Через три месяца заместитель директора показал мне рентгенограмму прооперированной стопы. Шпора была больше первоначальной. Рецидив! Я плохо сделал операцию! Я готов был провалиться сквозь землю. Но заместитель директора успокоил меня. У жены пока нет никаких болей.
Прошло какое-то время, и я забыл об этом случае. Вспомнил я о нем только через несколько лет. Рассматривая профильную рентгенограмму больного с переломом наружной лодыжки, я увидел огромную шпору пяточной кости. На мой вопрос пациент ответил, что никогда не испытывал болей не только в пятке, но вообще в ногах. Я провел рентгеновское исследование ста здоровых людей пятидесяти пяти лет и старше, которые никогда не ощущали болей в нижних конечностях. У девяносто двух были шпоры разной величины! Не было шпор только у восьми человек с малым весом. Я вспомнил, как в действительности выглядит шпора, и мне все стало ясно. Но все-таки следовало проверить себя. Я пошел в анатомку и отпрепарировал пятки у трупов восьми стариков. У всех шпоры выглядели так же, как у жены заместителя директора института.
Следовательно – шпора не причина болей. Она может считаться возрастной нормой. Подошвенная поверхность пяточной кости шарообразна. Нагрузка осуществляется фактически на ничтожную поверхность этого шара. По мере ослабления мышц в старости организм защищает себя, увеличивая площадку, на которую нагружается вес человека. Таким образом уменьшается удельное давление.
Но почему же возникают боли в области пятки? Дело в том, что мягкие ткани в этой области имеют свою специфику. От грубой кожи пяточной области до самой кости идут соединительнотканные перемычки, образующие своеобразные камеры. Отек, возникающий при избыточной нагрузке, заполняет эти замкнутые камеры. Ему некуда распространиться. Жидкость давит на окончания нервов, что причиняет боль.
К этому времени у меня было 507 больных, которых я лечил по поводу "шпор пяточных костей" блокадами новокаина, а двоим из них даже ввел кортикостероиды, от которых, взрослея, отказывался. Еще более двухсот больных с такой патологией лечились различными физическими методами. Статью, в которой отвергалось название болезни и рекомендации корифеев оперировать шпору, не называя их фамилий, до отсылки в журнал я прочитал моему брату и племяннику. Брат – инженер – оценил статью положительно. А племянник – физик-теоретик, член-корреспондент Академии наук, принял статью в штыки. Он накинулся на меня:
– Выходит, ты один такой умный, а остальные дураки. Если это все так очевидно и просто, почему никто другой до этого не додумался?
Я не успел ответить. Брат удивился, как ученый вообще мог сформулировать вопрос подобным образом. Так уж получается, что, казалось бы, очевидные понятия приходят кому-нибудь на ум. Это и есть прогресс науки.
Статью опубликовали. Первым откликнулся на нее знаменитый английский ортопед доктор Р.Уотсон-Джонс, автор всемирно признанного руководства по ортопедии и травматологии. Он поздравил меня, написал, что принимает все положения статьи, хотя и понимает, в чей огород я бросил камень, говоря о бессмысленности оперативных вмешательств. Он пообещал, что в следующем издании руководства уже не будет этих глупостей.
С огромным огорчением и печалью я узнал через несколько месяцев о смерти доктора Уотсона-Джонса.
А болезнь и сегодня большинство ортопедов по инерции продолжают называть "шпорой пяточной кости". Зачем им читать научную литературу? Они ведь образованнее и опытнее доктора Уотсона-Джонса. Слава Богу, хоть не оперируют шпору. За исключением тех редких случаев, когда хотят заработать на ненужной операции. Но это уже не врачи, а преступники.
Врач никогда умышленно не причинит вред больному. Более того, правильно говорят, что врач умирает с каждым своим больным.
Врач умирает со своим больным
Прошло сорок пять лет после несчастья, о котором я сейчас расскажу, но чувство вины не покидает меня, и я не нахожу возможности для покаяния.
Почти всю ночь я оперировал в Кустанайской областной больнице. Часа полтора удалось поспать перед полетом в больничку крупного зернового совхоза. В больничке две операции. Прием примерно десяти больных. В это время доставили восемнадцатилетнего солдата. Только что в пьяном виде он, шофер, перевернул грузовой автомобиль с зерном. Случай банальный. Травматизм во время подъема целины был как во время войны. Особенно среди военных, которые составляли значительную часть пригнанных на уборку урожая.
Вместе с главным врачом больницы (не могу вспомнить, был ли я с ним знаком до этого, или познакомился в тот день) осмотрел травмированного солдата. Запах алкоголя, исходящий от него, ощущался даже на расстоянии. Кости были целы. Живот мягкий. Диагноз: множественные ушибы тела. Больного уложили. Решили снова обследовать его, когда он протрезвеет.
Главный врач пригласил меня пообедать. Это было очень кстати. Мы, не спеша, обедали в квартире главного врача в доме недалеко от больницы, не лишив себя удовольствия выпить немного спирта. Главный врач оказался приятным собеседником.
И вдруг среди этой идиллии какая-то непонятная тоска, какое-то дикое беспокойство навалилось на меня. Надо пойти в больницу и осмотреть солдата. Главный врач всячески пытался успокоить меня. Нет нужды торопиться с осмотром. Мы ведь оставили солдата в неплохом состоянии. Хозяин дома предложил выпить еще одну рюмку. Но в конце концов мое беспокойство передалось ему. Мы пришли в больницу.
Был поздний вечер. Солдат протрезвел. Он стонал и жаловался на боль в левой половине живота. Мышцы живота были напряжены и тверды, как доска. При свете керосиновой лампы (в совхозном поселке не было электричества) обращала на себя внимание смертельная бледность юноши. Пульс был нитевидным. Ни малейшего сомнения в том, что в брюшной полости катастрофа. Необходимо срочное оперативное вмешательство. Конечно, только под местным обезболиванием. В операционной, освещаемой керосиновыми лампами, и речи не могло быть об эфирном наркозе. Бутылочка легко воспламеняемого эфира могла взорваться.
С главным врачом мы помылись и приступили к операции. Как только была вскрыта брюшина, из брюшной полости выплеснулось не менее двух литров крови. Заместить ее было нечем. В больнице не оказалось ни одной ампулы крови. Ни у кого из персонала группа крови не соответствовала группе крови солдата.
