Страница:
Первая медицинская помощь – покой, обезболивающие парентерально, исключение приема пищи и воды, срочная эвакуация в лечебное учреждение. Лечение оперативное.
При повреждении паренхиматозного органа с внутренним кровотечением отмечаются нарастающая слабость, бледность, снижение артериального давления, учащается пульс малого наполнения, неоднократная рвота, головокружение. При перкуссии живота определяется притупление в боковых и нижних отделах живота. Резко выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Разрыв почек сопровождается выделением из раны мочи с кровью. При закрытой травме назначают покой, холод на поясницу, кровоостанавливающие средства (витамин К, викасол, хлористый кальций и др.)
Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшным и внебрюшным. Резко уменьшается количество мочи, развиваются симптомы перитонита и тяжелой интоксикации.
Лечение оперативное.
Вывихи
Вывихом называется стойкое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Вывихи могут быть полными, когда суставные поверхности не касаются друг друга и неполными, когда суставные поверхности частично касаются друг друга, что называется подвывихом. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом капсулы сустава.
Вывихивается та суставная поверхность кости, которая располагается дистальнее одного сустава. Лишь в позвоночнике верхний позвонок смещается относительно нижнего.
Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные вывихи возникают во время внутриутробной жизни плода, а приобретенные чаще всего в результате травмы или патологического процесса. Вывихи в результате травмы встречаются в 80–90 % наблюдений и связаны с внешним насилием. Предрасполагающими условиями являются анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие суставных поверхностей, слабость связочного аппарата, широкая капсула сустава и др.
Признаки вывиха
Основными признаками вывиха являются боль в суставе, невозможность движения в нем, иногда онемение конечности, вынужденное ее положение, появляется симптом пружинящей фиксации.
Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим исследованием. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть наличие сопутствующих переломов костей, что имеет значение при выборе метода лечения.
Первая медицинская помощь предполагает наложение транспортной шины или фиксирующей повязки и введение болеутоляющих средств. При открытых вывихах на рану накладывается асептическая повязка. Пострадавший направляется в лечебное учреждение во вторую очередь.
Вправление вывиха производится хирургом в первые часы после травмы. Вправление вывихов нижней конечности в тазобедренном суставе производится по Джанелидзе. Этот метод основан на расслаблении мышц, в связи с утомлением тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на край стола вниз животом. Больная нога свешивается в течение 20–25 мин. Затем хирург сгибает ногу в коленном суставе и, удерживая одной рукой больного за тазовую область, другой удерживает за голеностопный сустав. Своим коленом надавливает на подколенную ямку вправляемой ноги, немного отведя бедро кнаружи. Если происходит вправление, то слышен характерный щелчок.
После вправления вывиха производят иммобилизацию конечности в среднем физиологическом положении на 6–10 дней. Затем назначаются массаж и лечебная физкультура для укрепления капсулы сустава.
Вывих плеча – наиболее часто встречающиеся вывихи. Связано это с топографо-анатомическими особенностями устройства сустава.
Признаки вывиха – вынужденное положение конечности: плечо отведено от туловища и согнуто в локтевом суставе; под акромиальным концом лопатки образуется западение; головка плеча выступает из подключичной области. Также наблюдаются отек, кровоизлияние, резкая боль в области сустава, ограничение движения.
Первая помощь при вывихах
Первая медицинская помощь заключается в подвешивании поврежденной верхней конечности на косынку и доставке в больницу.
Вправление возможно двумя методами – по Джанелидзе и Кохеру.
При использовании метода Джанелидзе пострадавшему вводят под кожу 1 мл 1 %-ного раствора морфина и укладывают на стол так, чтобы рука была направлена вниз. Голова кладется на тумбочку на подушку. Через 10–15 мин, когда мышцы плеча расслабятся, рукой давят на предплечье, согнутое под прямым углом в локтевом суставе. Головка плеча самостоятельно вправляется в сустав.
После вправления вывиха конечность фиксируется на 7–10 дней повязкой. Вправление на вторые сутки затрудняется нарастанием напряжения мышц, иногда прибегают к наркозу пострадавшего. А через 2 недели вправление возможно только оперативным путем. Функция сустава при этом восстанавливается не в полном объеме.
Метод Кохера применяется при вправлении вывиха плеча. Он состоит из 4 моментов, или этапов.
Первый этап
Пострадавший сидит на стуле. Его удерживает помощник, став сзади. Врач встает около поврежденного плеча. Берет руку за область лучезапястного сустава и сгибает ее в локтевом суставе под острым углом. Плечо прижимается к грудной клетке, оттягивая его книзу.
Второй этап
Рука, согнутая в локтевом суставе, отводится кнаружи. В это время нередко происходит вправление вывиха.
Третий этап
Область локтевого сустава больной руки подводится к срединной линии эпигастрия.
Четвертый этап
Предплечье пострадавшей руки быстрым движением забрасывается на надплечье противоположной стороны.
При невправлении вывиха все перечисленные этапы повторяют вновь.
После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой Вельпо или косыночной повязкой.
Вывих предплечья в локтевом суставе чаще бывает кзади. Область сустава отечная, расширена кзади, болезненна, функция нарушена.
Первая помощь состоит в наложении шины из подручных средств (таких как хворост, палки, жгут соломы и др.) и направления в больницу.
Вправление ведут сильным потягиванием предплечья вниз и вперед, с удержанием плеча в неподвижном состоянии.
Вывих большого пальца – явление нередкое. Палец имеет характерный вид с отклонением кзади. Вправление производят методом потягивания за палец кпереди.
