Пока больной находится в состоянии шока, объемных операций производить не рекомендуется. Возможна лишь окончательная остановка кровотечения, и продолжают противошоковые мероприятия.
Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные. Резаные раны близки к операционным, ибо они наносятся острыми предметами (ножом, кинжалом, стеклом). При этом тканей повреждается мало. Края раны имеют линейный вид. В силу эластичности кожи и слизистых оболочек рана зияет. Эта особенность позволяет ее осмотреть, определить глубину и дно раны. Швы, наложенные на рану, оставляют неброские рубцы.
Колотые раны наносятся колющими предметами (гвоздь, проволока, кинжал, штык и др.). Отличительными особенностями колотых ран является их глубина и возможность в связи с этим, повреждения глубжележащих органов и тканей. Повреждаются крупные сосуды, органы желудочно-кишечного тракта, с последующим перитонитом и др. Раневой канал колотых ран обычно извилист и коварен. Кровотечения из внутренних органов могут поступать в брюшную или грудную полость. Отсюда необходимость срочного оперативного вмешательства и ликвидации последствий колотого ранения. Входное отверстие точечное или очень малых размеров.
Ушибленные раны наносятся тупым массивным предметом. Они могут быть рваные, размозженные, ушибленные, укушенные. Их особенностью является то, что по краям раны наблюдается большое количество нежизнеспособных тканей. Эти ткани имеют пониженную сопротивляемость к инфекции, где вскоре развиваются воспалительный процесс и нагноение.
Первичная хирургическая обработка ушибленных ран уносит значительное количество тканей, поврежденных ранящим предметом. Кровотечение из этих ран сравнительно не большое из-за быстрого образования тромбов в поврежденных кровеносных сосудах. Боль же очень интенсивная и держится долго. Борьба с ней является профилактикой травматического шока. Огнестрельные раны весьма разнообразны. Это пулевые ранения (автомат, пулемет, пистолет), дробью (охотничье ружье), осколочные (снаряды, бомбы, гранаты).
Огнестрельные ранения подразделяются на сквозные и слепые. У сквозного ранения имеются 2 отверстия: входное и выходное. Причем выходное отверстие всегда больше входного, особенно если поражена кость. При слепом ранении ранящий осколок или пуля застревают в теле человека. Образуется инородное тело, которое удаляется, если представляется возможность, при первичной хирургической обработке раны. Если нет такой возможности, осколок оставляют в теле человека. Но там он может поддерживать процесс, что может вынудить хирургическое вмешательство с целью извлечения инородного тела. Иногда инородное тело не причиняет пострадавшему никакого беспокойства, и его не удаляют.
Касательное ранение наблюдается тогда, когда ранящий предмет лишь коснется тела человека. В этом случае снаряд унесет кожу или слизистую оболочку в месте касания. Ранение чаще всего неопасное, за исключением нанесения осколками больших снарядов. Тогда повреждение может оказаться тяжелым, а течение процесса длительным.
Восстановление тканей раны резко замедляется. Это связано с тем, что мягкие ткани, подвергаясь механическому воздействию, нарушают кровообращение, иннервацию тканей. Заживающие раны затягиваются. Образующийся рубец грубеет. Нервные клетки паренхиматозных органов, мышцы регенерируют очень слабо, чаще всего замещаются соединительно-тканным рубцом.
К серьезным осложнениям раневого процесса относится инфицированность раны. Инфекция может быть занесена в рану вместе с ранящим снарядом, обрывками кожи или слизистых оболочек, обрывками одежды и т. д. Раневая инфекция всегда затягивает заживление раны. Если же инфекция не получила своего развития, то на месте раны и вокруг нее развивается небольшой отек, повышается температура тела, отмечается небольшое покраснение кожи вокруг раны. Заживление длится 7–10 дней.
Следует заметить, что осколочные снаряды, попадая в кости, раскалывают их, превращая во вторичные снаряды, что увеличивает и осложняет тяжесть ранений. Заносится дополнительная инфекция, создаются условия для ее развития.
Первая медицинская помощь при ранениях заключается в остановке кровотечения, предохранении раны от инфекции путем наложения на рану стерильной повязки. Раны, осложненные переломом костей, требуют иммобилизации поврежденной части тела. При перевязке разрезают одежду раненого, остригают волосы, марлей протирают загрязненные участки вокруг раны, смазывают йодной настойкой, накладывают повязку. Лучше использовать индивидуальный перевязочный пакет.