Источник кровотечения мы нашли без затруднений. Кровоточила селезенка, порванная на мелкие куски. Ее надо было удалить. Дополнительно обезболили ножку селезенки. И вдруг смерть в момент наложения зажима на ножку.
Если бы была кровь для переливания! Если бы не было такой кровопотери! Но для этого надо было поставить диагноз своевременно, на несколько часов раньше. Но для этого не надо было уйти из больницы. Не надо было наслаждаться обедом и спиртом. Тогда не понадобились бы керосиновые лампы, при тусклом свете которых мы больше догадывались, чем видели, что делаем. При свете дня можно было бы оперировать под эфирным наркозом. Можно было бы кликнуть клич и найти в совхозе людей с нулевой группой крови и осуществить прямое переливание. Умер восемнадцатилетний солдат. Мальчик. Если бы я поставил диагноз своевременно!
Ни одна самая высококвалифицированная комиссия не может меня упрекнуть. Ни один самый кровожадный прокурор не может меня обвинить. Но вот уже сорок пять лет висит на мне тяжкий груз вины за смерть восемнадцатилетнего солдата. Врачебная совесть не дает мне амнистии.
И еще один случай, происшедший буквально через несколько дней после смерти солдата. Я уже упомянул, что в Кустанае в моем распоряжении был санитарный самолет "По -2" – "кукурузник" Пилот – личность весьма колоритная. Будучи командиром "Дугласа", он случайно открыл Соколовско-Сарбайское железорудное месторождение, получил большую премию, на радостях напился и в пьяном виде разбил самолет. Выжил, но был списан из авиации. Ходил по инстанциям. Канючил. Был помилован. Почти помилован. Ему разрешили пилотировать только легкие самолеты.
В "кукурузнике" я сидел спиной к спине пилота. Передо мной во всю длину фюзеляжа к хвосту самолета простирались носилки для пациента. Полеты были отдушиной в моей несладкой жизни. Я мог поспать или наконец-то взять в руки книгу. Счастливые часы! Действительно часы при казахстанских расстояниях и малой скорости "кукурузника".
В то утро мы летели в Урицкий совхоз. Я читал, когда вдруг в воздухе возникла абсолютная тишина. Мотор не работал. Я оглянулся и увидел истерически смеющегося пилота.
– Что случилось?
– Нет бензина.
– Так садись, – сказал я, зная, что для "По-2" весь степной Казахстан сплошная посадочная полоса.
– Куда садись? Посмотри, что под нами.
Я посмотрел. Словно паркет из больших и малых красных плит на пространстве, охватываемом глазом. Под нами оказался огромный солончак. В тот момент дикая обида возобладала над чувством страха. Пройти столько боев, столько раз уходить от смерти и вдруг погибнуть так бессмысленно и глупо. И главное сейчас, когда жена беременна, и я даже не увижу сына, свое продолжение. Я почему-то был уверен, что родится сын. Жену я оставил в Киеве оканчивать институт и собирался вернуться к ней после окончания страды на целинных землях. Вернусь… В гробу… Да и то, если разорятся на это, а не похоронят на месте. Обидно…
– Тяни! – Крикнул я пилоту в отчаянии.
Но и без моих руководящих указаний он тянул ручку до отказа.
Мы шлепнулись на краю солончака. Я сильно ушиб спину. Выбрались из самолета. С кулаками я бросился на неподвижно стоящего пилота. Это остудило меня.
– Куда делся бензин?
– Не знаю. Ты же видел, как нас заправили.
– Где мы?
Пилот извлек карту и показал мне. Километров десять до грунтовой дороги, ведущей в Урицкий совхоз.
– Ты понимаешь, что мы летели не на пикник? Меня ждут больные люди.
Пилот пошел в сторону дороги, а я забрался под крыло и провалился в сон, не обращая внимания на боль в спине и на тучи комаров размером чуть меньше самолета. Разбудил меня шум мотора. Пилот приехал в кузове грузовика, груженого пшеницей. Он остался у самолета, а я сменил его на зерне.
Еще дважды, едва поднявшись, мы были вынуждены вернуться на аэродром, почувствовав запах бензина. Добро, ни пилот, ни я не курили.
Выяснилось, что после капитального ремонта в Омске на военном заводе военпреды гарантировали пятьсот часов работы. А гражданские инженеры дали гарантию на тысячу часов. Самолет отработал около семисот часов. Вибрация фюзеляжа сминала топливный бак внизу у горловины, к которой присоединялась трубка бензопровода. Именно там была течь.
Самолет забрали на ремонт. Других санитарных самолетов не было. Ко мне прикрепили обычный "По-2" с двумя пассажирскими сидениями, одним – привычным, а вторым – напротив, вместо носилок.
Именно на этом самолете я вылетел на полевой стан, на котором случилось несчастье. Трактор передавил ноги бригадиру, мужчине лет пятидесяти.
Здесь же, в невероятных, в неописуемых условиях мне пришлось ампутировать обе ноги на уровне средней трети бедер. А дальше? До ближайшей больнички более ста километров. Оставить его на месте? Но это же смертный приговор! Были бы в самолете носилки, я мог бы доставить его в больничку, или, хоть это и дальше, в Кустанай, где он находился бы под моим наблюдением. Но в самолете не носилки, а сидение.
Больной попросил меня взять его с собой в Кустанай.
– Я сдюжу. Я крепкий.
Действительно, он производил впечатление здорового крепкого мужчины. После выведения его из шока он хорошо перенес ампутацию.
Не без труда мы погрузили его на сидение. До Кустаная чуть больше двух часов полета. Я развлекал его беседой. Он охотно отвечал мне. И вдруг во время произнесенной им фразы он захлебнулся, захрапел и перестал дышать. Глаза закатились. Пульс не прощупывался. Я понимал безнадежность и ощущал отвратительную беспомощность, делая укол кофеина.
В Кустанае из самолета выгрузили труп. На вскрытии, как я и ожидал, обнаружили эмболию легочной артерии. Оторвавшийся в культе тромб перекрыл кровоток.