Переломы костей
Различают переломы костей врожденные и приобретенные. Приобретенные в свою очередь подразделяются на травматические и патологические. Кроме того, переломы могут быть открытыми и закрытыми. По линии излома – поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными и др. Перелом кости – это нарушение целости кости в результате насилия или патологического процесса. Чаще всего насилием является травма.
Нередко переломы костей осложняются повреждением важнейших органов организма человека. К ним можно отнести повреждение крупных кровеносных сосудов с развитием малокровия; нервных стволов – с развитием травматического шока или параличей либо того и другого – с развитием тяжелейшего состояния; загрязнение мест перелома и развитие остеомиелита или сепсиса; повреждение паренхиматозных органов с сомнительным для жизни результатом (печени, легких, мозга и др.).
Хотя внутриутробные переломы плода встречаются редко, но если уж они бывают, то, как правило, множественные из-за слабости костей плода. Приобретенные переломы вызываются внешним воздействием силы, или сокращением мышц, или патологическим процессом.
Как известно, переломы могут быть открытыми (наличие раны) и закрытыми. Открытые переломы таят в себе опасность инфицирования раны, а также и места перелома кости. Отсюда ожидания развития остеомиелита, флегмоны и других осложнений.
Закрытые переломы, при которых кожа и слизистые оболочки целы, надежно защищены от проникновения инфекции из внешней среды. Травматические переломы подразделяются на переломы в результате прямого удара, от сдавления, сгибания, скручивания, отрыва кости в результате компрессии. Кость может переломиться в месте удара или вдали от него (перелом ключицы и падении на вытянутую руку). У взрослых и стариков в силу повышенной хрупкости костей переломы наблюдаются чаще, чем у детей, у которых кости более эластичны и гибки. Патологические переломы наблюдаются безо всякой травмы.
Костные отломки чаще всего смещаются относительно друг друга. Причина двойная: действие внешней силы и тяга мышц. Но наблюдаются переломы и без смещения костных отломков, особенно у детей (по типу «зеленой веточки»), где сохраняется надкостница.
Причины смещения:
1) избыток воздействующей силы;
2) тяга сократившихся мышц;
3) степень тяжести периферического отдела конечности.
Различают общие и местные признаки переломов костей.
К местным признакам переломов костей относятся боль, деформация, нарушение функции, ненормальная (патологическая) подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация).
Среди общих явлений клиники переломов костей может быть шок или обморок в связи с сильными болями в области перелома, осложненными кровотечением. Всасывание в кровь продуктов распада поврежденных тканей ведет к нарушению функции почек. В моче появляются белок, жир, форменные элементы крови. Повышение температуры до 37–38 °C.
Для диагностики переломов костей основное значение имеют местные симптомы.
Боль появляется в месте перелома кости в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний надкостницы и других тканей, а также в связи с травмированием нервных стволов костными осколками.
Деформация места перелома обусловлена смещением костных отломков, гематом и отеком тканей.
Нарушение функции связано с резкими болями в месте перелома и появлением ненормальной подвижности.
Ненормальная, патологическая подвижность – это появление подвижности там, где ее не могло быть. Она отсутствует только при вколоченных переломах коротких костей.
Укорочение конечности определяется в сравнении со здоровой конечностью. Связано это с захождением костных отломков по длине.
Костный хруст (крепитация) появляется при смещении костных отломков по отношению друг к другу. Это явление может вызвать жировую эмболию.
Во всех случаях, как ясных, так и неясных, при переломе костей следует произвести рентгенографию поврежденной части тела. Делается это очень бережно, в двух проекциях. Рентгеновский снимок представляет возможность уточнить диагноз и проконтролировать качество проведенного метода лечения.
Первая медицинская помощь при переломах
Первая помощь при переломах является началом лечения и профилактики серьезных осложнений (травматического шока, кровотечения, инфекции, дополнительного смещения отломков и др.).
При закрытых переломах костей на поврежденную конечность накладывается табельная транспортная шина или из подручных средств. Перед иммобилизацией рекомендуется введение обезболивающих средств.
При переломах шейных позвонков накладывается ватный воротник, при переломе костей верхней конечности – шина Крамера, при переломе позвоночника – на обычные медицинские носилки кладут деревянный или фанерный щит, а на него пострадавшего и транспортируют на щите до больницы. Кроме табельных средств иммобилизации (шина Крамера, Дитерихса), имеются и новинки, к которым относятся пневматические шины для верхней и нижней конечности. Они очень удобны, легки и не требуют много места для перевозки.
Лечение переломов
Лечение переломов костей кисти и предплечья чаще всего проводится в амбулаторных условиях. Осложненные переломы нижних конечностей требуют стационарного лечения.
Основное назначение лечения – добиться хорошего сопоставления костных отломков с возвращением полной функции конечности.
Сопоставление костных отломков – репозиция – должна придать отломкам максимальное сближение и анатомическую целостность кости.
Известно, что причинами смещения костных отломков являются действие травмирующей силы и мышечная тяга скелетных мышц. Чтобы добиться расслабления мышц, необходимо придать конечности среднее физиологическое положение, т. е. когда конечность несколько согнута в суставе. Чтобы отломки сопоставить, надо фиксировать центральный отломок и по нему направить периферический отломок. Для этих манипуляций необходимо обезболить местные ткани с помощью местной анестезии. 1–2 %-ный раствор новокаина вводится в место перелома кости. Обезболивание длится до 3 ч. За это время можно вправить перелом кости и сделать рентгенографию.
Костные отломки после репозиции хорошо удерживаются гипсовой повязкой с гипсовой лангетой.
Гипсовые повязки могут быть циркулярными, лангетными, лангетно-циркулярными, окончатыми, мостовидными, створчатыми, шинно-гипсовыми, гипсовый корсет, гипсовая кроватка.