Накладывать перевязочный материал на рану надо таким образом, чтобы не касаться руками тех его частей, которые будут наложены непосредственно на раневую поверхность. На месте происшествия повязку может наложить сам пострадавший (самопомощь) или рядом находящиеся люди (взаимопомощь).
В приемном покое больничного комплекса всем раненым вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки в количестве 1500 антитоксических единиц по Безредко.
В хирургическом отделении больницы проводится первичная хирургическая обработка раны. Она заключается в том, чтобы инфекция, попавшая в рану, пока еще не размножившись, была удалена вместе с омертвевшими обрывками мягких тканей краев и дна раны. Лучше, если это будет сделано в первые 12–24 ч после ранения. Первичная хирургическая обработка раны – это иссечение (отступя на 0,5–1 см) краев, стенок и дна раны с последующим наложением первичного шва. Любая рана должна быть переведена в резаную рану. При этом применяются антисептики – антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды.
Если наложение первичного шва противопоказано (опасность развития инфекции, общее тяжелое состояние и др.), то первичную хирургическую обработку раны завершают наложением первично отсроченного шва. Рану прошивают шелком, но нити не затягивают и не завязывают. По прошествии нескольких дней, когда опасность развития инфекции раны миновала, нити, наложенные заранее, стягивают, соединяют края раны и завязывают. За такой раной бдительно наблюдают несколько последующих дней.
Пневмоторакс
Важным разделом в изучении травм грудной клетки является пневмоторакс. Пневмоторакс – это накопление воздуха в плевральной полости. Он образуется в результате повреждения легких или грудной стенки.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы.
При открытом пневмотораксе воздух во время вдоха, когда в плевральной полости отрицательное давление, через поврежденный бронх или рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха через упомянутые образования воздух поступает в окружающую среду.
Признаками пневмоторакса являются одышка, синюшность, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения, бочкообразное ее расширение, коробочный звук при перкуссии (простукивании), ослабление дыхательных шумов при выслушивании, пульс частый, малого наполнения. На рентгенограмме определяется скопление воздуха в плевральной области на стороне повреждения и подкожно-жировой клетчатке груди, шеи, лица.
В 60 % наблюдений открытый пневмоторакс осложняется состоянием шока. Лечение открытого пневмоторакса оперативное. Оно состоит в первичной хирургической обработке раны грудной клетки и ушивании раны легкого. По завершении обработки в плевральную полость вводится антибиотик.
Закрытый пневмоторакс образуется в момент ранения грудной стенки, когда в плевральную полость вместе с ранящим предметом проникает воздух, а обратно выйти не может. Опасность его заключается в том, что ранящий предмет мог быть инфицирован, стало быть, будет инфицирована и плевральная полость с последующим развитием плеврита.
Первая медицинская помощь заключается в наложении на рану асептической повязки и направлении в больничную базу.
Лечение предусматривает тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим наложением первичного шва и введением в плевральную полость антибиотиков широкого спектра действия.
Клапанный пневмоторакс наиболее опасен из всех предыдущих повреждений легких и грудной стенки. Он чаще всего встречается при рваных ранах легких или грудной стенки. При этом во время вдоха, когда в плевральной полости образуется отрицательное давление, воздух из поврежденного легкого (легких) или через рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха давление повышается, и воздух должен был бы выйти наружу. Но этого не происходит потому, что обрывки тканей легкого или грудной стенки закрывают раневой канал. Воздух остается в плевральной полости. При очередном вдохе поступает новая порция воздуха в плевральную полость, но выйти обратно не может. Так образуется клапанный пневмоторакс, переходящий в напряженный пневмоторакс. Органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, уменьшается объем вдыхаемого легкого. Повышается общее давление в грудной полости. Затрудняется работа сердца. Уменьшается выброс крови за одно сокращение. Наступает дефицит крови и кислорода. Одышка нарастает, синюшность усиливается, дыхательные экскурсии снижаются, коробочный звук при перкуссии расширяется, пульс учащается. Он малого наполнения, слабый, нарастает эмфизема в подкожной клетчатке.