Да, врач умирает с каждым своим пациентом. Часть меня ушла вместе с этим симпатичным бригадиром. И снова чувство вины. Возможно, его следовало оставить на стане. Тогда не оторвался бы тромб. Не легкомысленно ли было усадить на пассажирское сидение человека после двух ампутаций?
Но стыдно признаться. К этим мучительным мыслям примешивалось мелкое, подленькое, постыдное чувство врачебного тщеславия: в самолете я абсолютно точно установил диагноз, причину смерти.
Сейчас я нахожу этому некоторое оправдание. Я был молодым врачом. Выдающихся деяний на моем счету не было. Труд каторжный. Быт ужасный. Материальная компенсация за труд не только ниже критики, но даже вне логики. Чем-то надо было подкармливать эмоциональную сферу. Так и рождалась преувеличенная удовлетворенность после каждого правильно поставленного диагноза, если он не был очевиден. Со временем у меня прошла эта глупая болезнь.
Диагноз
Вспоминаю случай, когда, поставив правильный диагноз, я тоже задрал нос в своем сознании.
Летом 1953 года испуганная мама привела на консультацию в ортопедический институт своего трехлетнего ребенка. В тот день я был на детском приеме. Самый крупный на Украине невропатолог, профессор Динабург, поставила диагноз: остаточные явления полиомиелита. Мне предстояло исследовать функцию каждой мышцы обеих ног. Такое исследование у трехлетнего ребенка дело не очень простое. Ребенок должен сознательно сопротивляться каждому движению врача. Иногда даже взрослым не объяснишь это с первого раза. Но трехлетний человечек удивил меня своим высоким не по годам интеллектом.
С профессором Динабург я не был знаком, никогда не видел ее. Но слухи о ее высоком профессионализме уже давно доходили до меня. Поэтому, даже убедившись в том, что поставленный ею диагноз не соответствует действительности, я все еще не мог поверить в свою правоту. Снова с начала до конца я провел исследование, превратившееся в увлекательную игру, что доставляло удовольствие и врачу и потрясающе сообразительному трехлетнему пациенту. И все-таки профессор Динабург не права. Никаких остаточных явлений полиомиелита. Плоскостопие, которое можно устранить настойчивыми упражнениями.
Еврейская мама, естественно, усомнилась в диагнозе молодого врача и снова обратилась к профессору Динабург. Возмущению профессора не было предела. Какой-то мальчишка, какой-то недоросль смеет оспорить мнение корифея! Узнал я о буре в кабинете профессора от ее мужа, Оскара Ароновича Рабиновича. Профессор рассказала ему о наглости какого-то ортопедишки.
Услышав мою фамилию, Оскар Аронович остудил супругу. Он сказал ей, что ортопедишко знает, конечно, еще далеко не достаточно. Но то, что он уже знает, это основательно. У него лично нет никаких сомнений в том, что диагноз ортопедишки правильный. Впрочем, если корифей настаивает, он может посмотреть ребенка. На это Анна Давидовна отреагировала также весьма бурно, заявив, что неврологию она знает не хуже своего супруга. Оскар Аронович ответил, что в этом у него нет сомнений, но, кроме неврологии, в отличие от своей супруги, у него еще есть понятие об ортопедии.
Так началось мое сперва заочное знакомство с профессором Динабург, постепенно, спустя несколько лет превратившееся в дружбу. И уже совсем естественно было то, что, сломав ногу, Анна Давидовна стала моей пациенткой.
Диагноз мой оказался правильным. Банальное плоскостопие. Более того, правильным оказался мой диагноз по поводу интеллекта маленького пациента. Сейчас он физик-теоретик, профессор Хайфского университета.
С именем профессора Динабург в моей практике связан еще один диагностический курьез. На сей раз речь идет об очень редкой патологии.
Как-то вечером пришел ко мне на прием невысокий худощавый мужчина средних лет. Он вручил мне письмо, написанное Анной Давидовной.
В течение года, писала она, пациент обращался к ней по поводу болей в правой руке. При первом обращении она поставила диагноз: боль в плечевом сплетении. Назначенное лечение не оказывало положительного эффекта. Причину болезни не могла установить. Сейчас она пришла к убеждению, что, хотя плексалгия действительно имеет место, причину может определить не невропатолог, а ортопед. Она просит меня взять на лечение этого пациента.
Я тщательно обследовал больного. Никогда до этого мне не приходилось видеть пациентов, страдавших заболеванием, название которого гломус. Но уже минут через десять я не сомневался в том, что у больного гломус. И больной не сомневался в том, что будет здоровым. (Потом он рассказал мне, эта уверенность появилась у него в тот момент, когда я спросил, как кисть руки реагирует на холод).
Гломус – это своеобразная опухоль, сосудистый клубок. Он густо оплетен нервными окончаниями. Обычно он находится под ногтевой пластинкой и причиняет интенсивную боль во всей руке. Именно поэтому ни сам больной, ни осматривающие его врачи не обращают внимания на «гвоздь, воткнутый под ноготь».
Пациенту я велел прийти на следующее утро ко мне в больницу, где я сделаю ему операцию. Он поблагодарил меня и уже собирался уйти. Но я задержал его. В соседнем кабинете принимал очень хороший хирург с большим, еще довоенным стажем. Я относился к нему с большим почтением. Он заслуживал этого. Я пригласил хирурга и предложил ему поставить диагноз. Я получал удовольствие, наблюдая, как грамотно и систематично врач обследует больного. Окончив осмотр, хирург сокрушенно произнес:
– Не знаю. Вижу плечевой плексит. Но ведь не для этого вы меня пригласили?
– Не для этого. Я вам сейчас продемонстрирую патогномоничный симптом. – Патогномоничным называют симптом, характерный только для данного заболевания.
Я открыл кран с холодной водой и подставил под струю указательный палец больного, под ногтем которого находился гломус. Больной отдернул руку, словно именно сейчас я вонзил ему под ноготь гвоздь.
– Ну?
– Не знаю.
– Это гломус.
– Впервые слышу.
Мое изумление было так велико, что я забыл о своем отношении к коллеге. Я зашел с ним в его кабинет.
– То есть, как это впервые слышите? Вы же преподаете хирургию. Значит, по меньшей мере должны знать учебники.
– Я знаю. И читаю не только учебники. Но о таком заболевании слышу впервые.