При любых способах репозиции костных отломков лечение должно быть функциональным с возможно большим движением суставов, но при полной неподвижности репонированных отломков. Всегда помните и о восстановлении мягких тканей. Необходимо вести профилактику атрофии мышц, двигать ими, напрягать их.
Повязка при лечении переломов накладывается без подстилки с помощью гипсовых лангеток и циркулярных гипсовых бинтов.
Гипсовые повязки употребляются при переломах предплечья, плеча, голени, стопы и др. При переломах бедра чаще применяется метод вытяжения. Вытяжение как метод утомления мышц и репозиция костных отломков может осуществляться с помощью липкого пластыря и груза, переброшенного через блок, а также скелетного вытяжения с помощью спицы или скобы. Металлическая спица проводится через кость с помощью специальной дрели. Проведение спицы должно проходить в асептических условиях через специально разработанные костные выступы. Затем закрепляется один конец спицы на конце специальной дуги. Особым ключом спица натягивается и закрепляется на втором конце дуги. Натянутая спица не прогибается и не травмирует мягкие ткани, что позволяет выдерживать значительные грузы (для вытяжения бедра – до 10 кг, для голени – до 8 кг). После проведения спицы поврежденная конечность укладывается на шину в положении физиологического покоя.
Метод скелетного вытяжения создает условия вытяжения, репонирования отломков и удержания в должном положении при физиологическом положении конечности.
Достаточно надежным и современным методом лечения является применение аппаратов Илизарова, Волкова – Оганесяна, Гудушаури и др. Они обеспечивают компрессию отломков, устойчивую фиксацию переломов и внеочаговое репонирование переломов костей. В неочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, Волкова и др. применяется при переломах, ложных суставах, артродезе коленного и голеностопного суставов.
Оперативное лечение переломов костей
Метод оперативного лечения переломов костей приобретает все более широкое применение. Особенно при переломе шейки бедра, расхождении отломков, при захождении между костными отломками (интерпозиция) мышц, сухожилий, фасций, мешающих репозиции отломков и образованию костной мозоли; при неудаче репозиций, в том числе и при скелетном вытяжении; при давлении костных осколков на жизненно важные органы (крупные сосуды и нервы, мозг и др.).
У оперативного лечения имеются и противопоказания в виде тяжелого общего состояния (шок, острая массивная кровопотеря и т. д.).
При оперативном лечении методами фиксации являются шелк, проволока, металлические пластины с шурупами, металлический стержень из нержавеющей стали и др., каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания.
Консолидация переломов кости
Заживление перелома имеет 3 периода:
1) травма и развитие воспалительного процесса;
2) период костеобразования;
3) период перестройки костной мозоли.
В зоне травмы наблюдаются кровоизлияния, гибель клеток, развитие асептического воспаления и отек. Все это постепенно рассасывается.
Уже через 2 недели начинает формироваться костная мозоль.
Через 4–6 недель образуется первичная костная мозоль. Но она еще мягкая, костные отломки слегка подвижны. В последующее время, в течение 5–6 недель, происходят отложение солей извести и образование вторичной костной мозоли и архитектурной ее перестройки.
Особо хотим подчеркнуть часто встречающийся, причем непременно в период гололеда, перелом лучевой кости в типичном месте, которые возникают при падении на руку, а может быть перелом и обеих костей предплечья. Образуется деформация в месте перелома, появляется резкая боль в месте перелома кости, нарушается функция поврежденной конечности.
На месте происшествия производится иммобилизация перелома из подручных материалов.
Первая помощь заключается в наложении шины из проволоки, лубка, фанеры, доски, картона, жгута, прутьев и т. д., затем пострадавшего направляют в травматологический пункт больницы. Там производят вправление и накладывают гипсовую повязку. Для репозиции отломков нередко используют аппарат Соколовского.
Хотим остановиться кратко на редко встречающихся переломах: переломе ребер, нижней челюсти и ключицы.
Переломы ребер могут произойти вследствие ушиба грудной клетки, ее сдавления как спереди назад, так и с боков. Появляется боль при дыхании, оно становится щадящим и поверхностным, определяется локальная болезненность в месте перелома ребер.
Опасны осложнения переломов – внутреннее кровотечение, подкожная эмфизема и др.
Рекомендуется на время транспортировки пострадавшего наложить на грудную клетку тугую повязку, ограничивающую экскурсию. В область перелома ребер вводится 1 %-ный раствор новокаина, под кожу – 1 %-ный раствор морфия (1 мл). В домашних условиях иммобилизацию грудной клетки снимают.
Переломы нижней челюсти чаще бывают огнестрельными, первично инфицированными. Реже – механического воздействия. Для иммобилизации перелома применяется проволочная шина.
Переломы ключицы возникают при падении на руку или на плечо. Плечо опущено, при пальпации обнаруживается выстоящий отломок ключицы (чаще внутренний).
Первая помощь – рука подвешивается на косынку. В травмпункте накладываются кольца и стягиваются сзади. Сращение наступает через 20 дней (если не потребуется оперативное лечение).
Состояние пострадавшего зависит от глубины и размеров поврежденной кожи. Разумеется, что, чем глубже поражение тканей и чем больше обожженной поверхности, тем тяжелее течение ожога. Обычно считают, что ожоги, занимающие более 10 % поверхности тела, являются тяжелыми.
Для определения площади поверхности ожога существует множество схем (Беркоу, Б. Н. Постникова и др.). Схема Б. Н. Постникова точнее определяет размер ожога, чем схема Беркоу.
Картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента.
При I степени ожога наблюдаются разлитая краснота и отек, жгучая боль и сильное беспокойство пострадавшего.