При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия пострадавшему необходимо ввести 2–3 толстые иглы в плевральную полость. Это мероприятие должно обеспечить необходимое выхождение воздуха из плевральной полоти и снять развившееся напряжение. Пострадавшего в первую очередь направляют в хирургическое отделение больницы, где будет произведено ушивание легкого.
Больным обеспечивают покой, назначают сердечные средства, наркотики, оксигенотерапию, а при необходимости, в стационаре, производят переливание крови.
Подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки говорит о закрытом повреждении легкого. При этом специального лечения не требуется. Уменьшится пневмоторакс, и воздух из подкожной клетчатки рассосется.
Гемоторакс
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Это возможно как с одной, так и с двух сторон. Если крови скапливается много, то легкие сдавливаются, ограничивается дыхательная функция. Развиваются анемия, гипоксия, из-за смещения сердца нарушается его функция.
Клиническая картина сводится к малокровию, нарастающей слабости, резкой бледности, учащению пульса, снижению артериального давления, гипоксии. Первая медицинская помощь заключается в создании покоя, введении сердечных препаратов, направлении в хирургическое отделения по неотложным показаниям. Здесь производят пункцию плевральной полости, удаление крови с последующим введением в нее антибиотиков широкого спектра действия.
Если достаточных показаний к пункции плевры нет, то ее откладывают на 2–3 дня. Чем быстрее накапливается кровь в плевральной области, тем чаще делается пункция плевры.
Сдавление грудной клетки между неподвижным и подвижными предметами или механизмами может вести к застою венозной системы крови в легких, в правой половине сердца, в верхней полой вене вплоть до венозных прекапилляров и капилляров лица, головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Мелкие сосуды могут разорваться, и появятся кровоизлияния на коже и слизистых оболочках лица, глаз, слизистых ротовой полости.
Кроме сдавления грудной клетки, нередко наблюдается перелом ребер, с признаками, степенью тяжести и осложнениями этих переломов.
Также встречаются разрывы мышц передней брюшной стенки, особенно прямых мышц живота. Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости наблюдается при массивных травмах (удар тупым предметом в подложечную область, падение с высоты, переезд колесами автомобиля и др.). При этом может быть не только ушиб внутренних органов, но и разрыв полых органов, размозжение паренхиматозных органов. Последнее, как правило, сопровождаются кровотечением, нередко достаточно массивным.
Если произошел разрыв желудка, кишечника, желчного пузыря, то содержимое этих органов поступает в полость брюшины, раздражает ее, вызывает резкую боль, а в дальнейшем развивается перитонит. Кроме боли в животе, отмечаются ограничение акта дыхания передней стенки живота, ее напряжение, исчезает печеночная тупость, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Дыхание поверхностное, частое; пульс частый, малого наполнения. При рентгеноскопии определяется газ под диафрагмой, последняя приподнята.
В зависимости от сектора экономики различают промышленный, сельскохозяйственный, военный, бытовой, спортивный и уличный травматизм. Повреждения могут быть открытыми и закрытыми. Открытые повреждения характеризуются наличием раны, т. е. повреждением кожи или слизистых оболочек.
Травмы сопровождаются местными и общими реакциями, ближайшими и отдаленными результатами лечения. Травмы могут сопровождаться реакцией и осложняться травматическим шоком или обмороком.
Обморок характеризуется внезапной потерей сознания, резкой бледностью, слабым и частым пульсом, поверхностным дыханием. В тяжелых случаях зрачки расширяются и не реагируют на свет, общая слабость нарастает, ощущаются сдавление сердца, чувство тоски, звона в ушах, потемнения в глазах, на лице резкая бледность.
Причиной обморока является быстро наступающее малокровие мозга. Способствующими моментами обморока могут быть переутомление, истощение, заболевания сердца, нервозность, недостаток воздуха, длительное пребывание в вертикальном положении, быстрый переход из горизонтального в вертикальное положение.
Чтобы не создались условия обморока у хирургических больных, надо перевязки делать бережно; если представляется возможным, то больных укладывают в горизонтальное положение. При больших перевязках им вводится подкожно 1 из обезболивающих средств (морфий, промедол, омнопон и др.).