В сердцах я высказал несколько неприятных фраз по поводу врачей, забывающих о необходимости если не прогрессировать, то хотя бы поддерживать уже имеющийся профессиональный уровень. Коллега отвернулся, не скрывая обиды.
Дома у меня была неплохая медицинская библиотека. В тот вечер я пересмотрел десятки книг – учебники, руководства, монографии. Нигде не значилось даже слово гломус, не только описание этого заболевания. Но я ведь знаю! Откуда? Полночи я пытался вспомнить, каким образом мне известно, что такое гломус. И уснул, не вспомнив.
На следующее утро я провел опрос семнадцати врачей. Только двое знали, что такое гломус, но, как и я, не могли вспомнить откуда. Как и ко мне, до этого пациента к ним не попадал никто с подобным заболеванием. Патологоанатома я попросил принести в операционную микроскоп и замораживающий микро-том и пригласил всех врачей посмотреть операцию. Все рассмотрели удаленный клубок под микроскопом.
Вечером сияющий пациент пришел ко мне домой с бутылкой коньяка и радостно сообщил, что сегодня он впервые избавился от болей, которые мучили его в течение целого года.
Врачам известен термин «парность случаев». Если случается что-нибудь крайне редкое, значит, в самое ближайшее время это должно повториться. Спустя пять дней после операции по поводу гломуса ко мне обратилась врач нашего отделения, молодой хирург, с просьбой проконсультировать ее пациента. У него какая-то странная патология, и она не может поставить диагноз. Я посмотрел больного и рассмеялся.
– Люда, пять дней назад в операционной я показал вам такой случай.
– Неужели гломус?
– Гломус. И если хотите, можете его прооперировать.
У меня были десятки тысяч пациентов. Но только двое из них болели гломусом. И расстояние между ними – пять дней из сорока семи лет моей врачебной практики.
Прошло какое-то время. Я готовил к печати научную работу. Мне понадобилась ссылка на статью, которую отлично помнил, хотя прочитал ее лет за двадцать до этого. К сожалению, я не зареферировал статью, и у меня не было выходных данных. Можно было опустить автора статьи и таким образом не ссылаться на него. Но это было бы нарушением моих принципов, которые, собственно говоря, являются нормой для каждого порядочного ученого. В научной работе необходимо назвать всех своих предшественников. К превеликому сожалению, не все так называемые ученые поступают подобным образом. Тому есть две причины: незнание литературы по изучаемому вопросу, что называется невежеством, или желание проигнорировать предшественника для того, чтобы убедить современников, что именно он, а не предшественник открыл Америку. Это уже называется подлостью.
Поскольку у меня не было желания причислить себя ни к одной из этих категорий, я пошел в Республиканскую медицинскую библиотеку и по индексу нашел нужную статью в немецком хирургическом журнале за 1898 год. Я зареферировал статью и уже собирался сдать журнал, но по привычке стал перелистывать его. И вдруг статья – гломус! Так вот откуда я знаю о существовании этого заболевания!
Врачу очень полезно много читать. В крайнем случае, хотя бы медицинскую литературу. При этом иногда случаются не только нужные находки, но и полезные приобретения.
Приобретение
На четвертом курсе я готовил работу, которую должен был доложить на заседании хирургического кружка. Для доклада мне понадобилась ссылка на статью, опубликованную во 2-й книге 1-го тома журнала «Новый хирургический архив» за 1928 год. В библиотеке института ко мне относились очень хорошо и позволяли самому брать с полок необходимую литературу. Я разыскал нужный журнал, открыл его на первой странице и наткнулся на карикатуру и забавные стихи. Ничего не понимая, я снова посмотрел на обложку. Все правильно: «Новый хирургический архив». Под редакцией профессора военно-медицинской академии С.П. Федорова и профессора Днепропетровского мед. и-та Я.О. Гальперна. Соредакторы – перечень профессоров, и т.д. Том первый, Книга 2-я. Снова развернул журнал. На третьей странице (уже после карикатуры и стихов) статья «К вопросу о влиянии внутренней секреции на мышление и творчество хирургов».
Следует заметить, что в те годы все непонятное в медицине сваливали на действие гормонов.
Читаю и не могу удержать смех. Посудите сами.
«III, Половые железы и надпочечники.
А. Гиперфункция этих желез выражается преимущественно в обилии печатных работ, в смелости научного мировоззрения, в повышенной темпераментности и энергии, в склонности ко всему новому и блестящим перспективам насчет темных вопросов науки, которые н а д н я х должны быть о к о н ч а т е л ь н о решены.
Все вопросы решаются с бацу, по методу античного хирурга Александра Македонского. На высоте развития гиперфункция этих желез дает эксплозивные вспышки опасного характера. Лечение исключительно хирургическое: двусторонняя кастрация
Б. Гипофункция половых желез не позор, а несчастье».
Я уже смеялся вслух. Смех стоящего в одиночестве человека в тиши медицинской библиотеки – симптом тревожный, не могущий не вызвать беспокойства, тем более, если известно, что у стоящего в одиночестве человека черепное ранение и в мозгу находится осколок.
Подошла заведующая библиотекой, милая Клара Борисовна:
– Что случилось?
Я показал ей обложку журнала, а затем развернул его. Мы уже смеялись дуэтом, что не требовало немедленного вызова психиатра. И только снова, очень внимательно рассмотрев обложку, заметили в правом верхнем углу напечатанное микроскопическими буквами «Юмористический» N 2 и такими же буквами перед «Новый хирургический архив» – «не». Это же микроскопическое «не» было и перед «Под редакцией…», и перед «Соредакторы…» и т.д.
Таким же оказался и третий номер журнала. Первого в библиотеке не было.
Очень долго и очень настойчиво уговаривал я Клару Борисовну подарить мне оба этих журнала. Я ссылался на то, что за все годы существования библиотеки ни одна живая душа, включая такого высокого специалиста как заведующая библиотекой, не только не затребовала, но даже не наткнулась на этот журнал, о чем свидетельствовали формуляры.
В конце концов, Клара Борисовна согласилась, потребовав, чтобы я провел в библиотеке литературный вечер. Так я стал владельцем двух уникальных книг.
Около двадцати лет я настойчиво разыскивал первую книгу. Даже в Центральной медицинской библиотеке в Киеве ее не было. Даже в библиографических справочниках она не значилась.