При II степени ожога также появляется краснота, но большей интенсивности, отек мягких тканей и более выраженные жгучие боли. Появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, которая вследствие свертывания белка быстро мутнеет. Заживление наступает через 7–10 дней, без образования рубцов.
Ожог III степени целесообразней подразделить на IIIA и IIIБ степени. Хотя и та и другая в целом характеризуются образованием струпа. Некроз мягких тканей может быть сухим, черного или коричневого цвета или влажным, желтовато-серого цвета, иногда кожа покрыта пузырями. Это зависит от действия агента. При ожоге IIIA степени отдельные участки кожи, на уровне сосочкового слоя, не повреждаются. Заживление ожога может проходить как за счет островков неповрежденной кожи, так и за счет краевой эпителизации. При ожогах IIIБ степени поражаются кожа и прилежащие к ней мягкие ткани. Через 5–6 дней начинаются отторжение мягких пораженных тканей и формирование грануляций, которые заканчивается через 3–5 недель.
При ожогах IV степени ткани поражаются во всю их толщину, вплоть до кости включительно. Кожа превращается в сухой струп. Отторжение мягких тканей затягивается. Заживление идет через грануляции с образованием грубого рубца, деформирующего местные ткани.
Ожог поражает не только ткани в месте воздействия, но и весь организм в целом, центральную нервную систему и эндокринную систему в первую очередь, развивается ожоговая болезнь. Наибольшее поражение нервной системы констатируется в период ожогового шока. В период ожоговой токсемии и септикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения в нервных клетках. А в период ожогового истощения наблюдается распад миелиновых нервных волокон.
Площадь поражения и глубокие поражения тканей определяют во многом тяжесть состояния пострадавшего. Определяют площадь поражения многими методиками, но на месте происшествия используют либо площадь ладони человека – 1 % от общей площади тела человека, либо систему 9 %, или правило «девяток». Голова и шея – около 9 %, площадь верхней конечности – 9 %, нижней конечности – 18 %, передней половины туловища – 18 %, задней половины туловища – 18 %, промежность – 1 % от общей поверхности тела человека. В ожоговых стационарах для определений площади ожога заполняются специальные таблицы.
Поражение органов дыхания обычно наблюдается при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. У пострадавших наблюдается осиплость голоса, затруднение дыхания, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, отек и гиперемия слизистой рта, носа, задней стенки глотки; в последующем развивается пневмония.
Показатели степени тяжести пострадавшего выводятся из определения индекса Франка, который исходит из того, что 1 % площади глубокого ожога приравнивается к 3 ед., а 1 % поверхностного к 1 ед. Поражение дыхательных путей равняется 30–45 ед. Поражения до 30 ед. относятся к легким, от 31 до 60 ед. – к средней тяжести, от 61 до 90 – к тяжелым, свыше 90 ед. – к крайне тяжелым.
Осложнения. В периоды токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни наблюдаются осложнения со стороны легких: очаговая, крупозная или долевая пневмонии; редко, но бывают инфаркты миокарда или перикардиты; достаточно часто возникают острые язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника; редко холецистит; возможен тромбоз сосудов брюшной полости; наблюдаются гепатиты, пиелонефриты, сепсис, остеопороз, краевой остеохондроз.
Диагноз поставить нетрудно. При наличии ожогового шока следует обратить внимание на понижение температуры тела, так как последующее повышение ее говорит о переходе к периоду токсемии, а начало нагноения раны указывает на переход к септикотоксемии.
Первая помощь при ожогах на месте происшествия заключается в тушении пожара и прекращении действия термического агента. Горящую одежду надо быстро погасить, к горящей части надо прекратить доступ кислорода, закрыть плотной тканью, одеялом, присыпать землей, песком, лечь на землю так, чтобы горящий предмет касался земли, а сверху был прикрыт одеждой. Обгоревшую часть тела охладить в воде или присыпать чистым снегом.
На поврежденную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах больного обертывают стерильной простыней, чистой тканью, нательным чистым бельем, тепло одевают и бережно перевозят в стационар. Перед дорогой пострадавшему вводят обезболивающие средства (промедол, анальгин), антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), сердечно-сосудистые средства. Через рот дают горячий чай или кофе.
Во время длительной транспортировки пострадавшим вводятся внутривенно кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). При длительном возбуждении под кожу вводится седуксен.
В стационаре лечение ожогового шока ведется по специальной схеме, в основу которой заложена инфузионно-трансфузионная терапия при которой используются препараты крови (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин), кровезаменители (полиглюкин, гемодез, полидез и др.), кристаллоидные препараты (раствор Рингера, лактасол, 3–5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия), бессолевые растворы (0,1 %-ный раствор новокаина, 10–40 %-ный раствор глюкозы с инсулином), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).
Глубокие ожоги требуют аутодермопластики.
При повреждении паренхиматозного органа с внутренним кровотечением отмечаются нарастающая слабость, бледность, снижение артериального давления, учащается пульс малого наполнения, неоднократная рвота, головокружение. При перкуссии живота определяется притупление в боковых и нижних отделах живота. Резко выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Разрыв почек сопровождается выделением из раны мочи с кровью. При закрытой травме назначают покой, холод на поясницу, кровоостанавливающие средства (витамин К, викасол, хлористый кальций и др.)
Разрыв мочевого пузыря может быть внутрибрюшным и внебрюшным. Резко уменьшается количество мочи, развиваются симптомы перитонита и тяжелой интоксикации.
Лечение оперативное.