При обмороке необходимо применение неотложных действий и средств. Прежде всего останавливается кровотечение. Далее создают условия перемещения крови из нижних конечностей к головному мозгу. Для этого больного укладывают горизонтально, а ноги поднимают кверху, под нос дают нюхнуть нашатырный спирт, лицо обрызгивают холодной водой, расстегивают ворот, ослабляют ремень. Обычно больной быстро приходит в сознание. В тяжелых случаях нередко приходится проводить искусственное дыхание и вводить под кожу или внутривенно сердечные и дыхательные средства с тем, чтобы возбудить эти системы. Лучше, если искусственное дыхание будет проведено изо рта в рот или изо рта в нос. При остановке сердца внутрисердечно вводится адреналин 0,5–1,0 мл длинной иглой.
Коллапс – внезапное ослабление сердечно-сосудистой деятельности. Он вызывается сильным кровотечением, перегрузкой сердца, эмболией легких, интоксикацией организма, резкими болями.
Коллапс характеризуется наличием цианоза, холодного пота, расширением зрачков, частым, едва прощупываемым пульсом, поверхностным дыханием, помрачнением сознания, падением температуры.
Лечение коллапса должно быть направлено на ликвидацию причины. Если показано, то производится переливание крови и солевых растворов. Вводят сердечные средства: кофеин, строфантин, внутрь дают эфирно-валериановые капли, крепкий горячий чай или кофе. Больного согревают грелками и одевают теплым одеялом. Также надо иметь в виду, что коллапс может повториться. Шок – это осложнение после ранений, операций, ушибов и обширных ожогов. Особенно часто шок встречается в военное время.
Патогенез шока до сих пор изучен недостаточно, хотя известно, что главная роль в развитии механизма шока принадлежит центральной нервной системе. Травма, как правило, несет с собой чрезвычайно сильный раздражитель. Воздействуя на кору головного мозга, он вызывает раздражение, которое переходит в запредельное торможение. Этому состоянию способствуют переутомление, переохлаждение, голодание и истощение, кровопотеря, нервно-психическое потрясение. Нарушается функция внутренних органов, понижается тонус кровеносных сосудов, расширяются кровеносные сосуды брюшной и тазовой областей. Понижается артериальное давление, учащается пульс и становится малого наполнения. Нарушается обмен веществ, всасываются продукты распада, еще больше усугубляя течение шока. Различают 2 периода шока: эректильный и торпидный. Эректильная фаза шока характеризуется возбуждением пострадавшего, у него появляется страх, беспокойство за себя, от напряжения лицо становится красным, пульс частый, малого наполнения. Торпидная фаза шока – фаза угасания. Больной безучастен к окружающей его среде, но сознание сохранено. Артериальное давление падает, пульс частый, до 120 ударов в 1 мин, малого наполнения. Температура снижена, количество мочи уменьшено. Больной бледен, покрыт холодным потом, лицо осунувшееся, зрачки расширены, плохо реагируют на свет. Иногда появляются икота и рвота.
Чтобы предупредить шок, пострадавшему предоставляется полный покой. Производят иммобилизацию поврежденного органа, на рану накладывается хотя бы чистая повязка, а лучше стерильная. Больному вводят обезболивающее средство и осуществляют бережную транспортировку в лечебное учреждение. Его согревают одеждой и грелками. Дают горячий чай или кофе. Если представится возможным, производят новокаиновую блокаду. При наличии кровотечения помощь начинают оказывать с его остановки.
Лечение шока начинается с уменьшения боли и окончательной остановки кровотечения, для этого производится новокаиновая блокада, вводятся обезболивающие средства (морфий, пантопон, промедол). Чтобы поддержать кровообращение, применяют сердечные средства. Переливанием восполняют кровь. Ведется борьба с интоксикацией (переливаются солевые растворы). Для поддержания функции головного мозга голову опускают вниз. Это положение обеспечивает улучшение кровообращения внутри полости черепа. Кроме того, назначаются возбуждающие средства: крепкий чай, кофе, вино, эфирновалериановые капли; под кожу вводят кофеин.
Хорошим противошоковым средством является внутривенное переливание до 1 л физиологического раствора, солевых растворов или заменителей крови. Рекомендуется и 5–10 %-ный раствор глюкозы. Введение их должно быть медленным. Возможно неоднократное повторение. Наилучшим средством борьбы с шоком является переливание крови. Это не только восполняет кровь, но и нормализует артериальное давление через ангиорецепторы кровеносных сосудов.