Однажды во время выпивки в веселой компании я прочитал стихотворение из этого журнала:
Прошло какое-то время, и я забыл об этом случае. Вспомнил я о нем только через несколько лет. Рассматривая профильную рентгенограмму больного с переломом наружной лодыжки, я увидел огромную шпору пяточной кости. На мой вопрос пациент ответил, что никогда не испытывал болей не только в пятке, но вообще в ногах. Я провел рентгеновское исследование ста здоровых людей пятидесяти пяти лет и старше, которые никогда не ощущали болей в нижних конечностях. У девяносто двух были шпоры разной величины! Не было шпор только у восьми человек с малым весом. Я вспомнил, как в действительности выглядит шпора, и мне все стало ясно. Но все-таки следовало проверить себя. Я пошел в анатомку и отпрепарировал пятки у трупов восьми стариков. У всех шпоры выглядели так же, как у жены заместителя директора института.
Следовательно – шпора не причина болей. Она может считаться возрастной нормой. Подошвенная поверхность пяточной кости шарообразна. Нагрузка осуществляется фактически на ничтожную поверхность этого шара. По мере ослабления мышц в старости организм защищает себя, увеличивая площадку, на которую нагружается вес человека. Таким образом уменьшается удельное давление.
Но почему же возникают боли в области пятки? Дело в том, что мягкие ткани в этой области имеют свою специфику. От грубой кожи пяточной области до самой кости идут соединительнотканные перемычки, образующие своеобразные камеры. Отек, возникающий при избыточной нагрузке, заполняет эти замкнутые камеры. Ему некуда распространиться. Жидкость давит на окончания нервов, что причиняет боль.
К этому времени у меня было 507 больных, которых я лечил по поводу "шпор пяточных костей" блокадами новокаина, а двоим из них даже ввел кортикостероиды, от которых, взрослея, отказывался. Еще более двухсот больных с такой патологией лечились различными физическими методами. Статью, в которой отвергалось название болезни и рекомендации корифеев оперировать шпору, не называя их фамилий, до отсылки в журнал я прочитал моему брату и племяннику. Брат – инженер – оценил статью положительно. А племянник – физик-теоретик, член-корреспондент Академии наук, принял статью в штыки. Он накинулся на меня:
– Выходит, ты один такой умный, а остальные дураки. Если это все так очевидно и просто, почему никто другой до этого не додумался?
Я не успел ответить. Брат удивился, как ученый вообще мог сформулировать вопрос подобным образом. Так уж получается, что, казалось бы, очевидные понятия приходят кому-нибудь на ум. Это и есть прогресс науки.
Статью опубликовали. Первым откликнулся на нее знаменитый английский ортопед доктор Р.Уотсон-Джонс, автор всемирно признанного руководства по ортопедии и травматологии. Он поздравил меня, написал, что принимает все положения статьи, хотя и понимает, в чей огород я бросил камень, говоря о бессмысленности оперативных вмешательств. Он пообещал, что в следующем издании руководства уже не будет этих глупостей.
С огромным огорчением и печалью я узнал через несколько месяцев о смерти доктора Уотсона-Джонса.
А болезнь и сегодня большинство ортопедов по инерции продолжают называть "шпорой пяточной кости". Зачем им читать научную литературу? Они ведь образованнее и опытнее доктора Уотсона-Джонса. Слава Богу, хоть не оперируют шпору. За исключением тех редких случаев, когда хотят заработать на ненужной операции. Но это уже не врачи, а преступники.
Врач никогда умышленно не причинит вред больному. Более того, правильно говорят, что врач умирает с каждым своим больным.
Врач умирает со своим больным
Прошло сорок пять лет после несчастья, о котором я сейчас расскажу, но чувство вины не покидает меня, и я не нахожу возможности для покаяния.
Почти всю ночь я оперировал в Кустанайской областной больнице. Часа полтора удалось поспать перед полетом в больничку крупного зернового совхоза. В больничке две операции. Прием примерно десяти больных. В это время доставили восемнадцатилетнего солдата. Только что в пьяном виде он, шофер, перевернул грузовой автомобиль с зерном. Случай банальный. Травматизм во время подъема целины был как во время войны. Особенно среди военных, которые составляли значительную часть пригнанных на уборку урожая.
Вместе с главным врачом больницы (не могу вспомнить, был ли я с ним знаком до этого, или познакомился в тот день) осмотрел травмированного солдата. Запах алкоголя, исходящий от него, ощущался даже на расстоянии. Кости были целы. Живот мягкий. Диагноз: множественные ушибы тела. Больного уложили. Решили снова обследовать его, когда он протрезвеет.
Главный врач пригласил меня пообедать. Это было очень кстати. Мы, не спеша, обедали в квартире главного врача в доме недалеко от больницы, не лишив себя удовольствия выпить немного спирта. Главный врач оказался приятным собеседником.
И вдруг среди этой идиллии какая-то непонятная тоска, какое-то дикое беспокойство навалилось на меня. Надо пойти в больницу и осмотреть солдата. Главный врач всячески пытался успокоить меня. Нет нужды торопиться с осмотром. Мы ведь оставили солдата в неплохом состоянии. Хозяин дома предложил выпить еще одну рюмку. Но в конце концов мое беспокойство передалось ему. Мы пришли в больницу.
Был поздний вечер. Солдат протрезвел. Он стонал и жаловался на боль в левой половине живота. Мышцы живота были напряжены и тверды, как доска. При свете керосиновой лампы (в совхозном поселке не было электричества) обращала на себя внимание смертельная бледность юноши. Пульс был нитевидным. Ни малейшего сомнения в том, что в брюшной полости катастрофа. Необходимо срочное оперативное вмешательство. Конечно, только под местным обезболиванием. В операционной, освещаемой керосиновыми лампами, и речи не могло быть об эфирном наркозе. Бутылочка легко воспламеняемого эфира могла взорваться.
С главным врачом мы помылись и приступили к операции. Как только была вскрыта брюшина, из брюшной полости выплеснулось не менее двух литров крови. Заместить ее было нечем. В больнице не оказалось ни одной ампулы крови. Ни у кого из персонала группа крови не соответствовала группе крови солдата.