Вывихи
Вывихом называется стойкое смещение суставных поверхностей по отношению друг к другу. Вывихи могут быть полными, когда суставные поверхности не касаются друг друга и неполными, когда суставные поверхности частично касаются друг друга, что называется подвывихом. Вывихи, как правило, сопровождаются разрывом капсулы сустава.
Вывихивается та суставная поверхность кости, которая располагается дистальнее одного сустава. Лишь в позвоночнике верхний позвонок смещается относительно нижнего.
Вывихи могут быть врожденными и приобретенными. Врожденные вывихи возникают во время внутриутробной жизни плода, а приобретенные чаще всего в результате травмы или патологического процесса. Вывихи в результате травмы встречаются в 80–90 % наблюдений и связаны с внешним насилием. Предрасполагающими условиями являются анатомо-физиологические особенности сустава: несоответствие суставных поверхностей, слабость связочного аппарата, широкая капсула сустава и др.
Признаки вывиха
Основными признаками вывиха являются боль в суставе, невозможность движения в нем, иногда онемение конечности, вынужденное ее положение, появляется симптом пружинящей фиксации.
Подтверждение диагноза возможно рентгенологическим исследованием. Оно позволяет подтвердить или отвергнуть наличие сопутствующих переломов костей, что имеет значение при выборе метода лечения.
Первая медицинская помощь предполагает наложение транспортной шины или фиксирующей повязки и введение болеутоляющих средств. При открытых вывихах на рану накладывается асептическая повязка. Пострадавший направляется в лечебное учреждение во вторую очередь.
Вправление вывиха производится хирургом в первые часы после травмы. Вправление вывихов нижней конечности в тазобедренном суставе производится по Джанелидзе. Этот метод основан на расслаблении мышц, в связи с утомлением тяжестью пострадавшей конечности. Больного укладывают на край стола вниз животом. Больная нога свешивается в течение 20–25 мин. Затем хирург сгибает ногу в коленном суставе и, удерживая одной рукой больного за тазовую область, другой удерживает за голеностопный сустав. Своим коленом надавливает на подколенную ямку вправляемой ноги, немного отведя бедро кнаружи. Если происходит вправление, то слышен характерный щелчок.
После вправления вывиха производят иммобилизацию конечности в среднем физиологическом положении на 6–10 дней. Затем назначаются массаж и лечебная физкультура для укрепления капсулы сустава.
Вывих плеча – наиболее часто встречающиеся вывихи. Связано это с топографо-анатомическими особенностями устройства сустава.
Признаки вывиха – вынужденное положение конечности: плечо отведено от туловища и согнуто в локтевом суставе; под акромиальным концом лопатки образуется западение; головка плеча выступает из подключичной области. Также наблюдаются отек, кровоизлияние, резкая боль в области сустава, ограничение движения.
Первая помощь при вывихах
Первая медицинская помощь заключается в подвешивании поврежденной верхней конечности на косынку и доставке в больницу.
Вправление возможно двумя методами – по Джанелидзе и Кохеру.
При использовании метода Джанелидзе пострадавшему вводят под кожу 1 мл 1 %-ного раствора морфина и укладывают на стол так, чтобы рука была направлена вниз. Голова кладется на тумбочку на подушку. Через 10–15 мин, когда мышцы плеча расслабятся, рукой давят на предплечье, согнутое под прямым углом в локтевом суставе. Головка плеча самостоятельно вправляется в сустав.
После вправления вывиха конечность фиксируется на 7–10 дней повязкой. Вправление на вторые сутки затрудняется нарастанием напряжения мышц, иногда прибегают к наркозу пострадавшего. А через 2 недели вправление возможно только оперативным путем. Функция сустава при этом восстанавливается не в полном объеме.
Метод Кохера применяется при вправлении вывиха плеча. Он состоит из 4 моментов, или этапов.
Первый этап
Пострадавший сидит на стуле. Его удерживает помощник, став сзади. Врач встает около поврежденного плеча. Берет руку за область лучезапястного сустава и сгибает ее в локтевом суставе под острым углом. Плечо прижимается к грудной клетке, оттягивая его книзу.
Второй этап
Рука, согнутая в локтевом суставе, отводится кнаружи. В это время нередко происходит вправление вывиха.
Третий этап
Область локтевого сустава больной руки подводится к срединной линии эпигастрия.
Четвертый этап
Предплечье пострадавшей руки быстрым движением забрасывается на надплечье противоположной стороны.
При невправлении вывиха все перечисленные этапы повторяют вновь.
После вправления вывиха конечность фиксируют повязкой Вельпо или косыночной повязкой.
Вывих предплечья в локтевом суставе чаще бывает кзади. Область сустава отечная, расширена кзади, болезненна, функция нарушена.
Первая помощь состоит в наложении шины из подручных средств (таких как хворост, палки, жгут соломы и др.) и направления в больницу.
Вправление ведут сильным потягиванием предплечья вниз и вперед, с удержанием плеча в неподвижном состоянии.
Вывих большого пальца – явление нередкое. Палец имеет характерный вид с отклонением кзади. Вправление производят методом потягивания за палец кпереди.
Переломы костей
Различают переломы костей врожденные и приобретенные. Приобретенные в свою очередь подразделяются на травматические и патологические. Кроме того, переломы могут быть открытыми и закрытыми. По линии излома – поперечными, косыми, винтообразными, оскольчатыми, вколоченными и др. Перелом кости – это нарушение целости кости в результате насилия или патологического процесса. Чаще всего насилием является травма.
Нередко переломы костей осложняются повреждением важнейших органов организма человека. К ним можно отнести повреждение крупных кровеносных сосудов с развитием малокровия; нервных стволов – с развитием травматического шока или параличей либо того и другого – с развитием тяжелейшего состояния; загрязнение мест перелома и развитие остеомиелита или сепсиса; повреждение паренхиматозных органов с сомнительным для жизни результатом (печени, легких, мозга и др.).