Если больной будет выведен из состояния шока, то все равно он нуждается в постоянном наблюдении медперсонала.
Пока больной находится в состоянии шока, объемных операций производить не рекомендуется. Возможна лишь окончательная остановка кровотечения, и продолжают противошоковые мероприятия.
Открытые повреждения
Повреждение считается открытым, если имеется рана. Рана характеризуется нарушением целости кожи или слизистых оболочек. Ее сопровождают боль, кровотечение, нарушение функции органа и зияние краев раны.Различают раны резаные, колотые, рубленые, рваные, ушибленные, укушенные и огнестрельные. Резаные раны близки к операционным, ибо они наносятся острыми предметами (ножом, кинжалом, стеклом). При этом тканей повреждается мало. Края раны имеют линейный вид. В силу эластичности кожи и слизистых оболочек рана зияет. Эта особенность позволяет ее осмотреть, определить глубину и дно раны. Швы, наложенные на рану, оставляют неброские рубцы.
Колотые раны наносятся колющими предметами (гвоздь, проволока, кинжал, штык и др.). Отличительными особенностями колотых ран является их глубина и возможность в связи с этим, повреждения глубжележащих органов и тканей. Повреждаются крупные сосуды, органы желудочно-кишечного тракта, с последующим перитонитом и др. Раневой канал колотых ран обычно извилист и коварен. Кровотечения из внутренних органов могут поступать в брюшную или грудную полость. Отсюда необходимость срочного оперативного вмешательства и ликвидации последствий колотого ранения. Входное отверстие точечное или очень малых размеров.
Ушибленные раны наносятся тупым массивным предметом. Они могут быть рваные, размозженные, ушибленные, укушенные. Их особенностью является то, что по краям раны наблюдается большое количество нежизнеспособных тканей. Эти ткани имеют пониженную сопротивляемость к инфекции, где вскоре развиваются воспалительный процесс и нагноение.
Первичная хирургическая обработка ушибленных ран уносит значительное количество тканей, поврежденных ранящим предметом. Кровотечение из этих ран сравнительно не большое из-за быстрого образования тромбов в поврежденных кровеносных сосудах. Боль же очень интенсивная и держится долго. Борьба с ней является профилактикой травматического шока. Огнестрельные раны весьма разнообразны. Это пулевые ранения (автомат, пулемет, пистолет), дробью (охотничье ружье), осколочные (снаряды, бомбы, гранаты).
Огнестрельные ранения подразделяются на сквозные и слепые. У сквозного ранения имеются 2 отверстия: входное и выходное. Причем выходное отверстие всегда больше входного, особенно если поражена кость. При слепом ранении ранящий осколок или пуля застревают в теле человека. Образуется инородное тело, которое удаляется, если представляется возможность, при первичной хирургической обработке раны. Если нет такой возможности, осколок оставляют в теле человека. Но там он может поддерживать процесс, что может вынудить хирургическое вмешательство с целью извлечения инородного тела. Иногда инородное тело не причиняет пострадавшему никакого беспокойства, и его не удаляют.
Касательное ранение наблюдается тогда, когда ранящий предмет лишь коснется тела человека. В этом случае снаряд унесет кожу или слизистую оболочку в месте касания. Ранение чаще всего неопасное, за исключением нанесения осколками больших снарядов. Тогда повреждение может оказаться тяжелым, а течение процесса длительным.
Восстановление тканей раны резко замедляется. Это связано с тем, что мягкие ткани, подвергаясь механическому воздействию, нарушают кровообращение, иннервацию тканей. Заживающие раны затягиваются. Образующийся рубец грубеет. Нервные клетки паренхиматозных органов, мышцы регенерируют очень слабо, чаще всего замещаются соединительно-тканным рубцом.
К серьезным осложнениям раневого процесса относится инфицированность раны. Инфекция может быть занесена в рану вместе с ранящим снарядом, обрывками кожи или слизистых оболочек, обрывками одежды и т. д. Раневая инфекция всегда затягивает заживление раны. Если же инфекция не получила своего развития, то на месте раны и вокруг нее развивается небольшой отек, повышается температура тела, отмечается небольшое покраснение кожи вокруг раны. Заживление длится 7–10 дней.