Источник кровотечения мы нашли без затруднений. Кровоточила селезенка, порванная на мелкие куски. Ее надо было удалить. Дополнительно обезболили ножку селезенки. И вдруг смерть в момент наложения зажима на ножку.
Если бы была кровь для переливания! Если бы не было такой кровопотери! Но для этого надо было поставить диагноз своевременно, на несколько часов раньше. Но для этого не надо было уйти из больницы. Не надо было наслаждаться обедом и спиртом. Тогда не понадобились бы керосиновые лампы, при тусклом свете которых мы больше догадывались, чем видели, что делаем. При свете дня можно было бы оперировать под эфирным наркозом. Можно было бы кликнуть клич и найти в совхозе людей с нулевой группой крови и осуществить прямое переливание. Умер восемнадцатилетний солдат. Мальчик. Если бы я поставил диагноз своевременно!
Ни одна самая высококвалифицированная комиссия не может меня упрекнуть. Ни один самый кровожадный прокурор не может меня обвинить. Но вот уже сорок пять лет висит на мне тяжкий груз вины за смерть восемнадцатилетнего солдата. Врачебная совесть не дает мне амнистии.
И еще один случай, происшедший буквально через несколько дней после смерти солдата. Я уже упомянул, что в Кустанае в моем распоряжении был санитарный самолет "По -2" – "кукурузник" Пилот – личность весьма колоритная. Будучи командиром "Дугласа", он случайно открыл Соколовско-Сарбайское железорудное месторождение, получил большую премию, на радостях напился и в пьяном виде разбил самолет. Выжил, но был списан из авиации. Ходил по инстанциям. Канючил. Был помилован. Почти помилован. Ему разрешили пилотировать только легкие самолеты.
В "кукурузнике" я сидел спиной к спине пилота. Передо мной во всю длину фюзеляжа к хвосту самолета простирались носилки для пациента. Полеты были отдушиной в моей несладкой жизни. Я мог поспать или наконец-то взять в руки книгу. Счастливые часы! Действительно часы при казахстанских расстояниях и малой скорости "кукурузника".
В то утро мы летели в Урицкий совхоз. Я читал, когда вдруг в воздухе возникла абсолютная тишина. Мотор не работал. Я оглянулся и увидел истерически смеющегося пилота.
– Что случилось?
– Нет бензина.
– Так садись, – сказал я, зная, что для "По-2" весь степной Казахстан сплошная посадочная полоса.
– Куда садись? Посмотри, что под нами.
Я посмотрел. Словно паркет из больших и малых красных плит на пространстве, охватываемом глазом. Под нами оказался огромный солончак. В тот момент дикая обида возобладала над чувством страха. Пройти столько боев, столько раз уходить от смерти и вдруг погибнуть так бессмысленно и глупо. И главное сейчас, когда жена беременна, и я даже не увижу сына, свое продолжение. Я почему-то был уверен, что родится сын. Жену я оставил в Киеве оканчивать институт и собирался вернуться к ней после окончания страды на целинных землях. Вернусь… В гробу… Да и то, если разорятся на это, а не похоронят на месте. Обидно…
– Тяни! – Крикнул я пилоту в отчаянии.
Но и без моих руководящих указаний он тянул ручку до отказа.
Мы шлепнулись на краю солончака. Я сильно ушиб спину. Выбрались из самолета. С кулаками я бросился на неподвижно стоящего пилота. Это остудило меня.
– Куда делся бензин?
– Не знаю. Ты же видел, как нас заправили.
– Где мы?
Пилот извлек карту и показал мне. Километров десять до грунтовой дороги, ведущей в Урицкий совхоз.
– Ты понимаешь, что мы летели не на пикник? Меня ждут больные люди.
Пилот пошел в сторону дороги, а я забрался под крыло и провалился в сон, не обращая внимания на боль в спине и на тучи комаров размером чуть меньше самолета. Разбудил меня шум мотора. Пилот приехал в кузове грузовика, груженого пшеницей. Он остался у самолета, а я сменил его на зерне.
Еще дважды, едва поднявшись, мы были вынуждены вернуться на аэродром, почувствовав запах бензина. Добро, ни пилот, ни я не курили.
Выяснилось, что после капитального ремонта в Омске на военном заводе военпреды гарантировали пятьсот часов работы. А гражданские инженеры дали гарантию на тысячу часов. Самолет отработал около семисот часов. Вибрация фюзеляжа сминала топливный бак внизу у горловины, к которой присоединялась трубка бензопровода. Именно там была течь.
Самолет забрали на ремонт. Других санитарных самолетов не было. Ко мне прикрепили обычный "По-2" с двумя пассажирскими сидениями, одним – привычным, а вторым – напротив, вместо носилок.
Именно на этом самолете я вылетел на полевой стан, на котором случилось несчастье. Трактор передавил ноги бригадиру, мужчине лет пятидесяти.
Здесь же, в невероятных, в неописуемых условиях мне пришлось ампутировать обе ноги на уровне средней трети бедер. А дальше? До ближайшей больнички более ста километров. Оставить его на месте? Но это же смертный приговор! Были бы в самолете носилки, я мог бы доставить его в больничку, или, хоть это и дальше, в Кустанай, где он находился бы под моим наблюдением. Но в самолете не носилки, а сидение.
Больной попросил меня взять его с собой в Кустанай.
– Я сдюжу. Я крепкий.
Действительно, он производил впечатление здорового крепкого мужчины. После выведения его из шока он хорошо перенес ампутацию.
Не без труда мы погрузили его на сидение. До Кустаная чуть больше двух часов полета. Я развлекал его беседой. Он охотно отвечал мне. И вдруг во время произнесенной им фразы он захлебнулся, захрапел и перестал дышать. Глаза закатились. Пульс не прощупывался. Я понимал безнадежность и ощущал отвратительную беспомощность, делая укол кофеина.
В Кустанае из самолета выгрузили труп. На вскрытии, как я и ожидал, обнаружили эмболию легочной артерии. Оторвавшийся в культе тромб перекрыл кровоток.
Да, врач умирает с каждым своим пациентом. Часть меня ушла вместе с этим симпатичным бригадиром. И снова чувство вины. Возможно, его следовало оставить на стане. Тогда не оторвался бы тромб. Не легкомысленно ли было усадить на пассажирское сидение человека после двух ампутаций?