Хотя внутриутробные переломы плода встречаются редко, но если уж они бывают, то, как правило, множественные из-за слабости костей плода. Приобретенные переломы вызываются внешним воздействием силы, или сокращением мышц, или патологическим процессом.
Как известно, переломы могут быть открытыми (наличие раны) и закрытыми. Открытые переломы таят в себе опасность инфицирования раны, а также и места перелома кости. Отсюда ожидания развития остеомиелита, флегмоны и других осложнений.
Закрытые переломы, при которых кожа и слизистые оболочки целы, надежно защищены от проникновения инфекции из внешней среды. Травматические переломы подразделяются на переломы в результате прямого удара, от сдавления, сгибания, скручивания, отрыва кости в результате компрессии. Кость может переломиться в месте удара или вдали от него (перелом ключицы и падении на вытянутую руку). У взрослых и стариков в силу повышенной хрупкости костей переломы наблюдаются чаще, чем у детей, у которых кости более эластичны и гибки. Патологические переломы наблюдаются безо всякой травмы.
Костные отломки чаще всего смещаются относительно друг друга. Причина двойная: действие внешней силы и тяга мышц. Но наблюдаются переломы и без смещения костных отломков, особенно у детей (по типу «зеленой веточки»), где сохраняется надкостница.
Причины смещения:
1) избыток воздействующей силы;
2) тяга сократившихся мышц;
3) степень тяжести периферического отдела конечности.
Различают общие и местные признаки переломов костей.
К местным признакам переломов костей относятся боль, деформация, нарушение функции, ненормальная (патологическая) подвижность, укорочение конечности и костный хруст (крепитация).
Среди общих явлений клиники переломов костей может быть шок или обморок в связи с сильными болями в области перелома, осложненными кровотечением. Всасывание в кровь продуктов распада поврежденных тканей ведет к нарушению функции почек. В моче появляются белок, жир, форменные элементы крови. Повышение температуры до 37–38 °C.
Для диагностики переломов костей основное значение имеют местные симптомы.
Боль появляется в месте перелома кости в связи с повреждением чувствительных нервных окончаний надкостницы и других тканей, а также в связи с травмированием нервных стволов костными осколками.
Деформация места перелома обусловлена смещением костных отломков, гематом и отеком тканей.
Нарушение функции связано с резкими болями в месте перелома и появлением ненормальной подвижности.
Ненормальная, патологическая подвижность – это появление подвижности там, где ее не могло быть. Она отсутствует только при вколоченных переломах коротких костей.
Укорочение конечности определяется в сравнении со здоровой конечностью. Связано это с захождением костных отломков по длине.
Костный хруст (крепитация) появляется при смещении костных отломков по отношению друг к другу. Это явление может вызвать жировую эмболию.
Во всех случаях, как ясных, так и неясных, при переломе костей следует произвести рентгенографию поврежденной части тела. Делается это очень бережно, в двух проекциях. Рентгеновский снимок представляет возможность уточнить диагноз и проконтролировать качество проведенного метода лечения.
Первая медицинская помощь при переломах
Первая помощь при переломах является началом лечения и профилактики серьезных осложнений (травматического шока, кровотечения, инфекции, дополнительного смещения отломков и др.).
При закрытых переломах костей на поврежденную конечность накладывается табельная транспортная шина или из подручных средств. Перед иммобилизацией рекомендуется введение обезболивающих средств.
При переломах шейных позвонков накладывается ватный воротник, при переломе костей верхней конечности – шина Крамера, при переломе позвоночника – на обычные медицинские носилки кладут деревянный или фанерный щит, а на него пострадавшего и транспортируют на щите до больницы. Кроме табельных средств иммобилизации (шина Крамера, Дитерихса), имеются и новинки, к которым относятся пневматические шины для верхней и нижней конечности. Они очень удобны, легки и не требуют много места для перевозки.
Лечение переломов
Лечение переломов костей кисти и предплечья чаще всего проводится в амбулаторных условиях. Осложненные переломы нижних конечностей требуют стационарного лечения.
Основное назначение лечения – добиться хорошего сопоставления костных отломков с возвращением полной функции конечности.
Сопоставление костных отломков – репозиция – должна придать отломкам максимальное сближение и анатомическую целостность кости.
Известно, что причинами смещения костных отломков являются действие травмирующей силы и мышечная тяга скелетных мышц. Чтобы добиться расслабления мышц, необходимо придать конечности среднее физиологическое положение, т. е. когда конечность несколько согнута в суставе. Чтобы отломки сопоставить, надо фиксировать центральный отломок и по нему направить периферический отломок. Для этих манипуляций необходимо обезболить местные ткани с помощью местной анестезии. 1–2 %-ный раствор новокаина вводится в место перелома кости. Обезболивание длится до 3 ч. За это время можно вправить перелом кости и сделать рентгенографию.
Костные отломки после репозиции хорошо удерживаются гипсовой повязкой с гипсовой лангетой.
Гипсовые повязки могут быть циркулярными, лангетными, лангетно-циркулярными, окончатыми, мостовидными, створчатыми, шинно-гипсовыми, гипсовый корсет, гипсовая кроватка.
При любых способах репозиции костных отломков лечение должно быть функциональным с возможно большим движением суставов, но при полной неподвижности репонированных отломков. Всегда помните и о восстановлении мягких тканей. Необходимо вести профилактику атрофии мышц, двигать ими, напрягать их.
Повязка при лечении переломов накладывается без подстилки с помощью гипсовых лангеток и циркулярных гипсовых бинтов.