Следует заметить, что осколочные снаряды, попадая в кости, раскалывают их, превращая во вторичные снаряды, что увеличивает и осложняет тяжесть ранений. Заносится дополнительная инфекция, создаются условия для ее развития.
Первая медицинская помощь при ранениях заключается в остановке кровотечения, предохранении раны от инфекции путем наложения на рану стерильной повязки. Раны, осложненные переломом костей, требуют иммобилизации поврежденной части тела. При перевязке разрезают одежду раненого, остригают волосы, марлей протирают загрязненные участки вокруг раны, смазывают йодной настойкой, накладывают повязку. Лучше использовать индивидуальный перевязочный пакет.
Накладывать перевязочный материал на рану надо таким образом, чтобы не касаться руками тех его частей, которые будут наложены непосредственно на раневую поверхность. На месте происшествия повязку может наложить сам пострадавший (самопомощь) или рядом находящиеся люди (взаимопомощь).
В приемном покое больничного комплекса всем раненым вводится профилактическая доза противостолбнячной сыворотки в количестве 1500 антитоксических единиц по Безредко.
В хирургическом отделении больницы проводится первичная хирургическая обработка раны. Она заключается в том, чтобы инфекция, попавшая в рану, пока еще не размножившись, была удалена вместе с омертвевшими обрывками мягких тканей краев и дна раны. Лучше, если это будет сделано в первые 12–24 ч после ранения. Первичная хирургическая обработка раны – это иссечение (отступя на 0,5–1 см) краев, стенок и дна раны с последующим наложением первичного шва. Любая рана должна быть переведена в резаную рану. При этом применяются антисептики – антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды.
Если наложение первичного шва противопоказано (опасность развития инфекции, общее тяжелое состояние и др.), то первичную хирургическую обработку раны завершают наложением первично отсроченного шва. Рану прошивают шелком, но нити не затягивают и не завязывают. По прошествии нескольких дней, когда опасность развития инфекции раны миновала, нити, наложенные заранее, стягивают, соединяют края раны и завязывают. За такой раной бдительно наблюдают несколько последующих дней.
Пневмоторакс
Важным разделом в изучении травм грудной клетки является пневмоторакс. Пневмоторакс – это накопление воздуха в плевральной полости. Он образуется в результате повреждения легких или грудной стенки.
Различают открытый, закрытый и клапанный пневмотораксы.
При открытом пневмотораксе воздух во время вдоха, когда в плевральной полости отрицательное давление, через поврежденный бронх или рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха через упомянутые образования воздух поступает в окружающую среду.
Признаками пневмоторакса являются одышка, синюшность, ограничение дыхательных экскурсий грудной клетки на стороне поражения, бочкообразное ее расширение, коробочный звук при перкуссии (простукивании), ослабление дыхательных шумов при выслушивании, пульс частый, малого наполнения. На рентгенограмме определяется скопление воздуха в плевральной области на стороне повреждения и подкожно-жировой клетчатке груди, шеи, лица.
В 60 % наблюдений открытый пневмоторакс осложняется состоянием шока. Лечение открытого пневмоторакса оперативное. Оно состоит в первичной хирургической обработке раны грудной клетки и ушивании раны легкого. По завершении обработки в плевральную полость вводится антибиотик.
Закрытый пневмоторакс образуется в момент ранения грудной стенки, когда в плевральную полость вместе с ранящим предметом проникает воздух, а обратно выйти не может. Опасность его заключается в том, что ранящий предмет мог быть инфицирован, стало быть, будет инфицирована и плевральная полость с последующим развитием плеврита.
Первая медицинская помощь заключается в наложении на рану асептической повязки и направлении в больничную базу.
Лечение предусматривает тщательную первичную хирургическую обработку раны с последующим наложением первичного шва и введением в плевральную полость антибиотиков широкого спектра действия.