Но стыдно признаться. К этим мучительным мыслям примешивалось мелкое, подленькое, постыдное чувство врачебного тщеславия: в самолете я абсолютно точно установил диагноз, причину смерти.
Сейчас я нахожу этому некоторое оправдание. Я был молодым врачом. Выдающихся деяний на моем счету не было. Труд каторжный. Быт ужасный. Материальная компенсация за труд не только ниже критики, но даже вне логики. Чем-то надо было подкармливать эмоциональную сферу. Так и рождалась преувеличенная удовлетворенность после каждого правильно поставленного диагноза, если он не был очевиден. Со временем у меня прошла эта глупая болезнь.
Диагноз
Вспоминаю случай, когда, поставив правильный диагноз, я тоже задрал нос в своем сознании.
Летом 1953 года испуганная мама привела на консультацию в ортопедический институт своего трехлетнего ребенка. В тот день я был на детском приеме. Самый крупный на Украине невропатолог, профессор Динабург, поставила диагноз: остаточные явления полиомиелита. Мне предстояло исследовать функцию каждой мышцы обеих ног. Такое исследование у трехлетнего ребенка дело не очень простое. Ребенок должен сознательно сопротивляться каждому движению врача. Иногда даже взрослым не объяснишь это с первого раза. Но трехлетний человечек удивил меня своим высоким не по годам интеллектом.
С профессором Динабург я не был знаком, никогда не видел ее. Но слухи о ее высоком профессионализме уже давно доходили до меня. Поэтому, даже убедившись в том, что поставленный ею диагноз не соответствует действительности, я все еще не мог поверить в свою правоту. Снова с начала до конца я провел исследование, превратившееся в увлекательную игру, что доставляло удовольствие и врачу и потрясающе сообразительному трехлетнему пациенту. И все-таки профессор Динабург не права. Никаких остаточных явлений полиомиелита. Плоскостопие, которое можно устранить настойчивыми упражнениями.
Еврейская мама, естественно, усомнилась в диагнозе молодого врача и снова обратилась к профессору Динабург. Возмущению профессора не было предела. Какой-то мальчишка, какой-то недоросль смеет оспорить мнение корифея! Узнал я о буре в кабинете профессора от ее мужа, Оскара Ароновича Рабиновича. Профессор рассказала ему о наглости какого-то ортопедишки.
Услышав мою фамилию, Оскар Аронович остудил супругу. Он сказал ей, что ортопедишко знает, конечно, еще далеко не достаточно. Но то, что он уже знает, это основательно. У него лично нет никаких сомнений в том, что диагноз ортопедишки правильный. Впрочем, если корифей настаивает, он может посмотреть ребенка. На это Анна Давидовна отреагировала также весьма бурно, заявив, что неврологию она знает не хуже своего супруга. Оскар Аронович ответил, что в этом у него нет сомнений, но, кроме неврологии, в отличие от своей супруги, у него еще есть понятие об ортопедии.
Так началось мое сперва заочное знакомство с профессором Динабург, постепенно, спустя несколько лет превратившееся в дружбу. И уже совсем естественно было то, что, сломав ногу, Анна Давидовна стала моей пациенткой.
Диагноз мой оказался правильным. Банальное плоскостопие. Более того, правильным оказался мой диагноз по поводу интеллекта маленького пациента. Сейчас он физик-теоретик, профессор Хайфского университета.
С именем профессора Динабург в моей практике связан еще один диагностический курьез. На сей раз речь идет об очень редкой патологии.
Как-то вечером пришел ко мне на прием невысокий худощавый мужчина средних лет. Он вручил мне письмо, написанное Анной Давидовной.
В течение года, писала она, пациент обращался к ней по поводу болей в правой руке. При первом обращении она поставила диагноз: боль в плечевом сплетении. Назначенное лечение не оказывало положительного эффекта. Причину болезни не могла установить. Сейчас она пришла к убеждению, что, хотя плексалгия действительно имеет место, причину может определить не невропатолог, а ортопед. Она просит меня взять на лечение этого пациента.
Я тщательно обследовал больного. Никогда до этого мне не приходилось видеть пациентов, страдавших заболеванием, название которого гломус. Но уже минут через десять я не сомневался в том, что у больного гломус. И больной не сомневался в том, что будет здоровым. (Потом он рассказал мне, эта уверенность появилась у него в тот момент, когда я спросил, как кисть руки реагирует на холод).
Гломус – это своеобразная опухоль, сосудистый клубок. Он густо оплетен нервными окончаниями. Обычно он находится под ногтевой пластинкой и причиняет интенсивную боль во всей руке. Именно поэтому ни сам больной, ни осматривающие его врачи не обращают внимания на «гвоздь, воткнутый под ноготь».
Пациенту я велел прийти на следующее утро ко мне в больницу, где я сделаю ему операцию. Он поблагодарил меня и уже собирался уйти. Но я задержал его. В соседнем кабинете принимал очень хороший хирург с большим, еще довоенным стажем. Я относился к нему с большим почтением. Он заслуживал этого. Я пригласил хирурга и предложил ему поставить диагноз. Я получал удовольствие, наблюдая, как грамотно и систематично врач обследует больного. Окончив осмотр, хирург сокрушенно произнес:
– Не знаю. Вижу плечевой плексит. Но ведь не для этого вы меня пригласили?
– Не для этого. Я вам сейчас продемонстрирую патогномоничный симптом. – Патогномоничным называют симптом, характерный только для данного заболевания.
Я открыл кран с холодной водой и подставил под струю указательный палец больного, под ногтем которого находился гломус. Больной отдернул руку, словно именно сейчас я вонзил ему под ноготь гвоздь.
– Ну?
– Не знаю.
– Это гломус.
– Впервые слышу.
Мое изумление было так велико, что я забыл о своем отношении к коллеге. Я зашел с ним в его кабинет.
– То есть, как это впервые слышите? Вы же преподаете хирургию. Значит, по меньшей мере должны знать учебники.
– Я знаю. И читаю не только учебники. Но о таком заболевании слышу впервые.
В сердцах я высказал несколько неприятных фраз по поводу врачей, забывающих о необходимости если не прогрессировать, то хотя бы поддерживать уже имеющийся профессиональный уровень. Коллега отвернулся, не скрывая обиды.