Гипсовые повязки употребляются при переломах предплечья, плеча, голени, стопы и др. При переломах бедра чаще применяется метод вытяжения. Вытяжение как метод утомления мышц и репозиция костных отломков может осуществляться с помощью липкого пластыря и груза, переброшенного через блок, а также скелетного вытяжения с помощью спицы или скобы. Металлическая спица проводится через кость с помощью специальной дрели. Проведение спицы должно проходить в асептических условиях через специально разработанные костные выступы. Затем закрепляется один конец спицы на конце специальной дуги. Особым ключом спица натягивается и закрепляется на втором конце дуги. Натянутая спица не прогибается и не травмирует мягкие ткани, что позволяет выдерживать значительные грузы (для вытяжения бедра – до 10 кг, для голени – до 8 кг). После проведения спицы поврежденная конечность укладывается на шину в положении физиологического покоя.
Метод скелетного вытяжения создает условия вытяжения, репонирования отломков и удержания в должном положении при физиологическом положении конечности.
Достаточно надежным и современным методом лечения является применение аппаратов Илизарова, Волкова – Оганесяна, Гудушаури и др. Они обеспечивают компрессию отломков, устойчивую фиксацию переломов и внеочаговое репонирование переломов костей. В неочаговый остеосинтез аппаратом Илизарова, Волкова и др. применяется при переломах, ложных суставах, артродезе коленного и голеностопного суставов.
Оперативное лечение переломов костей
Метод оперативного лечения переломов костей приобретает все более широкое применение. Особенно при переломе шейки бедра, расхождении отломков, при захождении между костными отломками (интерпозиция) мышц, сухожилий, фасций, мешающих репозиции отломков и образованию костной мозоли; при неудаче репозиций, в том числе и при скелетном вытяжении; при давлении костных осколков на жизненно важные органы (крупные сосуды и нервы, мозг и др.).
У оперативного лечения имеются и противопоказания в виде тяжелого общего состояния (шок, острая массивная кровопотеря и т. д.).
При оперативном лечении методами фиксации являются шелк, проволока, металлические пластины с шурупами, металлический стержень из нержавеющей стали и др., каждый из этих методов имеет свои достоинства и недостатки, показания и противопоказания.
Консолидация переломов кости
Заживление перелома имеет 3 периода:
1) травма и развитие воспалительного процесса;
2) период костеобразования;
3) период перестройки костной мозоли.
В зоне травмы наблюдаются кровоизлияния, гибель клеток, развитие асептического воспаления и отек. Все это постепенно рассасывается.
Уже через 2 недели начинает формироваться костная мозоль.
Через 4–6 недель образуется первичная костная мозоль. Но она еще мягкая, костные отломки слегка подвижны. В последующее время, в течение 5–6 недель, происходят отложение солей извести и образование вторичной костной мозоли и архитектурной ее перестройки.
Особо хотим подчеркнуть часто встречающийся, причем непременно в период гололеда, перелом лучевой кости в типичном месте, которые возникают при падении на руку, а может быть перелом и обеих костей предплечья. Образуется деформация в месте перелома, появляется резкая боль в месте перелома кости, нарушается функция поврежденной конечности.
На месте происшествия производится иммобилизация перелома из подручных материалов.
Первая помощь заключается в наложении шины из проволоки, лубка, фанеры, доски, картона, жгута, прутьев и т. д., затем пострадавшего направляют в травматологический пункт больницы. Там производят вправление и накладывают гипсовую повязку. Для репозиции отломков нередко используют аппарат Соколовского.
Хотим остановиться кратко на редко встречающихся переломах: переломе ребер, нижней челюсти и ключицы.
Переломы ребер могут произойти вследствие ушиба грудной клетки, ее сдавления как спереди назад, так и с боков. Появляется боль при дыхании, оно становится щадящим и поверхностным, определяется локальная болезненность в месте перелома ребер.
Опасны осложнения переломов – внутреннее кровотечение, подкожная эмфизема и др.
Рекомендуется на время транспортировки пострадавшего наложить на грудную клетку тугую повязку, ограничивающую экскурсию. В область перелома ребер вводится 1 %-ный раствор новокаина, под кожу – 1 %-ный раствор морфия (1 мл). В домашних условиях иммобилизацию грудной клетки снимают.
Переломы нижней челюсти чаще бывают огнестрельными, первично инфицированными. Реже – механического воздействия. Для иммобилизации перелома применяется проволочная шина.
Переломы ключицы возникают при падении на руку или на плечо. Плечо опущено, при пальпации обнаруживается выстоящий отломок ключицы (чаще внутренний).
Первая помощь – рука подвешивается на косынку. В травмпункте накладываются кольца и стягиваются сзади. Сращение наступает через 20 дней (если не потребуется оперативное лечение).
Термические и химические ожоги
Ожогом называется повреждение тканей, вызванное действием высокой температуры (термические ожоги) или действием химических веществ. Термические ожоги вызываются горячей жидкостью, пламенем, раскаленными предметами, паром, горячими газами и солнечными лучами. Степень тяжести ожога зависит от температуры, экспозиции и размеров площади. Имеют значения индивидуальные особенности пострадавшего, толщина кожных покровов (тонкая, омозолелая кожа и т. д.).Состояние пострадавшего зависит от глубины и размеров поврежденной кожи. Разумеется, что, чем глубже поражение тканей и чем больше обожженной поверхности, тем тяжелее течение ожога. Обычно считают, что ожоги, занимающие более 10 % поверхности тела, являются тяжелыми.
Для определения площади поверхности ожога существует множество схем (Беркоу, Б. Н. Постникова и др.). Схема Б. Н. Постникова точнее определяет размер ожога, чем схема Беркоу.
Картина местных изменений при ожогах определяется глубиной поражения тканей и видом повреждающего агента.
При I степени ожога наблюдаются разлитая краснота и отек, жгучая боль и сильное беспокойство пострадавшего.
При II степени ожога также появляется краснота, но большей интенсивности, отек мягких тканей и более выраженные жгучие боли. Появляются пузыри, заполненные прозрачной жидкостью, которая вследствие свертывания белка быстро мутнеет. Заживление наступает через 7–10 дней, без образования рубцов.
Ожог III степени целесообразней подразделить на IIIA и IIIБ степени. Хотя и та и другая в целом характеризуются образованием струпа. Некроз мягких тканей может быть сухим, черного или коричневого цвета или влажным, желтовато-серого цвета, иногда кожа покрыта пузырями. Это зависит от действия агента. При ожоге IIIA степени отдельные участки кожи, на уровне сосочкового слоя, не повреждаются. Заживление ожога может проходить как за счет островков неповрежденной кожи, так и за счет краевой эпителизации. При ожогах IIIБ степени поражаются кожа и прилежащие к ней мягкие ткани. Через 5–6 дней начинаются отторжение мягких пораженных тканей и формирование грануляций, которые заканчивается через 3–5 недель.
При ожогах IV степени ткани поражаются во всю их толщину, вплоть до кости включительно. Кожа превращается в сухой струп. Отторжение мягких тканей затягивается. Заживление идет через грануляции с образованием грубого рубца, деформирующего местные ткани.
Ожог поражает не только ткани в месте воздействия, но и весь организм в целом, центральную нервную систему и эндокринную систему в первую очередь, развивается ожоговая болезнь. Наибольшее поражение нервной системы констатируется в период ожогового шока. В период ожоговой токсемии и септикотоксемии развиваются выраженные дистрофические и некробиотические изменения в нервных клетках. А в период ожогового истощения наблюдается распад миелиновых нервных волокон.
Площадь поражения и глубокие поражения тканей определяют во многом тяжесть состояния пострадавшего. Определяют площадь поражения многими методиками, но на месте происшествия используют либо площадь ладони человека – 1 % от общей площади тела человека, либо систему 9 %, или правило «девяток». Голова и шея – около 9 %, площадь верхней конечности – 9 %, нижней конечности – 18 %, передней половины туловища – 18 %, задней половины туловища – 18 %, промежность – 1 % от общей поверхности тела человека. В ожоговых стационарах для определений площади ожога заполняются специальные таблицы.
Поражение органов дыхания обычно наблюдается при глубоких ожогах пламенем лица, шеи и груди. У пострадавших наблюдается осиплость голоса, затруднение дыхания, иногда механическая асфиксия, цианоз губ, отек и гиперемия слизистой рта, носа, задней стенки глотки; в последующем развивается пневмония.
Показатели степени тяжести пострадавшего выводятся из определения индекса Франка, который исходит из того, что 1 % площади глубокого ожога приравнивается к 3 ед., а 1 % поверхностного к 1 ед. Поражение дыхательных путей равняется 30–45 ед. Поражения до 30 ед. относятся к легким, от 31 до 60 ед. – к средней тяжести, от 61 до 90 – к тяжелым, свыше 90 ед. – к крайне тяжелым.
Осложнения. В периоды токсемии и септикотоксемии ожоговой болезни наблюдаются осложнения со стороны легких: очаговая, крупозная или долевая пневмонии; редко, но бывают инфаркты миокарда или перикардиты; достаточно часто возникают острые язвы желудка, двенадцатиперстной кишки и тонкого кишечника; редко холецистит; возможен тромбоз сосудов брюшной полости; наблюдаются гепатиты, пиелонефриты, сепсис, остеопороз, краевой остеохондроз.
Диагноз поставить нетрудно. При наличии ожогового шока следует обратить внимание на понижение температуры тела, так как последующее повышение ее говорит о переходе к периоду токсемии, а начало нагноения раны указывает на переход к септикотоксемии.
Первая помощь при ожогах на месте происшествия заключается в тушении пожара и прекращении действия термического агента. Горящую одежду надо быстро погасить, к горящей части надо прекратить доступ кислорода, закрыть плотной тканью, одеялом, присыпать землей, песком, лечь на землю так, чтобы горящий предмет касался земли, а сверху был прикрыт одеждой. Обгоревшую часть тела охладить в воде или присыпать чистым снегом.
На поврежденную часть тела накладывают сухую асептическую повязку. При обширных ожогах больного обертывают стерильной простыней, чистой тканью, нательным чистым бельем, тепло одевают и бережно перевозят в стационар. Перед дорогой пострадавшему вводят обезболивающие средства (промедол, анальгин), антигистаминные средства (димедрол, пипольфен), сердечно-сосудистые средства. Через рот дают горячий чай или кофе.
Во время длительной транспортировки пострадавшим вводятся внутривенно кровезаменители гемодинамического действия (полиглюкин, реополиглюкин и др.). При длительном возбуждении под кожу вводится седуксен.
В стационаре лечение ожогового шока ведется по специальной схеме, в основу которой заложена инфузионно-трансфузионная терапия при которой используются препараты крови (нативная и сухая плазма, альбумин, протеин), кровезаменители (полиглюкин, гемодез, полидез и др.), кристаллоидные препараты (раствор Рингера, лактасол, 3–5 %-ный раствор гидрокарбоната натрия), бессолевые растворы (0,1 %-ный раствор новокаина, 10–40 %-ный раствор глюкозы с инсулином), осмотические диуретики (маннитол, мочевина и др.).
Глубокие ожоги требуют аутодермопластики.