Клапанный пневмоторакс наиболее опасен из всех предыдущих повреждений легких и грудной стенки. Он чаще всего встречается при рваных ранах легких или грудной стенки. При этом во время вдоха, когда в плевральной полости образуется отрицательное давление, воздух из поврежденного легкого (легких) или через рану в грудной стенке поступает в плевральную полость, а во время выдоха давление повышается, и воздух должен был бы выйти наружу. Но этого не происходит потому, что обрывки тканей легкого или грудной стенки закрывают раневой канал. Воздух остается в плевральной полости. При очередном вдохе поступает новая порция воздуха в плевральную полость, но выйти обратно не может. Так образуется клапанный пневмоторакс, переходящий в напряженный пневмоторакс. Органы средостения смещаются в сторону здорового легкого, уменьшается объем вдыхаемого легкого. Повышается общее давление в грудной полости. Затрудняется работа сердца. Уменьшается выброс крови за одно сокращение. Наступает дефицит крови и кислорода. Одышка нарастает, синюшность усиливается, дыхательные экскурсии снижаются, коробочный звук при перкуссии расширяется, пульс учащается. Он малого наполнения, слабый, нарастает эмфизема в подкожной клетчатке.
При оказании первой медицинской помощи на месте происшествия пострадавшему необходимо ввести 2–3 толстые иглы в плевральную полость. Это мероприятие должно обеспечить необходимое выхождение воздуха из плевральной полоти и снять развившееся напряжение. Пострадавшего в первую очередь направляют в хирургическое отделение больницы, где будет произведено ушивание легкого.
Больным обеспечивают покой, назначают сердечные средства, наркотики, оксигенотерапию, а при необходимости, в стационаре, производят переливание крови.
Подкожная эмфизема
Подкожная эмфизема при травме грудной клетки говорит о закрытом повреждении легкого. При этом специального лечения не требуется. Уменьшится пневмоторакс, и воздух из подкожной клетчатки рассосется.
Гемоторакс
Гемоторакс – это скопление крови в плевральной полости. Это возможно как с одной, так и с двух сторон. Если крови скапливается много, то легкие сдавливаются, ограничивается дыхательная функция. Развиваются анемия, гипоксия, из-за смещения сердца нарушается его функция.
Клиническая картина сводится к малокровию, нарастающей слабости, резкой бледности, учащению пульса, снижению артериального давления, гипоксии. Первая медицинская помощь заключается в создании покоя, введении сердечных препаратов, направлении в хирургическое отделения по неотложным показаниям. Здесь производят пункцию плевральной полости, удаление крови с последующим введением в нее антибиотиков широкого спектра действия.
Если достаточных показаний к пункции плевры нет, то ее откладывают на 2–3 дня. Чем быстрее накапливается кровь в плевральной области, тем чаще делается пункция плевры.
Сдавление грудной клетки между неподвижным и подвижными предметами или механизмами может вести к застою венозной системы крови в легких, в правой половине сердца, в верхней полой вене вплоть до венозных прекапилляров и капилляров лица, головы, шеи и верхней половины грудной клетки. Мелкие сосуды могут разорваться, и появятся кровоизлияния на коже и слизистых оболочках лица, глаз, слизистых ротовой полости.
Кроме сдавления грудной клетки, нередко наблюдается перелом ребер, с признаками, степенью тяжести и осложнениями этих переломов.
Закрытые повреждения живота и органов брюшной полости
Закрытые повреждения брюшной стенки без повреждения органов брюшной полости встречаются редко. Однако иногда имеют место поверхностные повреждения кожи и подкожной клетчатки тупыми предметами. Симптомами их являются ссадины, припухлость, кровоизлияния и болезненность.Также встречаются разрывы мышц передней брюшной стенки, особенно прямых мышц живота. Повреждения брюшной стенки и органов брюшной полости наблюдается при массивных травмах (удар тупым предметом в подложечную область, падение с высоты, переезд колесами автомобиля и др.). При этом может быть не только ушиб внутренних органов, но и разрыв полых органов, размозжение паренхиматозных органов. Последнее, как правило, сопровождаются кровотечением, нередко достаточно массивным.
Если произошел разрыв желудка, кишечника, желчного пузыря, то содержимое этих органов поступает в полость брюшины, раздражает ее, вызывает резкую боль, а в дальнейшем развивается перитонит. Кроме боли в животе, отмечаются ограничение акта дыхания передней стенки живота, ее напряжение, исчезает печеночная тупость, симптом Щеткина – Блюмберга положительный. Дыхание поверхностное, частое; пульс частый, малого наполнения. При рентгеноскопии определяется газ под диафрагмой, последняя приподнята.