Дома у меня была неплохая медицинская библиотека. В тот вечер я пересмотрел десятки книг – учебники, руководства, монографии. Нигде не значилось даже слово гломус, не только описание этого заболевания. Но я ведь знаю! Откуда? Полночи я пытался вспомнить, каким образом мне известно, что такое гломус. И уснул, не вспомнив.
На следующее утро я провел опрос семнадцати врачей. Только двое знали, что такое гломус, но, как и я, не могли вспомнить откуда. Как и ко мне, до этого пациента к ним не попадал никто с подобным заболеванием. Патологоанатома я попросил принести в операционную микроскоп и замораживающий микро-том и пригласил всех врачей посмотреть операцию. Все рассмотрели удаленный клубок под микроскопом.
Вечером сияющий пациент пришел ко мне домой с бутылкой коньяка и радостно сообщил, что сегодня он впервые избавился от болей, которые мучили его в течение целого года.
Врачам известен термин «парность случаев». Если случается что-нибудь крайне редкое, значит, в самое ближайшее время это должно повториться. Спустя пять дней после операции по поводу гломуса ко мне обратилась врач нашего отделения, молодой хирург, с просьбой проконсультировать ее пациента. У него какая-то странная патология, и она не может поставить диагноз. Я посмотрел больного и рассмеялся.
– Люда, пять дней назад в операционной я показал вам такой случай.
– Неужели гломус?
– Гломус. И если хотите, можете его прооперировать.
У меня были десятки тысяч пациентов. Но только двое из них болели гломусом. И расстояние между ними – пять дней из сорока семи лет моей врачебной практики.
Прошло какое-то время. Я готовил к печати научную работу. Мне понадобилась ссылка на статью, которую отлично помнил, хотя прочитал ее лет за двадцать до этого. К сожалению, я не зареферировал статью, и у меня не было выходных данных. Можно было опустить автора статьи и таким образом не ссылаться на него. Но это было бы нарушением моих принципов, которые, собственно говоря, являются нормой для каждого порядочного ученого. В научной работе необходимо назвать всех своих предшественников. К превеликому сожалению, не все так называемые ученые поступают подобным образом. Тому есть две причины: незнание литературы по изучаемому вопросу, что называется невежеством, или желание проигнорировать предшественника для того, чтобы убедить современников, что именно он, а не предшественник открыл Америку. Это уже называется подлостью.
Поскольку у меня не было желания причислить себя ни к одной из этих категорий, я пошел в Республиканскую медицинскую библиотеку и по индексу нашел нужную статью в немецком хирургическом журнале за 1898 год. Я зареферировал статью и уже собирался сдать журнал, но по привычке стал перелистывать его. И вдруг статья – гломус! Так вот откуда я знаю о существовании этого заболевания!
Врачу очень полезно много читать. В крайнем случае, хотя бы медицинскую литературу. При этом иногда случаются не только нужные находки, но и полезные приобретения.
Приобретение
На четвертом курсе я готовил работу, которую должен был доложить на заседании хирургического кружка. Для доклада мне понадобилась ссылка на статью, опубликованную во 2-й книге 1-го тома журнала «Новый хирургический архив» за 1928 год. В библиотеке института ко мне относились очень хорошо и позволяли самому брать с полок необходимую литературу. Я разыскал нужный журнал, открыл его на первой странице и наткнулся на карикатуру и забавные стихи. Ничего не понимая, я снова посмотрел на обложку. Все правильно: «Новый хирургический архив». Под редакцией профессора военно-медицинской академии С.П. Федорова и профессора Днепропетровского мед. и-та Я.О. Гальперна. Соредакторы – перечень профессоров, и т.д. Том первый, Книга 2-я. Снова развернул журнал. На третьей странице (уже после карикатуры и стихов) статья «К вопросу о влиянии внутренней секреции на мышление и творчество хирургов».
Следует заметить, что в те годы все непонятное в медицине сваливали на действие гормонов.
Читаю и не могу удержать смех. Посудите сами.
«III, Половые железы и надпочечники.
А. Гиперфункция этих желез выражается преимущественно в обилии печатных работ, в смелости научного мировоззрения, в повышенной темпераментности и энергии, в склонности ко всему новому и блестящим перспективам насчет темных вопросов науки, которые н а д н я х должны быть о к о н ч а т е л ь н о решены.
Все вопросы решаются с бацу, по методу античного хирурга Александра Македонского. На высоте развития гиперфункция этих желез дает эксплозивные вспышки опасного характера. Лечение исключительно хирургическое: двусторонняя кастрация
Б. Гипофункция половых желез не позор, а несчастье».
Я уже смеялся вслух. Смех стоящего в одиночестве человека в тиши медицинской библиотеки – симптом тревожный, не могущий не вызвать беспокойства, тем более, если известно, что у стоящего в одиночестве человека черепное ранение и в мозгу находится осколок.
Подошла заведующая библиотекой, милая Клара Борисовна:
– Что случилось?
Я показал ей обложку журнала, а затем развернул его. Мы уже смеялись дуэтом, что не требовало немедленного вызова психиатра. И только снова, очень внимательно рассмотрев обложку, заметили в правом верхнем углу напечатанное микроскопическими буквами «Юмористический» N 2 и такими же буквами перед «Новый хирургический архив» – «не». Это же микроскопическое «не» было и перед «Под редакцией…», и перед «Соредакторы…» и т.д.
Таким же оказался и третий номер журнала. Первого в библиотеке не было.
Очень долго и очень настойчиво уговаривал я Клару Борисовну подарить мне оба этих журнала. Я ссылался на то, что за все годы существования библиотеки ни одна живая душа, включая такого высокого специалиста как заведующая библиотекой, не только не затребовала, но даже не наткнулась на этот журнал, о чем свидетельствовали формуляры.
В конце концов, Клара Борисовна согласилась, потребовав, чтобы я провел в библиотеке литературный вечер. Так я стал владельцем двух уникальных книг.
Около двадцати лет я настойчиво разыскивал первую книгу. Даже в Центральной медицинской библиотеке в Киеве ее не было. Даже в библиографических справочниках она не значилась.
Однажды во время выпивки в веселой компании я прочитал стихотворение из этого журнала: